SİNİR İLETİM ÇALIŞMALARI VE ELEKTROMİYOGRAFİ ATLASI

Transkript

1 SİNİR İLETİM ÇALIŞMALARI VE ELEKTROMİYOGRAFİ ATLASI A. ARTURO LEIS MICHAEL P. SCHENK Çeviri Editörleri A. Emre ÖGE Zeliha MATUR nobel tıp kitabevleri

2 SİNİR İLETİM ÇALIŞMALARI VE ELEKTROMİYOGRAFİ ATLASI

3 SİNİR İLETİM ÇALIŞMALARI VE ELEKTROMİYOGRAFİ ATLASI A. Arturo Leis, md Clinical Professor of Neurology University of Mississippi Medical Center Electrodiagnostic Consultant Mississippi Methodist Rehabilitation Center Jackson, Mississippi Michael P. Schenk, ms, cmi, fami Director, Department of biomedical Illustration Services University of Mississippi Medical Center Jackson, Mississippi Çeviri Editörleri A. Emre ÖGE İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Zeliha MATUR İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı NOBEL TIP KİTABEVLERİ

4 2014 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. SİNİR İLETİM ÇALIŞMALARI VE ELEKTROMİYOGRAFİ ATLASI Çeviri Editörleri: A. Emre ÖGE Zeliha MATUR ISBN: Atlas of Nerve Conduction Studies and Electromyography A. Arturo Leis, MD, Michael P. Schenk, MS, CMI, FAMI ISBN: Oxford University Press 2013 Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı Oxford University Press 2013 tarafından Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. ne verilmiştir ve 2936 sa yı lı Fi kir ve Sa nat Eser le ri ya sa sı hükümleri ge re ğince her han gi bir bö lü mü, res mi ve ya ya zı sı, ya zar la rın ve ya yın la yı cı sı nın ya zı lı iz ni alın ma dan tek rar la na maz, ba sı la maz, kop ya sı çı ka rı la maz, fo to ko pi si alı na maz ve ya kop ya an la mı ta şı ya bi le cek hiç bir iş lem ya pı la maz. Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No: Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : Bas kı / Cilt : No- bel Mat ba acı lık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hakkı Çakır Kapak Tasarım : Hakkı Çakır Baskı Tarihi : Nisan İstanbul

5 Karım Donna ya sevgisi ve desteği için, ve bana eğitimin önemini öğreten ebeveynim Dr. José ve Bertha Leis e. A.A.L. Karım Laura ya sevgisi için ve ebeveynim, Dr. C. Perry ve Lola Margaret Gleason Schenk e beni sanat ve bilim dünyası ile karşılaştırdıkları için. M.P.S.

6 İÇİNDEKİLER Sunuş Önsöz Teşekkürler xv xvii xix 1. Sinir İletim Çalışmalarına Genel Bakış 1 Çeviren: Zeliha Matur Periferik Sinir Sistemi Bilgiyi Nasıl Taşır 1 Uyarım ve Kayıt Elektrodları 2 Elektrod Amplifikatörleri ve Toprak Elektrod 4 Artefakt ve Parazitlerin Azaltılması 5 Elektriksel Güvenlik 5 Sıcaklığın Etkisi 5 Yaşın Etkisi 6 Motor Sinir İletimi 6 Duyusal Sinir İletimi 6 Dorsal Kök Gangliyonlarının (DKG) Lezyonları Lokalize Etmedeki Rolü 8 Geç Yanıtlar: F Dalgası ve H Refleksi 9 Sinir Hasarı Tipleri 11 Nöropraksi 11 Akson Kaybı Oluşturan Hasar 13 İyon Kanalı Bozuklukları (Kanalopatiler) Elektromiyografiye (EMG) Genel Bakış 18 Çeviren: Zeliha Matur Motor Ünite 18 İğne Elektrodlar 19 İğne EMG si İçin Kas Seçimi 19 İğne EMG si İncelemesi 19 Giriş Aktivitesinin Değerlendirilmesi 19 İstirahat Aktivitesinin Değerlendirilmesi 20 Motor Ünite Potansiyellerinin (MUP) Değerlendirilmesi 25 Ateşlenme ve Katılım Şeklinin Değerlendirilmesi 26 İğne EMG siyle İlişkili Komplikasyonlar Brakial Pleksus 30 Çeviren: Zeliha Matur Üst Trunkus Lezyonları 32 Orta Trunkus Lezyonları 32 Alt Trunkus Lezyonları 34 Kord Lezyonları Median Sinir 36 Çeviren: Zeliha Matur, Zeynep Acar Karpal Tünel Sendromu 37 Anterior İnterosseus Sendromu 38 Pronator Teres Sendromu 39 Struthers Ligamenti Sendromu 40 vii

7 Median Sinir İletim Çalışmaları 42 Median Sinir Motor İletim Çalışması 42 El Bileğinde Kısa Segment Uyarımı ( Santimleme Yöntemi) 43 Median F Dalgaları 45 Martin-Gruber Anastomozu 47 Median Sinir Duyusal İletim Çalışması 49 KTS Tanısı için Median ve Ulnar Avuç İçi Karşılaştırma Çalışması 51 Median ve Ulnar 4. Parmak (Yüzük Parmağı) Karşılaştırma Çalışması 53 Median ve Yüzeyel Radial 1. Parmak (Başparmak) Karşılaştırma Çalışması 55 Bileşik Duyusal İndeks (BDI) 56 Karpal Tünel Sendromunun Şiddeti için Standartlar 56 Digital Dal Hasarı 56 İğne Elektromiyografisi 58 Abduktor Pollisis Brevis 58 Opponens Pollisis 59 Fleksör Pollisis Brevis ve 2. Lumbrikaller 61 Pronator Kuadratus 62 Fleksor Pollisis Longus 63 Fleksor Digitorum Profundus, 2. ve 3. Parmaklar 64 Fleksor Digitorum Süperfisialis (Sublimis) 65 Palmaris Longus 66 Fleksor Karpi Radialis 67 Pronator Teres Ulnar Sinir 69 Çeviren: Zeynep Acar Dirsekte Ulnar Nöropati (Retrokondiler Oluk) 70 Dirsekte Ulnar Nöropati (Kübital Tünel Sendromu) 71 Bilekte Ulnar Nöropati (Guyon Kanalı) 73 Ulnar Sinir İletim Çalışmaları 75 Abduktor Digiti Minimiden (ADM) Ulnar Motor İletim Çalışması 75 Birinci Dorsal İnterosseustan (BDI) Ulnar Motor İletim Çalışması 77 Dirsekte Kısa Segment Uyarımı ( Santimleme Yöntemi) 79 Ulnar F Dalgaları 80 Martin-Gruber Anastomozu 82 Riche-Cannieu Anastomozu (RCA) 84 Ulnar Duyusal İletim Çalışması 85 Dorsal Ulnar Kutaneus (DUK) Sinir İletim Çalışması 87 El Sırtının Ulnar Tarafında Anormal Yüzeyel Radial İnnervasyon 89 İğne Elektromiyografisi 91 Adduktor Pollisis 91 Fleksor Pollisis Brevis 92 Birinci Dorsal İnterosseus 93 2., 3. ve 4. Dorsal İnterosseuslar 94 Palmar İnterosseuslar ve 4. Lumbrikaller 96 viii

8 Abduktor Digiti Minimi 97 Opponens Digiti Minimi 98 Fleksor Digiti Minimi 99 Fleksor Digitorum Profundus, 4. ve 5. Parmaklar 100 Fleksor Karpi Ulnaris Radial Sinir 102 Çeviren: Emine Taşkıran Kolda Radial Sinir Lezyonu 103 Aksillada Radial Sinir Lezyonu 105 Posterior İnterosseus Sendromu 106 Yüzeyel Radial Sinir Lezyonu 107 Radial Sinir İletim Çalışmaları 109 Radial Sinir Motor İletim Çalışması 109 Yüzeyel Radial Sinir Duyusal İletim Çalışması 111 İğne Elektromiyografisi 113 Ekstensor İndisis 113 Ekstensor Pollisis Brevis 114 Ekstensor Pollisis Longus 115 Abduktor Pollisis Longus 116 Ekstensor Digitorum Komunis ve Ekstensor Digiti Minimi 117 Ekstensor Karpi Ulnaris 118 Supinator 119 Ekstensor Karpi Radialis, Longus ve Brevis 120 Brakioradialis 121 Ankoneus 122 Triseps, Lateral Baş 123 Triseps, Uzun Baş 124 Triseps, Medial Baş Aksiller Sinir 126 Çeviren: Emine Taşkıran Aksiller Sinir Lezyonu 127 Aksiller Motor İletim Çalışması 128 İğne Elektromiyografisi 130 Deltoid, Ön Lifler 130 Deltoid, Orta Lifler 131 Deltoid, Arka Lifler 132 Teres Minor Muskulokutaneus Siniri 134 Çeviren: Emine Taşkıran Muskulokutaneus Sinir Lezyonu 135 Muskulokutaneus Sinir İletim Çalışmaları 136 Muskulokutaneus Sinir Motor İletim Çalışması 136 Önkolun Lateral Kutaneus (Lateral Antebrakial Kutaneus) Sinir İletim Çalışması 138 İğne Elektromiyografisi 140 Brakialis 140 Biseps (Biceps Brachii) 141 Korakobrakialis 142 ix

9 9. Önkolun Medial Kutaneus Siniri (Medial Antebrakial Kutaneus Sinir) 143 Çeviren: Emine Taşkıran Önkolun Medial Kutaneus Sinirinin Lezyonu 144 Önkolun Medial Kutaneus Sinirinin İletim Çalışması Supraskapular Sinir 147 Çeviren: Emine Taşkıran Supraskapular Sinir Lezyonu 148 İğne Elektromiyografisi 150 İnfraspinatus 150 Supraspinatus Dorsal Skapular Sinir 152 Çeviren: Emine Taşkıran Dorsal Skapular Sinir Lezyonu 152 Romboideus Major ve Minor 154 Levator Skapula Uzun Toraks Siniri 156 Çeviren: Emine Taşkıran Uzun Toraks Siniri Lezyonu 157 İğne Elektromiyografisi 158 Serratus Anterior Subskapular Sinirler ve Torakodorsal Sinir 159 Çeviren: Emine Taşkıran İğne Elektromiyografisi 160 Teres Major 160 Latissimus Dorsi Medial ve Lateral Pektoral Sinirler 162 Çeviren: Nimet Dörtcan İğne Elektromiyografisi 163 Pektoralis Major 163 Pektoralis Minör Servikal Pleksus 165 Çeviren: Nimet Dörtcan 16. Frenik Sinir 167 Çeviren: Nimet Dörtcan Frenik Sinir Lezyonu 168 Frenik Sinir İletim Çalışması 170 İğne Elektromiyografisi 172 Diyafram 172 x

10 17. Sakral Pleksus 174 Çeviren: Nimet Dörtcan Sakral Pleksus Lezyonu Siyatik Sinir 177 Çeviren: Nimet Dörtcan Siyatik Sinir Lezyonu 178 İğne Elektromiyografisi 180 Semitendinosus 180 Semimembranosus 181 Biseps Femoris (Uzun Baş) 182 Biseps Femoris (Kısa Baş) Tibial Sinir 184 Çeviren: Nimet Dörtcan Tarsal Tünel Sendromu 185 Tibial Sinir İletim Çalışmaları 187 Tibial Motor İletim Çalışmaları 187 Tibial F Dalgaları 189 Sural Duyusal İletim Çalışması 191 H Refleksi 193 Medial ve Lateral Plantar Sinir İletim Çalışmaları 196 İğne Elektromiyografisi 198 Gastroknemius, Medial Baş 198 Gastroknemius, Lateral Baş 199 Soleus 200 Tibialis Posterior 201 Fleksor Digitorum Longus 202 Fleksor Hallusis Longus 203 Popliteus 204 Abduktor Hallusis 205 Fleksor Digitorum Brevis 206 Fleksor Hallusis Brevis 207 Abduktor Digiti Minimi (Quinti) 208 Adduktor Hallusis Ortak Peroneal Sinir 210 Çeviren: Çimen Atalar Dizde Ortak Peroneal Mononöropatisi 211 Ortak Peroneal Sinir İletim Çalışmaları 213 Ekstensor Digitorum Brevisten Ortak Peroneal Motor İletim Çalışması 213 Peroneal F Dalgaları 215 Aksesuvar Derin Peroneal Sinir 217 Tibialis Anteriordan Ortak Peroneal Motor İletim Çalışması 218 Fibula Başı Düzeyinde Kısa Segment Uyarımı ( Santimleme Yöntemi) 220 Yüzeyel Peroneal Duyusal İletim Çalışması 221 xi

11 İğne Elektromiyografisi 223 Tibialis Anterior 223 Ekstensor Digitorum Longus 224 Ekstensor Hallusis Longus 225 Peroneus Tertius 226 Ekstensor Digitorum Brevis 227 Peroneus Longus 228 Peroneus Brevis Üst (Superior) Gluteal Sinir 230 Çeviren: Çimen Atalar İğne Elektromiyografisi 232 Gluteus Medius 232 Gluteus Minimus 233 Tensor Fasia Lata Alt (İnferior) Gluteal Sinir 235 Çeviren: Çimen Atalar İğne Elektromiyografisi 237 Gluteus Maksimus Pudendal Sinir 238 Çeviren: Çimen Atalar Pudental Sinir Lezyonu 239 İğne Elektromiyografisi 242 Eksternal Anal Sfinkter (Sphincter Ani Externus) 242 Levator Ani Lomber Pleksus 244 Çeviren: Çimen Atalar Lateral Femoral Kutaneus Lezyonu (Meralgia Paresthica) 246 Lateral Femoral Kutaneus İletim Çalışması 247 İğne Elektromiyografisi 249 Eksternal Oblik, İnternal Oblik ve Transversus Abdominis Femoral Sinir 251 Çeviren: Çimen Atalar Femoral Sinir Lezyonu 252 Femoral Sinir İletim Çalışmaları 254 Femoral Motor İletim Çalışması 254 Safen Duyusal İletim Çalışması 256 İğne Elektromiyografisi 258 İliakus (İliopsoas) 258 Pektineus 259 Sartorius 260 Rektus Femoris 261 Vastus Lateralis 262 xii

12 Vastus İntermedius 263 Vastus Medialis Obturator Sinir 265 Çeviren: Çimen Atalar Obturator Sinir Lezyonu 266 İğne Elektromiyografisi 268 Adduktor Longus 268 Adduktor Brevis 269 Adduktor Magnus 270 Grasilis Paraspinal Kaslar 272 Çeviren: Çimen Atalar İğne Elektromiyografisi 274 Servikal Paraspinal 274 Torasik Paraspinal 276 Lumbosakral Paraspinal Kranial Sinirler ve Kaslar 279 Çeviren: Zeliha Matur Spinal Aksesuvar Sinir İletim Çalışması 281 Fasial Sinir Motor İletim Çalışması 283 Göz Kırpma Refleksi Çalışması 285 İğne Elektromiyografisi 288 Sternokleidomastoid 288 Trapezius 289 Frontalis 291 Orbikülaris Oküli 292 Orbikülaris Oris 293 Masseter 294 Dil Dermatomlar ve Periferik Sinir Deri Dağılımları 296 Çeviren: Zeliha Matur Dizin 299 xiii

13 sunuş Mesleki başarılarını son yirmi yıldır yakından takip ettiğim bir meslektaşımın çalışması için bu takdimi hazırlamak benim için memnuniyet vericidir. Iowa Üniversitesindeki fellow luk yılları sırasındaki danışman hocalarından biri olarak, klinik nörofizyolojideki uzmanlığının ve Amerikan Nöromüsküler ve Elektrodiagnostik Tıp Derneği (AANEM) tarafından verilen Golseth ödülünü erkenden almasıyla sonuçlanan doyumsuz öğrenme ve öğretme arzusunun doğrudan tanığıyım. Dr. Leis in motor kontrol ve klinik nörofizyoloji alanlarındaki başarıları, onu Mississippi Üniversitesi Tıp Merkezi nde profesörlük derecesine ulaştırmış, fakat akademik başarıları onun yeni kuşak klinik nörofizyologları yetiştirme isteğini gölgelememiştir. Klinik pratik için kurumu bırakmasına rağmen, nöroloji asistanlarını ve fellow larını eğitmeye devam etmiştir. Onun bilginliğini ve karmaşık problemleri son derece berraklıkla açıklama yeteneğini doğrulayan yılın öğretmeni ödülünü birçok kez almıştır. Bu Elektromiyografi ve Sinir İletim Çalışmaları Atlası nın Dr. Leis in öğretme tutkusu ve sunumdaki ustalığını fazlasıyla yansıttığına inanıyorum. Okuyucular, bu alanda daha önceki tecrübeleri ne olursa olsun, sinirlerin ve kasların görsel olarak albenili anatomik resimlerini ve buna karşılık gelen kas lokalizasyonu için sade bir kılavuz olan insan fotoğraflarını beğeneceklerdir. İlgilenilen sinir veya kasla ilgili klinik yorumlar, acemi kişinin sinir iletim çalışmaları ve iğne muayenesini uygulama konusundaki endişesini hafifletmeye yardımcı olacaktır. Daha tecrübeli elektromiyografist, klinik durumlar ve tuzaklanma sendromlarının etiyolojiler, klinik özellikler ve elektrodiagnostik stratejileri içeren iyi düzenlenmiş pratik ana hatlarını beğenecektir. Acemi ve tecrübelinin her ikisi de periferik sinir sistemi muayenesi konusundaki birçok yardımdan faydalanacaklardır. Dr. Leis in ikinci atlasının, eski öğrencilerimden birinin çalışması olduğunu biliyor olmaktan büyük gurur duyuyorum. Bu kitap, sinir iletim çalışmaları ve elektromiyografi sanatını uygulayan doktorların pratik ihtiyaçlarını karşılamakta ve sık karşılaşılan nöromüsküler lezyonlar için sağduyulu problem çözme yaklaşımını sağlamaktadır. Atlasın asistanlar, fellow lar ve pratisyenler tarafından yaygın şekilde kullanılacağından şüphem yoktur. Ayrıca bu atlasın, onun ilk kitabı gibi, seçkin bir ün kazanacağını ve elektrodiagnostik tıpta standart bir rehber olacağını tahmin ediyorum. Umuyorum ki, bu kitabın kullanımı sadece elektrodiagnostik değerlendirmeyi geliştirmeyecek, klinik nörofizyoloji alanındaki araştırma ve öğrenimi de teşvik edecektir. Jun Kimura, MD Emekli Profesör, Kyoto Üniversitesi Kyoto, Japonya ve Profesör, Nöroloji Bölümü Iowa Üniversitesi Hastane ve Klinikleri, Iowa, ABD xv

14 ÖNSÖZ Bu kitabın tohumu, 1998 de bir nöroloji asistanı olarak kas lokalizasyonu ve klinik ipuçlarını kapsayan bir elektromiyografi (EMG) kitabı arzu eden Vicento ( Enzo ) Trapani tarafından atıldı. Trapani, iskelet kaslarının innerve edici sinir, pleksus ve kökü kapsayan yüksek kaliteli resimlerini; her bir kasın sağlıklı kişide en uygun EMG iğnesi giriş yerini belirleyen fotoğraflarını; periferik sinirleri etkileyen başlıca durumların klinik özelliklerini ve periferik sinir sisteminin şüpheli lezyonlarını doğrulayacak elektrodiagnostik stratejileri içerecek bir kitap tasavvur etti. Trapani nin vizyonu, kendisinin benimle birlikte yazar olduğu 2000 de Oxford University Press tarafından yayınlanan çok başarılı Elektromiyografi Atlası ile sonuçlandı. Trapani kitap yazmayı daha fazla sürdürmemesine rağmen, bu yeni atlas onun orijinal katkısı olmasa çıkamazdı. Elinizdeki kitap, ayrıca bir eğitmen olarak benim kişisel deneyimlerimden ve birçok nöroloji asistanı ve meslektaşımın teşvik edici ve yapıcı eleştirilerinden beslendi. Bu, içeriği sinir iletim incelemelerini de içerecek şekilde genişleterek nöroloji ve fiziksel tıp ve rehabilitasyon programlarındaki öğrencilere daha yararlı hale getirmek için teşvik edici oldu. Bu kitap, öğrencilere ve klinik disiplinleri ne olursa olsun elektromiyografi uygulayıcılarına yararlı olacaktır. Kitap ayrıca periferik sinir sisteminin muayenesi için çok sayıda bilgi sağladığından yoğun bakım, nöroşirurjii ve aile hekimliği dahil diğer uzmanlık dallarına faydalı olacaktır. Genel pratisyenler de anatomik rehber olarak bu kitabı kullanmayı seçebilirler. Bu kitaptaki anatomik ve klinik tanımlamaların birçoğu, Gray s Anatomy nin çeşitli edisyonlarının yanı sıra Sunderland ın periferik sinirler ve sinir hasarları üzerine yazdıklarının yeniden incelenmesinden oluşturuldu. Klinik nörofizyoloji alanındaki başlıca kitaplar, örneğin Kimura tarafından ve Preston ve Shapiro tarafından yazılanlar, bu kitap için bir temel meydana getirdi. Ek olarak, Amerikan Nöromüsküler ve Elektrodiagnostik Tıp Derneğinin yayınları çok değerli katkı sağladı. Bu yüzden, ideal olarak bu kitap söz konusu diğer kaynaklarla bir arada kullanılmalıdır. Kitap, belli başlı periferik sinirler esas alınarak bölümlere ayrılmıştır. Her bir sinir resimli olarak sunulmuş ve anatomisi metin içerisinde gözden geçirilmiştir. Bunu, siniri etkileyen klinik durumlar ve tuzaklanma sendromlarının anahatları, etiyolojiler, klinik özellikler ve her bir sendrom için kullanılan elektrodiagnostik stratejileri içerecek şekilde takip etmektedir. Ayrıca sendromlar hakkında genel değerlendirmeler de verilmiştir. Rutin ve özel motor ve duyusal sinir iletim çalışmaları anatomik resimler içerisinde gösterilmiştir. Son olarak, periferik sinir tarafından innerve edilen her bir kas resmedilmiş ve buna karşılık gelen insan fotoğrafları ile birlikte verilmiştir. Resimler kasları innerve eden kök, pleksus ve periferik sinirleri gösterir. Yazılı metin, sinir iletim incelemeleri, kasın başlangıcı, tendon sonlanımı, istemli aktivasyon manevrası ve ideal iğne batırma yeri hakkında bilgi sağlamaktadır. Sonuncusu, hem anatomik resimde hem de karşılık gelen insan fotoğrafında siyah bir nokta (veya bazen iğne elektrodu) ile gösterilmiştir. Bu, uygun kemik, kas ve yumuşak doku işaretlerinin elektromiyografiste cilt üzerinde iğne batırılacak nokta için kılavuz olabileceğini göstermektedir. İğne girişine ve sinir iletim çalışmalarına ilişkin muhtemel hata kaynakları işaret edilmiştir. Ayrıca, sinir iletim çalışmaları ve incelenen kaslar ile ilişkili klinik karşılıklar da belirtilmiştir. Bu kitabın kullanımının elektrodiagnostik tıp uygulayıcılarının kalitesinin yükselmesine yardım edeceğine, periferik nöroanatomi ve klinik nörofizyoloji alanında ilgi ve araştırmayı teşvik edeceğine inanıyorum. A.A.L. Methodist Rehabilitasyon Merkezi Jackson, Mississippi xvii

15 TEŞEKKÜRLER Bu kitabın hazırlanmasındaki teknik ve yönetimsel destekleri için Kyle Cunningham (MS, Biyomedikal Resim Servisi Bölümü, Mississippi Üniversitesi Tıp Merkezi); Robert Waldo Gray ve Charles P. Runyan a (Tıbbi Fotoğrafçılık Bölümü, Mississippi Üniversitesi Tıp Merkezi) minnettarız. Bazı fotoğraflara model oldukları için Mary Mann Austin, Alfredo Gomez ve Melissa Grimes e teşekkür ederiz. Ben (A. Leis) Jun Kimura ya (MD), bana klinik nörofizyolojinin prensiplerini ve pratiğini öğrettiği için ve Mark A. Ross (MD) ve onun üç Mayo klinikteki arkadaşlarına, yazdıkları ve arkadaşlıkları ile bana rehberlik ettikleri için teşekkür borçluyum. Ayrıca, Doprivoje S. Stokic e (MD) ve Wilson Araştırma Vakfı na Methodist Rehabilitasyon Merkezi nde (Jackson, MS) klinik araştırmaya uygun bir iklimi destekledikleri için özel teşekkürlerimi sunarım. Ben (M. Schenk) geçmiş, şimdiki ve gelecekteki meslektaşlarıma profesyonel kariyerim boyunca düşüncelerini, tekniklerini ve desteklerini paylaştıkları için teşekkür etmek isterim. xix

16 Çeviriye Katkıda Bulunanlar Prof. Dr. A. Emre ÖGE İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Zeliha MATUR İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı Uzm. Dr. Emine TAŞKIRAN Medipol Üniversitesi, Esenler Uygulama ve Araştırma Hastanesi Uzm. Dr. Çimen ATALAR İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği Uzm. Dr. Zeynep ACAR Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği Uzm. Dr. Nimet DÖRTCAN Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği Bu kitabı çevirenler, Türkçe terimleri olabildiğince çok kullanmak isteği ile günlük klinik ve laboratuvar çalışmalarımız sırasında kullandığımız dilden uzak düşmemek kaygısı arasında bir orta yol bulma çabası göstermişlerdir. Çeviri sırasında yazarların görüş ve ifadelerine olabildiğince sadık kalmaya çalışılmıştır. Bu görüşler bazı yerlerde çevirenlerin kuram ve uygulamalara ilişkin düşünceleri ile örtüşmemektedir. xxi

17 Sinir İletim Çalışmalarına Genel Bakış 1 PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ BİLGİYİ NASIL TAŞIR PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ, sinir lifleri boyunca yayılan duyusal ve motor impulslar (aksiyon potansiyelleri) aracılığıyla bilgiyi taşır. Miyelinli sinir liflerinde, aksiyon potansiyeli sadece aksonların çıplak olduğu Ranvier düğümlerinde oluşur ve bir düğümden diğerine sıçrayan lokal akımlar oluşturur. Bu tip sıçrayıcı iletim, miyelinsiz liflerdeki kesintisiz yavaş iletim ile karşılaştırıldığında hızlı yayılır. Doğada impulslar yalnızca fizyolojik, başka bir deyişle ortodromik, yönde yayılır. Örneğin, motor liflerde impulsların iletimi yalnızca kasa doğruyken (ortodromik motor impulslar) duyusal liflerde omuriliğe doğrudur (ortodromik duyusal impulslar). Halbuki, elektrodiagnostik laboratuvarında elektrikle uyarılan karma bir periferik sinirdeki aksonlar impulsları omuriliğe doğru ilerleyenler ve kasa veya sinirin cilt dağılım bölgesine doğru gidenler olmak üzere iki yönlü olarak taşır (Şekil 1-1). Bu yüzden duyusal ve motor impulslar, normal fizyolojik durumun aksi yönünde antidromik olarak iletilebilir; yani, motor liflerde impulslar omuriliğe doğru (antidromik motor impulslar), duyusal liflerde sinirin cilt dağılımına doğru (antidromik duyusal impulslar) yayılır. Motor liflerdeki ortodromik impulslar, rutin incelemelerde ilgili sinirin innerve ettiği kas üzerine yerleştirilen yüzeyel elektrodlarla kaydedilen bileşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) veya M-dalgası olarak bilinen motor yanıta neden olurlar. Antidromik motor impulslar ise, spinal nöronların antidromik aktivasyonuna bağlı olarak, aynı kasın üzerine yerleştirilmiş yüzeyel elektrodlarla kaydedilen ve F dalgaları denilen geç yanıtları ortaya çıkartırlar. F dalgaları proksimal sinir segmentlerinin fizyolojisi ve motor nöron havuzunun uyarılabilirliği hakkında bilgi sağlar (Fisher, 1992). Duyusal iletimde antidromik duyusal impulslar, rutinde o sinirin cilt dağılım bölgesi üzerinde yerleştirilmiş yüzeyel elektrodlarla kaydedilen duyusal sinir aksiyon potansiyelini (DSAP) oluştururlar; ancak, ortodromik duyusal impulslar sinir üzerine yerleştirilmiş yüzeyel elektrodlarla da kaydedilebilir. Ayrıca, Ia afferent lifleri içinde seyreden ortodromik duyusal impulslar, spinal monosnaptik H refleksini ortaya çıkartırlar (Kimura, 1989). Yukarı doğru çıkan duyusal impulslar başka spinal refleksleri de ortaya çıkartırlar; omuriliğin arka kordonu ve beyin sapının medial lemniskusu boyunca yukarı yükselip beyinde talamusa ve primer duyusal kortekse ulaşırlar. Ortodromik duyusal salvoların merkezi sinir sisteminden kaydedilmesi, somatosensoriyel uyandırılmış potansiyel (SSEP) çalışmalarının temelini oluşturur. Sinire elektriksel uyarı verildikten sonra kaydedilen cevap, uyarılan lif tiplerine de bağlıdır. Örneğin düşük şiddetli uyarılar, öncelikle eşiği düşük, geniş çaplı miyelinli liflerin taşıdığı yanıtları meydana getirirken, aynı sinirin yüksek şiddetli uyarımı eşiği yüksek, küçük çaplı liflerin de aracılık ettiği yanıtlar doğurur. Ayrıca, miyelinli liflerde lifin boyutu ile iletim hızı arasında doğrudan bir ilişki vardır (Levin ve Luders, 2000). Bir sinirin uyarılmasıyla oluşan çeşitli dalga şekillerinin doğru analizi, sinir ve kas işlevinin değerlendirilmesinde temel rol oynar. 1

18 SSEP ler Ortodromik DSAP Dorsal kök gangliyonları H-refleksi F-dalgaları Ventral kök Antidromik/ortodromik motor impulslar Ortodromik Antidromik Duyusal Motor Karma sinire elektriksel uyarım Antidromik Ortodromik DSAP BKAP Geç yanıtlar F dalgası H refleksi ŞEKİL 1-1 Karma (mikst) bir periferik sinirin (yani, duyusal ve motor aksonları birlikte içeren sinir) elektriksel uyarımı, sinir depolarizasyonunun olduğu bölgeden birbirine zıt iki tarafa doğru seyreden aksiyon potansiyeli salvoları oluşturur. Elektrodiagnostik tıbbın en önemli esaslarından biri, farklı impulslar tarafından oluşturulan çeşitli duyusal ve motor yanıtların nasıl en uygun şekilde kaydedileceğini bilmektir. DSAP, duyusal sinir aksiyon potansiyeli; BKAP, bileşik kas aksiyon potansiyeli; SSEP, somatosensoriyel uyandırılmış potansiyeller. UYARIM VE KAYIT ELEKTRODLARI Rutin sinir iletim çalışmalarında uyarım elektrodları aralarında genellikle 3 cm kadar aralık olan bir katod (negatif kutup) ve bir anoddan (pozitif kutup) oluşur. Sinir depolarizasyonu katodun altında ortaya çıkar. Bu yüzden distal latans ve iletim hızının doğru hesaplanması, katod ve kayıt elektrodu arasındaki mesafenin ve sinir boyunca birbirini takip eden katodal uyarım noktaları arasındaki mesafelerin doğru ölçülmesine bağlıdır. Bundan dolayı, yüzeyel ölçümler katodun pozisyonunu esas alır. Bir 2 SİNİR İLETİM ÇALIŞMALARI VE ELEKTROMİYOGRAFİ ATLASI

19 dan innerve edilen başka bir kastan kayıt yapılırken (örneğin, median sinir uyarımı ve birinci dorsal interosseustan kayıtlama) ya da kas yok veya belirgin derecede atrofikse ortaya çıkabilir. Ama olguların çoğunda hacimde iletilen yanıt, aktif elektrodun yanlış yerleşimini gösterir. elektrod amplifikatörleri Ve toprak elektrod Rutin sinir iletim çalışmaları sırasında değerlendirilen potansiyellerin amplitüdü mikrovoltlardan (µv) milivoltlara (mv) kadar değişir. Genelde, DSAP lar mikrovoltlarla ölçülür, üst ekstremite duyusal cevaplarının çoğu 20 µv ve alt ekstremite duyusal cevaplarının çoğu tipik olarak 10 µv tur. Aksine BKAP lar bin kat daha büyüktür ve milivoltlarla ölçülür, üst ve alt ekstremite motor cevaplarının çoğu tipik olarak 5 mv tur. Bundan dolayı uyarım artefaktı, elektriksel parazit, elektromanyetik gürültü ve teknik zorluklar daha küçük olan DSAP ları daha büyük olan BKAP lardan daha fazla etkiler. Neyse ki ticari olarak mevcut ekipmanların çoğunda kullanılan amplifikatörler diferansiyel amplifikatörler dir; bunlar yalnızca kayıt elektrodlarının bağlandığı iki giriş terminali arasındaki voltaj farkını yükseltir, iki giriş terminali ve ortak toprak elektrodu arasındaki ortaya çıkan ortak biçim deki ( common mode ) voltajları kabul etmez (Şekil 1-2). Rutin sinir iletim çalışmalarında, toprak elektrodu uyarım Bilek Gürültü Toprak Amplifikatör + DSAP şekil 1-2 Diferansiyel amplifikatör. Amplifikatör, toprak elektrodundan gelen sinyalleri kayıt elektrodundan alınan sinyallerden çıkartarak elektriksel gürültüden kaynaklanan gelişi güzel voltajları eler, sadece istenen yanıtları büyütür (bu olguda, bir antidromik duyusal sinir aksiyon potansiyeli, DSAP). 4 Sinir iletim Çalışmaları Ve elektromiyografi atlası

20 İletim hızı (m/s) = Mesafe (mm) Latans (ms) Amplitüd (temel çizgiden negatif tepeye) Latans Mesafe (mm) (kayıt elektrodundan katoda) DOrSal kök GanGliYOnlarının (DkG) lezyonları lokalize etmedeki rolü Duyusal sinir liflerinin hücre gövdeleri, dorsal kök ganliyonlarında (DKG) bulunur. Bunlar çoğunlukla intervertebral foramen düzeyinde yer alırlar dolayısıyla intraspinal yerleşimli değildirler. DSAP, DKG hücreleri ve onun periferik aksonlarının bütünlüğünü yansıtır. Bundan dolayı, DSAP lar sinir bozukluklarını lokalize etmeye yardım eder (Şekil 1-6). Kayıp veya düşük DSAP, DKG veya distalindeki (postgangliyonik lezyon) anormalliğe işaret eder. Tuzak nöropatileri, pleksopatiler, periferik sinir hasarşekil 1-5 Toprak Duyusal sinir aksiyon potansiyeli ölçümleri (DSAP). Bilek sürelidir. Bu etkiye katkıda bulunan faktörler arasında, daha büyük mesafeden dolayı bireysel lif iletim hızlarında artan farklılığa bağlı olarak ortaya çıkan dalga formunun dispersiyonu sayılabilir, bu kayıt elektroduna ulaşan sinir lifi aksiyon potansiyellerinin faz iptaliyle sonuçlanır (Levin ve Luders, 2000). Distale oranla proksimal uyarımla elde edilen yanıtlar arasındaki bu fark, yanıtların amplitüd ve sürelerinin göreceli farklılığından [DSAP lar BKAP lardan 1000 kat küçüktür ve BKAP larla (genellikle 10 ms civarında) karşılaştırıldığında çok daha kısa sürelidir (genellikle 2 ms)] dolayı, duyusal yanıtlarda motorlara göre çok daha belirgindir. Buna göre senkronizasyonda küçük bir düşme, daha küçük ve daha kısa süreli yanıt üzerinde çok daha büyük etkiye sahip olacaktır. Bu nedenlerle, birçok tecrübeli elektromiyografi uzmanı proksimal uyarımla elde edilen DSAP verilerine ihtiyatla yaklaşırlar. 8 Sinir iletim Çalışmaları Ve elektromiyografi atlası

21 F dalgaları ve H reflekslerinin latansları benzer olduğundan, bu geç yanıtlar arasında açık bir ayırım yapılmalıdır. F dalgalarını H reflekslerinden ayıran fizyolojik özellikler şunlardır: 1. F dalgası refleks bir yanıt değildir. Spinal motor nöronların antidromik aktivasyonu ile oluşurlar; aynı motor akson afferent ve efferent yol olarak görev yapar. 2. F dalgaları tipik olarak H refleksinden daha yüksek uyarım şiddetleriyle elde edilirler. F yanıtı elde etmek için direkt motor yanıt için kullanılan supramaksimal uyarım verilmelidir; bu uyarım şiddeti H refleksini ortadan kaldırır. 3. F dalgalarının amplitüdü, tipik olarak H refleksinden daha düşüktür; F dalgası amplitüdü genellikle maksimal BKAP amplitüdünün < %5 idir. 4. F dalgası yanıtları amplitüd, latans ve şekillerindeki değişkenlikle karakterizedir (Şekil 1-7), bu her bir uyarımda farklı spinal motor nöronların aktivasyonunun bir sonucudur. 5. F dalgaları her yerde bulunur ve bir erişkinde neredeyse iskelet kaslarının tümünden kaydedilebilir. H refleksinin fizyolojik özellikleri şunlardır: 1. H refleksi monosinaptik bir reflekstir, Ia afferent liflerinin geniş bir grubunun elektriksel uyarımıyla elde edilir. Alt ekstremitelerde, Aşil refleksinin (Ia liflerinin mekanik olarak gerilmesiyle aktive olur) eşdeğeri olarak kabul edilebilir. 2. H refleksi, sıklıkla direkt motor yanıt için eşik altı olan düşük şiddette bir uyarım ile elde edilir. Uyarım şiddeti arttırıldıkça en büyük H refleksi elde edilir, bu sırada direkt motor yanıt hâlâ submaksimaldir. Şiddetin daha da arttırılması, H refleksi amplitüdünü düşürürken direkt motor yanıtı arttıracaktır (Şekil 1-8). Direkt motor 10 mv 200 μv 10 ms 10 ms BKAP F dalgaları ŞEKİL 1-7 Tibial sinirin medial malleol düzeyinde supramaksimal uyarımını izleyerek, abduktor hallusis kasından kaydedilen normal BKAP cevapları ve F dalgalarını gösteren ardışık traseler. Her bir uyarımla farklı spinal motor nöronların antidromik aktivasyonunun bir sonucu olarak amplitüd, latans ve şekildeki değişkenliğe dikkat ediniz. 10 SİNİR İLETİM ÇALIŞMALARI VE ELEKTROMİYOGRAFİ ATLASI

22 Temporal Dispersiyon Median Sinir Avuç içi Bilek Dirsek Aksilla ŞEKİL 1-10 Çok odaklı demiyelinizasyon motor impulsta desenkronizasyona neden olduğunda, bileşik kas aksiyon potansiyelinin (BKAP) temporal dispersiyonu ortaya çıkar, çünkü bireysel motor lif aksiyon potansiyelleri kayıt elektrodlarına farklı zamanlarda ulaşırlar. BKAP miyelin DSAP BKAP (mv) DSAP (µv) Elektriksel uyarım BKAP (mv) DSAP (µv) Elektriksel uyarım ŞEKİL 1-11 Distal sinir segmenti ve miyelin kılıfının Waller dejenerasyonu ile giden akson hasarı. Sinir hasarının şiddetine bağlı olarak aksonların bir kısmı ya da tamamı Waller dejenerasyonuna uğrayacaktır. Sinir iletim çalışmalarında, bileşik kas aksiyon potansiyelleri (BKAP lar) ve duyusal sinir aksiyon potansiyelleri (DSAP lar), uyarım yerine bakmaksızın, düşük amplitüdlü veya kayıptır. Akson Kaybı Oluşturan Hasar Daha şiddetli sinir hasarıyla akson kaybına yol açan yapısal değişiklikler ortaya çıkar (Şekil 1-11). Bu durumda akson, miyelin kılıfı dâhil distal sinir parçasının Waller dejenerasyonu sonucunda bütünlüğünü kaybeder (Sunderland, 1978). Akson kayıplı hasardan sonra, işlevin düzelmesi açısından prognoz akson hasarının şiddetine bağlı olarak daha az iyi veya kötüdür. Hasar tam akson kaybına yol açmışsa aksonotmezis olarak adlandırılır. Nörotmezis olarak adlandırılan en şiddetli sinir hasarı şeklinde aksonların tümünde, miyelin kılıfında ve destek bağ dokusunun bütününde tam parçalanma söz konusudur. Akson kayıplı hasar sonrası işlevin düzelmesi yavaş (aylarca) olan ve yetersiz kalabilen reinnervasyon ve rejenerasyonun derecesine bağlı olacaktır. Akson kayıplı hasar sonrası ilk birkaç gün boyunca distal parçanın sinir iletim incelemeleri normal kalabilse de sonunda Waller dejenerasyonu tamamlandığında tüm cevaplar kaybolur. Ancak bu bir iki hafta sürebilir. Ayrıca, denerve olan kasta tipik olarak akson kayıplı hasardan 2 ile 3 hafta sonra fibrilasyon potansiyelleri gelişir. Bu nedenle, bazı olgularda sinir iletim 1. Sinir İletim Çalışmalarına Genel Bakış 13

23 Genetik: Primer eritromelalgia (PE) Paroksismal aşırı ağrı bozukluğu (PEPD) Ağrıya tam duyarsızlık Na + Na + DKG Sempatik gangliyonlar İmmun aracılıklı: Nöromiyotoni (Isaacs) Genetik: Nöromiyotoni / Miyokimi Na + K + K + Na + Toksinler: Tetrodotoksin (kirip balığı) Saksitoksin (kabuklu deniz hayvanı) Siguatoksin (resif balığı) Kene paralizisi? İmmun aracılıklı: GBS? İmmun aracılıklı: LEMS Ca ++ M M İmmun aracılıklı: Miyastenia gravis Genetik: Konjenital miyasteni AchR M Genetik: Andersen-Tawil sendromu K + Periyodik paralizeler K +,Na +,Ca ++ Paramiyotonia konjenita Na + Potasyumun Na + ağırlaştırdığı miyotoni Miyotonia konjenita Cl - (Thomsen & Becker) ŞEKİL 1-12 İskelet kası, nöromüsküler bileşke, periferik sinir, dorsal kök gangliyonu (DKG) ve sempatik gangliyonları etkileyen belli başlı iyon kanalı bozukluklarının (kanalopatiler) özeti. Bilinen sebepler toksinleri, otoimmun durumları ve genetik mutasyonları içerir. 16 SİNİR İLETİM ÇALIŞMALARI VE ELEKTROMİYOGRAFİ ATLASI