Obezitenin Ekonomisi: Güncel Durum, Mücadele Politikaları Ve Ekonomik Analizler

Transkript

1 EconAnadolu 2009: Anadolu Uluslararası İktisat Kongresi nde sunulmuş tebliğdir Haziran 2009, Eskişehir, Türkiye. Obezitenin Ekonomisi: Güncel Durum, Mücadele Politikaları Ve Ekonomik Analizler F. Banu Beyaz Akdeniz Üniversitesi, İktisat Bölümü, Türkiye A. Ali Koç * Akdeniz Üniversitesi, İktisat Bölümü, Türkiye alikoc@akdeniz.edu.tr Özet Obezite, tüm ülkelerde 1980 li yıllardan günümüze kadar tüm yaş ve sosyoekonomik gruplarda çok hızlı artış göstermiştir. Dünya Sağlık Örgütü 2006 yılında dünyada 400 milyonun üzerinde obez ve 1.6 milyar aşırı kilolu birey olduğunu rapor etmiştir. Rakamların 2015 de sırasıyla 700 milyon ve 2.3 milyara ulaşacağı öngörülmektedir. Yaygınlık oranındaki artışa yanlış beslenme, aktivite yetersizliği, yaş, cinsiyet, eğitim, gelir, ırk, sosyokültürel yapı, genetik, stres ve depresyon, sigaraalkol, ilaçlar, doğum sayısı ve doğumlar arası süre etki etmektedir. Gelir, cinsiyet, meslek, medeni durum, gıda maliyeti, kent mimarisi, kadınların iş gücüne katılımı, kentleşme ve bölge gibi değişkenlerin obezite üzerinde etkili olduğu ampirik çalışmalar ile ortaya konmuştur. Türkiye de çocuk, erişkin ve yetişkinlerde obezite yaygınlık oranı yükselmektedir. Erkeklerde obezite oranı yüzde 21.2 iken kadınlarda yüzde 41.5 e kadar çıkmaktadır. ABD de 2002 yılında obezite sağlık harcamalarından %9.1 (92.6 milyar dolar) pay almıştır. Dolaylı maliyet (çalışma-verimlilik-gelir kaybı) hesaba katıldığında maliyet yükselmektedir. Bazı Avrupa ülkelerinde doğrudan maliyetin sağlık harcamalardaki payı %7 dolaylarındadır. ABD de obez bireyler diğer meslektaşlarına göre saatte 3,41 dolar daha az kazanmaktadır. Birçok ülkede okullarda meyve-sebze ve yağsız süt gibi sağlıklı gıdaların satılması, spor-sağlık eğitimi ve fiziksel aktivite programları yürütülmektedir. Ayrıca okullarda sağlıklı ürünler hariç gıdaların satışına sınırlamalar getirilmiştir. ABD de bazı eyaletlerde şekerli içek ve gıdalardan maktu vergi (twinkie) alınmaktadır. Anahtar Kelime: Obezitenin Ekonomisi, Obezite etki analizi, Obezite politika analizi. Jel Kodları: I18, D12, I19, D11.

2 EconAnadolu 2009: Anadolu Uluslararası İktisat Kongresi nde sunulmuş tebliğdir Haziran 2009, Eskişehir, Türkiye. Economics of Obesity: Current Situation, Anti-Policies and Economic Analysis F. Banu Beyaz Department of Economics, Akdeniz University, Turkey. A. Ali Koç * Department of Economics, Akdeniz University, Turkey. alikoc@akdeniz.edu.tr Abstract Obesity prevalence has been increasing worldwide in all age and socioeconomics group since World Health Organization (WHO) reported that the number of obese and overweight person was 400 million and 1.6 billion respectively in These numbers will reach 700 million and 2.3 billion respectively in The factors contributes to obesity prevalence is food consumption, lack of physical activities, age-sex, education, income, race, socio-culture, genetic, psychologicalfactors, smoking-alcohol, medical drug, birth number and time difference between births. Empirical studies indicated that income, sex, occupation, marital status, food price, city architecture, wage earning women, urbanization and location are affecting obesity. It is observed that obesity rate in all age group has been increasing in Turkey. The obesity prevalence among male is around %21.2 while among female reaches %41.5. Obesity has implication on economy. Its direct cost was about %9.1 (92.6 billion dollar) in health expenditure in USA in The cost is higher if indirect cost (work days, productivity and income loss) is accounted. The share of direct cost is about %7 in total health expenditure in certain European countries. It was revealed that obese person earns 3.41 dollar per hour less than their counterparts in USA. Many countries are implementing programs such as permit to sale health food, education of physical activities and physical activities in schools. Furthermore, non-healthy foods sale is regulated. In some states in USA, excise tax is collecting from sugar rich foods. Keywords: Economics of Obesity, Impact Analysis of Obesity, Obesity Policy Analysis. Jel-Codes: I18, D12, I19, D11. * Corresponding author: Ali KOÇ: Department of Econometrics, Faculty of Economics and Business Administration, Akdeniz University, 07058, Antalya, Türkiye alikoc@akdeniz.edu.tr, Tel: Fatma Banu BEYAZ: banubeyaz@akdeniz.edu.tr, Tel:

3 EconAnadolu 2009: Anadolu Uluslararası İktisat Kongresi nde sunulmuş tebliğdir Haziran 2009, Eskişehir, Türkiye. 1. GİRİŞ İnsan yaşamının çok uzun olmadığı dönemlerde obezite; güç, refah ve sağlık göstergesi iken, günümüzde tedavi edilmesi gereken bir hastalık, bir halk sağlığı problemi olarak kabul edilmeye başlanmıştır. Tüm dünyada aşırı şişmanlığın (overweight) ve obezitenin yaygınlığı giderek artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü 2006 yılında dünyada 400 milyonun üzerinde obez ve 1.6 milyar aşırı kilolu birey olduğunu rapor etmiştir. Rakamların 2015 de sırasıyla 700 milyon ve 2.3 milyara ulaşacağı öngörülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü obeziteyi Sağlığı bozacak ölçüde vücutta anormal veya aşırı yağ birikmesi olarak tanımlanmıştır ( 2008). Yetişkin erkeklerde vücut ağırlığının ortalama %15-20 sini, kadınlarda ise %25-30 unu yağ dokusu oluşturur. Erkeklerde bu oranının %25, kadınlarda ise %30 un üzerine çıkması durumu obezite olarak tanımlanmaktadır (Türkiye Obezite Eylem Planı, 2008). Obeziteyi belirlemek için yaygın olarak Beden Kitle İndeksi (BKİ) kullanılmaktadır. BKİ, bireyin vücut ağırlığının (kg), boy uzunluğunun (m) karesine (BKİ=kg/m2) bölünmesiyle elde edilen bir değerdir (DSÖ, Geneva, 2003). BKİ boy uzunluğuna göre vücut ağırlığının tahmin edilmesinde kullanılmakta, ancak vücutta yağ dağılımı hakkında bilgi vermemektedir. Yetişkinlerde BKİ değerleri sırasıyla 18.5 in altı, , ve 30 ve üstü olanlar zayıf, normal, aşırı kilolu (pre-obez ) ve obez olarak sınıflandırılmaktadır. Bazı çalışmalarda obezler kendi içinde alt kategorilere ayrılmaktadır. Bunlar arası 1. sınıf obez, arası 2. sınıf obez ve 40 ve üstü 3.sınıf obez olarak adlandırılır. Dünya genelinde 1985 ile 2000 yılları arasında 3. sınıf obezite oranı 1. sınıf obez oranının 2 katına çıkmıştır. Aşırı şişmanlık yaş grupları için BKİ nin %95 veya üzeri olarak tanımlanmıştır. Aşırı şişmanlık için risk ise BKİ nin %85 fazlası olarakbelirlenmiştir. Ancak iki yaşından küçükler için ve 75 yaş üzeri yaş grupları için BKİ belirtilmemiştir. Böylece çocuklarda yaş gruplarına göre aşırı şişmanlık BKİ nin %95 ve daha fazlası olarak belirtilmiştir (Rosin, s.2, 2008). Aşırı ve yanlış beslenme ile fiziksel aktivite yetersizliği obezitenin en önemli iki nedeni olarak kabul edilmektedir. Bu faktörlerin yanı sıra genetik, çevresel, nörolojik, fizyolojik, biyokimyasal, sosyo-kültürel ve psikolojik pek çok faktör birbiri ile ilişkili olarak obezite oluşumuna neden olmaktadır. Tüm dünyada özellikle çocuklarda ve yetişkinlerde obezite yaygınlığındaki artışın sadece genetik etmenlerden olmaması nedeniyle, obezitenin oluşumunda çevresel faktörlerin rolünün ön planda olduğu kabul edilmektedir.

4 Tablo 1: Yetişkinlerin (14-65 Yaş) BKİ ne Göre Gruplandırılması Sınıflama BKİ (kg/m 2 ) Temel Eşik Değerler Geliştirilmiş Eşik Değerler Zayıf <18.50 <18.50 Aşırı düzeyde zayıflık <16.00 <16.00 Orta düzeyde zayıflık Hafif düzeyde zayıflık Normal Toplu, hafif şişman, fazla kilolu Şişmanlık öncesi (Pre-obez) Obez I. Derece Obez II. Derece Obez III. Derece Obez Kaynak: DSÖ web sitesi, 2008 Obezitenin oluşmasında başlıca risk faktörleri aşağıda sıralanmıştır (DSÖ, Danimarka, 2007): Aşırı ve yanlış beslenme alışkanlıkları (sık aralıkla düşük enerjili diyet uygulama) Yetersiz fiziksel aktivite (okul servisleri, asansör kullanımı, teknolojik araçlar, kentlerde yetersiz yeşil alanlar, televizyon, bilgisayar başında fazla zaman geçirme, vb.) Yaş, Cinsiyet, Eğitim düzeyi, Gelir durumu, Irk Sosyo kültürel etmenler (apartman yaşamı, kent yaşamında olumsuz çevre) Hormonal, Metabolik ve Genetik etmenler, Psikolojik problemler (stres, depresyon) Sigara- alkol kullanma durumu Kullanılan bazı ilaçlar (antideprasanlar vb.) Doğum sayısı ve doğumlar arası süre DSÖ ve UNICEF (Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu) tarafından yayınlanan çeşitli raporlarda obezite görülme sıklığının anne sütü ile beslenen çocuklarda, anne sütü ile beslenmeyen çocuklara göre daha düşük oranlarda olduğu belirtilmiştir (DSÖ, Genova, 2003). 4

5 2. Dünya Genelinde Obezitenin Mevcut Durumu Obezite yaygınlık oranının her geçen gün artarak halk sağlığı sorunu haline gelmesi, tüm dünyada obezite ile mücadele çalışmalarının başlamasına neden olmuştur. Obezite yaygınlığında gözlenen eğilim, özellikle çocuklar ve yetişkinlerde, tehdit edici düzeydedir. Son yıllardaki verilere göre obezite yaygınlığı 1970 lerdeki düzeyinden 10 kat fazladır. Dünya genelinde hem gelişmiş ülkelerde hem de gelişmekte olan ülkelerde obezite son 30 yıl içinde ciddi artış göstermiştir. DSÖ tarafından Asya, Afrika ve Avrupa nın 6 ayrı yöresinde yapılan ve 12 yıl süren MONICA 1 çalışması 10 yılda obezite yaygınlığında %10 30 arasında bir artış olduğunu ortaya konmuştur. Boy uzunluğu ve vücut ağırlığına ait güvenilir verilerin elde edildiği iki büyük uluslararası çalışma bulunmaktadır. Bunlardan birincisi Avrupa da 2003 yılında 9 ülkede yürütülen ve 11 yaşındaki çocukları kapsayan The Pro Children araştırmasıdır. Bu araştırmanın sonuçlarına göre aşırı kilolu olma yaygınlığı, erkeklerde (%17) kızlardan (%14) daha fazladır. Diğer büyük çalışma ise Okul Çağındaki Çocuklarda Sağlık Davranışı Anketidir (Health Behaviour in School- Aged Children Survey (HBSC)). Kırk bir ülkede 11, 13 ve 15 yaş grubunda yürütülen çalışmada döneminde 13 yaş grubunda kızların %24 ve erkeklerin %34 ünün aşırı kilolu; 15 yaş grubunda ise kızların %31 ve erkeklerin %28 inin aşırı kilolu olduğu görülmüştür. Obezite oranı ise 13 ve 15 yaş kızlarda %5 ve erkeklerde %9 olarak saptanmıştır (WHO, Danimarka, 2007 ve 2008). ABD de obezite dramatik artış göstermektedir döneminde yetişkinlerde obezite oranı %15 den %30 a yükselmiştir. ABD de yetişkinlerin 2/3 ü ya aşırı kilolu ya da obez duruma gelmiştir. Aynı dönemde çocuklarda obezite oranı %6.5 den %16.3 e yükselmiştir. ABD-Ulusal Beslenme ve Sağlık Araştırması sonuçlarına göre ABD de döneminde obezite (BKI 30) yaygınlığının erkeklerde %31.1 ve kadınlarda %33.2, döneminde erkeklerde %33.3 ve kadınlarda %35.3 olarak tespit edilmiştir. ABD de 2007 yılında sadece Colorado eyaletinde obezite yaygınlığı %20 nin altında kalmıştır. Diğer 30 eyalette obezite yaygınlık oranı %25 ve üzeridir. Üç eyalette (Alabama, Mississippi ve Tennessee) obezite yaygınlığı %30 un üzerindedir. Bu oran Newyork da %25 ve Washington da 25,3 dür ( Tablo 2 de görüldüğü gibi ve dönemi arasında 2-5 yaş grubu için aşırı kilolu olma oranı %7.2 den %13.9 a yükselmiştir. Aynı dönemde 6-11 yaş grubunda oran %11 den %19 a çıkmıştır. Aşırı kilo yaygınlık oranı aynı dönemde yaş grubunda %10.5 den %17.4 e yükselmiştir. Diğer yandan verileri ile yapılan BKİ hesaplamalarına göre ABD de yetişkinlerin %66 sı ya aşırı kilolu ya da obez durumdadır. 1 MONICA: Kardiyovasküler hastalıkda belirleyicilerin ve eğilimlerin uluslar arası düzeyde izlenmesi. 5

6 Son iki araştırmanın ortalamasına göre ( ve ) 2-5, 6-11 ve yaş gruplarında aşırı kilolu olma oranı sırasıyla, %12.4, %17 ve %17.6 dır. Bu oranların 2010 yılında % 15 daha fazla olması beklenmektedir ( 2008). Tablo 2: Çocuklarda ve Erişkinlerde Aşırı Kiloluluk Yaygınlığı (NHANES 2 Araştırması) Yaş (Yıl) * Kaynak: *: döneminde 6-11 yaş grubunu kapsamaktadır döneminde ise yaş grubunu kapsamaktadır. Amerika da etnik gruplarda döneminde yaş grubu İspanyol olmayan siyah kadınların %53 ü ve Meksika orijinli kadınların %51 i obezdir. Aynı dönemde 60 yaş üzeri İspanyol olmayan siyah kadınların %61 i, Meksika orijinli kadınların %37 si ve İspanyol olmayan beyaz kadınların %32 si obezdir. Etnik gruplarda yaş grubu çocuklar, ve dönem ortalamaları İspanyol olmayan beyaz erkek çocuklarda, İspanyol olmayan siyah erkek çocuklarda ve Meksika orijinli erkek çocuklarda obezite yaygınlık oranları sırasıyla, % , % ve % olarak ölçülmüştür. Aynı oran kız çocukları için sırasıyla; % , % ve % olarak tespit edilmiştir ( ) (%) 28,9 Şekil Yaş Grubunda Obezite ve Aşırı Kilo Yaygınlık Oranı (%) Aşırı Kilo 30,6 Obezite 34,8 30, ,4 18,2 15, NHANES: ABD-Ulusal Beslenme ve Sağlık Araştırması. 6

7 Tablo 3 de ABD de 2007 yılında etnik grup ve cinsiyete göre lise öğrencilerinin obezite ve aşırı kiloluluk oranları görülmektedir. Toplamda %9.6 kız ve %16.3 erkeğin obez olduğu ve %15.1 kız ve %16.4 erkeğin aşırı kilolu oldu gözlenmiştir. Siyahların beyazlara göre daha obez ve aşırı kilolu olduğu buna karşın cinsiyet dikkate alındığında erkeklerin kızlara göre daha obez ve aşırı kilolu olduğu görülmektedir. Tablo 3: 2007 Yılında ABD de Lise Öğrencilerinin Obezite ve Aşırı Kiloluluk Durumu Obez (%) Aşırı Kilolu (%) Etnik/Cinsiyet Kız Erkek Kız Erkek Beyaz Siyah İspanyol (Hispanic) Toplam Kaynak: Avrupa da birçok ülkede obezite oranı %10 nun üstündedir. Kadınlarda obezite yaygınlık oranı İngiltere, Almanya, Yunanistan ve Finlandiya da %20 nin üzerindedir. Avrupa da yetişkinlerde aşırı kilolu olma yaygınlığı erkeklerde %32 79, kadınlarda ise %28 78 arasında değişmektedir. Aşırı kilolu olma durumunun en yüksek olduğu ülkeler Arnavutluk, Bosna-Hersek ve İngiltere (İskoçya bölgesinde) dir. Türkmenistan ve Özbekistan obezite yaygınlığın en düşük olduğu ülkelerdir. Bu ülkelerde obezite yaygınlığı erkeklerde %5-23, kadınlarda %7-36 arasında değişmektedir. DSÖ Avrupa Bölge Ofisi Avrupa Bölgesinde aşırı kilonun yetişkinlerin %30-80 ini etkisi altına aldığını, çocukların ve erişkinlerin yaklaşık %20 sinin fazla kilolu olduğunu ve bunların üçte birinin obez olduğunu belirtilmektedir. DSÖ verilerine göre, aşırı kilolu ve obezite Avrupa daki yetişkinlerde her yıl 1 milyondan fazla ölüme neden olmaktadır. Hiç bir önlem alınmadığı takdirde ve obezite yaygınlığı artış oranının 1990 lardaki artış hızıyla devam ettiği düşünüldüğünde, 2010 yılında Avrupa da 150 milyon yetişkinin (nüfusun %20 si) ve 15 milyon çocuk ve erişkinin (nüfusun %10 nu) obez olacağı öngörülmektedir. Okul çağı çocuklarda her iki cinsiyette aşırı kilolu olma yaygınlığı en yüksek olan ülkeler İspanya (6 9 yaşta %35) ve Portekiz (7 9 yaşta %32), en düşük olan ülkeler ise Slovakya (7 9 yaşta %15), Fransa (7 9 yaşta %18), İsviçre (6-9 yaşta %18) ve İzlanda (9 yaşta %18) dır (DSÖ, Danimarka, 2007). Ortalama BKİ nin Afrika ve Asya da kg/m 2 arasında olduğu tahmin edilmiştir. Fakat Avrupa ve Kuzey Amerika da bu seviye kg/m 2 nin üstündedir. Güney Afrika da kadın ve erkekler için BKİ ortalama değeri sırasıyla 22,9 kg/m 2 ve 27,1 kg/m 2 dir. 7

8 Güney Afrika Sağlık Dergisinin (2000) yaptığı araştırmada siyah erkeklerin %8 inin ve beyaz erkelerin %20 sinin, Hindistan/Asya kökenli kadınların %20 sinin ve siyah kadınların %30.5 nin obez olduğu ortaya konmuştur. Suudi Arabistan ın dahil olduğu körfez ülkeleri ve Mısır gibi ülkeler özellikle kadınların yüksek seviyede aşırı şişman ve obez olduğu gözlenmiştir. İran da obezite oranı kentte yaşayan kadınlarda kırda yaşayan kadınlardan %30 daha fazladır. Kuzey Afrika da kadınlarda obezite yaygınlığı yüksektir. Tunus ta kadınların %50.9 u ve Fas da %51.3 ü aşırı şişman (BKİ>25) olmasına rağmen Tunus da kadınların %23 ü ve Fas da % 18 i obezdir (BKI>30). Samoa ve Nauru gibi bazı adalarda kadın ve erkeklerde %60 ile %80 arasında obezite yaygınlığı gözlemlenmiştir. Tonga da yetişkinlerin %60 ı obezdir. Ayrıca %12 erkek ve %18 kadın 2. tip obezite grubundadır ( 3. Türkiye de Obezite Yaygınlığı Dünya genelinde önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelen obezite Türkiye de de hızla yayılma göstermektedir. Sağlık Bakanlığı obeziteyi özellikle çocukluk çağının en sık görülen kronik hastalıklarından biri olarak kabul ediliyor. Yetişkin erkeklerde obezite sıklığı yüzde 21.2 iken, bu oran kadınlarda yüzde 41.5 e kadar çıkıyor ( 2008). Delibaşı ve arkadaşlarının dönemini kapsayan çalışmalarında 18 yaş üstü yetişkin grup hedef alınmış ve çalışma için 6 şehir seçilmiştir. Çalışmadan elde edilen sonuçlara göre obezite oranı %15.6 olarak ölçülmüştür. Obezite oranı kırsal alanda %17 ve kentsel kesimde %15.2 çıkmıştır. Eğitim seviyelerine göre okuma yazma bilmeyen, okuryazar, ilk okul, lise mezunu ve üniversite mezunları için obezite oranları sırasıyla %29, %19.7, %15.7, %5.6, %5.9 olarak hesaplanmıştır. Bu da eğitim seviyesi artıkça obezite oranının düştüğünü göstermektedir. Yumuk tarafından yapılan Türkiye de Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri Araştırmasında (TEKHARF) yedi coğrafi bölgeden rastgele 59 şehir seçilmiştir. Çalışmada erişkinlerde obezite görülme sıklığının 1990 yılında %18,6 iken 2000 yılında %21.9 a yükseldiği belirlenmiştir. Sonuçlar Türkiye de obezitenin tehlikeli bir sağlık problemi olduğunu göstermektedir. İstanbul Üniversite Tıp Fakültesinin 2006 yılında yapmış olduğu çalışmada; Türkiye de 20 yaş üstündeki yetişkinlerin %22 sinde obezite problemi gözlemlenmiştir. Obezite oranının yükselmesinde şehir yaşantısındaki stresin etkisinin büyük olduğu saptanmıştır. Şehirde obezite oranının %23.8 ve kırsal alanda %19.6 olduğu ortaya konmuştur. Fakat şehir ve kırsal alan arasında obezite oranındaki farkın giderek azaldığı belirlenmiştir. Bu azalma 2 faktörle açıklanmıştır. İlki, kırsal alanda tarım sektörünün modernleşmesi (mekanizasyon) yer almaktadır. 8

9 İkincisi; insanların beslenme alışkanlıkları refah gücündeki artışa paralel değişmektedir. Ayrıca batı bölgelerde obezite yaygınlığı %21.6 ve doğu bölgelerde %17.2 olarak ölçülmüştür ( İstanbul Üniversitesi tarafından 2006 yılında yapılan `Türkiye Diyabet, Obezite, Hipertansiyon ve Epidemiyoloji Çalışması raporunda, en düşük obezite oranı doğu bölgelerinde görülmüştür. Kent ve kırsal yerleşim yerleri arasındaki obezite görülme sıklıklarında her geçen gün azalma olduğu ortaya konmuştur. Coğrafi bölgelere (İç Anadolu, Güney Anadolu, Kuzey Anadolu, Batı Anadolu, Doğu Anadolu) göre obezlerin nüfusa oranı sırasıyla % 25, % 24, % 23.5, % 21.6, % 17.2 şeklindedir ( 2008). Türkiye de çocuklarda obezite görülme sıklığının son 20 yılda %6-7 den %15-16 ya çıktığı bildirilmektedir. Türkiye de çocuk ve erişkinlerde obezite sıklığını araştıran ulusal bazda yapılmış bir çalışma mevcut olmamakla birlikte lokal ve bölgesel düzeyde yapılan çeşitli çalışmalar bulunmaktadır. Bunlar (Türkiye Obezite İle Mücadele Raporu, 2008); Krassas ve arkadaşları (2004); Kayseri de 6-10 yaş grubunda 1032 ve yaş grubunda 2671 olmak üzere 6-17 yaş grubu 3703 çocuğu kapsayan bir çalışmada çocukların %10.6 sının kilolu (BKI 85-<95.yüzdelik) ve %1.6 sının ise obez (BKİ 95) olduğu belirtilmiştir. Sur ve arkadaşları (2005); İstanbul, Ankara ve İzmir illerinde yaş grubu 1044 erişkini kapsayan bir çalışmada sırasıyla çocukların %12, %12 ve %2 sinin zayıf, kilolu ve obez olduğu ortaya konmuştur. Yine bu üç büyük ilde yaş grubunda 1014 erişkini kapsayan bir başka çalışmada toplam obezite yaygınlığı erkeklerde %15.1 ve kızlarda %13.3 olarak bulunmuştur. Yeditepe Üniversitesi tarafından yüksek sosyo-ekonomik bölgede 20 özel yuva, ilköğretim okulu ve lisede 1669 çocuk arasında yapılan beslenme araştırması sonuçlarına göre her altı çocuktan birinin obezite sınırında olduğu, kızlarda %16.7, erkeklerde ise %25 sıklıkla görüldüğü, yaş grubu erkek çocukların %34.4 ünün obezite açısından yüksek risk altında olduğu belirlenmiştir ( 2008). Obezite Araştırma Derneğinin Çalışmasında (TOAD 3 ) İstanbul Şişli Bölgesinde yaş grubunda 1821 çocuğu kapsayan bir çalışmada, BKİ kg/m 2 ( yüzdelik) olanların oranı %9.9 ve BKİ>30 kg/m 2 ( 95.yüzdelik) olanların oranı ise %6.2 bulunmuştur. Muğla da 6-15 yaş arasında 4260 çocuk obezite açısından değerlendirilmiş ve kızların %7.6 sının ve erkeklerin %9.1 inin obez olduğu saptanmıştır. Bu yaş grubunda obezitenin nedenleri TV başında fazla süre kalma, TV başında atıştırma, annenin çalışması ve okulda en az 1 öğün tatlı tüketimi olduğu belirlenmiştir (Süzek ve arkadaşları, 2005). 3 TOAD: Türkiye Obezite Araştırma Derneği. 9

10 Türk Kardiyoloji Derneği tarafından yapılan ve 3681 kişiyi kapsayan TEKHARF 4 çalışmasında BKİ 30 kg/m 2 obezite olarak tanımlanmış ve 30 yaşını aşkın Türk erkeklerinin dörtte birinde (%25.2) ve kadınların da yarıya yakınında (%44.2) obezite tespit edilmiştir (Onat, 2003). Orta yaşlı (31-49 yaş) ve yaşlı (50 yaş ve üzeri) gruplar ayrı ayrı ele alındığında, bu yaygınlık oranının erkeklerde değişmediği (%24.8 ve 25.7), kadınlarda ise (sırasıyla %38 ve 50.2) önemli ölçüde arttığı belirlenmiştir. Obezite yaygınlığının zamanla yükseldiği, 1990'da benzer yaşta erkeklerde obezite oranı %12.5 iken iki kat sıklaştığı, elli yaş ve üzerindeki kadınlarda ise yaygınlık oranı %40'tan az iken %50'ye yükseldiği belirtilmiştir ( 2008) yılları arasında erişkin üzerinde yapılan TOHTA 5 araştırmasında kadınların %50 si, erkeklerin %40 ı ve genel erişkin bireylerin %44.4 ünün normal vücut ağırlığının (BKİ 25) üzerinde olduğu saptanmıştır. TURDEP 6 çalışmasında 20 yaş üzeri birey incelenmiştir. Bu çalışmaya göre, obezite yaygınlığı (BKİ 30 kg/ m 2 ) kadınlarda %29.9 ve erkeklerde %12.9 dir. Aynı çalışmada santral obezite (Bel çevresi: kadında 88 cm, erkekte 102 cm) açısından değerlendirme yapıldığında obezite yaygınlığı %34.3 (kadınlarda %48.4 ve erkeklerde %16.9) olarak saptanmıştır. Türk kadınlarında santral obezite sıklığının bu denli yüksek olması, başta kalp damar hastalıkları ve tip 2 diyabet olmak üzere kadın nüfusun yakın gelecekte karşılaşacağı önemli sorun olarak yorumlanmıştır. Türkiye Obezite Araştırma Derneği tarafından, yılları arasında 6 ilde (İstanbul, Konya, Denizli, Gaziantep, Kastamonu ve Kırklareli) 20 yaş üstü bireyde yapılan Türkiye Obezite Profili çalışmasında BKİ>25 kg/m 2 olan 4255 birey (%30.9), BKİ = kg/m 2 olan 5443 birey ( %29.5; K:%34.5, E:%44.8) ve BKİ>30 kg/m 2 olan 4056 birey (%29.5; K:%34.5, E:%21.8) bulunmuştur. Bu araştırmada, 7306 birey bel çevresine (santral obezite) göre değerlendirilmiş kadınlarda bel çevresi ortalaması cm ve erkeklerde cm. olarak tespit edilmiştir. Ülkemizde 5 yılda bir tekrarlanan yaş grubu kadınların çalışma kapsamına alındığı TNSA 7 araştırması 1998 ve 2003 verileri incelendiğinde obezitenin kadın nüfusta giderek arttığı görülmektedir. Bu araştırma sonuçlarına göre, yaş grubu kadınlarda fazla kiloluluk (BKİ = kg/m2 ) sıklığı 1998 yılında %33.4 iken 2003 yılında %34.2 ve obezite (BKİ 30 ) sıklığı 1998 yılında %18.8 iken 2003 yılında %22.7 ye yükselmiştir. 4 TEKHARF: Türkiye de Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri. 5 TOHTA: Türkiye Obezite ve Hipertansiyon Araştırması. 6 TURDEP: Türkiye Diyabet, Obezite ve Hipertansiyon Epidemiyolojisi Araştırması. 7 TNSA: Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması. 10

11 4. Obezitenin Maliyeti Obezite ekonomik ve sosyal kalkınmayı etkileyen önemli bir problemdir. Obezite sağlık-bakım hizmetleri arzını ve talebini etkiyen bir sağlık problemidir. Gıda piyasaları, fast-food, restaurant, reklam, fiziksel aktivite ve yapılan diyetlerle ilişkilidir. Obezite sağlık bütçelerini ve hükümet harcamalarını artırmaktadır. Batılı ülkelerde obezite ile mücadele için yapılan sağlık harcamaları toplam sağlık harcaması içinde çok önemli paya sahip olup zaman içinde artış göstermektedir. ABD de 2003 yılında sağlık harcamalarının GSYH daki payı %15.2 dir. Obezite ve aşırı kilo ile mücadelenin sağlık harcamaları içindeki payı artmaktadır. Obezite için yapılan sağlık harcamaları sigara içenlerin tedavisi için yapılan sağlık harcamaları düzeyine ulaşmıştır. Yüksek gelirli ülkelerde obezite toplam sağlık bütçelerinin %2-%9 unu oluşturmaktadır (Rosin,2008: s:6). Obezite ve aşırı kilonun sağlık maliyetleri doğrudan ve dolaylı maliyetler olarak ikiye ayrılır. Doğrudan tıbbi maliyetler obezite ile ilgili önleyici tedbirleri, teşhisler ve tedavi hizmetlerini içerir. Dolaylı maliyetler ise yaşam boyu üretkenlik ve gelir kayıplarını, ölüm oranı (mortality) ve hastalık oranı (morbidity) ile ilgilidir. Hastalık oranı maliyetleri azalan verimlilikten ve kısıtlı çalışmalardan dolayı kaybedilen gelirdir. Ölüm oranı maliyetleri ise vakitsiz ölümden dolayı gelecekte elde edilecek gelir kaybıdır ( Ekonomik çalışmalarda batılı ülkelerde obezite artışı iki eşzamanlı gelişme ile açıklanır. İlki; sürekli ekonomik büyüme sonucunda ortaya çıkan gelir artışıdır. Böylece daha fazla gıda tüketmek isteriz. Bu gelir etkisi olarak ifade edilir. İkincisi; gıda arzındaki artış ve hazırlama teknolojisindeki gelişmedir. Bu faktörler gıdanın maliyetini düşürüyor ve buna bağlı olarak daha çok gıda tüketiyoruz. Buda ikame etkisi olarak ifade edilir (Mavromaras, 2008, s: 81). Obezite işgücü piyasasını da etkilemektedir. Averett ve Karenman (1996) yaptıkları çalışmada obez aile reisi kadınların normal ağırlıktaki aile reisi kadınlardan daha düşük gelire sahip olduğunu belirlemiştir. Cawley ve Danziger (2005) kadınlarda kilo yapılarına göre işsizlik ve ücret seviyelerinin farklılık gösterdiği sonucuna ulaşmıştır. Fransa da 1992 de yapılan bir araştırmada obezitenin sağlık harcamalarının %2 sini oluşturduğu belirlenmiştir. Bu oran Hollanda da %4 ve Avustralya da %2 dir. Avrupa da 2002 yılında obezitenin maliyetinin yaklaşık 33 milyar avro olduğu hesaplanmıştır. Thompas ve arkadaşlarının çalışmasına göre 1998 yılında Amerika da obezitenin iş verimsizliğinden dolayı iş verene maliyeti 2.4 milyar dolar hesaplanmıştır. Çok obez kişilerde (BKİ>40) çalışma kaybı (gün) erkeklerde 4 gün/yıl ve kadınlarda 5.5 gün/yıl olarak belirtilmiştir (Frank; 2008). Yetişkinlerde obezite ve fazla kiloluluk Avrupa Bölgesi ndeki sağlık hizmeti harcamalarının %6 sı kadar olup, buna ek olarak bunun en az iki katı kadar da dolaylı maliyetlere yol açmaktadırlar (üretkenlik ve gelir kaybı). 11

12 Fazla kilo ve obezite düşük sosyo-ekonomik grupları daha çok etkilemekte ve beraberinde sağlık ve diğer eşitsizliklerin artmasına katkıda bulunmaktadır (DSÖ, 2006). İngiltere de 2007 yılında obezite ve aşırı kilodan kaynaklanan hastalıkların maliyetinin 4.2 milyar avro olduğu hesaplanmıştır. Bu maliyetin 2015 yılında 6.3 milyar avro olacağı tahmin edilmektedir. Amerika da obezitenin yıllık toplam maliyeti 1995 yılı için 99.2 milyar dolar hesaplanmıştır. Bu maliyetin yaklaşık 51.6 milyar doları direk maliyet ve 47.6 milyar doları dolaylı maliyettir (Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998 s:6). Amerika da 1998 yılında toplam sağlık harcamalarının %9.1 i (78.5 milyar dolar) obez (BKI>30) ve aşırı kilolular (BKI ) için kullanılmıştır. ( Tablo 4; MEPS verileri kullanarak 1998 yılında yetişkinlerde obez ve aşırı kilolu yetişkinler için toplam sağlık harcamalar 51.5 milyar dolar olarak tahmin edilirken NHA verileri kullanıldığında bu değer 78.5 milyar dolara yükselmiştir. Sadece obez yetişkinler ele alındığında MEPS verilerine göre harcama 28.8 milyar dolar iken NHA verisi kullanıldığında 47.5 milyar dolar olmaktadır. Tablo 5 e göre; Amerika daki bazı eyaletlere (Michigan, Florida, New York, Washington) toplam nüfus içinde obez oranları sırasıyla 6.5, 5.1, 5.5 ve 5.4 şeklindedir. Bu eyaletlerde obezite sağlık harcaması sırasıyla 2931, 3987, 6080 ve 1330 milyon dolardır. Tablo 4: Aşırı Kilolu Ve Obez Yetişkinler İçin Toplam Medikal Harcamalar (Milyar $) Sigorta Çeşidi Aşırı kilolu ve Obezite Obezite (Milyar $) (Milyar $) MEPS*(199 NHA**(199 MEPS(199 NHA(1998) 8) 8) 8) Nakit Harcama Özel Medicaid Medicare Toplam Kaynak: : veri kaynağı * MEPS: Medikal Harcama Panel Araştırması ** NHA: Ulusal Sağlık Hesabı 12

13 Tablo 5: Dönemine Ait Yetişkinlerde Obezite Oranı ve Sağlık Harcamaları Eyalet Toplam Milyon $ Madicare Milyon $ Medicaid Milyon $ Nüfus % Nüfus % Nüfus Michigan Florida New York Washington Toplam , , ,329 Kaynak: ABD de döneminde sağlık harcamalarındaki artışın %27 si obezite oranının artmasından kaynaklanmıştır. ABD de 2003 yılında obezitenin yıllık sağlık maliyeti 75 milyar dolar olarak hesaplanmıştır. Obezite toplam sağlık harcamalarının eyaletlere göre %4.3-%7 ni oluşturmaktadır. ABD de 2000 yılında obezitenin maliyeti 117 milyar dolara ulaşmıştır ( direk maliyeti 61 milyar dolar, dolaylı maliyet ise 56 milyar dolar). Bu sağlık maliyetlerinin yarısını oluşturur. Obez yetişkinlerin (65 yaşın altı) sağlık harcaması normal ağırlıktaki yetişkinlerin sağlık harcamalarından %36-37 daha fazladır. Aşırı kilo ve obezite istatistikleri kanser, diyabet, hipertansiyon ve safrakesesi hastalıkları ve kaybedilen üretkenliğin maliyetlerini de içerir. ABD de 2000 yılında obezite ve aşırı kilo ile ilgili kanser maliyetleri; akciğer kanseri: toplam maliyeti 2.9 milyar dolar, direk maliyet 1.1 milyar dolar ve dolaylı maliyet 1.8 milyar dolar; endometrial kanser: toplam maliyet 933 milyon dolar, direk maliyet 310 milyon dolar ve dolaylı maliyet 623 milyon dolar; kolon kanseri: toplam maliyeti 3.5 milyar dolar, direk maliyet 1.3 milyar dolar ve dolaylı maliyet 2.2 milyar dolardır. Aşırı kiloluluk ve obezite ile ilgili 2. tip diyabet hastalıklarının toplam maliyeti 98 milyar dolardır. Aşırı kilo ve obezite ile ilgili Osteoarthritis toplam maliyeti 21.2 milyar dolar, direk maliyet 5.3 milyar dolar ve dolaylı maliyet 15.9 milyar dolardır. Aşırı kilo ve obezite ile ilgili hiper tansiyon hastalığının (yüksek kan basıncı) direk maliyeti 4.1 milyon dolardır. Aşırı kilo ve obezite ile ilgili safra kesesi hastalıklarının toplam maliyet 3.4 milyar dolar, direk maliyet 3.2 milyar dolar ve dolaylı maliyet 187 milyon dolardır. ABD de 2001 yılında obezite maliyeti toplam sağlık harcamasının eyaletlere göre %2-7 si arasında değişim sergilemektedir. Doğrudan ve dolaylı maliyetin123 milyar dolar olduğu tespit edilmiştir. Pasifik adalarında bulaşıcı olmayan hastalıklar, ana obezite, 2. tip diyabet hastalıklarının ekonomik maliyetleri 1.95 milyar dolardır ( ). 13

14 Kanada da 2001 yılında aşırı kiloluluk ve obezitenin ekonomik faturası 4.3 milyar dolardır (bunun 1.6 milyar doları doğrudan ve 2.7 milyar doları dolaylı maliyettir). Ayrıca fiziksel aktivitesizliğin ekonomik yükümlülüğü 5.3 milyar dolar (bunun 1.6 milyar doları doğrudan maliyet ve 3.7 milyar doları dolaylı maliyettir) olarak tahmin edilmiştir. Kanada da fiziksel aktivitesizlik ve obezitenin ekonomik maliyeti sırasıyla tüm sağlık maliyetinin %2.6 ve %2.2 sini oluşturur (obesity.ulaval.ca/obesity,2008). ABD de 2002 yılında obezite sağlık maliyeti 92.6 milyar dolara ulaşmıştır. Buda sağlık harcamalarının %9.1 ne karşılık gelmektedir. Bu maliyetlerin yaklaşık yarısı medicaid ve medicare tarafından karşılanmıştır. Amerika da yaş grubunda obeziteden (BKI>30) dolayı kaybedilen verimlilik maliyetinin 3.9 milyar dolar olduğu hesaplanmıştır. ABD de 1994 yılına ait birim dolaylı maliyetin yıllık değerleri ( 2008); Obeziteden dolayı çalışma günü kaybı 39.3 milyon dolar Obeziteden dolayı doktora gitme: 62.7 milyon dolar Obeziteden dolayı sınırlı çalışma günleri: 329 milyon dolar Obeziteden dolayı yatarak geçirilen gün: 89.5 milyon dolar Amerikan yetişkinlerinin yaklaşık üçte biri (%31.8) düzenli olarak boş zamanlarında fiziksel aktiviteyle uğraşıyor. Yaklaşık %10 yetişkin boş zamanlarında hiç fiziksel aktivite yapmıyor. Diğer yandan yaş grubundaki bireylerin %25 i her gün düzenli fiziksel aktivete (yürüyüş, bisiklet sürme vb.) yapmaktadır. Bu gruptaki bireylerin yaklaşık %50 si düzenli olarak ücretli fiziksel aktivite yapmaktadır. Fiziksel aktivitesizliğin doğrudan maliyeti 224 milyar dolardır ( 2008). Şekil 2. ABD'de Obezite Sağlık Harcamaları ( ) Milyar $ ,2 92,6 78,

15 Şekil 2 de Amerika da obeziteye ayrılan sağlık harcamaları görülmektedir. Obezite Amerika da önemli bir sağlık problemi haline geldiği için ciddi önlemler alınmaktadır. Harcamalarda 1998 den 2001 e kadar çok hızlı artış olmasına rağmen 2002 ve 2003 yıllarında düşüş gerçekleşmiştir. Son yıllarda harcamalarda gözlenen düşüşün nedeni hükümetin ve ilgili diğer kuruluşların obeziteyi önlemek için almış oldukları önlemler olabilir. Şekil 3 de İngiltere de obezite tedavisinde zorunlu kullanılan ilaçların maliyetinin dönemindeki seyri görülmektedir. İlaç harcamalarında 1998 den 2004 e kadar hızlı bir artış olduğu gözlemlenmektedir. Şekil 3. İngiltere'de Obezite Tedavisinde Zorunlu Olarak Kullanılan İlaç Maliyeti Bin ( ) Stanford Üniversitesinde yapılan bir araştırma, ABD de obez kadın ve erkeklerin diğer meslektaşlarına göre saatte 3,41 dolar daha az kazandığını ortaya koymuştur. Bu rakam obezite mağdurlarının yılda 7093 dolar kayıpları olduğunu ortaya koyarken, kazanç farklılığı bir ölçüde sağlık sigortası fiyatındaki yüksekliğe bağlanıyor. Örneğin, normal kilodaki meslektaşına göre, aşırı kilolu bir erkeğin sağlık harcamaları yılda 170 dolar, aşırı kilolu bir kadınınki ise yılda 495 dolar farklılık gösteriyor. Obezler sağlık sorunları nedeniyle daha az çalışabilmekte ve daha az kazanmaktadır. Buna göre, obezite mağdurları kilo kaynaklı sağlık sorunları nedeniyle yılda ortalama bir hafta işe gidemiyor. Obezite, ABD'nin en önemli sorunlarından biri olan enerji tüketimini de etkiliyor. ( Hollanda da yapılan bir araştırma obezler ve sigara içenlerin sağlık sistemi açısından daha ekonomik olduğunu ortaya koymuştur. Sigara içenler ve obezler daha az yaşadığı için kısa dönemde sağlık maliyetleri yüksek olsa da uzun dönemde sağlıklı insanlara göre daha az maliyeti vardır. Sigara kullanımı ve obezitenin yol açtığı hastalıkların tedavilerinin ileri yaşlarda ortaya çıkan alzheimer gibi hastalıklara oranla çok düşük maliyetinin olması ekonomik olmanın ana sebebi olarak gösterilmektedir. Araştırmaya göre Hollanda sağlık sistemi her obez kişi başına 2007 verileriyle 50 bin ABD doları tasarruf etmektedir (www. saglik.diyadinnet.com) 15

16 5. Obezite Konusunda Ampirik Çalışmalar Obezite çok boyutlu ve karmaşık bir olgudur. Obezite oranı üzerinde sosyal statü, yerleşim yeri, gelir, eğitim, cinsiyet ve sağlık harcamaları gibi faktörlerin etkisi olduğu kanıtlanmıştır. Dünyada ve Türkiye de obezitiyle ilgili mücadele önlemleri ve politikaların belirlenmesinde karar alıcılara yol gösterici araştırmalar yapılmaktadır. Fakat Türkiye de henüz bu alanda iktisatçılar tarafından yapılmış bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bunun en önemli nedenlerinden biri veri eksikliği ve diğeri ise konunun öneminin henüz yeterince farkına varılmamasıdır. Dünyada obezite konusunda ekonomik analizler uzun yıllardan beri yapılmakta ve sayısı son yıllarda hızla artmaktadır. Bu alanda yapılan bazı çalışmalar aşağıda kısaca özetlenmiştir. Philipson ve Posner (1999) çalışmasında, uzun dönemde teknolojik değişmeler ve tarımsal yenilikler nedeniyle kalori maliyeti (cost of calori) düşer ve çok kalori tüketilmesine rağmen daha az kalori harcanır veya sarf edilir. Bu sebepten bireyler boş zamanlarında fiziksel aktivite yaparak vücudun alınan fazla kaloriyi yakması için para öderler. Bu varsayımlara göre fayda fonksiyonu; U = U ( W ( F, S), F, C) W: kilo, F: gıda tüketimi (food intake), S: fiziksel aktivitelerde kaybedilen kalori, C: alternatif tüketimi (gıda dışı mal ve hizmetler) gösterir. Bireyin sahip olduğu ağırlık (kilo), vücudun kalori alımı ve vücudun kalori kaybetmesinden etkilenir. Birey bütçe kısıtı altında fayda maksimize etmeye çalışır. C + pf I İkinci eşitlikte; p: gıda fiyatını ve I: geliri göstermektedir. Gelirdeki artışlar gıda talebini yükseltir. Eğer bireylerin işleri daha az yorucu ise daha az kalori kaybeder. İşlerdeki teknolojik değişme obezite artışını dengeli hale getirir. Fast-food teknolojik değişmenin sonucudur. Obezite artışının sorumluluğunu fast-food sektörüne bağlanamaz. Çalışmada ABD Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırmasından elde edilen veriler kullanılmıştır. Çalışman meslek gruplarının gıda tüketimi ve fiziksel aktivite alışkanlıklarını nasıl etkilediği üzerine odaklanmıştır. Ayrıca medeni durumun obezite üzerinde etkisinin olduğu saptanmıştır. Evli olan bireylerin bekârlara göre daha kilolu olduğu ve fiziksel sağlık problemlerinin daha fazla olduğu belirtilmiştir. Çalışmada teknolojik yeniliklerin gıda fiyatlarını düşürdüğü ve bu bundan dolayı gıda tüketiminin artığı saptanmıştır. Nayga (2000) çalışmasında obezite üzerinde eğitimin ve sağlık bilgilerinin etkisini incelemiştir. Çalışmada fayda maksimizasyonu; U = U ( x, H ) Bütçe kısıtları; i H = h( K, D j, u) B = P X i i i 16

17 Eşitlikte X i : mal vektörü ve H: obezite gibi bir sağlık problemini,.k:sağlık girdileri, D: bireysel eğitimle ilgili karakteristiklerini gösteren vektörü, u: gözlenemeyen (unobservable) H belirleyicilerini, B: geliri, P: fiyatları gösterir. Modelde gelir ve fiyatlar dışsaldır. Buna karşın sağlık girdi ve çıktıları ise içsel alınmıştır. Bütçe kısıtı altında fayda maksimize edildiğinde aşağıdaki 2 eşitlik elde edilir. Model bu eş anlı eşitlikler ile tahmin edilmiştir. K = f D, e ) ve H = g B, D, K, e ) ( j 1 ( i j 2 Çalışmada fiyat sabit alınmıştır. Eşitliklerde e 1 K nın gözlenemeyen karakteristiklerini ve e 2 H nin gözlenemeyen belirleyicilerini göstermektedir. Çalışmada K değişkeni içsel olarak alınmıştır. Çalışmada 1994 diyet ve sağlık bilgilendirme anketi (Diet and Health Knowledge Survey) verileri kullanılmıştır. (Analizde 1579 gözlem) Örneklem ortalaması olarak %13 siyah, %48 erkek, %40 işsiz ve %25 sigara içen vardır ve ortalama hanehalkı geliri dolardır. Çalışmanın sonucunda BKİ üzerinde diyet-hastalık bilgisinin (diet-disease knowledge) etkisi istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur. Eğitim düzeyinin hem BKİ hem de obez olma olasılığı üzerinde negatif etkiye sahip olduğu belirlenmiştir. Cutler ve arkadaşlarının (2003) yaptığı çalışmada; Eğitimin obeziteye etkisi kadınlar ve erkekler için ayrı ayrı ele alınmıştır. Kadınlar üzerinde yapılan çalışmada obezite eğitimle negatif ilişkili bulunmuştur. Erkekler üzerinde yapılan çalışmada ise eğitimin obeziteye etkisinin daha düşük olduğu ortaya konmuştur. Bunlara ilave olarak obezitenin tüm eğitim gruplarında artış gösterdiği belirlenmiştir. Obezitenin vücudun kalori alımı ile ilişkisi iki şekilde açıklanır. İlk olarak bazal metabolizmaya bağlı olarak enerji maliyeti (energy cost); Bazal metabolizma oranı= α + β kilo Bazal metabolizmanın enerji değeri kilo ili ilişkilidir. Daha çok kilolu insanların daha çok enerji sarf etmesi (kaybetmesi) Enerji = η Kilo a a gerekir. İkincisi fiziksel aktivite yaparak enerji kaybıdır. η a : kg/dk başına sarf edilen kalori değeridir. Bu ilişki ile kilo ile aktivite süresi arasındaki dönüşümü verir. Belirli zaman diliminde toplam fiziksel aktivite; Antrenman indeksi= η azaman eşitliği yansıtır.durağan dengede (Steady state) vücuda alınan kalori vücudun yaktığı veya sarf ettiği kaloriye eşittir. Eleuteri (2004) OECD ülkelerini kapsayan çalışmasında obezitenin neden yaygınlaştığı ve gelir, istihdam, eğitim, sosyal statünün ve cinsiyetin obezite üzerine etkisine bakmıştır. OECD ülkelerinde kadınların obezite oranı erkeklere göre daha yüksek olduğu ve eğitim düzeyi ve sosyal statü artıkça daha bilinçli beslenmenin hâkim olduğu saptanmıştır. Çalışmada dönemini kapsayan panel veriler ile obezite analizi çin sabit etki modeli (fixed effects model) kullanılmıştır. a 17

18 Veriler 11 OECD ülkesini (Kanada, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, Finlandiya, Fransa, İtalya, Japonya, Hollanda, ispanya, İngiltere ve İsviçre) kapsamıştır. Obezite oranı= f [GSYH/Nüfus, Kalori alımı, Yaşlı Nüfus (65 + ), Toplam sağlık harcamaları (GSYH daki payı)] Kadınlar için Obezite oranı= f [ GSYH/Nüfus + Kalori alımı+ Yaşlı Nüfus (65 + )+ Toplam Sağlık Harcamaları (GSYH daki payı)] Birçok çalışmada gelir artığında obezite oranının azalma gösterdiği ortaya konmasına rağmen, bu çalışmada gelir ile obezite oranı arasında doğru orantılı bir ilişki bulunmuştur. Bu sonuç yüksek refah düzeyine ulaşıldığında obezite oranının yükseldiği şeklinde yorumlanmıştır. Birçok çalışmada kalori alımı artışı ile obezite seviyesinin artış gösterdiği sonucuna ulaşılmıştır. Bu çalışmada kalori alımıyla obezite seviyesi arasındaki ilişki net ortaya konulamamıştır. Genellikle 1990 lı yıllarda OECD ülkeleri için yüksek kalori alımı düşük obezite seviyesiyle ilişkilendirilir. Bu durum bir taraftan yüksek kalori alımı ve diğer taraftan yüksek fiziksel aktivite seviyesini yansıtır. Toplam sağlık harcamaları ve 65 + nüfus değişkeni regresyonda anlamlı çıkmamıştır. Loureiro ve Nayga, (2005); OECD ülkeleri için yaptıkları çalışma dönemi panel verilerini kullanmışlardır. Çalışmada tanımlanan model OLS ve GLS rassal etkilerle (random effects) ile tahmin edilmiştir. Model aşağıdaki gibi tanımlanmıştır. BKİ + b 10 it = b 0 CSE + b + b K 1 it b 2 R it yaş + e + b W it 3 it + b GSYH 4 it + b H 5 it + b 6 A it + b 7 E it + b S + b T 8 9 Modelde K: kalori, R: kırsal alan, W: kadınların çalışması, H: harcama, A:araba, E: emisyon, S: sigara içici, T: tarım verimliliği, CSE: tüketici destek eş değerini göstermektedir. Birçok ülke için BKİ değerleri 1990 yılına aittir. Eşitlikte t zaman dilimini i ise ülkeleri göstermektedir. Modelde harcamalar GSYH nın yüzdesi olarak eğitim harcamalarını, tarımsal verimlilik (katma değer/ tarımsal istihdam), e it stokastik hata terimini göstermektedir. Analiz sonuçlarına göre, kalori alımı, GSYH, emisyon ve 65 + yaş grupları obezite ve aşırı kilolulukla pozitif ilişkili bulunmuştur. Fakat bunlardan istatistiksel olarak kalori alımı anlamlı çıkmıştır. Kırsal alan, kadınların işgücüne katılımı, eğitim harcamaları, sigara içenlerin yüzdesi ve tarımsal verimlilik obezite ve aşırı kilolulukla negatif ilişkili bulunmuştur. Bu değişkenlerden kadınların işgücüne katılımı ve sigara içenlerin yüzdesi istatistiksel olarak anlamlı olan değişkenlerdir. Kadınların iş gücüne katılımı ev dışı tüketimin ve hazır gıdaların tüketimini artırmaktadır. Obez ve aşırı kilolu bireyler için GLS rassal etki modelinden elde edilen sonuçlar OLS ile benzerdir. Eğitim harcamaları, sigara içenlerin yüzdesi ve gıda fiyatları aracılığıyla tüketiciden tarım sektörüne transferler negatif ve istatistiksel olarak anlamlı katsayılardır. 18

19 Kişi başına GSYH, emisyon miktarı, 65 + yaş grupları ve tarımsal verimlilik verileri ise istatistiksel olarak anlamlı çıkmamıştır. Plantinga ve Bernell (2005); şehirleşme ve kilo arasındaki ilişki yersel denge (spatial) modeli ile analiz etmiştir. Araştırmacılar aşağıdaki eşitlikle analize başlamıştır. W = W 0 + F E Eşitlikte W: (weight of residents) bireyin ağırlığı, W O : bireyin ilk ağırlığı, F: gıdaların kalori miktarını, E: kalori sarfiyatı (expenditure), H: konut harcamalarını göstermektedir. Genel olarak kilonun marjinal faydası bireyin ilk ağırlığına bağlıdır. Zayıf bireyin kilo alması tüketimin faydasını artırır. İdeal kilonun üstündeki bireylerin marjinal faydası negatiftir. Kısaca, U ( H, W, F) U 0, U > 0, U > 0 U U = 0 W < F H HW = HF Konut harcamalarının (housing) marjinal faydası kiloya ve gıda tüketimine bağlıdır. Gıda tüketiminin marjinal faydası ise kiloya bağlıdır. U > 0, eğer kalori alışkanlık (addictive) halinde ise bu eşitlik obez bireylerin marjinal kaloriden daha çok zevk alacağını ifade eder. Sonuç olarak U FW, U, U O olacağı varsayılmıştır. Fayda fonksiyonu türetilerek piyasa yersel denge eşitliği HH FF WW < (spatial market equilibrium) çözülür. Bu çalışmada obezite ile şehirleşme arasındaki ilişki modellenmiştir. Gıda tüketimi ve vücut kalori sarfiyatı (expenditure) arasında yüksek oranda takas vardır (trade-off). Fayda üzerinde gıdanın doğrudan veya dolaylı etkisine göre ilişki kararlaştırılır. Vücudun harcadığı (sarf ettiği) kalori miktarındaki değişme, sadece gıda tüketiminden elde edilen doğrudan faydayı değil aynı zamanda gıda tüketimindeki değişmeler dolayısıyla kilonun etkilenmesinden kaynaklanan dolaylı fayda üzerinde de etkilidir. İstatistiksel sonuçlar gıda tüketiminin marjinal faydasının kiloyu nasıl etkilediğini ortaya koymuştur. Zorunlu mal olan gıdalar için yeterlilik koşulunun kalori harcamasıyla (expenditure) ilişkisi U < 0 şeklindeyken lüks mal olan gıdalar için gereklilik koşulunun kalori harcamasıyla FW ilişkisi U > 0 şeklindedir. Çalışmadan elde edilen diğer bir bulgu da lüks gıdaların kalori FW sarfiyatı (expenditure) ile ilişkisi kilo almak gıdanın faydasını yükseltir. Ayrıca daha küçük yerleşim yerlerinde yaşayanların daha çok gıda tüketimi yaptıkları ve buna bağlı olarak da daha çok kilo aldıkları sonucuna ulaşılmıştır. Asfaw, (2007) Mısır da yapmış olduğu çalışmada kullandığı modelin teorik temeli Philipson ve Posner (1999) çalışmasına dayanmaktadır. Bireyler gıda ve gıda dışı tüketimlerinden (N) ve kilodan (W) fayda elde ederler. Gıda maddeleri enerji yönünden yoğun gıdalar (x 1 ) ve enerjisi az fakat besin değeri yüksek gıdalar (x 2 ) olmak üzere iki grupta toplanır. Bu durumda fayda fonksiyonu; U = U ( 2 x1, x, N, W ) 19

20 Kilonun marjinal faydası bireyin ilk kilosuna bağlıdır. W + ideal kilo olarak tanımlanır. Buna bağlı olarak bireyler + W < W W 0 U ilişkisini korumak isterler. Bireyler bütçe kısıtı altında faydalarını maksimize etmek isterler. Bütçe kısıtı; p x p x + pn N Y Eşitlikte, P: fiyatı, Y: geliri göstermektedir. Fayda ve bütçe kısıtı altında Langrange eşitliğini oluşturduğumuzda aşağıdaki eşitliği elde ederiz. Bu eşitlik temel ampirik tahminlerde kullanılmıştır. W * = W 1 2 [ f p, p, p, Y ), f ( p, p, p, Y )] ( 1 2 N 1 2 Kilo üzerinde fiyat esnekliklerinin etkisi ise; ε WP1 = ( εwx 1)( ε x1 p1) + ( ε wx2 )( ε x2 p1) ε Wp1 : kilonun x 1 malının fiyatına bağlı olarak esnekliğidir. ε x1p1 N : x 1 malının kendi fiyat esnekliğidir. ε x2 p1 : x 1 malının fiyatındaki değişmenin sonucu olarak x 2 malı talebindeki değişmedir (çapraz fiyat esnekliği). ε, Wx1 ε Wx2 : kilonun sırasıyla x 1 ve x 2 malı tüketimine bağlı esnekliğini ölçer. Kendi fiyat esnekliği çapraz fiyat esnekliğinden daha büyük ve x 1 malıyla ilgili kilonun esnekliği x 2 malıyla ilgili kilonun esnekliğinden daha büyük oluncaya kadar enerjisi yoğun gıdaların (x 1 ) fiyatlarındaki azalış kilonun optimal seviyesindeki artışla ilgilidir. ε WP = ( εwx2 )( ε x2 p2 ) + ( ε wx1)( ε x1 p2 ) ε 2 > ε < ε Wx1 x2 p2 x1 p2 ε Wx2 0 Bu eşitlikler şunu ifade eder; eğer x 1 ve x 2 malları ikameyse ve x 1 ve x 2 mallarının kilo esneklikleri arasındaki fark yüksekse, x 2 malıyla ilgili kilonun fiyat esnekliği pozitif olabilir. Bu matematiksel ilişkiler dünyada obezite yaygınlığı için politika belirlemede önemli araçlar ortaya koymuştur.çalışmada hükümetin fiyat politikalarının gıda tüketim miktarını etkilediği ve böylece obezite yaygınlığını da etkilediği test edilmiştir. Bu bağlamda kurulan regrasyon modelinde bağımlı değişken olarak BKİ kullanılmıştır. Açıklayıcı değişken olarak yaş, aile genişliği, kişi başına aylık harcama (logaritmik), 100 kalori değerinde ekmek, yumurta, şeker, yağ, pirinç, meyve, sebze, sığır eti ve bakliyatın fiyatları, kukla değişken olarak annenin eğitim durumu, hanedeki kadın sayısı, aşırı yoksulluk ve yerleşim yeri kullanılmıştır. Bu çalışmada anne obezite yaygınlığı oranı üzerinde gıda sübvansiyonlarının etkiside incelenmiştir. Regresyondan elde edilen temel bulgular harcama ve fiyat değişkenlerinin BKİ değeri üzerinde istatistiksel olarak anlamlı etkisi olduğunu göstermiştir. Mısır da 902 kadın üzerinde yapılan araştırmada, kadınların %28.12 si obez ve %29.95 i aşırı kilolu çıkmıştır. Kadınlarda BKİ ortalama değeri hesaplanmıştır. Tüm gelir birimlerinde kadınların ortalama BKİ değeri normal BKİ değerinden (25) daha yüksek çıkmıştır. Kadınlarda yaş değişkeni BKİ değişkenini pozitif etkilemiştir. Eğitim seviyesi ve aile genişliği istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur. Harcamaların azalan oranda BKİ seviyesini artırdığı ortaya konmuştur. 20

21 Diğer değişkenler sabit olduğu düşünüldüğünde yerleşim yeri (kırsal alan) BKİ değerini istatistiksel olarak pozitif etkilemiştir. Meyerhoerfer ve Pylypchuk (2008) panel verileri ile kilo ve sağlık harcamaları üzerinde ABD de gıda kupon programının etkisini incelenmiştir. Çalışma neoklasik yapıda tüketici fayda maksimizasyonuna dayanmaktadır. U it = U ( H it, Cit, Wit ( Cit )) i: 1.N kadar birey sayısı, t: 1,,T ye kadar zaman peryodu, H t : sağlık tercihleri, C it : gıda ve gıda dışı mallar vektörüdür. W it : kilo düzeyini P it : fiyatı göstermektedir. W β ~ P = β δ ~ * * it = X it 1 + γpit + ε it ve it X it 2 + Z it + uit X it : demografik ve ekonomik değişkenleri içerir. Z it gıda kupon programına katılımı etkileyen araç değişkenler vektörüdür. Moro (2008) yaptığı çalışmada mikro ekonometrik talep modelleri üzerinde piyasa ve politikaların etkisi üzerinde durmuş ve obezite ile ilgili dinamik talep modellerinin yapısını ele almıştır. Fakat çalışmanın sonucunda veri elde etmenin önemli bir problem olduğunu ve obezite ile ilgili ampirik talep çalışması yapamadıklarını ifade etmiştir. Mevcut dönemde bireyin faydası, U = u( F, C, H ) F = f ( X, q, S) H = h( W, k) F: gıda tüketimi, C: diğer malların tüketimi, H: sağlık, X: işlenmemiş gıdalar, q: miktar göstergesi, S: geçmişten elde edilen deneyimlerin sonucu olan tüketim sermayesidir. Bireylerin sağlığı sahip oldukları kiloyu (W) ve gıda güvenliğine (food safety) (k) bağlıdır. İlk olarak model alışkanlıkları da içerir. Alışkanlık (habit formation) ayrılamayan tercih zamanlarını ifade eder. Böylece mevcut fayda sadece mevcut harcama/tüketimlere değil aynı zamanda alışkanlıklara da bağlıdır. Gıda tüketimi (gıda servisleri) üretim fonksiyonundan aşağıdaki gibi elde edilebilinir. Tüketici problemi, Kısıtlar; T t max e θ u( F, C, H ) dt X, C F = f ( X, q, S) H = h( W, k) ο W = ( 1 δ ) W + g( X, a) 0 ο S = X γs ve px + C = y kilo ve tüketim sermayesi (consumption capital) için geçiş eşitliğidir. Eşitlikte, W: bireylerin mevcut kilosu, k: beslenme riski (gıda güvenliği bilgileri), δ : kilo kayıp oranı, γ : tüketim sermaye aşınma oranıdır. p: işlenmemiş gıda fiyatlarıdır. Y: harcanabilir geliri, θ : zaman indirgeme oranını göstermektedir. Modelde g(x) iç bükey fonksiyonu besin tüketimi (X) ve azalan fiziksel aktiviteyle (a) artar. 21