Periton Diyalizi Hastalarında. «Body Composition Monitor» Kullanımı

Transkript

1 Periton Diyalizi Hastalarında «Body Composition Monitor» Kullanımı Savaş SİPAHİ Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 ISPD Biocompatible PD solution kullanılmalı PD kateteri 10 gün-6 hafta önce konulmalı Üre / kreatinin klirensi her 6 ayda bir ölçülmeli PET: 6 tedaviye başladıktan 6 hasta sonra ve yıllık yapılmalı Rutin olarak yüksek glukoz içeren solüsyon kullanımından kaçınmalı. Residual idrar korunmalı, rezidüel böbrek fonksiyonları 1-2 ayda bir değerlendirilmeli Övolemiyi sağlamak amacı ile idrar hacmi ve ultrafiltrasyon miktarına dikkat edilmeli Santral obesite ve malnutrisyondan kaçınılmalı ISPD GUIDELINES/RECOMMENDATIONS Perit Dial Int 2006; 26:

3 CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSIS ADEQUACY GUIDELINE 3: PRESERVATION OF RESIDUAL KIDNEY FUNCTION Rezidüel renal fonksiyonun takibi ve korunması önemlidir. (A) GUIDELINE 4. MAINTENANCE OF EUVOLEMIA Volum fazlalığı KKY, LVH ve HT ile birliktedir, UF miktarının takibi, kuru ağırlık, sodyum alımı gibi volüm durumunun klinik değerlendirmeleri yapılmalıdır.

4 CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSIS NUTRITION Guideline B. PD hastalarında nutrisyonel durumun değerlendirilmesi rutin olarak yapılmalıdır. Bu değerlendirmelerin sıklığı belirlenmemekle beraber, 6 aylık değerlendirmeler uygundur. EBPG Nutrition Nephrol Dial Transplant (2005) 20 [Suppl 9]

5 PD hastalarında volüm ve nutrisyon durumunu değerlendirmek güç! Sıvı dağılımı anormal PD hastalarında «kuru ağırlığın» klinik değerlendirilmesi güçtür. HD hastalarındaki gibi intradiyalitik hipotansiyon ve kramp gibi bulgular olmaz. Online kan volümü ve kan basıncı monitorizasyonu da PD hastalarına uygulanamaz. Fizik muayene ve klinik bulgular yanıltıcı olabiliyor Tele, ekokardiografi? İsotop dilusyon metodları?

6 VÜCUT KOMPOZİSYONU Yağ Doku Kütlesi Mineral Yağsız Doku Kütlesi Protein Su

7 VÜCUT KOMPOZİSYONU ÖLÇÜMÜ IN VIVO Nötron Aktivasyonu Analizi Elementer Analiz Bilgisayarlı Tomografi Bölgeye özgü görüntü Magnetic Rezonans Bölgeye özgü görüntü Densitometry referans metod Hidrostatik ağırlık Vücut dansitesi ( dansite Xyağ çevirimi.. Formüller?) Dual energy X-ray Absortiometry

8 VÜCUT KOMPOZİSYONU ÖLÇÜMÜ Tracer Teknikler- referans method 2 H, 3 H, 18 O, NaBr Deuterium ( 2 H) H2O ile yer değiştirir referans method Bromür dilüsyonu (NaBr) Elektriksel Teknikler BIA BIS (BMC Fresenius) Antropometrik Ölçümler Total Vücut Potasyum Ölçümü

9 BİYOİMPEDANS NEDİR?

10 Biyoempedans Spektroskopi Prensibi Uygulanan elektrik akımına vücudun verdiği cevap Dokuların elektrik akımına gösterdiği karşıt tepkinin ölçümü Elektriksel iletkenliğin tersidir. Pa

11 Biyoimpedans Spektroskopi Prensibi Voltaj ölçümü Düşük frekans (Hücre yalıtkan gibi davranır) ECW Cell i(t) ~ AC uygulanır Orta büyüklükte frekans (50 khz) (Hücre kısmi yalıtkan gibi davranır) ECW Cell Yüksek frekans (Hücre doğal bir iletken gibi davranır) ECW Cell

12

13 1871 yılında dokuların elektriksel özellikleri tanımlanıyor İlk uygulama Thommasset eletrotlu BIA tekniği Hoffer ve Nyober (1969) tarafından geliştirilmiştir yıllarında SF-BIA piyasaya sunuluyor

14 SINIFLANDIRMA BIA: Bioelectrical Impedance Analysis SF-BIA: Single Frequency Bioelectrical Impedance Analysis MF-BIA: Multi Frequency Bioelectrical Impedance Analysis BIS: Bioelectrical Impedance Spectroscopy BIVA: Bioelectrical Impedance Vector Analysis W-BIA: Whole Body Bioelectrical Impedance Analysis S-BIA: Segmental Bioelectrical Impedance analysis

15 BIA CİHAZLAR Quantum II (RLJ System) SC-331 S (Tanita Corporation) ElectroFluidGraph (Akern s.r.l.) SFB7 (Impedimed Ltd.) Bioscan 916S (Maltron Ltd. Body Composition Monitor (Fresenius Medical Care)

16 BCM Validasyonu Hücre Dışı Sıvı bromit dilüsyonu Hücre İçi Sıvı total vücut potasyumu (TBK) Total Vücut Sıvısı döteryum dilüsyonu Kas Doku Kütlesi Dual Enerji X-ray Absorptiometri (DEXA) Yağ Doku Kütlesi 4-kompartman modeli, DEXA, Hava değişimli pletismografi ve su altı ölçümü Vücut Hücre Kütlesi magnetik rezonans tomografi, TBK

17 BMI & BCM (FFM) (BCM) BMI = Yağsız Doku Kütlesi (FFM) + Yağ Kütlesi (FM) BCM = Kas Doku Kütlesi + Adipoz Doku Kütlesi + Fazla sıvı (OH) (BMI kas, yağ ve sıvı oranı arasındaki farkı belirtmemektedir.)

18 ÖLÇÜM YAPILAMAYACAK DURUMLAR İmplante defibrilatör Pacemaker Santral venöz kateterin tedavi ekipmanına bağlı olduğu durumlar Yapay eklem ve ya amputasyon ( yanlış ölçüme neden olabilir)

19 PD de KLİNİK KULLANIMI Vücut kompozisyonun değerlendirilmesi ECW nın saptanması kuru ağırlık vücuttaki fazla sıvı miktarını (OH) ölçülmesi diyaliz dozu değerlendirmesi için üre dağılım hacmi (V) belirlenmesi Beslenme durumunun değerlendirilmesi Non-invaziv, hızlı ve kolay ölçülebilir

20 EKSTRASELÜLER SIVININ DEĞERLENDİRİLMESİ (KURU AĞRILIK)

21 Vücut Komposizyonu - Ekstraselüler Sıvı (ECW) Renal bozulma olmadan normal ECW Böbrek yetmezliğinde ECW

22 PD HASTALARINDA SIVI DURUMU VE VÜCUT KOMPOZİSYONUNU NASIL DEĞERLENDİRELİM?

23 PD hastalarında sıvı durumu ve vücut kompozisyonu 40 PD hastasında değerlendirilmiş 1. MF-BIA 2. Segmental BIA 3. Watson formülü 4. Dilusyon metodu (deuterium oxide [D02]); TBW, Bromide Diluition [NaBr]; ECW DEXA; body composition

24 SONUÇ TBW; MF-BIA ile D 2 O ya göre daha düşük saptanmış. Watson formula ile D 2 O ya göre daha yüksek saptanmıştır.

25 TBW: (D 2 0 vs MF-BIA) 2.0 ± 3.9 L ECW: (NaBr vs MF-BIA) -2.7 ± 3.9 L

26 BIA tekniği TBW öngörmede Watson formülüyle koreledir fakat, bariz bir avantaj göstermemektedir.

27 MF-BIA ile kardiyak parametreler arasında ilişki var.

28 101 PD hastası 1 yıl izlem Aynı gün iki farklı yöntemle de değerlendirilmişler Kuru ağırlık Experimental BIA

29 Exp 63.4±13.3 kg BIA 61.5± 13.7 kg p <0.001 Ortalama fark 2.2±2.4 kg Max 12.6 kg! Aradaki fark anlamlı ama (%98) korele BIA iyi bir alternatif

30 529 PD hastası 225 yeni olgu 304 takipli olgu Tek merkez 4 yıllık gözlem Retrospektif BCM (OH) verilerinin sağkalıma etkisi

31 OH; OH/ECW ve ECW/TBW ile korele OH/ECW daha anlamlı

32

33

34 OH OH/ECW ECW/TBW Ciddi OH olanlarda (>1.9L) ölüm riski 1.83 Bu grupta (en yüksek %30) ECW/TBW daha iyi belirleyici

35 Çalışmada yaş, diyaliz süresi, DM ve CRP mortalitenin bağımsız prediktörleri olduğu BCM cihazının daha iyi volüm kontrolünde yardımcı olduğu da gösterilmiş.

36 79 prevalan PD hastası Tek merkez Ekokardiyografi X BIS (BCM) BIS nin hipervolemiyi saptama etkinliği araştırılmış.

37 LVMI 117±37 gr/m2 %46 sıklıkta LVH OH 1.3±1.7 L OH/ECW 7.6%±9.3% OH/ECW > %15 standart kabul edildiğinde; OH %37.4 sıklıkta OH/ECW LVMI ve LAI ile korele

38 LVH olanlar, olmayanlara göre daha hipervolemik OH/ECW LVH için bağımsız risk faktörü (t=2.558, p=0.01)

39 6 Ülke 28 merkez 639 hasta Amaç PD hastalarının hidrasyon durumlarını değerlendirmek

40 Olgular AΔTH durumuna göre değerlendirlmiş AΔTH <10 th UH, AΔTH >90 th OH, aradaki vakalar ise NH olarak tanımlanmış. Olguların %25.2 si ciddi hipervolemik AΔTH ile transport tipi de ilişkili bulunmuş (ANOVA:p<0.001)

41 OH; İleri yaş Erkek DM Düşük BMI Yüksek SKB Hipertonik solusyon kullanımı, ile de ilişkili bulunmuş. RΔTH/ECW %15 üzerinde olanlar HD hastalarından yüksek mortaliteye sahip!! RRF ve iyi UF ye rağmen OH olabiliyor. Diyet ve tuz kısıtlaması önemli

42 25 prevalan PD Anormal vücut sıvı dağılımında BIS? Dolu karın X Boş karın Ekokardiyografi (LVMI, LAD) X BIS (OH, ECW, OH/ECW)

43

44 LVMi 131± 43g/m2 LAD 4.1 ± 0.1 cm SKB ±26 mmhg Boş Karın BIS ölçümü ile Ekokardiyografik parametreler arasında güçlü korelasyon (p<0.05)

45 NUTRİSYONEL DURUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ

46 Prospektif, longitudinal, çok merkezli 85 HD, 14 CAPD Nutrisyonel durum ve hidrasyon durumunun 2 yıllık mortaliteye etkisi?

47 Nutrisyonel Parametreler BMI TSF BSF MAC S Albumin Hemoglobin BCM TBW ECW ICW LTI FTI LTM ATM BCM

48 OH 3.15 L BMI kg/m2 Düşük BMI ve yüksek OH diyaliz hastalarında mortalite için güçlü bir risk faktörü

49 ICW p<0.05, OH p<0.001 TSF, BSF, MAC p<0.001

50 BCM, ile nutrisyonel durum LTI ölçümü ile değerlendirilebilir. Yüksek BMI ve LTI daha iyi sürvi oranıyla beraber BCM parametrelerinden OH mortalite belirtecidir.

51 Tek merkez 122 PD hastası BCM TBW, ICW, ECW, LTM, E/I PWV Nutrisyonel durum SGA, npna Diyaliz yeterliliği PET, Kt/V

52 OH 1L %72.1 OH 5L %20.5 Erkekler ve DM OH; TBW, ECW ve E/I ile korele

53 SKB OH, ECW ve E/I ile korele DKB benzer şekilde OH, ECW ve ayrıca LTM ile korele Olguların %36.1 i HT ve OH %17.2 si HT övolemik %32 si Normotansif, övolemik %12.3 Normotansif, OH

54

55

56 OH PD hastalarının%70 inden fazlasında mevcut ve sıklıkla asemptomatik OH TBW ve BMI ile korele OH ile bağlantılı HT, arteriyel sertlik bu grup hastalarda artmış kardiyovasküler riske yol açmaktadır.

57 95 PD hastası M-BIA ile ölçülen volüm parametreleri ile nutrisyon, inflamasyon, atherosikleroz arasındaki ilişki

58 ECW/h değeri ile nutrisyon, inflamasyon, atherosikleroz ve volüm yükü arasında ilişki saptanmış

59 Kt/V KAN BASINCI ÇIKIŞ YETERSİZLİĞİ

60 78 PD hastası Prospektif Gözlemsel Watson formülü X BIS volüm ve Kt/V

61

62

63 BIS tekniği ile volüm hesaplamak diyaliz etkinliğine daha iyi değerlendirmek için uygulanabilir basit ve hızlı bir yöntemdir.

64 40 PD hastası 13 Hipervolemik 13 Övolemik 14 Dehidrate 3 aylık takip BCM ile övolemi sağlandığında antihipertansif ilaç kullanımında %50 azalma oluyor.

65 SEGMENTAL BIA IN PD Çıkış yetersizliği PD hastalarında sık. Kateterde kıvrılma, malpozisyon, omentum tıkaması, kabızlık Sızıntı Segmental BIA ile intraabdominal sıvı volümü hesaplanabilir ve çıkış yetersizliği sorunun kaynağı saptanabilir (kateter sorunu X sızıntı)

66 Son Söz Sıvı durumunun ölçülmesi Aşırı hidrasyon (OH) Total sıvı hacmi (V) Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi Yağsız doku kütlesi (LTM) Adipoz doku kütlesi (ATM) Sıvı dengesi, kanbasıncı arasındaki bağlantı Ultrafiltrasyon Antihipertansif tedavi Non-invasiv, hassas, kolay

67 Teşekkürler