Hiatal Herniler ve Özofagus
|
|
- Göker Togan
- 7 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 DERLEME Hiatal Herniler ve Özofagus a a Genel Cerrahi AD, Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Sakarya Yazışma Adresi/Correspondence: Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Sakarya, TÜRKİYE osmannuridilek@gmail.com ÖZET Hi a tal her ni (HH) mi de nin kar di ya / fun dus kıs mı nın, gas tro ö zo fa gi al bi leş ke nin di af rag ma - da ki özo fa gi al açık lık tan me di as te ne doğ ru yer de ğiş tir me si dir. Ka dın lar da er kek le re gö re da ha faz - la gö rü lür ler. HH sık lı ğı yaş la bir lik te ar tar ve 40 ya şın dan ön ce %10, 70 li yaş lar da ise %70 sık lık ta gö rü lür. Di af rag ma tik krus lar, alt özo fa gi al sfink ter ve ba sın cı, ka rı ni çi özo fa gus kıs mı, fre no ö zo fa - gi al bağ/mem bran lar ile His açı sı nın oluş tur du ğu gas tro ö zo fa gi al bi leş ke bir ba ri yer gi bi ha re ket ederek mi de içe ri ği nin özo fa gu sa ref lü sü nü ön ler. Özel lik le Ba tı ül ke le rin de, HH has ta la rı nın ya rı sın dan ço ğun da (%50-94) ref lü ye bağ lı özo fa jit ge liş ti ği en dos ko pik ve rad yo lo jik ola rak or ta ya kon muş tur. HH va ka la rı esas ola rak sli ding tip (%95) ve pa ra ö zo fa gi al tip (%5) ol mak üze re iki gru ba ay rı lır lar. Pa ra ö zo fa gi al her ni ler ise 3 alt gru ba ay rı la bi lir. Hi a tal her ni var lı ğı ay nı za man da hem alt özo fa gi - al sfink ter ba sın cın da azal ma ya hem de özo fa gi al kle rens te bo zul ma ya se bep olur. Bun la rın so nu - cun da ar tan mu ko za asit te mas sü re si ile özo fa jit ve iliş ki li di ğer komp li kas yon lar ge li şir. Hi a tal her ni le rin ço ğun lu ğu asemp to ma tik tir ve ço ğun luk la rast lan tı sal ola rak ta nı ko nu lur lar. Kli nik te HH ta nı sı rad yog ra fi, en dos ko pi ve ma no met ri ile ko nur. Ref lü şika ye ti olan has ta lar da ön ce lik le an ti a - sit ler, H 2 an ta go nis ti asit bas kı la yı cı lar ve da ha et kin ol du ğu bi li nen pro ton pom pa in hi bi tör le ri ile tıb bi te da vi ya pıl ma lı dır. Te da vi ye di renç li has ta lar da, tek rar la yan ka na ma, stran gü las yon, ül se ras - yon ve per fo ras yon gi bi komp li ke va ka lar da cer ra hi te da vi uy gu lan ma lı dır. Anah tar Ke li me ler: Hiatal herni; özofagus; gastroözofagial reflü hastalığı; endoskopi; tedavi ABS TRACT Hiatal hernia (HH) is a condition in which parts of the abdominal contents, mainly the gastroesophageal junction and the part of cardia / fundus of stomach are proximally displaced above the diaphragm through the esophageal hiatus into the mediastinum. HHs are more common in women than in men. The frequency of HH increases with age, from 10% in patients younger than 40 years to 70% in patients older than 70 years. The gastroesophageal junction acts as a barrier to prevent reflux of contents from the stomach into the esophagus by the components of the antireflux barrier include the diaphragmatic crura, the lower esophageal sphincter baseline pressure and intra-abdominal segment, the phreno-esophageal ligament/membrane and the acute angle of His. It is showed that over half of patients (50% to 94%) with reflux esophagitis that was diagnosed either endoscopically or radiologically had concomitant hiatal hernias in Western Countries. There are two major types of HH: sliding HH (95%) and paraesophageal (5%) HH. Paraesophageal hernias can be divided to three subgroup. The presence of a HH compromises this reflux barrier not only in terms of reduced lower esophageal sphincter pressure but also reduced esophageal acid clearance. These factors increase the esophageal mucosa acid contact time predisposing to esophagitis and related complications. Most of the HHs are asymptomatic and are discovered incidentally. HHs can be diagnosed radiographically, endoscopically or manometrically. Symptomatic acid reflux can be treated medically, either by neutralizing acid with antacids or blocking acid secretion with H2- receptor blocking drugs or the more potent proton pump inhibitors. Surgery should be considered for those patients with refractory symptoms and for those who develop complications, such as recurrent bleeding, strangulation, ulcerations, perforation, or strictures. Key Words: Hiatal hernia; esophagus; gastroesophageal reflux disease; endoscopy; treatment Copyright 2012 by Türkiye Klinikleri Tur ki ye Kli nik le ri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3):29-35 Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3) 29
2 iatal herni (HH) temel olarak midenin proksimal kısmı ve / veya özofagus alt kısmının mediastene doğru yer değiştirmesiyle (protrüzyon) karakterize durumdur. 1 HH ilk defa Ambrose Pare tarafından 1610 da tanımlanmıştır. Toplumda görülme sıklığı yaşla birlikte artmakta olup, genç erişkinlerde %10 sıklıkta görülürken 70 yaş üstündeki kişilerin %70 inde görülür. 1,2 Hastalık hamilelik nedeniyle kadınlarda daha fazla görülür. Normalde özofagusun diafragmadan geçtiği açıklıkta (hiatus), özofagusun etrafını sağ diafragmatik krus kasları, yağ dokusu, frenoözofagial ligament ve membranlarla (Laimer fasiyası) sarar ve bu kısım içeride genel olarak skuamo-kolumnar epitel bileşkesi (Z line) hizasındadır. Normal yutma sırasında özofagusun kasılması ve kısalması sırasında bu kas ve destek dokusu yukarı doğru hareket eder (gerilir) ve yutma refleksi sonrasında özofagusu tekrar normal konumuna getirmede rol oynarlar. 2,3 Özofagus mukozasının gastroduodenal reflüye karşı korunmasında rol oynayan en önemli kısım gastroözofagial bileşke (GÖB) dir. GÖB; alt özofagus sfinkteri (AÖS), diafragmatik kruslar, AÖS in karındaki yeri, His açısı ve frenoözofagial ligament ve membranların oluşturduğu anatomik ve fizyolojik kompleks bir yapıdır. 2 HH varlığında bu bölgeyi oluşturan yapısal, anatomik ve fonksiyonel bozukluklar sözkonusudur. Hastalık GÖB nin pozisyonuna göre değişik isimlerle anılır. Esas olarak sliding (Tip I) ve paraözofagial herni (Tip II) olmak üzere iki temel tip tarif edilmiş olmakla beraber, GÖB ile mide kardiya ve fundusunun mediastene birlikte geçtiği mikst tip (Tip III) ve diğer karın organlarının da hiatal açıklıktan mediastene girdiği Tip IV de tanımlanmıştır (Resim 1). Tip I herniler diğerlerine göre 8-10 katı daha fazla görülürler. 4,5 HİATAL HERNİLER VE ÖZOFAGUS PATOGENEZ Çeşitli faktörlerle (ileri yaş, tekrarlayan yutma hareketleri) elastikiyetini kaybeden krus ve bağ dokusu, karıniçi basınıcını artıran durumlar (gebelik, konstipasyon, asit, obezite, spor, genetik yatkınlık, yaşlılık, geçirilmiş cerrahiler, vb.) HH gelişiminde rol oynayan faktörlerdir. 2,6 Konjenital, travmatik veya iatrojenik nedenler etyolojik faktörlerin ortaya çıkmasından sorumlu olabilirler. 2,4 Kronik reflü sonucunda asidik özofagusta gelişen inflamasyona bağlı olarak longitudinal kasların kasılmasıyla kısa özofagus gelişmesi gibi durumlar HH gelişiminde rol oynayabilirler. Wilson ve ark. obezitenin varlığını HH için önemli ve bağımsız bir risk faktörü olarak tanımlamıştır. 7-9 Genişlemiş hiatustan GÖB ve kardiya kısmının yukarı doğru hareketiyle karakterize olan sliding herniler en sık karşılaşılan (%95) HH tipidir. Sliding (kayan tip) HH olarak tanımlanan Tip I hernileri daha çok gastroözofagial reflü hastalığı (GÖRH) ile beraber görülürler ve reflü özofajitin en önemli sebeplerinden birisini oluştururlar. 2,3,6 İlk defa 1951 yılında Allison tarafından ortaya konulan ve GÖRH nın olmazsa olmaz (sine qua non) patolojik nedeni olarak kabul edilmiş ve ikisi yıllarca beraber düşünülmüştür. AÖS ile ilgili bilgilerin elde edilmesiyle bu konsept değişmeye başlamıştır. Sliding hernilerde anatomik bir defektten ziyade daha çok anatomik yetersizlik sözkonusudur. 1 Gerçek anlamda fıtık kesesi yoktur. GÖB ve kardiya diafragmanın üzerindedir. AÖS günümüzde en önemli koruyucu mekanizmaların başında gelmektedir. Normalde AÖS istirahat halinde kasılı (kapalı) haldedir ve istirahat basıncı mide içi basınca bağlı olarak mmhg arasında değişiklik gösterir. İki sfinkter hipotezi ile AÖS (düz kas) ve diafragmatik krus un (çizgili kas) oluşturduğu iki kompo- RESİM 1: Normal anatomi ve HH görünümleri. Normal anatomik pozisyonda; diafragma seviyesi altında yer alan AÖS (1), Diafragma (2), normal His açısı (3), Flap valv (4) denilen normal mukozal pili ve konumu, duodenum (5) ve mide (6) nin normal görünümü. Sliding hernide; mediastene çıkan AÖS (1), bozulmuş His açısı (3) ve frenik ampulla (7, kardiya) görülüyor. Paraözofagial hernide normal konumdaki kardiya (1) ve oluşan defektten mediastene doğru geçen mide fundus kısmı (8) görülüyor. Mikst hernide ise AÖS ve kardiya (1) ile mide fundusunun (8) mediastene doğru geçtiği görülüyor. (Renkli hali için Bkz Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3)
3 HİATAL HERNİLER VE ÖZOFAGUS nent sfinkter olarak kabul edilmektedirler Sfinkter basıncı üzerinde etkili olan faktörler; kasın kendi tonusu, kolinerjik sinir uyarıları, karıniçi basıncı, kandaki peptidler, hormonlar ve yiyecekler ile ilaçlardır. Çikolata, naneşekeri ve yağlı gıdalar, alkol, oktreotid, teofilin ve antikolinerjik ilaçlar ile progesteron gibi hormonlar AÖS basıncını düşürürler. 8,10,12 Azalan AÖS basıncı reflü gelişimine neden olmaktadır. Hiatal bölgedeki 2 cm den küçük açıklıklar fizyolojik kabul edilir ve klinik bulgu vermezler. Hiatal herninin genişliği ile bağlantılı olarak AÖS tonusu düşer ve His açısı bozulur (Resim 1). His açısının bozulması ile bu bölgenin flep tarzındaki kapayıcılık özelliği (flap valve) ortadan kalkar ve reflü gelişimi kolaylaşır. GÖRH hastalığı oluşumunda GÖB de meydana gelen değişiklikler suçlanmakta olup, bunlar; geçici AÖS gevşemeleri, gevşek AÖS ve hiatus açıklığındaki anatomik bozukluktur. Bu bozuklukların şiddeti ve derecesine göre özofagusun asit klerensi bozulmakta ve bunu özofajit, Barrett özofagusu ve adenokansere kadar uzanan bir süreç takip edebilmektedir. 13,14 Gastroözofagial bileşkenin (kardiya) normal anatomik yerinde durduğu ve midenin fundus kısmının özofagusun yanından mediasten boşluğuna doğru protrude olduğu fıtıklara paraözofagial herniler (Tip II, Rolling herni) denir. Hiatusta lokalize bir anatomik defekt vardır ve midenin bu açıklıktan yukarı hareket etmesi ile ortaya çıkar. 2,14 Gerçek anlamda fıtık kesesi vardır. Bu hastalarda kardiya ve GÖB normal anatomik konumundadır. Mide yukarıya doğru yer değiştirirken sıklıkla longitudinal (organo-aksial volvulus) ve daha seyrek olarak da transvers aksı (mezentero-aksial volvulus) etrafında fıtıklaşma gösterir. Tip II, III ve IV HH lerin görülme sıklığı %5 olup, Tip III paraözofagial herniler daha fazla, Tip IV ise en az görülür. 2,4,14 Hiatustaki defektin daha büyük olduğu durumlarda özofagus alt ucu ile mide kardiya ve fundusunun mediastene geçerek mikst HH yi oluştururlar (Tip III). Bunlarda gerçek fıtık kesesi vardır. 2,5,6,15 GÖB, kardiya ve fundus diafragmanın üzerine çıkmıştır. Tip IV vakalarda ise geniş defektten mide dışında karın içerisindeki başta kolon olmak üzere diğer organlar da mediasten boşluğuna geçerler. KLİNİK BULGULAR Hastaların çoğunda klinik belirti yoktur. Ortaya çıkan tablo HH tipine göre değişiklik gösterir. Sliding herni vakalarının çoğu küçük çaplı olup hastaların şikayeti ve klinik bulgusu çok azdır. Şikayeti olanlarda ise GÖRH belirtileri önplandadır. GÖRH olan hastalar ile hiatus hernisi birlikteliği %50-96 oranında bildirilmektedir. 2,5,16 Ancak, HH nin büyüklüğü ile reflü varlığı arasında bir korelasyon olduğu halde şikayetler ile arasında bir korelasyon yoktur. En çok görülen şikayet epigastrik yanma, retrosternal yanma (pirozis) ve ağrıdır. Hastalar yüzüstü yattıklarında, kendilerini zorladıklarında, ağırlık kaldırdıklarında, öne eğildiklerinde ve hamilelikte reflü / regürjitasyon şikayetlerinin arttığını ve kendilerini kötü hissettiklerini ifade ederler. Hastalığın ilerlemesi ile stenoz, ülser ve Barrett özofagusu gelişebilir. 2,5,13 Reflü sırasında özofagusta ortaya çıkan spazm sonucu kalp ağrısını taklit eden göğüs ağrıları görülebilir. Nitrit verilmesiyle spazmın çözülebileceği, ağrının geçebileceği ve olayın kalp ağrısı ile karıştırılabileceği unutulmamalıdır. Özofajitli hastaların alacakları alkol, sıcak sıvılar ve baharatlı yiyeceklerle odinofajiden şikayetçi olabilirler. Özofajit bölgesindeki ülser ve erozyon (Cameron ülser) bölgesinden kronik olarak mikroskobik ve makroskobik kanama gelişebilir ve bunun sonucunda demir eksikliği anemisi, gaytada gizli kan pozitifliği ile nadiren hematemez ve melena görülebilir Paraözofagial hernilerde ise durum daha farklıdır. Hastaların çoğu asemptomatiktir. Midenin fundus kısmının hiatustaki açıklıktan mediastene girmesi ile birlikte ağrılı bir durum ortaya çıkabilir. Hiatustaki fıtık kesesinin baskısı ile ortaya çıkan sıkışıklık sonucu göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı, disfaji, dolgunluk hissi, gaz sıkışması ve geğirme şikayeti olabilir. 2,14,18,19 Kusabilen hastalar rahatladıklarını ifade ederler. Reflü şikayetleri ve özofajit belirtileri çok daha azdır. Mediastene giren mide kısmının sıkışması ile iskemi, nekroz, mukozada erezyon, ülser ve kanama görülebilir. Hastaların 1/3 ü kanamaya bağlı anemi, daha az olmak üzere hematemez ve melena ile gelebilir. Fıtığın ilerlemesi sonucunda vakaların %5 inde strangülasyon ve perforasyon nedeniyle acil girişim gerekebilir. Hastalar ileus, akut karın veya sepsis tablosu ile de karşımıza çıkabilirler. 2,18,19 Cameron yaptığı çalışmada Barrett özofaguslu vakaların büyük çoğunluğunda (%72-96) HH ile birlikteliğin sözkonusu olduğunu belirtmektedir. 13 Barrett özofagusu ve devamında ortaya çıkan adenokanser bu birlikteliğin en önemli morbiditesidir. Wu ve ark. yaptıkları bir çalışmada özofagial adenokanser gelişme riskinin reflü belirtisi gösteren HH li vakalarda 8 katı daha fazla olduğunu ortaya koymuşlardır. 7 TANI Klinik bulgular, endoskopi, baryumlu grafiler ve manometri çalışmaları ile HH nin tanısı rahatlıkla konulabilir. Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3) 31
4 Günümüzde radyoloji için önemli bir tanı aracı iken, son zamanlarda endoskopi hem tanıda hem de tedavide önplana çıkmaya başlamıştır. Direkt grafilerde retrokardiyak alanda hava-sıvı seviyesinin görülmesi hiatal herni birlikteliğini gösterebilir, ancak ayırıcı tanıda benzer görüntüler verebilen posterior mediasten yerleşimli neoplazmalar, bronkojenik ve özofagial kökenli kistik oluşumlar da düşünülmelidir. Tanı koymaya yönelik kullanılabilecek diğer radyolojik yöntem ise baryumlu mide grafileridir. Baryumlu pasaj grafilerinde ve Trendelenburg pozisyonunda alınan spot grafilerde hiatal genişlikten mediastene geçen kardiyanın oluşturduğu bir ampuller genişleme (frenik ampulla) diafragmanın hemen üzerinde görülebilir. 2,14 Özellikle kompresyonlu ve kompresyonsuz olarak çekilen grafilerde özofagusa reflü olup olmadığının anlaşılabilir olmasına karşın, GÖRH tanısında sensitivitesi düşüktür. Özofajitlerin gradelenmesinin yapılamaması, mide ülseri ve özofagial striktürlerin belirlenmesinde etkili olmaması yönteminin kullanılabilirliğini sınırlamaktadır. Özofagusa dıştan gelen basıların gösterilmesinde ve psikolojik disfajinin ayırıcı tanısında baryumlu özofagus grafisi kullanılmaktadır. Endoskop midenin içindeyken yapılacak retrofleksiyonu takiben genişlemiş diafragmatik hiatusun mide mukozası üzerindeki yansıması (indentasyon) görülebilir. 2,14,20 Endoskopik tanı kriteri olarak GÖB nin diafragmatik indentasyonun en az 2 cm daha yukarıda olduğunun gösterilmesidir (Resim 2). Hiatal herni ve beraberinde reflü şikayetleri bulunan olgularda endoskopik bulgular ile hastanın kliniği korelasyon göstermeyebilir. Normal kişilerde Z line ve GÖB aynı HİATAL HERNİLER VE ÖZOFAGUS hizadadırlar ve endoskopide GÖB hizasını belirlemede kullanılabilir. Ancak, Barrett özofaguslu kişilerde Z line ın yukarıya kaymış olduğu unutulmamalıdır. 13,20 Özofagial manometri çalışmaları; özofagus klerensi, AÖS basınç değişikliklerinin ve motor fonksiyonların değerlendirilmesinde faydalıdır. Bir ph elektrodu ile gerçekleştirilen asit klerens testinde 0,1N HCL asidin özofagus mukozasında temizlenmesi için gerekli olan yutkunma peryodu belirlenir. Yüksek çözünürlüklü manometri (High resolution) ile daha detaylı bilgi edinilebilir. 2,20 Son zamanlarda pratik kullanıma giren özofagial impedans cihazı ile lümen içerisindeki 24 saatlik boyunca anlık içerik ve asit (ph) değişikliklerin ve elektriksel potansiyelin (basınç durumu) ölçümü yapılabilmektedir. 20 Her hasta için tüm tanısal işlemlerin yapılmasına gerek yoktur. Özellikle geçici ve orta şiddetli semptomların saptandığı hastalarda doğrudan tedavi seçeneklerin kullanılarak hastanın vereceği cevap izlenebilir. Ancak, tedaviye rağmen semptomların süreklilik kazandığı veya şiddetlendiği vakalarda ileri tanı işlemlerinin kullanılması gerekir. TEDAVİ Uygulanacak tedavi HH nin tipine göre değişiklik gösterir. Sliding tip HH li hastaların çoğunda tedavi gerekmez. Ancak, HH olan ve endoskopik olarak özofajit tespit edilen vakalarda tıbbi veya cerrahi tedavi planlanmalıdır. 2,14,20 Reflüye bağlı olarak ortaya çıkan özofajitler Savary-Miller sınıflamasına göre 4 derece olarak gradelenebilirler. Buna göre; 1 ve 2. derecede özofajit olan vakalarda öncelikle tıbbi tedavi ve diyet planlanmalıdır. Tıbbi tedaviye dirençli vakalarda ve özellikle gençlerde ameliyat düşünülmelidir. Evre 3 ve 4 vakalarda ise öncelikle gelişen ülser, darlık gibi komplikasyonların tedavisine çalışılmalıdır. Barrett özofagusu gelişmiş olan vakalar endoskopik izleme alınmalıdır. 2,13,21 Özofagogastrik bileşkenin hiatus herni operasyonlarını takiben eroziv özofajitlerin iyileştiği gösterilmiştir, ancak Barrett metaplazisinin gerilemesi konusunda somut bilgi yoktur. TIBBİ TEDAVİ VE DİYET RESİM 2: Sliding tip HH endoskopik görünümü; Retrofleksiyonda diafragmatik kruslar seviyesinde nefes alma ile mediastene doğru hareket eden mide pilileri (1) ve diafragmatik hiatusta oluşan defektteki krusların indentasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan iç (2, çizgiler) yansıma ile mediastende bulunan kardiya ve GÖB (3) görünümü. (Renkli hali için Bkz. Tedavide öncelikli yaklaşım tıbbi tedavi, diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri ile gastroözofagial reflüyü azaltmak, özofagus klerensini artırmak ve aynı zamanda özofagus mukozasını korumak olmalıdır. İlk aşamada obez hastaların kilo vermesi, karın içi basıncını artıran kemer ve 32 Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3)
5 HİATAL HERNİLER VE ÖZOFAGUS giysilerden sakınılması, yatak başının yükseltilmesi, sigara kullanımının bırakılması ve diyet yapılması; aşırı yağlı, soğanlı, çikolatalı, kafeinli ve gazlı gıdalardan kaçınmaları önerilmelidir. Bazı düz kas gevşetici ajanların, kalsiyum kanal blokerlerinin ve antikolinerjik ilaçların reflü olasılığını artırdığı akılda tutulmalıdır. 2,14,21 Hastaların öğünleri ile birlikte aşırı miktarda su almaları engellenmelidir. Antiasitler ve asit salınımını engelleyici ajanlar ile prokinetikler verilebilir (Tablo 1). Son yıllarda endoskopik olarak herni bölgesine yönelik işlemler yapılmaya başlanmış ve başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Bu amaçla alt özofagus sfinkterini (LES) güçlendirmek amacıyla madde enjeksiyonu (Enteryx), plikasyon, NOTES türü girişimler ve radyofrekans dalgası ile fibrozis oluşturularak reflünün önlenmesini amaçlayan klinik uygulamalar yapılmaya başlanmıştır. 2,21 Henüz uzun süreli takip sonuçlarını içeren yeterli klinik veri yoktur. Halen sınırlı ve seçilmiş vakalarda kullanılmaktadır. Jeanson ve ark. endoluminal tam kat (full thickness) plikasyon ve radyofrekans uygulamaları ile hasta şikayetlerinin giderildiğini ve ilaç kullanımının azaldığını belirtmektedirler. 22 Endoskopik olarak özofajit tanısı alan hastalardan medikal tedavi ihtiyacı olan olguların üçte biri daha sonra cerrahi tedaviye ihtiyaç göstermektedir. CERRAHİ TEDAVİ Günümüzde proton pompa inhibitörlerinin yaygın olarak kullanılmasına rağmen anti-reflü cerrahisi ve endoskopik girişimler daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. 18,19,21 Bunda hastaların laparoskopik minimal invaziv tedavileri daha kolay kabul etmesinin rolü olduğu gibi medikal tedavilerin çok uzun sürmesinin de rolü vardır. Günümüzde laparoskopik fundoplikasyon ameliyatları poliklinik hasta bazında minimal maliyet ile hasta isteklerinin maksimum olarak yerine getirilebilecek düzeyde yapılabilmektedir. Gastroözofagial reflü tespit edilen olgularda medikal tedaviye yanıtsızlık, ciddi özofajit tabloları, striktür ve ülserasyon oluşumu, kanama ve solunum problemleri, HH nin çok geniş olması ve Barrett özofagusu cerrahi tedavi için endikasyon teşkil eder. Cerahi tedavi ile bozulmuş antireflü mekanizmalarının restorasyonu amaçlanmalıdır. 2,14,21 Cerrahi tedaviye karar verilen hastalarda endoskopi esnasında veya baryumlu grafilerde herhangi bir motor disfonksiyonu tespit edilmesi cerrahi için kontrendikasyon teşkil edebilir. Bu hastalara 360 lik fundoplikasyon yapılması mevcut motor disfonksiyonunu daha da artırabilir. Reflü özofajit için cerrahi tedavi planlanan TABLO 1: HH ve GÖRH da koruyucu önlemler. Hastanın başı yukarıda yatması Obez ise kilo vermesi Sıkı giysilerden uzaklaşma Diyetteki protein oranının artırılarak yağ ve şekerin azaltılması Egzersiz yapma AÖS basıncını azaltan sigara, alkol ve çikolata alımının kısıtlanması Antiasitler Asit salınımını azaltan ilaçlar o H 2 reseptör antagonistleri (Famotidin, ranitidin..) o PPI (Omeprazol, pantoprazol, rebeprozol) o Prokinetik ajanlar (metoklopromid ve domperidon) TABLO 2: HH ve GÖRH da cerrahi tedavi prensipleri. Gastroözofagial valvin restorasyonu Alt özofagial sfinkterin kalibrasyonu Diafragma açıklığının kapatılması Gastroözofagial bileşiğin posterior fiksasyonunun sağlanması Hiatal herni redüksiyonunun sağlanması hastalarda temel amaç mide asidinin alt özofagusa reflüsünü önleyen bir valv mekanizması oluşturmaktır (Tablo 2). Gastroözofagial reflü sonucu ortaya çıkan özofajitin son aşaması olarak nitelendirilebilecek striktür, yapısında üç önemli komponent içerir. Bunlar kollajenöz depozitler nedeniyle oluşan transmural fibrosis, yüzeyel mukozal ülserasyonla beraber görülen hiperemi ve akut inflamasyona sekonder ortaya çıkan kas spazmıdır. Palyatif önlemler ve medikal tedaviye cevap alınamayan hastalar cerrahi tedavi için adaydırlar. Bu bölümde GÖRH ve HH için kullanılan cerrahi yöntemlerden en popüler olanları Nissen fundoplikasyonu, Hill prosedürü, Belsey Mark IV ve Toupet operasyonlarıdır. 2,21 Nissen fundoplikasyonu; Torakal, abdominal veya laparoskopik yöntemlerle Nissen fundoplikasyonu yapılabilir. Abdominal özofagus ve diafragmatik kruslar prepare edilir ve hiatustaki açıklık dikilir. Posterior mide fundusu ve bare alanı tamamen prepare edildikten sonra, serbestleştirilen mide kısmı özofagus çevresine sarılır ve 2-3 adet dikişle gevşek olarak yaklaştırılır (Resim 3). Özofagus çevresine sarılmış olan mide fundusu özofagusta oluşturduğu sıkılık açısından parmakla kontrol edilir ve operasyon tamamlanır. Vakaların %85-95 inde klinik iyileşme sağlanır. Günümüzde daha çok laparoskopik olarak yapılmaktadır ve Amerikada 2. en sıklıkta yapılan laparoskopik işlemdir. 23,24 Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3) 33
6 HİATAL HERNİLER VE ÖZOFAGUS bölüm karın içerisine redükte edildikten sonra bütün dikişler bağlanır. 26 Paraözofagial hernilerde seçilecek tedavi metodu cerrahidir. İşlem torakotomi, laparotomi veya laparoskopik olarak yapılabilir. Diğer tip hernilerde de cerrahi tedavi ilk seçenektir. Ancak, vakaların %5 ünde hastalığın tekrar nüks ettiği bildirilmektedir. 19,27 RESİM 3: Vakaların büyük çoğunluğunu oluşturan sliding tip HH vakalarında en sık uygulanan antireflü ameliyatı Nissen fundoplikasyonudur. Serbestleştirilen mide fundus kısmı (1), özofagus arkasından dolaştırılarak ön tarafta 2-3 dikiş ile tesbit edilerek (2) yeni bir antireflü mekanizması oluşturulur. Hill prosedürü; Mide proksimali inferior traksiyona alınarak sliding herni kısmı redükte edilir ve hiatus onarımı yapılır. Daha sonra frenoözofagial ligamentin mideyi örten anterior ve posterior yaprakları prepare edildikten sonra non-absorbabl dikişlerle her iki yapraktan da geçilir ve daha önceden hazırlanmış olan preaortik fasya ile beraber alınarak 4 ya da 5 adet dikiş atılarak düğümlenmeden beklenir. Ardından intraoperatif olarak alt özofagial sfinkter basıncı mmhg arasında düzenlendikten sonra bu dikişler bağlanır. Bir sonraki işlem olan kardiya-diafragmatik fiksasyon dikişleri de konulduktan sonra Hill prosedürü tamamlanmış olur. 2,25 Belsey-Mark IV operasyonu; Transtorakal yolla yedinci sol interkostal torakotomi insizyonu ile mediastinal plevraya, sonra frenoözofagial membrana sonra da periton ve kardiyaya ulaşılır. Sağ krus liflerinin yaklaştırılması için posterior dikişler hazırlanıp beklenir ve özofagogastrik bileşkenin 2 cm proksimali ve distalinde olacak şekilde üç adet ipek dikiş vertikal planda fundoplikasyon sağlayacak şekilde diafragmanın santral tendonundan geçecek şekilde alınır ve herniye olan Postoperatif dönemde bir takım problemlerin ortaya çıkabileceği bilinmelidir. Postoperatif dönemde en sık görülen problem ağrıdır. Ancak hastalar hemen operasyon akşamı oral gıdaları alabilmekte ve geceyi de evlerinde geçirebilmektedirler. GÖRH ile beraber hastaların çoğunda görülen yutma güçlüğü, fundoplikasyon sonrası disfaji ortaya çıkmasına veya şikayetin devam etmesine neden olabilir. Fundoplikasyon sonrası alt özofagus sfinkterindeki istirahat basıncı artarken bu basınç yemek yeme esnasında intragastrik basıncın yaklaşık iki katına kadar çıkmasına neden olur. Bu artmış basınç gradiendi retrograt yeterliliği sağlarken bazı durumlarda rahat bir anterograt akımı da engeller. Fundoplikasyon sonrası görülebilen özofagus relaksasyon bozukluğu ve peristalsizm kayıpları da disfajiye neden olabilir. Parsiyel ya da total fundoplikasyon yapılan olgularda hemen hemen benzer oranda görülen disfaji yakınmaları çoğunlukla hasta ile koopere bir şekilde düzenlenen diyet programı ile ortadan kalkar. Ancak tüm bu önlemlerle ortadan kalkmayan disfaji yakınmalarında özofagus motilite problemleri ve fundoplikasyonunun neden olduğu artmış alt özofagus sfinkter tonüsü akla gelmelidir. Diyet düzenlemesi bu hastaların çoğunda yararlı olur. Fayda görmeyen ve disfaji için objektif bir sebep bulunamayan hastalarda mmhg basınçlı pnömotik dilatasyon faydalı olabilir. Sonuç itibariyle; HH ile ilişkili semtom ve komplikasyonların tanı, takip ve tedavisinde endoskopi ve birlikte yapılan teknolojik uygulamalar giderek artan bir oranda kullanılmaya başlanmıştır. Laparoskopik cerrahi ise cerrahi tedavide ilk seçenek haline gelmiştir. 1. Can gır AK, Ök ten İ. Hi a tus her ni le ri ve te da vi yak la şı mı. Ank Üniv Tıp Fak Mecm 1998; 51(1): Hun ter JG, Jo be BA, Pe ters JH. Esop ha gus and di ap hrag ma tic her ni a. In: Bru ni car di FC, ed. Schwartz s Prin cip les of Sur gery. 9 th ed. New York: McGraw Hill Comp; p KAYNAKLAR 3. Park HJ, Le e JD, Jung JK, Mo on BS, Col - lins PJ, Park IS. The func ti o nal re la ti ons hips bet we en hi a tal her ni a and ref lux esop ha gi tis. Yon sei Med J 1996;37(4): Pri di e RB. In ci den ce and co in ci den ce of hi a tus her ni a. Gut 1966;7(2): Hyun JJ, Bak YT. Cli ni cal sig ni fi can ce of hi a - tal her ni a. Gut Li ver 2011;5(3): Pat ti MG, Gold berg HI, Ar ce ri to M, Bor to la si L, Tong J, Way LW. Hi a tal her ni a si ze af fects lo wer esop ha ge al sphinc ter func ti on, esop ha - ge al acid ex po su re, and the deg re e of mu co - sal in jury. Am J Surg 1996;171(1): Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3)
7 HİATAL HERNİLER VE ÖZOFAGUS 7. Wu AH, Tseng CC, Bern ste in L. Hi a tal her ni - a, ref lux symptoms, body si ze, and risk of esop ha ge al and gas tric ade no car ci no ma. Can cer 2003;98(5): Wil son LJ, Ma W, Hirs cho witz BI. As so ci a ti on of obe sity with hi a tal her ni a and esop ha gi tis. Am J Gas tro en te rol 1999;94(10): Pan dol fi no JE, El-Se rag HB, Zhang Q, Shah N, Ghosh SK, Kah ri las PJ. Obe sity: a chal len - ge to esop ha go gas tric junc ti on in teg rity. Gastro en te ro logy 2006;130(3): Evans DF, Ro bert son CS. Pat hoph ysi o logy and in ves ti ga ti on of GORD and mo ti lity di sor - ders. In: Grif fin SM, Ra i mes SA, eds. Up per Gas tro in tes ti nal Sur gery. 1st ed. Lon dra: WB Sa un ders Comp; p Mit tal RK, Fis her M, McCal lum RW, Roc hes - ter DF, Dent J, Sluss J. Hu man lo wer esop ha - ge al sphinc ter pres su re res pon se to in cre a sed in tra-ab do mi nal pres su re. Am J Physi ol 1990; 258(4 Pt 1):G Sa vas N, Dag li U, Sa hin B. The ef fect of hi a - tal her ni a on gas tro e sop ha ge al ref lux di se a se and inf lu en ce on pro xi mal and dis tal esop ha - ge al ref lux. Dig Dis Sci 2008;53(9): Ca me ron AJ. Bar rett's esop ha gus: pre va len ce and si ze of hi a tal her ni a. Am J Gas tro en te rol 1999;94(8): Öz kan K. Mi de-du o de num. Öz kan K, Özen N, Ma laz girt Z, edi tör ler. Ge nel Cer ra hi Ders Ki ta bı. An ka ra: Ha cet te pe Taş; p No guc hi T, Uc hi da Y. [Ref lux esop ha gi tis with hi a tal sli ding her ni a]. Ni hon Rins ho 2000; 58(9): Bers tad A, We berg R, Frøyshov Lar sen I, Ho - el B, Ha u er-jen sen M. Re la ti ons hip of hi a tus her ni a to ref lux oe sop ha gi tis. A pros pec ti ve study of co in ci den ce, using en dos copy. Scand J Gas tro en te rol 1986;21(1): Kah ri las PJ, Shi G, Man ka M, Jo ehl RJ. In cre - a sed fre qu ency of tran si ent lo wer esop ha ge al sphinc ter re la xa ti on in du ced by gas tric dis tenti on in ref lux pa ti ents with hi a tal her ni a. Gastro en te ro logy 2000;118(4): El lis FH Jr, Cro zi er RE, She a JA. Pa ra e sop - ha ge al hi a tus her ni a. Arch Surg 1986;121(4): Meh ta S, Boddy A, Rho des M. Re vi ew of outco me af ter la pa ros co pic pa ra e sop ha ge al hi a - tal her ni a re pa ir. Surg La pa rosc En dosc Per cu tan Tech 2006;16(5): Sal va dor R, Du becz A, Po lomsky M, Gel ler - son O, Jo nes CE, Ray mond DP, et al. A new era in esop ha ge al di ag nos tics: the ima ge-ba - sed pa ra digm of high-re so lu ti on ma no metry. J Am Coll Surg 2009;208(6): Bre sa do la V, No ce L, Ven tro ni MG, Vi a nel lo V, In ti ni S, Bre sa do la F. [Sli ding hi a tal her ni a in pa ti ents with gas tro e sop ha ge al ref lux: physi o pat ho logy and sur gi cal tre at ment]. Mi ner va Chir 2000;55(6): An to ni o u SA, Koch OO, Ka indl stor fer A, Asc - he KU, Ber ger J, Gran de rath FA, et al. En dos co pic full-thick ness pli ca ti on ver sus la pa ros co pic fun dop li ca ti on: a pros pec ti ve study on qu a lity of li fe and symptom con trol. Surg En dosc 2012;26(4): Ha fez J, Wrba F, Leng lin ger J, Mi ho lic J. Fundop li ca ti on for gas tro e sop ha ge al ref lux and fac tors as so ci a ted with the out co me 6 to 10 ye ars af ter the ope ra ti on: mul ti va ri a te analysis of prog nos tic fac tors using the pro pen sity sco re. Surg En dosc 2008;22(8): Bro e ders JA, Rijn hart-de Jong HG, Dra a is ma WA, Bre de no ord AJ, Smo ut AJ, Go os zen HG. Ten-ye ar out co me of la pa ros co pic and conven ti o nal nis sen fun dop li ca ti on: ran do mi zed cli ni cal tri al. Ann Surg 2009;250(5): Low DE. Hill an ti ref lux ope ra ti on. Chest Surg Clin N Am 1995;5(3): Wams te ker H, La ger berg MA. The Bel sey Mark-IV pro ce du re in gas tro-esop ha ge al ref - lux and hi a tal her ni a. Neth J Surg 1990; 42(1): An du jar JJ, Pa pa sa vas PK, Bir das T, Rob ke J, Raf to po u los Y, Gagné DJ, et al. La pa ros co pic re pa ir of lar ge pa ra e sop ha ge al her ni a is as soci a ted with a low in ci den ce of re cur ren ce and re o pe ra ti on. Surg En dosc 2004;18(3): Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2012;5(3) 35
Hiatal Herniler Tanım Hiatal herni, diyafragmanın özefageal hiatusunda herhangi bir organın anormal protrüzyonu olarak tanımlanmaktadır.
Hiatal Herniler Tanım Hiatal herni, diyafragmanın özefageal hiatusunda herhangi bir organın anormal protrüzyonu olarak tanımlanmaktadır. Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Ersin
DetaylıSTAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI
22 STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 406 A GRUBU STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 22 A GRU BU STAJ ARA DÖ NEM DE ER LEN D R ME S AY RIN TI LI SI NAV KO NU LA
DetaylıGü ven ce He sa b Mü dü rü
Güvence Hesabı nın dünü, bugünü, yarını A. Ka di r KÜ ÇÜK Gü ven ce He sa b Mü dü rü on za man lar da bi lin me ye, ta nın ma ya S baş la yan Gü ven ce He sa bı as lın da ye - ni bir ku ru luş de ğil.
Detaylıİslam da İhya ve Reform, çev: Fehrullah Terkan, Ankara Okulu Yayınları, Ankara 2006.
Faz lur Rah man: 21 Ey lül 1919 da Pa kis tan n Ha za ra şeh rin de doğ du. İlk öğ re ni mi ni Pa kis tan da Ders-i Niza mî ola rak bi li nen ge le nek sel med re se eği ti mi şek lin de biz zat ken di
DetaylıSlayt 1. Slayt 2. Slayt 3 DİAFRAGMA HASTALIKLARI ANATOMİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger. Diafragma - Muskuler - Tendinöz (Centrum tendineum)
Slayt 1 DİAFRAGMA HASTALIKLARI Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger Slayt 2 ANATOMİ Diafragma - Muskuler - Tendinöz (Centrum tendineum) Diafragmatik kruslar - Crus Dextrum - Crus Sinistrum Slayt 3 Slayt 4 Diafragmanın
DetaylıYEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK
YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK 13 298 YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE
DetaylıGök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar
Gök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar la da gi di le mez. Çün kü uçak lar çok ya kın dan geçi
Detaylımer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi
mer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi al mak için ka fası nı sok tu. Ama içer de ki za rif
DetaylıHiatal Herniler. Fatih Hikmet Candaş, Orhan Yücel
Hiatal Herniler Fatih Hikmet Candaş, Orhan Yücel Giriş Diyafragma semitendinöz bir yapıda olup solunum fonksiyonunun en etkili birimidir. Diyafragmada, mediasten ile batın arasındaki geçişi sağlayan üç
Detaylı-gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di
-gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di ne: Sen gü neş li so kak lar da do laşı yor sun, is
Detaylıya kın ol ma yı is ter dim. Gü neş le ısı nan top rak üze rinde ki çat lak la rı da ha net gö rür düm o za man. Bel ki de ka rın ca la rı hat ta yağ
SAKARKÖY Uzun boy lu bir can lı ol ma yı ben is te me dim. Ben, doğ du ğum da da böy ley dim. Za man la da ha da uzadım üs te lik. Bü yü düm. Ben bü yü dük çe di ğer can lılar kı sal dı lar, kü çül dü
DetaylıÖZOFAGUS MOTİLİTE TE BOZUKLUKLARI
ÖZOFAGUS MOTİLİTE TE BOZUKLUKLARI Prof.Dr.. Ceyhun Oral Cerrahpaşa a Tıp T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim retim Üyesi Motilite Bozuklukları 1 AKALAZYA: Özofagus da peristaltizmin yokluğu
DetaylıReflü Hastaları Ne Yapmalı?
On5yirmi5.com Reflü Hastaları Ne Yapmalı? Reflü hastalarının, yaşam kalitelerini yükseltmek ve daha az sorun yaşamaları için yapabilecekleri basit çözümler var. Yayın Tarihi : 11 Ekim 2011 Salı (oluşturma
DetaylıGastroösofageal Reflü Hastalığı DRATALAYŞAHİN
Gastroösofageal Reflü Hastalığı DRATALAYŞAHİN Tanım Gastrik muhtevanın ösofagusa anormal reflüsünün neden olduğu mukosal hasar ve semptomlar Sıklıkla kronik ve tekrarlayıcı Tipik semptomları olmayan hastalarda
DetaylıEynu Bat Çin: Sar Uygurca ve Salarca Kuzeydoğu Güney Sibirya Şorca Sayan Türkçesi Bat Moğolistan Duha...
İÇİNDEKİLER Türkçe Çeviri Hakk nda.............................................................. 7 kinci Bask Hakk nda................................................................ 8 Sahada Dil Dokümantasyonu....................................................
Detaylı36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA
36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA 1983 MİL Lİ TA IM SEÇ ME LE Rİ Al man ya, Wi es ba den 1983 Av ru pa Şam pi yo na sı için mil li ta kım seç me le ri, yi ne ba zı yö ne ti ci le rin is te
DetaylıREFLÜNÜN(GÖRH) LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ
REFLÜNÜN(GÖRH) LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ SORULARINIZA BASİT BİR REHBER Op. Dr. Şaban BEYAZPINAR GENEL CERRAHİ UZMANI www.cerrahiklinik.com GÖRH NEDİR? Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH): Bu terim mide
DetaylıTEST 1. Hareketlilerin yere göre hızları; V L. = 4 m/s olarak veriliyor. K koşucusunun X aracına göre hızı; = 6 m/s V X.
TEST 1 ÇÖZÜER BAĞI HAREET 1 40m a =3m/s 4m/s 3 1m/s 6m/s 4m/s ere göre yüzücünün hızı: = 5 m/s olur I yargı doğrudur a =3m/s y =4m/s + Hareketlilerin yere göre hızları; = 1 m/s = 6 m/s = 4 m/s olarak veriliyor
DetaylıMODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ
1. BÖÜM A DAGAARI MDE SRU - 1 DEİ SRUARIN ÇÖZÜMERİ 5. T 1. uvvet vektörünün dengeden uzaklaşan ucu ile hız vektörünün ları çakışık olmalıdır. Buna göre şeklinde CEVA C 2. Dal ga la rın gen li ği den ge
DetaylıÖzofagusun motilite bozuklukları. Prof. Dr. Melih Paksoy
Özofagusun motilite bozuklukları Prof. Dr. Melih Paksoy Fizyoloji Yutkunmanın faringeal fazı 1.5 sn sürer, yiyeceğin geçmesi için faringoözofagial segment kasının koordine çalışması gerekir. Koordinasyonun
DetaylıGörsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği:
Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği: Televizyon Yayıncılığından Yöndeşen Medyaya Doç. Dr. Ayşen Akkor Gül ii Ya yın No : 2930 letişim Di zi si : 103 1. Bas k - Ağustos 2013 İstanbul ISBN 978-605
Detaylı10. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: ELEKTRİK VE MANYETİZMA 4. Konu MANYETİZMA ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ
10. IIF KOU ALATIMLI 2. ÜİTE: ELEKTRİK VE MAYETİZMA 4. Konu MAYETİZMA ETKİLİK ve TET ÇÖZÜMLERİ 2 Ünite 2 Elektrik ve Manyetizma 2. Ünite 4. Konu (Manyetizma) A nın Çözümleri 3. 1. Man ye tik kuv vet ler,
DetaylıPARAÖZOFAGİAL HİATAL HERNİLER
PARAESOPHAGEAL HIATAL HERNIAS Fuat Sayır Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Van, Türkiye e-posta: sayirfuat@yahoo.com doi:10.5152/tcb.2011.47 Özet Diyafragma, solunumun
DetaylıÖZOFAGUS HASTALIKLARI
ÖZOFAGUS HASTALIKLARI Prof. Dr. MURAT TUNCER İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı ÖZOFAGUS TÜMÖRLERİ Benign Tümörler: Tüm özofagus neoplazmalarının %
DetaylıÖzofagus Hastalıklarına Giriş
Özofagus Hastalıklarına Giriş Genel Bilgiler,Semptomlar, Bulgular, Teşhis Yöntemleri Prof.Dr. Ceyhun ORAL Konu Planı Genel bilgiler Anatomi,Fizyoloji Semptomlar Disfaji,Regürgitasyon,göğüs yanması,odinofaji
DetaylıYoğun Bakım Hemşirelik Hizmetlerinde Etik
DERLEME W Yoğun Bakım Hemşirelik Hizmetlerinde Etik a a Karadeniz Teknik Üniversitesi Trabzon Sağlık Yüksekokulu, Trabzon Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 06.04.2010 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 10.07.2010
DetaylıHemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı
ORİJİNAL ARAŞTIRMA Hemşirelik Mesleğinin Erkek Üyelerine Toplumun Bakış Açısı Seher ÜNVER, a Emine DİRİ, b İlker ERCAN c a Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,
DetaylıDiafragmatik Herni. Prof. Dr. E. Ferda Perçin Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik AD Ankara-2018
Diafragmatik Herni Prof. Dr. E. Ferda Perçin Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik AD Ankara-2018 % 85 sol tarafta İzole olgularda yeni doğan yaşam oranı ~ %60 Konjenital Diafragmatik Herni 1/3000-1/5000
DetaylıGAZ BASINCI. 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, + h.d cıva
. BÖÜ GZ BSINCI IŞTIRR ÇÖZÜER GZ BSINCI 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, P +.d cıva.g Düzenek yeterince yüksek bir yere göre götürülünce azalacağından, 4. Y P zalır zalır ve nok ta
DetaylıMESLEK HUKUKU. Yahya ARIKAN Serbest Muhasebeci Mali Müşavir
MESLEK HUKUKU Yahya ARIKAN Serbest Muhasebeci Mali Müşavir İSMMMO Mevzuat Yayınları 1 Grafik ve Uygulama: Evren Günay Bask ve Cilt TOR OFSET SANAYİ VE TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ Hadımköy Yolu Akçaburgaz Mah.
DetaylıSIVI BASINCI. 3. K cis mi her iki K. sı vı da da yüzdü ğü ne gö re ci sim le re et ki eden kal dır ma kuv vet le ri eşittir. = F ky 2V.d X.
BÖÜ SIVI BSINCI IŞTIRR ÇÖZÜER SIVI BSINCI 4a a a a a a a a a a 4a ka bı nın ta ba nın a ki sı vı ba sın cı, 4ag ka bı nın ta bı nın a ki sı vı ba sın cı, ag ve ba sınç la rı ta raf ta ra fa oran la nır
DetaylıYAY DALGALARI. 1. m. 4. y(cm) Şe kil de 25 cm lik kıs mı 2,5 dal ga ya kar şı lık ge lir.
1. BÖÜM A DAGAARI AIŞTIRMAAR ÇÖZÜMER A DAGAARI 1.. (c) T λ 5c Şe kil de 5 c lik kıs ı,5 dal ga a kar şı lık ge lir. 0 5 (c) Bu du ru da, 5 λ = 5 λ = 10 c Dal ga nın aıla hı zı, 60 V = = = 15 t c/ s Dal
Detaylı7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ 1. I. ( 15) ( 1) 5. ( 125) : ( 25) 5 6. (+ 9) = (+ 14)
7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ TEST 1 1. I. (15) (1) II. (1) (6) III. (+8) (1) IV. (10) (1) Yukarıda verilen işlemlerden kaç tanesinin sonucu pozitiftir? A) 4 B) 3 C) 2 D) 1
DetaylıKÜRESEL AYNALAR BÖLÜM 26
ÜRESE AYNAAR BÖÜ 6 ODE SORU DE SORUARN ÇÖZÜER d d noktası çukur aynanın merkezidir ve ışınlarının izlediği yoldan, yargı doğrudur d noktası çukur aynanın odak noktasıdır d olur yargı doğrudur d + d + dir
Detaylıwww.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr
Bu broşürü size ulaştıran: www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr Yaşamaya yeniden başlamak İndeks Önsöz...4 İlk Uygulama...5 Gögüs Protezinin Seçimi...6 Slikon Protezler...8 Bakım...9 Lenfödem...10
DetaylıTıp Fakültesi Öğretim Elemanlarının Tıp Etiği Eğitimine Bakışları (Gazi Üniversitesi Özelinde)
ORİJİNAL ARAŞTIRMA Tıp Fakültesi Öğretim Elemanlarının Tıp Etiği Eğitimine Bakışları (Gazi Üniversitesi Özelinde) Nesrin ÇOBANOĞLU, a Güzin Yasemin TUNÇAY, a İlke Bezen AYDOĞDU b a Tıp Etiği ve Tıp Tarihi
DetaylıAfetler ve İlişkilerimiz
Afetler ve İlişkilerimiz DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Sayfa 2 DEPREM, KAYIPLAR VE EŞLER ARASI İLİŞKİLER Sayfa 10 DEPREM, KAYIPLAR VE DOSTLUKLAR Sayfa 14 DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Aşa ğı da ki bil gi ve
DetaylıHEPATOLOJİ. e-yandal. Özofagus Hastalıkları. Semptomatoloji
HEPATOLOJİ Özofagus Hastalıkları Özofagusun 3 darlığı vardır. Üst, orta ve alt darlık. - Üst darlık: Orofaringeal darlık - Orta darlık: Aort topuzu hizası - Alt darlık: Kardiyoözofageal bölge Özofagusun
DetaylıTürkçe Dil Bilgisi B R N C BÖ LÜM SES B L G S. a b c ç d e f g h i j k l m n o ö p r s t u ü v y z TÖMER. Gazi Üniversitesi 17
B R N C BÖ LÜM SES B L G S a b c ç d e f g h i j k l m n o ö p r s t u ü v y z TÖMER Gazi Üniversitesi 17 1-ALFABE Tür ki ye Türk çe sinin alfabesinde 29 harf var d r. A a (a) ayakkab B b (be) bebek C
DetaylıMODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ
5 BÖÜ RENER 1 2 ODE SORU - 1 DEİ SORUARIN ÇÖÜERİ T aralığı yalnız, T aralığı ise yalnız kaynaktan ışık alabilir aralığı her iki kaynaktan ışık alabileceğinden, + ( + yeşil) = renkte görünür I II O IV III
DetaylıSERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA
SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA YÖNETMELİK 23 424 SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ
Detaylı30 MALİ BORÇLAR *** En çok bir yıl içinde ödenmesi gereken ve ödenmeleri dönen varlıklarla gerçekleştirilecek
30 MALİ BORÇLAR *** 3.. KISA VADELİ YABANCI KAYNAKLAR En çok bir yıl içinde ödenmesi gereken ve ödenmeleri dönen varlıklarla gerçekleştirilecek olan borçlardır. 30 Mali Borçlar 14 32 Ticari Borçlar 33
DetaylıGIS Perforasyonları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012
GIS Perforasyonları Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012 Sunum Planı Özefagus perforasyonu Ülser perforasyonları Tanım Epidemiyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Özefagus Perforasyonu
DetaylıMODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ
3. BÖÜ GAZ BASINCI ODE SORU - 1 DEİ SORUARIN ÇÖZÜERİ 3. ı ı Z ı 1. I II III,, muslukları açıldığında: I düzeneğinde: aptaki yüksekliği arttığından, kabın tabanına yapılan toplam basınç artar. Borudaki
DetaylıMODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ
. BÖÜ ONDNSTÖRR OD SORU - Dİ SORURIN ÇÖÜRİ 4. enerji(j). Bir kondansatörün sığası yapısına bağlıdır. üküne ve uçları arasındaki elektriksel potansiyel farkına bağlı değildir. 4 sabit 4 P 4.0 4.0 4 0 5
DetaylıVE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R
Ve rim li ça lış ma nın il ke le ri ni açık la ya bi lir mi si niz? VE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R Bil di ği niz gi bi, Ba şa rı lı Ol mak için dü zen li, prog ram lı, is tek li, is tik râr lı bir şe
DetaylıDe ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz.
01-10 NÜHAL: 01-10 NÜHAL 03.09.2008 12:46 Sayfa 1 De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz. Alfa 166nız, Al fa Ro meo ya öz gü; gü ven lik, kon for ve sü rüş mem nu
DetaylıEvli Kadınların Üreme Sağlığını Koruyucu Tutumları ve Etkileyen Faktörlerin Belirlenmesi
ORİJİNAL ARAŞTIRMA Evli Kadınların Üreme Sağlığını Koruyucu Tutumları ve Etkileyen Faktörlerin Belirlenmesi Nülüfer ERBİL, a Zeynep GÖKTAŞLAR b a Ordu Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu, Ordu b 2. Dahiliye
DetaylıKÜMELER KÜMELER Kümeler Konu Özeti Konu Testleri (1 6) Kartezyen Çarpım Konu Özeti Konu Testleri (1 6)...
Sayfa No....................................................................9 - Kümeler Konu Özeti.......................................................... 9 Konu estleri ( 6)...........................................................
DetaylıHisar Intercontinental Hospital
Varisler BR.HLİ.92 Venöz Hastalıklar (Toplardamarlar) Varis Hastalığı: Bacaklarımızda kirli kanı yukarı taşımak üzere görev alan iki ana ven sistemi bulunur. Yüzeyel ve derin ven sistemi olarak adlandırılan
DetaylıTÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ
TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ BELGELENDİRME MERKEZİ BAŞKANLIĞI YENİ DÜNYANIN YENİ YÖNETİM SİSTEMLERİ TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ 1 TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ 13.03.2014 TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ
DetaylıPeriferal Ossifiye Fibroma ve Tedavisi
OLGU SUNUMU Periferal Ossifiye Fibroma ve Tedavisi Duygu YAZICIOĞLU, a A. Mine TÜZÜNER ÖNCÜL, a Ömür DERECİ a a Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi,
DetaylıDin İstismarı Üzerine
ARAŞTIRMA VE İNCELEME Din İstismarı Üzerine Prof.Dr. Hüseyin CERTEL a a Felsefe ve Din Bilimleri Bölümü, Din Psikolojisi AD, Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi, Isparta Ge liş Ta ri hi/re
DetaylıCerrahpa şa Tıp Fakültesi Çocuk Sağ lı ğı ve Has ta lıkları Anabilim Dalı Adolesan. Adolesan Polikliniğinin Hasta Dağılımı
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Adolesan Sağlığı Sempozyum Dizisi No: 43 Mart 2005; s. 183-187 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Adolesan
DetaylıVEKTÖRLER BÖLÜM 1 MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ MODEL SORU - 2 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ
BÖÜ 1 VETÖE ODE SOU - 1 DEİ SOUAI ÇÖZÜEİ ODE SOU - DEİ SOUAI ÇÖZÜEİ 1. Bir vektörün tersi doğrultu ve büyüklüğü aynı yalnızca yönü ters olan vektördür:. = olacağından, I. eşitlik yanlıştır. II. eşitlik
DetaylıT.C. EBELİK, LİSANS PROGRAMI, (ÖRGÜN ÖĞRETİM) EBELİK, LİSANS PROGRAMI, (ÖRGÜN ÖĞRETİM)
T.C. Sıra No Aday No Kimlik No Ad Soyad Lisans Lisans Puanı Mülakat Puanı Nihai Ortalama BHP EBELİK, TEZSİZ YÜKSEK LİSANS PROGRAMI, (İKİNCİ (* Bu programda mülakat sınavını kazanan öğrenci sayısı 7'nin
DetaylıGAZ BASINCI BÖLÜM P Y 3. P K. 2. I. durumda: 5. Tüp F kuvveti ile h kadar MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER = P L = 5P.
GZ BSINCI BÖÜ 15 ODE SORU 1 DE SORURIN ÇÖZÜER 3. P P 5P olur. 3P. 1. 2 2 d 3 P + 2d 5P 3P + 2dg 2P 2dg P dg olur. P P + 3dg 5P + 3P 8lur. P P P s d Z s 3d 2 ve larının basınçları yazılıp oranlanırsa; P
DetaylıSantral Dev Hücreli Granülom
OLGU SUNUMU Santral Dev Hücreli Granülom N. Tuba TELCİOĞLU, a Mahmut SÜMER, a Türkan EĞİLMEZ, b Filiz KARAGÖZ c a Ağız Diş ve Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD, b Pedodonti AD, Diş Hekimliği Fakültesi,
DetaylıULUSLARARASI USKUDARSEMPOZYUMU
ULUSLARARASI.... USKUDARSEMPOZYUMU V 1-5 Kasım 2007 BİLDİRİLER CİLT I EDİTÖR DR. COŞKUN YILMAZ USKUDAR SEMPOZYUMU V KURULU Prof. Dr. Mehmet Prof. Eriinsal Prof. Dr. Mustafa Uzun Prof. Dr. Zekeriya Prof.
DetaylıHemşirelik Öğrencilerinin Gözüyle Kliniklerde Hasta Haklarının Kullanımı
ORİJİNAL ARAŞTIRMA Hemşirelik Öğrencilerinin Gözüyle Kliniklerde Hasta Haklarının Kullanımı Sibel KÜÇÜKOĞLU, a Duygu ARIKAN, a Mehtap CÜRCANİ a a Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Erzurum
DetaylıHemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri
- ORĐJĐNAL ARAŞTIRMA Hemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri Dr. Esra UĞUR, a Dr. Süheyla ABAAN b a Hemşirelik Hizmetleri Eğitim Koordinatörü, Yeditepe Üniversitesi Hastanesi,
DetaylıÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Barış TEPECİK
AKILLI ÖDEV ve ÖLÇME. sınıf Barış TEPECİK AFG Matbaa Yayıncılık Kağıt İnş. Ltd. Şti. Buca OSB, BEGOS 2. Bölge 3/20 Sk. No: 17 Buca-İZMİR Tel: 0.232.442 01 01-442 03 03 Faks: 442 06 60 Bu kitabın tüm hakları
DetaylıGastroösofageal Reflü Hastalığı DRATALAYŞAHİN. Tanım
Gastroösofageal Reflü Hastalığı DRATALAYŞAHİN Tanım Gastrik muhtevanın ösofagusa anormal reflüsünün neden olduğu mukosal hasar ve semptomlar Sıklıkla kronik ve tekrarlayıcı Tipik semptomları olmayan hastalarda
DetaylıAbdullah Öcalan. SEÇME YAZILAR Cilt VI
Abdullah Öcalan SEÇME YAZILAR Cilt VI ABDULLAH ÖCALAN SEÇME YAZILAR CİLT 6 WEŞANÊN SERXWEBÛN 74 Abdul lah ÖCA LAN SEÇME YAZILAR / CİLT 6 Weşanên Serxwebûn: 74 Birin ci baskı: Temmuz 1995 Hera us ge ber:
DetaylıDr. Öğr. Ü. Ner i BÖLÜKBAŞI. : Ar. Gör. Periha YALÇINKAYA
İSTANBUL OKAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2018 2019 AKADEMİK YILI FAZ III KOMİTE IV MED 307 Gastroi testi al Siste Hastalıkları Ders Kurulu 17.12.2018-11.01.2019 (4 HAFTA) KOD DİSİPLİN TEORİK PRATİK TOPLAM
DetaylıDE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr!
DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr! 6 Ma yýs 1972, üç ko mü nist ön de rin, dev ri me bað lý lý ðýn, halk la rýn kur tu luþ mü ca de le si ne i nan cýn, mark sizm-le ni nizm bay
DetaylıDÜZLEM AYNALAR BÖLÜM 25
DÜZE AAAR BÖÜ 5 DE SRU 1 DE SRUAR ÇÖZÜER 4 1 A B C D E F ışık ışını B noktasından geçer ışık ışını E noktasından geçer 5 ESE AAR ışını ve düzlem aynalarında yansıdığında, n = 3 ve n = 1 olur Bu durumda
DetaylıAydınlatılmış Onam ve Yaşamın Sonunda Alınan Etik Kararlar-Hacettepe Örneği
ORİJİNAL ARAŞTIRMA Aydınlatılmış Onam ve Yaşamın Sonunda Alınan Etik Kararlar-Hacettepe Örneği Dr. Aysun BALSEVEN ODABAŞI, a Dr. Nüket ÖRNEK BÜKEN b a Adli Tıp AD, b Tıp Etiği AO, Hacettepe Üniversitesi
Detaylı4. - 5. sınıflar için. Öğrenci El Kitabı
4. - 5. sınıflar için Öğrenci El Kitabı Milli Eğitim Bakanlığı Talim ve Terbiye Kurulu Başkanlığı nın 28.08.2006 tarih ve B.08.0.TTK.0.01.03.03.611/9036 sayılı yazısı ile Denizler Yaşamalı Programı nın*
DetaylıDiz Osteoartritinde Biofeedback Cihazı Yardımlı İzometrik Egzersiz Programının Etkinliği
ORİJİNAL ARAŞTIRMA Diz Osteoartritinde Biofeedback Cihazı Yardımlı İzometrik Egzersiz Programının Etkinliği Saime AY, a Şebnem KOLDAŞ DOĞAN, b Deniz EVCİK c a Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Ufuk Üniversitesi
DetaylıBU KALEM UN(UFAK)* SEL YAYINCILIK. Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları:
BU KALEM UN(UFAK)* Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları: 60 mm Dizüstü Meşkler ve İçcep Meşkleri Elma / Örgü Teknikleri Üzerine Bir Roman Denemesi Bu Kalem - Bukalemun Bu Kalem - Melûn Bu Kalem - Un(Ufak)
DetaylıEOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA
EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN
DetaylıDeğerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz:
001-023 TÜRKÇE N HAL:001-023 TÜRKÇE N HAL 08.08.2008 13:30 Sayfa 1 Değerli Müşterimiz, Fiat Stilo yu seçtiğiniz için teşekkür ederiz. Bu kitab, yeni otomobilinizin tüm özelliklerini tan man za ve onu mümkün
DetaylıKanser Hastalarında İntihar Riski
OLGU SUNUMU Kanser Hastalarında İntihar Riski Dr. Abdi ÖZASLAN, a Dr. Elif ÜLKER AKYILDIZ, b Dr. Safa ÇELİK, c Dr. Sermet KOÇ, a Dr. Harun TUĞCU d a Adli Tıp AD, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
DetaylıProf. Dr. Ömer ŞENTÜRK
Prof. Dr. Ömer ŞENTÜRK HASTA SUNUMU 47 yaşında erkek hasta; midede yanma, ekşime, bulantı, kusma, geğirme hissi ve epigastrik rahatsızlık hissi.. Progresif olarak katı gıdaları yemede güçlük İki defa olan
DetaylıApendektomi Sonrası Gelişen Karın İçi Apsede Antibiyotik Tedavisi
ORİJİNAL ARAŞTIRMA Apendektomi Sonrası Gelişen Karın İçi Apsede Antibiyotik Tedavisi Dr. Tunç ÖZDEMİR, a Dr. Mehmet CAN, a Dr. Ahmet ARIKAN a a Çocuk Cerrahisi Kliniği, Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
DetaylıParaözofageal (Tip II hiatal) hernilere cerrahi yaklaşım: Dört olgu sunumu
Ulusal Cerrahi Dergisi 2009; 25(1): 33-39 OLGU SUNUMU Paraözofageal (Tip II hiatal) hernilere cerrahi yaklaşım: Dört olgu sunumu Surgical management of paraesophageal (Type II hiatal) hernias: Report of
DetaylıDAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR PROF. DR. AHMET HAKAN VURAL OP. DR. GÜLEN SEZER ALPTEKİN ERKUL OP. DR. SİNAN ERKUL
DetaylıPopülasyonumuzda Alt Ekstremite Variköz Venleri ve Venöz Yetmezliği ile Varikosel-Vulvar Variköz Venler Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi
ORİJİNAL ARAŞTIRMA Ven Hastalıkları Popülasyonumuzda Alt Ekstremite Variköz Venleri ve Venöz Yetmezliği ile Varikosel-Vulvar Variköz Venler Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi Seyhan YILMAZ, a Eray
DetaylıAbdullah Öcalan. Weşanên Serxwebûn 85
Abdullah Öcalan Ta rih gü nü müz de giz li ve biz ta ri hin baş lan gı cın da giz li yiz Abdullah Öcalan Ta rih gü nü müz de giz li ve biz ta ri hin baş lan gı cın da giz li yiz Weşanên Serxwebûn 85 Abdul
DetaylıMesane Karsinomu ile Eş Zamanlı Olarak Saptanan İnsidental Prostat Adenokarsinomu: Yedi Olgu
OLGU SUNUMU Mesane Karsinomu ile Eş Zamanlı Olarak Saptanan İnsidental Prostat denokarsinomu: Yedi Olgu Dr. ysun GÖKCE, a Dr. Gülüşan ERGÜL, a Dr. Selda SEÇKİN a a Patoloji ölümü, nkara Numune Eğitim ve
DetaylıVEKTÖRLER. 1. Ve ri len kuv vet le ri bi le şen le ri ne ayı rır sak, x y. kuv vet le ri ( 1) ile çar pı lıp top lanır. ve F 3
ALIŞTIMALA. BÖLÜM VETÖLE ÇÖZÜMLE VETÖLE. Ve ri len kuv vet le ri bi le şen le ri ne ayı rır sak, x y : 0 : 4. ve kuv vet le ri ( ) ile çar pı lıp top lanır sa, kuv ve ti el de edi lir. x y : 0 : 4 : 0
DetaylıKronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ
Kronik Pankreatit Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Tanım Pankreasın endokrin ve ekzokrin yapılarının hasarı, fibröz doku gelişimi ile karakterize inflamatuvar bir olay Olay histolojik
DetaylıPeptik Ülser Kanamasında Tedavi Yaklaşımı
Peptik Ülser Kanamasında Tedavi Yaklaşımı Plasebo? H 2 RA? PPİ? H.pilori eradikasyonu? Endoskopik tedavi? Prof.Dr. Ömer ŞENTÜRK 1 2 Her 100 000 yatıştan 10-50 üst gis kanama En sık neden p.ülser Mortalite
DetaylıTOPLAM KALİTE YÖNETİMİ
Prof. Dr. Canan ÇETİN Marmara Üniversitesi TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ Kalitenin Unsurları Kalitenin Stratejik Yayılımı İnsan Kaynakları ve Kalite Yönetimi İlişkisi Kalite Kontrol Çemberleri Ülkeler ve Toplam
DetaylıYoğun Bakımda Ekip Çalışması
DERLEME Yoğun Bakımda Ekip Çalışması a a Hemşirelik Bölümü, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 25.12.2011 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 08.08.2012 Bu makale
DetaylıMEME KANSERİ. Söke Fehime Faik Kocagöz Devlet Hastanesi Sağlıklı Günler Diler
MEME KANSERİ Söke Fehime Faik Kocagöz Devlet Hastanesi Sağlıklı Günler Diler KANSER NEDİR? Hücrelerin kontrolsüz olarak sürekli çoğalmaları sonucu yakındaki ve uzaktaki başka organlara yayılarak kötü klinik
DetaylıAnestezi Uygulama II Bahar / Ders:9. Anestezi ve Emboliler
Anestezi Uygulama II 2017-2018 Bahar / Ders:9 Anestezi ve Emboliler Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Emboli Nedir? Damarlarda dolaşan kan içerisine hava ya da yabancı cisim girişine bağlı olarak, dolaşımı engelleyen
DetaylıKronik Venöz Yetmezliği Olan Hastaların Klinik Sınıflamaya Göre Yaşam Kalitesi ve Yeti Yitimi Durumlarının Belirlenmesi
ORİJİNAL ARAŞTIRMA Kronik Venöz Yetmezliği Olan Hastaların Klinik Sınıflamaya Göre Yaşam Kalitesi ve Yeti Yitimi Durumlarının Belirlenmesi Adalet KOCA KUTLU, a Dilek ÇEÇEN, a Dr. Salih Tolga KUTLU, b Dr.
DetaylıGastoözofageal Reflü Hastalığı: Tanı ve Tedavi Prof. Dr. Ömer ŞENTÜRK
Gastoözofageal Reflü Hastalığı: Tanı ve Tedavi Prof. Dr. Ömer ŞENTÜRK Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH) Montreal de yapılan konsensus toplantısında aşağıdaki şekilde sınıflandırılmıştır. GÖRH; mide
DetaylıDENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ
DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ. 99 98 9 ( ).( ).( ) ( ).( ).( ) = = = 00 00 ( ).. + bulunur. 5. a b+ = 0 ise b a b + = 0 ve b 0 ol ma lı b dir. a. + 0 ol ma lı a 0 a. A). = ise ( ) = B). = ise ( ) =
DetaylıGASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ NEDENİYLE LAPAROSKOPİK NİSSEN ROSETTİ FUNDOPLİKASYON YAPILAN HASTALARIN UZUN DÖNEM SONUÇLARI
T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ NEDENİYLE LAPAROSKOPİK NİSSEN ROSETTİ FUNDOPLİKASYON YAPILAN HASTALARIN UZUN DÖNEM SONUÇLARI UZMANLIK TEZİ Dr. TUGAN
DetaylıGeleneksel yaklaşımda çocuk ünitelerinde yaşamı tehdit edici durumlarda,
ORİJİNAL ARAŞTIRMA Pediatri Kliniklerinde Çalışan Sağlık Profesyonellerinin Resüsitasyona Tanıklık Hakkındaki Düşünceleri Duygu SÖNMEZ DÜZKAYA, a Emine Meziyet KÖŞKEROĞLU, b Gülçin BOZKURT c a İstanbul
DetaylıGELECEĞİ DÜŞÜNEN ÇEVREYE SAYGILI % 70. tasarruf. Sokak, Park ve Bahçelerinizi Daha Az Ödeyerek Daha İyi Aydınlatmak Mümkün
www.urlsolar.com S L D-S K -6 0 W ile 1 5 0 W St an d art S o kak L a m ba sı F iya t K arşılaşt ırm a sı kw h Ü c reti Yıllık Tü ke tim Ü cre ti Y ıllık T ü ketim Fa rkı kw Sa at G ü n A y Stan d art
DetaylıBurning Mouth Sendromu
OLGU SUNUMU Burning Mouth Sendromu Alparslan DİLSİZ, a Erdem DEVECİ, b Tuğba AYDIN a a Periodontoloji AD, Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, b Psikiyatri AD, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi,
DetaylıÖNSÖZ Doğan HASOL. UZMAN GÖRÜŞÜ Prof. Dr. Metin TAŞ. Yap -Endüstri Merkezi Araşt rma Bölümü - Önsöz
Yayımlayan YAPI-ENDÜSTRİ MERKEZİ The Building Information Centre, Istanbul Hazırlayan YEM ARAŞTIRMA BÖLÜMÜ (YEMAR) Yapı Bilgi Merkezi Bölüm Yöneticisi BİRGÜL YAVUZ YEM Araştırma Sorumlusu ANIL KAYGUSUZ
DetaylıPKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü. Weşanên Serxwebûn 71. Yayınevinin notu PROGRAM VE TÜZÜK
PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü Weşanên Serxwebûn 71 PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) PROGRAM VE TÜZÜK Weşanên Serxwebûn 71 Birinci Baskı: Nisan 1995 Herausgeber: Agri Verlag Vogelsanger
DetaylıSERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ
SERBEST MUHASEBECİLİK, 24 SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ 478 SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ
DetaylıSunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV
Sunu planı NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON DOÇ. DR. HAKAN TOPAÇOĞLU İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neden Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Hasta seçilmesi Komplikasyonlar Solunum yetmezliği IMV
Detaylı