Kriyoterapinin Dermatolojide Kullanımı

Transkript

1 DERLEME / REVIEW. Kriyoterapinin Dermatolojide Kullanımı CRYOTHERAPY IN DERMATOLOGY Dr.lkay ÇKE, a Dr.Pınar Yüksel BAAK a a Dermatoloji AD, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, ISPARTA Özet Kriyoterapi dermatolojide benign, premalign, malign lezyonların tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Kolay uygulanan, ucuz, hospitalizasyon gerektirmeyen, iyi kozmetik sonuçları olan, her ya grubunda uygulanabilen bir tedavi metodudur. Kriyoterapi, dokulardan ısının taınmasının kullanıldıı bir tekniktir. Isı transferi dokunun yapısına, su içeriine, damarlanmasına ve soutucu ajanın niteliine balı deiir. Likit nitrojen en sık kullanılan kriyojendir. Dipstik, sprey, kriyoprob ve intralezyonel olmak üzere dört ekilde uygulanabilir. lem için bir likit gaz silindiri, kriyojen madde, basınç ölçer, kriyo tabancası ve kriyoprob ya da spreyden oluan ekipman gereklidir. lem öncesi genellikle lokal anestezi gerekmez. Dondurulan dokudaki morfolojik bulgular donma, erime, ödem, kriyonekroz ve yara iyilemesi olmak üzere be fazdan oluur. Kriyonekrozun tam olarak oluturulması tedavide etkili olabilmek için gerekli olan arttır. Kriyoterapiye balı sık görülen komplikasyonlar arı, bül oluumu, ödem, hipopigmentasyon ve kıl kaybıdır. Kanama, enfeksiyon, duyusal deiiklikler, skar oluumu, sistemik reaksiyonlar, nitrojen amfizemi daha az sıklıkla görülür. Yazımızda kriyoterapi ve dermatolojik hastalıklardaki etkileri gözden geçirilmitir. Anahtar Kelimeler: Kriyoterapi, dermatoloji Abstract Cryotherapy is commonly used in dermatological practice for the treatment of benign, pre-malign and malign diseases. It is an inexpensive and easily applied treatment modality. There is no need for hospitalisation and good cosmetic results at any age are attainable. Cryotherapy is a technique which transfers heat from tissues. Heat transfer depends on the structure, water content and vascularisation of the tissue and the quality of the agent employed. Liquid nitrogen is the most used cryogen. It may be applied in four forms: as a dipstick, spray, cryoprobe and intralesionally. The equipment involved includes a liquid gas cylinder, a barometer, either a cryosprayer or a cryoprobe, and a cryogen subject. There is no need for local anesthesia before its application. The morphologic findings in freezing tissue include freeze, thawing, edema, necrosis and wound healing. Cryonecrosis must occur completely to assure the efficacy of the therapy. Common complications in cryotherapy are pain, blistering, edema, hypopigmentation and alopesia. Bleeding, infection, sensorial changes, scarring, systemic reactions and nitrogen emphysema are less seen. In the following, cryotherapy and its effects on dermatological disorders are reviewed. Key Words: Cryotherapy, dermatology T Klin J Med Sci 2004, 24: K riyoterapi, Yunanca kryos (buz gibi, donmu) ve terapi (tedavi) kelimelerinden olumutur. 1 lk olarak White, 1899 yılında deri kanserleri, keratoz, nevus ve verrüleri pamuk uçlu bir aplikatör ile tedavi etmitir. 2,3 Modern anlamda kriyoterapi uygulamaları ise 1960 lı yılların baında Cooper ın likit nitrojen uygulanan bir aparatı dizayn etmesi ile Geli Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted: Yazıma Adresi/Correspondence: Dr.lkay ÇKE Balar salık ocaı Dr. Ali çke eliyle ISPARTA [email protected] Copyright 2004 by Türkiye Klinikleri balamıtır lı yılların ortalarında Zacarian, dermatolojik hastalıkların tedavisinde likid nitrojene batırılmı bakır probları kullanmı ve el ile tutulabilen sprey üniteyi gelitirmitir. 2,3 Günümüzde kriyoterapi, dermatoloji dıında kalp cerrahisi, nörocerrahi, otolaringoloji, jinekoloji ve retinal cerrahide kullanılmaktadır. 1 Kriyocerrahinin yüksek kür salaması, iyi kozmetik sonuçları olması, komplikasyon oranının az olması gibi bazı avantajları mevcuttur. 5 Tedavi seçimi, hastanın deri tipine ve genel durumuna balıdır. Lokal anestezik veya antikoagülanlara karı allerjisi olan ve yara iyilemesi yavalamı hastalar için dondurma tedavisi uygundur. HIV enfeksiyonlu hastalardaki Kaposi sarkomu, T Klin J Med Sci 2004,

2 çke ve ark. molluskum kontagiozum ve verrülerin tedavisinde kriyocerrahi kansız olması nedeniyle oldukça a- vantajlıdır. 3 Kriyojen madde ile doku arasındaki iliki oldukça önemlidir. Isı transferi altta bulunan dokunun yapısına, su içeriine, damarlanmasına ve soutucu ajanın niteliine balı olarak deiir. 6 Bir saat sonra dermal vasküler hasar ve ödem gözlenir. Rezolusyon, 3 gün içinde balar ve iyileme genellikle skarsız, kontraksiyonsuz olur. Kıl follikülleri daha kısa dondurma süresinde hasar görür. 7 Dondurulan dokudaki morfolojik bulgular be faza ayrılabilir: a) Donma fazı; souk uygulama ile balayıp sadece birkaç dakika sürer. b) Erime fazı; 5-7 dk arasında deimektedir. c) Ödem fazı; kısa bir süreyi kapsar. d) Kriyonekroz fazı; elektron mikroskobunda incelendiinde birkaç dakika içinde farkedilmekte iken, ıık mikroskobu ile birkaç saat sonra ortaya çıkmaktadır. e) Yara iyilemesi fazı; düük ısı normal ve patolojik dokuyu aynı ekilde etkiler. Bu etki dokunun benign ya da malign olmasına deil, souma derecesine, süresine, iddetine, erime zamanına, kriyojenin uygulandıı alanın geniliine, dokunun tipine ve kanlanmasına balı olarak deimektedir. Tedavide etkili olabilmek için gerekli ve yeterli olan art, kriyonekrozun tam olarak oluturulmasıdır. Morfolojik donma olayı sonrasında dokuda 3 zon belirlenebilir. 8 Etki mekanizması ısı transferi, inflamasyon ve hücre hasarı olarak 3 aamalıdır. Hasarın mekanizması erime sonrası gelien vasküler staz ve dondurmanın hücreler üzerine direk etkisi iledir. Sonuç olarak kriyoreaksiyon fiziksel, vasküler ve immunolojik faz ile karakterlidir. 5 Dondurma ile hasarlanan hücrelerden bazı enzimler, peptidler ve sitoplazmik komponentler salgılanır. 9 Bunların fagosite edilmesi ile yeni endojen peptidlerin yapımı salanarak bu peptidlerle yakın ilikide olan Tip I ve daha az olarak Tip II Major Histokompatibilite kompleksi (MHC) ekspresyonunun arttıı ileri sürülmektedir. Bu artı yardımcı ve sitotoksik T lenfositlerinin aktivitesinde deiiklie yol açarak uzak metastazlarda da sitotoksik faaliyetin ortaya çıkmasıyla sonuçlanmaktadır Dermatoloji Kriyoreaksiyon deride 30 sn sonra periferal eritemi takip eden beyazımsı donma fazı ile balar. lemden birkaç saat veya dakika sonra tedavi bölgesinde ödem oluur. Genellikle 1-3 gün sonra bül oluumu gözlenir. Sonunda tedavi edilen alanda, önce eritematöz, düz, hafif atrofik, kozmetik olarak kabul edilebilir bir skar oluur. Kriyocerrahi sonrası minimal eritem ve ödem oluumu için nonatrofojenik steroid içeren kremler (hidrokortizon aseponat, hidrokortizon 17 bütirat, metilprednizolon aseponat, prednikarbat) tedavi sonrası hemen uygulanabilir. Kriyocerrahi öncesi topikal anestezi genellikle gerekmez. 5 Kriyosprey veya kriyoprob ile tedavi sonrası görülen deiiklik arasında fark yoktur. 9 Pratik olarak lateral yayılımın donma derinliine eit olduu kabul edilir (ekil 1). 8 Apokrin, ekrin ve pilosebase bezler kısa süreli dondurma ile dahi hasarlanır. Bu yüzden bu organların benign patolojileri kriyocerrahiye özellikle iyi cevap verir. Melanositler düük ısılarda hasarlanmalarına ramen fibroblastlar daha zor hasar görmektedir. 9 Gage ve arkadaları melanositlerin 4 ile 7 ºC de yıkıma uradıını, skuamöz hücrelerin 20ºC ye bile direnç gösterdiini, dermal konnektif doku ve fibroblastların 30-35ºC ye kadar canlılıklarını yitirmediklerini gözlemlemilerdir. Tüm bunlar gözönüne alındı- ında malign dokularda etkili kriyonekroz için optimal soukluk 50ºC dir. 6 Ekipman: Bir kriyocerrahi ünitesi 5 ana komponentten olumaktadır. 1- Likit gaz silindiri 2- Kriyojen 3- Basınç ölçer 4- Kriyo tabancası 5- Kriyoprob/sprey. 5 Kriyojenik ajanlar, epidermisin bazal -196ºC 0ºC C ekil 1. Buz topu oluumu Lateral yayılım Donma Derinlii T Klin J Med Sci 2004, 24

3 Tablo 1. Kriyojenler ve ısıları Kriyojen CO 2 (solid) Nitröz oksit (likit) Likit nitrojen membran üzerinde dermisten ayrılmasına neden olarak skar olumasını önlerler. Bu maddelerin kaynama noktaları ne kadar düükse dondurma yetenekleri o kadar yüksektir. 10 Kriyojenler ve ısıları Tablo 1 de gösterilmektedir. 3 Likit nitrojen kolay elde edilebilir, ucuz, patlayıcı olmayan bir maddedir. Özel yapılmı vakum kaplarda saklanmalıdır. 10 Likit nitrojenin depolanması için en uygun olan tanklar litre hacmindeki statik koruyuculu ve 3 aya kadar saklayabilme süresi olanlardır. 4 Nadir olarak patlayabilecei unutulmamalıdır. Destruksiyonun gelimesi için dokunun 18 ile 30 ºC ye kadar soutulması gerekmektedir. Tahribin iddeti, donma ısısıyla orantılıdır. Aralıklı dondurma tek baına dondurmaya göre daha fazla destruksiyona neden olur. Hızlı dondurularak ileme ara verip ısının yava yava artmasını salamakla en fazla yıkım elde edilir. Özellikle küçük çocuklarda lokal anestezik maddeye (lidokain %1, EMLA) gerekebilir. Keratotik materyalin bir bistüri veya küret yardımı ile kaldırılması yıkımı kolaylatırmaktadır. 10 Teknikler: Kaynama noktası 78,5 C 89,5 C 195,8 C 1. Dipstick teknii: Likit nitrojene batırılmı pamuk uçlu aplikatör direkt olarak lezyona uygulanır. Dezavantajları, kontaminasyona yol açabilmesi ve derin dondurmalarda kontrolünün zor olmasıdır. Bu metot ile sprey teknii kadar düük ısılara ulaılamadıından benign lezyonlar için uygundur Sprey teknii: ki ekilde uygulanabilir: a) Açık sprey teknii: Dermatologların en sık tercih ettii yöntemdir. Sprey 1-2cm uzaktan ve 90 derece açı ile uygulanmalıdır. Hızlı ve geni alanları içeren bir donmaya neden olur. 2 Lezyonun özelliine göre; paint, rotatuar veya spiral sprey metodu kullanılmaktadır. Sprey uygulamasında daha çabuk ancak daha yüzeyel bir donma salanır. Geni alanları kaplayan lezyonlarda, düzensiz yüzeyli lezyonlarda tercih edilmelidir. 11 Pulse sprey uygulaması, komplikasyonları artıracaı için kaçınılmalıdır. Sprey tabanca tedavi bölgesinden 1 cm uzakta tutulur ve sıvı nitrojen buz topu oluuncaya kadar lezyona sıkılır. Geni irregüler lezyonlar için ardıık dondurmalar gereklidir. Spot dondurma metodu yalnız 2 cm çaptan küçük alanlarda baarılı olabilir. 11 b) Kapalı sprey teknii: Sprey huni eklindeki bir aparat aracılıı ile deriye ulaır. Yuvarlak lezyonlarda tercih edilmektedir Kriyoprob teknii (kontakt tedavi): Metal bir aksesuar aracılııyla direkt olarak lezyona uygulanır. Küçük, yassı ve yuvarlak lezyonların tedavisinde tercih edilir. Prob tekniinde alana eit büyüklükte bir prob seçilerek lezyona yerletirilir ve soutma uygulanır. 9 Prob uygulaması ile daha yava ancak derin bir donma salanmaktadır. Düzgün yüzeyli ve derin donmanın istendii lezyonlarda tercih edilmelidir. 11 Prob ile yapılan uygulamalarda probun buz topundan ayrılması esnasında dikkatsiz davranılırsa laserasyon sonrası kanama sık karılaılan bir problemdir. Hemostaz için Monsel solüsyonu veya triklorasetik asit kullanılabilir ntralezyonal kriyoterapi: Özel kriyoterapi uçları, lezyonun tabanına uygulanır. Amaç yüzeyde minimum, derinde maksimum etki elde etmektir. 2 Eri ine eklinde problar dokunun içinden geçirilmekte ve açık olan uçtan ventilasyon salanarak daha etkili bir souma salanabildii ileri sürülmektedir. 8 Kuwahara nın bir çalımasında otoskop speküllerinin, likit nitrojen tedavisinde kullanılabilir bir enstruman olduu ve arıyı azalttıı için çocuklarda iyi tolere edildii, HIV enfeksiyonu, hepatit gibi bulaıcı hastalıklarda ekonomik ve kullanılı bir yöntem olduu ileri sürülmütür. 12 Kriyopeeling: Tüm yüz kriyocerrahi ile soyma ilemi, CO 2 aseton ve sülfür karıımıyla yapılan 40 yılı akın süredir baarıyla kullanılan bir tekniktir. Graham, ilk olarak akne skarı için dermabrazyonun yerine bu tedaviyi kullanmıtır. 3 T Klin J Med Sci 2004,

4 çke ve ark. Yüzeyel kriyocerrahi tedavisi özellikle, hafif ve orta derecede skarlı hastalarda kullanılır. Sonuçlar, yüzeyel kimyasal peeling ile benzer olmakla birlikte dermabrazyon kadar baarılı deildir. En iyi sonucu almak için, tek bir agresif seans veya tekrarlı yüzeyel tedavi gerekmektedir. 5 Chirello, kırı- ıklıklar, seboreik keratoz ve solar keratoz için kriyopeeling yönteminden faydalanmıtır. 3 Likit nitrojenin bulunmasının sorun olduu durumlarda nitröz oksit, dermatolojik tedavi açısından ikinci en iyi alternatiftir. Nitröz oksit sprey eklinde uygulamada basınç deiimi nedeniyle hemen rekristalize olduundan ancak prob tarzında uygulanabilmektedir. 8 Kriyoterapi öncesinde dıarıdan uygulanan problar, huni eklindeki araçlar ve ısıya duyarlı uçlar otoklavda en az 5 dk süre ile 250 ºC de sterilize edilmelidir. 2 Temel prensipler: 1. Benign lezyonlar: Benign lezyonların tedavisinde lezyonun büyüklüüne göre deimekle birlikte bir donma-erime zamanı, 3-60 sn uygulanması yeterli olmaktadır. Klinik izlemde gözle deerlendirme, buz topunun palpasyonla deerlendirilmesi, lateral yayılımın, donma zamanının ve erime zamanının ölçümü yeterlidir Premalign lezyonlar: Bu lezyonların tedavisinde daha uzun donma zamanı kullanılmaktadır. Klinik izlem benign lezyonlarda olduu gibidir Malign lezyonlar: Bir cm 2 lik bir alan için Dermatoloji 30-60sn lik dondurma uygulanmalıdır. Klinik izlemde, gözle deerlendirme, buz topunun palpasyon ile ölçülmesi, lateral yayılımın, donma ve erime zamanının ölçülmesi, ısı duyarlı uçlar aracılııyla lezyon tabanındaki donma derecesinin pirometre ile hesaplanması, ultrasonografi yöntemlerinin kullanılması önerilmektedir Tümörlerde kriyoterapinin uygulanamayacaı koullar: a. ki cm nin üzerinde çapa sahip tümörler b. Radyoterapi hariç nüks etmi olanlar c. Yüksek nüks oranına sahip olanlar d. Ayak ve bacaktaki lezyonlar (iyileme süreci çok uzayabilir) e. Histopatolojik olarak morfeik, sklerotik ve mikst özellik gösterenler. 13 Deri tümörlerinde istatistiksel çalımalarda di- er tedavi yöntemleriyle kriyoterapinin baarı ve kullanım oranları benzer olarak bildirilmektedir. Genel olarak kriyoterapinin dier tedavi yöntemlerine üstün olduu durumlar Tablo 2 de gösterilmitir: 6 Postoperatif Bakım: Kriyocerrahide yara bakımı basit olmakla birlikte hastanın eitilmesi gerekir. Lezyonun sabun ve su ile günde 1-2 kez yıkanması en çok kullanılan yöntemdir. Bazı durumlarda büllöz reaksiyon ve drenaj nedeniyle sargı gerekebilir. Benign ve premalign lezyonlar 10gün-2 hafta arasında iyileir. Çou deri kanseri Tablo 2. Kriyoterapinin dier tedavilerden üstün olduu durumlar 1.Belirli sınırlara sahip olan tümörler a) Nodüler ve ülsere lezyonlar b) Kıkırdak ve kemik üzerinde yer alanlar c) Lentigo maligna (stage I) 2. Anatomik alanlara ait özellikler a) Göz kapaı, burun ve kulakta yer alanlar b) Sırt ve göüste yer alan tümörler (kriyoterapiyle minimal skar kalır ve greftleme gerekmez) c) Burun ucunda yer alanlar (cerrahi rezeksiyon belirgin deformite bırakır) 3. Neoplazinin karakterine ait özellikler a) Enfekte tümörler b) Radyoterapi sonrası nüks etmi olanlar 4. Hastaya ait özellikler a) Pacemaker ı olan hastalar (elektrokoter kontrendikedir) b) Önemli cerrahi risk taıyanlar c) Anesteziye ait sorun taıyan hastalar 5. Inoperabl hastalarda palyatif amaçlarla 386 T Klin J Med Sci 2004, 24

5 için iyileme yaklaık 1 ay civarındadır. 3 Kriyoterapinin avantaj ve komplikasyonları Tablo 3 ve 4 de gösterilmitir. Kriyoterapi sonrası tariflenen yanma tipindeki arı genellikle erime sırasında ortaya çıkar. 4 Arı el parmakları, palmoplantar bölge, skalp ve akaklarda daha fazladır. Dondurma sonrası 3-4 gün süre ile günde 2 kez potent topikal steroid veya sistemik steroid kullanımı periorbital ödemi azaltabilmektedir. 2 Asetaminofen veya nadiren de aspirin gerekebilir. 3 Melanositler 4 ºC de (-24.8 F) yıkıldıı için pigment kaybı dondurma ilemi sonrası yaygın olmakla birlikte tedavi süresi sn nin altında ise pigment kaybı genellikle geçicidir. Periferal hiperpigmentasyon özellikle bacak ve sırtta bildirilmitir. Topikal steroidler, glikolik asitler ve retinoidlerin kullanımı bu etkiyi azaltmaktadır. 3 Kriyocerrahi sonrası oluan yara, deiik derecelerde hipopigmentasyonla iyilemektedir. Her ne kadar kalıcı komplikasyonlar arasında geçse de, çou olguda uzun dönemde repigmentasyon gerçeklemektedir. Zacarian birçok hastada yıllar sonra iyileme olduunu ve tam repigmentasyon gelien zenci hastalar gözlediini bildirmitir. 14 Yirmi sn den daha uzun dondurma zamanları saçlı deri, kirpik, ka ve sakal kaybı ile sonuçlanabilir. Alopesi geliimi deri kanserinin dondurulmasından sonra benign lezyonlara göre daha sık izlenir. 3 Benign ve premalign lezyonların dondurulmasını takiben sinirlerde hasar nadirdir. Özellikle boyun, diz ve dirsein yakınındaki ve parmaklardaki tümörlerin tedavisinde nöropati tanımlanmaktadır. 15 Parmaklardaki verrü tedavisi sonrasında dijital nöropati rapor edilmitir. 3 Faber ve arkadaları, 169 hastada 183 deri lezyonunun tedavisi sonrası %28 inde geçici duyu kaybı tespit etmilerdir. 9 Dondurmayı takiben duyu kaybı genellikle 6-12 ayda geriler. Dokunma duyusu, arı ve souk duyularından daha çabuk geri dönmektedir. 3 Nitrojen gazı bir biyopsiyi takiben kullanıldı- ında perilezyonal deriye kaçarak yumuak dokunun insuflasyonu ile sonuçlanabilir. Biyopsi çevresinin bir koni ile kapatılması bu durumu önleyebi- Tablo 3. Kriyocerrahinin avantajları Periungual lezyonlar hariç genellikle lokal anesteziye gerek olmaksızın gerçekletirilmektedir. lem sırasında hemostaz salanabilmektedir. Yüzeyel uygulama ile salanan dermoepidermal ayrıma ile epidermal lezyonlar minimal hasar ile yokedilebilmektedir. Yara enfeksiyonu nadir rastlanan bir komplikasyon olup ayrıca sütür alınması gibi bir sorun yoktur. Lezyon dondurulduktan sonra anestezi gerekmeden biyopsi alınabilmesi mümkündür. Hızlı bir epidermal iyileme salanmaktadır. Uygulanması çabuk ve kolay olup ayrıca ucuzdur ve hospitalizasyona gerek duyulmaz. Çou zaman estetik bir skatris salamaktadır. Tekrar tekrar uygulanabilme ansı mevcuttur. 11 Her yata ve gebelikte kullanılabilir. 2 Tablo 4. Kriyocerrahinin komplikasyonları a) Erken Dönem Komplikasyonlar: Arı*, ba arısı, nitrojen amfizemi, intradermal kanama, ödem*, senkop, vezikül-bül oluumu* b) Geç Dönem Komplikasyonlar: Postoperatif enfeksiyon, ateli sistemik reaksiyon, kanama, piyojenik granülom, psödoepitelyematöz hiperplazi c)uzamı komplikasyonlar: Hiperpigmentasyon, milyum geliimi, hipertrofik skar, nöropati d) Kalıcı Komplikasyonlar: Hipopigmentasyon*, ektropion, kıkırdak üzerine yerlemi tümörlerde çentiklenme ve atrofi, üst dudakta çentiklenme ve büzüme, atrofi, alopesi * 14 e) Dier Komplikasyonlar:Hemorajik nekroz, kıkırdak hasarı, aırı granülasyon dokusu ve psödotümör oluumu *Sık görülen komplikasyonlar T Klin J Med Sci 2004,

6 çke ve ark. Dermatoloji Tablo 5. Kriyoterapinin kontrendikasyonları 6,13 Mutlak kontrendikasyonlar Souk ürtikeri Kriyoglobülinemi Kriyofibrinojenemi Kollajen vasküler hastalık öyküsü olanlar Ülseratif barsak hastalıkları Piyoderma gangrenozum, Renal dializ hastaları mmunsupresif ilaç kullanan hastalar Trombosit eksiklii Bilinmeyen orijinli kan hastalıı olanlar Multipl myeloma Agammaglobulinemi Relatif kontrendikasyonlar Morfea benzeri veya sklerozan Bazal hücreli karsinom, Burun kanadı ve nazolabial sulkustaki neoplazmlar Saçlı derideki lezyonlar Ön tragus ve göz kapaındaki lezyonlar Postauriküler lezyonlar Gözün serbest kenarındaki lezyonlar Üst dudak ve vermillion hattındaki lezyonlar Parmakların lateral kenarları 3 cm den büyük lezyonlar lir. 3 Senkop, nadiren meydana gelir, özellikle parmaklardaki verrüleri dondurma sonrası beklenebilir. 3 Dondurma sonrası enfeksiyon sıklıı çok dü- üktür. Hasta ısı artıı, kızarıklık, pürülan akıntı geliirse hemen doktora bavurması konusunda uyarılmalıdır. 3 Dondurma ilemi sonrası normal bir deride yumuak hipopigmente skar veya skarsız yara iyilemesi görülür. Göüs, üst dudak, burun kanserlerinin tedavisini takiben lineer, hipertrofik skar oluumu izlenebilir. Aırı granülasyon dokusu ve psödotümör oluumu bazen görülebilmektedir. 3 Tablo 5 te kriyoterapinin kontrendikasyonları, Tablo 6 ve Tablo 7 de ise kriyoterapinin kullanıldıı dermatolojik hastalıklar gösterilmitir. A) Pigmentasyon bozuklukları: 1. Melazma: Bazı hastalarda 4-6 haftada bir yapılan dondurma iyi sonuç verebilmektedir Tatuaj (dövme): ki kez 30 sn dondurmaerime siklusu 4-6 haftada bir bazı lezyonlarda düzelme salayabilmektedir diopatik Guttat Hipomelanozis: Komplikasyon olarak hipopigmentasyon gelimesine ramen bu hastalıkta paradoks olarak baarılı sonuçlar rapor edilmitir. Dört altı haftada bir 5 sn dondurma uygulanabilir Lentiginler: Yüz ve ellerdeki bu yaygın Tablo 6. Kriyoterapinin ilk seçenek olduu lezyonlar 13 Bazal hücreli karsinom Porokeratozis (aktinik) Aktinik keratozis Lentigo Lökoplaki Mukosel Verruka Porokeratozis(Plantar) Sebase hiperplazi Tablo 7. Kriyoterapinin alternatif seçenek olduu lezyonlar Akne skarları Akne püstül ve kistleri Akrokordon Adenoma sebaseum Leishmaniazis Anjioma Anjiofibroma Anjiokeratoma Bowen hastalıı Mastositoma Kondrodermatitis Kondiloma aküminata Silendiroma Ekrin poroma Eozinofilik granülom Elastozis perforans serpiginoza Rinofima Granüloma annülare Steatokistoma multipleks Tırnak batması Verruka plana Trikoepitelyoma Keloid Arsenik keratozu Seboreik keratoz Leiomyom Heck hastalıı Lenfanjiom Lentigo maligna Lentigo malign melanom Lupus eritematozus Lupus vulgaris Molluskum Kontagiozum Nörofibroma Ksantelazma Nevus(epitelyal) Porokeratozis(Mibelli) Prurigo nodülaris Pyojenik granülom Sarkoidoz Skuamöz hücreli karsinom Siringoma Tatuaj Verruka plantaris Keratoakantom 388 T Klin J Med Sci 2004, 24

7 hiperpigmente maküller 5-7 sn kadar aralıklı dondurma ile baarılı olarak ortadan kaldırılabilir. Tedavi öncesi topikal tretinoin, hidrokinon veya glikolik asit kullanımı bu lezyonların incelmesine yardım eder ve daha iyi kozmetik sonuç verir. Stern ve arkadaları, dondurmanın en az lazer kadar, hatta daha etkili olduunu bulmulardır. 3 PUVA tedavisinin indükledii pigmente maküllerde Leroy ve arkadalarının çalımalarında kriyoterapinin, etkili bir tedavi olduu bulunmu ve be yıllık takipte relaps gözlenmemitir Senil Lentigo: Yüzeyel sprey uygulama ve sn.lik erime süresi yeterlidir. 4,8 6. nflamatuar lineer verrüköz nevus (LVEN): Dramatik iyilik salamamasına ramen en iyi kozmetik sonuç alınan yöntem olarak kabul edilmektedir. 13 B) Enfeksiyöz Durumlar: 1. Leishmaniazis: Dondurma, leishmaniaların ani destruksiyonuna yol açar. Lezyonlar 3-8 hafta içinde skar bırakmadan iyilemektedir. 2 Kotoyan ve arkadalarının yaptıkları 170 hastalık bir çalımada uygulama süresi 2x20 ile 2x40sn arasında deien kriyoterapinin özellikle 1 cm den küçük lezyonlarda düzgün bir skatris ile hızlı düzelme salayan etkili bir tedavi yöntemi olduu gözlenmitir. 17 Son zamanlarda yapılan bir çalımada likit nitrojen pamuk uçlu aplikatörle 2 kez sn 3 seans kullanılmı, 5 hafta aralarla uygulanmı ve sonuçlar antimon ve sulfonamidlerle karılatırılabilir olarak bulunmutur Kromoblastomikoz: Küçük lezyonlar kriyoterapi açık sprey teknii ile tedavi edilebilirken daha geni lezyonlar için likit nitrojene oral itrakonazol eklenmesi gerekmektedir. Pimentel ve arkadalarının çalımasında açık sprey tekniini kullanarak 30 sn ile 4 dk arasında deien donma süreleri uygulanmı ve baarılı sonuçlar elde edilmitir Kutanöz viral enfeksiyonlar: a) Varisella Zoster Virus Enfeksiyonu: AIDSli bir hastada asiklovire dirençli Varisella zoster virus enfeksiyonunda kriyocerrahinin baarılı kullanımı rapor edilmitir. Lezyonlar sn dondurulmu, 2 haftada bir bu uygulama ile 3 ay sonra tam iyileme salanmıtır. 18 b) Verrukalar: Kryoterapi ile elektrodissekasyon yöntemine göre daha iyi kozmetik sonuçlar elde edildii belirtilmektedir. 19 Sprey teknii tek baına bazı plantar verrülerde kür salarken, çok sayıda lezyonda sprey ve salisilik asit kombinasyonu daha baarılıdır. 3 Az sayıda lezyon varsa prob teknii kullanılabilir. Çift donma-erime siklusu ile yapılan tedavinin tek donmaerime siklusuna göre daha etkili olduu bilinmektedir. Palmar ve plantar yüzeylerdeki verrukalarda nüksü önlemek amacıyla, prob veya pamuk uçlu aplikatör kullanılmasının daha yararlı olduu ifade edilmektedir. 19 Subungual verruka vulgaris olgularında lateraldeki arter ve sinirlerin etkilenme riski fazla olduu ve düük kür oranları elde edildii için önerilmemektedir. 2 Kriyoterapi ilemi süresince periferal sinir, tendon, interfalangial eklemler ve tırnak matriksinin hasarlanmamasına dikkat edilmelidir. Hastalar arı, eritem, hemorajik bül oluumu, pigmentasyon bozukluu, verrünün tekrar edebilecei, enfeksiyon ve tırnak distrofisi açısından bilgilendirilmelidir. 20 Ahmed ve arkadalarının çalımasında verrülerin tedavisinde pamuk uçlu ve sprey kriyoterapinin etkinlii karılatırılmı ve anlamlı bir fark bulunamamıtır. 21 Connolly ve arkadaları ise 10 sn dondurmanın (geleneksel metottan daha uzun süre) geleneksel metottan (verrünün etrafında bir halo oluuncaya kadar dondurma) daha etkili olduunu öne sürmülerdir. Bununla birlikte arı ve bül oluumu anlamlı olarak daha yüksek bulunmutur. 22 c) Kondiloma aküminata: Kriyoterapi, kondiloma aküminata tedavisinde özellikle podofiline dirençli ve kullanımının sakıncalı oldu- u durumlarda oldukça baarılı sonuçları olan bir tedavi yöntemidir. 2,18 Damstra ve VanVloten küçük penil ve vulvar kondilomlu 64 hastalık kontrollü bir çalımada sprey teknii ile 3 ay sonra %92 remisyon elde etmilerdir. 3 Ong ve arkadaları, 50 genital verrukalı olguda yaptıkları aratırma sonucunda kriyoterapinin güvenilir ve etkili bir yöntem olduunu bildirmektedirler. 19 T Klin J Med Sci 2004,

8 çke ve ark. d) Molluskum kontagiozum: Özellikle çocuklardaki jeneralize lezyonlar kriyocerrahi ile beyazlaana kadar dondurularak tedavi edilebilir, normal deride lateral kenar oluturmaya gerek yoktur. Baarılı bir uygulama ile lezyonlar önce ier, sonra çöker birkaç gün içinde de düer. Tam eradikasyon salanamadıı durumlarda lezyonun beyazlaana kadar dondurulduktan sonra küretajla çıkartılması önerilmektedir. 18 C) Vasküler lezyonlar: 1. Telenjiektazi: Yaygın telenjiektaziler kriyocerrahi ile baarılı bir ekilde tedavi edilebilir Venöz göllenme: Bir kez 10 sn donmaerime siklusu ve 1mm lateral genilik uygundur. Venöz göllenme en iyi prob teknii ile tedavi edilmektedir Çilek anjiom: Bir kez 10 sn donma-erime siklusu ve 1mm lateral genilik önerilmektedir. Çilek anjiomların tedavisinde kriyoprob yönteminin kullanılması daha uygundur. 2 Balaban ve arkadalarının 50 çilek anjiomlu hastada yaptıkları bir çalımada, kriyoterapi -intralezyonel kortikosteroid uygulamasına göre anlamlı olarak etkili bulunmutur Spider nevus: Santral arteriol hedef tutularak ve aırı dondurmadan kaçınarak yapılacak prob ile kriyoterapi uygulaması baarılı kozmetik sonuçlar ortaya çıkarmaktadır. 8,18 5. Kapiller hemanjiom: ki kez 30 sn donma-erime siklusu ve 1 mm lateral genilik uygundur Yenidoanın kapiller hemanjiomu: Kontakt kriyocerrahiye mükemmel cevap vermektedir. Lezyonlar spontan olarak gerileyebilirse de anogenital bölge, dudaklar, burun, perioküler alan gibi bölgelerde bu tedavi endikedir. Kontakt teknikle sn tek seans genellikle yeterlidir. 5 Reischle ve arkadalarının çalımasında, hemanjiomu olan 19 hastaya iki donma erime sikluslu 10 sn kriyoterapi 4 hafta aralarla uygulanmı, kriyoterapinin özellikle kapiller hemanjiom için mükemmel ve etkili bir tedavi olduu ileri sürülmütür. 24 Dermatoloji 7. AIDS e elik eden Kaposi sarkom ve klasik Kaposi sarkom: Kriyocerrahi Kaposi sarkom tedavisinde sıklıkla kullanılır. Dondurma, Vinblastin veya dier tedavilerle kombine edilebilir. 3 HIV ile ilikili Kaposi sarkom tedavisinde sn tek donma-erime siklusu ile küçük lezyonlarda %80 oranında tam cevap rapor edilmitir. 18 D) Oral mukoza lezyonları: Oral mukozanın dudaklardan farinkse kadar benign ve premalign lezyonları kriyocerrahi ile tedavi edilebilir. Çou lezyon için açık sprey teknii kullanılır. Daha derin ve sıvı içeren kitlelerde kriyoprob tercih edilir. Tonsillerin arka duvarı ve dil kökü bölgesi dondurulurken solunum sıkıntısı riski vardır Lökoplaki: Sprey veya prob yöntemleri kullanılabilir. Lezyon sınırları dıında yaklaık 5 mm.lik buz topu halkasının oluması ve 2 dk lık erime süresi yeterli kabul edilmektedir. 4,8,13 2. Mukosel: Özellikle çocuklardaki lezyonlarda anestezi gerektirmemesi, düük nüks oranları nedeniyle kriyoterapi seçkin tedavidir Fokal epiteliyal hiperplazi (Heck hastalıı): Messadi ve arkadaları fokal epiteliyal hiperplazi tedavisindeki tedavi modellerinden birinin de kriyoterapi olduunu rapor etmilerdir. 25 E) nflamatuar Durumlar: Psöriazisin küçük plakları, liken simpleks kronikus ve hipertrofik liken planus bazen dondurma ile tedavi edilebilmektedir. Yüzeyel dondurma irritasyon ve koebnerizasyona neden olabilecei için tam kalınlıkta epidermal dondurma (10-15 sn) önerilmektedir Psöriazis: Kriyoterapi orta ve küçük boy psöriazis plaklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. 3 Nüks oranının yüksek olması ve pigmentasyon deiikliklerine yol açması nedeniyle tercih edilmemektedir Akne vulgaris, akne kistleri: Akne kistlerinde bir kez 10 sn donma-erime siklusu ve 1 mm lateral genilik genellikle eksfoliasyon ve porların açılması için uygundur. Papülopüstüler 390 T Klin J Med Sci 2004, 24

9 aknelerin tedavisinde açık sprey yönteminin 1-2 sn uygulanması yeterlidir. 2,18 Açık sprey likit nitrojenin, paint sprey teknii kullanılarak uygulanması difüz akne skarında dermabrazyona alternatiftir. Hipertrofik skarlı alanlar relatif olarak soua duyarsız kollagen içerdiinden daha uzun dondurma süresi gerektirir. Gözlerin çevresi gibi ince derili bölgeler daha kısa süre dondurulmalıdır Akne keloidalis: ntralezyonel triamsinolon ve kriyoterapi kombinasyonu ile erken dönem akne keloidlerde özellikle sırtta yakla- ık %80 oranında düzelme rapor edilmitir. 3,18 Kotoyan ve arkadaları akne keloid ve keloid olgularında yaptıkları bir çalımada 1-9 seans ve her seansta toplam süresi sn olan iki donma-erime sikluslu kriyoterapi uygulamılar, tek baına kriyoterapi ile triamsinolon enjeksiyonuyla kombine tedavi iyileme oranını aynı bulmulardır. 26 Dervi ve arkadalarının 32 hastada yaptıkları bir çalımada akne vulgarise balı keloidler dıındaki keloidlerde %50-60 oranında tam ve/veya kısmi iyileme elde edilmi ve kriyoterapinin küçük çaplı keloidlerde uygun bir tedavi olduu ileri sürülmütür. 27 F) Premalign lezyonlar: 1. Aktinik keratoz: Kriyocerrahi ile sıklıkla tedavi edilen lezyonlardandır. Keratozun tipi ve büyüklüü dondurma süresine karar vermede ö- nemlidir. nce skuamlı maküler bir lezyon 5-7 sn dondurma ile tedavi edilebilirken kalın hipertrofik bir lezyonda sn dondurma gerekebilir. Nemlendiriciler ve özellikle glikolik asit bileikleriyle lezyonun inceltilmesi ile donma zamanı 4-6 sn daha kısalır. Lezyon etrafında 2-4 mm donma yeterlidir. Sprey ve prob teknik olarak baarılıdır ve tek seans yeterlidir. Bununla birlikte uzun dönemde rekürrensler yaygındır. 5 Özpoyraz ve arkadaları toplam 32 olgudaki 22 seboreik keratoz, 22 aktinik keratoz ve 1 benign likenoid keratoz lezyonundan oluan çalıma gurubunda sn kriyoterapi uygulaması ile tüm lezyonlar için %90 iyileme saptamı ve yüzeyel dermatozların tedavisinde kriyoterapinin ilk sıralardaki tedavi yöntemlerinden biri olduunu ileri sürmülerdir. 28 Szeimies ve arkadalarının çalımasında aktinik keratozun tedavisinde kriyoterapi ile fotodinamik tedavi (FDT) karılatırılmı ve FDT nin kriyoterapiye benzer etkisi yanında yüksek hasta uyumu ve çok iyi kozmetik sonuçlarıyla daha iyi bir seçenek olduu ileri sürülmütür Aktinik keilitis: Mukozal epitel, kriyocerrahiye epidermisten daha fazla duyarlıdır. 5 Lubritz aktinik keilitisin tedavisinde kriyoterapi ile %96.2 oranında kür elde etmitir. Açık sprey yöntemiyle sn lik donma zamanı yeterli olmaktadır. 2 Kuwahara nın bir çalımasında, aktinik keilitiste akne tedavisinde kullanılan ince, düz geni metal aparey kullanımının etkili bir metot olduu ileri sürülmütür Bowen Hastalıı: Kriyocerrahi için iyi bir hedeftir. Yapılan 399 lezyonluk iki çalımada, 6 ay-6 yıllık takiplerde %95.5 oranında iyileme salanmıtır. 5 Eksizyonun, büyük olasılıkla greftleme gerektirdii bu hastalıkta çift donmaerime siklusu ile gerçekletirilen sprey kriyoterapi seçkin tedavidir. 8 Ahmed ve arkadalarının çalımalarında Bowen hastalıının tedavisinde küretaj ve kriyoterapi karılatırılmı, küretajın daha kısa yara iyileme süresi, daha az arı, daha az komplikasyon, ve daha düük rekürrens oranı ile Bowen hastalıının tedavisinde kriyoterapiden daha üstün olduu iddia edilmitir Lentigo maligna: Lentigo maligna, pigment hücresi soua çok duyarlı olduu için özellikle dondurmaya iyi cevap verir. Be mm veya daha büyük kenar ve çift donma-erime siklusu önerilmektedir. 15 Lentigo maligna, çounlukla çok sayıda ve 1 cm den büyük olduu için, açık sprey yöntemi ile tedavi edilebilir Porokeratozis Mibelli: Dereli ve arkadaları 30 sn lik tek dondurma siklusu uygulanan 15 lezyondan 14 ünde tam iyileme, sadece ikisinde nüks olması nedeniyle kriyoterapinin porokeratoziste baarı oranı yüksek bir tedavi olduu sonucuna varmılardır Seboreik keratoz: Tek baına veya küretajı takiben seboreik keratozlarda sn dondurma etkili bulunmutur. 3 Düz lezyonlar genellikle 5 sn tek donma-erime siklusuna cevap verir daha büyük ve hiperkeratotik lezyonlar için T Klin J Med Sci 2004,

10 çke ve ark. çift donma-erime siklusu ve 30 sn dondurma süresi gerekmektedir Keratoakantoma: Shave eksizyon sonrası uygulanan kriyoterapi ile baarılı kozmetik sonuçlar elde edilmitir Dermatofibroma: Kriyocerrahi ile %40 lara varan baarı oranları bildirilmitir. Dondurma ilemi 2-3 mm normal dokuyu da içine alacak ekilde uygulanmalıdır. 2 Açık sprey veya prob teknii ile 30 sn dondurma süresi ve 2 mm lateral kenar ile baarıyla tedavi edilebilir. 2 ayda bir yapılan 3 seans ile %90 a varan oranda düzelme görülebilir. 18 G) Malign Lezyonlar: Derinin malign tümörleri için kriyoterapi yaklaık 20 yıl önce Zacarian tarafından kullanılmaya balanmıtır. Deri tümörlerinin tedavisinde amaç, lezyonun ortadan kaldırılması ve iyi kozmetik sonuç almaktır. 33 Tedavinin uygulama kolaylıı, keloidin olmaması, multipl lezyonun bir seferde tedavi edilebilmesi, etkili yara iyilemesi olması nedeniyle kriyoterapi deri kanserlerinin tedavisi için mükemmel bir metotdur. Palyatif olarak da kullanılabilir. Likit nitrojen, kanser tedavisinde en etkilidir. 15 Kriyocerrahi uygulamasından önce mutlaka tanı biyopsi ile kesinletirilmeli ve tümörün derinlii histopatoloji ya da USG ile belirlenmelidir. 2 Gövdedeki multipl yüzeyel tümörler, kriyocerrahiye en iyi adaydır. Rekürren, iyi sınırlı olmayan ve yüzün merkezindeki tümörler için uygun bir tedavi deildir. Bununla birlikte, Bazal hücreli karsinom (BCC) için farklı tedaviler karılatırıldıında yalnızca Mohs un mikrografik cerrahisi kriyocerrahiye üstün bulunmutur. Dier tüm tedaviler, kriyoterapiden daha yüksek veya benzer rekürrens oranlarına sahiptir. Kriyoterapi öncesi, shave eksizyon veya küretaj küratif etki için önerilmektedir BCC ve Skuamoz hücreli karsinoma (SCC): Tümör, lezyon etrafındaki donan doku 5 mm oluncaya kadar (yaklaık 60 sn) aralıklı olarak dondurulur. Bu genellikle gerektirir. Halo erime zamanı 60 sn ve tam erime zamanı (tüm lezyon için ) 2-5 dk dır. Bir termokupl kullanılırsa, dondurmaya monitör 50 ºC oluncaya kadar devam Dermatoloji edilmelidir. En çok hasarı oluturmak için çift dondurma-erime siklusu kullanılır. Kriyocerrahi özellikle kulak gibi kıkırdaktaki lezyonların tedavisinde etkilidir, dı kulak yolu elle veya bir gazlı bezle korunarak yapılmalıdır. 3 Jaramillo ve arkadalarının çalımalarında 136 BCC lı hasta kriyocerrahi ile tedavi edilmi ve kriyocerrahinin hastanın durumu, lezyonun lokalizasyonu, büyüklüü gibi nedenlerle tedavi güçlüü olan BCC da deerli bir tedavi olduu ileri sürülmütür. 34 Mallon ve Dawber, yüz lezyonları için çift dondurma-erime siklusunun daha yüksek kür salamasına ramen gövdedeki BCC lezyonları için tek dondurma-erime siklusunun yeterli olduunu göstermilerdir. Kuflik ve Gage, çift donma-erime siklusu kullanarak cm çapındaki 628 BCC olgusu için 5 yıllık kür oranını %99 olarak rapor etmilerdir. Zacarian, BCC de çift donma-erime siklusunun zorunlu olduunu ileri sürmektedir. 3 Günein indükledii dudaın SCC si eer yüzeyel ise kriyocerrahiye iyi cevap vermektedir. 15 Özpoyraz ve arkadalarının 129 hastalık çalımasında, kriyoterapi uygulaması ardından1-5 yıl arasında takip edilen hastalarda, kür oranları BCC için %90.3, SCC için %90, keratoakantoma olgularında %100 ve Bowen hastalıında %100 olarak belirlenmitir. 35 Likit nitrojen ile epitelyal deri tümörlerinin tedavisinde çift donma-erime siklusu gerekmektedir. Tümör kenarlarının lateral donma yayılımı (BCC da) 5mm-1cm (SCC da) olmalıdır Malign Melanom (MM): Genellikle kriyocerrahiyle tedavisi uygun olmamakla birlikte seçilmi vakalarda kullanılabilir. MM un kriyocerrahiyle tedavisi yalnızca multipl organ metastazı ve multipl kutanöz metastazı olan hastalarda palyatif tedavi olarak gözönünde bulundurulmalıdır. 5 H) Dier Hastalıklar: 1.Alopesi Areata (AA): AA da kriyoterapinin etki mekanizması kesin olarak bilinmemekle birlikte; immünomodülatör etkisi, alopesik alandaki kan dolaımını arttırıcı etkisi, veya plasebo etkisi olduu ileri sürülmektedir. 2,36 Akyol ve arkadaları AA lı 27 hastaya haftada 1 kez olmak üzere pamuk uçlu aplikatör kullanarak 2-3 sn lik çift donma- 392 T Klin J Med Sci 2004, 24

11 erime sikluslu 4 uygulama sonunda yüksek oranda baarı elde etmilerdir Milia: Genellikle 5-10 sn lik kısa donmaerime siklusu uygundur Skin tag: Bir kez 10 sn donma-erime siklusu uygundur. Kuwahara ve arkadaları, göz kapaı gibi riskli alanlardaki verrüler ve skin tag gibi benign lezyonların tedavisinde likit nitrojene batırılan pens ile lezyon beyazlaana kadar sıkıtırılmasını (15sn) ve sonra bu ilemin tekrarını ö- nermektedirler. Bu yöntemle benign lezyon bir hafta içinde problemsiz iyilemektedir Granüloma annulare: Almanya da 1993 de tamamlanan bir prospektif çalımada sn donma erime siklusu ile ve nitröz oksit veya likit nitrojen kullanımının mükemmel sonuçları olduu bulunmutur. Otuz bir lezyonun 25 i tedavi sonrası gerilemi, 2 yıllık takipte hastaların sadece biri relaps göstermitir. 3,5,18 5.Hipertrofik skarlar ve keloidler: Keloid skarların tedavisinde kriyoterapinin etkisi, kitlenin büyüklüünde azalma ve iskemik hasara balanmıtır. Monoterapi olarak veya keloidal skar tedavisinde kullanılan dier ajanlarla birlikte kullanılabilir. 38 Keloidli 17 hastayla 1982 yılında yapılan bir çalımada tek bir kriyocerrahi seansı ile %80 oranında düzelme rapor edilmekle birlikte %33 oranında rekürrens gözlenmitir. Daha sonraki birkaç çalımada relaps oranları daha az bildirilmitir. Seans sayısı ve lezyonların süresi tedavinin sonucunu anlamlı olarak etkilemektedir. Örnein 3 seanstan fazla tedavi ve 2 yıldan daha genç lezyonlarda en iyi sonuçlar alınmaktadır. 5 Hirshowitz ve arkadalarının çalımasında kortikosteroid monoterapisiyle görülen yüksek relaps oranını önlemek için kombine tedavi olarak çift sikluslu dondurma sonrası triamsinolon enjekte edilmi ve %70 oranında tam regresyon gözlenmitir. Ancak bu çalımada relaps ve takip süresi verilmedii için bu yaklaımın baarılı olup olmadı- ını deerlendirilmesi oldukça güçtür. 38 Dier bir çalımada ise intralezyonel triamsinolon ile kombine tedavi tek baına kriyocerrahiden üstün bulunmamı bununla birlikte bu kombinasyonun, geni ve dirençli lezyonlarda rekürrensleri azaltmak için uygulanabilecei ileri sürülmütür. 5 Ayrıca dondurma ilemi sonrasında steroidin lezyona daha kolay infiltre olduu düünülmektedir. Kriyoterapi ile intralezyonal steroid tedavisinin birlikte kullanıldıı olgularda, kriyoterapinin intralezyonel kortikosteroid tedavisinden daha önce uygulanması tercih edilmektedir. 2 Gupta ve arkadalarının bir çalımasında büyük, kabarık ve intralezyonel steroide cevapsız keloidi olan 12 olguya, lomber ponksiyon ve enjeksiyon ineleriyle intralezyonel likit nitrojen sn uygulanmı, baarılı sonuçlar elde edilmitir Rinofima: Rinofimadaki fibrozis ve irreversibl hipertrofi tedavisinde kriyocerrahi ile kabul edilebilir kozmetik sonuçlar alındıı rapor edilmitir. 40 Kriyocerrahi ile çift sikluslu 30 sn dondurma süreli multipl tedaviler önerilmektedir Prurigo nodülaris: Kriyocerrahi prurigo nodülarisin dirençli lezyonlarının tedavisinde tercih edilen yöntemlerden biridir. Sinirlerin C liflerinin dondurma ile deiime uraması sonucu kaıntı azalır. Lezyonun büyüklüü, ekli, kalınlıındaki farklılıklar nedeniyle dondurma zamanları sn arasında deimektedir. Sprey ya da prob kullanılabilir. Nörodermatit de dondurma tedavisine cevap vermektedir. 3 8.Miksoid Kist: Tek donma-erime siklusu ile kriyoterapiyi takiben miksoid kistin rezolusyonunu gösteren birçok rapor mevcuttur. yileme 2-3 haftada olmaktadır ve kozmetik sonuçları iyidir. 3 9.Steatokistoma multipleks supurativum: Steatokistoma multipleks in kistlerin spontan rüptürü, sekonder inflamasyonu, apse ve skar olu- umu ile giden bu tipinde Apaydın ve arkadaları noninflame lezyonlar için oral izotretinoin ile kriyoterapiyi birlikte kullanmılar ve kabul edilebilir kozmetik sonuçlar elde etmilerdir Tırnak batması: Yücel ve arkadaları tırnak batması olan 17 hastaya çift donma-erime siklusu eklinde sn süreyle sprey kriyoterapi uygulamı, olguların 13 ünde tam iyileme elde edilmi, 4-10 ay arasında takip edilen olgularda nüks gözlenmemitir Sebase hiperplazi: nce uçlu problar kullanılarak sebase hiperplazilerde çok iyi sonuçlar T Klin J Med Sci 2004,

12 çke ve ark. alınmıtır Siringoma: Belardi ve arkadaları vulvadaki siringoma tedavisinde kriyoterapi ile lezyonların iyiletiini rapor etmilerdir Ksantelazma: Hawk bir çalımasında her iki göz kapaındaki ksantalazma lezyonları olan bir hastada sn (lezyon büyüklüüne göre) kriyoterapi tedavisi ile baarılı sonuç elde etmi ve kriyoterapinin ksantelazmada etkili olabileceini iddia etmitir Pyojenik granülom: çimen ve arkadaları son derece baarılı ancak bildirilmemi sonuçlar rapor etmilerdir. Özellikle kanama diyatezi olan hastalarda kriyoterapi uygulaması ile oldukça baarılı bir iyileme ve kozmetik sonuçlar elde ettiklerini ifade etmilerdir. 45 Görüldüü gibi birçok benign, premalign, malign lezyonda kriyocerrahi uygun bir tedavi seçenei olarak kullanılabilmektedir. Basit uygulanabilirlii, çok pahalı olmaması, hospitalizasyon gerektirmemesi, iddetli arılara neden olmaması, kötü skar bırakmaması, kolay taınması gibi üstünlüklere sahip bir tedavi yöntemidir. Teknolojik geliime paralel olarak, yeni çalımalarla tıpta kriyoterapinin kullanım alanı da gittikçe artmaktadır. 394 KAYNAKLAR 1. Tarım G, Cantürk T, entürk N. Dermatolojik tedavide kriyoterapi kullanımı. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Dergisi 2000;17 (3): Çalıkolu E, Gürgey E. Kriyocerrahinin dermatolojide kullanım alanları. T Klin Dermatoloji 1999; 9: Graham FG. Cryosurgery. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Fitzpatrick TB, editors. Fitzpatrick s Dermatology in general medicine. 5 th edition. New York: McGraw-Hill Companies; p Özpoyraz M. Kriyoterapi. In: Bostancı S, Özpoyraz M, Oram Y, editörler. Dermatolojik cerrahi. Adana: Çukurova Üniversitesi Basımevi; p Zouboulis CC. Cryosurgery in dermatology. Eur J Dermatol 1998; 8 (7): Memiolu HR. Kriyoterapi. In: Tapınar A, editör. X. Prof. Dr. A. Lütfü Tat Simpozyumu (Deri ve Zührevi Hastalıklarda Yenilikler); zmir: p Dawber RPR, Walker NPJ, Lawrence CM. Physical and laser therapies. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA editors. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. 6 th edition. Oxford: Blackwell Science Ltd; p Dermatoloji 8. Memiolu HR. Dermatolojide kriyokoter uygulaması. In: Tapınar A, editör. XI. Prof. Dr. A. Lütfü Tat Simpozyumu (Deri ve Zührevi Hastalıklarda Yenilikler). Nevehir; p Dawber R. Cryosurgery: Unapproved uses, dosages, or indications. Clin Dermatol 2002; 20: Arndt KA, Bowers KE. Procedures and techniques. In: Arndt KA, Bowers KE, editors. Manual of Dermatologic Therapeutics. 8 th edition. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins; p Kotoyan A, çimen A, Mat MC. Çeitli dermatozlarda kriyoterapi ile elde edilen sonuçlar. In: Tüzün Y, Kotoyan A, Serdarolu S, editörler. XII. Ulusal Dermatoloji Kongresi. stanbul; p Kuwahara RT. Use of disposable otoscope specula in cryotherapy. Dermatol Surg 2000; 26 (5): Kotoyan A. Dermatolojik tedavide kriyoterapi. In: Güne TA, Avcı O, Özkan, Fetil E, editörler. XV. Ulusal Dermatoloji Kongresi; Ankara; p Ekmekçi TR, Altunay K, Kölü A. Kriyocerrahi uygulanan hastalarda görülen komplikasyonlar. Türkderm 2001; 35 (4): Graham FG. Cryosurgery in the Management of Cutaneous Malignencies. Clin Dermatol 2001; 19: Leroy D, Dompmartin A. Cryotherapy of PUVA lentigines. Br J Dermatol 1996; 135: Kotoyan A, Memiolu HR, çimen A. Laymonyozis kutisli 170 olguda kriyoterapi ile elde edilen sonuçlar. Deri Hast Frengi Ar 1990; 24 (3): Thai K, Sinclair R. Cryosurgery of benign skin lesions. Australas J Dermatol 1999: Özpoyraz M, Uzun S, Acar A. Verrukalarda kriyoterapi. In: Ural A, Kot S, Özdemir, editörler. XIV. Ulusal Dermatoloji Kongresi. Erzurum; p Plasencia JM. Cutaneous Warts. Prim Care 2000; 27 (2): Ahmed I, Agarwal S. Liquid nitrogen cryotherapy of common warts: cryo-spray vs. cotton wool bud. Br J Dermatol 2001; 144: Connoly M, Bazmi K, Connel M. Cryotherapy of viral warts: a sustained 10-s freeze is more effective than the traditional method. Br J Dermatol 2001; 145: Balaban D, Çetinkaya K, Geyik N. Cherry anjiomlarda kriyoterapi ve intralezyoner kortikosteroid uygulamasının karılatırılması. Haseki Tıp Bülteni 2001; 39 (3): Reischle S, Schuller S. Treatment of capillary hemangiomas of early childhood with a new method of cryosurgery. J Am Acad of Dermatol 2000; 42 (5): Messadi D. White lesions of the oral cavity. Dermatol Clin 2003; 21 (1): Kotoyan A, Atilla G, çimen A. Akne keloidyen ve keloid olgularında kriyoterapi ile elde edilen sonuçlar. In: Ural A, Kot S, Özdemir, editörler. XIV. Ulusal Dermatoloji Kongresi. Erzurum; p Dervi E, Varnalı E, Karaolu A. Keloidlerde kriyoterapi ile elde edilen sonuçlar. Türkderm 2000; 34 (3): T Klin J Med Sci 2004, 24

13 28. Özpoyraz M, Acar M, Uzun S. Bazı süperfisiyal dermatozlarda likid nitrojenle uygulanan kriyoterapinin etkinlii. In: Tapınar A, editör. XI. Prof. Dr. A. Lütfü Tat Simpozyumu (Deri ve Zührevi Hastalıklarda Yenilikler). Nevehir; p Szeimies RM. Photodynamic therapy using topical methyl 5- aminolevulinate compared with cryotherapy for actinic keratozis: a prospective, randomized study. J Am Acad Dermatol 2002; 47 (2): Kuwahara RT. Cryosurgery acne attachment for actinic cheilitis. Dermatol Surg. 2000; 26 (9): Ahmed I, Berth-Jones J. Comparison of cryotherapy with currettage in the treatment of Bowen s disease: a prospective study. Br J Dermatol 2000; 143: Dereli T, Ünal, Özyurt S. Porokeratozis de Mibelli: Kriyoterapi ile tedavi. In: Erdem C, editor. XII. Prof. Dr. A. Lütfü Tat Simpozyumu (Deri ve Zührevi Hastalıklarda Yenilikler). Ankara; p Özpoyraz M, Acar A, Uzun S. Deri tümörlerinde kriyoterapinin etkinlii. In: Memiolu HR, Acar A, Aksungur V, editor. XIII. Ulusal Dermatoloji Kongresi. Adana; p Jaramillo F. Cryosurgery in difficult to treat basal cell carsinoma. Int J Dermatol 2000; 39: Özpoyraz M, Yücel A, Memiolu HR. Deri tümörlerinde kriyoterapi. Erdem C, editor. XII. Prof. Dr. A. Lütfü Tat Simpozyumu (Deri ve Zührevi Hastalıklarda Yenilikler). Ankara; p Akyol A, Alpsoy E, Yılmaz E. Alopesi areatada kriyoterapi ile elde edilen sonuçlar. In: Erdem C, editör. XII. Prof. Dr. A. Lütfü Tat Simpozyumu (Deri ve Zührevi Hastalıklarda Yenilikler). Ankara; p Kuwahara RT. Forceps method for freezing benign lesion. J Am Acad Dermatol 2000; 43 (2): Shaffer JJ. Keloidal scars: A review with a critical look at therapeutic options. J Am Acad Dermatol 2002; 46 (2): Gupta S. Intralesional cryosurgery using lumbar puncture and/or hypodermic needles for large, bulky, recalcitrant keloids. Int J Dermatol 2001; 40 (5): Zuber TJ. Rosacea. Prim Care 2000; 27(2): Apaydın R, Bilen N, Bayramgüler D. steatocystoma multiplex suppurativum: oral isotretinoin treatment combined with cryotherapy. Australas J Dermatol 2000; 41: Yücel A, Özpoyraz M, Memiolu HR. Tırnak batmalarının tedavisinde kriyoterapinin etkinlii. In: Erdem C, editör. XII. Prof. Dr. A. Lütfü Tat Simpozyumu (Deri ve Zührevi Hastalıklarda Yenilikler). Ankara; p Belardi MG. Syringoma of vulva. A case report. J Reprod Med 1994; 39 (12): Hawk JLM. Cryotherapy may be effective for eyelid xanthelasma. Clin Exp Dermatol 2000; 25 (4): çimen A, Arzuhal N. Kriyoterapi-uygulama ve endikasyonlar. Dermatose 2002; (4): T Klin J Med Sci 2004,