NADİR GÖRÜLEN AKCİĞER HASTALIKLARI

Transkript

1 NADİR GÖRÜLEN AKCİĞER HASTALIKLARI Arif H. Çımrın Bu bölümde Extrinsic allergic alveolitis(hypersensitivity pneumonitis), Eozinofilik akciğer hastalıkları ve akciğerleri etkileyen vaskülitler ele alınacaktır. Extrinsic allergic alveolitis (EAA) (hypersensitivity pneumonitis) Kronik bir hastalıktır, sıklıkla akut alevlenmeler gözlenir. İnhale allerjenlere bağlı olarak periferik havayollarında ve çevreleyen interstisyel dokuda gelişen lenfositik inflamasyonla karakterlidir. Akciğerde yaygın olarak granülomatöz değişiklikler gözlenir, sonuçta fibrozis gelişir. EAA, CD4+ Th1 lenfositlerin uyardığı plazma hücrelerinden salınan antikorlar, (özellikle IgG) ve CD8+ sitotoksik lenfositlerin proliferasyonu ile karakterlidir. Patogenez tam belirli değildir, ancak temel sorun neden maruz kalan olguların yaklaşık %1 inde hastalığın geliştiğidir. Hastalığın gelişimi için, maruz kalıp da antikor yanıtı veren kişilerde CD8+ hücrelerin de katıldığı sitotoksik gecikmiş hipersensitivitenin gelişmiş olması gereklidir. Klinik olarak anlamlı hastalığın gelişimi, sorumlu etken ve maruziyetin yoğunluk ve süresi, kişinin yatkınlığı, solunum sistemindeki etkileşim alanı ve hücresel-humoral immun yanıtın düzeyine bağlıdır. Hastalığa yol açan etkenler fungal, bakteriyel, hayvansal proteinler ya da reaktif kimyasallardan köken alabilir. Bu etkenlerin büyük çoğunluğu farklı iş alanlarında tanımlanmıştır, ancak günlük yaşamda ev içinde ve dışındaki diğer alanlarda da etkenle karşılaşma söz konusu olabilir. Hastalık 3 evrede değerlendirilir; akut lenfositik infiltrasyon, subakut granüloma formasyonu ve kronik fibrozis. Bu üç aşama birbiri içerisine girebilir. Klinik tablo: Ağır maruziyet sonrasında ortaya çıkabilen ateş ve akut faz reaksiyonları hariç EAA in klinik özellikleri solunum sistemiyle sınırlıdır. Hastalığın başlangıcında semptom ve bulgular nonspesifiktir. Pratik olarak akut,subakut ve kronik formlardan bahsedilebilir. Kısa süreli, yüksek düzeyde maruziyetler akut hastalığa yol açma eğilimindedir. Oysa uzun süreli düşük yoğunluklu maruziyetler kronik hastalık oluşumuna eğilim yaratır. Akut hastalık, influenza benzeri bir duruma yol açar, maruziyetten 4-48 saat sonra solunumsal zorluk, kuru öksürük, ateş,titreme ve kas ağrıları ortaya çıkar. Maruziyetin önlenmesi ile süratle geriler. Subakut formda maruziyetten birkaç gün ile haftalar içerisinde sinsi başlangıçlı dispne, bitkinlik, öksürük gelişir. Subakut ya da kronik form akut alevlenmelerle bölünebilir. Sürekli, düşük düzey maruziyetler sinsi başlangıçlı dispne, öksürük, kilo kaybı, iştahsızlık gibi yakınma ve bulgulara yol açabilir. Kronik form diğer fibrotik akciğer hastalığından ayrılamaz. Maruziyet sonlansa bile progressif seyir gösterme eğilimi vardır. Tanı: Nadir oluşu atlama ya da yanlış tanı (infeksiyon, idiopatik interstisyel akciğer hastalığı olasılığını arttırır. Akut solunumsal semptomlar çoğunlukla maruziyetle ilişkilidir. Maruziyet kaynağı bulunsa bile mevcut hastalık EAA olmayabilir. Ancak tanısal algoritmde mesleki-çevresel öykü temel tanısal ilk adımı oluşturur. Tanıda tek bir spesifik radyolojik, fizyolojik ya da immunolojik test yoktur. Epizodik semptomlar ve radyolojik değişiklikler(tekrarlayan pnömoni) varsa EAA den kuşkulanılmalıdır. Eğer buna maruziyet öyküsü de ekleniyorsa tanı olasılığı güçlenir. Fizik muayene tanı için yeterli değildir ancak raller duyulabilir. Özellikle akut EAA de Eritrosit sedimantasyon hızı artabilir ve nötrofili görlebilir. Serum total IgG yükselir, RF çoğunlukla pozitiftir. Serum presipitan antikorlar olguların çoğunda pozitiftir, bazı olgularda bulunmayabilir. Lenfosit proliferasyon testi olumlu bulunur. Akciğer grafisi ve HRCT destekleyici bulgular verebilir. Akut formda mikronodüler değişiklikler, mozaik perfüzyon paterni, subakut aşamada lineer dansiteler ve nodüller retikülonodüler gölgeler, kronik hastalıkta ise volüm kaybı ve retikülonodüler gölgelenmeler ya da bal peteği görünümü (çoğunlukla üst-orta zonlarda) saptanabilir. Spirometrik incelemede, restriktif fonksiyonel bozukluk ön plandadır. Diğer tanısal aşama bronkoskopik yaklaşımdır. Transbronşial akciğer biopsisi ve BAL yapılabilir. Histopatoloji ayırt edici fakat patognomonik değildir. Diffüz interstisyel infiltrasyon, iyi sınırlanmamış nonnekrotizan granülomlar ve bronşiollerde infilamasyon ön plandadır. BAL da CD8+ T supresör hücre dominansı (Maruziyetten hemen önce yapılırsa PNL dominansı) görülebilir. Sorumlu olduğu düşünülen antijenle provokasyon testi yararlı olabilir.

2 Eozinofilik Akciğer Hastalıkları(EAH) Havayolunda ve veya akciğer parankimindeki eozinofil sayısında artma ile karakterli heterojen bir hastalık grubudur. EAH için kabul edilen tek bir sınıflandırma yoktur. Periferik eozinofili olabilir olmayabilir. Bu hastalıklar pulmonary infiltrates with eosinophilia(pie syndromes) yada eosinophilic lung diseases(eld) başlıkları altında toplanmaktadır. Diğer yandan interstisyel akciğer hastalıklarında BAL eozinofil düzeyi artabilir (>%5). Özellikle İdiopatik pulmoner fibrozis, sarkoidoz, sistemik lupus eritematozus ve eozinofilik granülomada BAL da eozinofil düzeyi yüksek bulunabilir. Bunun patogenezdeki önemi bilinmemektedir. Bozukluklar periferik kan eozinofilisi, akciğer grafisindeki infiltrasyonlar, akciğer biopsisisi(tanıda gold standart) ve BAL bulgularına göre sınıflanmaya çalışılmıştır. Hastalıkların çoğunda solunum sisteminin belirli bir bölümünde eozinofil artışı olsa da çoğu EAH ında eozinofilik pulmoner infiltrasyonlar vardır. Eozinofil sayısında göre hafif( ), orta( ) ve ağır(>5000) eozinofili olabilir. Eozinofiller esas hücreler olsa da alveoler makrofajlar, lenfositler ve nötrofiller de olaya katılabilir. Akciğer biopsisi altın standart ancak nadiren gerekir. BAL, minimal invaziv ve tekrarlanabilir bir yöntemdir. Eozinofillerin BAL daki normal düzeyinin %1 den daha az olduğu biliniyor. BAL da adhezyon molekülleri, değişik hücreler ve yan ürünleri araştırılmıştır. Bunlar T hücreleri, eozinofil, ECP, sitokinler(pge2,pgf2,il-4 ve IL-5) dir. 1. Paraziter hastalıklar a. Loeffler sendromu; Bilinen ilk EAH dır ve daha çok çocuklarda görülür. Minimal solunumsal semtomlar, değişken pulmoner infiltrasyonlar ve eozinofil sayısı, lökositlerin %70 ine ulaşabilir. Nadiren ateş,öksürük olur ancak dispne ve bronkospazm ağır olabilir. Klinik, radyolojik ve anatomik bulgular parazit larvalarının, özellikle ascaris lumbricoides in akciğerlerden geçişi ile ilgilidir. Kendini sınırlayıcı bir durumdur. Alveoler boşluklarda ve septalarda eozinofilik infiltratlar bildirilmiştir. Gelişmemiş ülkelerde çocukların %50 den fazlası ascaris ile infektedir. Akciğerdeki infiltrasyonlar tip III allerjik reaksiyona bağlıdır, antijen antikor kompleksinin akciğerde birikmesi ile ilişkilidir. Wheezing atopiklerde daha sıktır ve Tip 1 hipersensitivite reaksiyonu ile ilişkilidir. Parazitin yaşam siklusu sırasında larva mesenterik lenf nodlarından karaciğer ve akciğere geçer. Akciğerlerde alveoller ve havayollarından yutularak GIS de erişkin hale gelir. Gastrik aspisayon sıvısında ve balgamda nadiren ascaris larvaları bulunabilir. Gaitada parazit testleri yararlıdır. Çocuklarda hepatomegali olabilir. Karaciğer biopsisinde eozinofilik infiltrasyon, granülomatöz yangı ve fokal nekroz görülebilir. Kan da IgE artışı, eozinofili ve hipergamaglobulinemi görülebilir. Kendini sınırlayıcı olduğu için tedavi gerektirmez. Mebendazole veya albendazole önerilebilir. Çocuklarda Loeffler sendromuna en fazla parazitler yol açsa da, ilaçlar(crack, kokain, aspirin,penisilin ve sulfonamidler ve imipramin) gibi diğer nonparazitik antijenler benzer bulgulara yol açabilir. Ancylostoma, Echinococcus, Schistossoma, Srongyloides stercoralis, Necatur americanus ve Toxacara türleri de bu sendroma yol açabilir. Özellikle gelişmemiş ülkelerdeki hırıltılı çocuklarda, özellikle pulmoner infiltrasyon ve kanda eozinofili varsa Loeffler sendromu düşünülmelidir. b. Visseral larva migrans Toxacara canis, Gnathostoma spiningerun ve Ancylostoma caninum türleri de bu sendroma yol açabilir. Kronik öksürük, bronkospazm ve solunum yetmezliği en önde gelen semptomlar. Loeffler sendromu gibi ya da wheezing ve astım atakları ile görülür. İnfeste köpeklerle temas ya da kontamine gıda yiyenler risk altındadır. Ana bulgular lökositoz, 5000 in üzerinde eozinofili, ELISA VLM positif hipergamaglobulinemi, RF pozitif ve A be B kan grubu anijenlerine karşı izohemaglutinin test pozitifliği. Olguların %30-50 sinde akciğer grafi bulguları. Elisa ile larva antijenleri pozitif bulunur. Histopatolojik olarak toxocara larvaları olsun olmasın eozinofilik granüloma bulunur. Gaita bakısı negatifdir(hayat siklusunu insanda tamamlamadığı için). BAL ve kan eozinofil sayısı çok yüksek. Tedavide Thiabendazole ve albendazole önerilmiştir. Kortikosteroid gerekebilir. c. Tropikal Pulmoner Eozinofili Sendromu(TPES)

3 Klinik özellikler flarial parazit infeksiyonuna karşı gelişen immunolojik hiperreaktiviteden kaynaklanır. Büyük bir çoğunlukla Wuchereria bancrofti ve Bruga malayi, hindistan, Sri Lanka ve Güney doğu asyada endemiktir. Ağır spazmodik öksürük, masif periferal eozinofili ve her iki akciğerde diffüz noktasal infiltrasyon ile karakterlidir. Öksürük genellikle geceleri şiddetlenir ve dispne de eşlik eder, gürültülü solunum ve hemoptizi de olabilir. Splenomegali ve adenomegali saptanabilir. Bitkinlik, ateş ve kilo kaybı gibi gibi sistemik semptomlar sıktır. Periferik kanda eozinofili ve IgE genellikle çok yüksektir. Tanı flarial antijenlere spesifik IgG ve IgM antikorlarının varlığı ile kesinleştirilebilir. Tedavide Dietil karbamazin önerilir. Tedaviye rağmen pulmoner fibrozise gidebilir. 2. Eozinofilik Pnömoni Periferik eozinofili olsun olmasın pulmoner eozinofilik infiltratlarla karakterlidir. Üç farklı klinik tipi vardır; Akut, Kronik ve İlaca bağlı. a. Akut Eozinofilik Pnömoni Nedeni bilinmiyor. Genel olarak tanımlanamayan bir ajanın inhale edilmesiyle ortaya çıkan akut hipersensitivite reaksiyonu olduğu kabul edilmektedir. Olgular 5-7 gün süren akut febril bir hastalık geçirirler. BAL ya da dokuda eozinofil artar ve bu sırada kas ağrıları, plevral ağrı ve sıklıkla mekanik ventilasyon gerektiren hipoksemik solunum yetmezliği de eşlik eder. Fizik bakıda yüksek ateş, solunum sıkıntısı ve yaygın raller saptanır. Wheezing nadirdir fakat ronküsler bildirilmiştir. Periferik kanda eozinofil sayısı genellikle normaldir ancak BAL da eozinofili(>%25) %42 gibi yüksek düzeylerde olabilir. Serum ve BAL IL-5 ve IgE yükselebilir. Solunum fonksiyon testleri akut fazda hafif restriktif bozukluk gösterebilir. Akciğer grafisinde tüm akciğeri etkileyen alveoler-interstisyel dansitelere giden alveoler değişiklikler görülür. Kronik eozinofilik pnömoniden farklı olarak grafide nadiren periferik dansiteler olur. Az ya da orta düzeyde plevral sıvı sıktır, büyük sıvılar da bildirilmiştir. Bilgisayarlı tomografide diffüz buzlu cam alanları, nodüller, interlobuler septal kalınlaşmalar ve plevral sıvı görülür. Sıvı sıklıkla bilateraldir, eozinofilik tir ve ph yüksektir. Akciğer biopsilerinde eozinofiller, alveoler, bronş duvarı ve interstisyel alanda ödem saptanır. İnfeksiyoz neden ekarte edilmelidir. Metilprednisolon ve prednison. Steroide iyi yanıt alınır ve steroidin kesilmesinden sonra nüks gözlenmez. b. Kronik Eozinofilik Pnömoni Çoğunlukla orta yaş ve atopik kadınlarda görülür. Sinsi başlangıçlıdır. Öksürük, ateş, dispne, kilo kaybı, gece terlemesi, hırıltı ve balgam başlıca semptomlardır. Artralji, perikardit, kutanöz purpura görülebilir. Solunum yetmezliği nadir görülür. Tanı konulduğunda ortalama semptom süresi 7.7 ay bulunmuştur. Olguların %50-60 ında yeni gelişen astım öyküsü vardır Hastaların %50 sinde Balgamda ve %88 inde kanda eozinofil bulunur. Eritrosit sedimantasyon hızı ve serum IgE genellikle yüksektir. Sirküle immunkompleksler saptanabilir. RF pozitifliği sıktır.tüm olgularda hipoksemi ve A-agradient artar. Genellikle hafif restriktif fonksiyonel bozukluk görülür. Akciğer grafisinde olguların %63 ünde periferik infiltrasyonlar gözlenir. Bir çalışmada akciğer ödeminin negatif imajı olguların %25 inde bulunmuştur. Akciğer tomografisinde periferik yerleşimli tek ya da iki taraflı konsolidasyon alanları, daha çok üst-orta zonlarda buzlu cam görünümü ile olguların %50 sinde medastinal lenfadenomegali saptanır. BAL da eozinofiller artar, %25 e ulaşabilir ancak tedaviyle süratle düşer. IL-5 ve IL-6 yüksektir. Akciğer biopsisinde alveoler ve interstisyel eozinofil ve lenfosit birikimi ile alveoler duvarda kalınlaşma söz konusudur. Olguların %50 sinde interstisyel fibrozis ve %25 inde bronşiolitis yada bronşiolitis obliterans bulguları olabilir. Steroide yanıt iyidir, 3-6 ay gibi uzun süre kullanım sağlanmalıdır. Hastalık kontrolü için en iyi parametre klinik ve radyolojik düzelmedir. Olguların %10 undan azında spontan rezolüsyon, mortal olabilir. c. İlaca bağlı eozinofilik pnömoni

4 Erişkinlerde, eozinofili ve/veya alveoler eozinofiller olsun olmasın pulmoner infiltrasyonun en sık nedenidir. Hafif basit pulmoner eozinofiliden ağır akut eozinofilik pnömoniye kadar değişen semptomlar olabilir. Beklenmeyen bir idiosenkrazik reaksiyon şeklinde ortaya çıkar. Ampisilin, rifampin, nitrofurantoin, penisilin, fenilefrin, inhale beklometazon, klorpromazin, klorpropamid, clofibrat, kokain, diklofenak, fenitoin gibi bir çok ilaç yol açabilir. 3. Hipereozinofilik sendrom (HES) HES nadir bir tablodur, sıklıkla fatal seyreder ve erkeklerde daha sıktır. Her yaşı etkilese de daha çok yaşlarda görülür. En karakteristik bulgu periferik kanda eozinofilidir(genellikle 1500 ün üzerindedir), total lökosit sayısının %30-70 i eozinofil ve 6 aydan uzun süre kalır. Tablonun bilinmeyen bir nedenle aşırı eozinofil yapımı olduğu kabul edilmektedir. Kontrolsüz T hücresi IL-3 ve IL-5 veya GMCSF sekresyonuna bağlı olma olasılığı bildirilmiştir. Olgun eozinofillerin infiltrasyonu nedeni ile multipl organ tutulumuna yol açar. En sık semptom ve bulgular, öksürük, ateş, gece terlemesi, iştahsızlık, kilo kaybı, kaşıntı hissidir. Akciğer fibrozisi gelişebilir. Genellikle arteryel tromboembolik hastalık gelişir(olguların 2/3 ünde). Tüm organlar etkilenebilir. En ciddi komplikasyon ve mortalite nedeni kardiyak tutulum ile endokardial fibrozis, restriktif kardiopati ve mural trombüs gelişimidir. Olguların %40 ında akciğerler tutulur. Akciğer grafisinde interstisyel ve nonlober infiltrasyonlar vardır. Olguların %50 sinde plevral sıvı vardır. Bilgisayarlı tomografide yama tarzında konsolidasyon alanları ya da nodüller görülür, sıvı olabilir. BAL da %73 e varan eozinofil artışı görülür. Olguların %50 sinde oral prednisolon a iyi klinik yanıt bildirilmiştir. Ayrıca Busulfan, hidroksiüre, siklofosfamid, etopsid, azatioprin, interferon alfa, siklosporin A ve vincristin kullanılabilir. 4. Vaskülitler Pulmoner ya da periferik eozinofili ve akciğer infiltrasyonu vaskülitlere eşlik edebilir. Pulmoner vasküler inflamasyon çok sık olarak primer sistemik vaskülitin bir belirtisi olarak görülür. Fakat Sistemik lupus eritematozus, polimiyozit, kronik infeksiyon, lenfoma, sarkoidoz gibi diğer sistemik sorunlarla ilişkili olarak da gözlenebilir.akciğeri primer olarak etkileyen vaskülitik sorunlar; Dev hücreli arteritis, Pulmoner kapillaritis, Takayasu arteritis ve Nötrofil sitoplazmik antikorları ile ilişkili Churg Strauss Sendromu, Wegener granülomatozisi ve Mikroskopik polianjitis dir. Vaskülitler nadir gözlenirler, insidans /milyon, prevalans /milyon olarak verilmiştir. Semptom ve bulguları infeksiyonlar, bağ dokusu hastalıkları ve malignitelerinkilerle karışır. Klinik tablo çok değişkendir, nadiren klasik bulgularla karşımıza gelir bu nedenle de tanı çoğunlukla gecikir. Vaskülit tanısı klinik, laboratuvar, radyolojik ve patolojik özelliklerin karakteristik kombinasyonlarının tanımlanması ile konulur. Aynı zamanda vasküliti olan bir hastada bozulmaya yol açan sebebin anlaşılması da aktif hastalık, ilaç tedavisine bağlı komplikasyonlar, eklenen infeksiyonlar ve bunların kombinasyonu olabileceğinden zordur. Görünürde ilişkisiz görülen, rash, nöropati, görme sorunları, duysal semptomları, kilo kaybı, bitkinlik, myaljiler ve artraljiler gibi sorunları tanımakla başlar. Endokardit, bağ dokusu hastalıkları gibi klinik olarak kompleks tablolar ayırıcı tanıda ilk sırayı alır. Detaylı klinik değerlendirmeden daha öncelikli bir değerlendirme yöntemi yoktur. Vaskülit ayırıcı tanısı multisistem hastalığı olan olgularda mutlaka yapılmalıdır. Bazı klinik senaryolar klinisyeni özellikle alarme etmelidir; Pulmoner hemoraji sendromları, Akut glomerulonefrit, Pulmoner-renal sendromlar, Bilinen vasküliti olan hastalar, İlaç toksisitesi, İnfeksiyon. a. Wegener Granülomatozisi(WG) Küçük,orta damarları tutan nekrotizan granülomatöz vaskülitdir. Üst ve alt solunum sistemi ile böbrekleri tutar. (+)ANCA tanıda en yararlı testdir. İdrar bulguları görülebilir. Tutulan organların tamamından kültür, fungal ve mikobakteri infeksiyonların ekarte edilmesi için yararlıdır. Grafide nodüller, diffüz, yama tarzında, daha çok bilateral infiltrasyonlar, ya da konsolidasyon alanları ve kaviter lezyonlar olabilir. Histopatolojik olarak 3 kritik bulgu(küçük-orta damar vasküliti, nekrotizan granülomlar ve inflamatuar infiltratlar görülür.

5 Tedavide en sık Prednison 1mg/kg/gün(ya da 15mg/kg IV metilprednisolon) + 2mg/kg/gün siklofosfamid(maksimum 150mg/gün). Steroid basamak şeklinde 3-12 ayda azaltılarak kesilir, siklofosfamid remisyondan sonra 1 yıl sürdürülür. 50 yaş üzeri ve bozulmuş fonksiyonlu renal tutulum yüksek mortaliteye sahiptir. Methotrexate, trimetoprimsülfametaksazol ve azathiopirin idame tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar b. Churg Strauss Sendromu(CSS) Astım, hipereozinofili ve nekrotizan vaskülit ile karakterli. Bu nedenle kronik eozinofilik pnömoni, akut eozinofilik pnömoni, hipereozinofilik sendrom, parazitik infeksiyonlar, ilaç reaksiyonu, ABPA ve status astmatikus ile karışır. Prodromal evre (rinit,sinüzit ve astım), Eozinofilik evre (periferik eozinofili) ve Vaskülitik faz (Multisistemik tutulum) tanımlanmıştır. En sık yaşlarda olmakla birlikte her yaş ve cins tutulumu olabilir. Sıklıkla steroid gerektiren ağır astım vardır, glomerulonefrit olabilir, genellikle diğer vaskülitlere göre daha hafif bir seyir izler. Gastointestinal tutulum daha ağır olabilir. Kanama, perforasyon, infarkt gelişebilir. Kardiak tutulum bulguları; sol ventriküler disfonksiyon, myokardial fibrozis, mitral regurjitasyon, koroner vaskülit, perikardit ve perkard sıvısı, EKG bulguları ve ani ölüm ile kendisini gösterir. Periferik eozinofili(>1500 hücre/mm3) yada (>%10) tanısal kriter olarak kabul edilir. IgE de belirgin yüksek bulunur. Olguların 2/3 ünde ANCA pozitif bulunur(özellikle p-anca). Perikardial sıvı varsa glukoz düşük ve belirgin eozinofiliktir. Histopatolojik olarak fokal, segmental nekrotizan küçük-orta damar vasküliti+ eozinofilden zengin ekstravasküler infiltratlar ve nekrotizan granülomalar vardır. Metilprednisolon 1g/gün 1-3gün sonra 1mg/kg/gün. Gastrointestinal, kardiak ve Santral sinir sistemi tutulumu ve kortikosteroid tedaviye dirençli olgularda siklofosfamid 0.6g/m2 IV/ay ya da 1-2mg/kg/gün(max 150mg/gün PO) önerilmektedir. 5yıllık beklenen yaşam olasılığı %90 dır. c. Mikroskopik polianjiitis(mpa) Sistemik nekrotizan küçük damar hastalığıdır. Subakut, sinsi başlangıçlıdır. Akut başlangıç öncesinde haftalar hatta aylarca süren kilo kaybı, bitkinlik, ateş, artraljiler, myaljiler veya hemoptizi ile gelebilir. Genellikle hızlı progressif glomerulonefrit nedeniyle böbrek yetmezliği tüm olgularda gözlenir. Diğer küçük damar vaskülit sendromlarına benzer. Hemoptizi, morbidite ve mortaliteye ciddi katkıda bulunan etkendir. Gastrointestinal sistem tutulumunda karın ağrısı, perforasyona ya da infarkt bağlı kanama gözlenir. Kreatinin yüksekliği, proteinüri ve aktif idrar sedimenti mutlaka değerlendirilmelidir. %25-50 olguda RF(+) dir. Olguların %75 inde p-anca(+) dir. Grafide pulmoner hemorajiye bağlı infiltrasyon ve konsolidasyon alanları görülür. Poliarteritis Nodosada anjiografi faydalı iken MPA da genellikle normal bulunur. Tedavisiz mortalite yüksektir. Yüksek doz Kortikosteroid ve siklofosfamid ile prognoz düzelir. d. Poliarteritis Nodosa(PAN) Çoğu vakalar idiopatik olsa da, hepatit B antijenemisinin PAN ile güçlü ilişkisi olguların %7-22 sinde bulunmuştur. Hepatit B nin varlığı tedaviyi yönlendirme açısından önemlidir. Ara olgular olsa bile klinik tablo diğer küçük damar vaskülitlerinden farklıdır. Yapısal semptomlar tanıda hatta tanıdan önce vardır(hafif ateş,bitkinlik,halsizlik). Renal tutulum MPA ve WG den farklı olarak olguların %30-60 ında vardır. Hipertansiyon sıklıkla saptanır(mpa ve PAN ı ayırıcı özellik). Kalp tutuluşu az görülür. Akciğer tutuluşu çok nadirdir. ANCA pozitifliği beklenen bir bulgu değildir. Hepatit B infeksiyonu ekarte edilmelidir. Visseral anjiografi böbrek ya da mezanterik orta damarlarda mikroanevrizmaları, ektaziler ve stenozlar, luminal düzensizlikleri, okluziv lezyonları gösterir. Patognomonik değil ancak tanının güçlü destekleyicisidir. Periferik sinir ve deri tutulumu en sık iki belirtidir. Hepatit B infeksiyonuna sekonder PAN için tedavide; Kortikosteroid+ vidarabine ve ınterferonalfa2b. Gerekirse Plazma değişimi önerilmiştir. ANCA ile ilişkili vaskülitlerdeki gibi hastalık şiddetine göre gruplanabilir. Risk faktörü olmayan idiopatik PAN sadece kortikosteroid ile tedavi idilebilir ancak sistemik tutulum bulguları olan olgularda kortikosteroid ve cyclophosphamide tedavisi önerilmektedir. Sistemik tutulum olan olgularda 5 yıllık mortalite %46 ya kadar çıkmaktadır.

6 e. Takayasu Arteritis(TA) 40 yaş altındaki kadın olgular daha baskındır. Olguların %50 sinde aorta ve onun büyük dalları başta olmak üzere geniş damarlar etkilenir. Sıklıkla diğer vaskülitlerdeki gibi yapısal semptomlarla başlar. Eğer varsa Karotis damarları üzerinde ağrı özellikle düşündürücüdür. Giderek damar stenozu ve okluzyonuna bağlı daha karakteristik bulgular ortaya çıkar(kladikasyon, baş dönmesi, senkop, baş ağrısı, görme bozuklukları, hipertansiyon, asimetrik kan basıncı, nabızlarda azalma ya da kaybolma). Populasyonlar arasında anatomik tutulum farklılıkları var. Japonlarda oftalmik, serebrovasküler ve kardiyak, Hintlilerde ise abdominal aorta ve reno-vasküler tutulum ön plandadır. USG, MRI, BT, anjio hepsi tanıda kullanılabilir. Kortikosteroidler aktif hastalıkta %75 remisyon sağlar. Kortikosteroid ile kontrol altına alınamayan olgularda methotrexate etkin bulunmuştur. Lokalize lezyonlarda cerrahi müdahale ya da stent uygulanabilir. 5. Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozis(ABPA) Aspergillus ailesinden mantarlar, özellikle Aspergillus fumigatus inhale edildiğinde fungusa allerjik reaksiyonla ya da kolonizasyonla ilişkili hastalığa yol açabilir. Bu durumu olan hastaların çoğunda kistik fibrozis, astım ya da immun yetmezlik gibi kronik pulmoner bir başka hastalık vardır. Tanısal kriterler tanımlanmıştır; Major kriterler(obstrüktif pulmoner hastalık, eozinofili(>1000/mm3), Aspergillus fumigatus a karşı deri testi pozitifliği, Aspergillus fumigatus a karşı pozitif presipitinler, yüksek IgE, sabit ya da geçici pulmoner infiltrasyonlar, üst loblarda santral bronşiektazi, Aspergillusa karşı spige); Minör kriterler(balgamda aspergillus üremesi, Sarı kahverengi balgam, geç deri testi pozitifliği, kortikosteroid kullanımı ile IgE de düşme) KAYNAKLAR 1. Patel AM. Hypersensitivity pneumonitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: Ribeiro JD, Fischer GB. Eosinophilic Lung Disease. Pediatr Respir Rev. 2002; 3: Alberts WM. Eosinophilic Interstitial Lung Diseases. Curr Opin Pulm Med. 2004;10: Frankel, SK. Vasculitis. Critical Care Clinics. 2002; 18(4): 5. Jayne D. Update on European vasculitis syudy group trials. Current opinion in Rheumatology 2001; 13:48-55