Kalp Yetersizliği. Dr. Alp Aydınalp

Transkript

1 Kalp Yetersizliği Dr. Alp Aydınalp

2 Kalp Yetersizliği Sendrom Semptom; Nefes darlığı Halsizlik Belirti;Ödem Tetkik: EKO Nonspesifik Semptom tarifleyen hasta? 1) Tedavi altında asemptomatik (Kompanse kalp yetersizliği) 2) Asemptomatik ama yapısal kalp hastalığı var ( EF veya kapak)

3 Kalp yetersizliğinin tanımı Kalp Yapısal Fonksiyonel Mekanik Elektriksel Diğer organ ve sistem sek

4 Epidemiyoloji Tüm yetişkin popülasyonun % 2 si 65 yaş üzeri popülasyon % yaş üzeri 5 kişiden birinde K.Y gelişecek Hayat beklentisi prevalans 65 yaş üzerinde en sık hastaneye yatış sebebi.

5 Kalp yetersizliğinin 5 yıllık mortalitesi % kaçtır a) % b) % c) % d) % e) % 10

6 Mortalite Tanı konulduktan sonra: yıl içinde hastaların %30-40 ı X 5 yıl içinde % X 40 yaş üstünde 5 bireyden birinde kalp yetmezliği gelişecek ve kalp yetersizliği gelişen 3 hastadan biri 1 yıl içinde kaybedilecek. Hospitalizasyon gerektiren kalp yetmezlikli hastaların mortalitesi bir çok kanserden daha yüksek

7 Mortalite 1990 lı yıllar 5 yıl içinde % X 2000 li yıllarda patofizyoloji ve tedavide ilerlemeler sonucu mortalite 5 yıllık % 20-30

8 Mortalitenin azalmasında en önemli etken nedir? A) Koroner arter hastalıklarının daha iyi tedavisi B) Kalp pili ve defibrilatörlerin gelişmesi C) Cerahi tekniklerin ilerlemesi D) Kalp nakli E) Patofizyolojinin anlaşılması ve uygun ilaçların kullanılması

9 Aşağıdaki mortal hastalıklardan hangisi yetişkin nüfusda en fazla görülür A) Meme Ca B) Prostat Ca C) Kolon Ca D) Akciğer Ca E) Kalp yetersizliğ

10 5 yıllık mortalite hangi hastalıkta en yüksektir A) Meme Ca B) Prostat Ca C) Kolon Ca D) Akciğer Ca E) Kalp yetersizliğ

11

12

13 KALP YETERSİZLİĞİ EN SIK SEBEPLERİNİ SIRALAYIN; 1)Aterosklerotik koroner arter hastalıkları 2) HTN 3) Kapak hastalıkları AY,MY,AD,MD 4) Viral Miyokardit Gelişmiş ülkeler; A) 1,2,3,4 B) 3,4,1,2 3. Dünya ülkeleri A) 1,2,3,4 B) 3,4,1,2

14 Sebepler Aterosklerotik koroner arter hastalıkları HTN Dilate Kardiyomyopati Hipertrofik Kardiomiyopathy Peripartum Kardiomiyopathy- Son ay ve postpartum 5 ay. Kapak hastalıkları AY,MY,AD,MD Viral Miyokardit

15 Gelişmemiş ulkeler Gelişmiş ulkeler Diastolik yet D.M li hastalarda sık. Sebebi bilinmiyor

16 Patofizyoloji Sistolik fonksiyon daha net açıklanmış.(ör:mi) Asemptomatik semptomatik yetmezliğe gidişte etkili mekanizmalar.

17

18 Kalp Yetersizliği gelişmesinde 3 önemli patofizyolojik mekanizmayı sayınız?

19 Patofizyoloji Frank-Starling mekanizması Neurohumoral sistem aktivasyonu Myokardial Remodeling

20 Kalp Yetersizliği gelişmesi patofizyolojisinde en önemli 2 hormonal sistemi seçiniz? RAAS Adrenerjik Sistem Endotelinler Arginine,Vasopressin Sitokinler

21 Neurohumoral Sistemlerin Aktivasyonu RAAS Adrenerjik Sistem Endotelinler Arginine,Vasopressin Sitokinler Kanamaya benzer sekilde Vital organ perfüzyonunun sağlanması

22 Neurohumoral Sistem Aktivasyonu Natriuretic Peptidler: ANP BNP Nitric Oxide Olumlu Etkileri Antioxidative peptidler Endotelial fonksion artırıcılar

23 Ventriküler remodeling de rol alan 3 mekanizmayı sıralayın?

24 Ventriküler remodeling de rol alan 3 mekanizmayı sıralayın? Konsantrik hipertrofi Eksantrik hipertrofi MI a bağlı Eksantrik hipertrofi

25 Ventriküler Remodeling MI: Erken Ventrikuler Remodeling, Geç Progresif Ventrikuler Remodeling Myosit Hipertrofisi: Basınç Yükü Volüm Yükü.

26 Kons. Hipertrofi Paralel sarkomer eklenmesi, miyosit kesit alanı artması ( Ör: AD, HTN) Egzent. hipertrofi Seri olarak sarkomer eklenmesi, miyositin uzaması (Ör: AY, MY)

27

28 Diyastolik kalp yetersizliğinde (Normal Ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği) ne tür remodeling görürüz

29 Diyastolik kalp yetersizliğinde (Normal Ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği) ne tür remodeling görürüz Konsantrik hipertrofi

30 Sistolik v.s Diastolik Kalp Yetersizliği Miyokard Kasılma boz. X Miyokard Gevşeme boz Miyokard gevşemeside eneji gerektirir (iskemi)

31 Sol Vent. Diastolik Disfonk Diastolik abnormallik, diastolik disfonksion, Diastolik kalp yetmezliği Sol ventrikül gevşeme bozukluğu Doluş bozukluğu Pasif elastik özellikler: Ventrikül ve Myokard. Perikard

32 Restriktif kardiyomiyopati ve perikardiyal Konstriksiyon Miyokard veya perikard inflitratif hastalıkları. Ventrikül doluşunda azalma.

33 Kapak Hastalıkları Hacim veya basınç yuklenmesi Aort darlığı, yetmezliği Mitral darlık, yetmezlik Triküspit ve pulmoner darlık ve yetmezlikler Basınç yükü Konsantrik hipert. Diastolik y. Volüm Yükü Egzantrik hipert Sistolik y.

34 Sağ k.y v.s Sol k.y Sol- kapak hast,mi,htn Sağ-kapak hast. Pulmoner HTN, sağ vent MI

35 İleri v.s Geriye doğru k.y Kardiak debi azalması Ventrikül gerisinde kalın göllenmesi Boşalamayan boşluk gerisinde basınç ve volume artışı. Ör: Sol vent. Yetmezliği sonrası ileri dönemde sağ vent. Yetmezliği.

36 Düşük debi v.s Yüksek Debi Düşük debi: kalp yeterli kan pompalıyamıyor. Yüksek Debi: kalp yeterli kan pompalıyor ancak doku yeterli oksijen alamıyor Doku oksijen ihtiyacı artmış ( ör: hipertiroidi, hamilelik) Kanın oksijen taşıma kapasitesi azalmış (ör: Anemi.) cardiac output [2.2 to 3.5 (L/min)/m2],

37 Düşük debi v.s Yüksek Debi Yüksek Debili Kalp Yetersizliği Sebepleri Anemi Kazanılmış arteriovenöz fistül Konjenital arteriovenöz fistül Thirotoksikoz Beriberi Paget Hastalığı Fibröz displazi Multiple Myeloma Polistemia Vera Karsinoid Sendrom Gebelik

38 Kalp Yetersizliği Semptomları Dispnea Ortopne PND Yorgunluk Egzersiz intoleransı Sıvı retansiyonu Konfüzyon, Disoriyantasyon Oligüri

39 Kalp Yetersizliği Semptomları Majör Semptomlar Minör Semptomlar Dispnea Kilo kaybı Ortopnea Öksürük PND Noktüri Bacaklarda ödem Çarpıntı Pulmoner Ödem Periferal siyanoz Yorgunluk Depresyon Egzersiz İntoleransı Kaşeksi

40 Kalp Yetersizliği: Efor Kapasitesi

41 SINIFLAMA / NYHA Sınıf I Sınıf II Sınıf III Efor kısıtlılığı yok. Günlük hareket ve işlerde semptom yok. Hafif kısıtlılık, istirahatte rahat. Günlük işlerde semptomatik. Belirgin kısıtlılık, günlük işlerden daha azında semptomatik, istirahatte rahat Sınıf IV İstirahatte semptomatik

42 Görünüş: Kalp Yetersizliğinde Fizik Solunumu sıkıntılı Periferik Ödem Siyanoz Kaşeksi Muayne Kan p: Tanıda yüksek, ileri evrede düşük Nabız: Sinüs taşikardisi, Pulsus Alternans Periferik Vazokonstriksiyon: Siyanoz ve solukluk Periferik Ödem Boyun venöz dolgunluğu

43 Kalp Yetersizliği Belirtileri Hepatomegali ve/veya Splenomegali, Sarılık Abdominojuguler reflü Asit ve plevral effüzyon S3 (Sol ventrikül dilatasyonu ve sistolik disfonksiyon) ve S4 Pulmoner Raller: inspiratuar krepitan raller

44

45

46 EKG Kalp yettersizliğinde Normal EKG görülmez

47 Sol Ventrikül hipertrofisi

48 Kerley s A çizgileri (oklar) Periferden hila ya uzanan linear opasitelerdir ; Periferal ile santral anatomik kanalların arasındaki anastomozların distansiyonu veya genişlemesi sonucu oluşur Kerley s B çizgileri (Beyaz ok başları ) Akciğer bazalinde plevral yüzeye dik kısa yatay çizgilerdir ; İnterlobular septadaki ödemi gösterirler Kerley s C çizgileri ( Siyah ok başları) Akciğer bazalinde retiküler opasitelerdir Kerley B çizgilerinin karşıdan görünümü kabul edilir

49 X-Ray

50 A, Pulmoner kan akımı redistürbüsyon paterni; Pulmoner venöz basınç artışına bağlı olarak üst lob damarlarında genişleme. B, Pulmoner interstitial ödem. Damarlar genişlemiş ve bulanıklaşmıştır. Peribronşial cuffing C, Pulmoner alveoler ödem ; Yarasa kanadı denilen ödemin santral parahiler yayılımı

51 Peribronkovaskülar ödem (silinmiş vasküler sınırlar, cephalization üst zondaki vasküler yapılar hafif genişlemiş) Peribronşial cuffing (siyah ok)

52 Kalp Yetmezliğinde Biyokimya Na Ure, Kreatinin AST, ALT Anemi BNP, Pro-BNP,ANP

53 BNP

54 EKO Modifiye simpson metodu: EF < %40 Sistolik fonksiyon bozuk, EF>50 normal

55 EKO

56 EKO

57 EKO

58 Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi Kardiyak Manyetik Rezonans

59 Framingam Majör kriterlleri Paroksismal nokturunal dispne Boyun ven dolgunluğu fizik muaynede akciğerlerde rallerin duyulması Rx Kardiyomegali Akut pulmoner ödem tablosu S3 duyulması Santral venöz basınç artması Hepatojugular reflu Otopside pulmoner ödem saptanması Ampirik Diüretik tedavisi ile 5 günde 4,5 kg'ın üstünde kilo kaybedilmesi

60 Framingam Minör Kriterler Billateral bacak ödemi Geceleri olan öksürük Eforla olan nefes darlığı Hepatomegali Plevral effüzyon Taşikardi (kalp hızı > 120 /dk) 2 major Veya 1 majör + 2 minör

61 Kalp yetersizliği; Tanı Konulması (ESC Kriteri) Sistolik kalp yetersizliği tanısı için alttaki 3 koşul sağlanmalı Kalp yetersizliği için tipik semptom* Kalp yetersizliği için tipik muayene bulguları Azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu Diyastolik kalp yetersizliği tanısı için alttaki 4 koşul sağlanmalı Kalp yetersizliği için tipik semptom* Kalp yetersizliği için tipik muayene bulguları Normal veya hafif azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sol vent. dilate değil Açıklayan yapısal kalp bulguları (Sol vent hipertrofisi) ve/veya Eko diastolik disfonk. *Kalp yetersizliği erken evrelerinde ve diüretik alanlarda semptom olmaya bilir

62 Evre D; Son dönem Kalp Yetersizliği Evre C; Yapısal kalp hast var Semptom var Evre B; Yapısal kalp hast var Semptom yok Evre A; Yapısal kalp hast yok Semptom yok, Risk Faktörleri ; KAH, DM, HTN, Aile Kardiyomiyopati Kalp Yetersizliği Evrelemesi

63 AKUT KALP YETERSİZLİĞİ

64 Akut kalp yetersizliği Konjesyon bulgularının hakim olduğu nefes darlığı, ortopne, PND, periferik ödem, boyun venöz dolgunluğu, hepatosplenomegali,asit, tibial ödem, raller ve S3 hakim olduğu yaş kalp yetersizliği

65 Akut kalp yetersizliği doku perfuzyonunun azaldığı efor kapasitesinin ileri derecede azalması, yorgunluk, halsizlik, konfüzyon, multi organ yetersizliği semptomları fizik muayne de periferik siyanoz,kan basıncı düşüklüğünün eşlik kuru kalp yetersizliği

66 Akut kalp yetersizliği Dekompanse kronik kalp yetersizliği Akut pulmoner ödem Hipertansif kalp yetersizliği Kardiyojenik şok Sağ kalp yetersizliği Akut koroner sendrom a bağlı akut kalp yetersizliği

67 Akut Kalp Yetersizliğinde Tetikleyici Faktörler 1. Enfeksiyon Ateş,taşikardi ve hipoksi metabolik ihtiyacı artırır 2. Anemi Perifere giden oksijen miktarı azalır. 3. Tirotoksikoz ve hamilelik 4. Aritmi 5. Miyokardit. 6. Infective endokardit. 7. Fizik, diet, sıvı,çevresel, emesyonel stress. 8. Systemic hypertension. 9. MI. 10.Pulmoner Emboli.

68 TEDAVİ

69 TEDAVİ HEDEFLERİ 1. Prognoz Mortaliteyi azaltmak 2. Morbidite Semptom ve bulguları gidermek Yaşam kalitesini iyileştirmek Ödem ve sıvı retansiyonunu gidermek Egzersiz kapasitesini artırmak Hastaneye yatırılma gereksinimini azaltmak 3. Önleme Miyokartta hasar oluşumu Miyokart hasarının ilerlemesi Miyokartta yeniden biçimlenme Semptomların ve sıvı retansiyonunun yinelenmesi

70 Tedavinin ana prensipleri Presipitan faktörlerin düzeltilmesi Esas sebebin düzeltilmesi KKY tablosunun iyileştirilmesi

71 Esas sebebin tedavisi Hipertansiyon Diyabet Koroner iskemi Kapak hastalıklarının tedavisi 71

72 Tedavi yaklaşımı Farmakolojik olmayan tedavi Farmakolojik tedavi Diğer tedavi girişimleri

73 FARMAKOLOJİK OLMAYAN TEDAVİ Özbakım Fiziksel stabiliteyi sürdürme, tabloyu ağırlaştıracak davranışlardan kaçınma ve ağırlaşmaya işaret eden erken semptomları tanıma eğitimi Sağlık çalışanları tarafından kapsamlı kalp yetersizliği eğitimi ve danışmanlığı sunulması tavsiye edilmektedir Tedaviye uyumun morbidite ve mortaliteyi azalttığı ve genel sağlık durumunu iyileştirdiği gösterilmiştir

74 FARMAKOLOJİK OLMAYAN TEDAVİ Hastalığını tanıma Kronik hastalık Kendi sorumluluğu Semptomları tanıma Zamanında müdahale Kişisel diüretik ayarı Uygun eğitimden sonra, hastalar kendi ihtiyaçlarına göre, belirlenmiş sınırlarda olmak üzere, diüretik dozlarını düzenleyebilmeli

75 FARMAKOLOJİK OLMAYAN TEDAVİ Kilo takibi: Düzenli günlük kilo takibi 2-3 gün içinde beklenmedik artış olduğunda, sağlık ekibiyle iletişim ve diüretik dozu artırılmalı

76 FARMAKOLOJİK OLMAYAN TEDAVİ Tuz kısıtlaması: Semptomatik kalp yetmezliği hastalarında kısıtlama ve eğitimi Sıvı kısıtlaması: Ciddi semptomları olan hastalarda, günlük 1 2 l/gün ile kısıtlanmalıdır. Hafif ya da orta şiddette semptomları olan bütün hastalarda rutin sıvı kısıtlamasının klinik yarar sağlamadığı düşünülmektedir. Alkol tüketimi: Negatif inotropik etki, KB yükselebilir. Üst sınır gr/gün

77 FARMAKOLOJİK OLMAYAN TEDAVİ Kilo verilmesi: Tüm fazla kilolu hastalarda kilo verilmesi sağlanmalı. Semptomlarda ve hastalık seyrinde iyileşme mümkün Uygun beslenme Sigara bırakılması Bağışıklama: Pnömokok aşısı, yıllık influenza aşısı

78 FARMAKOLOJİK OLMAYAN TEDAVİ Uyku apne tedavisi: Non-invazif solunum desteği sağlanması Fizik aktivite: Vagal tonusu artırır, Sempatik aktivasyonu azaltır Kas gücünü artırır, Vazodilatör kapasiteyi artırır, Endotel disfonksiyonun azaltır, Oksidatif stresi azaltır.

79 FARMAKOLOJİK TEDAVİ Kardiyorenal Hemodinamik Nörohormonal Renal hipoperfüzyon Diüretikler Digitalis Ventrikül duvar stresinde artış Pozitif inotropik ajanlar, vazodilatörler Nörohormonal aktivasyon ACE inhibitörleri, β blokerler, Spironolakton

80 İlaç etkileri Mortaliteyi azaltan ilaçlar: ACE inh, Beta Blokörler, Aldest Antagonistleri (Spirinolakton, Epleronon) Semptomları azaltan ve hastanın fonksiyonel kapasitesini arttıran ilaçlar: ACE inh, Beta Blokörler, Aldest Antagonistleri (Spirinolakton,Epleronon) Diğer diüretikler, Pozitif inotropik ajanlar. Digoksin Hospitalizasyonu azaltan ilaçlar: Digoksin

81

82 β-blokerler Kontrendikasyon ya da tolerans sorunu yoksa, semptomatik KY bulunan veya semptomdan bağımsız LVEF %40 olan bütün hastalara β- bloker tedavisi uygulanmalıdır

83 Beta Blokörler k.i Akut kalp yetersizliğinde veya dekomanse kronik kalp yeterizlikli hastada (Stage D) başlanılmaz. Astım, Bronşial hastalıklar Bradikardi Hipotansiyon Daha önce ilacın tolere edilememiş olması Ciddi kalp yetersizliği semptomları (Belirgin raller)

84 β-blokerler ve KY ÇALIŞMALARI Plasebo kontrollü mortalite çalışmaları; Carvedilol ( CAPRICORN, US Carvedilol Heart Failure, ANZ Heart Failure ) Bisoprolol ( CIBIS-II) Metoprolol ( MERIT-HF, RESOLVD) Nebivolol (SENIORS) SONUÇLAR: 1. Toplam mortalite, kardiyovasküler mortalite, ani kardiyak ölüm, ve sınıf II-IV kalp yetmezliğinin ilerlemesine bağlı ölüm oranlarında azalma sağlanmıştır 2. Hastaneye yatışlarda (tüm nedenli, kardiyovasküler ve kalp yetmezliği) azalma, işlevsel sınıf iyileşmesinde, kalp yetmezliğinin ilerlemesinin önlenmesinde etkin 84

85 Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri(acei) Kontrendikasyon ya da tolerans sorunu yoksa, semptomatik KY bulunan veya semptomdan bağımsız LVEF %40 olan bütün hastalarda ACEI tedavisi uygulanmalıdır ACEI tedavisi ventrikül işlevini ve hastanın genel sağlık durumunu düzeltir, ağırlaşan KY nedeniyle hastaneye yatışları azaltır ve sağkalımı olumlu etkiler Hastaneye yatırılmış hastalarda ACEI tedavisi taburcu edilmeden önce başlatılmalıdır. 85

86 ACE I Kontrendikasyonları Anjiyoödem öyküsü Bilateral renal arter stenozu Serum potasyum konsantrasyonu >5.0 mmol/l Serum kreatinin >220 μmol/l (yaklaşık 2.5 mg/dl) Şiddetli aort stenozu

87 ANJİYOTENSİN RESEPTÖR BLOKERLERİ (ARB LER) Kontrendikasyon ya da tolerans sorunu olmayan, optimum ACEI ve β-bloker tedavisine rağmen semptomatik hastalarda ARB başlanması tavsiye edilmektedir (eşzamanlı aldosteron antagonisti almayan hastalarda) ACEI ları tolere edemeyen hastalarda alternatif olarak ARB önerilmektedir. 87

88 Kontrendikasyonlar Anjiyoödem dışında ACEI lardaki kontrendikasyonlar ACEI ve aldosteron antagonisti alan hastalar ARB ler böbrek işlev bozukluğu ve serum potasyum konsantrasyonu yüksek hastalarda dikkatli kullanılmalıdırlar ARB ler ACEI larla benzer bir insidansla böbrek işlevi, hiperpotasemi ve semptomatik hipotansiyonun neden olabilir 88

89 Minerokortikoid reseptörüne bağlanır Glukokortikoid reseptörüne kısmi afinite Karaciğerdeki P450 enzimlerini indükler Endokrin organlardaki P450 enzimlerini inhibe etme Minerokortikoid reseptörüne daha spesifik Çok zayıf antiandrojen ve antiöstrojen etki Karaciğerde P450 enzimlerine minimal etki 89

90 ALDOSTERON ANTAGONİSTLERİ Kontrendikasyon ya da tolerans sorunu yoksa, LVEF %35 olan ve semptomatik KY bulunan (NYHA sınıf III-IV) bütün hastaların tedavisine düşük doz eklenmelidir. 90

91 Aldosteron antagonisti uygulanması gereken hastalar LVEF %35 Orta ya da şiddetli semptomlar (NYHA işlevsel sınıf III-IV) Optimal β-bloker ve ACEI ya da ARB dozu (ama ACEI ve ARB kombinasyonu uygulanmamak kaydıyla). 91

92 Kontrendikasyonlar Serum potasyum konsantrasyonu >5.0 mmol/l Serum kreatinin >220 μmol/l (yaklaşık 2.5 mg/dl) Eşzamanlı potasyum tutucu diüretik ya da potasyum desteği uygulaması yapılan hastalar ACEI ve ARB kombinasyonu alan hastalar

93 Hidralazin ve izosorbid dinitrat 93

94 HİDRALAZİN VE İZOSORBİD DİNİTRAT (H-ISDN) LVEF %40 olan semptomatik hastalarda hem ACEI lar, hem de ARB ler tolere edilemiyorsa, alternatif olarak H-ISDN kombinasyonu kullanılabilir ACEI, β-bloker ve ARB ya da aldosteron antagonisti tedavisine rağmen semptomların devam ettiği hastalarda tedaviye H-ISDN kombinasyonunun eklenmesi düşünülebilir

95 H-ISDN YAN ETKİLERİ Semptomatik hipotansiyon Baş ağrısı Bulantı Artralji (%5-10) ANA pozitifliği(%2-3) H-ISDN KONTRENDİKASYONLAR Semptomatik hipotansiyon Lupus sendromu Şiddetli böbrek yetersizliği

96 Digoksin 96

97 DİGOKSİN Atriyal fibrilasyon varsa; Semptomatik KY ve AF bulunan hastalarda ventrikül hızını yavaşlatmak için digoksin kullanılabilir. Ventrikül hızının dinlenme sırasında >80 bpm, egzersiz sırasında ise > bpm olması durumunda başlanır 97

98 Digoksin uygulanması gereken kalp yetersizliği hastaları Sinüs ritmi LV sistolik işlev bozukluğu (LVEF %40) ACEI veya/ve ARB, β-bloker ve endikasyon varsa aldosteron antagonisti dozu optimum düzeyde Hafiften şiddetliye kadar semptomlar varsa (NYHA işlevsel sınıf II-IV) ventrikül işlevini ve genel sağlık durumunu iyileştirmekte, KY nin ağırlaşması nedeniyle hastaneye yatışları azaltmaktadır. Mortalite üzerine etkisi saptanmamıştır.

99 Digoksin Yaşlı hastalarda ve böbrek işlev bozukluğu olan hastalarda bu dozlar yarıya düşürülür Düzenli digoksin konsantrasyonu ölçümleriyle daha iyi sonuç alındığını gösteren kanıt bulunmamaktadır Amiodaron, diltiazem,verapamil, bazı antibiyotikler, kinidin plazma digoksin düzeyini artırabilir

100 DİÜRETİKLER KY ve klinik konjesyon bulgu ya da semptomları olan hastalarda diüretikler tavsiye edilmektedir. Diüretikler hafif KY semptomları bulunan hastalarda RAAS aktivasyonuna neden olur.bu nedenle bir ACEI/ARB ile kombinasyon halinde kullanılmalıdır. Dirençli ödemde kıvrım diüretikleriyle kombinasyon halinde tiazid diüretikler kullanılabilir

101 Diüretik dozu 101

102 Diüretikler Düşük dozla başlanıp semptom ve bulgular düzelene kadar doz arttırılır Böbrek işlev bozukluğu ve dehidratasyon riskini önlemek için, özellikle kuru vücut ağırlığı geri kazanıldıktan sonra mümkün olan en düşük doza geçilmeli KY hastalarının ayaktan tedavisinde, diüretik dozunun günlük ağırlık ölçümleri ile hasta tarafından ayarlanması teşvik edilmelidir. 102

103

104 Diüretik dozu 104

105 Stage D

106

107 Defibrilator İlaç dışındaki tedaviler

108 Resenkronizasyon tedavisi

109 Destek Cihazları

110

111

112

113

114

115

116

117 Kalp Nakli

118

119

120

121 Diysatolik kalp yetersizliği tedavi Sol ventrikül sistolik işlevleri korunmuş kalp yetersizliği

122 Diysatolik kalp yetersizliği tedavi Tüm kalp yetersizlikleri 1/3 75 yaş üstü prevelansı artıyor. Sistolik kalp yetersizliğinde yıllık mortalite % 15 Diyastolik kalp yetersizliğinde % 5 Prespite edici faktörler benzer

123 Diysatolik kalp yetersizliği tedavi Konjesyon tedavisi Tansiyon düşürülmesi Taşikardinin baskılanması İskeminin tedavisi Sol ventrikül hipertrofisinin tedavisi

124 Hipertansif, sol ventrikülü kalın, gevşeme bozukluğu olan hasta semptomatik olursa Diyastolik kalp yetersizliği

125

126 Konjesyonun tedavisi Tuz kısıtlaması Diüretik ACE inh ATII blokajı Na günde 2 gr altında alınması Furosemide, Hidroklortiazid Enalapril Lisinopril Candesartan Losartan

127 Atriyum kasılmasının düzenlenmesi ve taşikardinin önlenmesi Kardiyoversiyon Eş zamanlı atrial paceing Beta blokörler Kalsiyum kanal blokörleri Atenolol Metoprolol Verapamil Diltiazem Ablasyon çift odacıklı pace

128 Miyokard iskemisinin tedavisi ve engellenmesi Nitrat Beta blokör Kalsiyum k.b İsosorbide dinitrat, mononitrat Atenolol Metaprolol Diltiazem Verapamil BYPASS PCI

129 Hipertansiyon tedavisi; Antihipertansif ilaçlar Klortalidon Hidroklortiazid Atenolol Metoprolol Amlodipine Fenolodipin Enalapril Lisinopril Candesartan Losartan

130 Teorik olarak faydası olduğu düşünülen ilaçlar ACE inh ATII blokörü Aldesteron blokajı Enalapril Lisinopril Ramipril Kaptoril Kandesartan Losartan Spironolakton

131 Diysatolik kalp yetersizliği tedavi Pozitif inotropik ajanlar (ör: Digoksin) diyastolik kalp yetersizliğinde kullanılmaz

132 AKUT KALP YETERSİZLİGİ

133 Akut kalp yetersizliği Konjesyon bulgularının hakim olduğu nefes darlığı, ortopne, PND, periferik ödem, boyun venöz dolgunluğu, hepatosplenomegali,asit, tibial ödem, raller ve S3 hakim olduğu yaş kalp yetersizliği

134 Akut kalp yetersizliği doku perfuzyonunun azaldığı efor kapasitesinin ileri derecede azalması, yorgunluk, halsizlik, konfüzyon, multi organ yetersizliği semptomları fizik muayene de periferik siyanoz,kan basıncı düşüklüğünün eşlik kuru kalp yetersizliği

135 Akut Kalp Yetersizliğinde Tetikleyici Faktörler 1. Enfeksiyon Ateş,taşikardi ve hipoksi metabolik ihtiyacı artırır 2. Anemi Perifere giden oksijen miktarı azalır. 3. Tirotoksikoz ve hamilelik 4. Aritmi 5. Miyokardit. 6. Infective endokardit. 7. Fizik, diet, sıvı,çevresel, emesyonel stress. 8. Systemic hypertension. 9. MI. 10.Pulmoner Emboli.

136 Akut kalp yetersizliği Dekompanse kronik kalp yetersizliği Akut pulmoner ödem Hipertansif kalp yetersizliği Kardiyojenik şok Sağ kalp yetersizliği Akut koroner sendrom a bağlı akut kalp yetersizliği Tüm bu durumlarda öncelikli tedavi oksijen saturasyonu % 95 üzerinde tutulacak şekilde oksijen verilmesidir, yetersiz kalırsa invaziv olmayan ventilatör desteği önerilir.

137 Dekompanse kronik kalp yetersizliği konjesyon bulguları var ise ve kan basıncı 90 mmhg uzerinde ise vazodilatörler ve loop diüretikleri önerilir. Hipotansiyon veya organ perfüzyon bozukluk semptomları varsa pozitif inotrop ajanlar önerilir

138 Akut pulmoner ödem nefes darlığına ağrı ve anksiyete eşlik ediyorsa Morfin Kan basıncı yuksek veya normal ise vazodilatörler ve loop diüretikleri, Organ hipoperfüzyonu var ise inotropik ajanlar Eğer oksijen ve invaziv olmayan ventilasyon desteği ile yeterli oksijenizasyon sağlanamıyorsa hasta entübe edilmelidir.

139 Hipertansif kalp yetersizliği Vazodilatörler Pulmoner ödem eşlik ediyorsa loop diüretikleri verilmelidir.

140 Kardiyojenik şok Hastaya az miktarda (250 ml /10 dakkika) sıvı yüklenip kan basıncı yanıtı bakıla bilir Uygun yanıt alınmıyorsa ( kan basıncı 90 mmhg altında) inotrop ajanlar verilir. Dobutamin ve dopamine gibi inotrop ajanlar ile tedaviye rağmen doku hipopefüzyonu var ise dikkatli olarak norepinefrin tedaviye eklene bilir Girişimsel olarak veya cerrahi ile hastanın toparlayacağı düşünülüyor ise intraaortik balon pompası, asist devicelar kullanıla bilir.

141 Sağ kalp yetersizliği Konjesyon bulguları varsa diüretikler, durum düzelmez ise veya hasta kuru ise inotrop ajanlar kullanılabilir

142 Akut koroner hadiseye bağlı akut kalp yetersizliği Öncelikle hastanın yaş veya kuru olmasına göre ve kan basıncına göre vasodilatör ajanlar (sağ MI yoksa öncelikle nitratlar) Diüretikler Şok tablosunda ise intraaortik balon Revaskülarizasyon düşünülmeli, MI komplikasyonları gelişmiş ise acil cerrahi düşünülmelidir.

143 Akut dönem sırasında ve sonrasında alevlendirici faktörler tanınıp tedavi edilmeli ve yatış süresinde kronik tedaviye geçilmelidir.