Preterm Doğumun Öngörülmesi

Transkript

1 DERLEME Preterm Doğumun Öngörülmesi Selçuk ÖZDEN, a Mehmet Sühha BOSTANCI a a Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Sakarya Yazışma Adresi/Correspondence: Selçuk ÖZDEN Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Sakarya, TÜRKİYE drselcukozden@gmail.com ÖZET Pre term do ğum, dün ya da pe ri na tal mor bi di te ve mor ta li te nin ön de ge len ne de ni dir. Mul ti - fak tö ri yel et yo lo ji sin den do la yı ge be ler de pre term do ğum ris ki ni be lir le mek zor dur. Pre term do - ğum ris ki nin tah mi ni spe si fik te da vi ye baş la mak, be lir li bir te da vi için risk al tın da olan ol gu la rı ta nım la mak için önem li ola bi lir. Pre term do ğu mun tah mi ni sağ lık ça lı şan la rı na ve ge be le re ge rek - li gi ri şim le ri yap mak için za man ka zan dır ma sı açı sın dan da önem li dir. Pre term do ğu mun ön gö rül - me si için bir çok fark lı be lir teç in ce len miş tir. Bun lar dan baş lı ca la rı has ta nın öy kü sü, ma ter nal be lir ti ve bul gu la rın de ğer len di ril me si, kli nik mu a ye ne, bi yo kim ya sal be lir teç ler ve ul tra so nog ra fi ile servi kal uzun lu ğun de ğer len di ril me si dir. Va ji nal so nog ra fi ile ser vi kal de ğer len dir me, fe tal fib ro nek - tin ve in ter lö kin-6 pre term do ğum tah mi nin de en iyi yön tem ler gi bi gö rün mek te dir. Anah tar Ke li me ler: Pre term do ğum; bi yo kim ya sal be lir teç; ser vi kal so nog ra fi; ön gö rü ABS TRACT Pre term birth is the le a ding ca u se of pe ri na tal mor bi dity and mor ta lity aro und the world. Be ca u se of the mul ti fac to ri al eti o logy, it is dif fi cult to de ter mi ne the risk of pre term birth in preg nant wo men. The pre dic ti on of pre term birth may be im por tant to ini ti a te risk spe ci fic tre at - ment and to de fi ne a po pu la ti on that is at risk in which to study a par ti cu lar tre at ment. Be ing ab le to pre dict pre term birth is al so im por tant, as it may al low he alth ca re wor kers and preg nant wo men to ma ke the ne ces sary sa ve ti me for at tempts for this con di ti on and re sults. Many dif fe rent mar kers for pre dic ti on of pre term birth we re exa mi ned. The se are the pa ti ent's his tory, symptoms and signs of ma ter nal eva lu a ti on, cli ni cal exa mi na ti on, bi oc he mi cal mar kers and ul tra so nog rap hic cer vi cal length eva lu a ti on. Cer vi cal eva lu a ti on by va gi nal so nog raphy, fe tal fib ro nec tin and in ter le u kin-6 are se ems to be the best met hods for pre dic ting pre term birth. Key Words: Pre term birth; bi oc he mi cal mar kers; cer vi cal so nog raphy; pre dic ti on :22-7 Copyright 2014 by Türkiye Klinikleri reterm doğum 37 gebelik haftası öncesi doğumların yaklaşık %12 sini kapsayan ciddi bir obstetrik problemdir. 1 Preterm doğum hastaneye yatış ve plansız muayenelere neden olduğu için en yaygın ve en masraflı obstetrik endikasyonlardan biridir. 2 Preterm doğum, günümüzde anomalisi olmayan fetuslar için en önemli sorunlardan biri olup, halen perinatal mortalite ve morbiditenin en önemli sebebidir. Bu nedenle preterm doğum tehdidinin önceden öngörülebilmesi, gebe ve doktor açısından önem arz etmektedir. Preterm doğumun öngörülebilmesinin sağlayacağı birçok fayda bulunmaktadır. İlk olarak gebelerde preterm doğumun öngörülebilmesi riske özel tedaviye başlama fırsatı sağlar. İkinci olarak yüksek riskli popülasyonun tanımlanmasını sağlayarak uygun tedavi yöntemleri açısından çalışma yapmaya ola- 22

2 PRETERM DOĞUMUN ÖNGÖRÜLMESİ nak sağ lar. Son ola rak ge be le rin son ra ki ge be lik le rin de olu şa bi le cek pre term do ğum teh di di açı sın dan dik kat li olun ma sı ve uy gun yö ne ti min sağ lan ma sı na ola nak sağlan ma sı açı sın dan da önem li dir. Pre term do ğum için be lir teç ler de mog ra fik fak tör - ler, ki şi sel dav ra nış lar, fi zik sel özel lik ler, fi zik sel mu a - ye ne bul gu la rı, ul tra so nog ra fi ile ser vi kal uzun lu ğun de ğer len di ril me si ya da bi yo lo jik bir sı vı da be lir li bir mad de nin öl çü mü nün de da hil ol du ğu, da ha son ra ki spon tan pre term do ğum tah mi nin de kul la nı la bi le cek her han gi bir fak tö rü içe re bi lir. 3 PRE TERM DO ĞUM BE LİR TEÇ LE Rİ 1- ÖY KÜ Ha mi le ka dı nın sos yo e ko no mik du ru mu, kli nik ve obstet rik geç mi şi, ya şam tar zı, obs tet rik mu a ye ne so nuç la rı pre term do ğum ris ki ni tah min et me de ya rar lı ola bi lir. Mer cer ve ark. yap tık la rı çok mer kez li bir ça lış ma so nu - cun da bu de ğiş ken le rin kul la nıl ma sı ile ya pı lan bir risk de ğer len dir me si so nu cun da pre term do ğum için sen si ti - vi te nin (yak la şık %20) ve po zi tif pre dik tif de ğe rin (yakla şık %30) dü şük bu lun du ğu nu bil dir miş ler dir. 4 Öy kü ve risk skor la ma sis te mi pre term do ğum tahmi nin de ye ter li de lil sağ la ma mak ta dır. 5 Bu nun ne de ni ge be nin öy kü sü nü et ki le ye bi le cek bir çok de ğiş ke nin var ol ma sı ola bi lir MA TER NAL BE LİR Tİ VE BUL GU LAR Ha mi le ka dın lar pre term do ğum be lir ti ve bul gu la rı nı an la ma ve bun la rı dok to ru na bil dir me le ri yö nün de eğiti le bi lir ler. Pre term do ğum da ge be ler de en sık göz le nen bul gu ute rus ka sıl ma la rı dır. 6 Ute rus ka sıl ma la rı ko nu - sun da bil gi len di ri len ge be ler de pre term do ğu mun ön gö - rül me si nin her han gi bir bil gi len di ril me al ma yan ge be gru buy la kar şı laş tı rıl ma sı so nu cun da an lam lı fark lı lık lar gö rül müş tür. 7 Bil gi len di ril miş grup ta pre term do ğum tes pi tin de sen si ti vi te %71, spe si fi te %95 ola rak bu lun - muş tur. 7 Bu nu la bir lik te yük sek risk li has ta grup la rın da bil gi len di ril miş has ta la rın ken di ka sıl ma la rı nı de ğer len - dir me si nin pre term do ğu mun tah min edil me sin de dü - şük de ğe re sa hip ol du ğu gös te ril miş tir. 8 Bu se bep ten ötü rü sa de ce bil gi len dir me nin pre term do ğum be lir te ci ola rak kul la nı la bil me si pek müm kün gö rül me mek te dir. 3- KLİ NİK MU A YE NE Iams ve ark. yap tık la rı ça lış ma da Bis hops sko ru na gö re pre term do ğu mun ön gö rül me si de ğer len di ril miş olup, 35. ge be lik haf ta sı ön ce sin de Bis hops sko ru eşik de ğe ri Selçuk ÖZDEN ve ark. >4 alın dı ğın da pre term do ğum için sen si vi te, spe si fi te, po zi tif ve ne ga tif pre dik tif de ğer ler sı ra sıy la %42,5, %82,5, %9,9, %96,9 ola rak bu lun muş tur. 9 Ya pı lan kon t- rol lü ran do mi ze ça lış ma lar so nu cun da, pre term do ğu - mun ön gö rül me sin de, ser viks mu a ye ne si nin de ğe ri nin dü şük ol du ğu nu gö rül mek te dir EV DE UTE RİN AK Tİ Vİ TE İZ LE Mİ [HO ME UTE Rİ NE AC Tİ VİTY MO Nİ TO RİNG (HU AM)] Pre term do ğu mun ön gö rü sü için kul la nı lan ev de ute rin ak ti vi te iz le mi eği til miş hem şi re des te ği ge rek ti ren bir sis tem dir yı lın da FDA ona yı alan sis tem kul la nı ma gir dik ten son ra bir çok tar tış ma yı da be ra be rin de ge tir - miş tir. HU AM için ya pı lan ça lış ma lar so nu cun da bu yön te min her han gi bir kli nik de ğe ri ol ma dı ğı gö rül müş ve bu ne den le bir ran do mi ze kon trol lü kli nik araş tır ma - nın dı şın da has ta la rı yö net mek için kul la nıl ma ma sı yönün de öne ri ler de bu lun muş tur Bİ YO KİM YA SAL BE LİR TEÇ LER Pre term do ğu mun bi yo kim ya sal be lir teç ler ile de ğer len - di ril me si için ya pıl mış bir çok ça lış ma bu lun mak ta dır. Li te ra tür de yak la şık 116 bi yo kim ya sal be lir teç ile il gi li ça lış ma mev cut olup, ço ğu nun ba şa rı sız ol du ğu bil di ril - miş tir. 12 Bi yo kim ya sal be lir teç ler pa to ge nez açı sın dan fark lı alt grup lar da de ğer len di ri le bi lir. a) İnf la ma tu ar/en fek tif Bi yo kim ya sal Be lir teç ler İnter lö kin 2, 6, 8 ve 10, TNF-α, gra nu locy te co lony-sti - mu la ting fac tor (GCS-F), Fak tör 1a, in ter fe ron-g, mat rix me tal lop ro te i na se-8 (MMP-8), sec re tory le u kocy te prote i na se in hi bi tor, vas cu lar cell ad he si on mo le cu le 1, solub le in ter cel lu lar ad he si on mo le cu le 1, C-re ak tif pro te in (CRP), fer ri tin ve al ka lin fos fa taz pre term ey lem ile ilişki len di ri len baş lı ca bi yo kim ya sal be lir teç ler dir. 12,13 IL-6 yük sek li ği, po zi tif ser vi ko va gi nal fe tal fib ro - nek tin (ffn) tes ti bir lik te li ğin de 4 haf ta için de olu şa bi le - cek pre term do ğum açı sın dan an lam lı bu lun muş tur. 14 Bu na ek ola rak semp to ma tik ge be ler de ser vi ko va ji nal sıvı lar da IL-6 yü kek li ği 2 gün için de ola bi le cek pre term do ğu mu sap ta ma da %60 sen si ti vi te, %77 spe si fi te ye sahip ken, 7 gün için de ola bi le cek pre term do ğum için %62 sen si ti vi te, %80 spe si fi te ye sa hip tir. 15 Mid tri mes ter amni o sen tez ya pı lan ge be ler de son ra dan ge li şen pre term do - ğum ey le mi olan grup ta am ni yo tik sı vı IL-6 se vi ye le ri term do ğum ya pan ge be le re gö re yük sek bu lun muş tur. 16 Am ni yo tik sı vı da MMP-8 se vi ye si nin 32 haf ta dan kü çük ge be ler de 23 ng/ml den yük sek bu lun ma sı nın preterm do ğum için önem li bir bul gu ol du ğu gös te ril miş tir

3 Selçuk ÖZDEN ve ark. b) Hor mo nal Bi yo kim ya sal Be lir teç ler Tük rük es tri ol se vi ye si nin özel lik le semp to ma tik gebe ler de ol mak üze re pre term do ğum la iliş ki li ol du ğu göste ril miş olup art mış tük rük es tri ol se vi ye si için pre term do ğum rö la tif ris ki dü şük risk li ge be ler de 6,3 ola rak bu lunur ken yük sek risk li ge be ler de 3,6 ola rak bu lun muş tur. 18 Ma ter nal se rum Ak ti vin A se vi ye le rin de ki yük sel - me nin pre tem do ğum ile iliş ki li ol du ğu dü şü nül mek te dir. 19 c) Stres ile il gi li Bi yo kim ya sal Be lir teç ler Kor ti kot ro pin sal gı la tı cı hor mon (CRH) inf la ma tu ar ve en fek tif yol lar da önem li rol oy na ya rak pre ma tür do ğumla ra yol açan pa to ge ne tik me ka niz ma lar da yer al mak ta - dır. 20 Ma ter nal se rum CRH se vi ye le ri nin pre term do ğum dan 24 sa at ön ce sin de cid di oran lar da art tı ğı bi linmek te olup bu be lir te cin dü şük risk li ge be ler de fay da sağ la ma ya ca ğı yal nız ca yük sek risk li ge be ler de po tan si - yel bir be lir teç ola bi le ce ği dü şü nül mek te dir. 21 Ma ter nal plaz ma uri kor tin (Ucn) se vi ye le ri nin preterm do ğum ya pan ka dın lar da art tı ğı gös te ril miş tir ge be lik haf ta sın dan ön ce Ucn se vi ye le ri ar tan ge be ler de 7 gün içe ri sin de do ğum ger çek le şe bi le ce ği ve bu ne den - den ötü rü Ucn nin bir bi yo kim ya sal be lir teç ola rak kulla nı la bi le ce ği dü şü nül mek te dir. 22 d) Pla sen tal pro te in ler/eks tra sel lü ler Mat riks Par ça lan ma ile İlgi li Bi yo kim ya sal be lir teç ler Fe tal Fib ro nek tin (ffn) kor yon ve de si du a pa ri e ta lis arasın da ki ara yü zey de bu lu nan bir hüc re dı şı mat ris pro te - i ni dir. Bu pro te i nin ge be li ğin 24. haf ta sın dan son ra ra him ağ zı ve va ji na da nor mal ola rak bu lun ma sı mümkün de ğil dir. Ser vi ko va ji nal sı vı da 50 ng/ml den faz la se vi ye ler de bu lun ma sı pre term do ğum la iliş ki li bu lun - muş olup gü nü müz de kli nik kul la nım da ken di ne yer edin miş tir. 23 Fos fo ri le edil miş in su lin ben ze ri bü yü me fak tö rü 1 (phigfbp-1) nor mal de de si du a da bu lu nan ve yal nız do - ku ha sa rı ile ser vi ko va ji nal sı vı lar da tes pit edi le bi len bir be lir teç tir. Ta nı sal doğ ru luk açı dan phigfbp-1 tes ti nin 37. ge be lik haf ta sın dan ön ce sen si ti vi te si %39, spe si fi te - si %76, po zi tif pre dik tif de ğe ri %24 ve ne ga tif pre dik tif de ğer le ri %86 ola rak be lir len miş tir. 24 Ge be lik le iliş ki li plaz ma pro te in-a (PAPP-A) için ilk tri mes ter ta ra ma la rın da özel lik le pre ek lamp si ön gö - rü sü üze ri ne ça lış ma lar ya pıl mak ta dır. PAPP-A ile preterm do ğum ara sın da ki iliş ki yi de ğer len di ren ça lış ma - lar da, dü şük ma ter nal PAPP-A de ğer le ri ile pre term do - ğum ara sın da iliş ki bu lun muş tur. 25,26 PRETERM DOĞUMUN ÖNGÖRÜLMESİ e) An ji yo je nez le ve Pıh tı laş ma ile İlgi li Bi yo kim ya sal Be lir teç ler Am ni yo tik sı vı da an ji o ge nin se vi ye le ri nin pre term do - ğum ya pan ge be ler de yük sek ol du ğu bu lun muş ise de, bu yük sek li ğin bir be lir teç ola rak kul la nı la cak ka dar faz - la ol ma dı ğı gös te ril miş tir. 27 f) Ge ne tik Bi yo kim ya sal Be lir teç ler Çe şit li pro inf la ma tu ar si to kin le rin ge ne tik de ği şik lik le - ri (TNF-α, IL-1, IL-4, ve IL-6) ola sı pre term do ğum etiyo lo jik me ka niz ma la rı açı sın dan in ce len miş tir. 28 Bun lar ara sın dan TNF-α için pre term do ğum açı sın dan güç lü ka nıt lar bu lun muş tur. 29 Bu nun dı şın da inf la ma tu ar me ka niz ma la rı il gi len - di ren gen po li mor fiz mi so nu cun da pre term do ğu mun ar - tış gös ter di ği bil di ril miş olup, bu du ru mu il gi len di ren ge ne tik de ği şik lik le ri baş lı ca; vas kü ler en do tel yal bü yü - me fak tö rü, me ti len tet ra hid ro fo lat re dük taz (MTHFR), fak tör V, VII ya da VI I, Toll-ben ze ri re sep tör, β2-ad re - ner jik re sep tör; ve in san pa ra ok so naz en zi mi oluş tur - mak ta dır g) Pro te o miks İlgi li Bi yo kim ya sal Be lir teç ler Ser vi ko va ji nal sı vı de ğer len dir me sin de üç pro te in (izoform 1 des mop la kin, stra ti fin ve trom bos pon din 1 önmad de si) pre term do ğum ya pan ge be ler de term do ğum ya pan ge be le re gö re an lam lı öl çü de yük sek bu lun muş - tur. 30 Eşik de ğe ri ola rak 0,05 pik alan ora nı kul la nıl dı - ğın da hem izo form 1 des mop la kin, hem de stra ti fin için ge be li ğin 32. haf ta sın dan ön ce pre term do ğu mu tah mi - nin de sen si ti vi te ve spe si fi te si %100 ola rak he sap lan - mış tır UL TRA SO NOG RA Fİ Ul tra so nog ra fi ile ser viks; trans va ji nal (TVU), tran sab - do mi nal (TA U) ve trans pe ri ne al (ya da trans la bi al) ol - mak üze re üç yön tem le de ğer len di ri le bi lir. Trans va ji nal ul tra so nog ra fi ser viks uzun lu ğu nu belir le mek için gü ve ni lir ve ko lay tek rar la na bi len bir yöntem dir. Tran sab do mi nal yak la şı mın ak si ne, trans va ji nal ul t- ra so nog ra fi ma ter nal obe zi te, ser viks po zis yo nu ve fe tal ge len kıs mın göl ge len me sin den et ki len mez. 33 Bu na ek ola rak, di ji tal mu a ye ne nin ak si ne, TVU pre term do ğum için risk oluş tu ran in tra am ni o tik deb ris, ko ri o de si du al ay rıl ma gi bi di ğer risk le ri ni be lir le me de de yar dım cı olabi lir. 34 Bu ne den le ser vi kal de ğer len dir me de di ğer yöntem le rin ak si ne TVU en gü ve ni lir ve uy gun yön tem ola rak gö rül mek te dir. 35,36 24

4 PRETERM DOĞUMUN ÖNGÖRÜLMESİ So nek ve Shell ha as, ser vi kal de ğer len dir me de sa de - ce en do ser vi kal mu ko za nın sı nır la dı ğı ser vi kal ya pı nın uzun lu ğu nun öl çül me si ni öner miş ler dir. 37 Ser vi kal uzun lu ğun pre term do ğu mun ön gö rül me - sin de ta ra ma tes ti ola rak kul la nıl ma sı dü şü nül müş ve bu ko nu da bir çok ça lış ma lar ya pıl mış tır. 14 ila 34 ge be lik haf ta la rı ara sın da ya pı lan ser vi kal uzun luk öl çüm le ri nin pre term do ğum ile an lam lı iliş ki gös ter di ği sap tan mış - tır. 38 Ser vi kal uzun luk da azal ma ne ka dar er ken haf ta da sap ta nır sa pre term do ğum ris ki o ka dar art mak ta dır. 37,38 Spon tan pre term do ğum ris ki hem te kil ve hem de ikiz ge be lik ler de 20 ila 24 ge be lik haf ta la rın da trans va ji nal yol la öl çü len ser viks uzun lu ğu ile ters oran tı lı dır. 38 Dü - şük risk li te kil ge be li ği olan ka dın lar da 14 ila 34 ge be lik haf ta la rı ara sın da ser vi kal uzun luk mm ola rak bulun muş tur. 38 Bu haf ta lar da risk sı nı rı ola rak ka bul edilen eşik de ğer, 10 per sen ti lin al tı olan 25 mm dir. 9 Dü şük risk li ge be ler de pre term do ğum in si dan sı nın dü şük olma sı ne de niy le ser vi kal uzun luk öl çü mü nün sen si ti vi te - si dü şük tür ve azal mış ser vi kal uzun luk tes pit edi len ge be le rin %82 si 35. ge be lik haf ta sın dan son ra do ğu rur - lar. 39 Da ha ön ce den pre term do ğum ya pan, ge çi ril miş ser vi kal cer ra hi öy kü sü olan, mul tip le di la tas yon ve küre taj öy kü sü olan, mül le ri yan ano ma li si olan has ta lar ise pre term do ğum açı sın dan yük sek risk li ka te go ri de olup bu ge be gru bun da ser vi kal uzun luk öl çü mü pre term doğu mun ön gö rül me si açı sın dan ya rar lı dır ila 18. gebe lik haf ta la rı ara sın da da ha ön ce den pre term do ğum yap mış ka dın lar da ya pı lan TVU ser vi kal uzun luk öl çü - mü nün <25 mm bu lun ma sı nın pre term do ğum için sensi ti vi te si %50 nin üze rin de bu lun muş tur. 37,39 Bu dö nem de ser vi kal uzun lu ğu nor mal sı nır lar da öl çü len yük sek risk li ka dın la rın yal nız %4 ünün pre term do ğum yap tı ğı gö rül müş tür. 39 Yük sek risk li ge be ler de ser vi kal uzun lu ğun se ri ölçüm ler le iz len me si nin da ha ya rar lı ola bi le ce ği be lir til - miş, 14. ge be lik haf ta sın dan iti ba ren iki haf ta lık ara lık lar ile öl çüm ya pıl ma sı ve ve ge be lik haf ta la - rın da ya pı lan öl çüm nor mal sı nır lar da ise iz le me son veri le bi le ce ği be lir til miş tir. 41 Bu nun la be ra ber, se ri ser vi kal uzun luk iz le mi ko nu sun da bir fi kir bir li ği bu lun ma - mak ta dır. İkiz ge be lik ler de ğer len di ril di ğin de ise azal mış servi kal uzun lu ğun pre term do ğum için dü şük sen si ti vi te - ye sa hip ol du ğu, bu nun la bir lik te po zi tif pre dik tif de ğe ri nin yük sek ol du ğu gö rül mek te dir. 39 Gol den berg ve ark. ikiz ge be lik ler de 24. ge be lik haf ta sın da TVU servi kal uzun lu ğu nun 25 mm den kı sa ol ma sı nın pre term Selçuk ÖZDEN ve ark. do ğu mun cid di bir be lir ti si ol du ğu nu gös ter miş ler dir. 3 Bu ça lış ma da ay rı ca ge be lik haf ta sın da ser vi kal uzun luk la rı 35 mm üze rin de öl çü len ikiz ge be le rin sade ce %4 ünün 35. ge be lik haf ta sın dan ön ce do ğum yaptı ğı sap tan mış tır. 3 Ser vi kal hu ni leş me in ter nal ser vi kal osun açıl ma sı şek lin de ta nım la nır. Bu du rum, dü şük risk li ge be ler de %10 ve yük sek risk li ge be ler de %25-33 ora nın da gö rü - lür. 40 Hu ni leş me in ter nal osun açıl ma sı nın ar tı şı na gö re V ve ya U şek lin de ta nım la na bi lir. 41 Uy gu la yı cı lar ara sın - da göz lem fark lı lık la rı na rağ men hu ni leş me nin pre term do ğum ön gö rül me sin de fay da lı ol du ğu bil di ril miş tir. 41 Hu ni leş me ser viks uzun lu ğu nun 30 mm den faz la ol du - ğu ol gu lar da %1, 15 mm den kı sa ol du ğu ol gu lar da ise %98 gö rül mek te dir. 41 Ser vi kal uzun lu ğun azal dı ğı ol gu - lar da hu ni leş me gö rü len ler de, gö rül me yen le re gö re preterm do ğum ris ki nin da ha faz la ol du ğu gö rül müş tür. 42 Bu nun la be ra ber ser vi kal uzun lu ğu 25 mm den faz la oldu ğu ol gu lar da hu ni leş me gö rül me si nin pre term do ğum ris ki ni art tır ma dı ğı gös te ril miş tir. 41 İlk tri mes ter de ya pı lan ute rin ar ter Dopp ler in ce - le me le rin de ute rin ar ter pul sa ti li te in deks de ğe rin de ki ar tış ile pre term do ğum ara sın da iliş ki gös te ril miş tir. 43 TAR TIŞ MA Pre term do ğum ge be li ğin en cid di so run la rın dan bi ri olma ya de vam et mek te dir. Pre term do ğu mun gö rül me sıklı ğı, ön le me ye yö ne lik tüm ça ba la ra rağ men art ma ya de vam et mek te dir. Ge be lik ta ki bin de pre term do ğum açı sın dan ge be - ler de göz le nen be lir ti le ri iz le mek ve pre term do ğu mu ön gö re bil mek, olu şa bi le cek komp li kas yon la rı ve ne o na - tal so nuç la rı yö ne te bil mek açı sın dan önem li dir. Pre term do ğu mun ön gö rül me sin de kul la nı lan hiçbir yön tem ye ter li sen si ti vi te ve spe si fi te ye ula şa ma mış - tır. Bu ne den den ötü rü el de ki test ve yön tem le rin uy gun bir şekil de kul la nıl ma sı ge rek mek te dir. Pre term do ğum ön gö rül me sin de be lir teç le rin tek tek de ğer len di ril me si ne ek ola rak bu be lir teç le rin kombi nas yo nu ile da ha güç lü so nuç lar el de edil me ye ça lı şıl - mış tır. Ser vi kal uzun lu ğun azal ma sı ve ser vi kal in ter nal os da hu ni leş me nin gö rül me si her iki be lir te cin tek başı na bu lun ma sın dan da ha an lam lı dır. 42 Pre term do ğum ris ki nin ön gö rül me sin de am ni yo tik sı vı nın dens hi pe re ko jen par ti kül lü gö rü nüm de ol ma sı ve ser vi kal uzun lu ğun kı sal ma sı bir lik te li ği nin her iki be lir ti nin tek ba şı na ol ma sın dan da ha an lam lı ol du ğu bil di ril miş tir

5 Selçuk ÖZDEN ve ark. Ser vi kal uzun luk öl çü mü ve ffn öl çü mü pre - term do ğum için ba ğım sız risk fak tör le ri dir. Bu nunla bir lik te pre term do ğum ora nı, her iki tes tin de po zi tif ol du ğu du rum lar da sa de ce her han gi bi ri nin po zi tif ol du ğu du rum lar dan çok da ha yük sek bu lun - muş tur. 45 Pre term do ğum ey le mi semp tom la rı olan ge be ler de pre term do ğu mun ön gö rül me sin de ser vi - kal uzun lu ğun de ğer len di ril me sin den son ra ffn öl çü mü nün ya pıl ma sı tek ba şı na ser vi kal uzun lu - ğun de ğer len di ril me sin den da ha önem li dir. 45 Bu nun ya nın da dü şük risk gru bun da ki ka dın lar da ser vi - kal uzun luk öl çü mü ile be ra ber ffn öl çü mü nün ru - PRETERM DOĞUMUN ÖNGÖRÜLMESİ tin ya pıl ma sı öne ril me mek te, bu öl çü mün yük sek risk gru bun da ki ka dın la ra sak lan ma sı öne ril mek te - dir. 44,45 SO NUÇ Pre term do ğum için doğ ru lu ğu ke sin ola rak ka nıt lan mış bir ta ra ma tes ti bu lun ma mak ta dır. Ser vi kal uzun lu ğun de ğer len di ril me si pre term do ğu mun ön gö rül me sin de di - ğer be lir teç le re gö re da ha ba şa rı lı dır. Be lir teç le rin kom bi ne kul la nı mı pre term do ğu mun ön gö rül me sin de da ha ya rar lı ola bi lir. 1. Mac Dor man MF. Ra ce and eth nic dis pa ri ti es in fe tal mor ta lity, pre term birth, and in fant morta lity in the Uni ted Sta tes: an over vi ew. Se min Pe ri na tol 2011;35(4): Rus sell RB, Gre en NS, Ste i ner CA, Me ik le S, How se JL, Posc hman K, et al. Cost of hos pi - ta li za ti on for pre term and low birth we ight infants in the Uni ted Sta tes. Pe di at rics 2007;120(1): Gol den berg RL, Iams JD, Mer cer BM, Me is P, Mo a wad A, Das A, et al; for the Na ti o nal Ins - ti tu te of Child He alth and Hu man De ve lop ment Ma ter nal-fe tal Me di ci ne Units Net work. What we ha ve le ar ned abo ut the pre dic tors of pre - term birth. Se min Pe ri na tol 2003;27(3): Mer cer BM, Gol den berg RL, Das A, Mo a wad AH, Iams JD, Me is PJ, et al. The pre term predic ti on study: a cli ni cal risk as sess ment system. Am J Obs tet Gyne col 1996;174(6): Kru pa FG, Fal tin D, Ce cat ti JG, Su ri ta FG, So - u za JP. Pre dic tors of pre term birth. Int J Gyna - e col Obs tet 2006;94(1): Iams JD, John son FF, Par ker M. A pros pec ti - ve eva lu a ti on of the signs and symptoms of pre term la bor. Obs tet Gyne col 1994;84(2): Katz M, Go od ye ar K, Cre asy RK. Early signs and symptoms of pre term la bo ur. Am J Obs - tet Gyne col 1990;162(5): Cop per RL, Gol den berg RL, Da vis RO, Cut ter GR, Du bard MB, Cor liss DK, et al. War ning symptoms, ute ri ne con trac ti ons, and cer vi cal exa mi na ti on fin dings in wo men at risk of pre - term de li very. Am J Obs tet Gyne col 1990;162(5): Iams JD, Gol den berg RL, Me is PJ, Mer der BM, Mo a wad A, Das AF. Length of cer vix and the risk of spon ta ne o us pre ma tu re de li very. N Engl J Med 1996;334(9): KAYNAKLAR 10. Bu e kens P, Ale xan der S, Bo ut sen M, Blon del B, Ka mi si M, Re id M, et al. Eu ro pe an Com munity Col la bo ra ti ve Study Gro up on pre na tal scre e ning. Ran do mi zed con trol led tri al of ro u - ti ne cer vi cal exa mi na ti ons in preg nancy. Lan - cet 1994;344(8926): Re ich mann JP. Ho me ute ri ne ac ti vity mo ni to - ring: the ro le of me di cal evi den ce. Obs tet Gyne col 2008;112(2): Con de-agu de lo A, Pa pa ge org hi o u AT, Ken - nedy SH, Vil lar J. No vel bi o mar kers for the pre dic ti on of the spon ta ne o us pre term birth phe noty pe: a syste ma tic re vi ew and me taanaly sis. BJOG 2011;32(9): Ka ra M, Öz den S, Arı oğ lu P, Çe tin A. The signi fi can ce of am ni o tic flu id in ter le u kin le vels in pre term la bor. Aust NZ J Obs tet Gyna e col 1998;38(3): Go ep fert AR, Gol den berg RL, An drews WW, Ha uth JC, Mer cer B, Iams J, et al. The pre term pre dic ti on study: as so ci a ti on bet - we en cer vi cal in ter le u kin 6 con cen tra ti on and spon ta ne o us pre term birth. Na ti o nal Ins ti tu te of Child He alth and Hu man De ve - lop ment Ma ter nal-fe tal Me di ci ne Units Network. Am J Obs tet Gyne col 2001;184(3): Co le man MA, Ke e lan JA, McCo wan LM, Townend KM, Mitc hell MD. Pre dic ting pre term deli very: com pa ri son of cer vi co va gi nal in ter le u kin (IL)-1be ta, IL-6 and IL-8 with fe tal fib ro nec tin and cer vi cal di la ta ti on. Eur J Obs tet Gyne col Rep rod Bi ol 2001; 95(2): Ger va si MT, Ro me ro R, Bra ca len te G, Erez O, Dong Z, Has san SS, et al. Mid tri mes ter am ni o tic flu id con cen tra ti ons of in ter le u kin-6 and in ter fe ron gam ma-in du cib le pro te in-10: evi den ce for he te ro ge ne ity of in tra-am ni o tic inf lam ma ti on and as so ci a ti ons with spon ta - ne o us early <32 we eks) and la te >32 we eks) pre term de li very. J Pe ri nat Med 2012;40(4): Yo on BH, Oh SY, Ro me ro R, Shim SS, Han SY, Park JS, et al. An ele va ted am ni o tic flu id mat rix me tal lop ro te i na se-8 le vel at the ti me of mid-tri mes ter ge ne tic am ni o cen te sis is a risk fac tor for spon ta ne o us pre term de li very. Am J Obs tet Gyne col 2001;185(5): Go od win TM. A ro le for es tri ol in hu man la bor, term and pre term. Am J Obs tet Gyne col 1999;180(1): Fa ri na A, Lam bert-mes ser li an GM, Ca nick JA, Ban zo la I, Car let ti A, Con cu M, et al. To tal ac ti vin A in ma ter nal blo od as a mar ker of pre term de li very in low-risk asym pto ma tic pa ti ents. Pre nat Di agn 2006;26(3): Pet rag li a F, Aguz zo li L, Flo ri o P, Ba u mann P, Ge naz za ni AD, Di Car lo C, et al. Ma ter nal plas ma and pla cen tal im mu no re ac ti ve cor ti - cot rop hin-re le a sing fac tor con cen tra ti ons in infec ti on as so ci a ted term and pre-term de li very. Pla cen ta 1995;16(2): Ko reb rits C, Ra mi rez MM, Wat son L, Brink - man E, Boc king AD, Chal lis JR. Ma ter nal corti cot ro pin-re le a sing hor mo ne is in cre a sed with im pen ding pre term birth. J Clin En doc ri nol Me - tab 1998;83(5): Flo ri o P, Lin ton EA, Tor ri cel li M, Fal di ni E, Re - is FM, Im pe ra to re A et al. Pre dic ti on of pre - term de li very ba sed on ma ter nal plas ma uro cor tin. J Clin En doc ri nol Me tab 2007;92 (12): Chan di ra ma ni M, Di Ren zo GC, Gotts chalk E, Hel mer H, Hen rich W, Ho es li I, et al. Fe tal fib - ro nec tin as a pre dic tor of spon ta ne o us pre - term birth: a Eu ro pe an pers pec ti ve. J Ma tern Fe tal Ne o na tal Med 2011;24(2): Co o per S, Lan ge I, Wo od S, Tang S, Mil ler L, Ross S. Di ag nos tic ac cu racy of ra pid phigfbp-i as say for pre dic ting pre term la bor in sympto ma tic pa ti ents. J Pe ri na tol 2012;32 (6):