Tuzak Nöropatilerinde Tanı ve Tedavi

Transkript

1 Tuzak Nöropatilerinde Tanı ve Tedavi Prof. Dr. Gülseren Akyüz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.D.

2 Tuzak Nöropati Nedir? Periferik sinirin izlediği yol boyunca belirli vücut segmentlerinde bası altında kalarak mekanik irritasyona uğraması ve sinir fonksiyonlarının bozulması sonucu gelişen klinik tablo 2

3 Fokal Nöropatiler 1. Travmatik 2. Non-travmatik 1. Kompresyon nöropatileri: Akut/Kronik 2. İnfeksiyöz nöropatiler 1. Bell Paralizisi 2. Brakial pleksus nöropatisi (nöraljik amyotrofi) 3. Lumbar pleksus nöropatisi 4. Herpes zoster 5. Lepra mononöropatisi 3. Vaskülitik fokal nöropati 4. Radyasyon nöropatileri 5. Tümör: Nörofibroma, karsinomatöz nöropati 3

4 Kompresyon Nöropatileri Akut kompresyon nöropatileri Turnike paralizisi Cumartesi gecesi paralizisi Çapraz bacak paralizisi Perioperatif ulnar sinir paralizisi Kronik kompresyon (tuzak) nöropatileri Karpal tünel sendromu Kubital tünel sendromu Tarsal tünel sendromu Herediter kompresyon nöropatileri Multipl fokal kompresyon nöropatisi 4

5 Patogenez Mekanik kompresyon Venöz tıkanıklık İskemi Anoksi Ödem Aksonal dejenerasyon Fokal demiyelinizasyon Kompresyonun yoğunluğuna ve süresine bağlı 5

6 Patoloji Paranodal demiyelinizasyon Segmental demiyelinizasyon Sinirde akson kaybı ve komplet dejenerasyon Wallerian dejenerasyonu Miyelin segmentlerinde distorsiyon Demiyelinasyon-remiyelinasyon bölgesi Đleri lezyon, Wallerian dejenerasyon 6

7 Kronik basıların büyük kısmı miyelin kaybı, iletim bloğu ve aksonal hasarın beraber görüldüğü mikst tipte nöropatilerdir akson kaybı demiyelinizan iletim yavaşlaması demiyelinizan iletim bloğu 7

8 E T Y O Dış Nedenler Lokal: Sinirin geçtiği yolun özellikleri (dar anatomik yapı) Sıkışma bölgesinin anatomik özellikleri (devamlı hareketli bölge gibi) Travma Yer kaplayan lezyonlar Yanlış uygulanan alçı, splint, korse ve koltuk değnekleri 8 L O J Đ Genel: Romatoid artrit, miksödem, akromegali, mukopolisakkaridoz, sarkoidoz, tofüslü gut, tüberküloz, diğer granülomatöz hastalıklar ve gebelik Đç Nedenler DM, hipotiroidi, alkolizm

9 Klinik bulgular Tutulan sinirin duyusal yayılımına uygun olan bölgede lokalize Dizestezi Uyuşma, karıncalanma, yanma, sızlama ve bazen kaşıntı duyusu Ağrı (sinir dağılımında ve retrograd) Sinir üzerinde hassasiyet ve Tinel bulgusu + Geç bulgu olarak kas güçsüzlüğü ve atrofi 9

10 Tanı Nasıl Konur? Öykü, klinik muayene bulguları Elektrofizyolojik değerlendirme ile doğrulanır Elektrofiyolojik ineceleme ile Diğer nedenlerin dışlanması (servikal radikülopati, diğer düzeylerde tuzak, polinöropati vb.) Tuzaklanma lokalizasyonu Tuzaklanma şiddeti (Miyelin ve akson kaybının derecesi) Tuzaklanma zamanı (Akut-Kronik) Prognoz tahmini (Dejenerasyon-Rejenerasyon) 10

11 Elektrofizyolojik bulgular Fokal demiyelinizasyon: Sinir iletim hızında yavaşlama Distal latansta uzama Artmış temporal dispersiyon Tam iletim bloğu Aksonal dejenerasyon: İletim yavaşlaması/bloğu Amplitüdde azalma Denervasyon bulguları (akut / kronik) Pozitif keskin dalga Fibrilasyon Polifazi gibi 11

12 Üst Ekstremite Tuzak Nöropatileri Mediyan Sinir Torasik çıkış Strutcher ligamenti Pronator sendromu Anterior interossöz nöropati KTS Dijital nöropati Supraskapular sinir Supraskapular notch Spinoglenoid notch Ulnar sinir Torasik çıkış Ulnar sulkus Kübital tünel sendromu Guyon kanalı Palmaris brevis kası Radiyal sinir Spiral oluk Posterior interossöz nöropati El bilek dorsali

13 Supraskapular Sinir Sıkışma Bölgesi Sendrom En sık neden Supraskapular Supraskapular çentik Supraskapular sinir sendromu Skapular, kalvikular travma, lipom, neoplazi, tekrarlayan atletik kullanım

14 Aksiller Sinir Sıkışma Bölgesi Sendrom En sık neden Aksiller Lateral aksiller hiatus Kuadrilateral boşluk sendromu Humeral-skapular travma, neoplazi, fibrözband

15 Brakiyal pleksus Sinir Sıkışma Bölgesi Sendrom En sık neden Brakiyal pleksus İnterskalen üçgen Kostaklavikular aralık Korakopektoral tünel Torasik Çıkış Sendromu Aksesuar kemik- Kasta fibröz band Kas kemik hipertrofisi

16 Üst ekstremitede sık görülen tuzak nöropatiler ve klinik bulguları Kompresyon sendromu Tuzak bölgesi Tipik klinik bulgular Mediyan sinir Karpal tünel sendromu Karpal tünel İlk 3,5 parmakta duyu kusuru Ant. İnterossöz sendromu Median sinirden ayrıldığı bölgede İlk 3 parmağın orta falankslarında fleksiyon zaafiyeti Pronator teres sendromu Pronator tereste Tüm duyu ve motor nöropati Ulnar sinir Tardy ulnar palsi Kübital tünel sendromu Dirsekte Pençe el, son 1,5 parmakta dorsal ve palmar yüzlerde duyu kusuru Guyon kanalı Bilekte Son 1,5 parmakta palmar yüzde duyu - Torasik çıkış sendromu Torasik çıkışta Tüm el ve kolun ulnar kenarı boyunca duyu -, intrinsik el kaslarında güç kaybı Radiyal sinir Cumartesi gecesi sendr. Spiral oluk Düşük el Posterior interossöz send Frohse arkı Düşük parmak 16

17 Mediyan sinir lezyonları Torasik çıkış (A) Dirsek seviyesinde tuzaklanmalar Suprakondiler spur / Ligamentum Struther sendromu (B) Lacertus fibrözu tuzaklanması Pronator teres sendromu (C) FDS fibröz arkı sendromu Anterior interossöz sinir sendromu (Kiloh Nevin sendromu) (D) Karpal tünel sendromu (E) Median sinirin rekürren motor dalı nöropati Median sinirin palmar kütanöz dalı nöropatisi (F) 17

18 Dirsek seviyesinde tuzaklanma Struthers ligamanı sendromu: Bu ligaman normal populasyonun %1-3 inde mevcut Bu ligamanın olduğu kişilerde bu tuzaklanma nadir olarak görülür Lacertus fibrozu tuzaklanması: Fasyal bir band Biseps tendonundan ön kol fasyasına kadar uzanır Bu band herkeste var, bazılarında kalın 18

19 Pronator teres sendromu Mediyan sinir pronator teresi iki başa ayıran tendinöz band tarafından sıkıştırılır Ön kolun pronasyonu ve ekstansiyonu ile agreve olan ağrı, dizestezi, parestezi Zaafiyet daha nadirdir 19

20 Anterior interossöz sinir sendromu - 1 Mediyan sinirin saf motor dalı Mediyan sinirden lateral epikondilin 6 cm altından ayrılır Kas innervasyonu: Pronator kuadratus Fleksör pollisis longus 2. ve 3. parmağının fleksör digitorum profundus 20

21 Anterior interossöz sinir sendromu - 2 Tuzaklanma bölgesi; FDS kasının tendinöz orjini, FPL kasının aksesuar başı veya PT kasının derin başı seviyesinde olur Duyusal defisit yoktur Vakaların %85 inde proksimal ön kolda devamlı veya intermittan ağrı Kas güçsüzlüğü + 21

22 Anterior interossöz sinir sendromu - 3 Klinik değerlendirme Saf motor sinir olduğu için duysal defisit yoktur İnnerve ettiği kaslarda güçsüzlük Düzleşmiş çimdik bulgusu tipiktir (FPL ve FDP) 22

23 Mediyan sinirin bilek seviyesinde tuzaklanması Karpal tünel sendromu (KTS) Karpal tünel içerisinde mediyan sinirin kompresyona uğramasına sekonder olarak gelişen semptom ve bulgular söz konusudur 23

24 Risk faktörleri Kadın cinsiyet Kare şeklinde el bilek Ailevi yatkınlık Tekrarlayan el bilek hareketleri -Dominan el- Yaş (30-60) Hastalıklar: DM, RA, Hipotiroidi, Gut Gebelik 24

25 Klinik bulgular İlk 3,5 parmakta uyuşma, iğnelenme Avuç içinde duyusal semptomlar yok (palmar kütanöz dal karpal tünelden geçmez) Ağrı: Bilekten omuza kadar Klinik muayene bulguları: Hipoestezi iki nokta ayırımında hasarlanma Tinel bulgusu Phalen bulgusu Kas atrofisi Kas güçsüzlüğü 25

26 Martin- Gruber anastomozu Ön kolda mediyan ve ulnar sinirlerin sadece motor liflerinin birleşmesi Normal populasyonun %17-25 inde +, kişilerin %68 inde de bilateral + Mediyan sinirin antekubital fossadan uyarılması ile ulnar sinirin motor liflerinde de uyarılma olur, hipotenar kaslardan BKAP elde edilir Mediyan sinirin el bilek seviyesinden uyarımı ile yanıt alınamaz 26

27 Ulnar sinir tuzak nöropatileri Torasik çıkışta (A) Dirsek seviyesinde Tardy ulnar paralizi (B) Kubital tünel (ulnar oluk) sendromu (C) El bilek seviyesinde: Guyon kanalı proksimali (Mikst (motor/duyusal)) (Tip 1) (D) Guyon kanalı distali (motor defisit) (Tip 2) (E) Avuç içi (motor defisit) (Tip 3) (F) Palmaris brevis kasında (duyusal defisit) (Tip 4) (G) 27

28 Brakiyal Pleksus

29 Nörojenik TOS da Brakiyal Pleksusun Etkilenen Bölümü

30 Torasik çıkış sendromu Vasküler Nörojenik Çok nadirdir Elektrofizyolojik bulgular + 30

31 Gerçek Nörojenik TOS

32 Dirsek seviyesinde ulnar tuzak nöropati Kübital tünel tavanını arkuat ligaman, tabanını mediyal ligaman ve trokleanın oluşturduğu anatomik bir yapıdır Arkuat ligaman, dirseğin 90 fleksiyonunda iken gergin, tam ekstansiyonda iken ise gevşektir Ulnar sinir fleksör karpi ulnaris kasının iki başı arasından ön kola girer 32

33 Klinik prezentasyon Duyu kusuru (dorsal ve palmar kısımlar etkilenmiştir) Ağrı Tinel bulgusu +/- Kas gücü kaybı ve atrofi Pençe el deformitesi (ileri vakalarda) Froment bulgusu: 1. ve 2. parmaklar arasında lateral kavrama yapma güçlüğü Addüktör pollisis, fleksör pollisis brevis ve 1. dorsal interossöz zayıflığına bağlı 33

34 El bilek seviyesinde ulnar nöropati - 1 Ulnar sinir elbilek seviyesinde en çok Guyon kanalını geçerken hasarlanır Guyon kanalı: İki tarafta pisiform kemiğin kenarı ve hamatumun kancası ile transvers karpal ligaman ve volar karpal ligaman tarafından oluştururlur 34

35 El bilek seviyesinde ulnar nöropati - 2 Ulnar sinir distalde dallara ayrılır Dorsal ulnar kütanöz sinir (son 1,5 parmağın dorsal yüz duyusu) Palmar kütanöz dal (son 1,5 parmağın palmar yüzünün duyusu) Hipotenar kaslara giden dal Dijital duyusal sinirler Derin ulnar dal (interossöz kaslar, lumbrikaller ve adduktor pollisis) Ulnar sinir 35

36 El bilek seviyesinde ulnar nöropati - 3 Guyon kanalı proksimali (Mikst (motor/duyusal)) (Tip 1) (D) Guyon kanalı distali (motor defisit) (Tip 2) (E) Avuç içi (motor defisit) (Tip 3) (F) Palmaris brevis kasında (duyusal defisit) (Tip 4) (G) 36

37 Klinik bulgular Hangi dalın etkilendiği ile ilişkili Sıklıkla duyu kaybı olmaksızın izole motor zayıflık Hipotenar kaslar sıklıkla etkilenir Fakat lezyon yeterince distalde ise bu kas kurtulur Sadece interossöz, lumbrikaller ve diğer distal innervasyonlu kaslar etkilenir Duyusal kayıp duyu dalları tutulursa olur Etyolojide en sık nedenler ganglion ve mesleksel nörit dir 37

38 Radiyal sinir tuzak nöropatileri Spiral olukta tuzaklanma (A) Derin radiyal sinir lezyonu (posterior interossöz sinir) (B) Süperfisyal radiyal lezyon (C) 38

39 Spiral olukta tuzaklanma Cumartesi gecesi sendromu Balayı sendromu Etyoloji; kompresyon ve travma (humerus distal uç fraktürleri) 39

40 Klinik prezentasyon El bilek ve parmak ekstansiyonunda zayıflık düşük el Triseps kurtulmuştur Elin dorsal yüzünde duyu kaybı Brakiyoradiyalis refleksinde kayıp 40

41 Derin radiyal sinir lezyonu (Posterior interossöz sinir sendromu) Supinatör kasın içinden geçerken Froshe arkadının altında komprese olur Klinik prezentasyon: Dirsek veya proksimal ön kolda ağrı Brakiyoradiyal, supinatör ve ECR kasları korunmuştur ECU paralizedir, bu nedenle el bileği radiyale deviyedir Duyu kusuru yoktur Etyoloji: Tümörler (lipomlar) 41

42 Süperfisiyal radiyal sinir lezyonu Ağrı ve dizestezi Duyu kusuru var Motor kayıp yok Etyoloji travma 42

43 Alt ekstremitede tuzak nöropatileri

44 Alt ekstremitede sık görülen tuzak nöropatileri ve klinik bulguları Kompresyon sendromu Tuzak bölgesi Tipik klinik bulgular Siyatik sinir Siyatik oluk Düşük ayak ve diz fleksörlerinde zayıflık Peroneal sinir Çapraz bacak paralizisi Fibula başı Düşük ayak Posterior tibial sinir Tarsal tünel sendromu Lateral femoral kütanöz sinir Meraljia parestetika Tarsal tünel Ayağın palmar yüzünde duyu -, tinel bulgusu + Anterior iliak krest Lateral uylukta duyu kusuru Femoral sinir İnguinal ligaman Diz ekstansiyon zayıflığı, diz refleks - Safenöz sinir Hunter kanalı Diz ve bacağın mediyalinde duyu kusuru 44

45 Femoral Sinir Sıkışma Bölgesi Sendrom En sık neden Femoral İnguinal ligaman altı İliacus tünel sendromu Pelvik cerrahi, travma, hematom, neoplazm

46 Obturator Sinir Sıkışma Bölgesi Sendrom En sık neden Obturator Obturator tünel/foramen Obturator tünel sendromu Pelvik cerrahi, travma, hematom, neoplazm

47 Lateral Femoral Kutanöz Sinir Sıkışma Bölgesi Sendrom En sık neden Lateral femoral kutanöz Abdominal kaslar, iliak kas, inguinal ligaman Meralgia parestetika Sıkı kemer, pelvik cerrahi, gebelik, obezite

48 Siyatik Sinir Sıkışma Bölgesi Sendrom En sık neden Siyatik Piriformis kası Piriformis sendromu Kas hipertrofisi, miyozit, bursit, hematom, neoplazm

49 Common Peroneal Sinir Sıkışma Bölgesi Sendrom En sık neden Common (ortak) peroneal Fibula başı Peroneal tünel sendromu Fibular travma, alçı, tibiofibular eklem dislokasyonu

50 Posterior Tibiyal - 1 Sinir Sıkışma Bölgesi Sendrom En sık neden Posterior Tibiyal Popliteal fossa Popliteal sıkışma sendromu Kas anomalisi, fibröz band, neoplazm

51 Posterior Tibiyal - 2 Sinir Sıkışma Bölgesi Sendrom En sık neden Posterior tibiyal Tarsal tünel Posterior Tarsal Tünel Sendromu Mediyal malleolar ve talar fraktür, tekrarlayan travma

52 Derin Peroneal D Sıkışma Bölgesi Sendrom En sık neden Derin peroneal Fleksör retinakulum Anterior Tarsal Tünel Sendromu Namaz kılma, artrit, tenosinovit

53 İnferior Kalkaneal Sinir Sıkışma Bölgesi Sendrom En sık neden İnferior kalkaneal Abduktor tünel İnferior kalkaneal nöropati (Baxter) Travma, Freiberg, artrit

54 İnterdigital Sinir Sıkışma Bölgesi Sendrom En sık neden İnterdigital intermetatarsal Morton nöroma Yüksek topuklu ayakkabı

55 Peroneal sinir tuzaklanma yerleri Fibula başında tuzaklanma (Çapraz bacak sendromu) (A) Derin dal paralizisi (B) Superfisial dal paralizisi (C) Ayak bileği seviyesinde superfisial peroneal nöropati (D) Anterior tarsal tünel sendromu (E) 55

56 Diz seviyesinde peroneal nöropati Fibula başında sinirin akut kompresyonu sonucu tuzaklanma Klinik bulgular: Düşük ayak ve Ayak bileği evertörlerinde zayıflık 56

57 Ayak bileğinde peroneal sinir tuzaklanması Anterior Tarsal Tünel Sendromu (ATTS) Derin peroneal sinirin ayak bileğindeki kompresyonu EDB kasında güç kaybı 1. ve 2. parmak arasında duyu kusuru Etyoloji: En sık yüksek topuklu, sıkı kenarlı ve bandlı ayakkabı giyilmesi, namazda yanlış pozisyonda oturma 57

58 Posterior tibiyal sinir tuzaklanma yerleri Tarsal tünel sendromu (A) Mediyal plantar nöropati (B) Lateral plantar nöropati (C) Morton nöroma (D) 58

59 Posterior Tarsal Tünel Sendromu (PTTS) Posterior tibiyal sinir tarsal tüneli geçerek ilerler ve hemen sonra üç dala ayrılır: Mediyal plantar Lateral plantar Kalkaneal Klinik bulgular: Ayak tabanında yanıcı ağrı İntrinsik ayak kaslarında atrofi Ayak tabanında sınırlı duyu kusuru Tinel bulgusu + Etyoloji: Fraktürler, dislokasyonlar, eklem hipermobilitesi, ayak bileğinin devamlı hiperpronasyonu 59

60 Siyatik sinir tuzak nöropatisi-1 Siyatik sinir piriformis kasının altındaki büyük siyatik foramenden geçerek pelvisi terk eder İki sinir trunkusundan oluşmuştur: Mediyal trunkus posterior tibial sinir Lateral trunkus ortak peroneal sinir Hamstring kaslarını innerve eder ve kendisinden çıkan duyusal sinir dalı yoktur Siyatik sinirin proksimal lezyonlarında daha çok common peroneal sinir etkilenir ve düşük ayak deformitesi görülür Enjeksiyon nöropatileri gibi Ortak peroneal sinir siyatik oluktan geçerken daha çok fiksedir, daha büyük ve az sayıda fasikül içerir ve konnektif doku içeriği daha azdır 60

61 Siyatik sinir tuzak nöropatisi-2 Tuzak bölgesi: Siyatik çentik cüzdan taşıma sendromu Kalçaya yayılan ağrı ve parestezi tipiktir 61

62 Tuzak Nöropatileri: Kimler/Nasıl Tedavi Edilmeli? 1. Konservatif tedavi için uygun olan hastalar: Semptomların hafif olduğu ve objektif nörolojik belirtilerin bulunmadığı hastalar Semptomların intermittan olduğu ve spontan düzelmenin görüldüğü hastalar Sistemik hastalık nedeni ile hastalığın özel tedaviler ile kontrol altına alınabildiği hastalar veya gebelik (Miksödem gibi) 2. Cerrahi tedavi için uygun olan hastalar : Nöroloji bulguların belirgin olduğu, özellikle atrofinin ve ciddi duyu kaybının görüldüğü hastalar 62

63 Tuzak Nöropatilerinde Tedavi 1 Konservatif yöntemler Hasta eğitimi ve aktivite modifikasyonu Akut dönemde tedavi amaçları; ağrı, yüklenme ve enflamasyonun azaltılmasıdır Tuzaklanmanın olduğu bölgeye düşen yüklenme ve/veya germenin azaltılması için Yapılan günlük aktivitelerin azaltılması Yanlış ayakkabı /Mouse kullanımı gibi pozisyonel durumların düzeltilmesi Atel kullanımı (istirahat amaçlı) NSAI ilaç kısa süreli verilir 63

64 Tuzak Nöropatilerinde Tedavi 2 Konservatif yöntemler Subakut dönemde lokal steroid enjeksiyonları Fiziksel ajanların uygulanması (whirlpool, hot pack, fluidoterapi gibi yüzeyel ısı ajanları, TENS, su içi ultrason) Ağrı kontrolü sağlandıktan sonra kas gücünü ve eklem kinematiğini artırmak esastır Atel kullanımı giderek azaltılır, basamaklı olarak hafif günlük aktivitelerde çıkartılır EHA egzersizleri, aktif yardımlı egzersizler, submaksimal güçlendirme egzersizleri yapılmalıdır 64

65 Tuzak Nöropatilerinde Tedavi 3 Konservatif yöntemden cerrahi yönteme geçiş- Ne zaman? 6-12 haftalık konservatif tedaviye hiç yanıt yoksa Motor kayıp başlamışsa (atrofiye dikkat!) Duyu kusuru artıyorsa Tuzaklanmanın ilerlediği, aksonal dejenerasyonun eklendiği düşünülür Bu tip hastalarda cerrahi tedavi akla getirilmelidir 65

66 Tuzak Nöropatilerinde Tedavi 4 Cerrahi yöntemler Hastanın yaşı, genel durumu, komorbiditeleri, daha önce geçirdiği operasyonlar, tuzaklanma bölgesinin anatomik ulaşılabilirliği, mental durumu önemlidir Hastanın cerrahi girişime yönelik tüm riskler ve komplikasyonlar konusunda bilgilendirilmesi gerekir Cerrahi öncesi hastanın tuzaklanma bölgesi çok iyi değerlendirilmeli, cerrahi yöntem gereksinimlere göre planlanmalıdır Yakınmalarda % 100 düzelme? Cerrahi girişim sonrası rehabilitatif yaklaşım şarttır 66

67 67