Ortopedik Sportif Rehabilitasyon

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Sabriye Ercan Giriş Tüm rehabilitasyon süreçlerinin temel hedefi kişiyi yaralanmadan önceki fonksiyonel seviyesine geri döndürmektir. Sportif rehabilitasyonda ise sporcuyu en kısa sürede ve tekrar yaralanmasını engelleyecek şekilde rehabilite etmek gerekmektedir [1]. Genel itibari ile ortopedik rehabilitasyon süreçleri dört evreden oluşur. İlk evre preoperatif evredir, bu evrede kişinin mümkün olduğunca normal fizyolojik yapıda ve normal eklem hareket açıklığında operasyona alınması istenir. İkinci evre operasyondan sonraki akut/subakut dönemdir. Bu evrede ağrı kontrolünün sağlanması, eklem hareket açıklığının korunması ve doku iyileşmesi sağlanmaya çalışılır. Üçüncü evre toparlanma dönemini içerir. Tam eklem hareket açıklığının kazanılması, genel kondüsyonun korunması ve kuvvetin geliştirilmesi hedeflenir. Son evre ise spora geri dönüş dönemidir [1]. Bu bölümde sportif yaralanmalarının rehabilitasyon prensipleri tanılarına göre ayrı ayrı incelenecektir. Diz Bölgesinde Sık Görülen Yaralanmaların Rehabilitasyon Süreçleri Ön Çapraz Bağ Yırtıkları Ön Çapraz Bağ Yırtıklarının Konservatif Tedavisinde Rehabilitasyon Süreci Konservatif tedavi kararı; hastanın yaşına, aktivite seviyesine, mesleğine, ileriki dönemde sporla ilgili beklentilerine göre verilir. Konservatif tedavideki amaç; dizdeki eklem hareket açıklığını normal seviyesine döndürmek, kas kuvvetini tekrar sağlamak, stabiliteyi arttırmak ve fonksiyonları yaralanma öncesi seviyeye çıkarmaktır. Konservatif tedavi akut, subakut ve kronik dönemden oluşur [2]. Akut dönem [0.gün-3.hafta] DOI: /DERMAN.3424 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Sabriye Ercan, Spor Hekimliği ABD. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Isparta, Türkiye. T.: GSM: Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 757 1

2 Bu dönemde travmaya bağlı olarak oluşan ağrının ve efüzyonun kaldırılması, dizin dizliklerle sabitlenmesi ve kas spazmının çözülmesi gerekir. Soğuk uygulama ve ayak bileği elevasyonda iken ayak bileği pompalama hareketleri efüzyon kontrolü için uygulanır. Ayak bileği pompalama egzersizleri, hareketleri sınırlı olan hastada derin ven trombozunu önleyecektir. Ağrı ve ödem için elektroterapi ajanlarından da yararlanılabilir. İlk dönemde hasta yürümekte zorlandığı için hastanın ambulasyonu dizlik ve koltuk değneği ile desteklenir. Hastanın tolere edebildiği ağrı sınırında kısmi yük vermesine izin verilir. Ekstansör mekanizmanın sağlanması ve eklem hareket açıklığının geliştirilebilmesi için patellar mobilizasyon uygulanır. Bu dönemde atrofinin önlenmesi için izometrik egzersizlere, düz bacak kaldırma egzersizlerine ve ko-kontraksiyon egzersizlerine başlanmalıdır. Küçük açıda ve submaksimal kontraksiyonla kapalı kinetik zincir egzersizleri verilebilir [3]. Subakut dönem [3.-6.hafta] Bu dönemde ilk dönemdeki egzersizlere ek olarak kuvvet egzersizlerine başlanır. Yürümede kısmi ağırlıktan tam ağırlıkla yürümeye geçilir. Düz bacak kaldırma egzersizleri dirençli olarak ve tüm yönlere yapılır. Diz çevresindeki yapılara yönelik germe egzersizlerine başlanır. Patellar mobilizasyon dört yöne çalışılır. Eklem hareket açıklıklarını tam olarak sağlanmaya yönelik egzersizlere devam edilir. Kas kuvvetinin kazanılması için izometrik egzersizler maksimum kontraksiyonla yapılmalı, kapalı kinetik egzersizleri ve kuvvetlendirme egzersizleri ile devam edilmelidir. Erken evre denge ve propriyosepsif eğitime başlanır. Bu dönemin sonunda dizlik çıkarılır, koltuk değnekleri bırakılır [3]. Kronik dönem [6.-12.hafta] Bu dönemde yürüme paternindeki aksaklıkları gidermek amacı ile yürüme eğitimleri verilir. Eğer dizin normal artrokinematiği tam olarak sağlanamadıysa buradaki eksiklikler giderilir. İzotonik kuvvetlendirme egzersizlerinde kullanılan ağırlıkların kilogramı arttırılarak çalışılmalıdır. Kapalı kinetik egzersizleri ve propriyoseptif eğitimler zorlaştırılmalıdır. Tablo 1. ÖÇB Yırtıklarının Konservatif Tedavisi Faz Amaç Özel egz Akut dönem [0.gün-3.hafta] Subakut dönem [3.-6.hafta] Kronik dönem [6.-12.hafta] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA Dizlik Koltuk değneği Kas kuvveti Stabilite %90 simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE EHA egz Patellar mobilizasyon İzometrik egz DBK egz KKZ egz Önceki egz devam Dirençli kuvvet egz Germe egz Propriyoseptif eğitim Önceki egz arttırılarak devam Koşu programları Pliometrik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, KKZ: Kapalı kinetik zincir, Egz: Egzersiz 758 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 2

3 Hastanın klinik durumu müsait ise hafif düz koşulara başlanır. Ardından pliometrik tipteki arkaya ve yana koşular, S şeklinde koşular, 8 şeklinde koşular ve zig-zag koşular yapılır. 2.aydan sonra izokinetik egzersizlere de başlanabilir. Son aşamada pliometrik egzersizler, çeviklik egzersizleri ve spora özgü egzersizler tamamlanıp spora geri dönülür [3]. Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonunun Post Operatif Rehabilitasyon Süreci Güncel ön çapraz bağ rekonstrüksiyonlarında, farklı greft seçenekleri kullanılabilmektedir. Tercih edilen greft tipine göre post operatif rehabilitasyon sürecinde farklılıklar olmaktadır. Bu bölümde ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu post operatif rehabilitasyon sürecinin genel prensipleri anlatılacaktır. Preoperatif dönem Ön çapraz bağ akut rüptürünün ardından hemartroz ve intraartikuler inflamasyon süreci gelişir. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonuna hazırlık preoperatif dönem ile başlar. Hasta, ağrısız olarak ve minimal efüzyonla, tam/tam yakın eklem hareket açıklığında ve normal kas kuvveti ile ameliyata alınmalıdır. Bu dönemde hastanın efüzyonunun azaltılması için buz uygulama, ayak bileği pompalama egzersizleri, elevasyon, kompresyon uygulanabilir. Ön çapraz bağ rüptürü sonrası hastalarda özellikle ekstansiyon kaybı gelişir. Eklem hareket açıklığı egzersizlerinin önemi hastaya vurgulanmalı, ekstansiyon kaybının önlenmesi için verilen egzersizler düzenli bir şekilde uygulanmalıdır. Aynı zamanda hastanın kas atrofilerinin giderilmesi gerekmektedir. Kas kuvvetinin geliştirilmesinde izometrik egzersizlerden sonra, hastanın tolere edebildiği ölçüde izotonik ve açık-kapalı kinetik zincir egzersizlerinden yararlanılır. Eğer yürüyüş paternine ait bir bozukluk geliştiyse bunlar preoperatif dönemde giderilmelidir. Tüm hastalar, ameliyat öncesi post operatif rehabilitasyon süreci hakkında tam olarak bilgilendirildikten sonra cerrahi tedaviye geçilmelidir [4]. Post operatif dönem Maksimum koruma dönemi [1.-4.hafta] Hastanın post operatif rehabilitasyon süreci ameliyathanede tam fleksiyonun ve tam ekstansiyonun kontrol edilmesi ile başlar. Bu dönemde hastanın ağrısı, post operatif hemartrozu, eklem hareket açıklığı kaybı ve istemli quadriseps kontraksiyon kaybı vardır. Hasta yürümek için koltuk değneklerini kullanır. Post operatif dönemde dizlik kullanımı cerrahın tercihine bırakılmıştır [5]. Erken dönem [0.gün-2.hafta] Hastanın dizi, koruyucu dizlik ile sabitlenir. Efüzyon kontrolü için buz uygulaması, kompresyon ve elevasyon uygulanır. Ayak bileği pompalama egzersizleri de efüzyonu engellemek için faydalıdır. Hasta koltuk değneği ile yürürken, ağrı sınırında %25 yük aktarımı yapabilir. Eklem hareket açıklığı egzersizlerine pasif/aktif asistif olarak başlanır. İlk iki haftanın eklem hareket açıklığı hedefi 0º-90º eklem aralığıdır. Eklem hareket açıklığının tam olarak kazanılabilmesi için mutlaka patellar mobilizasyon da çalışılır. Quadriseps, hamstring ve adduktor kas gruplarına yönelik egzersizler çoklu açıda izometrik olarak başlanır. Kas kontraksiyonunun sağlamak için elektroterapi ajanla- Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 759 3

4 rından da faydalanılabilir. Düz bacak kaldırma egzersizlerine, diz fleksiyonuna engel olacak aktif kas kontrolü kazanıldıktan sonra dirençsiz olarak supin pozisyonda başlanır. Ekstansiyon kaybını engellemek için hamstring, gastroknemius/soleus germe egzersizleri yapılmalıdır. Ancak ön çapraz bağ grefti hamstringten alındı ise erken dönemde hamstring germe egzersizlerinin yapılmasından kaçınılmalıdır [5]. Geç dönem [2.-4.hafta] Erken dönemde başlanan egzersizlere devam edilir. Hastanın yürüyüşleri biraz rahatlamıştır, yürüyüş sırasında ağrı sınırında % e kadar yük aktarımı yapabilir. Eklem hareket açıklığında 0º-125º hedeflenir. Bu açıklığının aktif kas kontrolü ile hasta tarafından sağlanabilmesi gerekmektedir. Topuk kaydırma egzersizleri de çalışılabilir. Kas kuvveti egzersizlerine, düz bacak kaldırma egzersizleri ile dört yönde devam edilir. Kapalı kinetik zincir egzersizleri başlanır. Açık kinetik zincir egzersizleri ise 90º-40º lik diz ekstansiyonunda çalışılabilir, terminal ekstansiyondaki kuvvet egzersizleri ön çapraz bağa aşırı yük oluşturduğundan bu dönemde terminal ekstansiyondaki kuvvet egzersizlerinden kaçınılır. Greft hamstringten alınmadı ise hamstringe dirençli egzersizler yapılabilir. Gövde ve pelvis stabilizasyon egzersizleri de programa eklenmelidir [5]. Orta düzeyde koruma dönemi [5.-10.hafta] Bu dönemde ağrı kontrolü sağlanmış ve eklem efüzyonu kontrole alınmış olmalıdır. Eklemin instabilitesini azaltmaya yönelik denge ve propriyosepsiyon egzersizleri başlanır. Tam ya da tama yakın eklem hareket açıklığı sağlanmaya çalışılır. 10.haftada eklem üzerindeki aktif kas kontrolünün ve manuel kas kuvveti testinde kas kuvvetinin iyi düzeye ulaşması hedeflenir ve bağımsız olarak yürüme sağlanır [5]. Erken dönem [5.-6.hafta] Erken orta düzey koruma döneminde, izometrik egzersizlere çoklu açılarda devam edilir. Quadriseps, hamstring, gastroknemius ve kalça kaslarına yönelik dirençli egzersizlere egzersiz lastikleri ya da ağırlıklarla başlanır. Kapalı kinetik zincir egzersizlerine devam edilir. Alt ekstremiteye yönelik esneklik egzersizleri yapılır. Gövde stabilizasyonu sağlayacak egzersizler eklenir. Sportif dayanıklılığın sağlanması için bisiklet ve havuz içi egzersizler gibi faaliyetler tercih edilebilir. Propriyoseptif eğitim için denge tahtaları, tek ayak üzerinde durma egzersizleri, Tecnobody gibi denge ve propriyoseptif eğitim sağlanabilen cihazlar kullanılabilir. Dize yönelik ritmik stabilizasyon egzersizleri başlanmalıdır [5]. Geç dönem [7.-10.hafta] Tüm kuvvet, dayanıklılık ve esneklik egzersizleri arttırılarak devam edilir. Propriyoseptif eğitimde hareketler zorlaştırılarak yapılmalıdır. Kutudan yere atlama, kutunun lateralinden medialine atlama, iki/tek bacakla sıçrama gibi pliometrik egzersizlere başlanır. Bu dönemin sonunda tam eklem hareket açıklığı sağlanacak, kas kuvveti arttırılacak, eklemdeki dinamik kontrol sağlanacak, günlük aktiviteler rahatlıkla yapılabile- 760 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 4

5 cek, normal yürüyüş paterni ile yürünebilecek, yürüme ve jogging programlarına başlanabilecektir [5]. Minimum düzeyde koruma dönemi [ hafta] Bu dönemde hastanın ağrısı ve efüzyonu kalmamıştır. Günlük yaşam aktivitelerinde sınırlaması yoktur. Ligaman stabilitesi iyi durumdadır. Kas kuvveti artışı sağlanmalı ve fonksiyonel düzey arttırılmalıdır. Esneklik, kuvvet, dayanıklılık, propriyosepsiyon egzersizlerinin şiddeti arttırılarak devam edilir. Tam hızda koşu programlarına ve sprintlere geçilir. 8 şeklinde, S şeklinde koşular da yapılmalıdır. Eğer istenirse izokinetik egzersizlere başlanabilir. İzokinetik egzersizler, yüksek hızdan düşük hıza doğru kademeli olarak arttırılarak çalışılmalıdır. Bu dönemin sonunda izokinetik test yapılabilir. İzokinetik test sonucuna göre, sporcunun opere ekstremitesinin kas kuvveti normal ekstremitesinin %70 i düzeyine ulaşmış olmalıdır [5]. Spora geri dönüş dönemi [4.ay ve sonrası] Bu dönemde diğer dönemlerdeki egzersizlere ek olarak spora özgü egzersizler çalışılmaya başlanır. Hastanın klinik muayenesi ve ligaman stabilitesi normaldir. Sahaya dönüş kararı için fonksiyonel düzeyin ve izokinetik kas kuvveti ölçümü ile kas kuvvetinin belirlenmesi gerekir [5]. Tablo 2. ÖÇB Rekonstrüksiyonunda Post Operatif Rehabilitasyon Faz Amaç Özel egz Preoperatif Post op 1.hf Post op 2.-4.hf Post op hf Post op 10.hf sonrası Normal fizyoloji Tam hareket Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-90º Dizlik Koltuk değneği EHA: 0º-125º Dizlik Koltuk değneği EHA: Tam %90 simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş EHA egz Germe egz Kuvvet egz Yürüme eğitimi PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon İzometrik egz Topuk kaydırma DBK egz KKZ egz AKZ egz (ekst kısıtlı) Denge egz Propriyosepsiyon egz Esneklik egz Kuvvet egz artırılarak Gövde stabilizasyon egz Dayanıklılık Ritmik stabilizasyon Önceki egz devam Koşu programı İzokinetik egz Pliometrik egz Spora özgü antrenman Fonksiyonel ilerleme EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, KKZ: Kapalı kinetik zincir, AKZ: Açık kinetik zincir, Egz: Egzersiz,hf:hafta, ekst:ekstansiyon Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 761 5

6 Sahaya geri dönebilmek için fonksiyonel test sonuçlarında, opere ekstremite sağlam tarafa %90 simetrik olmalıdır. İzokinetik test ölçümüne göre; hamstring kas kuvveti sağlam tarafa eşit, quadriseps kas kuvveti sağlam tarafın %90 ı düzeyinde olmalıdır. Bu kriterler sağlanmadan sahaya dönüşe izin verilirse rerüptürlerle sık karşılaşılır [2]. Arka Çapraz Bağ Yırtıkları Arka Çapraz Bağ Yırtıklarının Konservatif Tedavisinde Rehabilitasyon Süreci Arka çapraz bağ yırtıkları izole olarak nadiren görülür. Genellikle şiddetli bir travma sonrası oluşur. Hasta posteriyor instabiliteden şikayetçidir [6]. Arka çarpaz bağ rüptürü sonrası travmaya bağlı olarak ağrı ve efüzyon gelişir. Eklem hareket açıklığında kayıp, kas kuvvetinde ve dayanıklılığında azalma ve nöromuskuler kontrolde kayıp oluşur. Konservatif tedavi yaklaşımında, bu kayıplar giderilip normal fonksiyonların geri kazanılması hedeflenir. Faz 1 [0.gün-6.hafta] Travmanın hemen ardından buz uygulaması, elevasyon ve kompresyon başlanmalıdır. İlk 12 hafta hasta hiperekstansiyondan kaçınmalı, posteriyor tibial translasyonu önlemeli ve izole hamstring egzersizleri yapılmamalıdır. 6 hafta boyunca koruyucu dizlik tam ekstansiyonda ayarlı olarak kullanılmalıdır, dizlik uykuda da kesinlikle çıkarılmamalıdır. 6.haftadan sonra 100º fleksiyon hareketine izin verecek ölçüde dizliğin açı ayarlaması yapılır. Hasta 4 hafta boyunca koltuk değneklerini kullanılarak ağrı sınırında parsiyel yük aktarımı yaparak yürümelidir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri ilk 2 hafta prone pozisyonda pasif olarak 0º-90º eklem hareket açıklığında yaptırılır. İlerleyen zamanda tam eklem hareket açıklığı için hedef açı arttırılır. Patellar mobilizasyon egzersizleri yapılır. Düz bacak kaldırma egzersizleri sadece quadrisepse yönelik çalışılır. Bu egzersiz sırasında hasta, dizini ekstansiyonda kilitlemelidir. Gastroknemius kasına yönelik germe egzersizleri verilir. Hastanın eklem hareket açıklığı 115º fleksiyona ulaştığında sabit bisiklette dirençsiz olarak çalışılabilir. Havuz içi yürüme egzersizleri yardımlı olarak gerçekleştirilebilir. Koltuk değnekleri bırakıldığında parmak ucu yükselme ve denge egzersizlerine başlanabilir [6]. Faz 2 [6.-12.hafta] Faz 1 deki önlemlere ve egzersizlere devam edilir. Bu dönemde kuvvet egzersizleri başlanır. Ancak kuvvet egzersizlerini, diz 70º fleksiyondan fazla olacak şekilde yapmaktan kaçınılmalıdır. Yürüyüşteki yük aktarımı, tolere edildiği ölçüde %100 olabilir. 6.haftadan sonra eklem hareket açıklığı egzersizlerinin pron ve supin pozisyonda çalışılmasına izin verilir. Gastroknemius kasına yönelik germe egzersizlerine hafif hamstring germe egzersizleri de eklenir. Squat egzersizleri kademeli olarak arttırılır, sabit bisiklette dirençli olarak çalışılarak alt ekstremite kas kuvveti ve dayanıklılığı arttırılır. Top üstünde köprü kurma, yürüyüş bandında %7-12 hızla yürüme, propriyosepsiyon ve denge egzersizleri yapılır [6]. 762 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 6

7 Faz 3 [ hafta] Bu fazda kas kuvvetinin arttırılması ve dayanıklılığın sağlanması hedeflenir. Diz 70º fleksiyonu geçecek şekilde kuvvet egzersizlerine ve izole hamstring egzersizlerine izin verilir. Eğer normal tarafa göre hasta dizin izokinetik kas kuvveti %90 simetriye ulaştıysa koşu programına geçilir ve koşu programı kademeli olarak arttırılır. Spora özgü antrenmanlar çalışılarak spora dönüş için hazırlıklar yapılır [6]. Faz 4 [19.hafta ve sonrası] Faz 3 teki egzersizlere devam edilir. Spora dönüş için son hazırlıklar tamamlanmalıdır. Eğer yapılan fonksiyonel testlerde, izokinetik ölçümlerde normal taraf ile %90 simetriye ulaşıldıysa ve sporcu mental olarak hazırsa spora geri dönüşe izin verilir [6]. Tablo 3. AÇB Yırtığı Konservatif Tedavisi Faz Amaç Özel egz Faz 1 [0.gün-6.hafta] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-90º Dizlik Koltuk değneği Faz 2 [6.-12.hafta] EHA: 0º-125º Faz 3 [ hafta] Faz 4 [19.hafta ve sonrası] EHA: Tam Kuvvet Dayanıklılık %90 simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon DBK (Q) Germe (Gs) Denge egz Önceki egz devam Kuvvet egz Germe (Gs &H) Squat Bisiklet Yürüyüş antrenmanı Denge egz Propriyosepsiyon egz Önceki egz devam İzole Hamstring egz Koşu programı Spora özgü antrenman İzokinetik egz EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, KKZ: Kapalı kinetik zincir, AKZ: Açık kinetik zincir, Egz: Egzersiz, Q: Quadriseps, Gs: Gastrokinemius, H: Hamstring. Arka Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonunun Postoperatif Rehabilitasyon Süreci Faz 1 [0.gün-6.hafta] Post operatif dönemde hemen buz uygulaması, elevasyon ve kompresyon başlanmalıdır. İlk 12 hafta hasta hiperekstansiyondan kaçınmalı, posteriyor tibial translasyonu önlemelidir. Konservatif tedaviden farklı olarak izole hamstring egzersizleri 4. aya kadar yaptırılmamalıdır. Ancak gastroknemius kasına yönelik germe egzersizleri başlanabilir. 6 hafta boyunca koltuk değnekleri yardımı ile yürünmeli ve yürüyüş sırasında yük aktarımına izin verilmemelidir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri, ilk 2 hafta prone pozisyonda pasif olarak 0º-90º Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 763 7

8 eklem hareket açıklığında yaptırılır. İlerleyen zamanda tam eklem hareket açıklığı için hedef açı arttırılır. En az 24 hafta boyunca koruyucu dizlik kullanılmalıdır. Dizlik, eklem hareket açıklığı egzersizleri dışındaki egzersizler sırasında ve uykuda da kesinlikle çıkarılmamalıdır. Patellar mobilizasyon egzersizleri ile patellanın hareketlerinin rahat olması sağlanır. Düz bacak kaldırma egzersizleri sadece quadrisepse yönelik çalışılır. Bu egzersiz sırasında hasta, dizini ekstansiyonda kilitlemelidir [6]. Faz 2 [6.-12.hafta] Faz 1 deki önlemlere ve egzersizlere devam edilir. Bu faza geçerken koltuk değnekleri bırakılmıştır ve hasta yürüyüşteki yük aktarımını tolere edebildiği ölçüde arttırabilir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri, 6.haftadan sonra pron ve supin pozisyonda çalışılabilir. Eklem hareket açıklığı egzersizinin fleksiyon pozisyonu tamir alanına stres yüklediği için bu pozisyonda agresif davranmaktan kaçınılmalıdır. Kuvvet egzersizlerini, diz fleksiyonu 70º den fazla olacak şekilde yapmaktan kaçınılmalıdır. Kas kuvvetinin geri kazanılması için havuz içi yardımlı yürüme egzersizleri gerçekleştirilebilir. Squat egzersizleri kademeli olarak arttırılır. Top üstünde köprü kurma çalışılabilir. Gastroknemius kasına yönelik germe egzersizlerine hafif hamstring germe egzersizleri eklenebilir. Hastanın eklem hareket açıklığı fleksiyon yönünde 115º ye ulaştığında, hasta dirençsiz olarak sabit bisiklette çalışılabilir duruma gelmiştir [6]. Faz 3 [ hafta] Koruyucu dizlik 4.ayın sonuna kadar hastanın tüm aktiviteleri sırasında kullanılmaya devam edilir. Yürüyüş sırasında koruyucu dizlik ile tam yük aktarımı yapılabilir. Hastanın yürüyüş paternindeki bozuklukları gidermek için yürüme eğitimleri verilmelidir. Eklem hareket açıklığı egzersizlerine devam edilerek pasif eklem hareket açıklığının tam olarak sağlanması hedeflenir. 16.haftaya kadar izole hamstring egzersizlerinden kaçınılmalıdır. Kas kuvvetinin arttırılması ve dayanıklılığın sağlanması için kuvvet antrenmanları başlanır, ancak bu egzersizler 16.haftaya kadar diz 70º fleksiyonu geçmeyecek şekilde yapılmalıdır. Sabit bisikletteki egzersizler dirençli olarak yapılmaya başlanır. Propriyosepsiyon ve denge eğitimleri bağ yaralanmaları sonrasındaki rehabilitasyonun vazgeçilmezlerindendir. Bu faz itibari ile propriyosepsiyon ve denge eğitimlerine başlanır [6]. Faz 4 [ hafta] Koruyucu dizlik bu fazın sonuna kadar kullanılır. Alt ekstremite kuvvetinin ve dayanıklılığının sağlanması için antrenmanlara devam edilir. Bu fazın sonunda spora özgü hareketler çalışılmaya başlanır. 24.haftadan sonra hastaya klinik muayene yapılabilir ve arka çapraz bağ stres radyografisi çekilebilir [6]. Faz 5 [ hafta] Hastanın koruyucu dizlikleri bu fazda çıkartılır. Bu evrede hasta eğitimi ve aktivite- 764 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 8

9 ye dönüş için son çalışmalar yapılır. Yürüyüş ve koşu programları verilir. Koşu programını tamamlayan sporcu önce tek planda sonra multi planda çeviklik antrenmanlarını yapar. Spora özgü antrenman programını tamamladıktan sonra yapılan fonksiyonel testlerde, izokinetik ölçümlerde normal taraf ile %90 simetriye ulaşıldıysa ve sporcu zihinsel olarak hazırsa spora geri dönüşe izin verilir [6]. Tablo 4. AÇB Rekonstrüksiyonunun Postoperatif Rehabilitasyon Faz Amaç Özel egz Faz 1 [0.gün-6.hafta] Faz 2 [6.-12.hafta] Faz 3 [ hafta] Faz 4 [ hafta] Faz 5 [ hafta] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-90º Dizlik Koltuk değneği EHA: 0º-125º Dizlik EHA: Tam Dizlik Kuvvet Dayanıklılık Dizlik Kuvvet Dayanıklılık %90 simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon DBK (Q) Germe (Gs) Denge egz Önceki egz devam Kuvvet egz Germe (Gs &H) Squat Bisiklet Yürüyüş antrenmanı Denge egz Propriyosepsiyon egz Yürüme eğitimi Önceki egz devam İzole Hamstring egz(16.hf) Koşu programı Spora özgü antrenman İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, Egz: Egzersiz, Q: Quadriseps, Gs: Gastrokinemius, H: Hamstring. Yan Bağ Yırtıklarının Tedavi Yaklaşımı Bağ yaralanmaları sportif yaralanmalar arasında sık karşılaşılan yaralanma tiplerindendir. İç yan bağ yaralanması dış yan bağ yaralanmasına göre daha sık görülürken, dış yan bağ yaralanmasında instabilite hissi oluşabildiği için daha fazla cerrahi gereksinim duyulur [7]. Yan bağ yaralanmaları evre 1-2 düzeyinde iken genellikle konservatif tedaviden çok fayda görürler. Evre 3 te ise hastanın kliniğine göre cerrahi tedavi uygulanması düşünülebilir. Aşağıda evre 1-2 sprain tedavi süreci iç yan bağ yaralanması üzerinden, evre 3 sprain ise dış yan bağ yaralanması üzerinden örneklendirilecektir. İç Yan Bağ Yırtıklarının Konservatif Tedavisinde Rehabilitasyon Süreci Anlatılacak olan program evre 1-2 iç/dış yan bağ sprainlerine uygulanabilir. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 765 9

10 Faz 1 [0.gün-1.hafta] İlk faz maksimum koruma fazıdır. Bu dönemde ağrı ve efüzyon kontrolü yapılmalı, eklem hareket açıklığı korunmaya çalışılmalıdır. Aynı zamanda quadriseps atrofisi engellenmelidir [7]. 1.gün Buz, kompresyon ve elevasyon uygulanır. Eğer ağrı kontrolde ise eklem hareket açıklığı egzersizlerine pasif/aktif asistif olarak başlanabilir. Koruyucu dizlik kullanılabilir. Hasta yürüyüş sırasında ağrı sınırında yük aktarımı gerçekleştirebilir. Quadriseps atrofisini engellemek amaçlı elektroterapi ajanlarından faydalanılır. İzometrik quadriseps egzersizleri ve fleksiyon yönünde düz bacak kaldırma egzersizleri çalışılabilir [7]. 2.gün İlk günkü tedavilere ek olarak düz bacak kaldırma egzersizleri fleksiyon ve abduksiyon yönünde yapılır. Hamstringlere yönelik izometrik egzersizler de eklenir [7] gün Önceki başlanan egzersizlere kademeli olarak arttırılarak devam edilir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri hastanın tolere edebildiği ölçüde arttırılır. Sabit bisiklet egzersizi yapmak eklem hareket açıklığının artmasını stimule edecektir. Bisiklet dirençsiz olarak ayarlanarak kullanılabilir. Ekzantrik ve izotonik quadriseps egzersizlerine, mini squata, kalça adduksiyon ve ekstansiyon yönünde dirençli egzersizler başlanır. Koruyucu dizliğin gündüz kullanımına gerek yoktur, sadece gece uykuda kullanılabilir [7]. Faz 2 [1.-2.hafta] Bu faza geçildiğinde ağrı ve efüzyon kontrolü sağlanmış olmalıdır. İnstabilite giderilmelidir. Eklem hareket açıklığının hedefi pasif olarak 10º-100º aralığına ulaşmaktır. Kuvvet kazanımını sağlamaya yönelik egzersizler verilmelidir. Koltuk değneği yardım olmadan yürümeye geçilir. Önceki fazdaki egzersizler arttırılarak devam edilir. Tüm bağ yaralanmalarında olduğu gibi propriyoseptif eğitim için denge tahtaları kullanılmaya başlanır günlerde yüksek açısal hızlarla başlayarak izokinetik egzersizler çalıştırılabilir. Bu fazın sonunda koşu programlarına geçilecektir [7]. Faz 3 [3.hafta] Minimum koruma fazıdır. Kuvvet, dayanıklılık ve denge duyusu arttırılır. İzotonik ve izokinetik egzersizlerden faydalanılır. 3.haftanın sonunda spora özgü antrenmanlar yapılır ve spora geri dönüş için son hazırlıklar tamamlanır. Bu fazın sonunda izokinetik test yapılabilir. Hastanın ağrısı ve iç yan bağ üzerinde hassasiyeti yok ise, eklem hareket açıklığı tam olarak sağlandı ise, instabilite bulgusu yok ise ve izokinetik kas kuvveti ölçümüne göre kontralateral dizin %85-90 oranında kas kuvvetine ulaşıldı ise spora geri dönüşe izin verilir [7]. 766 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 10

11 Tablo 5. Yan Bağ Yırtıklarının Konservatif Tedavisi Faz Amaç Özel egz Faz 1 [0.gün-1.hafta] Ağrı ve efüzyon kontrolü Dizlik PRİCE PEHA/AAEHA egz İzometrik egz (Q-H) DBK egz İzotonik egz Ekzantrik egz Faz 2 [1.-2.hafta] Faz 3 [3.hafta] Stabilite EHA: 10º-100º Kuvvet Dayanıklılık Denge Spora dönüş Kuvvet egz Denge egz Propriyosepsiyon egz İzokinetik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, Egz: Egzersiz, Q: Quadriseps, Gs: Gastrokinemius, H: Hamstring. Dış Yan Bağ Rekonstrüksiyonunun Post Operatif Rehabilitasyon Süreci Bu tedavi protokolü evre 3 iç/dış yan bağ post operatif tedavilerinde uygulanabilir hafta Koruyucu dizlik 0º ekstansiyonda kilitlenir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri 0º-90º eklem hareket açıklığında çalışılmalıdır. Yürüyüş sırasında yük aktarımı ağrı sınırında yapılabilir. Patellar mobilizasyon uygulanır, kas atrofisini engellemek için elektroterapi ajanları kullanılır. Hamstring, gastrosoleus, iliotibial bant ve quadrisepse yönelik germe egzersizleri verilir. Kas kuvveti için quadriseps izometrik egzersizleri ve düz bacak kaldırma egzersizleri ilk dönem için uygundur. Kapalı kinetik egzersizleri de çalışılabilir. Aktif diz ekstansiyonuna izin verilir. Kondüsyonun korunması için üst ekstremiteye yönelik ergometri cihazları kullanılabilir [7] hafta Koruyucu dizlik, mediale yüklenmesi engellenecek şekilde ayarlanır ve 12.aya kadar bu şekilde kullanılır. Eklem hareket açıklığı egzersizleri 0º-110/120º ye arttırabilir. Yürüyüş sırasında tam yük aktarımına izin verilir. İlk dönemdeki egzersizlere ek olarak diz ekstansiyonu 90º yi geçmeyecek şekilde quadriseps kuvvetlendirme yapılabilir. Denge egzersizlerine başlanmalıdır [7] hafta Önceki önlemlere ve egzersizlere devam edilir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri 0º-130º ye arttırılarak tam eklem hareket açıklığının kazanılması hedeflenir. Diz fleksiyonu 90º yi geçmeyecek şekilde hamstring kasına yönelik kuvvetlendirme yapılabilir. Kalçaya yönelik egzersizler multi planda çalışılabilir. Leg press cihazı 50º- 0º eklem hareket açıklığında çalışılabilir. Kondüsyonun korunması için üst ekstremiteye yönelik ergometri cihazına ek olarak Derman Tıbbi Yayıncılık

12 bisiklet, havuz içi egzersizler, yüzme gibi egzersizlere izin verilir [7] ay Eklem hareket açıklığı tam olarak sağlanmıştır. Yardımsız olarak normal yürüme paterni kazanılmıştır. Önceki fazdaki egzersizlere devam edilir. Kondüsyon gelişimi için yürüyüş programlarına başlanabilir [7] ay Bu fazda düz koşu antrenmanlarından sonra çeviklik antrenmanlarına başlanır. 12. ayın sonunda koruyucu dizlik çıkartılır. Spora geri dönüş kriterleri sağlandığında spora başlamasına izin verilir [7]. Tablo 6. Yan Bağ Rekonstrüksiyonunun Post Operatif Rehabilitasyonu Faz Amaç Özel egz 1.-4.hafta 5.-8.hafta hafta 4.-6.ay ay Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-90º Dizlik Koltuk değneği HA: 0º-110/120º Dizlik EHA: 0º-130º Dizlik EHA: Tam Dizlik Dizlik Kuvvet Dayanıklılık Denge Spora dönüş PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon Germe egz (H, Gs, İlio, Q) İzometrik egz (Q-H) DBK egz KKZ egz Üst ekstremite ergometrisi Kuvvet egz Denge egz Önceki egz arttırılarak Yürüyüş programı Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, KKZ: Kapalı kinetik zincir, Egz: Egzersiz, Q: Quadriseps, Gs: Gastrokinemius, H: Hamstring, İlio: İliotibial bant. Multipl Bağ Yaralanmalarında Rehabilitasyon Multipl bağ yaralanmaları yüksek şiddetli travmalar sonucu oluşur. Bu tip yaralanmalara diz dislokasyonu da eşlik edebilmektedir. Multipl bağ yaralanmaları mutlaka cerrahi olarak tedavi edilmeli, cerrahi operasyon sonrası rehabilitasyon özenle gerçekleştirilmelidir [8]. Faz 1 [1.-6.hafta] İlk iki hafta koruyucu dizlik 0º ekstansiyonda kilitlenerek kullanılmalıdır. Yürüyüş sırasında koltuk değnekleri kullanılır ve yük aktarımı yapılmasına izin verilmez. Hasta 2.-4.haftalarda parmak ucuna basarak koruyucu dizlik 0º ekstansiyonda kilitli iken yürüyebilir. Sonraki haftada dizlik açısı 0º-90º eklem hareket açıklığında kullanılarak günlük aktiviteler yapılabilir. Yürüyüş sırasında parsiyel ağırlıkla yük aktarımı yapılmasına izin verilir. 6.haftanın sonunda hasta, tam yük aktarımı ile yürüyebilir duruma gelmiştir. 768 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 12

13 Eğer hastada ön çapraz bağ, arka çapraz bağ ve iç yan bağ tamiri yapıldıysa; eklem hareket açıklığı egzersizi ilk 3 hafta, diz ekstansiyonu 0º lik fizyolojik açıda, diz fleksiyonu 0º-90º eklem hareket açıklığında olacak şekilde çalışılır. Hastada ön çapraz bağ, arka çapraz bağ ve dış yan bağ tamiri yapıldıysa; eklem hareket açıklığı egzersizi 3-6 hafta, diz ekstansiyonu 10º den fazla rekurvatumda çalışılmaz, diz fleksiyonu 0º-90º eklem hareket açıklığında çalışılır. Propriyoseptif eğitim erken evrede başlanarak kademeli olarak arttırılmalıdır. Kas atrofisini engellemek için elektroterapi ajanları ve biyofeed back cihazı kullanılabilir. Kuvvet egzersizleri erken dönemde koruyucu dizlikle, sonrasında dizliksiz olarak sürdürülür haftalarda kuvvet egzersizleri koruyucu dizlik ile 0º-60º eklem hareket açıklığında çalışılabilir. Bu aşamada squat iki bacakla yapılır. Eğer hastada medial taraf hasarı varsa adduksiyondan, lateral taraf hasarı varsa abduksiyondan kaçınılır. Gövde stabilizasyon egzersizleri ve üst ekstremite egzersizleri cerrahi tamire zarar vermeyecek şekilde hastanın tolere edebildiği ölçüde yapılabilir. Derin ven trombozunu engellemek amaçlı ayak bileği pompalama egzersizleri sürekli olarak yapılmalıdır. Hasta, ayağını elevasyona alarak 2.-4.haftalarda sedanter iş yaşamına dönebilir [8]. Faz 2 [6.-12.hafta] Açı ayarlı koruyucu dizliğin açısı tam eklem hareket açıklığına izin verecek seviyeye ayarlanır. Eğer iyi düzeyde alt ekstremite kontrolü sağlanmış ve antaljik yürüyüş paterni yoksa 7.haftada koruyucu dizlik bırakılabilir. Koltuk değnekleri 8.haftada bırakılarak tam yük aktarımı ile yürüyüşe izin verilir haftada tam eklem hareket açıklığı sağlanmış olmalıdır. Propriyoseptif eğitime ve kuvvet egzersizlerine kademeli artışlarla devam edilir. Hastalara sabit bisiklet ile düşük direnç düzeyinde aerobik egzersiz programı planlanmalıdır. Hastalar, bu evrenin sonunda düşük düzeyde aktivite içeren işlerine dönebilir [8]. Faz 3 [ hafta] Faz 2 deki egzersizler arttırılarak devam ettirilir. Diz ekstansiyon egzersizleri 30º-90º de çalışılır haftada fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri 0º-90º de çalışılabilir. Hastalar bu evrenin sonunda orta düzeyde aktivite içeren işlerine dönebilir [8]. Faz 4 [24.hafta ve sonrası] Hastalar bu fazda, fonksiyonel ve spora özgü aktivitelerini çalışırlar. Genellikle ayda spora geri dönüş için gerekli olan fonksiyonel ve izokinetik kas kuvveti seviyelerine ulaşılarak spora geri dönülebilir [8]. Menisküs Yaralanmaları Sonrası Post Operatif Rehabilitasyon Menisküs yırtıkları torsiyon ve aksiyal yüklenme kombinasyonunu içeren travmalar sonucu oluşur. Hastalar özellikle merdiven inip çıkarken dizde ağrı, efüzyon, kilitlenme gibi semptomlarla hekime başvurur. Hastanın konservatif ya da cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur. Cerrahi tedavi tercih edilirse cerrahi alanın büyüklüğüne göre rehabilitasyon süreci farklılıklar göstermektedir [9]. Derman Tıbbi Yayıncılık

14 Tablo 7. Multipl Bağ Yaralanmalarında Rehabilitasyon Faz Amaç Özel egz Faz 1 [1.-6.hafta] Faz 2 [6.-12.hafta] Faz 3 [ hafta] Faz 4 [24.hafta ve sonrası] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: ÖÇB/AÇB/ İYB: 0º-90º ÖÇB/AÇB/ DYB: 10º-90º Kuvvet egz: ÖÇB/AÇB/ İYB: add kaçın ÖÇB/AÇB/ DYB: abd kaçın Dizlik Koltuk değneği EHA: Tam Düşük aktiviteli işe dönüş Dizlik Koltuk değneği EHA: Tam Orta aktiviteli işe dönüş %90 simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon DBK Squat Denge egz Gövde stabilizasyon egz Önceki egz devam Kuvvet egz Bisiklet Yürüyüş antrenmanı Üst ekstremite egz Önceki egz devam İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, Egz: Egzersiz, ÖÇB: Ön çapraz bağ, AÇB: Arka çapraz bağ, İYB: İç yan bağ, DYB: Dış yan bağ, Add: Adduksiyon, Abd: Abduksiyon. Menisektomi Sonrası Post Operatif Rehabilitasyon Süreci Faz 1 [ 1.-3.gün] Erken fazda ağrı ve efüzyon kontrolü sağlanmalıdır. Koruyucu dizlik kullanımına gerek yoktur. Tam ağırlıkla bağımsız olarak yürüme sağlanabilir. Yürüyüş sırasında tam ekstansiyon sağlanmalı, topallama olmamalıdır. Eklem hareket açıklığı egzersizlerine aktif asistif olarak başlanır. Quadriseps aktivasyonu sağlanmalıdır. Gluteal kaslara yönelik kuvvet egzersizleri de programa eklenir [9]. Faz 2 [1.-3.hafta] Bu dönemde ağrı azalmış, eklem hareket açıklığı arttırılmış, quadriseps kontrolü sağlanmıştır. Hastanın yürüyüş paterni normale dönmüş olmalıdır. Normal patellar mobilizasyona ulaşılmalıdır. Skar bölgesine derin friksiyon masajı uygulanabilir. Esneklik ve kuvvet egzersizlerinin derecesi arttırılır. Kardiyovasküler dayanıklılığı arttırıcı egzersizlere başlanabilir [9]. Faz 3 [3.-6.hafta] Bu fazda önceki fazlara ek olarak izokinetik egzersizlere ve denge egzersizlerine başlanabilir. 6.haftada kalça kas kuvvetinin bilateral eşit düzeye getirilmesi hedeflenirken, quadriseps kas kuvveti kontralateral tarafın %80 ine ulaşmalıdır. Denge egzersizleri bilateralden unilaterale doğru zorlaştırılarak çalışılmalıdır [9]. 770 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 14

15 Faz 4 [6.-8.hafta] hafta spora geri dönüş evresidir. Kuvvet, dayanıklılık, pliometrik ve spora özgü antrenmanlar tamamlanıp fonksiyonel testlerde ve izokinetik kas kuvveti testinde hasta, kontralateral tarafın %90 ına ulaştığında spora geri dönüşüne izin verilir [9]. Tablo 8. Menisektomi Post Operatif Rehabilitasyonu Faz Amaç Özel egz Faz 1[ 1.-3.gün] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-90º PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon DBK (Q) Germe (Gs) Denge egz Faz 2 [1.-3.hafta] EHA: 0º-125º Önceki egz devam Kuvvet egz Germe (Gs &H) Squat Bisiklet Yürüyüş antrenmanı Denge egz Propriyosepsiyon egz Faz 3 [3.-6.hafta] EHA: Tam Kuvvet Dayanıklılık %80 in üzerinde simetri Yürüme eğitimi Önceki egz devam İzole Hamstring egz(16.hf) Faz 4 [6.-8.hafta] %90 simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, Egz: Egzersiz, Q: Quadriseps, Gs: Gastrokinemius, H: Hamstring. Menisküs Tamiri Sonrası Post Operatif Rehabilitasyon Süreci Faz 1 [0.gün-4.hafta] İlk dönemde yara iyileşmesinin sağlanması, ağrının ve efüzyonun azaltılması gerekir. Bunun için buz uygulaması, elevasyon ve kompresyon uygulanır. Yara dokusuna zarar vermeden derin friksiyon masajı yapılabilir. Normal patellar hareketin kazanılması için patellar mobilizasyon egzersizleri çalışılır. Tam diz ekstansiyonuna izin verilir. Koruyucu dizlik 4 hafta boyunca 0-70 eklem hareket açıklığına ayarlanır. Hasta, koltuk değneği yardımı ile kısmi yük aktarımı yaparak yürüyebilir. Elektriksel kas stimulasyonu ile quadriseps aktivasyonu sağlanır. Proksimal bölgenin [quadriseps, hamstring, kalça abduksiyonu, kalça adduksiyonu] kuvvetini arttırıcı izometrik egzersizler yapılmalıdır [9]. Faz 2 [4.-6.hafta] Bu evreye geçildiğinde efüzyon azalmış, patella hareketleri iyi duruma gelmiş, quadriseps kontrolü sağlanmıştır. Koruyucu dizlik 0-90 eklem hareket açıklığında ayarlanır. Kapalı kinetik zincir egzersizlerine başlanır ve arttırılarak devam edilir. Tüm egzersizleri yaparken patellar ağrıdan kaçınmak gerekir. Parmak ucu yükselme, mini squat, step-ups, düz bacak kaldırma egzersizleri yapılabilir. Esneklik egzersizlerine başlanır. Kardiyovasküler dayanıklılığın kazanılması için bisikletle çalışmalara başlanır. Derman Tıbbi Yayıncılık

16 Quadrisepsin nöromuskuler eğitimi sağlanmalıdır. Bu evrenin sonunda hasta, koltuk değnekleri olmaksızın normal yürüyüş paterni ile yürüyebilir hale gelmelidir [9]. Faz 3 [6.-10.hafta] Hastanın eklem hareket açıklığının tam olarak sağlanması hedeflenir. Kas kuvveti, gücü ve dayanıklılığı arttırılır. Hasta, pivot hareketlerinden kaçınarak egzersiz şiddetini arttırır. Denge egzersizlerine başlanmalıdır. Bu dönemde izokinetik egzersizlere geçilebilir. İzokinetik kas kuvveti, kontralateral ekstremitenin %80 inden daha fazlasına ulaştırılmalıdır [9]. Faz 4 [ hafta] Bu dönem itibari ile spora dönüş kararı verilecektir. Bu sebeple hasta, kas kuvvetini, dayanıklılığını, propriyosepsiyonunu tam olarak sağlamalı, pliyometrik egzersizlerini tamamlamalıdır. Spora özgü antrenmanlara başlanmalıdır. Eğer fonksiyonel testlerde ve izokinetik kas kuvveti testinde kontralateral ekstremitenin %90 ına ulaşıldı ise spora geri dönüşe izin verilir [9]. Tablo 9. Menisküs Tamiri Sonrası Post Operatif Rehabilitasyonu Faz Amaç Özel egz Faz 1[0.gün-4.hafta] Faz 2 [4.-6.hafta] Faz 3 [6.-10.hafta] Faz 4 [ hafta] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-70º Dizlik Koltuk değneği EHA: 0º-90º Dizlik Koltuk değneği EHA: Tam Kuvvet Dayanıklılık %80 in üzerinde simetri %90 simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon Friksiyon masajı İzometrik egz Önceki egz devam KKZ egz Parmak ucu yükselme Mini squat Steps-ups DBK egz Bisiklet Esneklik egz Denge egz İzokinetik egz İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, KKZ: Kapalı kinetik zincir, Egz: Egzersiz. Diz Eklemindeki Kıkırdak Hasarları Kıkırdak doku, kas-iskelet sisteminin fonksiyonel yapısı için çok önemlidir. Kıkırdak doku sayesinde eklem hareketleri sırasında eklemlerin birbirine olan friksiyonu azalır. Kıkırdak hasarı geliştiğinde, cerrah tarafından farklı cerrahi tedavi seçenekleri tercih edilmiş olabilir. Yapılan cerrahi tekniğe göre uygulanacak olan post operatif tedavi yaklaşımı da değişmektedir [10]. 772 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 16

17 Artroskopik Eklem Debritmanı Veya Kondroplasti Rehabilitasyonu Faz 1 [0.gün-4.hafta] Öncelikle post operatif ağrının ve efüzyonun kontrolü yapılmalıdır. Eklem hareket açıklığı aktif asistif olarak başlanarak dereceler arasında ağrı sınırında çalışılır. Havlu ile diz ekstansiyonu çalışılabilir. Patellar mobilizasyon sağlanmalıdır. Quadriseps inhibisyonu önlenmelidir. Alt ekstremitenin ve quadrisepsin kontrolü tam olarak sağlanıncaya kadar merdiven inişi ve çıkışı yapılmamalıdır. Başlangıçta koltuk değnekleri ile kısmi yük vererek yürünür, zamanla tam ağırlıkla ve bağımsız yürüyüşe geçilebilir. Çoklu açılarda quadriseps izometrik egzersizi ile kuvvet egzersizlerine başlanır. Düz bacak kaldırma egzersizleri dört yöne de olacak şekilde yapılır. Bilateral parmak ucu yükselme, alt ekstremite esneklik egzersizleri, üst ekstremiteye yönelik kardiyovaskuler egzersizler, kalça kaslarına yönelik dirençli egzersizler uygulanabilir. Denge ve propriyosepsiyon eğitimleri bilateral olarak yapılmalıdır. Bu fazın sonunda manuel kas kuvveti testine göre, kas kuvveti 5/5 düzeyinde olmalıdır [10]. Faz 2 [4.-8.hafta] Eklem hareket açıklığını normal sınırlarına ulaştırmak, patella hareketlerini tam olarak sağlamak ve yaklaşık 20 cm lik merdiveni ağrısız bir şekilde çıkabilmek bu fazın hedefleridir. Aktif asistif eklem hareket açıklığı egzersizlerine devam edilir. Mini squat 60 fleksiyonda iken çalışılabilir. Denge ve propriyosepsiyon eğitimleri bilateralden unilaterale doğru zorlaştırılır. İzometrik egzersizlere, kapalı ve açık kinetik zincir egzersizleri eklenir. Açık kinetik zincir egzersizleri tibiofemoral lezyon varlığında 40 fleksiyon ile sınırlandırılmalıdır. Faz 1 deki egzersizlere ek olarak bu fazda merdiven çıkma eğitimlerine başlanır [10]. Faz 3 [8.-12.hafta] Bu fazın hedefleri yaklaşık 20 cm lik merdiveni ağrısız bir şekilde inebilmek, alt ekstremite esnekliğini arttırmak, tibiofemoral lezyon varlığında izokinetik kas kuvveti değerlerini ve ileri step-down test sonucunu kontralateral ekstremiteye %85 simetrik duruma getirmektir. Tüm egzersiz çalışmaları ve fonksiyonel aktiviteler boyunca ağrı olmamalıdır. Kas kuvveti tam olarak sağlandıktan sonra koşu programlarına geçilmelidir. Önceki fazlarda çalışılan egzersizlerin şiddeti ve sıklığı arttırılarak devam ettirilir. Bu fazda yüksek açısal hızlardaki izokinetik egzersizlere başlanabilir. İleri düz koşular ve çeviklik antrenmanları yapılabilir [10]. Faz 4 [ hafta] Bu fazda spora özgü hareketler çalışılmaya başlanır. Kas kuvveti ve esnekliği maksimum seviyeye kadar arttırılır. Hop test sonucu kontralateral ekstremitenin %85 inin üzerinde simetrik hale getirilir. Patellofemoral lezyon varlığında izokinetik kas kuvveti değerleri kontralateral ekstremitenin %85 inin üzerinde simetrik hale getirilmelidir. Alt ekstremite kuvvet, esneklik ve çeviklik antrenmanlarına devam edilir. Pliometrik egzersizlere başlanır. Hastanın aktivite seviyesi arttırılır. Spora özgü antrenmanlar tamamlanıp hop testi ve izokinetik kas kuvveti kontralateral ekstremiteye %85 in üzerinde simetri sağladığında spora geri dönüşe izin verilir [10]. Derman Tıbbi Yayıncılık

18 Tablo 10. Artroskopik Eklem Debritmanı veya Kondroplasti Sonrası Post Operatif Rehabilitasyon Faz Amaç Özel egz Faz 1 [0.gün-4.hafta] Faz 2 [4.-8.hafta] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-130º Koltuk değneği EHA: tam Merdiven çıkma PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon İzometrik egz DBK egz Parmak ucu yükselme Esneklik egz Denge egz Propriyosepsiyon egz Önceki egz devam AAEHA egz Mini squat KKZ egz AKZ egz Merdiven çıkma eğitimi Faz 3 [8.-12.hafta] Faz 4 [ hafta] Merdiven inme %85 simetri %85 in üzerinde simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, KKZ: Kapalı kinetik zincir, AKZ: Açık kinetik zincir, Egz: Egzersiz. Mikrofraktür ve Kondroplasti Abrazyonu Rehabilitasyonu Faz 1 [0.gün-6.hafta] Post operatif akut dönemde ağrının ve efüzyonun kontrolü sağlanmalıdır. Eklem hareket açıklığı aktif asistif olarak başlanarak dereceler arasında ağrı sınırında çalışılır. Havlu ile diz ekstansiyonu çalışılabilir. Patellar mobilizasyon sağlanmalıdır. Quadriseps inhibisyonu önlenmek için elektroterapi veya elektromiyografi kullanılabilir. Başlangıçta koltuk değnekleri ile kısmi yük vererek yürünür, zamanla tam ağırlıkla ve bağımsız yürüyüşe geçilir. Koruyucu dizlik 0 ekstansiyonda kilitlenir, patellofemoral lezyon varlığında koruyucu dizliğin açı ayarı 0-20 eklem hareket açıklığı arasında ayarlanabilir. Çoklu açılarda quadriseps izometrik egzersizi bilateral olarak çalışılmaya başlanır, egzersizler submaksimal düzeyde yapılır. Düz bacak kaldırma egzersizleri dört yöne çalışılır. Alt ekstremite esneklik egzersizleri, üst ekstremiteye yönelik kardiyovaskuler egzersizler, kalça kaslarına yönelik dirençli egzersizler, egzersiz lastikleri ile plantar fleksiyon ve havuz içi direnç egzersizleri yapılabilir. Bu fazın sonunda manuel kas kuvveti testine göre kas kuvveti 5/5 düzeyinde olmalıdır [10]. Faz 2 [6.-12.hafta] Bu fazın hedefleri; eklem hareket açıklığını normal sınırlarına ulaştırmak, patella hareketlerini tam olarak sağlamak ve yaklaşık 20 cm lik merdiveni ağrısız bir şekilde çıkabilmektir. Tam quadriseps kontrolü sağlanıncaya kadar merdiven inişlerinden kaçınmak gerekir. Eğer iyi düzeyde quadriseps kontrolü sağlandı ise koruyucu dizlik kullanımı, yürüyüş antaljik değil ise koltuk değneği bırakılabilir. Aktif asistif eklem hareket açıklığı egzersizlerine devam edilir. Mini squat, düz bacak 774 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 18

19 kaldırma, ileri step-up, bilateral parmak ucu yükselme egzersizleri çalışılabilir. Hastaya denge ve propriyosepsiyon eğitimleri verilir. Tibiofemoral lezyon varlığında açık kinetik zincir egzersizleri fleksiyon 40 olacak şekilde sınırlandırılmalı ya da kapalı kinetik zincir egzersizleri tercih edilmelidir. Bu dönemde hasta ile merdiven çıkma eğitimlerine başlanır [10]. Faz 3 [ hafta] Bu fazda merdiven inişlerini ağrısız bir şekilde yapılabilir duruma getirmek, alt ekstremite esnekliğini arttırmak, tibiofemoral lezyon varlığında izokinetik kas kuvveti değerlerini ve ileri step-down test sonucunu kontralateral ekstremiteye %85 simetrik duruma getirmek, normal günlük aktiviteye dönüşü sağlamak hedeflenir. Tüm egzersiz çalışmaları ve fonksiyonel aktiviteler boyunca hastada diz ağrısı olmamalıdır. Önceki fazlarda çalışılan egzersizlerin şiddeti ve sıklığı arttırılarak devam ettirilir. Kas kuvveti tam olarak sağlandıktan sonra koşu programlarına geçilmelidir. Bu fazda yüksek açısal hızlarda izokinetik egzersizlerine başlanabilir. İleri düz koşular ve çeviklik antrenmanları yapılabilir. Açık kinetik zincir egzersizleri eklem hareket açıklığında çalışılabilir. Denge ve propriyosepsiyon çalışmalarına başlanmalı, spora özgü antrenmanlara geçilmelidir. 4.aydan itibaren hastaya izokinetik kas kuvveti testi ve ileri step-down testi yapılabilir. Test sonuçlarına göre nonopere tarafa %85 simetri sağlanmış olmalıdır [10]. Faz 4 [18.hafta ve sonrası] Bu fazın sonunda spora geri dönüş sağlanacağından kas kuvveti ve esnekliği maksimum seviyeye kadar arttırılır. Hop test sonucunda nonopere tarafa göre %85 in üzerinde simetri sağlanmalıdır. Patellofemoral lezyon varlığında kontralateral ekstremiteye göre opere ekstremite izokinetik kas kuvveti değerleri %85 simetrik seviyeye getirilmelidir. Alt ekstremite kuvvet, esneklik ve çeviklik antrenmanlarına devam edilir. Pliometrik egzersizlere başlanır. Hastanın aktivite seviyesi arttırılır. Hastanın klinik ve mental durumu hazır ise spora geri dönüşe izin verilir [10]. Patellafemoral Ağrı Sendromu Patellafemoral ağrı sendromu ön diz ağrısının en sık sebebidir. Malalignment, subluksasyon, kondromalazi, lateral basınç sendromu, patella alta ve patella tilt gibi sebepler sonucu oluşmaktadır. Patellafemoral ağrı sendromunun tedavisinde, konservatif tedaviden fayda sağlanamadıysa artroskopik lateral retinakulum gevşetme operasyonu uygulanabilmektedir [11]. Bu kısımda artroskopik lateral retinakulum gevşetme post operatif rehabilitasyonu incelenecektir. Faz 1 [0.-2.gün] Erken post operatif evrede, ağrı ve efüzyon azaltılmalıdır. Bunun için 3-4 saatte bir 20 dakikalık buz uygulama, elevasyon, kompresyon ve her saatte 50 kez ayak bileği pompalama egzersizi tercih edilebilir. Mc Connel bantlaması ağrının azaltılması için faydalı olabilir. Hasta bağımsız ambulasyonunu sağlanmaya çalışmalıdır, yürürken %25 lik yük aktarımı yapabilir. Eklem hareket açıklığı egzersizlerine ve quadriseps kuvvetlendirme egzersizlerine başlanır. Eklem hareket açıklığı egzersizleri için topuk kaydırma gibi egzersizler seçilebilir. Opere alana zarar vermemek için nazik bir Derman Tıbbi Yayıncılık

20 Tablo 11. Mikrofraktür Ve Kondroplasti Abrazyonu Rehabilitasyonu Faz Amaç Özel egz Faz 1[0.gün-6.hafta] Faz 2 [6.-12.hafta] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-120º Dizlik Koltuk değneği EHA: tam Merdiven çıkma Dizlik Koltuk değneği PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon İzometrik egz DBK egz Esneklik egz Üst ekstremite kondüsyon egz Önceki egz devam AAEHA egz Mini squat İleri step-up Parmak ucu yükselme KKZ egz AKZ egz Merdiven çıkma eğitimi Denge egz Propriyosepsiyon egz Faz 3 [ hafta] Faz 4 [18.hafta ve sonrası] Merdiven inme %85 simetri %85 in üzerinde simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş Esneklik egz İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, DBK: Düz bacak kaldırma, KKZ: Kapalı kinetik zincir, AKZ: Açık kinetik zincir, Egz: Egzersiz. şekilde patellar mobilizasyon çalışılabilir. Hamstring ve gastrosoleus kasları için esneklik çalışmaları yapılmalıdır. Kas kuvvetini arttırmak için evre 1 açık kinetik zincir egzersizleri başlanmalı, aerobik kondüsyonun kazanılması için sabit bisiklet kullanılmalıdır [11]. Faz 2 [3.gün-2.hafta] Kas atrofisini azaltmak hedeflenmelidir. 2.haftada tam ağırlıkla yürümeye izin verilir. Eklem hareket açıklığı dereceler arasında ağrı sınırında çalışılır. Patellar ve tibiofemoral mobilizasyon sağlanmalıdır. Bisiklet egzersizleri eklem hareket açıklığının gelişimini stimüle eder. Skar dokusuna ait yapışıklıkları rahatlatmak için masaj yapılabilir. Esneklik egzersizleri iliotibial banta, rektus femorise, hamstringe ve gastrosoleusa yönelik olmalıdır. Kuvvet antrenmanlarına evre 2 açık kinetik zincir egzersizi veya evre 1 kapalı kinetik zincir egzersizi ile devam edilebilir. Alt ekstremitede bisiklet kullanımı ile aerobik kondüsyon arttırılırken, üst ekstremitede ağırlıklarla dirençli kuvvet antrenmanları yapılabilir [11]. Faz 3 [3.-4.hafta] Daha önceki evrelerde kas kuvveti ve dayanıklılığı için yapılan egzersizlere devam edilir, kapalı kinetik zincir egzersizleri evre 2 seviyesine çıkartılarak yapılır. Bu dönemde hastanın eklem hareket açıklığı tam olarak sağlanmış olmalıdır. 776 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 20

21 Faz 4 [5.hafta ve sonrası] Pliometrik egzersizler çalışılır. Spora özgü antrenmanlara başlanır. Bu fazın sonunda %90 simetri sağlandığında spora geri dönülebilir [11]. Tablo 12. Artroskopik Lateral Retinakulum Gevşetme Post Operatif Rehabilitasyonu Faz Amaç Özel egz Faz 1 [0.gün-6.hafta] Faz 2 [3.gün-2.hafta] Faz 3 [3.-4.hafta] Faz 4 [5.hafta ve sonrası] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: 0º-90º Koltuk değneği EHA: 0º-120º EHA: tam %85 simetri %90 simetri Normal diz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE PEHA/AAEHA egz Patellar mobilizasyon Ayak bileği pompalama egz İzometrik egz Esneklik egz Bisiklet Önceki egz devam Friksiyon masajı KKZ egz AKZ egz Üst ekstremite kondüsyon egz İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, KKZ: Kapalı kinetik zincir, AKZ: Açık kinetik zincir, Egz: Egzersiz. Ayak Bileği Bölgesinde Sık Görülen Yaralanmaların Rehabilitasyon Süreçleri Aşil Tendon Yaralanmaları Aşil tendon yaralanmaları ortopedik cerrahi pratiğinde sıklıkla elit düzeydeki sporcularda ya da orta yaşlı hafta sonu savaşçılarında görülür. Hastanın aktivite beklentilerine, yaşına, spor seviyesine bağlı olarak tedavi için konservatif ya da cerrahi tedavi seçeneklerinden birisi tercih edilir [12]. Aşil Tendon Rüptürü Konservatif Tedavisi 1.hafta Erken dönemde yürüyüş breysi 3 adet topuk yükseltici ile kullanılır, breys sadece banyo sırasında ve ayağı havalandırmak için çıkarılabilir, breys çıktığında yük verilmez ve ayak dorsal ekstansiyona getirilmez. İki koltuk değneği kullanarak hastanın tolere edebildiği oranda yük verilebilir. Her gün ayak parmakları sık sık hareket ettirilir [13]. 2.haftadan sonra 2.haftadan sonra hasta, yürüyüş breysinin en üstteki topuk yükseltici kısmını çıkarır, 2 adet topuk yükseltici ile kullanır. Hasta tolere edebilirse tam yükle yürüyebilir, gerekirse koltuk değneği kullanabilir. Her gün ayak parmakları sık sık hareket ettirilir [13]. 4.haftadan sonra Yürüyüş breysi 1 adet topuk yükseltici ile kullanılır. Koltuk değneğine gereksinim duymadan tam yükle yürüyebilir. Her gün ayak parmakları sık sık hareket ettirilir [13]. Derman Tıbbi Yayıncılık

22 6. haftadan sonra Yürüyüş breysi topuk yükseltici olmadan kullanılır. Her gün ayak parmakları sık sık hareket ettirilir [13]. 8. haftadan sonra Poliklinik kontrolü için hasta hekimine gitmelidir. Yürüyüş breysi de bırakılır. Hasta, günlük kullandığı ayakkabısının içine 14.haftaya kadar topuk yükseltici koyarak kullanmalıdır. Kompresyon çorabı efüzyonu azaltmak için faydalı olacağı için hastanın kullanması tercih edilir. Tüm egzersiz programı yavaş ve dikkatli bir biçimde yapılmalıdır. Egzersizlerin takibi için haftada iki kez hekim ile klinik görüşme yapılmalıdır. Öncelikle ayak bileği eklem hareket açıklığı egzersizleri çalışılır. Dorsal ekstansiyon, plantar fleksiyon, supinasyon ve pronasyon yönlerinde düşük dirençli egzersiz lastikleri ile çalışılabilir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri sırasında aktif plantar fleksiyonun 0 yi geçmemesi önerilir. Denge egzersizleri kontrollü şekilde trambolin ile başlanır. Sandalyede oturur pozisyonda topuk yükseltme egzersizi yapılır. Yürüme eğitimleri verilerek yürüyüş paternindeki eksiklikler giderilir. Kondüsyon bisikleti ile dirençsiz olarak çalışılabilir. Mini squat yapılabilir. Diz ve kalça egzersizleri ayak bileğinde hareket olmayacak şekilde çalışılabilir [13]. 10. haftadan sonra Daha önceki haftalardaki egzersizler arttırılarak devam ettirilir. Denge egzersizle- Tablo 13. Aşil Tendon Rüptürü Konservatif Tedavisi Faz Amaç Özel egz 1.-8.hafta 8.haftadan sonra 10. haftadan sonra 12. haftadan sonra 16. haftadan sonra 18. haftadan sonra Ağrı ve efüzyon kontrolü Yürüyüş breysi Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA artışı Kuvvet EHA artışı Kuvvet EHA artışı EHA: tam %85 simetri %85 in üzerinde simetri Normal ayak bileği fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE Ayak parmakları EHA egz PRİCE Ayak bileği AEHA egz Ayak bileği theraband egz-düşük dirençli (DF,PF,Sup,Pron) Denge egz Otururken topuk kaldırma Ayakta iken topuk kaldırma Yürüme eğitimi Bisiklet-dirençsiz Mini squat Diz/kalça kuvvet egz Önceki egz arttırılarak devam Yavaş yürüyüş progamı Yürüyüş programı-20dk/gün Konstantrik egz Ekzantrik egz Hafif jogging Pliyometrik egz İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, AEHA: Aktif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, Egz: Egzersiz, DF: Dorsifleksiyon, PF: Plantarfleksiyon, Sup: Supinasyon, Pron: Pronasyon. 778 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 22

23 ri denge tahtaları ile çalışılmaya başlanır. Aktif dorsal ekstansiyon, plantar fleksiyon, supinasyon ve pronasyon hareketleri dirençli olarak cihazlar yardımı ile yapılabilir. Yavaş yürüyüş antrenmanlarına başlanabilir [13]. 12. haftadan sonra Önceki egzersizlere ek olarak yürüyüş egzersizi her gün 20 dakika yapılmalıdır [13]. 16. haftadan sonra 14. hafta itibari ile normal ayakkabılar giyilir, 16.haftadan sonra yalınayak yere basılabilir. Efüzyon hala devam edebileceği için kompresyon çoraplarına devam edilir. Tüm egzersizler hastanın tolere edebileceği ölçüde arttırılır. Ayakta iken iki ayak üzerinde yükselme egzersizi tek ayak üzerinde yapılacak şekilde zorlaştırılır. Egzersizler konsantrik ve ekzantrik şekilde planlanmalıdır. Hafif jog koşularına başlanır. Koşu programı, 8 ve zig zag şeklinde koşulara doğru zorlaştırılır. İki ayakla zıplama ve inme çalışmaları yapılır [13]. 18. haftadan sonra Eğer iyi bir koşu tekniği kazanıldı ise dışarıda koşulara başlanır. Non kontak sporlarda en erken 20. haftada, kontak sporlarda 24 haftada spora geri dönüşe izin verilir. Yaralanmadan sonraki 6. ve 12. aylarda fonksiyonel durumunun değerlendirilmesi için tekrar hekim kontrolü gerekir [13]. Aşil Tendon Rüptürü Post Operatif Tedavi Yaklaşımı 0.gün-2.hafta İlk 2 hafta hasta, ortopedi hekiminin kontrolü altında olur. Yürüyüş breysi 3 adet topuk yükseltici ile kullanılır. Yürüyüş sırasında iki koltuk değneği kullanılarak hastanın tolere edebildiği oranda yük verilebilir. Yürüyüş breysi 6 hafta boyunca uyku sırasında da kullanılır. Her saat başı 5x5 sn submaksimal izometrik plantar fleksiyon egzersizi ve ayak parmaklarına yönelik fleksiyon-ekstansiyon hareketi 3x20 tekrar olarak yapılır [14]. 2.haftadan sonra Yürüyüş breysi 2 adet topuk yükseltici ile kullanılır, en üstteki topuk yükseltici çıkarılır. Hasta tam yükle yürüyebilir, gerekirse koltuk değneği kullanılabilir. Breysin banyo sırasında ve ayağı havalandırmak için çıkarılmasına izin verilir. Breys çıktığında yük verilmemeli ve ayak dorsal ekstansiyona kesinlikle getirilmemelidir. Önceki dönemde önerilen egzersizlere sayılarını arttırarak devam edilir. Egzersizlerin takibi ve klinik kontrol için haftada iki kez hekim ile görüşülmelidir. Kondüsyon bisikleti, hastanın yürüyüş breysi ayağında takılı iken kullanabilir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri çalışırken dorsifleksiyon yönüne doğru olan aktif plantar fleksiyonun 15 yi geçmemesi önerilir. Ayak bileği plantar fleksiyonu sarı egzersiz lastiği ile çalışılabilir. Sandalyede oturur pozisyonda ağırlıksız olarak topuk yükseltme egzersizi yapılır. Yürüme eğitimleri koltuk değneksiz ve yürüyüş breysi hastanın ayağında iken çalışılır. Aynı önlemler alınarak denge egzersizlerine de başlanır. Diz ve kalça egzersizleri ayak bileğinde hareket olmayacak şekilde çalışılabilir. Mini squat ile kuvvetlendirme antrenmanları yapılabilir [14]. Derman Tıbbi Yayıncılık

24 4.haftadan sonra Yürüyüş breysi 1 adet topuk yükseltici ile kullanılır. Hasta koltuk değneklerine gerek duymadan tam yükle yürüyebilir. Önceki dönemde önerilen egzersizlere sayıları arttırılarak devam edilir. Eklem hareket açıklığı egzersizleri çalışırken dorsifleksiyon yönüne doğru olan aktif plantar fleksiyonun 10 yi geçmemesi önerilir. Ayak bileği plantar fleksiyonu yeşil egzersiz lastiği ile çalışılabilir. Sandalyede oturur pozisyonda hafif ağırlıkla topuk yükseltme egzersizi yapılır. Egzersiz lastiği ile supinasyon ve pronasyon hareketleri çalışılmaya başlanır [14]. 5. haftadan sonra Yürüyüş breysi yükseltici olmadan kullanılır. Eklem hareket açıklığı egzersizleri çalışırken aktif plantar fleksiyonun 0 yi geçmemesi önerilir. Sandalyede oturur pozisyonda kum torbası gibi bir ağırlıkla topuk yükseltme egzersizi yapılır. Aktif plantar fleksiyon, supinasyon ve pronasyon makaralı sistemlerle çalışılarak kuvvetlendirilebilir. Leg press antrenmanlarına başlanabilir [14]. 6. haftadan sonra Poliklinik kontrolü için ortopedi hekimine gidilmelidir. Hekim kontrolü sonrası yürüyüş breysi bırakılır. Ayakkabılar 4 hafta daha topuk yükseltici ile kullanılmalıdır. Kompresyon çorabı efüzyonu azaltmak için faydalıdır. Tüm egzersiz programı yavaş ve dikkatli bir biçimde yapılmalıdır. Egzersizlerin takibi için haftada iki kez hekim ile görüşülmelidir. Aktif ayak bileği eklem hareket açıklığı dorsal ekstansiyon, plantar fleksiyon, supinasyon ve pronasyon yönlerinde egzersiz lastikleri ile çalışılabilir. Sandalyede oturur pozisyonda topuk yükseltme egzersizlerine devam edilirken %50 yük ile ayakta topuk yükseltme egzersizlerine geçilir. Yürüme eğitimlerine devam edilir. Makaralı sistemlerde aktif plantar fleksiyon ve leg presste topuk yükselme çalışılırken plantar fleksiyonun 0 yi geçmemesi önerilir. Bu dönemde yavaş yürüyüş antrenmanlarına başlanabilir [14]. 8. haftadan sonra Ayakkabılar 10.haftaya kadar topuk yükseltici ile kullanılmalıdır. Tüm egzersiz programı yavaş ve dikkatli bir biçimde yapılmalıdır. Yürüyüş egzersizi her gün 20 dakika yapılabilir. Tam yük ile bilateral ayakta başlanan topuk yükseltme egzersizleri, zamanla zorlaştırılarak tek ayak üzerinde yükselme şeklinde yapılır. Leg press cihazında topuk yükselme çalışılır. Makaralı sistemlerde bacaklara yönelik kuvvet antrenmanları başlanabilir. Denge egzersizleri denge tahtaları ile çalışılarak zorlaştırılır [14]. 12. haftadan sonra 10.haftadan sonra topuk yükseltici olmadan günlük ayakkabılar kullanılabilir. 12. haftadan sonra hastanın yalın ayak basmasında sakınca yoktur. Efüzyon hala devam edebileceği için kompresyon çoraplarının kullanımına devam 780 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 24

25 edilir. Tüm egzersizlere hastanın tolere edebileceği ölçüde arttırılarak çalışılır. Egzersiz programı konsantrik ve ekzantrik egzersizleri içerecek şekilde planlanmalıdır. Hafif jog koşularına başlanır. Koşu programı, 8 ve zig zag şeklinde koşulara doğru zorlaştırılır. İki ayakla zıplama ve inme çalışmaları yapılır [14]. 14.haftadan sonra Eğer hasta, iyi bir koşu tekniği kazandı ise dışarıda koşulara başlamasına izin verilir. Bu dönemde spora özgü antrenmanlar için çalışmalara başlanır. Non kontak sporlarda en erken 16. haftada, kontak sporlarda 20. haftada spora geri dönüşe izin verilir. Yaralanmadan sonra 6. ve 12. aylarda fonksiyonel durumunun değerlendirilmesi için hekim kontrolü gerekecektir [14]. Tablo 14. Aşil Tendon Rüptürü Post Operatif Tedavisi Faz Amaç Özel egz 0.gün-2.hafta 2.haftadan sonra 4. haftadan sonra 5. haftadan sonra 6. haftadan sonra Kuvvet EHA artışı 8. haftadan sonra Kuvvet EHA artışı Ağrı ve efüzyon kontrolü Yürüyüş breysi Ağrı ve efüzyon kontrolü Kuvvet Yürüyüş breysi AEHA: Breyssiz PF 15 yi geçmemeli Kuvvet Yürüyüş breysi AEHA: Breyssiz PF 10 yi geçmemeli Kuvvet Yürüyüş breysi AEHA: Breyssiz PF 0 yi geçmemeli PRİCE Ayak parmakları EHA egz Submaksimal izometrik PF egz PRİCE Ayak bileği AEHA egz Ayak bileği sarı theraband egz-düşük dirençli (DF,PF,Sup,Pron) Bisiklet-dirençsiz Otururken topuk kaldırma Denge egz Yürüme eğitimi Mini squat Diz/kalça kuvvet egz Önceki egz arttırılarak devam Ayak bileği yeşil theraband egz-düşük dirençli (DF, PF, Sup, Pron) Önceki egz arttırılarak devam Leg press Önceki egz arttırılarak devam Yavaş yürüyüş programı Yürüyüş programı-20dk/gün 12. haftadan sonra Kuvvet Konstantrik egz Ekzantrik egz Hafif jogging Pliyometrik egz 14.haftadan sonra %85 in üzerinde simetri Normal ayak bileği fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş İzokinetik egz Koşu programı Çeviklik egz Spora özgü antrenman EHA: Eklem hareket açıklığı, AEHA: Aktif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, Egz: Egzersiz, DF: Dorsifleksiyon, PF: Plantarfleksiyon, Sup: Supinasyon, Pron: Pronasyon. Ayak Bileği Burkulmaları Sonrası Tedavi Yaklaşımı Ayak bileği sık yaralanan bölgelerimizdendir. Özellikle laterale olan ayak bileği burkulmaları çok sık görülür. Ayak bileği burkulmalarını akut dönemde rehabilite etmek, Derman Tıbbi Yayıncılık

26 durumun kronikleşmesini engelleyecek ve kişinin fonksiyonel kapasitesini koruyacaktır. Akut dönemde ağrı ve efüzyon kontrolü önemlidir. Bu dönemde buz uygulaması, elevasyon, kompresyon yapılır. Erken dönemde tekrar burkulmanın önlenmesi için özelikle inversiyon ve eversiyon yönündeki hareketleri sınırlayıcı ayak bileği breysleri önerilir. Egzersizlere öncelikle eklem hareket açıklığını korumaya yönelik egzersizlerle başlanır. Hastanın tolere edebildiği ölçüde egzersiz lastikleri ile plantar fleksiyon, dorsal ekstansiyon, supinasyon ve pronasyon yönlerinde kuvvet çalışmalarına başlanır. Parmak ucu yükselme, ayak bileğine yönelik açık-kapalı kinetik zincir egzersizleri ve ağırlık ile izotonik egzersizler gibi farklı kuvvet egzersizleri de önerilebilir. Ayak bileği burkulmaları sonrası hastalarda propriyosepsiyon kaybı oluşmaktadır. Eklem hareket açıklığı ve kuvvet tama yakın olarak sağlandığında, mutlaka denge ve propriyosepsiyon egzersizleri çalışılmalıdır. Denge ve propriyosepisyon egzersizleri çalışılmamış bir ayak bileği burkulması rehabilitasyonu eksik kalacak, sonrasında hasta kronik ayak bileği instabilitesi ile karşımıza çıkacaktır. Hastanın kas kuvveti, nöromuskuler kontrolü ve fonksiyonel kapasitesi normale döndüğünde spora geri dönüşüne izin verilir [15]. Tablo 15. Ayak Bileği Burkulmaları Sonrası Konservatif Tedavi Faz Amaç Özel egz Akut Subakut Kronik Ağrı ve efüzyon kontrolü Ayak bileği breysi Kuvvet Denge %85 in üzerinde simetri Normal ayak bileği fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE AEHA egz İzometrik egz Ayak bileği theraband egz (DF, PF, Sup, Pron) AKZ egz KKZ egz Parmak ucu yükselme İzotonik egz Denge egz Propriyosepsiyon egz İzokinetik egz Spora özgü antrenmanlar AEHA: Aktif eklem hareket açıklığı, PRICE: Protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, Egz: Egzersiz, DF: dorsifleksiyon, PF: Plantarfleksiyon, Sup: Supinasyon, Pron: Pronasyon, KKZ: Kapalı kinetik zincir, AKZ: Açık kinetik zincir. Omuz Bölgesinde Sık Görülen Yaralanmaların Rehabilitasyon Süreçleri Akromiyoklavikular Eklem Yaralanması Akromiyoklavikular eklem yaralanmaları sıklıkla futbol, hokey, ragbi gibi kontak takım sporlarda görülürken, günümüzde nonkontak rekreasyonel aktivite ile ilgilenen kişilerde de görülmektedir. Tedavi biçiminin konservatif ya da cerrahi tedavi olup olmayacağı eklem yaralanmasının tipine göre belirlenir [16]. Tip 2 ve Tip 3 Akromiyoklavikular Eklem Yaralanması Konservatif Tedavisi Faz 1 Bu fazda ulaşılmak istenen hedefler; ağrısız eklem hareket açıklığının kazanılması ve aktif eklem hareketinin 140 ye ulaşması, lateral rotasyonun kontralateral ekstremite ile eşit duruma gelmesi, oturur pozisyonda ölçülen abduksiyonun 30 ye ulaşması, 782 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 26

27 akromiyoklavikular eklem üzerine palpasyonla minimal düzeyde ağrının ve hassasiyetin olması, 90 yi aşmamak kaydıyla ağrısız olarak çoklu açıda glenohumeral ekleme fleksiyon, ekstansiyon, abduksiyon, adduksiyon, medial rotasyon ve lateral rotasyon yönlerinde maksimal izometrik egzersiz yapılabilmesidir. Her fazın kendine ait hedeflerine ulaşılmadan diğer faza geçilmemelidir. 1. faz tip 2 akromiyoklavikular eklem yaralanması için 1-2 hafta, tip 3 akromiyoklavikular eklem yaralanması için 2-3 hafta sürer. Bu dönemde supin pozisyonda eklem hareket açıklığı egzersizlerinden kaçınılır. Herhangi bir ağırlık kaldırılmamalı, itilmemeli ve çekilmemelidir, üst ekstremiteye yönelik traksiyon uygulamaları yapılmamalıdır. Kontak sporlardan uzak durulmalıdır. Baş üstü aktiviteler en fazla 90 ye kadar yapılabilir. Horizontal ekstansiyondan ve fleksiyondan kaçınılır. Ağrı varken pasif, aktif, aktif asistif eklem hareket açıklığı çalışmaları yapılmamalıdır. Ağrı için anatomik redüksiyon yapmayan ama koruyucu olacak şekilde bantlama uygulanabilir. Buz uygulaması, elektrik stimulasyonu ağrı kontrolünde ve nöromuskuler kontrolün tekrar öğretilmesinde faydalıdır. Akromiyoklavikular eklemi sabitlemek için kol askısı kullanılır. Askı, skapulanın aşağı yönde yer değiştirmesini engeller. Dirsek ve el bileğine yönelik eklem hareket açıklığı egzersizleri aktif ve tam hareket açıklığında çalışılmalıdır. Omuza yönelik eklem hareket açıklığı egzersizleri oturur veya yan yatar pozisyonda aktif asistif olarak sopa ya da T-bar yardımı ile çalışılmaya başlanır. Ağrı olmadığı zamanlarda eklem hareket açıklığı egzersizleri aktif olarak nazik bir şekilde çalışılabilir. Kuvvet egzersizleri 2.hafta itibari ile izometrik olarak çoklu açıda ve tüm planlarda submaksimal düzeyde çalışılmaya başlanır. İzometrik egzersizin şiddetinin arttırılabilmesi için VAS skalasına göre ağrının 2/10 veya 3/10 olması gerekir. Ön kol ve el kuvveti için egzersiz topları kullanılabilir. Ağrı yokken aktif asistif ve aktif olarak skapular retraksiyon ve protraksiyon çalışmalarına başlanır. Alt ekstremiteye yönelik kuvvet egzersizleri yapılabilir ancak üst ekstremiteye yönelik kuvvet egzersizleri kısıtlanır. Gövde stabilizasyon egzersizi yapılır. Nöromuskuler eğitimin sağlanması için yavaş hızda submaksimal ritmik stabilizasyon, yan yatar pozisyonda submaksimal dirençli egzersiz yapılır. Hastaların eklem hareket açıklıkları haftalık olarak hekim tarafından ölçülmelidir. İzometrik kuvvet testi tip 2 akromiyoklavikular eklem yaralanması için 2 hafta sonunda, tip 3 akromiyoklavikular eklem yaralanması için 3 hafta sonunda ölçülmelidir [16]. Faz 2 2.faz tip 2 akromiyoklavikular eklem yaralanması için 3-4 hafta, tip 3 akromiyoklavikular eklem yaralanması için 4-6 hafta sürer. Bu fazda ulaşılmak istenen hedefler; ağrısız aktif eklem hareket açıklığının kazanılması ve kontralateral ekstremiteye eşit düzeyde eklem hareket açıklığına ulaşması, palpasyonla ağrı ve hassasiyetin olmaması, orta deltoid kas ve üst trapezius kas kuvvetinde kontralateral ekstremite izokinetik test ölçümüne göre %25 ten daha düşük fark çıkması, medial ve lateral rotator kas kuvvetinde kontralateral ekstremite izokinetik test ölçümüne göre %10 dan daha düşük fark olmasıdır. Faz 1 de kaçınılan hareketlerden ve benç press hareketinden sakınmaya devam edilir. Hasta tolere edebiliyorsa omuz askısı çıkarılabilir. Buz uygulaması egzersizlerden sonra mutlaka yapılmalıdır. Eğer hastanın ağrısı artmıyorsa eklem hareket açıklığı egzersizlerinden önce sıcak uygulanabilir. Tüm planlarda ve üst ekstremitenin tama- Derman Tıbbi Yayıncılık

28 mında tam eklem hareket açıklığı kazanılmalıdır. Kısa arkta izotonik kuvvet egzersizlerini yapılır. Hastanın tolere edebildiği ölçüde eklem hareket açıklığı arttırılır. Skapular kontrol ve hareket kalitesi arttırılmalıdır. Kuvvet egzersizleri eklem hareket açıklığı sınırında çalışılmalıdır. Göğüs press oturur pozisyonda, kol 90 de elevasyonda iken çalışılır. Dirençsiz aktif eklem hareket açıklığı egzersizleri; abduksiyonda ve omuz 90 ye kadar fleksiyonda iken yapılır. Traksiyon kuvveti olmadan omuz silkme egzersizi, biseps ve triseps kuvvetlendirme egzersizi, medial ve lateral rotasyon kuvvetlendirme egzersizi, gövde stabilizasyon egzersizi, omuza yönelik tüm dambıl egzersizleri yapılmalıdır. Nöromuskuler eğitim için skapulanın tüm planlarında ve 90 yi geçen glenohumeral eklem hareketi ile orta hızda ritmik stabilizasyon çalışılır. Hastaların eklem hareket açıklıkları haftalık olarak hekim tarafından ölçülmelidir. Bu fazın sonunda izokinetik test veya el dinamometresi ile kuvvet testi yapılabilir [16]. Faz 3 3.faz tip 2 akromiyoklavikular eklem yaralanması için 5-6 hafta, tip 3 akromiyoklavikular eklem yaralanması için 6-8 hafta sürer. Bu fazda ulaşılmak istenen hedefler; palpasyonla ağrı ve hassasiyetin olmaması, deltoid kas ve üst trapezius kas kuvvetinde kontralateral ekstremite izokinetik test ölçümüne göre %10 dan daha düşük fark çıkması, spora özgü hareketlerin ağrısız ve instabilite hissi olmadan çalışılması, skapular diskinezinin olmamasıdır. Daha önceki kaçınılan hareketlerden sakınmaya devam edilir. Eklem hareket açıklığı ve hareket ettirilen ark sınırı akromiyoklavikular ekleme yük bindirmeyecek şekilde modifiye edilmelidir. Eğer hasta ihtiyaç duyarsa, günlük işleri sırasında ya da egzersizlerini yaparken koruyucu destek pedleri kullanabilir. Gerekli ise egzersiz öncesi sıcak, egzersiz sonrası buz uygulamaya devam edilebilir. Eğer hastanın mesleği veya yaptığı spor, baş üstü aktiviteler içeriyorsa dirençsiz olarak baş üstü hareketler çalışılmaya başlanır. Eklem hareket açıklığı tam olarak sağlanamadıysa ev egzersiz programına germe egzersizleri eklenir. Kuvvet egzersizleri tüm planlarda ve çoklu açılarda arttırılarak devam edilir. Horizontal ekstansiyon ve fleksiyon dirençli egzersizleri başlanır. İzotonik egzersizler kısa arklarda dirençleri arttırılarak çalışılmaya devam edilir. Baş üstü kuvvet egzersizleri 90/90 pozisyonunda kısa arklarda izotonik egzersiz olarak çalıştırılarak zorlaştırılmaya başlanır. Hasta, nöromuskuler eğitim için diagonal hareket paterninde [Propriyoseptif nöromuskuler fasilitasyon (PNF) tekniği ile] yüksek hızda çalıştırılır. Üst ekstremite pliyometrik egzersizleri düşük dirençten yüksek dirence, bilateralden unilaterale, kısmi eklem hareket açıklığından tam eklem hareket açıklığına, yavaştan hızlıya, az tekrardan çok tekrara olaak şekilde zorlaştırılarak çalıştırılır. Spora özgü hareketler iyi düzeyde yapılabilir olmalıdır. Fırlatma içeren egzersiz programlarına geçilebilir. Bu fazın sonunda üst ekstremite kapalı kinetik zincir testleri ve kuvvet testleri yapılır. Bu testlerde saptanan defisitler faz 4 te tamamlanmalıdır [16]. Faz 4 4.faz tip 2 akromiyoklavikular eklem yaralanması için 7-8 hafta, tip 3 akromiyoklavikular eklem yaralanması için 8-10 hafta sürer. 784 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 28

29 Bu fazda ulaşılmak istenen hedefler; fonksiyonel defisitin kalmamış olması ve her iki ekstremitenin birbirine eşitlenmiş olması, medial- lateral rotator kas ve horizontal fleksiyon-ekstansiyon kas kuvvetinde kontralateral ekstremite izokinetik test ölçümüne göre %10 dan daha düşük fark olması, bağımsız olarak kuvvet egzersizlerini yapabilir durumda olmasıdır. Aynı hareketi tekrarlayıcı işte çalışanlar veya spor aktivitesinde bulunanlar aşırı üst ekstremite traksiyonundan kaçınmalıdır. Eğer hasta ihtiyaç duyarsa, günlük işleri sırasında ya da egzersizlerini yaparken koruyucu destek pedleri kullanabilir. Gerekli ise egzersiz öncesi sıcak, egzersiz sonrası buz uygulamaya devam edilebilir. Baş üstü hareketler çalışılmaya devam edilir. Kuvvet egzersizleri ve nöromuskuler eğitimler hekimin kontrolü altında en üst seviyeye çıkarılarak çalışılır. Pliometrik egzersizler spora özgü olacak şekilde düzenlenir. Fırlatma egzersizlerine devam edilir. Hastanın spora geri dönüş kararı, bu fazın sonunda yapılacak olan spora özgü testler ve üst ekstremite kapalı kinetik zincir testleri ile verilir [16]. Tablo 16. Tip 2 ve Tip 3 Akromiyoklavikular Eklem Yaralanması Konservatif Tedavisi Faz Amaç Özel egz Faz 1 Faz 2 Faz 3 Minimal ağrı ve hassasiyet EHA:140º Lateral rotasyon tam Abduksiyon 30 Kol askısı kullanılır EHA: Tam Orta deltoid ve üst trapezius kas kuvveti (%75 ten fazla) Medial ve lateral rotator kas kuvveti (%90 dan fazla) Orta deltoid ve üst trapezius kas kuvveti (%90 dan fazla) Medial ve lateral rotator kas kuvveti Stabilite Koruyucu destek pedleri kullanılabilir PRİCE EHA egz GH ekleme izometrik egz (max 90 de) Ön kol ve el kuvvet egz Gövde stabilizasyon egz Nöromuskuler eğitim PRİCE EHA egz Skapular kontrol Biseps ve triseps kuvvet egz Omuz silkme egz Orta deltoid ve üst trapezius kuvvet egz Medial ve lateral rotasyon kuvvet egz Tüm dambıl egz Dirençsiz baş üstü hareket Germe egz İzotonik egz Pliyometrik egz Fırlatma egz Faz 4 %90 ın üzerinde simetri Normal omuz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş İzokinetik egz Spora özgü antrenmanlar EHA: Eklem hareket açıklığı, PRİCE: protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, GH: glenohumeral, Egz: Egzersiz, max: maksimum. Akromiyoklavikular Eklem Rekonstriksiyonu Post Operatif Rehabilitasyonu Faz 1 [1.-4.hafta] Bu fazda ulaşılmak istenen hedefler; palpasyonla akromiyoklavikular eklem üzerinde minimal düzeyde ağrının ve hassasiyetin olması, klinik muayenede akromiyoklavikular eklemin stabil olması, ayakta iken lateral ve mediale submaksimal düzeyde izometrik egzersiz çalışılmasıdır. İzometrik egzersiz sırasında abduksiyon 30 de olmalıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık

30 Bu dönemde supin pozisyonda pasif eklem hareket açıklığı egzersizlerinden kaçınılır. Herhangi bir ağırlık kaldırılmamalı, itilmemeli ve çekilmemelidir, üst ekstremiteye yönelik traksiyon uygulamaları yapılmamalıdır. Kontak sporlardan uzak durulmalıdır. Baş üstü aktiviteler en fazla 90 ye kadar yapılabilir. Horizontal ekstansiyondan ve fleksiyondan kaçınılır. Ağrı varken pasif, aktif, aktif asistif eklem hareket açıklığı çalışmaları yapılmamalıdır. Akromiyoklavikular eklemi sabitlemek için kol askısı kullanılır. Askı, skapulanın aşağı yönde yer değiştirmesini engeller. Ağrı için anatomik redüksiyon yapmayan ama koruyucu olacak şekilde bantlama uygulanabilir. Buz uygulaması, elektrik stimulasyonu ağrı kontrolünde ve nöromuskuler kontrolün tekrar öğretilmesinde faydalıdır. Dirsek ve el bileğine yönelik eklem hareket açıklığı egzersizleri aktif ve tam hareket açıklığında çalışılmalıdır. Omuza yönelik eklem hareket açıklığı egzersizleri oturur veya yan yatar pozisyonda aktif asistif olarak sopa ya da T-bar yardımı ile 2.haftada çalışılmaya başlanır. Ağrı olmadığı zamanlarda 4.haftadan itibaren nazik bir şekilde aktif eklem hareket açıklığı egzersizleri çalışılmaya başlanabilir. Submaksimal omuz izometrik egzersizlerine, omuz göğüs seviyesinin altında 30 abduksiyonda iken fleksiyon, medial rotasyon ve lateral rotasyon yönlerinde 3. haftada çalışılmaya başlanabilir. İzometrik egzersizin şiddetinin arttırılabilmesi için VAS skalasına göre ağrının 2/10 veya 3/10 olması gerekir. Ön kol ve el kuvveti için egzersiz topları kullanılabilir. Ağrı yoksa aktif asistif ve aktif olarak skapular retraksiyon ve protraksiyon çalışmalarına 2.haftada başlanır. Alt ekstremiteye yönelik kuvvet egzersizleri yapılabilir ancak üst ekstremiteye yönelik kuvvet egzersizleri kısıtlanır. Gövde stabilizasyon egzersizi yapılır. Nöromuskuler eğitimin sağlanması gerekir. Hastaların pasif eklem hareket açıklıkları 2.hafta sonunda, aktif eklem hareket açıklıkları 4.hafta sonunda ölçülmelidir [16]. Faz 2 [5.-8.hafta] Bu fazda ulaşılmak istenen hedefler; ağrısız aktif eklem hareket açıklığının kazanılması, kontralateral ekstremiteye eşit düzeyde lateral rotasyona ulaşılması, oturur pozisyonda ölçülen abduksiyonun 30 ye ulaşması, palpasyonla akromiyoklavikular eklem üzerinde ağrının ve hassasiyetin olmaması, tüm planlarda ağrısız olarak maksimal izometrik egzersiz yapılabilmesi, skapular diskinezinin olmaması, faz 1 de kaçınılan hareketlerden, supin pozisyonda egzersiz yapmaktan ve benç press hareketinden sakınmaya devam edilmesi, hasta tolere edebiliyorsa haftada omuz askısının çıkarılmasıdır. Buz uygulaması egzersizlerden sonra mutlaka yapılmalıdır. Eğer hastanın ağrısı artmıyorsa eklem hareket açıklığı egzersizlerinden önce sıcak uygulanabilir. Tüm planlarda ve üst ekstremitenin tamamında tam eklem hareket açıklığı kazandırılmalıdır. Hastaya kısa arkta izotonik kuvvet egzersizleri, hastanın tolere edebildiği ölçüde eklem hareket açıklığı egzersizi, skapular kontrolün ve hareket kalitesinin arttırılmasına yönelik çalışmalar, oturur pozisyonda göğüs press ve kürek ergometrisi ile çalışmalar yapılabilir. Kuvvet egzersizleri 90 elevasyonda, 90 ye kadar omuz fleksiyonunda dirençsiz aktif eklem hareket açıklığında çalışılır. 786 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 30

31 Traksiyon kuvveti olmadan omuz silkme egzersizi, biseps, triseps, medial ve lateral rotasyon kuvvetlendirme egzersizi, gövde stabilizasyon egzersizi çalışılır. Nöromuskuler eğitim için yavaş hızda submaksimal dirençle ritmik stabilizasyon yapılır. Hastaların eklem hareket açıklıkları haftalık olarak hekim tarafından ölçülmelidir. Bu fazın sonunda, klinik test olarak yan yatış pozisyonun yapılabilirliği değerlendirilir [16]. Faz 3 [9.-15.hafta] Bu fazda ulaşılmak istenen hedefler; kontralateral ekstremiteye eşit düzeyde ağrısız tam aktif eklem hareket açıklığının kazanılması, palpasyonla ağrının ve hassasiyetin olmaması, orta deltoid kas ve üst trapezius kas kuvvetinde kontralateral ekstremite izokinetik test ölçümüne göre %25 ten daha düşük fark olması, omuz internal ve eksternal rotator kas kuvvetinde kontralateral ekstremite izokinetik test ölçümüne göre %10 dan daha düşük fark olmasıdır. Daha önce kaçınılan hareketlerden sakınmaya devam edilir. Eğer ihtiyaç duyulursa, günlük işler sırasında ya da egzersizleri yaparken koruyucu destek pedleri kullanılabilir. Gerekli ise egzersiz öncesi sıcak, egzersiz sonrası buz uygulamaya devam edilebilir. Eklem hareket açıklığı ve hareket ettirilen ark sınırı akromiyoklavikular ekleme yük bindirmeyecek şekilde modifiye edilmelidir. Eklem hareket açıklığının korunması için ev egzersiz programına germe egzersizleri eklenir. Dirençsiz olarak baş üstü hareketler çalışılmaya başlanır. Horizontal ekstansiyon ve fleksiyon, dirençli egzersiz ve kısa arklarda izotonik egzersiz olarak çalıştırılarak zorlaştırılır. Faz 2 deki eklem hareket açıklığı egzersizleri, kuvvet egzersizleri tüm planlarda ve çoklu açılarda arttırılarak devam eder. 12.haftadan itibaren baş üstü kuvvet egzersizleri 90/90 pozisyonunda, izotonik egzersiz dirençleri arttırılarak kısa arklarda çalışılmaya devam edilir. Nöromuskuler eğitim için diagonal hareket paterninde [PNF tekniği ile] hız yükseltilerek çalıştırılır. Üst ekstremite pliyometrik egzersizleri düşük dirençten yüksek dirence, bilateralden unilaterale, kısmi eklem hareket açıklığından tam eklem hareket açıklığına, yavaştan hızlıya, az tekrardan çok tekrara olacak şekilde zorlaştırılarak çalıştırılır. Spora özgü hareketler çalışılmaya başlanır. Bu fazın sonunda üst ekstremite kapalı kinetik zincir testleri ve kuvvet testleri yapılır. Bu testlerde saptanan defisitler faz 4 te tamamlanmalıdır [16]. Faz 4 [ hafta] Bu fazda ulaşılmak istenen hedefler; fonksiyonel defisitin kalmamış olması ve her iki ekstremitenin birbirine eşitlenmiş olması, medial- lateral rotator kas ve horizontal fleksiyon-ekstansiyon kas kuvvetinde kontralateral ekstremite izokinetik test ölçümüne göre %10 dan daha düşük fark olması, hastanın bağımsız olarak kuvvet egzersizlerini yapabilir durumda olmasıdır. Benç press çalışılırken dikkatli olunmalıdır. Eklem hareket açıklığı ve hareket ettirilen ark sınırı akromiyoklavikular ekleme yük bindirmeyecek şekilde modifiye edilmelidir. Baş üstü hareketler çalışılmaya devam edilir. Aynı hareketi tekrarlayıcı işte çalışanlar veya spor aktivitesinde bulunanlar aşırı üst ekstremite traksiyonundan kaçınmalıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık

32 Eğer ihtiyaç duyulursa, günlük işler sırasında ya da egzersizleri yaparken koruyucu destek pedler kullanılabilir. Gerekli ise egzersiz öncesi sıcak, egzersiz sonrası buz uygulamaya devam edilebilir. Gövde stabilizasyon egzersizlerine devam edilir. Fırlatma egzersizleri çalışılır. Kuvvet egzersizleri ve nöromuskuler eğitimler hekimin kontrolü altında en üst seviyeye çıkarılır. Pliometrik egzersizler spora özgü olacak şekilde düzenlenir. Hastanın spora geri dönüş kararı, bu fazın sonunda yapılacak olan spora özgü testler ve üst ekstremite kapalı kinetik zincir testleri ile verilir [16]. Tablo 17. Akromiyoklavikular Eklem Rekonstriksiyonu Post Operatif Rehabilitasyonu Faz Amaç Özel egz Faz 1 [1.-4.hafta] Faz 2 [5.-8.hafta] Faz 3 [9.-15.hafta] Faz 4 [ hafta] Minimal ağrı ve hassasiyet EHA kazanımı AK stabilite Kol askısı kullanılır AEHA: Tam Abduksiyon 30 Kas kuvveti Orta deltoid ve üst trapezius kas kuvveti (%75 ten fazla) İnternal ve eksternal rotator kas kuvveti (%90 dan fazla) Koruyucu destek pedleri kullanılabilir %90 ın üzerinde simetri Normal omuz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE Dirsek, el bileği tam ve AEHA egz Omuz AAEHA egz İzometrik egz (30 abd da) Ön kol ve el kuvvet egz Skapular retraksiyon-protraksiyon egz Gövde stabilizasyon egz Nöromuskuler eğitim PRİCE EHA egz İzotonik egz Skapular kontrol Biseps ve triseps kuvvet egz Omuz silkme egz Medial ve lateral rotasyon kuvvet egz Orta deltoid ve üst trapezius kuvvet egz Dirençsiz baş üstü hareket Germe egz İzotonik egz Pliyometrik egz Fırlatma egz İzokinetik egz Spora özgü antrenmanlar EHA: Eklem hareket açıklığı, AEHA: Aktif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRİCE: protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, AK: Akromiyoklavikuler, Abd: Abduksiyon, Egz: Egzersiz. Omuz Çıkığı Omuz Çıkığı Konservatif Tedavisi Travmatik Omuz Çıkığı Konservatif Tedavisi Faz 1 Travmanın hemen ardındaki bu fazda ağrıyı, inflamasyonu, kas spazmını azaltmak, omuz kapsülüne ait yapıları korumak, ağrısız tam eklem hareket açıklığını kazanmak, kas atrofisini önlemek gerekmektedir. Hastanın kolu omuz askısıyla istirahate alınmalıdır. Ağrıyı azalmak için NSAİ ilaçtan ve buz uygulama, TENS gibi terapötik modalitelerden faydalanılır. Germe egzersizi uygulamadan nazik eklem hareket açıklığı egzersizleri başlanır. L-bar ile aktif asistif eklem hareket açıklığı fleksiyon, kol skapular planda 30º abduksiyonda iken internal-eksternal rotasyon yönlerinde çalışılabilir. Tüm hareketler ağrısız olarak hareket açıklığının izin verdiği ölçüde çalışılır. Pendulum egzersizi verilebilir. 788 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 32

33 Hastanın anteriyor instabilitesi varsa eksternal rotasyon veya horizontal abduksiyon hareketinden, posteriyor instabilitesi varsa internal rotasyon veya horizontal adduksiyon hareketinden kaçınmak gerekir. Fleksiyon, abduksiyon, ekstansiyon, internal rotasyon [çoklu açıda], eksternal rotasyon [çoklu açıda], skapular retraksiyon, protraksiyon, elevasyon ve depresyon yönlerinde izometrik kuvvet egzersizleri başlatırılır. Propriyosepsiyon ve ritmik stabilizasyon çalışmalarına da başlanmalıdır [17]. Faz 2 Bu dönemde kas kuvvetinin arttırılması, normal artrokinematiğin sağlanması, propriyosepsiyonun, dinamik stabilizasyonun, omuz kompleksinin nöromuskuler kontrolünün kazanılması hedeflenir. Ağrısız dönemlerde tüm hareketler hasta tolere edebildiği ölçüde 90º abduksiyonda yapılmaya çalışılır. Kuvvet egzersizlerinin tipi izometrikten izotoniğe doğru zorlaştırılır. Eksternal rotasyonun ve skapular kas kuvvetinin arttırılması için egzersizler yapılır. Gövdeye ve alt ekstremiteye yönelik kuvvet antrenmanları çalışılmalıdır. Omuz kompleksinin nöromuskuler kontrolü arttırılmalıdır [17]. Faz 3 Artık ağrısız tam eklem hareket açıklığı kazanılmış, palpasyonla hassasiyet kalmamıştır. Hasta dirençli kuvvet antrenmanlarına devam etmeli, kas kuvvetini, dayanıklılığını, nöromuskuler kontrolü ve dinamik stabilizasyonu arttırmalıdır. Hasta, pliyometrik egzersizleri çalışarak spora dönüş için ilk hazırlıklarına başlar. Ancak, egzersizler sırasında omuz ekleminin kapsülüne stres yükleyici hareketlerden sakınmak gerekir [17]. Faz 4 Bu faz, hastanın spora geri dönüş fazıdır. Faz 3 teki egzersizlerin şiddeti arttırılarak devam edilir. Spora özgü antrenmanlara geçilir. Hasta, internal-eksternal rotasyon ve abduksiyon-adduksiyon yönündeki izokinetik testlerde başarıya ulaşması halinde spora geri dönebilir. Hasta kontak sporlara katılacaksa glenohumeral eklemi stabilize edici breys ile spora katılması önerilir [17]. Atravmatik Omuz Çıkığı Konservatif Tedavisi Faz 1 Travmatik omuz çıkığında olduğu gibi atravmatk omuz çıkığında da yapılan tedaviler benzerdir. Ancak fazlara göre çalışılması gereken eklem hareket açıklığı dereceleri farklılık gösterebilmektedir. Atravmatk omuz çıkığında eklem hareket açıklığı egzersizleri, germe uygulamadan nazikçe yapılmalıdır. Elevasyon 90º ile başlayıp 145/150º fleksiyona arttırılmalıdır. Kol skapular planda 45º abduksiyonda iken internal-eksternal rotasyon çalışılabilir. Fleksiyon çalışmaları 90º den başlanıp tam eklem hareket açıklığına ulaştırılır. Abduksiyon 90º ye kadar çalışılmalıdır. Kuvvet egzersizlerine izometrik tipte başlanır. İnternal-eksternal rotasyon 0º abduksiyonda çalışılmaya başlanır. Zamanla 30º abduksiyonda çalışılacaktır [17]. Derman Tıbbi Yayıncılık

34 Tablo 18. Travmatik Omuz Çıkığı Konservatif Tedavisi Faz Amaç Özel egz Faz 1 Faz 2 Faz 3 Faz 4 Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: Tam Kas atrofisini engellemek Omuz askısı kullanılır Kas kuvveti Normal artrokinematik Propriyosepsiyon Stabilite Kas kuvveti Dayanıklılık %90 ın üzerinde simetri Normal omuz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE EHA egz Pendulum egz İzometrik egz Propriyosepsiyon egz Ritmik stabilizasyon İzotonik egz Gövde ve alt ekstremite kuvvet egz İzotonik egz Pliyometrik egz İzokinetik egz Spora özgü antrenmanlar EHA: Eklem hareket açıklığı, PRİCE: protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, Egz: Egzersiz. Faz 2 Atravmatik omuz çıkığı tedavisinde, ekzantrik egzersiz programının faz 2 de başlanması travmatik omuz çıkığı programından farklılığıdır. Diğer izotonik kuvvet egzersizleri, nöromuskuler kontrol çalışmaları, propriyosepsiyon egzersizleri travmatik omuz çıkığı programına benzerdir [17]. Faz 3 Bu fazda, kuvvet ve dayanıklılık arttırılmaya, dinamik kontrol sağlanmaya, nöromuskuler kontrol kazanılmaya ve hasta aktiviteye geri dönmeye hazırlanır. Tüm egzersizlerin sıklığı ve şiddeti arttırılarak devam edilir [17]. Faz 4 Bu faz, hastanın spora geri dönüş fazıdır. Spora özgü antrenmanlara geçilir. Hasta, internal-eksternal rotasyon ve abduksiyon-adduksiyon yönündeki izokinetik testlerde başarıya ulaşması ve hasta eğitiminin tamamlanması halinde spora geri dönebilir [17]. Anteriyor Kapsülolabral Rekonstruksiyon Sonrası Rehabilitasyon Faz 1 [1.gün-3.hafta] Bu fazın hedefleri; ağrının ve inflamasyonun azaltılması, cerrahi tamir alanın koruyarak ağrısız eklem hareket açıklığının arttırılması, el, el bileği, dirsek eklem hareket açıklığının ve kuvvetlerinin korunması, kardiyovasküler dayanıklılığın korunması ve hasta eğitimidir. Omuz splinti, 1-2 hafta gün içinde ve gerekli görülürse uykuda da kullanılır. Hastaya verilecek egzersizler; günde 1-2 kez ağrısız pasif fleksiyon ve abduksiyon eklem hareket açıklığı egzersizleri, skapular planda ağrısız internal-eksternal rotasyon eklem hareket açıklığı egzersizleridir. Pasif ve aktif asistif eklem hareket açıklığı için üst ekstremite kol bisikleti kullanılabilir. Skapular kaslara ritmik stabilizasyon; submaksimal düzeyde izometrik omuz abduksiyon, ekstansiyon, fleksiyon, nötral po- 790 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 34

35 Tablo 19. Atravmatik omuz çıkığı konservatif tedavisi Faz Amaç Özel egz Faz 1 Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: Elevasyon 90º Fleksiyon 90º-145/150º Abduksiyon 90º Kas atrofisini engellemek Omuz askısı kullanılır PRİCE EHA egz Pendulum egz İzometrik egz Propriyosepsiyon egz Ritmik stabilizasyon Faz 2 Faz 3 Faz 4 Kas kuvveti Normal artrokinematik Propriyosepsiyon Stabilite Kas kuvveti Dayanıklılık %90 ın üzerinde simetri Normal omuz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş Ekzantrik egz İzotonik egz Gövde ve alt ekstremite kuvvet egz İzotonik egz Pliyometrik egz İzokinetik egz Spora özgü antrenmanlar EHA: Eklem hareket açıklığı, PRİCE: protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, Egz: Egzersiz. zisyonda internal-eksternal rotasyon; kol körl, kol ekstansiyonu, top veya sünger sıkma bırakma egzersizleri; dirençli dirsek ekstansiyon, fleksiyon, radial deviasyon, unlar deviasyon, supinasyon, pronasyon egzersizleri uygulanır. Eğer hasta yapabilirse spora özgü gövde, alt ekstremite kas kuvveti ve kardiyovasküler dayanıklılık antrenmanları başlanabilir [18]. Faz 2 [3.-12.hafta] Bu fazın hedefleri; ağrının yok edilmesi, cerrahi tamir alanı korunarak ağrısız tam eklem hareket açıklığının kazanılması, glenohumeral ve skapulatorasik kas kuvvetlerinin arttırılması, propriyosepsiyonun geliştirilmesi, el, el bileği, dirsek kuvvetlerinin arttırılması, kardiyovasküler dayanıklılığın arttırılmasıdır. Hastaya verilecek egzersizler; günde 1-2 kez ağrısız aktif fleksiyon ve abduksiyon eklem hareket açıklığı egzersizleridir. Üst ekstremite kol bisikleti dirençli olarak kullanılır. Gerekli ise anteriyor kapsülü koruyarak manuel eklem mobilizasyonu, internal rotasyon, horizontal adduksiyon hareketleri ile posteriyor rotator kaf germe, anteriyor kapsülü koruyarak pektoralis minor germe uygulanabilir. Fleksiyon yönündeki izotonik ve izokinetik egzersizler, skapular ve/veya frontal planda eklem hareket açıklığı sınırında submaksimal/ maksimal düzeyde yapılır. 0º-90º aralığında elevasyon ile internal-eksternal rotasyon eklem hareket açıklığı egzersizleri, skapular veya frontal plan sınırlarında horizontal abduksiyon, push ups, press ups çalışılabilir. Pliyometrik egzersizler 10.haftada başlanır. Spora özgü kol, gövde, alt ekstremite kas kuvvetine ve kardiyovasküler dayanıklılık antrenmanlarına devam edilir [18]. Faz 3 [ hafta] Faz 3 e geçebilmek için; ağrısız tam pasif ve aktif eklem hareket açıklığına, egzersiz veya aktivite sırasında minimal ağrıya, yeterli cerrahi stabilizasyona, kontralateral ekstremitenin %70 inden daha yüksek kas kuvvetine sahip olunmalıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık

36 Bu fazın hedefleri; ağrının tam olarak yok edilmesi, ağrısız tam eklem hareket açıklığının kazanılması, glenohumeral ve skapulatorasik kas kuvvetlerinin arttırılması, propriyosepsiyonun geliştirilmesi, el, el bileği, dirsek kuvvetlerinin arttırılması, kardiyovasküler dayanıklılığın arttırılmasıdır. Daha önceki fazda başlanan kuvvet, dayanıklılık, pliyometrik, propriyosepsiyon egzersizleri arttırılarak ve zorlaştırılarak devam edilir. Hastaya kuvvet testi yapılarak defisitli olan kas grubuna yönelik özel egzersizler yaptırılabilir. Biseps braki ve posteriyor omuz kaslarına yönelik ekzantrik egzersizler planlanmalıdır. Aynı pozisyonda hareketin tekrarlandığı aktivitelere yönelik çalışmalar yapılmalıdır. Spora özgü kol, gövde, alt ekstremite kas kuvveti ve kardiyovasküler dayanıklılık antrenmanlarına devam edilir [18]. Faz 4 [16.hafta ve sonrası] Tam ve ağrısız hareket kabiliyeti geri kazanılmış, opere tarafın kas kuvveti kontralateral tarafın kas kuvvetinin %85 inin üzerine çıkmıştır. Spora özgü antrenmanlar tamamlandığında spora geri dönüşe izin verilir [18]. Tablo 20. Anteriyor Kapsülolabral Rekonstruksiyon Sonrası Rehabilitasyon Faz Amaç Özel egz Faz 1 [1.gün-3.hafta] Faz 2 [3.-12.hafta] Faz 3 [ hafta] Faz 4 [16.hafta ve sonrası] Ağrı ve efüzyon kontrolü EHA: Cerrahi tamir alanın koruyarak arttırılır Kas atrofisini engellemek Omuz askısı kullanılır EHA: Tam Kas kuvveti (GH&ST) Propriyosepsiyon Kas kuvveti (%70 ten fazla) Propriyosepsiyon Dayanıklılık %85 in üzerinde simetri Normal omuz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE PEHA-AAEHA egz El, el bileği, dirsek EHA ve kuvvet egz İzometrik egz Kol ve dirsek kuvvet egz Ritmik stabilizasyon AEHA egz Dirençli kol bisikleti Mobilizasyon uyg Germe egz İzotonik egz İzokinetik egz Pliyometrik egz Gövde ve alt ekstremite kuvvet egz İzotonik egz Pliyometrik egz Defisitli kasa özel egz Ekzantrik egz İzokinetik egz Spora özgü antrenmanlar EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AEHA: Aktif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı, PRİCE: protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, Egz: Egzersiz, Uyg: Uygulama GH: Glenohumeral, ST: Skapulatorasik. Rotator Kaf Yaralanmaları Rotator kas grubuna ait yaralanmalar sıklıkla tekrarlayıcı omuz hareketinin yapılması gereken işlerde çalışanlarda ve baş üstü aktivite gerektiren spor branşlarının sporcularında görülür. Rotator kaf kas yaralanması, impingement sendromu ile başlayıp rotator kaf yırtığına kadar ilerleyen farklı kliniklerde karşımıza çıkabilir [19]. 792 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 36

37 İmpingement Sendromu Nonoperatif Rehabilitasyon Protokolü Primer İmpingement Sendromu Nonoperatif Rehabilitasyon Protokolü Evre 1-Faz 1 Bu fazda; eklem hareketi, motor fonksiyonu, kas performansı, eklem hareket açıklığı ve lokalize inflamasyon düzeltilmeye çalışılır. Supraspinatus, subakromial bursa, biseps tendonunun uzun başı, akromiyoklavikular ligaman etkilenmiştir. Klinik muayene ve diagnostik ultrason ile tanı konulur. Tip 2-3 akromiyon, korakoakromial ligaman hipertrofisi, belirgin humerus büyük tuberositi saptanabilir. Konservatif tedavideki hedef inflamasyonu azaltmaktır. Buz uygulaması, fonoforez, iyontoforez [deksametazon], NSAİ ilaç, subakromial %1 lik 10 ml lidokain enjeksiyonu uygulanabilir. Hastalara aktivite modifikasyonu gereklidir. Baş üstü aktivitelerin yapılması kısıtlanır. Skapulanın nöromuskuler kontrolü için biyofeedback cihazı kullanılabilir. Eklem artrokinematiğini arttırabilmek ve baş üstü aktivitelerin yapılmasına hazırlayabilmek için posteriyora glenohumeral eklem kaydırma, anteriyor/inferiyora sternoklavikuler eklem kaydırma gibi manuel terapi yöntemleri kullanılabilir [19]. Evre 2-Faz 1 Bu dönemde yapısal hasarların giderilmesi hedeflenir. Baştaki ve boyundaki anteriyor tilt, anteriyora ve inferiyora tilt oluşmuş skapula, torasik kifoz durumları düzeltilmelidir. Bunun için skapular bantlama, manuel terapi ile torasik ekstansiyon mobilizasyonu, pektoral kas germe egzersizleri yapılır. Posteriyor kaf, rhomboid, latismus dorsi kaslarına yönelik germeler yapılır [19]. Evre 3-Faz 1 Bu evrede, fonksiyonel sınırlarda fiziksel performans kazanılmaya çalışılır. Kontralateral ekstremiteye eş düzeyde nöromuskuler kontrol, aktif asistif pozisyon alma hareketi kazanılabilmelidir. Parmak merdiveni egzersizleri, ergonomik baş üstü aktiviteler yapılır [19]. Tablo 21. Primer İmpingement Sendromu Nonoperatif Rehabilitasyonu Faz Amaç Özel egz Evre 1-Faz 1 Evre 2-Faz 1 Ağrı ve inflamasyon kontrolü EHA: Tam Kas performansını arttırmak Aktivite modifikasyonu Yapısal hasarların giderilmesi PRİCE EHA egz Manuel terapi uyg Manuel terapi uyg Mobilizasyon uyg Germe egz Evre 3-Faz 1 Fiziksel performans kazanmak Parmak merdiveni egz Ergonomik baş üstü egz EHA: Eklem hareket açıklığı, PRİCE: protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, Egz: Egzersiz, Uyg: Uygulama Sekonder İmpingement Sendromu Nonoperatif Rehabilitasyon Protokolü Faz 1 Primer impingement sendromu yeterli tedavi edilmediğinde sekonder impingement sendromu olarak karşımıza çıkar. Sekonder impingement durumunda yapısal, fonksi- Derman Tıbbi Yayıncılık

38 yonel kayıp ve morfolojik değişiklikler artmıştır. Rhomboid, orta ve alt trapezius, serratus anteriyor kaslarının performansında kayıp gelişir. Lumbopelvik kontrolde de kayıp oluşmuştur. Sekonder impingeneti olan hastaların, omuz kas kuvveti ve enduransı 90 den az elevasyonda iken arttırılmaya çalışılır. Manuel skapuler direnç egzersizi, skapular ritmik stabilizasyon, press ups, göğüs press, kürek ergometrisi egzersizleri verilebilir. Lumbopelvik kontrolün geri kazanılabilmesi için erektör spina ve iliopsoas kas esnekliği arttırılır, transvers abdominus, maksimus ve medius gluteal kas kuvvet antrenmanları yapılır. Tüm kol ve ön kol kas kuvvetinin geri kazanılması için fleksiyon-ekstansiyon yönünde dirençli egzersizler yapılır [19]. Faz 2 Bu döneme geçebilmek için lokal inflamasyon ve hastalığın alevlenme dönemi kontrol altına alınmış olmalıdır. Deltoid, supraspinatus, subskapularis, teres minör ve majör kaslarının kuvveti arttırılır, orta ve alt trapezius, serratus anteriyor kaslarının performansı geliştirilir. Kuvvet antrenmanları 90 den az elevasyonda yapılır abduksiyon aralığında deltoid kasına yönelik konsantrik/ekzantrik egzersizler, internal ve eksternal rotasyon yönlerinde rotator kaf kasına yönelik egzersizler verilebilir. Skapulotorasik kontrolün geliştirilmesi için nöromuskuler eğitim, üst trapezius kas inhibisyonu sağlanır. Ayna ile hareket kontrol eğitimleri verilir. Kapalı kinetik zincir egzersizleri çalışılır. Egzersiz topları ile denge ve propriyosepsiyon antrenmanları yapılır [19]. Faz 3 Glenohumeral kuvvet ve skapulotorasik dayanıklılık arttırılıp normal eklem hareket açıklığı kazanıldığında faz 3 e geçilebilir. Biseps uzun başının ve rotator kaf kaslarının performansı, üst ekstremitenin, gövdenin ve alt ekstremitenin motor fonksiyonu ve performansı arttırılmaya çalışılır. Humerus başının superiyora migrasyonunu engellemek için biseps uzun başının depressör fonksiyonunu arttırmak gerekir. PNF yavaştan hızlıya, izometrikten dinamiğe doğru zorlaştırılarak çoklu hareket yönünde çalışılabilir. Serratus anteriyor kasının performansı açı aralığında arttırılmaya çalışılır. Üst kas liflerine ekzantrik, alt kas liflerine izometrik, alt trapezius kas liflerine konsantrik tipte kontrol egzersizleri çalıştırılır. Statik ve dinamik eklem pozisyon hissi arttırılmalıdır. Baş üstü seviyedeki topu sıkıştırma gibi serratus anteriyor kasının nöromuskuler eğitimini sağlayacak tipte antrenmanlar açı aralığında çalışılır [19]. Faz 4 Bu faza geçebilmek için glenohumeral ve skapulotorasik nöromuskuler kontrol sağlanmış olmalı, posteriyor kapsül mobilitesi kazanılmalı, ağrısız tam eklem hareket açıklığı olmalı ve provakatif testlerde semptom oluşmamalıdır. Kuvvetin ve hızın gelişimi için pliyometrik tipte egzersizlere başlanır. İki elle ileri ve geri fırlatma antrenmanları çalışılır. Alt ekstremiteye yönelik pliyometrik çalışmalar da eklenerek spora geri dönüş için son hazırlıklar tamamlanır. İzokinetik test sistemleri veya manuel dinamometreler ile kas kuvveti testi sonuçlarına göre spora geri dönüş kararı verilir [19]. 794 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 38

39 Tablo 22. Sekonder İmpingement Sendromu Nonoperatif Rehabilitasyonu Faz Amaç Özel egz Faz 1 Faz 2 Faz 3 Faz 4 Ağrı ve inflamasyon kontrolü EHA: Tam Kas kuvveti (90 den az elevasyonda) Lumbopelvik kontrol Kuvvet Nöromuskuler eğitim Fiziksel performans kazanmak Simetri Normal omuz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş EHA: Eklem hareket açıklığı, Egz: Egzersiz, Uyg: Uygulama Kas kuvveti egz Manuel skapuler direnç egz Skapular ritmik stabilizasyon Lumbopelvik egz Konsantrik/ekzantrik egz Hareket kontrol eğitimi KKZ egz Denge egz Propriyosepsiyon Kuvvet egz Eklem pozisyon hissi egz Ergonomik baş üstü egz Pliyometrik egz Fırlatma egz İzokinetik egz Spora özgü antrenmanlar Artroskopik Subakromial Dekompresyon-Distal Klavikula Rezeksiyonu Post Operatif Rehabilitasyon Protokolü Faz 1 [0.-3.hafta] Erken dönemde immobilizasyon, ağrı kontrolü ve erken nöromuskuler omuz kontrolü sağlanır. Skapula, ön kol ve el kuvveti korunmalıdır. Posteriyor kapsül germe egzersizi uygulanır. Ağrı kontrolü için buz uygulaması yapılır. Eklem hareket açıklığı yönlerinde; fleksiyon 120 den az, eksternal rotasyon 45 den az, abduksiyon 45 den az olmalıdır. Horizontal adduksiyon yapılmamalıdır. Dirençli rotasyon egzersizlerinden kaçınılır. Hareketler aktif asistif olarak yapılmalıdır. 10 gün omuz askısı kullanılır. Kas kuvvetinin, dayanıklılığın, nöromuskuler kontrolün ve sınırlı bağımlı düzeyde günlük yaşam aktivitelerinin geri kazanılması gerekir. İyonotoforez [deksametazon], elektroterapi, ultrason, kriyoterapi, TENS kullanılabilecek terapötik tedavi ajanlarıdır. Hastaya NSAİ ilaçlar verilir. Skapulatorasik eklem hareket açıklığı için skapula mobilizasyonu ve anteriyorposteriyor torasik kaydırma; sternoklavikuler eklem hareket açıklığı için anteriyorinferiyor kaydırma; glenohumeral eklem hareket açıklığı için glenohumeral distraksiyon, posteriyor-inferiyor kaydırma, lateral rotator ve postkapsüler germe uygulanır. Kas kuvvetini attırmak için; skapular sıkma egzersizi, manuel skapular direnç egzersizi, ön kol-el fleksiyonuna ve ekstansiyonuna yönelik kuvveti egzersizi ve kavrama kuvveti egzersizi çalışılır [19]. Faz 2 [3.-6.hafta] Faz 2 ye geçmek için, ağrının ve inflamasyonun kontrolde olması fleksiyonun 120, eksternal rotasyonun 45,abduksiyonun 45 olması, iyi skapulatorasik kontrolün ve yeterli eklem artrokinematiğinin kazanılmış olması gerekir. Eklem hareket açıklığının sınırları; fleksiyonda 150 den az, eksternal rotasyonda 60 den az, abduksiyonda 90 den az, internal rotasyonda 45 den az olmalı, horizontal adduksiyon yapılmamalıdır. Rotasyondaki tüm direnç egzersizleri omuz nötral pozisyonda iken [30 /30 /30 ] ya- Derman Tıbbi Yayıncılık

40 pılmalıdır. Aktivite tipi izometrikten izotoniğe doğru geçirilmelidir. Glenohumeral bölgenin gücü için teres minor, supraspinatus, subskapularis, skapulatorasik bölgenin gücü için üst ve alt trapezius, serratus anteriyor kas grupları çalıştırılır. Direnç egzersizlerinin tekrar sayısı 20 ile sınırlandırılır. Egzersiz öncesi sıcak, sonrası buz uygulama yapılabilir. NSAİ ilaçlara devam edilir. Kuvvetin ve dayanıklılığın geliştirilmesi için rotator kaf izometrik kapalı kinetik zincir egzersizleri ve izotonik açık kinetik zincir egzersizleri yapılabilir. Egzersiz topları ile internal ve eksternal rotasyon çalışılabilir. Kapalı kinetik zincir skapular stabilizasyon egzersizi için, dirsek topta prone pozisyon kullanılabilir. Nöromuskuler eğitimler bu fazda da devam eder [19]. Faz 3 [6.-10.hafta] Faz 3 e geçebilmek için, ağrısız eklem hareket açıklığının kazanılması, klinik muayenede impingement testlerinin negatif olması, kas kuvvetinin kontralateral ekstremiteye göre %30 dan az farka sahip olması, mükemmel skapulatorasik kontrolün kazanılmasıdır. Hasta tolere edilebildiği ölçüde horizontal adduksiyon çalışılmaya başlanır. İnternal rotasyon kaybı önlenmelidir. Hipomobilite varsa [özellikle internal rotasyonda] agresif germe egzersizleri uygulanır. Kuvvet antrenmanları, spor branşının gerektirdiği şekilde özelleştirilmelidir. Aktivite tipi izotonikten pliometriğe/güç ve fonksiyon arttırıcı şekle geçirilmelidir. İzokinetik egzersizleri yavaş yavaş başlanabilir. Kuvvet antrenmanlarının şiddeti ve sıklığı aşırı kullanım yaralanmalarına ve reaktif inflamasyona sebep olmayacak düzeyde arttırılır. Kondüsyonun geri kazanılabilmesi için alt ekstremite kuvvet ve dayanıklılık egzersizlerine de devam edilir [19]. Faz 4 [ hafta] Faz 4 e geçebilmek için, ağrısız eklem hareket açıklığının kazanılması, klinik muayenede impingement testlerinin negatif olması, opere ekstremitedeki kas kuvvetinde kontralateral ekstremiteye kıyasla %10 dan az farkın olması gerekmektedir. İnternal- eksternal rotasyon germe ve kuvvet egzersizlerine, pektoralis kası germe egzersizlerine, prone pozisyonda orta ve alt trapezius kası kuvvet egzersizlerine, serratus kası kuvvet egzersizlerine ve biseps körl egzersizlerine devam edilir. Hastalar bu fazın sonunda fonksiyonel yaşamlarına geri dönebilirler, eğer tenis, golf ya da fırlatma içeren sporları yapan bir sporcu ise rehabilitasyon programındaki egzersizleri ve spora özgü teknik antrenmanlarını tamamladıktan sonra spora geri dönüşüne izin verilir [19]. Orta Düzeyde Rotator Kaf Yırtığı Minimal Açık Tamiri Post Operatif Rehabilitasyonu Post operatif 1.-2.hafta Hastanın tolere edebildiği ölçüde ilk 4-6 hafta pasif fleksiyon, skapular ve koronal planda abduksiyon, abduksiyonda internal-eksternal rotasyon eklem hareket açıklığı egzersizleri çalışılır. İnternal-eksternal rotasyon, fleksiyon, ekstansiyon ve adduksiyon yönlerinde submaksimal izometrik egzersizler başlanır. Glenohumeral ve skapulatorasik eklemlerine mobilizasyon, dirsek, ön kol ve el bileğine terminal aralıkta pasif germe egzersizleri uygulanır. Skapular protraksiyon ve retraksiyon yapılır. Pasif eklem hareket açıklığı aktif asistif olacak şeklide t-bar ya da sopa ile çalışılabilir. Kapalı kinetik zincir Codman egzersizleri yapılır. Kavrama kuvveti arttırılır [20]. 796 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 40

41 Tablo 23. Artroskopik Subakromial Dekompresyon-Distal Klavikula Rezeksiyonu Post Operatif Rehabilitasyonu Faz Amaç Özel egz Faz 1 [0.-3.hafta] Faz 2 [3.-6.hafta] Faz 3 [6.-10.hafta] Faz 4 [ hafta] Ağrı kontrolü İmmobilizasyon EHA: fleksiyon 120 den az, eksternal rotasyon 45 den az, abduksiyon 45 den az Horizontal adduksiyon yapılmamalı Kas kuvveti EHA: fleksiyon 150 den az, eksternal rotasyon 60 den az, abduksiyon 90 den az İnternal rotasyon 45 den az Horizontal adduksiyon yapılmamalı EHA: Tam Kas kuvveti (%70 ten fazla) %90 dan fazla simetri Normal omuz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş PRİCE EHA egz İzometrik egz Skapula, ön kol ve el kuvveti egz Posteriyor kapsül germe egz Skapular sıkma egz Manuel skapular direnç egz Ön kol-el kuvveti egz Kavrama kuvveti egz Nöromuskuler eğitim egz EHA egz İzotonik egz KKZ egz AKZ egz Stabilizasyon egz Horizontal adduksiyon EHA egz Agresif germe egz Kuvvet egz Pliyometrik egz İzokinetik egz Agresif germe egz Pliyometrik egz Fırlatma egz İzokinetik egz Spora özgü antrenmanlar EHA: Eklem hareket açıklığı, PRİCE: protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, Egz: Egzersiz, KKZ: Kapalı kinetik zicir, AKZ: Açık kinetik zincir. Post operatif 3.hafta Önceki egzersizlere devam edilir. Üst ekstremiteye yönelik kol ergometrisi antrenmanı eklenir. Aktif skapular kuvvetlendirme egzersizlerine ve yan yatar pozisyonda skapular manuel skapular retraksiyon/ depresyon ile birlikte retraksiyon gibi stabilizasyon egzersizlerine başlanır. Tüm kol için biseps körl, triseps körl; el bileği için fleksiyon, ekstansiyon, radial ve ulnar deviasyon körl gibi dirençli kuvvet antrenmanlarına başlanır de submaksimal ritmik stabilizasyon çalışmaları başlatılır [20]. Post operatif 5.-7.hafta Pasif ve aktif eklem hareket açıklığı tam olarak kazanılmalıdır. Nötral adduksiyondan 90 abduksiyona kadar internal ve eksternal rotasyon eklem hareket açıklığı egzersizleri çalışılabilir. İzotonik egzersizler ağırlıkla ya da egzersiz lastikleri ile; yan yatar pozisyonda eksternal rotasyon yönünde, prone pozisyonda ekstansiyon yönünde, maksimum 45 de olacak şekilde horizontal abduksiyon yönünde, supine pozisyonda internal rotasyon yönünde, 90 de fleksiyon yönünde düşük dirençli çok tekrarlı setler halinde yapılmalıdır [20]. Post operatif 8.hafta Kapalı kinetik step-ups, ritmik stabilizasyon ve üst ekstremite pliyometrik egzersizlerine başlanır [20]. Derman Tıbbi Yayıncılık

42 Post operatif 10.hafta Hasta izotonik egzersiz programını 1-1,5 kg ağırlıkla ya da orta sertlikteki egzersiz lastikleri ile ağrısız tamamlayabiliyorsa izokinetik egzersize geçilebilir. Prone pozisyonda eksternal rotasyon egzersizi, oturken skapular planda omuz 90 abduksiyonda iken internal ve eksternal rotasyon egzersizi çalışılarak baş üstü aktivitelerin yapılması için ön çalışmalar yapılır [20]. Post operatif 12.hafta İzokinetik kas kuvvetleri arttırılır. Eğer internal ve eksternal rotasyon ölçümlerinde kontralateral ekstremitenin en az %85 ine ulaşıldıysa, ER/İR oranı %60 ın üstüne çıktıysa, ağrısız eklem hareket açıklığı kazanıldıysa ve negatif klinik muayene bulgusu varsa spora dönüş için hazırlık programına geçilir [20]. Post operatif 16.hafta Fırlatma, servis atma gibi baş üstü aktiviteler rahat yapılabilir hale gelmiş, aktif ve pasif eklem hareket açıklığı tam olarak sağlanmış, izokinetik kas kuvvetleri ve ER/ İR oranları istenilen düzeye ulaştıysa hastanın spora geri dönüşüne izin verilir [20]. Tablo 24. Orta Düzeyde Rotator Kaf Yırtığı Minimal Açık Tamiri Post Operatif Rehabilitasyonu Faz Amaç Özel egz Post operatif 1.-2.hafta Post operatif 3.hafta Post operatif 5.-7.hafta Ağrı kontrolü İmmobilizasyon EHA: fleksiyon, skapular ve koronal planda abduksiyon, abduksiyonda internal-eksternal rotasyon EHA artışı Kuvvet EHA: Tam Kuvvet PRİCE PEHA-AAEHA egz İzometrik egz GH&ST mobilizasyon Dirsek, ön kol ve el bileği germe egz Skapular protraksiyon-retraksiyon Codman egz Kavrama kuvveti egz EHA egz Kol ergometrisi egz Skapular kuvvet egz Stabilizasyon egz Tüm kol dirençli kuvvet egz Ritmik stabilizasyon EHA egz İzotonik egz Post operatif 8.hafta Kuvvet İzotonik egz KKZ egz Ritmik stabilizasyon Pliyometrik egz Post operatif 10.hafta Kuvvet İzotonik egz İzokinetik egz Post operatif 12.hafta Post operatif 16.hafta Kuvvet Dayanıklılık Simetri Normal omuz fonksiyonu Tam geri kazanım Spora dönüş İzokinetik egz Spora dönüş hazırlık programı Pliyometrik egz Fırlatma egz İzokinetik egz Spora özgü antrenmanlar EHA: Eklem hareket açıklığı, PEHA: Pasif eklem hareket açıklığı, AAEHA: Aktif asistif eklem hareket açıklığı PRİCE: protection of the injured joint (plaster cast or posterior splint), rest, ice, compression, and elevation to control inflammation, Egz: Egzersiz, KKZ: Kapalı kinetik zicir, GH: Glenohumeral, ST: Skapulatorasik. 798 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 42

43 Kaynaklar 1. Çetin C. Sportif rehabilitasyon. In: Baydar ML, Çetin C,editors. Spor yaralanmaları. Isparta: SDÜ Basımevi;2010.p Gotlin RS, Huie G. Anterior cruciate ligament injuries. Operative and rehabilitative options. Pyhsical medicine and rehabilitation clininc of North America 2000;11[4]: Can F. Ön çapraz bağ yaralanmalarında rehabilitasyon. In: Tandoğan NR, editor. Ön çapraz bağ cerrahisi. Ankara: Sim matbaacılık Ltd.Şti; 2002.p Shelbourne KD, DeCarlo MS, Henne TD. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction with a contralateral patellar tendon graft: philosophy, protocol, and addressing problems. In: Manske R, editor. Postsurgical orthopedic sports rehabilitation: knee and shoulder. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.p Mangine RE, Kremchek TE. Evaluation based protocol of the anterior cruciate ligament. J Sports Rehabilitation 1997; 6: Pierce CM, O Brien L, Griffin LW, Laprade RF. Posterior cruciate ligament tears: functional and postoperative rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21 [5]: Sutton G, Smith JP. Treatment of collateral ligament injuries of the knee. In: Manske R, editor. Postsurgical orthopedic sports rehabilitation: knee and shoulder. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.p Romeyn RL, Davies GJ, Jennings J. The multiple ligament injured knee: evaluation, treatment, and rehabilitation. In: Manske R, editor. Postsurgical orthopedic sports rehabilitation: knee and shoulder. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.p Tyler TF, Nicholas SJ, Seneviratne AM. Meniscal surgery rehabilitation. In: Manske R, editor. Postsurgical orthopedic sports rehabilitation: knee and shoulder. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.p Cavanaugh JT, Sgaglione NA. Rehabilitation after articular cartilage repair: chondroplasty, abrasion arthroplasty, and microfracture. In: Manske R, editor. Postsurgical orthopedic sports rehabilitation: knee and shoulder. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.p Alford C, Denton P. Arthroscopic lateral release. In: Manske R, editor. Postsurgical orthopedic sports rehabilitation: knee and shoulder. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.p Irwin TA. Tendon injuries of the foot and ankle. In: Miller MD, Thompson SR, editors. Delee & Drez s Orthopaedic Sports medicine principles and practice, fourth edition. Philadelphia: Elsevier Saunders;2015.p Thermann H, Becher C. Nonoperative management of acute ruptures. In: Nunley JA, editor. The achilles tendon: treatment and rehabilitation. New York: Springer; 2009.p Kadakia AR, Short K, Myerson MS. Rehabilitation after acute ruptures of the achilles tendon. In: Nunley JA, editor. The achilles tendon: treatment and rehabilitation. New York: Springer;2009.p Johnson RM, Paine R. Overview of rehabilitation protocols. In: Miller MD, Thompson SR, editors. Delee & Drez s orthopaedic sports medicine: principles and practice, fourth edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; p Matheson JW, Price CR. Rehabilitation after conservative and operative treatment of acromioclavicular joint injuries. In: Manske R, editor. Postsurgical orthopedic sports rehabilitation: knee and shoulder. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.p Wilk KE, Macrina LC, Reinold MM. Non-operative rehabilitation for traumatic and atraumatic glenohumeral instability. North American Journal of Sports Physical Therapy 2006;1[1]: Durall CJ, Giangarra C, Humphrey CS. Anterior Capsulolabral Reconstruction. In: Manske R, editor. Postsurgical orthopedic sports rehabilitation: knee and shoulder. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.p Schulte RA, Leetun DT, Warner CD. Subacromial impingement, acromioplasty, and subacromial decompression. In: Manske R, editor. Postsurgical orthopedic sports rehabilitation: knee and shoulder. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.p Ellenbecker TS, Bailie DS, Kibler WB. Rehabilitation after mini-open and arthroscopic repair of the rotator cuff. In: Manske R, editor. Postsurgical orthopedic sports rehabilitation: knee and shoulder. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.p Derman Tıbbi Yayıncılık

44 Farklı Yaralanma Bölgeleri İçin Önerilebilecek Uygulamalar Ve Egzersiz Örnekleri Elektroterapi Uygulamaları: TENS UYGULAMASI: Akut ve kronik ağrılı durumlarda analjezi oluşturmak için kullanılır.düşük şiddetteki bir akım ile duyu sinirlerinin stimülasyonu sonucu ağrı iletimi bloke edilir. Bu sebeple konservatif ve post operatif rehabilitasyon programlarına eklenir. NÖROMUSKULUER ELEKTRİK STİMULASYONU: Bu akım çeşidi sinir üzerine uygulandığında, bu bölgeden geçen küçük afferent sinirleri bloke edip, büyük afferent fibrilleri aktive ederek stimülasyon uygulanan kasta kontraksiyon meydana getirecektir. Non opere sağlıklı kaslarda da kas kuvvetinde daha fazla kuvvet artışı meydana getirir ve maksimal kontraksiyon elde edilir. FRİKSİYON MASAJI: Post operatif dönemde gelişen skar dokulara yönelik uygulanması önerilir. 800 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 44

45 Germe Egzersizleri Tüm egzersizlerden önce ısınma ve germe egzersizleri uygulamak yaralanma riskini önler. Germe egzersizleri tüm kas grupları için yeterli düzeyde yapılmalıdır. Genellikle uygun pozisyonda sn tutulur, hareket 5-10 kez tekrar edilir. Aşil germe: Yüz duvara dönük pozisyonda iken eğimli bir zemin üzerine germe uygulanacak ayak konur. Topuk yerden kalkmayacak ve diz tam ekstansiyonunu koruyacak şekilde gövde duvara yaklaştırılır. Baldır bölgesinde gerilme hissedilir. Hamstring germe egzersizi: Yarı oturur pozisyonda ayak çevresine havlu ya da çarşaf yerleştirilir, diz düz pozisyonunu korurken ayak bileği dorsifleksiyon yönünde çekilir. Hamstringlerin gerildiği hissedilmelidir. Quadriseps germe: Sabit bir yerden tutunularak ayakta durulur. Bir el ayak bileğinden tutup dizi fleksiyona getirir. Uyluk önünde gerginlik hissedilir. Derman Tıbbi Yayıncılık

46 Omuz posterior kapsül germe: Dirsek tam ekstansiyonda iken omuz yere paralel şekilde tutulur. Diğer elin yardımı ile omuz gerilir. Triseps germe: Omuz elevasyonda dirsek fleksiyonda iken diğer elin yardımı ile trisepse germe uygulanır. Eklem Hareket Açıklığı Egzersizleri: Tüm rehabilitasyon programlarının öncelikli hedefi eklem hareket açıklığını kazanmaktır. Eklem hareket açıklığı egzersizleri pasif, aktif asistif ve aktif olarak çalışılır. Diz eklem hareket açıklığı egzersizi: Eklem hareket açıklığı egzersizleri ağrı sınırında çalışılmalıdır. Genellikle 10 kez tekrar edilir ve 3 set yapılır. Diz fleksiyonu eklem hareket açıklığı egzersizi: Yüzükoyun veya sırt üstü bir zemin üzerine yatılır. Yaralanmış tarafın dizi bükülerek kalçaya değdirilmeye çalışılır. Terminal diz ekstansiyonu egzersizi: Hasta yüzükoyun yatakta yatar. Tibiasının 2/3 ü yatak başından sarkacak şekilde 2 dakika bekler. Hasta tolere edebiliyorsa ayak bileğine ağırlık koyularak da terminal ekstansiyon egzersizi yapılabilir. Topuk seviyeleri arasındaki her bir cm lik fark yaklaşık 1 lik limitasyona işaret eder. 802 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 46

47 Omuz çıta egzersizleri: Omuz fleksiyonu çıta egzersizi: Hasta ayakta dik durumda iken eline uzun bir sopa alır. Dirseklerinin gergin tutarak ellerini yavaşça yukarı kaldırır. Terminal noktada 5 saniye tutulur. Sonra eski pozisyona geri indirilir. Omuz abduksiyonu çıta egzersizi: Ayakta dik durulur. Sopa her iki elle aşağıda tutulur. Dirsekler düz pozisyonda iken sağlıklı kolu kullanarak ağrılı kol mümkün olduğunca dışa ve yukarı itilir. Terminal noktada 5 saniye tutulur. Sonra eski pozisyona geri indirilir. Omuz ekstansiyonu çıta egzersizi: Eller arkada olarak şekilde sopa tutulur. Sopa sırttan uzaklaştırılır. En son noktada 5 saniye durulur, sonra ilk pozisyona dönülür. Derman Tıbbi Yayıncılık

48 Omuz internal rotasyonu çıta egzersizi: Eller arkada olarak şekilde sopa tutulur. Sopa belden sırtta doğru yukarı aşağı hareket ettirilir. Yukarıda 5 saniye tutulur. Sonra ilk pozisyona dönülür. Parmak merdiveni egzersizi: Hasta, yüzü duvara dönük şekilde ayakta dik durur. Parmakları ile merdivenin ulaşabildiği son noktasına çıkar. Son noktada 5 saniye bekler. Sonra yavaşça geri iner. Aynı egzersizi abduksiyon yönünde de tekrarlar. 804 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 48

49 İzometrik Egzersizler İzometrik egzersizler kuvvetlendirme için öncelikle başlanması gereken egzersiz tipidir. Uygun pozisyonda sabit bir cisme karşı kas kasılması gerçekleştirilir. Kasılma 5-10 saniye sürdürülür, hareket kez tekrar edilir. Uygulama sırasında eklem hareketi oluşmaz. Quadriseps izometrik egzersizi: Düz bir zemin üzerinde yarı oturur pozisyonda bacak düz olacak şekilde diz zemine doğru itilir. Uyluk ön grup kaslarında kasılma hissedilir. Adduktör kas grubu izometrik egzersizi: Düz bir zemin üzerinde yarı oturur pozisyonda bacak düz olacak şekilde dizler arasına yastık ya da top alınır. İki diz arasındaki yastık sıkıştırılır. Ayak bileği 4 yöne izometrik egzersizleri: Hasta ayak sabit bir cismi ya da fizyoterapistin elini iter. Fizyoterapist de kasılma sırasında hastanın ayağını iterek egzersiz sırasında hareket oluşmasını engeller. Egzersiz plantarfleksiyon/dorsi fleksiyon/ inversiyon/ eversiyon yönlerinde yapılır. Omuz 4 yöne izometrik egzersizi: Duvarın yanında ayakta durulur. Kol vücudun yanında dirsek 90 fleksiyonda iken 4 yönde de duvar itilir. Derman Tıbbi Yayıncılık

50 İzotonik Egzersizler Ayakta topukları yükseltme egzersiz: Hastanın ayakları omuz genişliğinde açıkken parmak uçlarında yavaşça yukarıya doğru yükselir saniye bu pozisyonda burulur sonra yavaşça zemine inilir. Sadece yaralanmış bacak üzerinde yükselerek hareket zorlaştırılabilir. 806 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 50

51 Diz dirençli izotonik ekstansiyon egzersizi: Başlangıçta yatak kenarında ya da diz bir sandalyede oturulurken diz tam ekstansiyona getirilir saniye bu pozisyonda tutulduktan sonra tekrar oturur pozisyona geçilir. Diz dirençli izotonik fleksiyon egzersizi: Yüzükoyun yatar pozisyonda iken diz tam fleksiyona getirilir saniye bu pozisyonda tutulduktan sonra tekrar eski pozisyona geçilir. Düz bacak kaldırma egzersizi: Düz bir zemin üzerine yatılır. Diz tam ekstansiyonunu koruyacak şekilde fleksiyon/ekstansiyon/ abduksiyon/ adduksiyon yönlerinde bacak yerden cm kaldırılır saniye pozisyonunu koruduktan sonra bacak yavaşça zemine indirilir. Bu egzersizler hastanın tolere edebildiği ölçüde ağırlıklarla da yapılabilir. Derman Tıbbi Yayıncılık

52 Omuz sarkaç-pendulum egzersizi: Hasta sağlam eli ile sabit bir cisimden destek alır. Vücudu belden öne doğru 90 derece kadar eğdikten sonra hasta kolu yer çekiminin etkisine bırakarak saat yönüne, saat yönünün tersine dairesel şekilde, fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon adduksiyon yönlerine sallar. Tüm hareketler 10 defa tekrar edilir. 808 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 52

53 Omuz izotonik internal rotasyon egzersizi: Hasta yaralı kolu üstüne yan yatar pozisyonda dirseğini 90 derecede tutar. Hasta elini midesine doğru yavaşça kaldırır ve yavaşça geri getirir. Omuz izotonik eksternal rotasyon egzersizi: Hasta sağlam kolu üstüne yan yatar pozisyonda dirseğini 90 derecede tutar. Hasta elini midesinden uzağa doğru yavaşça kaldırır ve yavaşça geri getirir. Yüzüstü izotonik omuz fleksiyonu egzersizi: Hasta yüzüstü yatar. Dirsek tam ekstansiyonda iken kolunu öne doğru kaldırır. Hastanın kolu yere paralel olduğunda 5 saniye beklenir. Sonra eski pozisyona dönülür. Derman Tıbbi Yayıncılık

54 Yüzüstü izotonik omuz abduksiyonu egzersizi: Hasta yüzüstü yatar. Dirsek tam ekstansiyonda iken kolunu yana doğru kaldırır. Hastanın kolu yere paralel olduğunda 5 saniye beklenir. Sonra eski pozisyona dönülür. Egzersiz lastikleri ile dirençli alt bacak kuvvetlendirme egzersizi: Bant ayağın altından geçirilerek bağlanır. Diğer iki uç el ile tutulur ya da sabit bir cisme bağlanır. Ayağı yavaşça plantarfleksiyon/dorsi fleksiyon/ inversiyon/ eversiyon yönlerinde iterek lastik bant gerilir saniye beklenir. Sonrasında başlangıç pozisyonuna dönülür. Egzersiz lastikleri ile dirençli kalça kuvvetlendirme egzersizi: Lastik bandın bir ucu sabit bir cisme bir ucu da ayak bileğine geçirilir. Genelde 10 tekrarlı 3 set olarak yapılması önerilir. Egzersiz lastikleri ile kalça fleksiyonu egzersizi: Düz pozisyonda ayakta dururken lastik bantın bağlı olduğu ayak bir adım öne getirilir. 5 saniye bekledikten sonra başlangıç pozisyonuna dönülür. 810 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 54

55 Egzersiz lastikleri ile kalça ekstansiyonu egzersizi: Hastanın yüzü lastik bandın bağlı olduğu tarafa dönükken uyluk kasları kasılır ve geriye doğru düz bacak çekilir. Egzersiz lastikleri ile kalça abduksiyonu egzersizi: Lastik bandın bağlandığı yere yan dönülür. Yaralanmış bacak abduksiyon yönünde bacak düz olarak açılır. Derman Tıbbi Yayıncılık

56 Egzersiz lastikleri ile kalça adduksiyonu egzersizi: Lastik bandın bağlandığı yere yan dönülür. Yaralanmış bacak adduksiyon yönünde bacak düz olarak açılır. Egzersiz lastikleri ile dirençli omuz egzersizi: Egzersiz lastikleri ile skapular retraksiyon egzersizi: Kollar omuz hizasında ve dirsekler fleksiyonda iken lastikler her iki elle tutulur. Dirsek, omuz ve eller aynı hizada olacak şekilde skapula birbirine yaklaştırılır. Bu pozisyonda 5 saniye durulur. Ardından ilk pozisyona dönülür. 812 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 56

57 Egzersiz lastikleri ile omuz fleksiyonu-ekstansiyonu egzersizi: Ayakta kollar yanda dik pozisyonda iken kol fleksiyon yönünde baş üstüne kaldırılır. Terminal noktada 5 saniye beklenip tekrar eski pozisyona dönülür. Hareket ekstansiyon yönünde yapılmak istenirse dirsek tam ekstansiyonda iken kol geriye doğru hareket ettirilir. Terminal noktada 5 saniye beklenip tekrar eski pozisyona dönülür. Egzersiz lastikleri ile omuz abduksiyonu egzersizi: Ayakta kollar yanda dik pozisyonda iken kol abduksiyon yönünde baş üstüne kaldırılır. Terminal noktada 5 saniye beklenip tekrar eski pozisyona dönülür. Derman Tıbbi Yayıncılık

58 Kapalı kinetik zincir egzersiz örnekleri: Kapalı kinetik zincir egzersizleri ekstremitenin daima yer/sabit nokta ile temasta olduğunu belirten egzersiz türüdür. Açık kinetik zincir egzersizleri ise ekstremitenin yer/sabit nokta ile temas etmediği hareket türlerini kapsar. Sportif rehabilitasyon planı hem kapalı kinetik zincir egzersizlerini hem de açık kinetik zincir egzersizlerini içermelidir. Mini squat egzersizi: Ayaklar omuz genişliğinde açık, sırt, omuzlar ve baş duvara yaslanmış şekilde karşıya bakılır. Hayali bir sandalyeye oturur gibi duvarda kayarak çömelme hareketi yapılır fleksiyona gelince saniye beklenir. Sonra başlangıç pozisyona geri dönülür. Bisiklet egzersizi: Hem alt ekstremite kas kuvvetini arttırmak hem de kondisyonu korumak için, uygun hastalarda tedavi programlarına eklenmelidir. 814 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 58

59 İZOKİNETİK EGZERSİZLER İzokinetik egzersizler, tüm bölgelere ait konservatif ya da post operatif tedavi programlarında rehabilitasyonun son fazında kullanılır. İzokinetik egzersizler, çeşitli modeldeki dinamometreler ile istenilen tüm eklemlere yönelik olarak uygulanabilir. Ayrıca izokinetik sistemler ile yapılan testler spora dönüş kararını verirken kullandığımız parametrelerdendir. Ayak bileği izokinetik egzerisizi: Derman Tıbbi Yayıncılık

60 Diz izokinetik egzerisizi: DENGE VE PROPRİYOSEPTİF EĞİTİM Denge ve propriyoseptif eğitim rehabilitasyonun erken fazlarından geç fazlarına kadar mutlaka uygulanması gereken egzersizlerdendir. Bu bölümde egzersiz topları ve hareketli zemine karşı denge tahtaları ile uygulanabilecek egzersiz örnekleri verilecektir. Egzersizler çift ekstremiteden tek ekstremiteye, göz açık durumdaki egzersizden göz kapalı şekilde egzersizi uygulamaya doğru zorlaştırılabilir. Alt ekstremite denge ve propriyoseptif eğitim egzersizi örnekleri: 816 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 60

61 Üst ekstremite denge ve propriyoseptif eğitim egzersizi örnekleri: Derman Tıbbi Yayıncılık