47. UNION DÜNYA AKCİĞER SAĞLIĞI KONGRESİ

Transkript

1 47. UNION DÜNYA AKCİĞER SAĞLIĞI KONGRESİ Liverpool İngiltere, Ekim 2016 Kongre Teması: Dirençle yüzleşme: Yeniliklerin Temelleri idi. Konferans temasının böyle seçilmesi bir yandan var olan tüberküloz ilaçlarına karşı artarak gelişen direnç sorununa diğer yandan da tütün kontrolü mücadelesine karşı uluslararası tütün şirketlerinin oluşturduğu dirence dikkati çekmek amaçlıydı. Bu kongre gerek yeni moleküler hızlı tanı yöntemleri açısından gerekse hem duyarlı hem de dirençli hastalarda yeni ilaçlarla kısa süreli tedavi için çok çarpıcı gelişmelerin ortaya konulduğu bir kongre oldu. Tüberküloz da işler çok hızlı gelişmeye başladı diyebilirim. GOBAL TÜBERKÜLOZ SEMPOZYUMU Bu yılki WHO Global TB Sempozyumu tarihinde gerçekleştirildi. Bu sempozyum ; Salgınını Bil: Tüberkülozu sona erdirmek için sürüş değişimi şeklinde çevrilebilecek bir başlığa sahipti. Bu daha çok Tüberkülozla mücadele edenlerin DSÖ nün ilan ettiği Tüberküloz a son stratejisini yaşama geçirmek için uyum sağlamaları, mücadele sürecini hızlandırmaları ve geliştirmeleri ihtiyacına işaret ediyordu. M. Raviglione (DSÖ TB Program) giriş konuşması MDG6 TB hedeflerine ulaşılmasına rağmen 2015 de 10.4 milyon yeni TB hastasının ortaya çıkması ve HIV (+) de dahil olmak üzere 1.8milyon TB ölümüne dikkat çekildi. Buna rağmen kararlılığın varlığı ve 2035 de sıfır hastalık, sıfır ölüm hedefine vurgu yapıldı. Bu hedefe ulaşmada sadece2016 yılı için gereken para da 3 Milyar Dolar açığın varlığı önemli bir not idi.

2 Sempozyumda Giriş konuşmasında Amikasin ve Kinolonlara duyarlılığı bilinen ÇİD-TB hastalarında Kısa süreli tedavi (9-12 ) önerisi vurgulandı. Bu açıdan hızlı tanı ve duyarlılık testleri kinololon ve İnjektabl ilaçlara direnç testlerini de aynı anda kapsayacak şekilde geliştirilmekte. Test sonucunda ikinci sıra ilaçlara duyarlı hastalar kısa süreli ÇİD-TB tedavisine diğerleri ise pre veya X-DR-TB tedavisine yönlendirilmekte. Bu arada hızla gelişen Tam genom analizi ile 48 saatten az bir sürede tüm direnç mutasyonlarının tanımlanmasını hızla gelişen bir alan olarak vurgulandı. Diğer bir konu ise Sessiz TB enfeksiyonu için PPD, IGRA testleri, C4/CD8 ölçümü ve ESAT-6/CFP-10) ile yapılmış yeni deri testini kullanarak kimlerin INH, kimlere 3 aylık haftalık RPT-INH ve ÇİD-TB temaslılar için yeni ilaç tedavi yaklaşımının gelişmekte olduğu vurgulandı. Diğer vurgulan konu TB Dijital sağlık uygulamaları: Hasta yönetiminde, surveyans da, program yönetiminde ve e-öğrenme alanlarında gelişen uygulamalar.

3 Dikkat çekici bir vurgu da The Economist dergisinde çıkan bir araştırmaya yapılan vurgu idi. Bu çalışma harcanan dolar başına en kazançlı sağlık yatırımının Tüberkülozu azaltmak olduğu gösterilmiş. Tüberküloza yatırılan 1 Dolar yaklaşık 40 dolar kazanç sağlıyor. Global TB Sempozyum unda diğer bir konuşma DSÖ nün 2016 Küresel TB Raporunu içeriyordu. Rapordaki Hindistanda ki TB sayısının önceden hesaplanandan yüksek olduğunu ortaya koyan verilerden sonra Dünya TB yükünün ve TB ölümlerinin sayısal artışı dikkat çekici. Eskiden 9 milyon olan yeni TB rakamı şimdi 10.4 milyon olarak ortada ve TB dünyadaki 10 ölüm nedeni içinde HIV in üstünde. ÇİD-TB olgularının tanı konulamadığı yerler olarak Hindistan, Çin, Rusya, Endonezya ve Nijerya öne çıkmakta. Sempozyumun TB salgının anlaşılması başlıklı oturumda ülke çapında ortalama olarak ortaya konan verilerin o ülkedeki bölge, il düzeyine, yaş gruplarına, cinsiyet, Göçmenler, HIV pozitifler, Diyabetliler, silikozisliler gibi çeşitli gruplara göre özel olarak verilmediği takdirde epideminin ve sorun alanlarının tam olarak anlaşılamayacağı ortaya kondu. Brezilya verilerine göre Brezilya da TB yerli halklarda 3 kat, HIV(+) 28 kat, Hapistekilerde 28 kat, Evsizlerde 32 kat daha fazladır. Sempozyumun Politik kararlılığı tartışan oturumunda TB mücadelesinde sivil Toplum konulu konuşmada DSÖ nün 2015 kasımında gerçekleştirdiği toplantıya dikkat çekildi. Sivil Toplum Örgütlerinin End TB stratejisine katılımları için Nisan 2016 da kurulan ve 1. Toplantısını Haziran 2016 da gerçekleştiren WHO Civic Society Task Force on TB (Sivil Toplum Görev Grubu) üzerinde duruldu. Bu alandaki diğer bir konuşma Lucica Ditiu tarafından yapıldı ve 2016 ve sonrasında finans ihtiyacının

4 artışına dikkat çekildi yıllarında yıllık 12 Milyar dolarlık gereksinim var. Dünya sağlık asamblesi 2015 insidansını de 110 hesaplarken bunu n 142 olarak gerçekleşmesi ve ölümlerin artışına vurgu yapıldı. Sempozyumun son oturumunda tanı, tedavi ve korumada yenilikler ele alındı. Dirençli tüberküloz tanısında fenotipik yöntemlerin sınırlarına değinildi. Öte yandan moleküler yöntemlerin de sınırları dile getirildi. Genetek testlerin INH, Kinololonlar da duyarlılığı az, yeni ilaçların duyarlılık testlerinde bilinmezlik var. DSÖ Xpert MTB/RIF önermekte ve Rifampisin direnci varsa bütün olgulara LPA ile kinololom ve Aminoglikozitlere direnç testini yapılmasını tavsiye etmekte. Bunun sonucuna göre ÇİD-TB tedavi süresi ve rejimi seçilmekte. Hastaların tedaviye cevabını yayma ve Kültürle yapılması önerilmekte. ÇİD-TB tedavisinde Kinololon direnci önemli olmakla birlikte PZA direncinin de önemli olduğu çalışmalarla ortaya konulmuş. Kısa ÇİD-TB tedavisinde PZA ve Kinololon duyarlı ise başarı % 96.8 PZA dirençli ise % 88.8 olmakta, PZA ve Kinolon direnci varsa başarı % 67.9 a düşüyor. Bu arada Cepheid fırmasının X partmtb/rif tanı aracını RIF+INH, Kinololon ve Aminoglikozid olarak yenilemekte olduğu bildirildi. Başka fırmalarda benzer araçlar geliştirmekte Sempozyum da diğer ilginç bir konuşma Pan TB Target Product Profile başlıklı alt başlığı ise Yeni İlaçlardan Yeni Rejimlere idi. BU konuşmada Bütün TB hastalarını tedavi edebilecek bir tedavi rejimi oluşturmak üzere planlana bir çalışmadan bahsedildi. Sessiz TB enfeksiyonu tedavisinin geliştirilmesi End TB stratejisinin hedeflerini gerçekleştirme açısından çok önemli. Kandan yapılan ve Aktif TB hastalığını predikte eden bir RNA testi çalışmasında 12 aylık takipte testin % 66 duyarlılık % 80 özgüllük ile çalıştığı ortaya konulmuş. Yüksek TB sessiz enfeksiyonun sahip ülkelerde uygulanabilecek etkili ve kısa süreli koruyucu tedavinin TB eliminasyonu için çok belirleyici olabileceği üzerinde duruldu.yeni çalışmalar 2 aydan daha kısa süreli rejimler ve MDR-TB temaslıları üzerine yoğunlaşmış durumda. 3 aylık haftalık INH ve RPT, 1 aylık günlük INH ve RPT, 1.5 aylık günlük RPT gibi.bu rejimler farklı risklere sahip gruplara göre seçilecek. MDR-TB sessiz enfeksiyonları için yürüyen 3 çalışma var TB- CHAMP: 0-5 yaş için 6 aylık plasebo karşılaştırmalı randomize pediatrik formulasyonlu Levofloksasin çalışması. V-QUIN: Bütün yaşlar için randomize 6 ay günlük Levo ve Plasebo karşılaştırılması PHOENIX: 26 haftalık randomize günlük Dilamanid ve INH karşılaştırılması Liverpool bir Beatles kenti

5

6 Bir mekan da ünlülere ait imzalı Gitarlar İKİNCİ GÜN ( ) Kurslar ve Workshop lar Workshop 01. DSÖ nün End TB Stratejisini destekleyen yenilikçi politikaları tartışıldı. TB ve ÇİD-TB tanısında moleküler testler bölümünde Lateral Flow-İdrar Lipoarabinomannin Assay (LF- LAM) ın DSÖ tarafından akciğer TB tanısı ve takibinde yayma yerine kullanılabileceği önerisi vurgulandı. GeneXpert in daha ucuz, küçük, pilli, taşınabilir modeli gelmekte.burada bir kez daha RIF dirençli suşların hemen ikinci seçenek için direnç testi yapılması vurgulandı. Toplantıda Kinolon içeren ve 6 aylıktan kısa olan TB rejimlerinin çok yüksek nüks göstermesi nedeniyle DSÖ tarafından kesin olarak ret edildiği vurgulandı. Fix doz ilaçların ayrı ilaçlara göre üstünlüğü yok. İkisi de kullanılabilir. İntermittant tedavi direnç, nüks ve tedavi başarısızlığı açısından kesin olarak dezavantajlı. HIV (+) hastalarda HIV tedavisi ile birlikte 6 aylık TB tedavisi yeterlidir. HIV + hastalara önce Anti TB ve mümkünse 8 hafta içinde ART başlanmalı.cd4 sayısı 50 den azsa ART iki hafta içinde başlanmalı. TB perikardit te steroid verilmeli. Yeniden Tedavi gerektiren Nüks ve Tedaviye ara verip dönene olgularda Kategori II tedavisi yapılmamalı, önce direnç testi yapılmalı rejim ona göre planlanmalı. Başarısızlık ve ÇİD-TB bu gruplarda çok yüksek. DSÖ ÇİD-TB için yeni bir tedavi yaklaşımı önermekte ve kılavuz yayınlanmış durumda. Bu kılavuz burada tekrar sunuldu. DSÖ, çocuk ve erişkinlerde moleküler hızlı RIF direnç testini kuvvetle önermekte.

7 DSÖ ilaçları A-B-C-D diye yeni şekilde sınıflamakta. DSÖ ÇİD-TB Yeni Tedavi Rejimi

8 DSÖ, Kinolon ve Aminoglikozit direnci olmayan ÇİD-TB de kısa tevdi 9-12 aylık önermekte. Kongre önündeki alanda Ev içi Hava Kirliliğine dikkat çeken etkinlik.

9 Workshop 12. Ulusal ve Uluslararası TB Programlarında Göçmen Topluluklar Dünya da artan göçmen sorunu ve bununla ilişkili sağlık ve TB kontrolü üzerinde duruldu. G.Afria dan E. Mkoko Göçmen Maden işçisi olarak çalışırken ÇİD-TB a yakalanmış. Yaşamını anlatıyor 3. GÜN Ortak oturumda 3 konuşma vardı. 1.Hava Kirliliğinin erişkin ve Çocuk sağlığına etkisi 2.Halk sağlığına TB genomik uygulamalarından öğrenilenler 3.Yenilikçi yatırımlarsempozyum 5. Suriye deki savaş ve TB Kontrolü konuşuldu. Ne yazık ki toplantıda Lübnan, Kuveyt vardı fakat asıl göçmenlerin barındığı Türkiye yoktu. Tartışmalar sırasında durumu anlattım. Belki gelecek sefere çağırırlar.

10 Suriye de savaşın sağlık üzerine etkileri den fazla sivil ölüm, 850 bin yaralı. Ortalama yaşam süresi 20 yıl kısaldı! Suriye deki savaşın komşu ülkelerdeki TB insidansına etkisi İngiltere, Londra, Newham bölgesi. TB insidansı de 107, % 86 sı İngiltere dışında doğmuş.

11 Bu yılki UNION Madalyası verildi. Sözlü Sunum Oturumu 09. Tütün Kontrolünün Değişen Yüzü. Güneydoğu Asya dan gelen bildirilerde buradaki ülkelerde Tütün kontrolü mücadelesi ve sorunlar tartışıldı. Bangladeş te Bidi (Bir çeşit sigara) fabrikasında Çocuk işçiler

12 Cepheid fırması tarafından organize edilen Uydu sempozyumda Cepheid Xpert XDR yönteminden bahsedildi. Bu yolla Kinolon ve Aminoglikozit direnci hızlı şekilde yapılmakta ilk sonuçlar TB Alliance tarafından düzenlenen satellit toplantıda ise yaygın dirençli hastalarda yeni tedavi yaklaşımı tartışıldı. NixTB Faz 3 çalışmasında X DR TB hastalarında 6 aylık rejim denemekte. Bu rejimde Pretomanid+Bedaquiline+ Linezolid var. İlk sonuçlar başarılı görülmekte

13 Kısa süreli yeni tedavi yaklaşımlarına bir örnek B: Bedaqiline Pa : Pretomanid Mz: Moksifloksasin Kongre salonu girişinde çeşitli grupların stantları vardı. Bunlardan biri de Liverpool Evsizler Futbol Kulüp standı idi.

14 4. Gün ( ) Ortak oturumda Tütün Kontrolü tartışıldı. Oturumlar 1. E sigara 2. Afrika da Tütün Kontrolü 3. Latin Amerika da % 100 sigarasız ortamlar kampanyası. E- Sigara hızla ilerliyor. Halen tütün piyasasında % 5 payı olan E Sigaranın 2030 yılında 50 Milyar dolarla çok yükseleceği tahmin edilmekte. Afrika da tütün endüstrisi genç nüfusu etkilemek için saldırgan pazarlama yöntemleri kullanmakta. Sempozyum 20. Büyük kentlerde TB Kontrolü Afrika, Asya ve Latin Amerika büyük kentlerinde TB kontrolü tartışıldı. Londra da hastaların % 10 u göçmenlik dışında sosyal risk faktörü taşımakta (Evsizlik, mahkum, ilaç veya alkol bağımlısı)

15 Özel oturum: Lancet Respiratory Medicine Sempozyum. İlaca Dirençli TB Bu oturumda ilaca dirençli Tb un patogenezi, yeni generasyon Tüm genom analizleri ve klinik önemi, birinci ve ikinci seçenek ilaçların PK/PD değerleri, Bedaqiline ve Delamanid ilaçlarının ÇİD-TB ve temaslılarında rolü tartışıldı.

16 Akciğerin ve TB lezyonlarının farklı anatomik alanlarında ilaç düzeylerinin tedavi dozu altına düşmesine bağlı olarak direnç gelişim hypotezi. Yapılan çalışmalarda lezyon içindeki farklı basil klonlarında % 42 ye varan farklı direnç paternleri saptanmış. Moksifloksasinin seruma göre kavitenin farklı bölgelerindeki konsantrasyonları

17 Tüberküloz ilaçları herkese aynı doz verilmemeli.doz ayarlaması yapılmalı!! Sempozyum 37. Büyük Kentlerde TB Kontrolü: İyi Uygulamalar. Bu oturumda Bangladeş, Pakistan, Hindistanda ve Latin Amerikada ki büyük kentlerde TB kontrolünde yeni uygulamalar tartışıldı. Karachi de Röntgen ve GeneXPert test merkezleri

18 Mumbai de TB kontrol alt yapısının özel kurumların da katılımı ile iyileşmesi Kongre Son gün ( ) Ortak Oturum: TB ve Yoksulluk-Sağlıkta eşitsizlikler-tb kontrolünde sosyo ekonomik yardımlarbu oturumda ücretsiz TB tedavisinin yeterli olmadığı vurgulanarak TB hastalarının daha fazla desteklenmesi gereği ortaya konuldu. TB insidansının yüksek olduğu ülkelerde ise bu yardımların yetersizliği ön planda idi.

19 Serbest Sunu Oturumu: UNION/CDC Oturum.(21) Sunulşardan biri PZA direncinin ÇİD-TB direnci üzerine etkisi konusunda idi. Bu çalışmada çeşitli ülkelerden gelen hastalara ait 928 izolata konvansiyonel ve bunun yetersiz olduğu durumlarda Tünm Genom Analizi yapılarak PZA direncine bakılmış. Mutasyonların % 67.4 ü pnca da tek mutasyon. PZA dirençli hastalarda dirence ve direnci yerine göre tedavi başarısı düşüyor. Liverpool- Gece

20 48.UNION Kongeresi Meksika da yapılacak Hazırlayan: Prof.Dr. Zeki KILIÇASLAN