GENEL BİLGİLER. Preterm doğuma neden olan faktörler:

Transkript

1 GİRİŞ VE AMAÇ Yenidoğan döneminde, özellikle yaşamın ilk günlerinde birçok sistemde olduğu gibi hemostatik sistemde de bir adaptasyon söz konusudur. Yenidoğanlarda bir çok koagulasyon faktöründeki eksiklikler nedeniyle trombin oluşumu ve kanamaya eğilim artmıştır. Protrombin, K vitaminine bağımlı bir glikoprotein olup, molekül ağırlığı 7200 Dalton, plazma yarı ömrü ise saat arasındadır. Protrombin iki bölgeden oluşmuştur. Bölgelerden bir tanesi Gla taşıyan pro kısmı, diğeri ise trombine dönüşen kısım = pretrombin 2 dir. Pro kısmı 274 aminoasitten meydana gelmiştir. Molekül ağırlığı 3500 dir. Pretrombin 2 ise 304 aminoasitten oluşmuştur. Trombinin normal yapılabilmesi için K vitamini gereklidir. Yenidoğanda intestinal floranın da işlev kazanmamış olması nedeniyle K vitamini yetersiz düzeydedir. Fetus ve yenidoğanda karaciğer matürasyonundaki yetersizlik nedeniyle Fibrinojen düzeyleride düşüktür. Fibrinojen, plazmada yüksek konsantrasyonda bulunan bir pıhtılaşma faktörüdür. Karaciğerde sentezlenen bu protein 349 dalton molekül ağırlığındadır. Biyolojik yarılanma ömrü 100 saat dolayındadır. Fibrinojen disülfit köprüleri ile bağlı üç farklı polipeptit zincir çiftinden yapılı bir dimerdir. Bu molekül trombin ve plazmin tarafından parçalanır. Literatürde yenidoğanda pıhtılaşma mekanizmasıyla ilgili faktörleri araştıran değişik çalışmalar bulunmaktadır. Gestasyon yaşına göre koagülasyon sisteminin gelişimi farklılıklar göstermektedir. Yenidoğanda K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörleri ve fibrinojen eksikliğine bağlı olarak, hemorajik komplikasyonlar görülebilmektedir. Bu çalışmada preterm AGA, term SGA, term AGA arasındaki protrombin zamanının, fibrinojen düzeylerinin gestasyon yaşı ile ilişkisini değerlendirmeye çalıştık. Ayrıca yapılan diğer çalışmalarda çok geniş ve değişik referans sınırları ortaya konan protrombin ve fibrinojenin yenidoğandaki düzeyini gestasyon yaşlarına göre daha güvenilir sınırlar içine almayı amaçladık. 1

2 GENEL BİLGİLER 1948 yılında toplanan Dünya Sağlık Teşkilatının kabul ettiğine göre, belirli gebelik müddetini tamamlamadan veya tamamlayarak doğan, 2500 gr ve bunun altındaki bebeklere prematüre denir. Bu sınır boy için 46 cm, baş çevresi için 33 cm kabul edildi. Buna göre normal gebelik süresi, son mensturasyonun ilk günden itibaren 280 gün veya 40 hafta olarak belirlendi (1,2) yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından prematüre terimi değiştirildi. 37 tamamlanmış haftadan önce veya 37 hafta + 6 günden önce doğan (259 günden küçük) bebekler için preterm terimi kullanılmaya başlandı. 38 haftadan 1 gün almış ve 42. haftayı tamamlamış ( gün) bebekler term kabul edildi. 42 tamamlanmış haftadan sonra doğan bebekler (294 günden büyük) postterm olarak isimlendirildi( 3 ). Preterm doğuma neden olan faktörler: Fetus ile ilgili Eritroblastosis Fetal distres Hidrops Çoğul gebelik Plesenta ile ilgili Plesenta previa Abruptio plesenta Uterus ile ilgili Uterus bikornis Serviks yetersizliği Anne ile ilgili Malnutrisyon 2

3 Preeklampsi Sık doğum Hipertansiyon Kronik Hastalık ( Siyanotik kalp, böbrek hast ) Anne yaşı 16 dan az, 35 den büyük ise Travma İnfeksiyon (üriner, Koriamnionit, L. monocytogenes, B grubu streptokok) Drog kullanımı (Kokain vb.) Alkol ve sigara kullanımı. Diğer Erken membran rüptürü Polihidroamnios (3). Önceki yıllarda gebelik haftasına bakılmaksızın doğum ağırlığı 2500 gramın altındaki tüm bebekler düşük doğum tartılı olarak kabul edilmekteydi. Ancak günümüzde doğum ağırlığı gestasyon haftası ile birlikte değerlendirilmektedir. Gestasyon yaşı, annenin menstural periyodunun ilk günü esas alınarak hesaplanır ve Neagele Formülü denir. Ayrıca prenatal dönemde ultrasonografi ile, postnatal dönemde ise yenidoğanın bazı fiziksel ve nörolojik özelliklerinin değerlendirilmesi ve skorlanması ile gestasyon yaşı tayin edilir. Günümüzde en yaygın olarak kullanılmakta olan skorlama sistemleri Novak Ballord, Dubowitz ve Müyesser Tuncer sistemleridir (4). Dubowitz değerlendirilmesinde fiziksel, nörolojik kriterler tabloları 3

4 Tablo 1: Dubowitz değerlendirmesinde fizik kriterler Belirtiler El ayaklarda belirgin; tibia Ödem üzerine basmakla var Çok ince jelatin Deri kıvamı kıvamında Deri rengi (çocuk Koyu kırmızı ağlamıyorken) Küçük büyük yüzeysel venalar Deri şeffaflığı gözüküyor (özellikle karında) Lanugo (sırtta) Yok Kulak yumuşak, kolaylıkla Kulak sertliği kıvrılabilir; kıvrıldığı biçimde kalır Skrotumda testis Genitaller (erkek) yok Genitaller (kızkalça yarı açık, labia minor Labia major çok abdüksiyonda) belirgin El ayaklarda yok; tibia üzerine basmakla var Yok Yok Yok Düz, orta İnce düz kalınlıkta; döküntü veya yüzeyel soyulma Her taraf pembe Venalar ve dalları gözüküyor Bol, bütün sırtta uzun ve bol Kula yumuşak kolay kıvrılabilir, bırakılınca yavaş olarak düzelir 1 veya 2 testis henüz skrotuma inmemiş Labia major labia minoru hemen tamamiyle kapatır kalınlıkta özellikle el ayalarda yüzeyel çatlaklar ve soyulma Soluk pembe yer yer açıklı koyulu Karında birkaç vena gözü Var, sırtın alt kısmında az Kulak kenarında yer yer kıkırdaklaşma, kıvrılıp bırakılınca düzelir 1 veya 2 testis skrotuma inmiş Labia major labia minoru tam olarak kapatır Hafif kalınlaşma kağıdı gibi Kalın, parşömen yüzeyel veya derin çatlaklar Soluk yalnız kulak, dudak ayaklar pembe Karında birkaç Kan damarları vena hafifçe farkedilmiyor farkediliyor Az miktarda Sırtın en az lanugolu ve yarısında yok tüysüz bölgeler Kulak sertçe, kenarı kıkırdak; kıvrılıp bırakılınca hemen düzelir 4

5 Şekil 2: Dubowitz değerlendirmesinde nörolojik kriterler 5

6 Şekil 3: Dubowitz değerlendirmesinde gebelik yaşının hesaplanmasında kullanılan grafik. Eğri a. fizik kriterlerden, b. fizik ve nörolojik kriterlerden elde edilen toplam puan ile değerlendirilir. Gestasyon yaşına uyan ağırlığa göre sınıflamalar çok değişik olsada, en çok kabul gören Lubchenso nun yaptığı sınıflamadır. Bu sınıflamaya göre yenidoğan bebekler üç gruba ayrılır. 1. Doğum ağırlığı belirlenmiş olan gebelik haftasına göre persantil arasında olan bebekler normal doğum tartılı bebeklerdir. (Appropriate for gestational age AGA) 2. Gebelik haftasına göre doğum ağırlığı 10. persantil altında olan bebekler gebelik haftasına göre düşük doğum tartılı bebekler (Small for gestationel age SGA) olarak kabul edilir. 3. Gebelik haftasına göre doğum ağırlığı 90. persantilin üzerinde olan bebekler, gebelik haftasına göre fazla tartılı bebekler (Large for gestationel age-lga) olarak kabul edilir. Bu persantil eğrileri, doğum ağırlığına göre düzenlenebileceği gibi, boy ve baş çevresi için de düzenlenebilir. Fakat bu persantil eğrileri düzenlenirken, maternal boy ve yaş, etnik, coğrafik ve sosyoekonomik özelliklerde göz önünde bulundurulmalıdır (5). 6

7 SGA ile İUBG (intrauterin büyüme geriliği) aynı anlamda kullanılmamalıdır. SGA terimi sıklıkla 10. persantilin altında olan yenidoğanlar için kullanılmakta iken, İUBG fetal büyümeyi etkileyen fizyopatolojik bir süreci ifade eder (6). Şekil 4: Lubchenko nun intrauterin büyüme eğrisi Şekil 5: İntrauterin büyüme geriliğinin etyolojiye göre sınıflandırılması 7

8 İnsan fetusunda intrauterin büyüme üç devrede incelenebilir. 1.Devre (Hiperplazik dönem) : Aktif mitoz fazına tekabul eder. 4. haftada başlayıp, haftalara kadar sürer. Sadece hücre sayısında artma vardır. 2.Devre (Ara Dönem) : 20. ve 28. haftalar arasında yer alan bu dönemde, aktif mitoz hızında düşüş ve hücrelerin kitlesinde progressif bir artış vardır. Yani hipertrofi ve hiperplazi beraberce gelişir. 3.Devre (Hipertrofik dönem) : Fetal büyümenin son devri olup, hücre kitlesinde artış vardır. Kas, yağ, kemik ve kıkırdak doku hacim olarak artar. Bu tür büyümenin bir kısmı postnatal dönemde devam eder (28 40 hf ). Fetal boy uzaması ile kilo artış hızının, gebelik süresince pik yaptığı dönemler farklı zamanlarda olmaktadır. Boy uzama hızındaki pik haftalardadır. Fetusta maksimum kilo artışı ise 33. haftada olur ve bu maksimum yağ depolanma perioduna tekabul eder (7). Fetusun zarar gördüğü gebelik dönemine göre intrauterin büyüme geriliğinin klinik bulguları farklılık gösterecektir. 1. Simetrik (Proporsiyonel) büyüme geriliği: Gebeliğin ilk 24 haftasında etkin olan zararlar sonucu oluşur. Tüm SGA vakalarının % ını oluşturur. Bu bebeklerin büyümesi simetrik olarak duraklamış, baş çevresi, boy ve tartıları eşdeğer ölçülerde geri kalmıştır. Kalıtsal genetik özellikler yanında ilk trimestrde geçirilen viral enfeksiyonlar, kromozom anomalileri, konjenital anomaliler gibi mitozun inhibisyonu sonucu ortaya çıkmaktadır. Bunun yanında sigara ve uyuşturucu kullanımı ve terapötik radyasyon etyolojide rol alır. Fetal büyümedeki gerilik, yağ dokusunun gelişmesinden önce oluştuğu için deri altı yağ dokusu etkilenmez. Simetrik SGA bebekler, asimetrik SGA bebeklere göre daha az fetal fakat daha çok neonatal riske sahiptirler. 2. Asimetrik (dissproporsiyonel) büyüme geriliği: Gebeliğin 32. haftasından sonra etkin olan zararlar sonucu oluşur. Bu tip SGA bebeklerde sadece tartı geri kalmış, boy ve baş çevresi ise relatif olarak korunmuştur. Bu 8

9 bebekler başları vücuda göre büyük görünen, ihtiyar yüzlü yenidoğanlardır. Gözleri açık ve uyanık görünümdedirler. Cilt, tırnak ve göbek kordonunda mekonyum görülmesi sık bir bulgudur. Deri altı yağ dokusu az, saçlar seyrektir. Göbek kordonu süratle kurur. Bu bulgular, plesantal yetersizlik (dismaturasyon) işaretleridir. Maternal plasenta yetersizliği, maternal hipoksemi sonucu bu tip büyüme geriliği oluşturabilir. Ponderal indeksi %55 olguda düşüktür. Etyolojide: Kronik hipertansiyon, preeklampsı, kronik renal hastalık,.ablastio plesanta, çoğul gebelikler ve sigara kullanımı rol oynar. 3. Mixt (Kronik) tip büyüme geriliği: Gebeliğin haftaları arasında etkili olan zararlar sonucu oluşur. Bu bebekler simetrik ve asimetrik tipler arası bulgular gösterirler. Simetrik tip kadar belirgin olmasada boy ve baş büyümeleride etkilenmiştir. Simetrik ve asimetrik SGA bebeklerin ayırımında kullanılan bir ölçü de ponderal indeksi dir Doğum Kilosu (gram) Ponderal indeks = x 100 = (2,32 2,85) Boy uzunluğu 3 (cm) Bu indeks simetrik SGA'larda normalken, asimetrik SGA larda düşük olacak tespit edilmiştir. SGA lı bebeklerde total su miktarı, dağılımı ve metabolizması normal bebeklere göre değişiklik gösterir. Hemen doğumdan sonra yapılan çalışmalarda vücutta total su miktarının arttığı, intrasellüler sıvı kompartmanında genişleme olduğu ve bu patolojik durumların ileri derecede büyüme bozukluğu olanlarda daha belirgin olduğu gözlenmiştir. Doğumdan sonraki 4 6 saat içerisinde bu düzensizlikler normale döner. İntrauterin büyüme geriliği olan bebekler, doğum ağırlığı eşit olan preterm bebekler ile karşılaştırıldığında, SGA bebeklerde beyin ve kalbin, vücut tartısındaki azalmaya rağmen preterm bebeklerdekinden büyük olduğu, karaciğer, surrenal, plesanta ve timusun ise küçük olduğu gözlenmiştir. Ayrıca bu 9

10 bebeklerin beyinlerinde serebrozid sülfatid içeriği ve galaktolipid sülfat transferaz enzim aktivitesi düşük bulunmuştur. Mukopolisakkaritlerde de azalma bildirilmiştir. SGA doğuma neden olan faktörler Fetus ile ilgili Genetik faktörler Doğumsal anomaliler İnfeksiyonlar (Rubella, CMV, sifilis) Metabolik bozukluklar (İnsülin eksikliği) Plesanta ile ilgili Yapısal bozukluklar (Plesanta ve kordon anormalliği) Villöz plasentit (Bakteriyel, viral) Geniş infarktlar Tümörler (Korianjiom, mol hidatiform) Parabiotik sendrom (İkizlerde feto fetal kan geçişi) Anne ile ilgili Utero plesantal kan akımı yetmezliği (toksemi, hipertansiyon, sigara) Hipoksi İlaçlar (Antimetabolitler) Fetusa yeterli besin sağlanmaması (gebelikte az tartı alma, çok sayıda doğum, hipoglisemi) (8). 10

11 PIHTILAŞMA MEKANİZMASI (HEMOSTAZ) Hemostaz, damar duvarında bir zedelenme olduğunda kan akımını engellemeden kanamanın durdurulması ve damar bütünlüğünün sağlanması için gereken fizyolojik sistemlerin bütünüdür. Yenidoğanın hemostatik sistemi erişkinden farklılıklar gösterir. Bu farklılıklar; a- Hemostatik sistem komponentlerinin düzeylerinin farklı olması b- Pıhtılaşma kaskadında çeşitli komponentlerin turn over hızının farklı olması c- Sentez hızının farklılığı d- Pıhtılaşma ve fibrinolitik sistemin anahtar elemanları olan trombin, plazmin oluşumu ve koagülasyonundaki farklılıklar olarak sıralanabilir. Damarlara bir hasar meydana geldiğinde üç olay peşpeşe meydana gelir; 1. Vazokonstriksiyon (vasküler faz) 2. Trombosit pıhtısının oluşumu (Trombosit fazı) 3. Fibrin oturmasıyla pıhtının sabit hale gelişi (Plazma fazı) Hemostazda olayların genel sıralanmasına baktığımızda: 1- Damarda, başlangıç zararının ardından büyük ölçüde refleks nörojen mekanizmalara bağlı olan ve endotelin (güçlü vazokonstriktör) gibi faktörlerin lokal salınımı ile artan kısa süreli vazokonstriksiyon olur. 2- Endotel zararı aynı zamanda, yüksek trombojenik etkiye sahip olan subendatelyal hücre dışı matriksi (ECM) de açığa çıkarır. Bu da trombositlerin yapışmasına, aktive olmasına yani şekil değişikliğine uğraması ve sekret granüllerinin serbestleşmesine olanak sağlar. Serbestleşen bu maddeler daha fazla trombositleri bir araya toplayarak (agregasyon) hemostatik tıkacı oluşturur. Bu primer hemostaz işlemidir. 11

12 3- Zarar bölgesinden açığa çıkan doku faktörü, trombositlerden salınan faktörlerle birlikte etki ederek pıhtılaşma sistemini uyarır. Sonuçta fibrin birikimi olur. Pıhtılaşma zincirinde aktive olan trombin de daha fazla trombositin toplanmasına ve granüllerin serbestleşmesine yol açar. Sekonder hemostaz denilen bu dönem, başlangıçtaki trombosit tıkacının oluşmasından daha uzun sürer (9). Şekil 6: 12

13 PRİMER HEMOSTAZ A- Damar Endotelyumu Endotel hücreleri normal hemostazın birçok ve genelliklede birbirine karşıt özelliklerini düzenler. Bir taraftan normal olarak antiplatelet, antikoagülan ve fibrinolitik özelliklere sahip iken, diğer taraftan (zararın ya da aktivasyonun ardından) prokoagülan işlevler ortaya koyma yeteneğindedirler (9). Şekil 7: 13

14 1. Antiplatelet Etkiler; Sağlam bir endotel, trombositlerin yüksek derecede trombojenik olan subendotelyal hücre dışı matriksle karşı karşıya gelmesini engeller. Aktive olmamış trombositler endotele yapışmazlar. Bundan başka, trombositler aktive olduğunda (örneğin fokal endotel zararının ardından) bunların çevredeki zarar görmemiş endotele yapışmalarını endotelden serbestleşen prostasiklin (PGI 2 ) ve nitrik oksit (NO) önler. Bunların her ikisi de güçlü damar genişletici ve trombosit agregasyonunu baskılayıcı maddelerdir. 2. Antikoagülan Özellikler: Bunlar membrana ilişik heparin benzeri moleküller ve spesifik bir trombin reseptörü olan trombomodulin ile düzenlenir. Endotel üzerinde (-) elektrik yükü sağlamak üzere bulunan Heparan Sülfatlar, bu suretle antitrombotik aktiviteyi desteklerler. Bu etki heparin verilmek suretiyle kuvvetlendirilebilir. Endotel hücrelerinden salınan doku tromboplastini Faktör VII ye bağlanarak ekstrensek pıhtılaşma sistemini aktive edebilme özelliğine sahiptir. Trombomodulin ise endotel hücre membranında bulunmakta olup, trombin bağlayan bir proteindir. Trombomodulin trombine bağlanarak, onu prokoagulan bir maddeden, antikoagulan Protein C yi aktive edebilecek bir antikoagulana dönüştürür. Aktive olan Protein C, Faktör Va ve VIIIa yı proteolitik etkisiyle parçalayarak, pıhtılaşmayı engeller; bu arada kofaktör olarak, endotel hücrelerinin sentez ettiği Protein S ye gereksinim vardır. Endotel hücrelerinden salınan Trombomodulin Protein C ve Protein S yi aktive ederken, aynı kaynaklı (-) yüklü heparan sülfatta antitrombin III ün etkisini arttırır. 3. Fibrinolitik Özellikler Endotel hücreleri, fibrinolitik aktivitesi ile endotel yüzeyinden fibrin birikintilerini temizleyen, doku tipi plazminojen aktivatörünü (t-pa) sentez ederler (9). B- Subendotelyum Hemodinamik stres, sigara, virüsler, immün kompleksler, yüksek kan kolesterolünün neden olduğu vasküler hasarı takiben subendotelyum 14

15 trombositlerle ve kan pıhtılaşma faktörleriyle temas eder ve trombosit birikir. Bu işlem adezyon olarak tanımlanmaktadır. Bu sırada ayrıca doku tromboplastini de salınabilmektedir (10,11). Trombosit adezyonu trombosit tıkacının gelişimindeki ilk basamağı oluşturur. Bu olay endotel hücreler tarafından yapılan damar duvarı ve plazmada bulunan ve trombosit adezyonu sırasında trombosit yüzey membranının bir glikoproteini (GPIb-IX/V) üzerindeki reseptöre bağlanan bir proteinin, yani von Villebrand faktörünün (vwf) katılımını gerektirir. vwf endotelyal hücreler ve megakaryositler tarafından sentezlendikten sonra plazma içinde faktör VIII ile kompleks yaparak taşınır. Dolaşımda çeşitli boyutlarda multimerler halinde bulunur. Bazı multimerlerin molekül ağırlığı 20 milyon Daltona ulaşır. Bu büyük multimerler normal vwf fonksiyonu için gereklidir (9). B- Trombosit Fonksiyonu: Normal kan dolaşımında 9 10 günlük yaşam süresine sahip olan trombositler kemik iliğinin megakaryositlerinden salınmaktadırlar. Enerji metabolizmaları glikoz ve oksidatif fosforilasyona dayanır. Üretilen enerji ATP olarak depo edilir. Enerji gerektiren adezyon, agregasyon ve sekresyon gibi olaylarda ATP, ADP ye dönüşür. Trombositler iki özel tipte granüle sahiptir. Alfa granülleri ve Delta granülleridir. Alfa granülleri: Pıhtılaşma faktörleri (fibrinojen, VWF ve faktör V), trombosite özgü proteinler, (B tromboglobulin, trombosit faktör 4, trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), Tranformasyonu sağlayan çoğalma faktörü β (TGF-β) içerir. Delta granüllerinde ise: ADP, ATP iyonize Ca, histamin, serotonin ve epinefrin bulunur (9). Ayrıca trombositte lizozomlar (asit hidrolazlar) da bulunur. Trombosit faktörü 4 ve B tromboglobulin trombositin spesifik proteinleridirler. Bu proteinler katyoniktir, bağlanma yetenekleri vardır ve böylece heparini nötralize ederler. Trombosit faktörü 4, endotelyuma yapışarak prostasiklin sekresyonunun 15

16 önlenmesini sağlayabilir. Bu trombositlerin lezyon etrafında toplanmalarını kolaylaştırır (12). Şekil 8:Trombosit içeriği ve mekanizması Trombosit Membran Sistemleri ve Fonksiyonları: Membranların hepsi iki tabakalı konumda fosfolipid içerirler. Bu fosfolipidler intrensek sistemi aktive edebilir. Membran adenilat siklaz protein enzimini taşır. Bu enzim aktive edildiği zaman trombositler içinde camp yapımına neden olur, bu da trombositteki diğer aktiviteleri uyarır. Trombosit Reseptörleri: Trombositlerin yüzeyinde çok sayıda glikoprotein bulunur. Bunların bir kısmı VWF, fibrinojen ve diğer adhezyon proteinleri için reseptör görevi görür. 16

17 Bir çok trombosit reseptörü, 2 veya daha fazla glikoproteinin bir araya gelmesiyle oluşur. Başlıca trombosit reseptörleri: GPIb IX/V (önceki adıyla GPIb IX): VWF reseptörüdür. CD sisteminde CD 42 olarak adlandırılır. GPIIb IIIa : Fibrinojen reseptörüdür. Aynı zamanda VWF, fibronektin ve diğer adhezyon proteinlerine de bağlanır. CD sisteminde adı CD 41/ CD 61 olarak belirlenmiştir. GPIIb IIIa da konformasyonel bir değişim gerçekleşir ve yüksek afiniteli reseptör haline dönüşür. Ayrıca trombosit aktivasyonu sırasında ek GPIIb IIIa molekülleri hücre içinden hücre yüzeyine transfer edilir. Endotel hasarı oluştuğunda subendotelyal dokuda bulunan kollajen açığa çıkar. Dolaşımda yüksek molekül ağırlıklı VWF multimerleri hasarlı alandaki bu kollajene ve trombositler üzerindeki GPIb IX/V (VWF reseptörü) proteinine bağlanır. Bu bağlanma trombositlerin adhezyonuna ve aktivasyonuna yol açar. Trombositler üzerinde bulunan diğer bir reseptör GPIIb/ IIIa (fibrinojen reseptörü) düşük afiniteli şeklinden yüksek afiniteli haline dönüşür ve yeni GPIIb/IIIa moleküllerinin trombosit yüzeyine çıkmasına neden olur. Trombosit granülleri ortama boşalarak yeni trombositlerin hasarlı dokuya çekilmesini onlarında aktive olmasını sağlar (13). VWF aracılığı ile kollajene bağlanan trombositler yapışmanın hemen ardından disk şeklinden küre haline döner ve depo granülleri salınır. İşlem hücre içi fosforilasyon zinciri ile başlar. Delta granüllerinin salınımı özellikle önem taşır, çünkü kalsiyum koagülasyon zinciri için gereklidir ve ADP trombosit kümelenmesini (trombositlerin birbirine yapışmasını) sağlayan ve diğer trombositlerden ADP salınımını arttıran güçlü bir etkileyicidir. Aktive edilmiş trombositlerde gözlenen bir çok işlemin kalsiyuma bağlı olduğu bilinir. Bunlara özel bir kinaz enzimince miyozin hafif zincirlerinin fosforilasyonu ve fosfolipaz A 2 enzimince membran fosfolipitlerinden arasidonik asidin oluşturulması dahildir. Trombositlerin birbirine agregasyonu Ca +2 ve fibrinojen içeren aktif metabolik bir işlemdir. Salınan ADP trombositlerin birbirine eklenmesini indükler 17

18 Fibrinojen bu aktive edilmiş trombositlerin yüzeyindeki reseptörlere (GPIIb/IIIa) bağlanır. Böylece trombositleri birbirine bağlar ve trombosit aktivasyonuna yol açar. Agregasyon işlemini düzenlemek üzere trombositlerde ve endotelyumda bazı maddeler sentezlenir. Trombosit membranının fosfolipitlerinden fosfolipaz A enziminin aracılığıyla üretilen araşidonik asitten tromboksan A 2 (TxA 2 ) sentezi yapılır. ADP den başka, trombositlerden salınan vazokonstriktör TXA 2 de trombosit kümelenmesinin önemli bir uyaranıdır. ADP ve TxA 2 giderek büyüyen bir trombosit kümesinin primer hemostatik tıkacın, oluşumuna yol açan otokatalitik bir reaksiyon başlatırlar. TxA 2 trombositlerde sentezlenen arasidonik asitten Siklooksijenaz enzimi ile üretilir. TxA 2 trombosit kümeleşmesini arttıran, trombosit kökenli bir prostoglandin ve güçlü bir vazokonstriktördür. TxA 2, ADP salınımını da hızlandırır. ADP salınımı endotelyumdan salınan ve bir prostoglandin olan Prostasiklin (PGI.2 ) in lokal etkisiyle düzenlenir. PGI 2 endotel tarafından sentezlenen bir vazodilatatör olup, trombosit kümeleşmesini baskılar. PGI 2 ve TxA 2 arasındaki etkileşim, insanda trombosit fonksiyonlarının düzenlenmesinde çok incelikle dengelenmiş bir mekanizma oluşturur. Normal koşullarda damar içi trombosit kümeleşmesini engeller, fakat endetel zararının ardından hemostatik tıkaç oluşumunu kolaylaştırır. Klinikte koroner tromboz riski olan hastalarda aspirin (siklooksijenaz inhibitörü) kullanımı, bu ilacın TxA 2 sentezini baskılama yeteneğinden dolayıdır. Aspirin TxA 2 oluşumunu PGI 2 oluşumundan daha fazla engeller. Trombositin adezyon işlemini trombositlerden ADP nin salınması izler. Bu madde diğer trombositlere agrege olmaları için sinyal verir. Agregasyon salınan ADP miktarıyla düzenlenir. ADP salınımı ise prostoglandin ile düzenlenir. TxA 2, ADP salınımını arttırır, PGI 2 onu inhibe eder. PGI2 ve TxA 2 nin dengeli çalışmalarıyla tromboz büyümeden hemostaz sağlanır. 18

19 Şekil 9: Pıhtılaşmada trombositlerin rolü 19

20 Trombosit Tıkacı Üzerinde Plazma Koagülasyonunun İlerlemesi Trombosit tıkacı bir damar zarar gördükten sonra birkaç saniye içinde oluşur. Bir fosfolipid olan trombosit faktör 3, trombosit yüzeyinde aktif hale gelir. Faktör IX ve VIII C faktör P 3 e bağlanırlar ve faktör X aktivasyonu gerçekleşir. Trombositlerin yüzeyindeki bu reaksiyon ayrıca trombositlerden faktör V in salınımıyla hızlandırılır. Faktör Va trombosit membranlarının yüzeyine tutunur ve böylece faktör X için bu reseptör görevi görür. K vitaminine bağımlı faktör X ve protrombin, kalsiyum iyonları aracılığıyla P 3 gibi trombosit fosfolipitlerine bağlanabilirler. Böylece trombositlerin yüzeyinde trombinin oluşumu sağlanır. Trombin fibrinojeni fibrine dönüştürür. Ayrıca pıhtının çevresindeki endotelyal hücreler tarafından PGI 2 sentezi yapılır. Bu suretle trombosit pıhtısının aşırı gelişimi önlenir. Bir damarın hasara uğramasından sonra özetle şu olaylar gelişmektedir: 1-Dolaşan trombositler normal endotele veya birbirlerine yapışmazken endotel bütünlüğü bozulunca trombositler açığa çıkan subendotelyal kollajene yapışırlar. Buna trombosit adhezyonu denir. Bu olayda, endotelyal hücreler tarafından yapılan VWF ü, trombosit ile subendotelyumu birleştiren köprü vazifesi görür. 2-Trombositler hasar bölgesinde oluşan ilk trombin ve kollajenin başlattığı reaksiyonlar ile aktive olur. 3-Uyarılar sonucu bir membran fosfolipidi olan fosfotidil inozitoltrifosfatı hidrolize eden fosfolipaz C enzimi aktive olur. Bu reaksiyon ürünleri proteinkinaz C yi aktive ederken trombosit sitoplazmasındaki Ca ++ konsantrasyonunu arttırır. 4- Trombositler biçim değiştirir. Ve uzun psödopodlar oluşturur. 5- Trombosit yüzey membranın GPIIb/ IIIa reseptörleri vardır. Fibrinojen ve diğer adhezif proteinler bu reseptöre bağlanır ve trombositlerin birbirine yapışmasına neden olur. Bu olaya trombosit agregasyonu denir. 6- Membran fosfolipitlerinden arasidonik asit serbestleşir ve PGH 2 ile TxA 2 ye okside olur. PGH2, kollajen ile indüklenen trombosit aktivasyonu için önemli bir kofaktördür. TxA 2 ise kendi başına bir diğer trombosit aktivatörüdür. 20

21 7- Trombosit içeriği sekrete edilir. Bunlardan ADP, trombosit aktivasyonunu stimule eder ve gelişmekte olan tıkaca yeni trombositleri çağırır. 8- Trombosit yüzey membranı, değişikliğe uğrar ve kan pıhtılaşmasının enzim/kofaktör komplekslerinin trombosit yüzünde oluşması için gerekli prokoagülan fosfolipitleri (trombosit faktör 3) ortaya çıkarır. α 1 granüllerinden trombosit faktör V in salınımı enzim / kofaktör komplekslerinden biri için diğer bir anahtar kompenenti oluşturur. Sonuçta trombosit yüzeyinde artan miktarlarda trombin meydana gelir ve fibrinojeni fibrine dönüştürerek hasar bölgesindeki trombosit tıkacının sağlamlaşmasına yardım eder. 9- Trombosit aktinomiyozinin kontraksiyonu ile trombosit içinde bir mekanizma aktive olur. Bu mekanizma trombosit tıkacını komprese eder ve sağlamlaştırır. Böylece kan akımı durdurulmuş olur. 10- Daha sonra fibrinolitik sistemin aktive olması ile pıhtı çözülür. (14,15,16). 21

22 SEKONDER HEMOSTAZIN FİZYOLOJİSİ SEKONDER HEMOSTAZ: KOAGÜLASYON KASKADI Koagülasyon faktörlerinin sırayla aktivasyonu sonucu fibrinojenin fibrine dönüşmesi ve takiben fibrinin polimerizasyonu ile bir fibrin tıkacının oluşması sürecine koagülasyon kaskadı denilmektedir. Koagülasyon faktörlerinin büyük çoğunluğu serin proteaz yapısındadır. Bu proteinler dolaşımda inaktif öncüller (zimojenler) olarak dolaşır. Gereğinde proteazlar tarafından parçalanarak aktif hale getirirler. Bir koagülasyon faktörü bir sonraki faktörü bölerek aktive eder ve fibrinojen fibrine yıkılana kadar bu reaksiyon tekrarlanır. Her aktif enzim bir sonraki faktörün birden çok molekülünü aktifleştirdiğinden aktive olmuş faktör moleküllerinin sayısı bir anda geometrik olarak artar. Küçük bir kartopunun dağdan aşağı yuvarlanırken koca bir çığ kütlesine dönüşmesi gibi koagülasyon proteinleri de kaskadın sonunda bir çığ etkisi yaratacak kadar çoğalmış olurlar. Pıhtılaşma faktörleri romen rakamları ile adlandırılmışlardır. Romen rakamları ile numaralandırılmamış başka koagülasyon proteinleri de vardır: yüksek molekül ağırlıklı kininojen (high moleküler weight kininojen CHMWKJ) ve prekallikrein (PK). Faktör V ve VIII enzim değil kofaktördür. F VIIIa F IXa nın FX u aktive edebilmesi için gereklidir. F Va ise F Xa nın protrombini trombine çevirmesi için gerekli kofaktördür. Faktör V ve F VIII i, F Va ve F VIIIa şekline, trombin çevirir (17). 22

23 PIHTILAŞMA FAKTÖRLERİ Faktör Adı Yarılanma süresi (saat) Plazma (U / dl) düzeyi I Fibrinojen mg/dl II Protrombin III Doku tromboplastini? 0 IV Kalsiyum V Proakserelin, labil faktör VII Prokonvertin, stabil faktör VIII Antihemofilik faktör IX Christmas faktör X Stuart faktör XI Plazma tromblastin antesedan XII Hageman faktör XIII Fibrin stabilizan faktör HMWK Fitzgerald faktör Prekallikrein Flecher faktör - - (18) 23

24 Pıhtılaşma Faktörlerinin Sınıflandırılması A- K vitaminine bağımlı faktörler. 1. Faktör II (Protrombin) 2. Faktör VII 3. Faktör IX 4. Faktör X 5. Protein C 6. Protein S B-Trombine duyarlı faktörler: i. Faktör I (fibrinojen) ii. Faktör V iii. Faktör VIII iv. Faktör XIII C-Kontakt faktörleri v. Faktör XII vi. Faktör XI vii. Yüksek Molekül Ağırlıklı Kininojen (HMWK) viii. Prekallikrein D-Fosfolipidler ve kalsiyum iyonları E-Koagülasyon inhibitörleri (19,20,21,22) 24

25 A- K VİTAMİNİNE BAĞIMLI FAKTÖRLER Protrombin, faktör VII, IX, X, Protein C ve Protein S karaciğerde sentezi yapılan K vitaminine bağımlı plazma proteinleridir. Bu proteinlerin en önemli moleküler özelliği diğer proteinlerde bulunmayan gama karboksi glutamik asit (GIa) kalıntılarını ihtiva etmeleridir (23). Molekülün amino terminal bölgesinde yer alan ve sayıları arasında değişen GIa kalıntıları, bu proteinlerin ön maddelerindeki glutamik asitlerin karboksilasyonu ile meydana gelir. Bu reaksiyon sırasında K vitaminine gereksinim vardır. K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörleri sahip oldukları bu Gla kalıntıları sayesinde kalsiyuma bağlı bir mekanizma ile fosfolipitlere bağlanma özelliği kazanırlar. Fizyolojik aktivitelerini göstermeleri için mutlaka bu posttranslasyonel modifikasyona ihtiyaçları vardır (23). K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörleri: Karaciğerde sentez edildikten sonra, K vitamini tarafından aktive edilene kadar biyolojik etkinlikleri yoktur. Glutamik asidin karboksilasyonunda K vitamininin kofaktör olarak spesifik rolü vardır. Bu reaksiyon koagülasyon aktivitesi için gerekli kalsiyum bağlantı yerlerini sağlar. Koagülasyon faktörlerinin prekürsörleri PIVKA (proteins induced by vitamin K absence K vitamini yokluğunda oluşan proteinler) olarak adlandırılır. K vitamini eksikliğinde plazmada PIVKA düzeyleri artar (24). Her K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörü için bir PIVKA tanımlamak mümkündür. Kumarin gibi oral antikoagülanlardan sonra K vitamini inhibisyonu veya yokluğu durumunda da PIVKA düzeylerinde artış olur. Normal protrombindeki GIa kalıntılarına hiç sahip olmayan veya daha az sayıda sahip olan anormal protrombin molekülüne PIVKA II denir. Glutamik asit kalıntıları gama pozisyonunda karboksillenip GIa şekline dönemeyen protrombin molekülü, normal protrombine benzer immünolojik özelliğe sahiptir ama fizyolojik şartlarda fonksiyonel değildir. Böyle bir proteinin varlığı ilk defa

26 yılında Hemker tarafından oral antikoagülan tedavisindeki kişilerin plazmasında tespit edildi (25). Protrombin fizyolojik şartlar dışında bazı yılan zehirleri tarafından da aktifleştirilebilir. Bunlardan biri olan echis carinatus, hem normal protrombini hemde anormali aktifleştirebilir. Staphylococcus aureus un sekrete ettiği stafilokoagülaz adı verilen bir protein de hem normal hem de anormal protrombinle kompleks teşkil ederek trombine benzeyen bir aktivite oluşturur (26,23). PIVKA II kalsiyum bağlayamadığı için kalsiyum iyonları varlığında gerçekleştirilen elektroforezde katoda daha hızlı göç eder. Bu özelliğinden faydalanarak cross immunoelektroforezle varlığı gösterilebilir (27). K vitaminine bağlı proteinlerin çoğu bir serin proteazdır. Koagülasyon sistemindeki K vitaminine bağımlı serin proteazların katalitik olmayan kısmı 3 farklı bölge ihtiva eder. Bunlar GIa bölgesi, EGF (Epidermal Growth Factor) bölgesi, kringle (ilmik) bölgesidir. GIa bölgesinde gama karboksiglutamik asit taşınır. Molekülün NH 2 terminal ucunda yer almıştır ve metal iyonlarını bağlama özelliğine sahiptir. EGF bölgesi, epidermal büyüme faktörüne çok benzediği için bu ismi almıştır. Kringle bölgesi ise katlanmış bir yapıda olup, belirli proteinleri bağlamakla görevli olduğu düşünülmektedir (27). 26

27 1. FAKTÖR II (PROTROMBİN) Protrombin Dalton molekül ağırlıklı bir proteindir. Yarı ömrü invivo olarak saat arasında değişir. 1 ml plazmada 200 µg kadar bulunan bir glikoproteindir. Protrombin, plazma konsantrasyonu en yüksek olan K vitaminine bağımlı bir protein olup, yapısal olarak başlıca iki bölgeye ayrılabilir. Bunlardan ilki 274 aminoasitten meydana gelen ve iki oligosakkarit taşıyan pro kısmı, diğeri ise 304 aminoasitten oluşan ve tek bir oligosakkarit zinciri taşıyan trombine dönüşen kısım pretrombin 2 dir (Şekil 6). Pro kısmında yapısal olarak birbirine benzeyen, fakat fonksiyonel olarak farklı iki bölge vardır: aminoasitler arasındaki bölge = protrombin fragman 1 ve aminoasitler arasındaki bölge = protrombin fragman 2 olarak adlandırılır. Bu iki bölge üçlü disülfit bağları taşır ve kringle (ilmik) bölgesi adını alır. Her biri ilmiğe benzediği için, bu şekilde adlandırılmıştır. İlginç olan her iki bölgenin tersiyel yapılarının birbirine benzer olmasına rağmen, primer yapılarındaki aminoasit dizilerinin çok farklı olmasıdır. Fragman 1 in aminotermal ucundaki 40 aminoasitlik dizisi ise ayrı bir bölge oluşturur. Bu bölge 10 adet GIa ihtiva eder ve bunların 6 tanesi diğer K vitaminine bağımlı proteinlerde olduğu gibi çift yerleşim gösterir. Bu bölge GIa bölgesi olarak adlandırılır. Trombine dönüşen kısım (Protrombin 2) da 2 bölgeden meydana gelir: A ve B bölgesi. Trombinin aktif bölgesi B zincirindedir. Trombin bir disülfit köprüsü taşır ve çift zincirlidir. Bu molekül proteolitik aktiviteye sahiptir. (25). Protrombinin fizyolojik aktivasyonu faktör Xa ve Va tarafından aktive edilir. Bu faktörler tarafından yıkılan protrombin, trombin ve fragman 1 ile 2 yi vermektedir (Şekil 10). 27

28 2. FAKTÖR VII Faktör VII, doku faktörü aracılığıyla pıhtılaşmayı başlatan ve molekül ağırlığı D olan bir glikoproteindir. Faktör VIIa, faktör IX ve Faktör X u aktifleştirir. Yarılanma ömrü 2 6 saattir. Şekil 10: Protrombinin faktör xa ile parçalanması ve trombin oluşumu Aktifleşme sırasında faktör VII, birbirine disülfit köprüsü ile bağlı çift zincirli bir yapı kazanır, bir aktivasyon peptidi ayrılmaz. Bu yapıda molekül ağırlığı Dalton olan ağır zincir aktif bölgeyi içerir. NH 2 terminal bölgesinde meydana gelen ve molekül ağırlığı 2900 Dalton olan hafif zincir ise K vitaminine bağımlı değişikliklere sahiptir, yani GIa ihtiva eder. Faktör VII, hem sığır hem de insan plazmasından izole edilmiş ve aminoasit dizisi belirlenmiştir. 28

29 3. FAKTÖR IX Faktör IX, molekül ağırlığı D olan bir glikoproteindir. Yarılanma ömrü saattir. Molekül yapısı diğer K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerine çok benzediği için saflaştırılması güçtür. İlk kez 1950 yılında Aggler ve arkadaşları tarafından kısmi olarak saflaştırılmıştır. Faktör IX, sadece faktör XIa ile değil, doku faktörü ve faktör VIIa ile de aktifleşebilir. Fakat reaksiyon hızı, aynı faktörlerin faktör X u aktive etmelerine göre 6 7 defa daha yavaş olup aktivasyonun fizyolojik önemi bilinmemektedir (28,29). 4. FAKTÖR X Faktör X, hem intrensek hemde ekstrensek yolun bir substratıdır. Molekül ağırlığı D, plazma yarılanma ömrü ise saattir. Bu faktör diğer K vitaminine bağımlı faktörlerin aksine inaktif şeklinde de çift zincirlidir. Sığırdaki faktör Xa, 12 GIa, insandaki ise 11 GIa, kalıntısı içerir. Faktör X, faktör IXa, faktör VIIIa, Ca ++ ve fosfolipid varlığında aktifleşir. Faktör X da insan ve sığır plazmasından izole edilmiştir (28,29,30). 5. PROTEİN C Protein C, 6200 molekül ağırlıklı bir glikoproteindir. Karaciğerde yapılır. Plazmada yarı ömrü 8 10 saattir. Protein C dolaşımda zimo halde bulunduğundan aktive olmadıkça antikoagülan etki göstermez (31). Koagülasyon sırasında ortaya çıkan trombin damar endotel hücrelerinin yüzeyindeki trombomoduline bağlanınca protein C aktivasyonu başlar. Aktive protein C nin (APC) antikoagülan ve profibrinolitik özellikleri vardır. APC antikoagülan etkisini proteoliz ile FVIIIa ve FVa yı inaktive ederek yapar. APC nin antienflamatuar etkisi ise mekanizması tam anlaşılmamış bir yoldan plazminojen aktivatör inhibitörü 1 i (PAI 1) nötralize etmesine bağlıdır. APC nin profibrinolitik etkisi de vardır. Normalde plazma APC düzeyleri çok 29

30 düşüktür, ancak trombojenik stimulus ile artar. Dolaşımdaki aktivitesinin yarı ömrü dakika kadardır. APC primer olarak protein C inhibitörü (PAI 3) ve daha az miktarda α1-proteinaz inhibitör ve α 2 makroglobulin ile inhibe edilir (32). 6. PROTEİN S 1977 de Di Scipio ve arkadaşları tarafından insandan yeni bir K vitaminine bağımlı protein tarif edildi. Bu proteine protein S adı verildi. Protein S, dolaşımda hem serbest hem de bağlı şekilde bulunur. Bağlı şekil C4b- bağlayıcı proteinle kompleks halindedir, ve fizyolojik olarak aktif değildir. Protein S bir proteaz değildir. NH 2 - terminal ucunda 11 GIa ihtiva eder (33). Protein S, APC nin FVIIIa ve FVa üzerindeki etkisini arttırır. Hepatositlerde, endotel hücrelerinde ve nöral tümör hücrelerinde yapılır. Plazma yarı ömrü 42 saattir. Plazmada Protein S nin %60 ı 1:1 oranında C4b-bağlayan proteine (C4b- BP) bağlı olarak bulunur. C4b- BP bir akut faz reaktanı olup, klasik kompleman yolunda negatif regülatördür. Plazma protein S düzeyini hem C4b-BP düzeyi hem de protein S molekülünü birkaç yerinden parçalayan trombin düzeyi belirler (32) Protein S molekülü trombin ile parçalanır ve proteinin Ca ++ bağlama özellikleri değişir, fosfolipid bağlayamaz ve protein C nin kofaktörü olarak görev yapamaz (33). B. TROMBİNE DUYARLI FAKTÖRLER 1. FAKTÖR I (FİBRİNOJEN) Fibrinojen, plazmada yüksek konsantrasyonda bulunan bir pıhtılaşma faktörüdür. Karaciğerde sentezlenen bu protein Dalton molekül ağırlığındadır ve biyolojik yarılanma ömrü 100 saat dolayındadır. Fibrinojen disülfit köprüleriyle bağlı üç farklı polipeptid zincir çiftinden yapılı bir dimerdir. 30

31 Bu molekül trombin ve plazmin tarafından parçalanır. Trombin fibrinojenden fibrinopeptid A ve B oluşumunu indükler (14,30). 2. FAKTÖR V Bu protein Dalton molekül ağırlığındadır. Plazma ve trombosit granüllerinde bulunur. İnvivo yarı ömrü saat arasındadır. Trombinin etkisi altında aktive edilir ve sonunda yine trombin ile inaktive edilir. Aktif protein C, Faktör V in fizyolojik inhibitörüdür. Faktör V, Faktör Xa için kofaktördür. Fosfolipid ve Ca ++ ile birlikte faktör II nin aktivasyonundan sorumludur. Faktör X un trombosit membranı üzerinde toplanmasını kolaylaştırır (31). 3. FAKTÖR VIII Faktör VIII 1 milyon Daltondan fazla molekül ağırlıklı bir glikoproteindir. Bu faktörün karbonhidrat kısmı onun koagülan aktivitesi için değil, trombosit bağlayıcı özellikleri için önemlidir. Faktör VIII kompleksi koagülan aktiviteye sahip düşük bir moleküler fraksiyon (Faktör VIIIC) ve von Willebrand aktivitesi gösteren yüksek bir moleküler fraksiyondan yapılıdır (Faktör VIII: VWF). Bu fraksiyonlar birbirine nonkovalent bağlarla tutturulur. Faktör VIII in koagülan aktivite fraksiyonu (faktör VIIIC) önce trombin ile aktive edilir, sonra inaktive edilir. Bu fraksiyon aynı şekilde plazmin tarafından da inaktive edilir. VWF Faktör VIII in plazmada taşınmasını sağlar ve trombositlerin kollajene bağlanmasında köprü görevi yapar. 4. FAKTÖR XIII Faktör XIII, Dalton molekül ağırlığında biyolojik yarılanma ömrü 100 saat dolayında olan bir proteindir. Bu molekül eş olmayan iki çift polipeptid zincirinden yapılmıştır. Faktör XIII, Ca ++ varlığında trombin tarafından aktive edilir. Bundan başka yılan zehirleri, tripsin ve papain gibi proteazlar faktör XIII ü aktive 31

32 edilebilir. Bu reaksiyonlar B zincir çiftinin yıkılmasını içerir. B zincir çift enzimatik olarak aktif kısımdır. Faktör XIIIa, bir fibrin monomer zincirinin glutamin bölgesi ile ikinci bir fibrin zincirinin lizin bölgesi arasında peptid bağlarının oluşumunu sağlar. Böylece fibrin enine bağlanır ve stabilize edilir. C- KONTAKT FAKTÖRLERİ Kontakt faktörleri: Faktör XII, Faktör XI, yüksek molekül ağırlıklı kininojen (NMWK) ve kallikreindir. Kontakt faktörler intrensek pıhtılaşma sisteminin ilk aktivasyon fazı sırasında (-) elektrik yüklü yüzeylere bağlanırlar. Böyle yüzeyler bazal membranlar, fosfolipitler, kollajen ve trombositlerdir. Kontakt faktörleri sadece pıhtılaşma işleminin aktivasyonunda değil, ayrıca fibrinoliz, kinin ve kompleman sisteminin aktivasyonunda da rol oynar. Faktör XI dışında, bu faktörleri eksik olan hastalar hemorojik eğiliminden şikayet etmezler. İnvitro olarak koagülasyonu başlatan olaylar in vivo olarak hemostazı başlatan olaylarla aynı olmayabilir. İntrensek yolun başlangıç adımlarıyla ilgili üç protein Faktör XII, prekallikrein ve HMWK nın herhangi birinin yokluğu trombinin yavaş üretimine yol açar ve in vitro pıhtılaşma zamanı ile kısmi tromboplastin zamanını (PTT) uzatır. Bununla beraber bu üç proteindeki bir yetmezlik hemostazda herhangi bir defekte yol açmaz, tersine Faktör XI yetmezliği sıklıkla hemostatik yetmezlikle sonuçlanır. Bu klinik gözlemler in vivo olarak damar yaralanmasına yanıtın, üç temas proteinini atlayan ve direk olarak Faktör XI aktive eden bir reaksiyonu içerdiğini gösterir. Trombositler Faktör XII den bağımsız bir reaksiyonla Faktör XI in aktivasyonunda yer alabilir. 32

33 1. FAKTÖR XII Faktör XII, Dalton ağırlığında, biyolojik yarı ömrü saat arasında bulanan bir glikoproteindir. Molekülün yıkımıyla Dalton ağırlığında enzimatik olarak aktif bir fragman oluşur (αxii a). Bu fragman yabancı yüzey bulunmasa bile aktiftir. β XII a ise etkili bir prekallikrein aktivatörü olduğu halde koagülasyon aktivitesi zayıftır. 2. FAKTÖR XI Dalton molekül ağırlıklı bir glikoproteindir. İki eş polipeptid zinciri bir diğerine disülfit köprüleriyle bağlanır. Faktör XI, Faktör XIIa tarafından aktiflendiğinde bu zincirin herbiri bölünür. Bunlar disülfit köprüleriyle bağlanırlar. Aktif merkez hafif zincir içindedir, plazma konsantrasyonu 7µg /ml dolayındadır. Protein in vitro olarak stabildir, plazma ve serumda bulunur. Biyolojik yarı ömrü saat arasındadır. 3. YÜKSEK MOLEKÜL AĞIRLIKLI KİNİNOJEN (HMWK) HMWK Dalton molekül ağırlığında tek bir polipeptid zincirinden yapılıdır. Bu molekül faktör XI ile bir kompleks oluşturur. HMWK sahip olduğu bir yüzey bağlayıcı bölüm yardımıyla negatif yüklü yüzeylere bağlanır ve Faktör XI in kallikrein tarafından yüzeye bağlanma aktivasyonunu hızlandırır. 4. PREKALLİKLEİN Dalton molekül ağırlığında tek zincirli bir peptiddir. 1 ml plazma µg içerir. Prekallikrein, faktör XIIa tarafından kallikreine dönüştürülür. Kallikrein bir faktör XII aktivatörüdür. Prekallikrein yetmezliği, aktiflenmiş parsiyel tromboplastin zamanının (APTT) önemli derecede uzamasına yol açar. 33

34 D. FOSFOLİFİDLER VE KALSİYUM İYONLARI Fosfolipidler (-) trombosit membranında negatif yüklü bir yüzey oluştururlar. Bu yüzey, pıhtılaşma faktörlerinin enzimatik aktivasyon bölgesidir. Fosfolipidler trombosit ve dokularda bulunur. Trombosit faktörü 3, fosfatidil serinden oluşur. Bu intrensek işlemin aktivasyon bölgesidir. Endotelyal lezyon varlığında lipoproteinler veya doku tromboplastinleri fosfatidil serin, -kolin, -etanalaminden oluşan lipoprotein kompleksleridir. Ekstrensek sistemin tam aktivasyonu için lipid ve protein fraksiyonlarının her ikiside önemlidir. Bu, parsiyel tromboplastin olarak sadece lipid fraksiyonuna gerek duyan intrensek aktivasyondan farklıdır. Bazı lipoproteinler, protrombin zamanını saptamak için doku faktörü III ün benzerleri olarak işlev görürler. Beyin, plasenta ve akciğer ekstratları bu amaç için kullanılır. Bu tromboplastinler in vitro olarak Ca ++ eklenmesinden sonra, parsiyel tromboplastinlerden daha hızlı plazma koagülasyonuna neden olurlar. K vitaminine bağımlı faktörlerin enzimatik aktivasyonları için kalsiyum iyonlarına gerek vardır. Bu faktörler gamma- Karboksil grupları yoluyla kalsiyum iyonlarına bağlanırlar. E.KOAGÜLASYON İNHİBİTÖRLERİ (ANTİKOAGULAN PROTEİNLER) Plazmada bulunan antikaogülan proteinler, Protein C yolunda bulunanlar, proteinaz inhibitörleri ve TFPI (tissue factor pathway inhibitör) olarak üç grupta incelenebilir: 34

35 1. PROTEİN C YOLU - Protein C: - Protein S: - Trombomodulin: Damar endotel hücrelerinin yüzeyinde bulunan trombomodulin, trombin için yüksek afiniteli polipiptid yapısında bir reseptördür. En önemli işlevi trombini bağlaması ve oluşan trombin trombomodulin kompleksinin protein C aktivasyonunu sağlamasıdır. Enflamatuar stokinler trombomodulinin bu etkisini azaltır Trombomodulin protein C nin aktivasyonunda önemli olmakla birlikte antikoagülan sistemde trombomodulinin esansiyel olmadığı düşünülmektedir. Plazmada ve idrarda trombomodulin in solubl şekli bulunur. Bunların damar endotelindeki trombomodulinin proteolitik yıkımı ile meydana geldiği sanılmaktadır. Solubl trombomodulin bir çok patolojik durumda artar: endotel zedelenmesi ve trombus oluşumunun bulgusudur (32). 2. PROTEİNAZ İNHİBİTÖRLERİ a) α 2 makroglobulin : Esas yapım yeri karaciğerdir. Ancak trombositlerde, damar endotel hücrelerinde, akciğer fibroblastlarında ve alveoler makrofajlarda da yapılır. Koagülasyon yolundaki çok sayıda proteinazı inhibe eden α 2 makroglobulin trombin, kallikrein ve plazmin üzerinde de etkilidir. Antikoagülasyon etkisi dışında α 2 makroglobulin bir çok growthfactor ü ve stokini de bağlar. Bu nedenle immün sistemde rolü olabilir (32). b) Serin Proteinaz İnhibitör (Serpin) ailesi Bu grup içinde C 1 esteraz inhibitörü, antitrombin-iii,α 2 -Proteinaz inhibitör, Heparin kofaktör II, protein C inhibitör, plazminojen aktivatör inhibitör-i.bunlardan α 1 proteinaz inhibitör ve plazminojen aktivatör inhibitör I akut faz reaktanıdır. 35

36 α1- Proteinaz İnhibitör (α-1-antitripsin): Plazmada en yüksek bulunan serpindir. Esas olarak hepatositlerde, daha az miktarda monosit ve makrofajlarda yapılır. Enflamasyonda 2-4 kat artar. Yarı ömrü 6 gündür. Vücutta başlıca görev: akciğer dokusunda aktive nötrofiller tarafından yapılan proteinaz, elastaz ve katepsin G yi inhibe etmesidir. Koagülasyon sisteminde FXIa, FXa, ve aktive protein C yi inhibe eder. (Antitrombin III) (Heparin Kofaktör I): Karaciğerde yapılır. Plazmada yarı ömrü saattir. AT-III endotel hücrelerinin yüzeyinde muhtemelen glikozaminoglikanlara bağlı olarak bulunur. FIXa, FXa ve trombin dahil birçok enzimin en önemli fizyolojik inhibitörüdür. Heparin AT-III ün etkisini birkaç bin kat arttırır. AT-III ün bağladığı bu proteinazlar, özellikle trombin- antitrombin III (TAT) kompleksi karaciğerde tutularak uzaklaştırılır. TAT kompleksinin temizlenmesinde trombomodulin de önemlidir. Trombomoduline bağlı bu kompleks hücre içine alınarak ortadan kaldırılır. C 1 Esteraz İnhibitörü: En çok yapıldığı yer karaciğerdir. Koagülasyon yolunda FXIIa, FXIa ve kallikrein dahil birçok aktive kontakt faktörün primer inhibitörüdür. Ayrıca klasik kompleman yolunda C 1 r ve C 1 s in tek inhibitörüdür. Bu nedenle izole eksikliğinde anjio ödem olur. Protein C inhibitör (PAI-3): Akciğerde, böbrek tübüler hücrelerinde ve erkek üreme sisteminde yapılır. Aktive protein C nin primer inhibitörüdür. Aynı zamanda kallikrein, FXIa, FXa, trombin, trombin-antitrombin III (TAT) kompleksi ve ürokinazı da inhibe eder. Protein C inhibitörünün, inhibitör etkisi heparin ile artar. Heparin Kofaktör II (Löserpin 2): Karaciğerde yapılır. İnhibe edebildiği tek koagülasyon enzimi trombindir. Trombin üzerindeki etkisi heparin ile 1000 kat artar. Ancak etkisi Antitrombin III den azdır. 36

37 c) TFPI (tissue factor pathway inhibitör) Endotel hcrelerinde yapılır ve çoğu bu hücrelerin yüzeylerinde heparin benzeri proteoglikanlara bağlı olarak bulunur. Heparin verildikten sonra plazmadaki TFPI ilk olarak membran yüzeyine bağlı TF/FVIIa/FXa kompleksindeki FXa ya bağlanarak inaktive eder, sonra TF / FVIIa kompleksine bağlanır. Dolaşımdaki bu komplekslerin temizlenmesi karaciğerde olur ve yarı ömürleri dakikalarca ifade edebilecek şekilde kısadır (32). PIHTILAŞMA SİSTEMİ AKTİVASYONU Pıhtılaşma zinciri esas olarak, trombinin oluşmasıyla sonuçlanmak üzere, bir dizi inaktif proenzimin aktive olmuş enzimlere dönüştürülmesidir. Daha sonra trombinde, eriyebilir nitelikteki plazma proteini fibrinojeni erimeyen lifsel protein fibrine dönüştürür. Zincirdeki her reaksiyon bir enzim (aktive olmuş pıhtılaşma faktörü), bir substrat (pıhtılaşma faktörünün proenzim hali) ve bir kofaktör (reaksiyon hızlandırıcı) topluluğunun birleşmesinden ortaya çıkar. Bu elemanlar bir fosfolipid kompleksi üzerinde toplanırlar ve kalsiyum iyonları ile birarada tutulurlar. Böylece, pıhtılaşma bu topluluğun biraraya gelebildiği yerlerde, örneğin aktive olmuş trombositlerin yüzeyinde, sınırlı kalır. Bu reaksiyonlardan biri faktör X un, Faktör Xa ya dönüşümü aşağıdaki şekilde gösterilmiştir (9). 37

38 Şekil 13: İntrensek pıhtılaşma 38

39 KOAGÜLASYON KASKADI (KLASİK ANLAYIŞ) Klasik anlayış koagülasyon kaskadını birbirinden bağımsız iki farklı yol olarak tanımlar intrensek yol (parsiyel Tromboplastin zamanı (PTT) ile ölçülür.) ve ekstrensek yol (protrombin zamanı [PT] ile ölçülür.) Bu iki yol faktör X un aktiflenmesi noktasında birleşir; Faktör X den fibrin oluşumuna dek devam eden olaylar bütününe de ortak yol adı verilir. Günümüzde artık tek bir koagülasyon yolu olduğu bilinmektedir. Ancak koagülasyon kaskadı incelenirken kullanılan iki temel testi (PT, PTT) daha iyi anlayabilmek ve yorumlayabilmek için bu iki yolu bilmek gereklidir (30). Şekil 12: 39

40 İntrensek yol (diğer adıyla kontakt aktivasyon yolu) negatif yüklü bir yüzeyle temas eden FXII nin FXIIa ya dönüşmesiyle başlar. Bu aktivasyon için HMWK ve prekallikrein gereklidir. FXIIa daha sonra FXI i FXIa ya dönüştürür. Bu reaksiyon kalsiyuma bağımlı değildir. Bundan sonraki zincirleme reaksiyonlar kalsiyuma ihtiyaç gösterir. FXIa, faktör IX u aktive eder. Faktör IXa, F X u aktive eder. Faktör IXa, faktör VIII, kalsiyum ve fosfolipidlerin varlığında faktör X u aktive der. Aktive faktör X ise, faktör V, trombosit fosfolipidleri (TF 3 ) ve kalsiyum iyonu ile biraraya gelerek protrombini trombine çevirecek ara ürünü (Protrombinaz) oluşturur. Protrombinaz etkisiyle, protrombinin proteolitik parçalanması sonucu trombin oluşur. Bu reaksiyonlar, trombosit fosfolipidlerinin bulunduğu trombosit yüzeyinde meydana gelir. Trombin güçlü bir proteolitik enzimdir. Trombin, trombosit yüzeyinden ayrılır ve plazmada fibrinojeni fibrine dönüştürür. Trombinin fonksiyonu iki peptid çiftini fibrinojenden ayırmaktır. Ayrılan peptitlerden biri alfa zincirinden fibrinopeptid A, diğeri beta zincirinin fibrinopeptid B dir. Sonunda fibrin monomerleri birbirine bağlanırlar. Böylece henüz çapraz bağlanmamış fibrin, fibrin S (çözülebilir fibrin) oluşur. Trombin trombosit ve plazma fibrinojeninin her ikisinide parçalayabilir. Polimerize olan fibrin monomerleri enzimatik olarak çapraz bağlanır, böylece trombince aktiflenen faktör XIII ile stabilize edilir. Sonunda fibrin (fibrini-çözünmez fibrin), trombositler ve kırmızı kan hücreleri ile birlikte pıhtıyı oluşturur. Ekstrensek pıhtılaşma işlemi, faktör X un aktivasyonu için bir alternatiftir. Faktör VII yi aktifleyebilen doku tromboplastini normalde kanda bulunmaz, zarar görmüş hücre membranlarından salınan (-) yüklü bir fosfolipoproteindir. Bu faktör trombositlerde bulunmaz. Fakat endotelyal hücrelerde, lökositlerde, özellikle beyin, akciğer, karaciğer ve böbrek dokularında bulunur (30). 40

41 Şekil 13: İntrensek pıhtılaşma 41

42 Şekil 14: Pıhtılaşma işleminde intrensek ve ekstrensek yolların etkileşimi 42

43 Şekil 15:Pıhtılaşma zinciri ve aktivasyon mekanizmaları 43

44 KOAGÜLASYON KASKADI (YENİ ANLAYIŞ) Yeni anlayışa göre koagülasyon kaskadını başlatan ilk adım doku faktörünün (TF) nin dolaşıma geçerek FVIIa ile kompleks oluşturmasıdır. TF- FVIIa kompleksi daha sonra enzimatik olarak FX u FXa ya FIX u FIXa ya ve FXI i FXIa ya çevirir. FX nun FXa ya dönüşmesi koagülasyon kaskadının başlamasında önemli bir adımdır. Endotelden salınan spesifik bir inhibitör, doku faktörü yolu inhibitörü (TFPI) hızla TF-VIIa-Xa kompleksini inaktive eder. TF- VIIa kompleksinin invivo olarak başlıca görevi FIX un FIX a aktive edilmesidir; FIXa daha sonra FX u FXa ya çevirir. TF-VIIa kompleksinin FXI i FXIa ya çevirmesi koagülasyon kaskadında önemli bir rol oynamadığı düşünülmektedir (30). Şekil 16: Yeni anlayışa göre koagülasyon kaskadı 44

45 Koagülasyon kaskadında FX nun ve protrombinin aktivasyonu anahtar role sahiptir, çünkü hem faktör Xa nın hemde trombinin daha önceki basamaklar üzerine yönlendirici etkisi vardır. FXa FVII yi aktive eder ve dolaşıma doku faktörü ile birlikte kompleks oluşturmak üzere daha fazla FVIIa verilmesini sağlar. Trombin FV i FVa ya ve FVIII i FVIIIa ya çevirir. Aynı zamanda FXI in FXIa ya ve FXIII ün FXIIIa ya dönüşümünüde katalize eder. Trombin potent bir trombosit agonisti olarak kabul edilmektedir. FX, FIXa-FVIIIa-fosfolipid ve kalsiyumdan oluşan bir kompleks tarafından aktive edilir. Protrombin ise FXa, FVa, fosfolipid ve kalsiyumun oluşturduğu bir kompleks tarafından aktive olur. Trombin fibrinojenden iki küçük peptid ayırarak (fibrinopeptid A ve B) fibrinojeni fibrin monomerlerine çevirir. Fibrin monomerleri kendiliğinden polimerize olarak çözünür fibrin polimerlerine dönüşür. FXIIIa, fibrin polimerlerini çapraz bağlarla stabilize eder ve sıkı fibrin tıkacının oluşumunu temamlar (30). 45

46 FETUS VE YENİDOĞANDA KOAGÜLASYON FAKTÖRLERİ VE KOAGÜLASYON İNHİBİTÖRLERİNE GENEL BAKIŞ A.Koagülasyon Faktörleri Fetus ve yenidoğan bebeklerde fibrinojen düzeyleri düşüktür. Ancak fibrinojen düzeyi fonksiyonel değilde antijenik olarak bakılıyorsa, gebeliğin 20. haftasından sonra fibrinojen düzeyleri daha yüksek bulunur. Vitamin K ya bağımlı faktörlerden FIX ve FX düzeyleri, gebeliğin 19 ile 38. haftaları arasında değişiklik göstermezken, FVII ve özellikle FII düzeyleri giderek artar. Fetusta FV ve FVIII düzeyleri vitamin K ya bağımlı faktörlerden daha yüksektir ve doğumda erişkin düzeylerine ulaşırlar. Kontak faktörlerden faktör XI, prekallikrein ve HMWVK düzeyleri intrauterin yaşam boyunca düşük bulunurken, FXII gebelik boyunca artar ve doğumda normal düzeye ulaşır (32). Gebelik yaşları hafta olan sağlıklı prematürelerde vitamin K ya bağımlı faktörler ile fibrinojen, FV, FVIII ve kontakt faktörlerinin düzeylerinin, aynı gebelik haftalarındaki; fetuslarda bulunan değerlerden daha yüksek olduğu görülmüştür. Aynı şekilde sağlıklı prematüre ve matür bebeklerde koagülasyon faktörleri arasındaki farklılık fazla değilken, inhibitörler dahil koagülasyon faktörlerinin çoğunun fetuslarda yenidoğan bebeklerinkinden belirgin derecede düşük olduğu, ancak gebeliğin 34. haftasından sonra fetustaki düzeylerin yenidoğan bebeklerinki ile aynı veya yaklaşmış olduğu gösterilmiştir. Bu bulgular gebeliğin sonunda özellikle doğum eylemi sırasında hepatik maturasyonun hızlandığını düşündürmektedir. Ancak bu hızlanmayı sağlayan uyarının ne olduğu bilinmemektedir. Koyunlarda antenatal steroid uygulamasının FII, FV, FVII, FIX, FX düzeylerini arttırdığı gösterilmiştir. Vajinal doğum stresi de bu indüksiyonu yapabilir (32). 46

47 B. Koagülasyon İnhibitörleri Antitrombin-III, Heparin kofaktör II, protein C ve protein S düzeyleri fetusta gebelik boyunca artma gösterir. Ancak yenidoğan bebeklerde erişkinlere göre oldukça düşüktür. Fetal yaşamda özellikle protein C düzeyleri çok düşüktür ve gebeliğin haftalarında erişkin düzeylerinin %16 sını geçmez. Yenidoğan bebeklerde protein C ve protein S düzeylerinin düşüklüğü, Antitrombin-III ve Heparin kofaktör-ii düzeyleri ile karşılaştırıldığında daha belirgindir. Antitrombin-III, Heparin kofaktör-ii ve protein S düzeyleri doğumdan sonraki altıncı ayda erişkin düzeylerine ulaşır. Buna karşılık protein C düzeyi düşük kalır ve çocukluk dönemi boyunca erişkin düzeyine ulaşamaz. Ancak protein C nin aktivasyonu yeterlidir. Nitekim kord kanında protein C düzeyine göre Aktive protein C, düzeyi en az beş kat fazladır. Bu artış muhtemelen Aktive protein C nin inaktivasyonunun geç olmasına bağlıdır(32). Ayrıca FV in, Aktive protein C ile inaktivasyonunda duyarlılık artışı vardır. Bu nedenle zimojen olarak protein C düşük olmasına rağmen, protein C aktivasyon yolu iyi gelişmiştir ve doğumda aktif durumdadır. Fetusta FII, FVII, FIX, protein C ve protein S düzeylerinin düşüklüğü, vitamin K yetersizliği ile açıklanamaz. Çünkü bu faktörlerdeki düşüklük hepsinde aynı oranda değildir. Ayrıca fetusta PIVKA-II antijen düzeylerinin, yenidoğan bebeklerden ve erişkinlerden düşük olması hepatit mikrozomlarda yeterli g- karboksilasyon olduğunu göstermektedir. Fibrinojen düzeyinin belirlenmesinde aktive ve antijenik yöntemlerin farklı sonuçlar vermesinin protein C gibi faktörlerin düşük bulunmasına yol açabileceği düşünülebilir. Ancak fetusta ve yenidoğan bebeklerde protein C nin yapısı erişkinlerdekinden biraz farklıysada erişkinlerde olduğu gibi fetusda ve yenidoğan bebeklerde protein C nin antijenik ve fonksiyonel düzeyleri arasında fark yoktur. Fetusta ve yenidoğan bebeklerde endotel hücrelerinin yüzeylerinde trombomodulin ekpresyonu konusunda elimizde bilgi yoktur. Ancak doğumda plazma trombomodulin düzeyi erişkinlerdekinin birkaç katıdır ve bu yükseklik erken çocukluk dönemi boyunca kalır(32). 47

48 Fetusta ve yenidoğan bebekte protein S in plazmadaki toplam miktarı doğumda düşükse de fonksiyonel olarak erişkinlerdeki kadardır. Bunun nedeni (4b-BP) (cub-bağlayan protein) düzeylerinin oldukça düşük olması nedeniyle plazmadaki protein S nin hemen hepsinin serbest şekilde bulunmasıdır. Diğer bir deyişle total protein S düzeyi içinde serbest protein S oranı erişkinlerden yüksektir (32). Yenidoğan bebeklerde α 2 makroglobulin düzeyleri yüksektir. Prematürelerde α 2 makroglobulin düzeyi yaşamın birinci gününde hafif azalmıştır, ancak yedinci günde erişkin düzeyine çıkar, Yenidoğan bebeklerde trombinin inhibisyonunda antitrombin-iii ün düşüklüğü, α 2 makroglobulin ile kompanze edilmeye çalışılmıştır. Yenidoğan bebeklerde TFPI (tissue factor patway inhibitör) düzeyi de erişkinlerdekinin %64 ü kadardır. TFPI düzeyleri gebeliğin değişik dönemleri arasında farklılık göstermez ancak bu değerler yenidoğan bebeklerdekinden ve erişkinlerdekinden düşüktür (32). Yaşama Uyum Yenidoğan döneminde, özellikle yaşamın birinci gününde diğer birçok sistemde olduğu gibi hemostatik sistemde de bir uyum (adaptasyon) söz konusudur. Yenidoğan bebeklerde bir çok koagülasyon faktöründeki eksiklik nedeniyle trombin oluşumu azalmıştır, ve kanamaya eğilim vardır. Muhtemelen bu durumu kompanze etmek için antitrombin-iii, Heparin kofaktör II, protein C ve protein S gibi antikoagülan proteinler azalmıştır. Doğumdan hemen sonra trombin-antitrombin III (TAT) kompleksi, Antitrombin III, protrombin fragman, fibrin monomerleri ve D-D düzeyleri yüksek bulunması koagülasyon sistemin aktive olduğunu düşündürmektedir. Komplikasyonsuz doğan sağlıklı bebeklerde bile koagülasyon sisteminin aktive olduğunu gösteren bulgular vardır ve bunlar saatte erişkin düzeylerine inerler. Yenidoğan bebeklerde oluşan fibrinin yıkımı da yavaşlamıştır. Bunun en önemli nedeni plazminojen düzeyinin düşük olmasıdır. Yaşamın ilk günü muhtemelen doğum stresi nedeniyle doku plazminojen aktivatörü ve plazminojen 48

49 aktivatör inhibitörü-1 düzeyleri artarsa da, kısa sürede erişkin düzeylerine inerler. Bazı bebeklerde D-D nin daha uzun süre yüksek devam etmesi, vücuttan temizlenmelerindeki gecikmeye bağlanmaktadır (32). Yenidoğan bebeklerde prokoagülan, antikoagülan ve fibrinolitrik sistemler arasında çok duyarlı bir denge söz konusudur. Bu nedenle kanama veya tromboz şeklinde hemostaz bozuklukları beklendiği kadar sık görülmez. Buna karşılık RDS, pulmoner hipertansiyon ve sepsis gibi durumlarda kritik hemostatik dengede kolayca bozularak hem kanamaya hemde tromboza eğilim artar (32). K VİTAMİNİ K vitamini olarak isimlendirilen bileşikler bir naftakinon halkası ve buna bağlı isoprenid yan zincirlerden meydana gelmiştir. Fillokion (K 1 vitamini) yeşil yapraklı bitkilerde bulunan başlıca K vitaminidir. Menodione (K 3 vitamini) K vitaminlerini ana komponentidir. Doğada bulunmaz ancak dışarıdan verilirse in vivo olarak menakionlardan birine alkillenir. Menakionlar (K 2 vitamini) doymamış bir izoprenid zincirine sahiptir. Menakion-7 hayvansal dokularda bulunur ve barsak bakterileri tarafından sentezlenir (34,35). Kan pıhtılaşmasının olabilmesi için diyetle alınması gereken bir maddeye ihtiyaç olduğu 1929 yılında Dam tarafından ortaya atıldı. Günlük K vitamini ihtiyacı 1-2 µgr / kg kadardır. Normal karma bir diyetle yeterli miktarda K vitamini alınabildiği ve barsaktaki mikroflora tarafından sentezlenebildiği için erişkinlerde fizyolojik şartlarda bir K vitamini eksikliği beklenemez. Ancak bu bakımdan riskli iki grup vardır. Bunlardan birisi yenidoğanlar diğeri ise yaşlılardır (36). K vitamini gereksinimi çok kesin olmamakla birlikte, süt çocuğunda ilk 6 ay için günde 12 µg, ikinci 6 ay için µg/gün, 1-3 yaşlar için µg / gün, 4-6 yaş için µg / gün, 7-10 yaş için µg / gün ve 11 yaş üstü için µg / gün olaarak tavsiye edilmektedir. K vitamini süt, yeşil yapraklı sebzeler ve karaciğer gibi besinlerde bulunur (24,36). 49

50 Yenidoğandaki eksikliğin nedenleri, plasentanın lipid ve K vitamini gibi hidroforik molekülleri geçirgenliğindeki zayıflık ve doğumdan sonraki birkaç gün barsakların steril olmasıdır. Henüz yenidoğan bebekte barsak florası oluşmamıştır ve sentez yapılamamaktadır. Ayrıca diğer yağda eriyen vitaminlerden farklı olarak yenidoğan bebeğin K vitamini deposu yoktur. K vitaminine bağımlı koagülasyon faktörlerinde (II, VII, IX, X) postnatal azalmayı önlemek amacıyla doğumdan sonra her yenidoğana 0,5-1 mg K 1 vitamini kas içine ya da 1-2 mg K 1 vitamini ağız yoluyla verilmelidir. Tek doz genelde yeterlidir (37,38,31,39). YENİDOĞAN HEMORAJİK HASTALIĞI Yenidoğan hemorajik hastalığı terimi ilk kez 19. yüzyıl sonlarında Townsend tarafından yenidoğan dönemindeki kanamaları hemofili gibi durumlardan ayırdetmek için kullanılmıştır. Daha sonraları, hastalık önce protrombin azalmasına, sonra K vitamini ile ilişkili bir eksikliğe, faktör IX ve X eksikliğine bağlanmış ve 1960 lı yıllarda hastalığın K vitaminine bağımlı faktör II, VII, IX, ve X un ciddi şekilde azalması sonucu ortaya çıktığı anlaşılmıştır. Yenidoğanda intestinal flora henüz gelişmemiş olduğundan barsakta K vitamini yapımı yetersizdir. Yenidoğan bebeklerde ve özellikle pretermlerde safra salgısıda sınırlıdır, yağ ve yağda eriyen vitaminlerin emilimi ileri yaşlara kıyasla düşüktür. Bu nedenle yenidoğan bebek K vitamini eksikliğine eğilimlidir (40,41,36). K vitaminin profilaktik kullanımından önce, her bebekten birinde, bebek 1-3 günlük iken petesi ve ekimozlar gelişir, sefal nematom, gastrointestinal kanama, umbilical kanama ve iğne yerlerinden kanama gibi belirtiler olurdu (42,24). Yenidoğan hemorajik hastalığı K vitamini eksikliğine ve II, VII, IX ve X. Faktörlerin aktivitesinde azalmaya bağlı bir kanama hastalığıdır. 50

51 İnfantlarda doğumda vitamin K ya bağımlı faktörlerin düzeyi erişkinin yaklaşık %30 dur ve normal düzeylerde altı haftada ulaşır. Faktör düzeyi %20 nin altında olan bebeklerde yaygın kanamalar meydana gelebilir (40,42,43,24,36,44). Normal yenidoğanda ve prematürede pıhtılaşma sistemlerini inceleyecek olursak, trombosit sayısı ve kanama zamanını normal olduğu görülür, ekstrensek pıhtılaşmayı araştıran Quick protrombin zamanı (PT) ve intrensak pıhtılaşmayı araştıran parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) veya aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTT) uzanmıştır. Bu uzamalar prematüre yenidoğanda çok daha belirgindir. Yenidoğanda K vitaminine bağımlı faktörlerin azalmış olduğu dikkati çekmektedir. Proflaktik vitamino terapi yapılmazsa, bu düzey düşer, 3-5 günlerde en aza iner ve sonra yavaş yavaş yükselir. Önlem olarak K vitamini verilmesi başlangıçtaki bu düşüşü önlemiş olur, ancak K vitaminine bağımlı faktörlerin yapımına bir etkisi olmaz, bu faktörler ancak birkaç haftada normal düzeye ulaşır. Yenidoğan hemorojik hastalığı K vitaminini sentez eden barsak florasının yetersiz oluşu dışında prematüre ve yenidoğanlarda geç beslenme, karaciğer immatüritesi, postnatal erken dönemde antibiyotik uygulanmasıyla da meydana gelebilir. K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörleri karaciğerde sentez edilir, K vitamini ile aktive edilene kadar bu faktörlerin biyolojik etkinlikleri yoktur. Glutamik asitin karboksilasyonunda K vitaminin kofaktör olarak spesifik rolü vardır. Bu reaksiyon koagülasyon aktivitesi için gerekli kalsiyum bağlantı yerlerini sağlar. Koagülasyon faktörlerinin prekürsörleri PIVKA olarak adlandırılır. K vitamini eksikliğinde plazmada PIVKA düzeyleri artar. Yenidoğanda K vitamini eksikliği sonucu yenidoğanın erken, klasik ve geç hemorajik hastalığı olmak üzere üç ayrı klinik tablo meydana gelebilmektedir (45,31,43,24). 51

52 1. YENİDOĞANIN ERKEN HEMORAJİK HASTALIĞI Yenidoğanda K vitamini eksikliğine bağlı kanamanın ilk 24 saat içinde oluşması erken hemorajik hastalık olarak kabul edilir. Erken kanama, difenilhidantoin veya fenobarbital kullanan epileptik anne çocuklarında ve daha sık olarak izoniazid veya rifampisin ile tedavi edilen tüberkülozlu anne çocuklarında görülmüştür. Bu maternal ilaçlar K vitamini oksidasyonunu bozarlar ve erken kanamaya neden olabilirler (46,43,24). Kanama göbekten hafif bir kanama şeklinde olabileceği gibi intratorasik, intraabdominal, intrakranial ciddi ve ölümle sonuçlanan kanamalarda görülebilir. Antikonvulzif ilaç alan epileptik bir anne çocuğunda kanama riski önceden kesin olarak belirlenemez. En uygun önleyici tedavi de bilinmemektedir. Anneye doğumdan önce 2 hafta süreyle oral K vitamini (20 mg / gün) verilmesi ve doğumdan sonrada çocuğa rutin K vitamini proflaksisi yapılması önerilmektedir (24). Gebeliğin geç dönemlerinde oral antikoagülan olan annelerin çocuklarında da doğum sırasında kanama riski yüksektir. Bu kumarin bileşikleri plasentadan geçerek neonatal K vitamini sentezini, metabolizmasını bozabilir. Heparin plasentadan geçmez, bu nedenle annede antikoagulan tedavi endikasyonu varsa gebelik süresince heparin kullanılabilir. Kumarin bileşiklerinin teratojen etkileri de vardır. 2. YENİDOĞANIN KLASİK HEMORAJİK HASTALIĞI Tüm yenidoğanlarda doğumdan sonra saatlerde faktör II, VII, IX ve X da hafif bir azalma vardır. Ve 7-10 günde bu faktörler normal düzeylere erişir. K vitamininin plasentadan geçişi iyi değildir. Kordon düzeyleri düşüktür (0,005 µg / lt). Bu nedenle faktörlerin aktiviteleride azdır. K vitaminin konsantrasyonu olgun anne sütünde 2.1 µg /L, formül sütlerde 30 µg / L dir. Günlük gereksinim 1.0 µg / kg / gündür. Anne sütü ile beslenenlerde K vitamini alımı yetersizdir. Büyük çocuklar ve erişkinlerde K vitamininin en önemli kaynağı bağırsaklardır, 52

53 ancak yenidoğan döneminde intestinal nedenlerle yenidoğanlarda 2-7 günlerde spontan ve uzayan kanamalar olabilir. Bu tablo yenidoğanın klasik hemorajik hastalığı olarak bilinir. Klasik hemorajik hastalık, ilk 24 saatten sonra belirir. Kanama bir bölgeye lokalize olabilir. Örneğin var olan sefal hematom genişleyebilir, gastrointestinal kanama olabilir veya yaygın ekimozlar gelişebilir. Merkezi sinir sistemine çok büyük kanamalar olabilir, ancak epistaksis, açıklanamayan ekimozlar göbekten veya kan alınan yerden sızıntı şeklinde kanama daha sık görülür. Trombosit sayısı normaldir. PTT, PT ve pıhtılaşma zamanı uzamıştır (42,47,48,24). K vitamini uyguladıktan sonra pıhtılaşma testlerinin hızla düzelmesi ve kanamanın durması tanıyı doğrular. Düzelme olmazsa karaciğer hastalığı ya da izole faktör eksiklikleri gibi başka tanılar düşünmelidir. Klasik hemorajik hastalıkta yaşamı tehlikeye sokan kanamalar nadirdir. Bu tip kanamalar görülürse K vitaminine ek olarak taze dondurulmuş plazma verilmelidir (10 ml/ kg). Bazen kan transfüzyonu gerekebilir. K vitamini 3 şeklide bulunur: 1) Yeşil yapraklı sebzelerde bulunan K 1 vitamini (fitomenadion), 2) K 1 in sentetik analoğu olan (K 2 vitamini) (menadiol sodiumdifosfat) ve 3) sentetik suda eriyen K 3 vitamini (menodion) K 3 vitamini hemolitik anemiye neden olabileceği için yenidoğanda kullanılmaz. Fitomenadion (Konakion) tedavide en yaygın kullanılan şeklidir. K 1 vitamini hepatositlerdeki faktörlerin biyolojik koagülan aktiviteleri için esansiyeldir. Yenidoğanda hemorajik hastalığı önlemek için tüm yenidoğanlara 0,5-1,0 mg profilaktik K 1 vitamini uygulanmalıdır. Minimal dozlarda bile K 1 vitamini kanamayı önler. Yüksek dozların ek yararı yoktur. K vitamini bazı ülkelerde oral bazı ülkelerde im yoldan yapılmaktadır. Oral uygulama aç karnına yapılmalıdır. İntramüsküler uygulama erken, geç ve klasik hastalıktan korur, ancak geç hemorajik hastalıktan korumaz. Standart preparat (Konakion) oral yolla doğumda 3. ve 7. günlerde olmak üzere üç doz, sonra da anne sütü alanlarda en az 3 ay, 53

54 ayda bir verilebilir. Oral yol çok yaygın kullanılmamaktadır. Anneye travay sırasında K vitamini uygulanması da güvenilir bir proflaksi yöntemi değildir. Proflaksiden önce yenidoğanlarda hemoroji sıklığı 1/ arasında iken, günümüzde rutin K vitamini uygulanan bölgelerde hemorajik hastalığa pek rastlanmamaktadır. Doğumda yapılan bu proflaktik uygulama dışında hasta pretermlere, geniş spektrumlu antibiotik alanlara veya total parenteral yolla beslenenlere haftada bir K vitamini uygulanması önerilmektedir. Yalnız anne sütü ile beslenen bebeklerde de geç hemorajik hastalığı önlemek için proflaksinin sürdürülmesi yararlıdır (40,39,49). 3. YENİDOĞANIN GEÇ HEMORAJİK HASTALIĞI K vitamini eksikliğine bağlı kanama 8. günden 6. aya kadar herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir. En sık görüldüğü yaş 4-8 hafta arasındadır. Bu hastalarda kanama genellikle intrakranial kanamalar ve yaygın derin ekimozlar şeklindedir. Gastrointestinal traktüs kanamaları yüzeysel deri kanamaları daha nadirdir. Bu tür hemorajik hastalık daha çok yetersiz K vitamini proflaksisi yapılmış, anne sütü ile beslenen çocuklarda görülür; ancak K vitamini emiliminin bozulduğu gastrointestinal hastalıklar ile birlikte (çölyaki, kronik ishal) de ortaya çıkabilir. Geç hemorajik hastalık vakalarının bir çoğunda karaciğer patolojisine bağlı faktör sentezi bozuklukları vardır ve olay salt K vitamini eksikliği ile açıklanamaz, inceleme gerekir. Bu çocuklar kistik fibröz, biliyer atrezi, alfa-1 antitripsin eksikliği, hepatit, abetalipoproteinemi; gibi hastalıklar yönünden incelenmelidir. 54

55 Tedavide intravenöz K 1 vitamini verilir, taze donmuş plazma ve kan transfüzyonu yapılır. İntrakraniyal kanaması olanlarda nörolojik sekel sıktır. Bu önlenebilir bir hastalıktır. Emziren annelere ilk aydan sonra haftada 2 kez 200 mg oral K vitamini verilebilir. Doğumda profilaktik intramüsküler K vitamini yapılanlarda hepatik disfonksiyon olmadıkça geç hemorajik hastalık bildirilmemiştir. Oral profilaksi yapılmışsa profilaksi önceden belirtildiği gibi tekrarlanmalıdır (40,46,36,49). 55

56 MATERYAL METOD Çalışma tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesinde dünyaya gelen toplam 100 yenidoğan üzerinde gerçekleştirilmiştir. Olgular, sağlıklı preterm AGA, term SGA ve term AGA olmak üzere üc gruba ayrıldı. Çalışmaya alınan yenidoğanların gestasyon yaşları son adet tarihine ve Dubowitz yöntemine göre belirlendi. 37 hafta + 6 günün üzerinde olan bebekler Lubchenko nun intrauterin gelişme eğrilerinden değerlendirilerek, 10. persantilin altında kalan bebekler term SGA olarak, gestasyon yaşına uyan doğum tartıları persantiller arasında olanlar term AGA, 37 hafta + 6 günden daha önce doğup Lubchenko nun eğrilerinde doğum tartıları persantil arasında olanları ise preterm AGA olarak kabul edildi. Protrambin zamanı için kan örnekleri doğar doğmaz kordon kanından alınıp bekletilmeden, önceden hazırlanmış 1/9 oranındaki sitratlı tüplerle laboratuvarda ölçüme alındı. Kan alınan bebeklerin annelerine, son adet tarihinin başlangıcı, hamilelikte bir hastalık geçirip geçirmedikleri, vitamin dışında bir ilaç alıp almadıkları, kronik bir hastalıkları olup olmadığı, alkol sigara alıp almadıkları soruldu. Çalışma sağlıklı annelerin bebekleri üzerinde gerçekleştirildi. Tüm bebeklerin ayrıntılı fizik muayeneleri yapıldı. Doğum kiloları, cinsiyetleri ve doğumsal anomali taşıyıp taşımadıkları belirlendi. Protrombin zamanı ve fibrinojen düzeyi Organon teknike koaqulatör cihazında 1/9 oranında sitratlı kanın plazmasında çalışıldı. Koaqulesyon cihazının enkübasyon gözlerindeki mikrosample küvetlerine 100 mikrolitre plazma 56

57 konularak enkübasyon işlemine başlandı. Enkübasyon süresi dolunca 37 o C ye kadar ısınan plazma üzerine içeriği tavşan beyninden hazırlanmış kalsiyum iyonu içeren doku tromboplastini olan Thrombomat miyarından 200 mikrolitre konuldu. Bu işlemlerden sonra cihaz protrombin ve fibrinojen düzeyini otomatik olarak okudu. Şüpheli sonuçlar tekrar çalışıldı. İSTATİSTİKSEL İNCELEMELER Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken niceliksel verilerin karşılaştırılmasında parametrelerin gruplararası Oneway Anova testi ve farklılığa neden olan grubun tesbitinde Tukey HDS testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde Pearson Korelasyon testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p< 0,05 düzeyinde değerlendirildi. 57

58 BULGULAR Çalışma tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi doğum servisinde toplam 100 bebek üzerinde yapılmıştır. Bebekler üç grup altında incelenmiştir. Term SGA grubu 30 bebekten, Term AGA grubu 30 bebekten ve Preterm AGA grubu 40 bebekten oluşmaktadır. 1. GRUP: 40 preterm AGA yenidoğandan oluşuyordu. Bebeklerin ortalama gestasyonel yaşları 32, 35 ± 2,23 hafta idi. Ortalama ağırlıkları ise 1551, 08 ± 399, 32 gram arasındaydı. Bu grupta minimum elde edilen protrombin zamanı değeri 17,5 saniye, maksimum elde edilen protrombin zamanı değeri 25,57 saniye idi (ortalama protrombin zamanı 18,294 ± saniye). Bu gruptaki fibronojen düzeyi ortalama 195,42 ± 55,96 mg/dl idi. 2. GRUP: 30 Term SGA yenidoğandan oluşuyordu.bebeklerin ortalama gestasyon yaşları 38,97 ± 0.89 hafta idi. Ortalama ağırlıkları 2065 ± 286,9 gram arasındaydı. Bu grubun ortalama protrombin zamanı değeri 15,15 ± 0.54 saniye (minimum 14,6 sn, maximum 15,7 saniye) olarak bulundu. Bu grubun ortalama fibrinojen düzeyi 190,63 ± 16,55 mg/dl olarak tesbit edildi. 3. GRUP: 30 Term AGA yenidoğandan oluşuyordu. Bebeklerin ortalama gestasyon yaşları 38,6 ± 1.07 hafta idi. Ortalama ağırlıkları 3381 ± 145,36 gram arasındaydı. Bu grubun ortalama protrombin zamanı 14,73 ± 2.18 saniye (minumum 12,55 saniye, maximum 16,9 saniye) olarak bulundu. Bu grubun ortalama fibrinojen düzeyi 215,36 ± 18,49 mg/dl olarak tespit edildi. 58

59 Tablo 1: Bebek ağırlığına göre grupların dağılımı AĞIRLIK Ort. SD Term SGA 2065,00 286,90 Term AGA 3381,33 415,36 Preterm 1551,08 399,32 Tablo 2: Gestasyon haftasına göre grupların karşılaştırılması Gestasyon Haftası Ort. SD Term SGA 38,97 0,89 Term AGA 38,60 1,07 Preterm 32,35 2,23 Cinsiyet dağılımına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır ( p > 0.05). Tablo 3: Cinsiyete göre grupların karşılaştırılması Cinsiyet Term SGA Term AGA Preterm AGA n % n % n % Kız 17 56, , ,0 Erkek 13 43, , ,0 Test ist; p χ 2 : 2,228; p:0,328 χ 2 :Ki-kare testi Her üç grup birbiriyle karşılaştırılarak gerek protrombin zamanı, gerek fibrinojen düzeyi, gerekse p değerleri açısından bir farklılık gösterip göstermediklerine bakıldı. 59

60 Term, Preterm ve SGA bebeklerin protrombin zamanı birbiriyle karşılaştırıldı. Protrombin düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık tesbit edildi (p<0.01). Term AGA ile term SGA gruplarının protrombin zamanları karşılaştırıldığında, bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamadı (p>0.05). Preterm AGA bebeklerin protrombin zamanı ile term AGA bebeklerin protrombin zamanı karşılaştırıldığında preterm bebeklerin protrombin zamanı istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.01). Term SGA ve Preterm AGA grubunun ortalama protrombin zamanı karşılaştırıldığında, preterm AGA bebeklerin protrombin zamanı SGA bebeklerin protrombin zamanından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulundu (p<0.01). Tablo 4: PT ye göre grupların karşılaştırılması PT Ort. SD Term SGA 15,15 0,54 Term AGA 14,73 2,18 Preterm AGA 21,58 3,99 Gruplar arası p F:66,966; p:0,001** Term SGA-Term AGA p 0,837 Term SGA-Pretem AGA p 0,001** Term AGA Preterm AGA p 0,001** F: Oneway ANOVA testi ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı 60

61 Term SGA Term AGA Preterm AGA PT Şekil 1: PT düzeyi grafiği Term SGA grubunda doğum ağırlığı ile protrombin zamanı arasında negatif yönde % 57,3 düzeyinde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir korelasyon bulunmaktadır (p<0.01). Kilo azaldıkça protrombin zamanı uzamaktadır. Tablo 5: Term SGA grubunda doğum ağırlığı ile PT ve fibrinojen düzeyi korelasyonu Term SGA Doğum Ağırlığı r p PT -0,573 0,001** Fibrinojen 0,407 0,026* r: Pearson korelasyon testi ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı 61

62 2600 SGA AGIRLIK ,0 14,5 15,0 15,5 16,0 16,5 PT Şekil 2: Term SGA grubunda ağırlık ile PT korelasyonu grafiği Preterm AGA grubunda gestasyon haftası ile protrombin zamanı arasında negatif yönde % 69,7 düzeyinde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir korelasyon bulunmaktadır (p<0.01) (r; - 0,697). Tablo 6: Preterm AGA grubunda gestasyon haftası ile PT ve fibrinojen düzeyi korelasyonu Gestasyon Haftası Preterm AGA r p PT -0,697 0,001** Fibrinojen 0,138 0,476 r: Pearson korelasyon testi ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı 62

63 38 Preterm AGA Gestasyon hf PT Şekil 3: Preterm AGA grubunda gestasyon haftası ile PT korelasyonu grafiği Preterm AGA bebeklerin gestasyon yaşı küçüldükçe protrombin zamanı uzamaktadır. Preterm AGA grubunda protrombin zamanlarının gestasyon haftalarına göre dağılımı; 37 hafta - 35 hafta arasında protrombin zamanı: ± 0.71 sn. 34 hafta - 31 hafta arasında protrombin zamanı: 20.7 ± 2.28 sn. 30 haftanın altında protrombin zamanı: 25.2 ± 4,64 saniye Tablo 7 : Preterm AGA bebeklerin PT zamanlarının dağılımı Gestasyon haftası n Ort PT zamanı SD 30 hf ve altı 12 25,20 4, hf 22 20,70 2, hf 6 17,56 0,71 63

64 Preterm AGA grubunda PT zamanı Ort hf ve altı hf hf Şekil 4: Preterm AGA grubunda PT zamanlarının gestasyon haftalarına göre dağılımı Term AGA bebeklerin doğum ağırlığı ile protrombin zamanı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamaktadır (p>0.05). Term AGA bebeklerin gestasyon haftaları ile protrombin düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 8: Term AGA grubunda doğum ağırlığı ve gestasyon yaşı ile PT ve fibrinojen düzeyi korelasyonu Term AGA Doğum Ağırlığı Gestasyon yaşı r p r p PT -0,065 0,733-0,067 0,724 Fibrinojen 0,215 0,254-0,186 0,326 r: Pearson korelasyon testi Fibrinojen düzeylerine göre grupları karşılaştırdığımızda çıkan sonuçlar; Fibrinojen düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). 64

65 Term SGA grubundaki bebeklerin fibrinojen düzeyleri, term AGA bebeklerin fibrinojen düzeylerine göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür (p<0.05). Term AGA ile Preterm AGA grubunun fibrinojen düzeyleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Tablo 9: Fibrinojen düzeyine göre grupların karşılaştırılması Fibrinojen Ort. SD Term SGA 190,63 16,55 Term AGA 215,36 18,49 Preterm AGA 195,42 55,96 Gruplar arası p F:3,655; p:0,029* Term SGA-Term AGA p 0,035* Term SGA-Pretem AGA p 0,861 Term AGA Preterm AGA p 0,081 F: Oneway ANOVA testi * p<0.05 düzeyinde anlamlı Term SGA Term AGA Preterm AGA Fibrinojen Şekil 5: Fibrinojen düzeyi grafiği 65

66 Term SGA grubunda doğum ağırlığı ile fibrinojen düzeyi arasında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmaktadır (r:0,407) (p>0,05). Doğum ağırlığı arttıkça fibrinojen düzeyi artmaktadır (Tablo 5) AGIRLIK FIBRINOJEN Şekil 6: Term SGA grubunda ağırlık ile fibrinojen düzeyi korelasyonu grafiği Preterm AGA grubunda gestasyon haftası ile fibrinojen düzeyi arasında istatistiksel olarak pozitif yönde zayıf bir korelasyon bulunmakla birlikte anlamlı değildir. (r:0,138) (p>0.05) ( Tablo 6). Term AGA bebeklerin gestasyon haftaları ve doğum ağırlığı ile fibrinojen düzeyleri arasında anlamlı bir korelasyon bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 8). 66

67 TARTIŞMA Hemostatik sistemle ilgili bilgiler, özellikle erişkinlerde yapılan çalışmalarla hızla artmaktadır. Bunun sonucunda in vivo hemostazı düzenlemek için çeşitli tedavi yaklaşımları geliştirilmektedir. Bu tedavi yaklaşımları bazı değişikliklerle birlikte, yenidoğana uygulanabilirse de, yenidoğanın hemostatik sistemi erişkinden farklılık gösterir. Bu farklılıklar; a- Hemostatik sistem komponentlerinin düzeylerinin farklı olması b- Pıhtılaşma kaskadında çeşitli komponentlerin turn-over hızının farklı olması c- Sentez hızının farklılığı d- Pıhtılaşma ve fibrinolitik sistemin anahtar elemanları olan trombin plazmin oluşumu ve regülasyonunundaki farklılıklar olarak sıralanabilir. Biz bu çalışmamızda, K vitaminine bağımlı faktörlerin aktivitesini gösteren protrombin zamanını ve pıhtılaşma faktörlerinden fibrinojen düzeyini inceledik. Yenidoğanda K vitamini eksikliğine bağlı olarak, faktör II, VII, IX, X düzeyleri azalmıştır. Bu azalma Preterm SGA yeni doğanlarda, gestasyon haftası ile doğum ağırlığına göre daha da belirginleşmektedir. Bu nedenle Preterm ve SGA yenidoğanlarda çeşitli hemorajik komplikasyonlar gelişmektedir. Biz çalışmamızda, 40 preterm AGA bebek, 30 term SGA bebek ve 30 term AGA yenidoğan olmak üzere toplam 100 yenidoğanın protrombin zamanı ve fibrinojen düzeylerini tesbit edip, birbiriyle karşılaştırdık. 67

68 St. Joseph s Hospital ve Mc Master Univercity de M.Andrew ve arkadaşları (50) tarafından; haftalık gestasyon yaşına sahip sağlıklı 137 prematüre üzerinde, referans değeri saptamak için yapılan ölçümlerde (referans değeri bulmanın en önemli amaçlarından biri olan, spesifik konjenital veya edinsel koagulopatilerin teşhisinde yardımcı olmak amacıyla) protrombin zamanı saniye arasında bulmuşlar. Koagulasyon sistemindeki esas hızlı gelişmelerin 30 haftaya kadar olduğunu, daha sonra gelişimin yavaşladığını tesbit etmişler. Ayrıca fibrinojen düzeyinin gestasyon yaşından etkilendiğini göstermişler. Gestasyon yapı azaldıkça fibrinojen düzeyi azalmış. Bizim çalışmamızda protrombin zamanı, Preterm AGA grubunda ± 3.99 saniye bulundu. Gestasyon yaşına göre preterm bebekleri ayırdığımızda protrombin zamanı, 34 gestasyon haftası altında çok daha farklıydı hafta arasındaki pretermlerde protrombin zamanı saniye, 30 haftanın altındaki pretermlerde protrombin zamanı saniye arasında bulundu haftalar arası protrombin zamanı alt ve üst düzey arasındaki farkı daha dar bulduk. Ayrıca bizim çalışmamızda fibrinojen düzeyi ile gestasyon haftası arasında pozitif yönde zayıf bir korelasyon bulundu. Yine M. Andrew ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmada; protrombin düzeylerinin miyarların duyarlılığından, kişisel farklılıklardan, numunenin bekletilmesinden, laboratuvar hatalarından 8 saniye kadar etkilenebildiği saptanmıştır. Bizim çalışmamızda her numune, bizzat çalışmayı yapan tarafından doğumhanede alınmış, bizzat çalışmacı tarafından laboratuvara götürülmüş, bekletilmeden çalışılmış ve şüpheli olabilen bir sonuç olduğunda ikinci kez tekrar çalışılmıştır (50). Arizona Üniversitesinde James J.Corrigan ve arkadaşlarınca; 17 prematüre ve 40 term yenidoğanın kordon kanında yapılan çalışmada protrombin zamanı düzeyleri preterm yenidoğanlarda ( saniye) term yenidoğanlara göre ( saniye) daha uzun bulunmuş. Bizim çalışmamızda da benzer sonuçlar elde edildi (51). 68

69 Richard C. Dickson ve arkadaşları; 17 adet düşük doğum ağırlıklı term yenidoğanın kordon kanında yaptıkları çalışmada K vitamini verilmeyen annelerin SGA bebeklerinde, protrombin zamanı düzeyini 17.0 ± 5.5 saniye olarak bulmuşlar. Bu 17 yenidoğanın ortalama doğum ağırlıkları 1553 ± 425 gr. olarak tesbit edilmiş (52). Bizim çalışmamızda term SGA bebeklerin ortalama kilosu 2065 ± gram olarak belirlendi. Term SGA bebeklerin, doğum ağırlığı ile protrombin zamanları arasında negatif yönde ileri düzeyde anlamlı bir korelasyon ( p<0.01) tespit ettik. Bizim çalışmamızdaki Term SGA bebeklerin ortalama protrombin zamanını ± 0.54 saniye olarak belirledik. Doğum kilosu ile protrombin zamanı arasındaki korelasyon çalışmamızla benzerlik gösteriyordu. Jeffrey J.Pamerance ve arkadaşları (53) ; haftalar arası gestasyon yaşına sahip yenidoğanlarla daha büyük prematürelerin protrombin zamanının farklı olduğunu saptamışlar. 34 hafta altı pretermlerde protrombin zamanını saniye arasında bulmuşlar. Bizim çalışmamızda da 34 hafta altı preterm AGA yenidoğanlarda protrombin zamanı daha uzun bulundu (25.20 ± 4.64 saniye). Yapılan çalışma, bizim çalışmamızla benzerlik gösteriyordu. Bleyer WA ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise; Preterm AGA yenidoğanlarda protrombin zamanı saniye, term AGA yenidoğanlarda ise saniye arasında bulunmuştur (54). Bizim çalışmamızda ise preterm AGA grupta protrombin zamanı saniye arasındaydı. Term AGA yenidoğanlarda ise değer saniye arasındaydı. Bizim çalışmamızda prematürelerle, term yenidoğanlar arasındaki farklar daha belirgindi. Bernard DR ve arkadaşları; 10 prematüreyi, term yenidoğanlarla karşılaştırdıklarında protrombin zamanının, gestasyonel yaş büyüdükçe kısaldığını gösterdiler. Fibrinojen düzeyleri term yenidoğanlara yakın bulunmuş. SGA yenidoğanlarda çalışılan koagulasyon parametreleri prematürelerden belirgin farklılık götermemiş (55). Biz çalışmamızda prematürelerde protrombin 69

70 düzeyinin gestasyonel yaş küçüldükçe uzadığını gösterdik. Fibrinojen düzeyinde preterm ve term bebekler arasında, anlamlı bir farklılık tesbit edemedik. Sonuçlarımız bu çalışma ile benzerlik göstermektedir. Setzer ES ve arkadaşları; prematüre 58 bebekte, hemostatik bozukluklar ve intraventriküler kanama arasındaki ilişkiyi saptamak için yaptıkları çalışmada, intraventriküler kanaması olan hastalarda protrombin zamanını daha uzun bulmuşlar. İntraventriküler kanaması olanlarda, olmayanlara göre fibrinojen düzeyinde belirgin farklılık saptamamışlar (56). Beverley DW ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada; intraventriküler kanaması olan prematüre yenidoğanlarda protrombin süresi uzun bulunmuş. 48 saatte alınan kanda ve kordon kanındaki hemostatik anormallik derecesiyle intraventriküler kanama ciddiyeti arasında belirgin bir korelasyon görülmüş. Grade IV Intraventriküler kanaması olan yenidoğanlarda doğumda belirgin uzamış protrombin ve azalmış fibrinojen konsantrasyonu görülmüş. Bu çalışma, intraventriküler kanamanın multifaktöryel olmasına karşın, hemostatik anormallikleri doğumda düzeltmenin ciddi kanama derecelerine ilerlemesini önleyebileceğini göstermektedir (57). Bizim çalışmamızda prematürelerde protrombin zamanı belirgin uzun tesbit edilmiştir. Beverley DW ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmada prematüre bebeklerde büyüyen gestasyonel yaşla protrombin zamanının kısaldığı gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da benzer sonuç elde edildi. Mc Donald MM ve arkadaşlarının; 33 gestasyon haftasından küçük 55 yenidoğanda yaptıkları çalışmada yaşamın ilk 4 saatinde hipokoagulasyonla ilişkili intraventriküler kanama saptanmış. Bu hastalarda fibrinojen düzeyleri de düşük tesbit edilmiş (58). Bizim yaptığımız çalışmada prematürelerde gestasyon haftası ile fibrinojen düzeyi arasında istatistiksel olarak pozitif yönde zayıf bir korelasyon bulunmakla birlikte anlamlı değildi. 70

71 Dube B. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; prematür ve postmatür yenidoğanda protrombin zamanı ve fibrinojen düzeyi bakılmış, prematürelerde protrombin zamanı uzamış ve fibrinojen düzeyi azalmış olarak tesbit edilmiş. 30 gestasyonel haftaya kadar olan prematürelerde protrombin zamanı belirgin derecede uzun bulunmuş. SGA-term yenidoğanlarda, AGA-termlere kıyasla protrombin zamanı belirgin uzamış, plazma fibrinojen düzeyi azalmış olarak tesbit edilmiş (59). Oysa bizim yaptığımız çalışmada pretermlerde protrombin zamanı, termlere göre anlamlı derecede uzun bulunurken, pretemlerle termler arasındaki karşılaştırmada fibrinojen düzeyi anlamlı bir farklılık göstermedi. SGA bebeklerde doğum ağırlığı ile protrombin zamanı arasında negatif yönde anlamlı bir korelasyon tesbit edildi. SGA bebeklerde doğum ağırlığı ile fibrinojen düzeyi arasında pozitif yönde anlamlı korelasyon bulundu. Amato M ve arkadaşları; 35 gestasyon haftasının altındaki 54 yenidoğan olguda protrombin zamanı ve fibrinojen düzeylerine bakmışlar. Periventriküler kanamalı 21 bebekte fibrinojen düzeyini düşük saptamışlar. 30 haftanın altındaki prematürelerde protrombin süresi uzun bulunmuş. Yenidoğanlarda hemostatik anormalliklerin periventriküler kanamada önemli rol oynadığı tesbit edilmiş (60). Bizim çalışmamızda da prematürelerde protrombin süresinin gestasyon haftası azaldıkça uzadığı görüldü. Seguin JH. Ve Topper WH nin çalışmasında; gestasyon haftasındaki 52 tane prematürenin ortalama protrombin zamanı 14.5 saniye, ortalama fibrinojen düzeyi 135 mg/dl bulunmuş (61). Bizim çalışmamızda prematürelerde ortalama fibrinojen düzeyi ± mg/dl, protrombin zamanı ± 3.99 saniye bulundu. Schneider DM ve arkadaşları 59 yenidoğanı incelemiş, protrombin zamanı ve fibrinojen düzeyine bakılmış. Prematürelerde protrombin aktivitesi % 64.4 ± 20.5, fibrinojen düzeyi ± 91,68 mg/dl bulunmuş. Prematüre ve term bebekler karşılaştırıldıklarında fibrinojen düzeylerinde anlamlı bir farklılık 71

72 gösterilmemiş (62). Bizim çalışmamızda da preterm AGA bebeklerde, term AGA bebekler fibrinojen açısından karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunamadı. Okuneda MA. ve arkadaşları; prematürelerin protrombin ve fibrinojen düzeylerine bakmışlar. Bu çalışma sonucunda kısmi hipokoogulasyon durumunu tesbit etmişler. Bunun da prematürelerdeki uzamış kanama zamanından sorumlu olduğunu belirlemişler (63). Ilic S. ve arkadaşları; SGA - term bebeklerde yaptıkları çalışmada protrombin zamanı ve fibrinojen düzeylerine bakmışlar. Protrombin zamanı term AGA bebeklere göre daha uzun, fibrinojen düzeylerinin daha düşük olduğunu tesbit etmişler (64). Bizim çalışmamızda da SGA bebeklerin protrombin zamanı daha uzun, fibrinojen düzeyini daha düşük tesbit ettik. E. G. Bovil ve arkadaşlarınca yapılan çalışmada; preterm yenidoğanlarda term yenidoğanlara göre protrombin zamanı açısından % 30 a varan farklılıklar saptanmış (65). Bizim çalışmamızda da benzer sonuçlar elde edildi. Bizim çalışmamızda elde ettiğimiz protrombin zamanı literatürde bildirilen protrombin zamanına yakınlık göstermektedir (50,51,52,54,61). Preterm AGA, term SGA, term AGA grupları arasındaki protrombin zamanı düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı bir fark gösteriyordu. Sadece term SGA - term AGA grupları arasındaki karşılaştırmada anlamlı bir fark gösterilemedi. Ancak term-sga grubunda doğum ağırlığı ile protrombin zamanı arasında negatif yönde anlamlı korelasyon bulundu. Yani kilo azaldıkça protrombin zamanının uzadığı belirlendi. Çalışmamızda erkek ve kız bebekler arasında her 3 grupta protrombin zamanının karşılaştırılmasında istatistiksel bir fark saptanamadı (p>0.05). Fibrinojen düzeyleri sadece term-sga ile term AGA grubu karşılaştırıldığında anlamlı bulundu. Literatürler uyumlu olarak term SGA yenidoğanlarda doğum ağırlığı ile fibrinojen düzeyi arasında pozitif bir ilişki 72

73 mevcuttu. Doğum ağırlığı azaldıkça fibrinojen düzeyide azalmaktadır. Diğer gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tesbit edilemedi (p>0.05). Literatürde geniş ve değişik referans değerleri verilen protrombin zamanı ve fibrinojen düzeyi için bizim yaptığımız çalışmada daha dar referans sınırları elde ettik. Sonuç olarak yaptığımız çalışmada kısmen literatürle benzer sonuçlar elde ettik. Çünkü, bilhassa kanın alış tekniği, testin yapılma zamanı, personel farklılıkları protrombin zamanı düzeyini ve fibrinojen düzeyini çok etkilemektedir. Literatürdeki çalışmalar genellikle prematüre yenidoğanlarla term yenidoğanlar hakkındadır. Bizim çalışmamızdaki gibi tek bir çalışmada 3 grubunda değerlerinin ayrı ayrı elde edildiği çalışmalar sınırlıdır. Bu çalışmada yenidoğan koagulasyon sistemi parametrelerinden protrombin zamanı düzeyi ve fibrinojen düzeyi ölçütlerinin her 3 grupta farklılık gösterdiğini, bu düzeylerin konjenital ya da edinsel koagulapatilerin teşhisinde yardımcı olabileceğini ortaya koyduk. Literatürde çok geniş ve değişik değerler verilen protrombin zamanı düzeyleri için daha dar referans sınırları elde ettik. Literatür sonuçlarındaki referans aralıklarındaki bu farklılık, patolojik değişikliklere bağlı olarak hayatın ilk günlerinde özellikle prematüre yenidoğanlarda morbidite ve mortalitenin önemli nedenlerinden biri olan kanamalarla kendini gösterebilmektedir. Kord kanında tesbit edilen protrombin zamanının hangi değerler üzerinde olduğunda, intraventriküler kanamaya eğilimi arttırdığını saptamak için, farklı gestasyon yaşlarındaki pretermlerde prospektif çalışmalarına gereksinim vardır. 73

74 SONUÇ 1. Preterm AGA yenidoğanların protrombin zamanı, saniye arasında bulundu (ortalama ± 3.99 saniye). 2. Term SGA yenidoğanların protrombin zamanı saniye arasında bulundu (ortalama ± 0.54 saniye). 3. Term AGA yenidoğanların protrombin zamanı saniye arasında bulundu (ortalama ± 2.18 saniye). 4. Preterm AGA yenidoğanların fibrinojen düzeyi mg/dl bulundu (ortalama ± mg/dl). 5. Term SGA yenidoğanların fibrinojen düzeyi mg/dl bulundu (ortalama ± mg/dl) 6. Term AGA yenidoğanların fibrinojen düzeyi mg/dl bulundu (ortalama ± mg/dl) 7. Preterm AGA yenidoğanların protrombin zamanı, term SGA yenidoğanların protrombin zamanından istatistiksel olarak ileri düzeyde, anlamlı yüksek bulundu (p<0.01). 8. Preterm AGA yenidoğanların protrombin zamanı, term AGA yenidoğanların protrombin zamanından, istatistiksel olarak ileri düzeyde, anlamlı yüksek bulundu (p<0.01). 9. Term SGA yenidoğanların protrombin zamanı, term AGA yenidoğanların protrombin zamanı ile karşılaştırıldı, aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0.05). 74

75 10. Preterm AGA yenidoğanların fibrinojen düzeyi, term SGA yenidoğanların fibrinojen düzeyi ile karşılaştırıldı, aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0.05). 11. Preterm AGA yenidoğanların fibrinojen düzeyi, term AGA yenidoğanların fibrinojen düzeyi ile karşılaştırıldı, aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0.05). 12. Term SGA yenidoğanların fibrinojen düzeyi ile Term AGA yenidoğanların fibrinojen düzeyi karşılaştırıldı. Term SGA yenidoğanların fibrinojen düzeyleri Term AGA yenidoğanlardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulundu (p<0.05). 13. Term SGA yenidoğanların, doğum ağırlıkları ile protrombin zamanı arasında negatif yönde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir korelasyon bulundu (p<0.01); (r: ). Kilo azaldıkça protrombin zamanı uzamaktadır. 14. Preterm AGA yenidoğanların, gestasyon haftası ile protrombin zamanı arasında negatif yönde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir korelasyon bulundu (p<0.01); (r:-0697). Gestasyon haftası azaldıkça protrombin zamanı uzamaktadır. 15. Term SGA yenidoğanların, doğum ağırlıkları ile fibrinojen düzeyi arasında, pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulundu (p>0.05); (r:0.407). Doğum ağırlığı arttıkça fibrinojen düzeyi artmaktadır. 16. Preterm AGA yenidoğanların, gestasyon haftası ile fibrinojen düzeyi arasında istatistiksel olarak pozitif yönde zayıf bir korelasyon bulundu. Ancak bu anlamlı bir korelasyon değildir (p>0.05); (r: 0.138). 17. Her 3 gruptaki kız ve erkek yenidoğanların protrombin zamanı ve fibrinojen düzeyi arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05). 75

76 ÖZET Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesinde tarihleri arasında yaptığımız çalışmada 100 yenidoğandan kan numunesi alındı. Bunların 40 tanesi preterm AGA, 30 tanesi term SGA, 30 taneside term AGA yenidoğandı. Bu yenidoğanların kordon kanlarından alınan numunelerde protrombin zamanı ve fibrinojen düzeylerini araştırdık. Preterm AGA, term SGA bebekler birbiri ile karşılaştırıldıklarında protrombin zamanı istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunurken, fibrinojen düzeyleri arasında anlamlı bir korelasyon bulunmadı (p>0.05). Preterm AGA, term AGA bebekler birbiri arasında karşılaştırıldıklarında protrombin zamanı ileri düzeyde anlamlı bulunurken (p<0.01), fibrinojen düzeyleri arasında anlamlı bir korelasyon bulunmadı (p<0.05). Term SGA, term AGA bebekler arasında protrombin zamanı anlamsız (p>0.05), fibrinojen düzeyi anlamlı (p<0.05) bulundu. Ancak SGA yenidoğanlarda doğum ağırlığı ile protrombin zamanı arasında negatif yönde ileri düzeyde anlamlı ilişki bulundu. Kilo azaldıkça protrombin zamanının uzadığı gösterildi. Preterm yenidoğanlarda gestasyon haftası azaldıkça protrombin zamanının uzadığı, SGA yenidoğanlarda kilo azaldıkça fibrinojen düzeyinin azaldığı gösterildi. Çalışmamızda özellikle prematüre olarak doğan bebeklerde K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğine eğilimin, term bebeklere göre daha fazla olmasından ötürü, bu eksikliği gösterir bulgulardan biri olan protrombin zamanı düzeyinin preterm AGA bebeklerde, term AGA bebeklere göre daha uzun tesbit ettik. Gestasyon haftası azaldıkça bu fark daha belirginleşti. Bu durumun klinikte nelere yol açtığını saptamak için, prospektif çalışmalara gereksinim vardır. 76

77 KAYNAKLAR 1. Akbay Ziyaeddin, Kalmaz Nahide: Premature doğum sebepleri ve önleme yolları, s.1-3, United Nations Handbook of vital statistics methods: studies in methods, New York Statistical Office of the United Nations, Series f, No: 7, Neyzi O, Ertuğrul T, Pediatri Cilt I, 3.Baskı; Yenidoğan ve hastalıkları. Preterm doğanlar (326-7), Nobel Tıp Cantez T. Eker Ömeroğlu R., Uğur Baysal S., Oğuz F.,Yeni Doğan ve Hastalıkları, Düşük doğum tartılı yeni doğanlar ( ), Nobel Tıp Yurdakök M, Erdem G, Türk Neonatoloji Derneği Neonataoloji; İntrauterin büyüme bozuklukları s , Ounsted M, Moar V.A, Scott A. Risk factors associated with small for and large-for dates infants. British Journal of Obstetrics and Gynoecology 92; , Stewart LA, Roth SC, Neuro developmental outcome. In textbook of neonatology Roberton NRC. 3 rd Edition , Dağoğlu Türkan Neonatoloji: Düşük doğum ağırlıklı bebekler, s.181-9, Kumar Cotran Robbins-Basic Pathology 6.Baskı. Hemostaz ve tromboz s.65-70, Berkarda B, Müftüoğlu A.Ü, Ulutin D.N, Kan hastalıkları, kanama diyatezi, s.189,

78 11. Berkow R, The Merc Manual of Diagnosis and Therapy, 15 th edition, Merc Co. Inc Rahway N, , Nathan and Oski Hematology of infancy and childhood, the hemostatic system int he infant, 4 th edition , Colman RW, Hırsh J, Morder VJ, Claves AW, George JW, Editors. Hemostasis and trombosis; basic principles and clinical practice. 4 th ed. Philadelphia; Lippincott Williams s , Emekli N.B., Ulutin O.N, in recent progress in blood coagulation and trombosis research, O.N, Ulutin, Bibliothece Hematologica, Basel, 44: 15-20, Kayaalp Oğuz, Tıbbi Farmakoloji, Cilt 2, 5.baskı s , Koagulasyon ve hemostaz, Kayaalp Oğuz, Tıbbi Farmakoloji, Cilt, 4.baskı s , K vitamini, Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al, editors. Hematology basic principles and practice s , Prof.Dr.T.Cantez, Prof.Dr.R.Eker Ömeroğlu, Prof.Dr.S.Baysal, Dr.F.Oğuz Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji s , Campbell P.N, Smith A.D Biochemistry Illustrated, second edition, Haemopoetic system. Churchill Livingstone, Edinburgh 238, Dorice M, Czayka, textbook of clinical chemistry-coagulation factors, pg , Arthur C. Guyton, Textbook of Medical Physiology, Hemostaz ve kan pıhtılaşması (Çeviren: Nuran Gökhan, Hayrunisa Çavuşoğlu) 1.cilt, , 7.baskı,

79 22. Abaoğlu, Aleksanyan, Semptomdan Teşhise, 9.Baskı; Hemopoetik sistem semptomları. Hemorajik Diyatez , Friedman, P.A, Vitamin K-dependent proteins, New England Jou Medicine, 310: , Neyzi O, Ertuğrul T.Y, Pediatri Cilt 1, 3.baskı: Yenidoğan ve hastalıkları. Yenidoğan hemorajik hastalığı s.424-6, Beslenme ve beslenme bozuklukları-k vitamini ( ), K vitamini eksikliği ve fazlalığı ( ), Jackson J.M, Mechanisms of protrombin activation in hemostasis and thrombosis. Basic Principles and Clinical Practice R.W Colmon, J.Hırsh, Second edition, Philadelphia , Colman R.W, Hırsh, J. Merder, V.J., Salzman E.W. hemostasis and thrombosis, Basic Principles and clinical practise, Second edition Philadelphia, Mammen E.F, Thomas WR, Seegeri WH; Activitation of purified prothrombin to autoprothrombin I or autoprothrombin II or Iıa, Thrombo Diath Haemarrin.5: , Bajaj SP, Rappaport SI, Prodenos CO simplified procedure for purification of human prothrombin factor IX and X, Prep Biochem 11: , Watkins M.N, Swan S, Caprini J.A, Bardner T.H, Coagulation changes in the newborn, Thrombosis Research 17; 153, Kern William F, I.baskı, PD&Hematoloji, Hemostaz ve Tromboz s , Montgomery-RR, Marlar-RA, Gill-JC, Newborn Hemostasis, Clin Hemotology 14: ,

80 32. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Neonatoloji: X.Ulusal Neonatoloji Kongresi. Yenidoğanda Antikoagülan proteinler ve fibrinolitik sistem s , Suzuki S, Maki M, Shirakawa K, Terao T, Metabolism of vitamin K dependent factors in mothers and their newborn infants Journal Perinatal Med. 17: , Kayaalp Oğuz, Tıbbi Farmakoloji, Rasyonel tedavi yönünden yağda çözünen vitaminler. Cilt 3, s , Kayaalp Oğuz, Tıbbi Farmakoloji, K vitamini Cilt 3, s , Neyzi O, Ertuğrul T.Y, Pediatri Cilt 2; 3.baskı: Kan hastalıkları ve pıhtılaşma bozuklukları ( ) Nobel Tıp Andrew M.B, Poes, R Milner, Johnston M, Mitchell L: Development of the human coagulation system in the full term infant, Blood, Vol 70: 165, Gorrow D, Chisholm M, Radford M, Vitamin K and thrombotest values in full term infants, Archieves of disease in Childhood , Yin Ming Yang, Neal Simon, Maternal-fetal transport of vitamin K, and its effects on coagulation in premature infants, The Journal of Pediatrics 115: , AJDC Çocuk Hastalıkları Dergisi: Prof.Dr.Olcay Neyzi 4-5 sayı, s.144-6, Peters M, Ten Cate J.W, Jansen E, Breederveld C, Coagulation and fibrinolitik factors in the first week of life in healthy infants, J Pediatr 106: 292,

81 42. Behman R.E, Vaughan V.C, Nelson Textbook of Pediatrics 14 th Edition, The fetus and neonatal infants, disturbances of the blood, , Nathan and Oski hematology of infancy and childhood, The hemostatic system in the infant, 4 th edition, , Whitby L.G, Blackwell, Lecture notes on clinical chemistry, 13 th edition, coagulation factors, , Corrigon J.J, Kiye JJ, Prothrombin levels in cord blood, correlation of coagulant activity with immunoreactive protein, J Pediatr 97; , Behrman R.E, Vaughan V.C. Nelson Textbook of Pediatrics 14 th Edition, The fetus and neonatal infant, disturbances of the blood, , Behrman R.E, Kleigman R. Nelson Essentials of Pediatrics fetal and neonatal coagulation disorders, , Levene Malcolm I, Jolly s Disenses of Children, 6 th edition, Bleeding disorders in the newborn, 110-1, Takayuki O, Kunihoko M, Vitamin K effect in low birth weight infants, Pediatrics 81: 423-7, Andrew M, B. Paes, R. Milner, Johnston M, Mitchell L; Development of the human coagulation system in the healty prematüre infant Blood. Vol 72, No: 5 pp , Corrigan JJ, Kiye J., Protrombin levels in cord blood, correlation of coagulant activity with immunoreactive protein, J. Pediatr 97: , Richard, C.Dicksan, Thomas M.Stublos, John Lazarchick, Antenatal vitamin K therapy of the low birth weight infant, Am J. Obstet Gynecol. Vol 81, No: , 1993 Vol 1, 85-89,

82 53. Jeffrey J.Pomerance, Maternally Administered Antenatol Vitamin K1: Effect on neonatal prothrombin activity, Ptt, and intraventriculer hemorrhage, Obstet Gynecol 70:235, Avroy A.Fanaroff, Richard J.Martin, Neonatal Perinatal Medicine, Chapter 40, The blood and Haemopaetic System 970, Bernard DR; Simmons MA; Hathaway WE Coagulation Studies in extremely premature. Pediature Pediatr Res (Pediatric research) 1979 Dec: 13 (12), Setzer ES; Webb IB; Wassenaar JW; Reeder JD: Mehta PS: Eitzman DW. Platelet dysfunction and coagulopathy in intraventricular hemorroge in the prematüre infant. J. Pediatr (The Journal of pediatrics) 1982 Apr: 100 (4): Beverly DW; Chance GW; İnwood MJ; Schaus M; O Keefe B. intraventricular haemorrhage and haemastasis defects Archives of disase in chidhood May 59 (5); Mc Donald MM; Johnson ML; Rumack CM; Koops BL; Guggenheim MA; Babb C ; Hothaway WE. Role of coagulapothy in newbom intracranial hemorohage Pediatrics 1984 Jul; 74 (1) Dube B; Dube RK; Bhargova V; Kolindewala JK, Kota VL; Das BK. Hemostatik parameters in newborn I. Effect of gestation and rate of intrauterine growth. Thrombosis and heamostasis Feb (1); Amato M; Fauchere JC; Hermann U Jr. Coagulation abnormalities in low birth weight infants with peri-intraventricular hemorhage. Neuropediatrics Aug:19 (3): Seguin JH; Topper WH. Coagulation Studies in very low birthweight infants. American Journal of Perinatology Jan: 11 (1):

83 62. Schneider DM: Van Tempelhoff GF; Herrle B; Heilmam L Maternal and cord blood hemostasis at delivery. Journal of perinatal medicine 1997; 25 (1): Okuneda MA; Essein EM. Koagulation profile in healtyh Nigerlan neonates. African Journal of medicine and medical sciences Mar-Jun: 27 (1-2): Ilic S, Grubacic V. Hematologic changesin children small for gestational age. Srp Arh celok Lek.1989 May-Jun:117 (5-6): Bowill E.G., Soll R., M.Lynch, Vitamin K1 metabolisin and the production of Des-Carboxy Prothrombin and Protein C in the term and prematüre neonate, Blood, Vol 81, No:1, 77-83,