KÖPEKLERDE AKCİĞER HASTALIKLARININ TANISINDA BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE TORASİK RADYOGRAFİ BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KÖPEKLERDE AKCİĞER HASTALIKLARININ TANISINDA BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE TORASİK RADYOGRAFİ BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI Deva Başak BOZTOK ÖZGERMEN CERRAHİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Ali BUMİN 2014 ANKARA

2 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KÖPEKLERDE AKCİĞER HASTALIKLARININ TANISINDA BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE TORASİK RADYOGRAFİ BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI Deva Başak BOZTOK ÖZGERMEN CERRAHİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Ali BUMİN Bu tez, Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Müdürlüğü tarafından 13 B proje numarası ile desteklenmiştir ANKARA

3 Ankara Universitesi Saglik Bilimleri Enstlttisti Cerrahi Anabilim Doktora Programi (^erfevesinde yuriitiilmus. olan bu falisma, a agidaki jtiri tarafmdan Doktora Tezi olarak kabul edilmistir. Tez Savunma Tarihi : Prof.Dr. Bahattin Ankara Universitesi Veteriner Fakiiltesi Juri Ba kam Prof.Dr. All BUMIN Ankara Universitesi Veteriner Fakiiltesi (Damsmam) Prof.Dr. Asian KALINBAC Ankara Universitesi Veteriner Fakiiltesi AK Prof.Dr. M. Doga TEMZSOYLU Mehmet Akif Ersoy Universitesi Veteriner Fakiiltesi Yrd.Do9.Dr. Mehmet SAGLAM Ankara Universitesi Veteriner Fakiiltesi

4 ii Kabul ve Onay İçindekiler İÇİNDEKİLER Sayfa No i ii Önsöz vii Simgeler ve Kısaltmalar ix Çizelgeler xi Şekiller xii 1. GİRİŞ Solunum Yolu ve Akciğer Hastalıkları Solunum Yolu ve Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım Hastanın Anamnezi Fiziksel Muayene Solunum Yolu Hastalıkları Trakea Non-enfeksiyoz Trakeitis Enfeksiyoz Trakeobronşitis Trakeal Kollaps Köpek Kronik Bronşitis Akciğer Parankimine Ait Hastalıklar Pulmoner Parankim Hastalıklarının Klinik Belirtileri Solid Pulmoner Tümörler Metastatik Akciğer Hastalıkları Alveoler Akciğer Hastalıkları Atelektazi Pulmoner Ödem Boğulma - Dumana Maruz Kalma Pneumoni 28

5 iii Pleural Boşluğa Ait Hastalıklar Radyografik Anatomi Pleural Efüzyon Efüzyonun Nedenleri Pneumotoraks Pneumotoraksın Türleri Toraks Duvarına Ait Hastalıklar Kosta Kırığı Toraks Radyografisi ve Radyolojisinin Temelleri Temel Torasik Radyografi Endikasyonlar Radyografide Teknik Film Çekim Süresi (Exposure) Standart Radyografik Pozisyonlar Toraks Radyografilerinde Sistemik İnceleme Anatomik İnceleme Topografik İnceleme Radyografik Anatomideki Çeşitlilikler Irk, Yaş, Cinsiyet ve Vücut Kondisyonu Toraksın Ultrasonografi ile Görüntülenmesinde Temel 60 Bilgiler Genel Toraks Ultrasonografisi Endikasyonlar Teknik Ekipman Muayene Yöntemi Toraks Duvarı, Pleural Yüzey ve Akciğer Yüzeyi Mediastinum 62

6 iv Diyafram İnce İğne Aspirasyonu ve Biyopsi Toraksın Bilgisayarlı Tomografi ile Görüntülenmesinde Temel Bilgiler Endikasyonlar Toraks Duvarı Pleural Boşluk Kalp, Büyük Damarlar ve Mediastinum Solunum Yolları ve Akciğerler Hastanın Sabitlenmesi ve Hazırlanması Teknik Bilgisayarlı Tomografi Eşliğinde İnce İğne Aspirasyonu Toraksın Manyetik Rezonans ile Görüntülenmesinde Temel Bilgiler Endikasyonlar Toraks Duvarı Pleural Boşluk Kalp, Büyük Damarlar ve Mediastinum Solunum Yolları ve Akciğerler Sınırlamalar ve Bilgisayarlı Tomografi ile Karşılaştırma Hastanın Sabitlenmesi ve Hazırlanması Teknik Bilgisayarlı Tomografi Cihazlarıyla İlgili Temel Bilgiler Bilgisayarlı Tomografi Cihazların Temel Yapısı Bilgisayarlı Tomografi Cihazının Bölümleri Bilgisayarlı Tomografide Görüntü Kalitesini Etkileyen Faktörler Bilgisayarlı Tomografide Görüntü Eldesi Bilgisayarlı Tomografide Resim Elemanları Görüntüleme Alanı (Field of View) 88

7 v Pencereler Ölçümler Rekonstrüksiyon (Reformasyon) Çözümleme Gücü (Rezolüsyon) Filtrasyon (Görüntü İyileştirme) Bilgisayarlı Tomografi Görüntü Yorumlanmasında Temel İlkeler Bilgisayarlı Tomografide Temel Tanımlama Terminolojisi Yer terminolojisi Tarama Düzlemleri Bilgisayarlı Tomografide Dokuların Birbirinden Ayırt Edilmesi GEREÇ VE YÖNTEM Gereç Çalışma Gerecini Oluşturan Olgular Çalışmada Kullanılan Cihazlar Yöntem Tez Olgularının Değerlendirme Protokolü Anamnez Alınması Radyografik Değerlendirme Bilgisayarlı Tomografi ile Görüntüleme Bilgisayarlı Tomografi Görüntülerinin Yorumlanması BULGULAR Tez Olgularını Oluşturan Irkların Dağılımı Tez Olgularının Cinsiyet ve Yaşa Göre Dağılımı Tez Olgularını Oluşturan Hastaların Anamnezleri Tez Olgularının Radyografik Muayene Sonuçları Tez Olgularının Bilgisayarlı Tomografi Muayene Sonuçları TARTIŞMA 145

8 vi 5. SONUÇ VE ÖNERİLER 157 Özet 161 Summary 162 Kaynaklar 163 Ekler 167 Ek Özgeçmiş 168

9 vii ÖNSÖZ Köpeklerde akciğer hastalıkları ile ilgili şikayetler son zamanlarda gittikçe artmaktadır. Bundan dolayı bu hastalıklarının kesin tanısı konularak, doğru bir sağaltım protokolü uygulanması gerekmektedir. Hastalıkların doğru şekilde sağaltımı ile hem ekonomik olarak hem de hasta sağlığı açısından kazanç sağlanmaktadır. Akciğerlerde şekillenen hastalıklar denildiğinde alveollerden başlayıp tüm akciğeri oluşturan anatomik yapılarda primer ya da sekonder olarak şekillenen birçok hastalığa rastlanılmaktadır. Ayrıca; akciğerlerin yerleştiği göğüs boşluğunda bulunan diğer yapılarda da değişik hastalıklara rastlanılmaktadır. Bunlar ya tek başına ya da akciğerlerle ilişkili olarak şekillenmektedir. Akciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde radyografi, en önemli ve en sık kullanılan tanı yöntemlerinden birisidir. Radyografi ile intratorasik yapıların incelenmesi ve pulmoner hastalıkların değerlendirilmesi yapılabilir. Radyografik muayene bulguları ile bazı hastalıkların tanısı tam olarak konulabildiği gibi çoğu hastalıkta radyografik bulgular yetersiz ya da şüphelidir. Elde edilen bulguların tanıya etkisi pleural sıvı varlığında ya da torasik bölgede birden çok lezyon olması durumunda sınırlanmaktadır. Radyografik muayene ile ancak hastalığın ilerlediği dönemde tanı konulabilmektedir. Ayrıca birçok akciğer hastalığında radyografik muayenede süperpozisyondan dolayı yanlış tanı da konulabilmektedir. Bu nedenle, Bilgisayarlı Tomografi ile görüntüleme yapılarak hastalıkların erken dönemde tanısı konulabilir; çünkü tomografik muayene ile alınan kesit grafilerde çok küçük olan lezyonlar bile tanımlanabilmekte ve radyografide görülen süperpozisyonlar bu tanı yönteminde şekillenmemektedir. Bu açıdan bu çalışma akciğere ait hastalıklarda radyografik ve Bilgisayarlı Tomografik görüntüleme yöntemlerinin akciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde birbiriyle olan uyumunun ve farklı hastalıklarda birbirlerine olan üstünlüklerinin ortaya konulması ve hastalığın prognozu hakkında hekime bilgi vermesi yönünden büyük önem taşımaktadır. Günümüzde akciğer hastalıklarının tanısında klinik, radyografik, ultrasonografik, bronkoskopik, sintigrafik, Manyetik Rezonans (MR), Bilgisayarlı Tomografi (BT) gibi farklı tanı yöntemleri kullanılmaktadır. Toraksın ultrasonografik muayenesinde genellikle pleural efüzyon varlığı ve kapsamı, mediastinal kitlelerin tanısı koyulabilir. Ultrasonografi eşliğinde efüzyonun ince iğne ile aspirasyonu ya da kitlesel yapıların biyopsisinin yapılması mümkündür. Ultrason dalgaları, hava içeren akciğerleri geçemediği için rutin toraks görüntülemesinde ultrasonografinin kullanım alanı bulamamaktadır ya da belli başlı lezyonların tanısında kullanılmaktadır.

10 viii Üstün yumuşak doku kontrastı ve her düzlemde görüntü alınabildiği için toraks cerrahisi planlaması için MR değerli bir kaynaktır. MR ile toraks duvarındaki kitleleri tanısı koyulabilir, diğer görüntüleme yöntemleri ile nedeni belirlenemeyen pleural efüzyonların da kaynağı tespit edilebilir. BT ile karşılaştırıldığında, akciğer görüntülenmesinde akciğerlerden düşük sinyal alınması ve artefaktlar nedeniyle MR ender olarak kullanılmaktadır. İnsanlarda Bilgisayarlı Tomografi bronşial, akciğer ve mediastinal hastalıkların değerlendirilmesinde rutin olarak kullanılmaktadır. BT ile insanlarda tümör evreleme de yapılabilmektedir. Küçük hayvanlarda BT; beyin, burun boşluğu, orbita, vertebralar ve abdominal yapıların incelenmesinde kullanılmaktadır; ancak geçmişte hayvanlarda toraks BT si sınırlı olarak kullanılmaktaydı. Spiral BT yaygınlaştıkça insanlarda olduğu gibi hayvanlarda da toraks hastalıklarının tanısında bu yöntemin kullanılması artmaktadır. Akciğerler patolojilerinin incelenmesinde, hastalığın altında yatan neden, kapsamı ve şiddeti konularında radyografik bulguların yetersiz olduğu durumlarda, BT mükemmel bir görüntüleme tekniğidir. Küçük hayvanlarda, pulmoner kitlelerin erken dönemde saptanması, kanser evreleme, metastatik akciğer lezyonlarının görüntülenmesi, bronşial tıkanıklık ve hastalıklar, yineleyen pneumotoraks durumlarında hastalığın nedenin belirlenmesi amacı ile BT kullanılmaktadır lı yılların sonlarına doğru Veteriner Hekimlikte de kullanılmaya başlanan BT ile ilgili ülkemizde yapılan çalışmalar sınırlı düzeydedir. Bunun en önemli nedenlerinden birisi Veteriner Fakültelerinde BT cihazının olmaması, bu amaçla beşeri görüntüleme merkezlerinin kullanılmasıdır. Toraks hastalıklarının görüntülenmesinde rutinde kullanılan radyografi, çoğu olguda yetersiz kalmakta ve hastalara kesin tanı konulamayıp, sağaltımlar yetersiz kalmaktadır. Bu araştırma, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi bünyesinde faaliyete geçen Bilgisayarlı Tomografi ünitesi kullanılarak gerçekleştirilen ilk bilimsel çalışma olması nedeniyle, ünitenin rutinde kullanımı ve ileride yapılacak çalışmalara bilimsel yönden katkıda bulunması da ilke olarak benimsenmiştir. Doktora eğitimim süresince bilgi ve deneyimleri ile yetişmemde emekleri bulunan, başta danışmanım Sayın Prof. Dr. Ali BUMİN olmak üzere Cerrahi Anabilim Dalı öğretim üyelerine, birlikte çalıştığım ve tez çalışmamda emeği geçen Cerrahi kliniğindeki tüm arkadaşlarıma teşekkürü borç bilirim. Hayatımın her aşamasında beni sevgi ve sabırla destekleyip yol gösteren, engeller karşısında asla vazgeçmememi öğütleyen ve hiçbir zaman bana olan inançlarını ve güvenlerini kaybetmeyen değerli aileme, her zaman yanımda oldukları için teşekkür ederim. Son olarak; en zor zamanlarda bile elimi tutan, her zorluğun üstesinden birlikte gelindiğini bana hep kanıtlayan, desteğini hiçbir zaman benden esirgemeyen ve her durumda yanımda olan sevgili eşime teşekkür ederim. Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Müdürlüğü ne projeye sağladıkları destek nedeniyle teşekkürlerimi sunarım.

11 ix SİMGELER VE KISALTMALAR BT Bilgisayarlı Tomografi CdVD Kaudal Vena Kava cm Santimetre CrVC Kranial Vena Kava D/V Dorsoventral EKG Elektrokardiyografi FOV Görüntüleme Alanı (Field of view) G Gauge g Gram HU Hounsfield units HRCT Yüksek Rezolüsyonlu BT i.v. İntravenöz kg Kilogram kv Kilo Voltaj l Litre L Sol L/L Laterolateral ma Miliamper mas Miliamper saniye mg Miligram MHz Megahertz mm Milimetre ml Mililitre MR Manyetik Rezonans no Numara R Sağ sn Saniye v. Vena

12 x V/D Ventrodorsal WL Pencere Seviyesi WW Pencere Genişliği % Yüzde 3D Üç Boyutlu

13 xi ÇİZELGELER Çizelge 1.1. Alveoler akciğer hastalıklarının görülme ve sağaltım sonrası iyileşmesi için gereken zaman. 21 Çizelge 1.2. Toraks radyografisinin endikasyonları. 45 Çizelge 1.3. Köpeklerde inspirasyon ve ekspirasyonda görülen radyografik özellikler. 55 Çizelge 1.4. Sol lateral ve sağ lateral yönlü radyografilerin arasında görülen farklılıklar. 57 Çizelge 1.5. Torakstaki anatomik yapılar V/D ve D/V radyografilerde farklı görünür. 59 Çizelge 1.6. BT ve MR karşılaştırılması. 75 Çizelge 1.7. X-ışını yöntemlerinin ayırabildiği dokular. 97 Çizelge 2.1. Çalışma materyalini oluşturan olgulara ait bilgiler. 99 Çizelge 3.1. Olguların ırk dağılımı grafiği. 107 Çizelge 3.2. Olguların cinsiyetlerine göre dağılım grafiği. 108 Çizelge 3.3. Olguların yaşlarına göre dağılım grafiği. 108

14 xii ŞEKİLLER Şekil 1.1. Şekil 1.2. Şekil 1.3. Şekil 1.4. Şekil 1.5. Şekil 1.6. Şekil 1.7. Şekil 1.8. Sağlıklı bir köpeğe ait toraks radyografisi. Ok: 5. interkostal aralıkta trakea sonlanarak bronşlara ayrılır yaşında Pomeranian cinsi köpeğe ait laterolateral grafi. Ok: Servikal trakeadaki daralma. 11 Sağlıklı bir köpeğe ait sol lateral yatış pozisyonunda elde edilen radyografi. AC: Akciğer, Ao: Aort, K: Kalp, T: Trakea, D: Diyafram, KVC: Kaudal Vena Cava, S: Sternum. 13 Sağlıklı bir köpeğe ait V/D pozisyonda elde edilen radyografi ve anatomik yapılar yaşındaki melez ırk bir köpeğe ait sol lateral radyografi. Ok: Sağ orta akciğer lobunda yumuşak doku opasitesi gösteren soliter nodül görülüyor yaşındaki bir alman çoban köpeğine ait BT görüntüsü. Yıldız: Sol hemitoraksta yumuşak doku ile izodens pulmoner karsinoma dikkati çekiyor. 18 Greyhound ırkı bir köpeğe ait D/V toraks radyografisi. Travma sonucu oluşan pneumotoraks sonucunda akciğer loblarında pasif kollaps oluşmuş. Ok işaretleri: Akciğer lobları yapılarını koruyarak boyutlarını küçültmüşler. Akciğer loblarının opasitesindeki artış dikkati çekiyor yaşında, melez ırk bir köpeğin aksesor akciğer lobu seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. A) Hasta genel anestezi altında, oksijen takviyesi alıyor. Dorsal yatış pozisyonunda olduğu için, dorsal akciğer lobları kollabe olmuş ve metastaz yönünden değerlendirilemiyor. Yıldız: gaz ve sıvı ile dolu özefagus. B) Hasta sternal yatış pozisyonuna alındıktan sonra aynı bölgeden alınan transvers BT görüntüsü. Hareketsiz yatış pozisyonu ve oksijen

15 xiii Şekil 1.9. Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil desteğinin olması rezorpsiyon atelektazisi ile sonuçlanmış. Pozisyonun değiştirilmesiyle atelektazi de normale dönüyor. 23 Parakvat zehirlenmesi şüphesi olan bir köpeğe ait transvers BT görüntüsü. Oklar: Özellikle kaudoventral akciğer alanlarında alveolar boşlukların sıvı ile dolduğu görülüyor. 26 Yangından kurtarılmış, 6 aylık alman çoban köpeğine ait lateral torasik radyografi. Oklar: Dumana maruz kalma nedeniyle özellikle kaudodorsal akciğer alanlarında alveoler patern görülüyor. 28 Bronşiektazi ve bronkopneumoni tanısı koyulan bir köpeğe ait L/L radyografi. Oklar: Çok sayıda, düzgün olmayan, duvar kalınlığı artmış bronşial halkalar ve etrafındaki akciğer dokusunda opasite artışı görülüyor yaşındaki minyatür Dachshund ırkı köpeğe ait, kranial akciğer loblarının transvers BT görüntüsü. Oklar: Sağ kranial akciğer lobunda parsiyel konsolidasyon özellikle ventral alanda görülüyor. 30 Mikoplazmal pneumonisi olan, 9 yaşında melez ırk köpeğe ait L/L toraks radyografisi. Oklar: Akciğer genelinde bronkointerstisyel akciğer paterni görülüyor yaşındaki Rottweiler ırkı, pulmoner coccidioidomycosis görülen bir köpeğe ait L/L toraks radyografisi. Akciğer loblarında diffuz olarak yayılmış, sınırları belirsiz nodüller ve perihilar lenfadenopati nedeniyle dorsale deviye olmuş kaudal trakea görülüyor. 32 Pleural tabakanın dorsal düzlemde görüntüsü. kostal, mediastinal ve diyafragmatik parietal pleuranın devamlılığı dikkati çekiyor. Sağ tarafta ise transvers düzlemdeki görüntü. H: Kalp, L: Akciğer, T:Trakea. 33 Bir köpekte serbest pleural efüzyon görüntüsü. Oklar: Yer çekimi ile birlikte sıvının ventralde toplandığı görülüyor. 39

16 xiv Şekil Sağ orta akciğer lobu, torsiyonu sonucunda sağ kaudal loba baskı yapıyor. Yıldız: Sol dorsal bölgede pneumotoraks görülüyor. 41 Şekil L/L grafide hayvanın yatırılış pozisyonu ve kollimasyon sırasında seçilecek toraks alanı. 50 Şekil a) D/V grafide hayvanın yatırılış pozisyonu, b) V/D grafide hayvanın yatırılış pozisyonu. 51 Şekil (a) Sağ lateral ve (b) sol lateral toraks radyografileri. Karaciğer loblarının görünümdeki değişiklik dikkat çekmektedir (karaciğer sağ lob: pembe çizgi; karaciğer sol lob: mavi çizgi). Sağ lateral pozisyonda birbirlerine paralel görünümde iken, sol lateral pozisyonda Y şeklinde görünmektedir. Yeşil çizgi ile gösterilen kaudal vena kava diyaframdan geçtiği için karaciğerin sağ lobu ile birleşmiş şekilde görünmektedir. Bu birleşme, sağ lateral pozisyonda daha kranialde, sol lateral pozisyonda ise daha kaudalde gerçekleşir. (c) Sağ lateral pozisyonda organların şematizasyonu. (d) Sol lateral pozisyonda organların şematizasyonu. 58 Şekil BT ile toraks incelemesi yapılan 4 yaşındaki bir St. Bernard köpeğe ait görüntü. 68 Şekil Transvers düzlem için kullanılan terminoloji. Cd: Kaudal; Cr: Kranial; Di: Distal; Pr: Proksimal; R: Rostral. 94 Şekil Dorsal (mavi ve yeşil) ile frontal (sarı ve kahverengi) düzlemler için kullanılan terminoloji. Cd: Kaudal; Cr: Kranial; D: Dorsal; Pa: Palmar; Pl: Plantar; V: Ventral. 94 Şekil Toraks BT nin dorsal görüntülenmesinde yönler. 94 Şekil Sagittal BT görüntülenmesinde yönler. 95 Şekil Toraks BT nin transversal görüntülenmesinde yönler. 95 Şekil 2.1. BT muayenesi için hastanın pozisyonlandırılması. 103

17 xv Şekil no lu olguya ait BT Scout görüntüsü. R: Sağ, L: Sol, H: Baş, F: Ayak. 104 Şekil no lu olguya ait BT Scout görüntüsü. P: Dorsal, A: Ventral, H: Baş, F: Ayak. 105 Şekil no lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: Akciğer parankiminde diffuz tarzda yayılmış yumuşak doku opasitesi veren kitlesel lezyonlar görüldü. 112 Şekil 3.2. Şekil 3.3. Şekil 3.4. Şekil 3.5. Şekil 3.6. Şekil no lu olguya ait V/D radyografi. Oklar: Akciğer parankiminde sağ ve sol hemitoraksta diffuz tarzda yayılmış kitlesel lezyonlar görüldü. R: Sağ no lu olguya ait L/L radyografi. Kalbin sternumdan uzaklaştığı izleniyor. Oklar: Serbest hava no lu olguya ait V/D radyografi. Oklar: Kollabe olmuş akciğer lobları no lu olguda torakosentez ile serbest hava boşaltıldıktan hemen sonraki kontrol amaçlı alınan L/L radyografi. Oklar: Serbest havanın azaldığı görülüyor no lu olguya ait L/L radyografi. Ventralde sıvı varlığı nedeniyle kalp silüeti kaybolmuş no lu olguya ait torakosentez yapıldıktan hemen sonra alınan kontrol amaçlı L/L radyografi. Yıldız: Serbest sıvının aspirasyonu sonucunda tekrar genişleyip hava ile dolan akciğer lobları. 115 Şekil no lu olguya ait L/L radyografi. Ok: Kitle şüpheli lezyon. 115 Şekil no lu olguya ait V/D radyografi. Ok: Kitle şüpheli lezyon. 116 Şekil no lu olguya ait sağ scapulanın A/P ve L/L radyografisi.

18 xvi Ok: Kemikteki tümöral oluşum. 116 Şekil Şekil Şekil Şekil no lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: 8. torakal vertebra hizasında yumuşak doku opasitesi veren kitle şüpheli lezyon saptandı no lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: 8. torakal vertebra hizasında yumuşak doku opasitesi veren kitle şüpheli lezyon saptandı no lu olguya ait L/L radyografi. Akciğerde diffuz opasite artışı bronkopneumoni şüphesi oluşturdu no lu olguya ait V/D radyografi. Bilateral akciğer loblarındaki diffuz opasite artışı bronkopneumoni şüphesi oluşturdu. 118 Şekil no lu olguya ait L/L radyografi. 119 Şekil no lu olguya V/D radyografi. 119 Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil no lu olguya detaylı V/D radyografi. Ok: Kalsifiye alanlar no lu olguya ait L/L radyografi. Şiddetli pleural efüzyon nedeniyle toraksa ait hiçbir anatomik yapı görülemiyor no lu olguya ait V/D radyografi. Şiddetli pleural efüzyon nedeniyle toraksa ait hiçbir anatomik yapı görülemiyor no lu olgunun efüzyon aspire edildikten 1 hafta sonraki kontrol L/L radyografisi no lu olgunun efüzyon aspire edildikten 1 hafta sonraki kontrol V/D radyografisi. Oklar: Sıvının boşaltılması sonrasında tekrar hava ile şişen akciğer görüntüsü. 122 Şekil no lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: Kitlesel lezyon. 122

19 xvii Şekil no lu olguya ait V/D radyografi. Oklar: Kalsifiye alanlar. 123 Şekil no lu olguya ait L/L radyografi. 123 Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil no lu olguya ait L/L radyografi. Oklar: Ventral ve dorsal akciğer loblarında yumuşak doku opasitesinde kitle şüpheli lezyon no lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Akciğerde diffuz olarak yayılmış kitlelerin varlığı dikkat çekiyor. R: Sağ, L: Sol, H: Baş, F: Ayak. Beyaz kesik çizgi: Transvers görüntünün alındığı 3. torakal vertebra seviyesi no lu olguya ait 3. torakal vertebra hizasından alınan transvers BT görüntüsü. Trakeanın bifurkasyon bölgesinde sol tarafta 24,61 x 35,49 mm boyutlarında intraparankimal kitle. Sağ hemitoraksta toraks duvarına yakın bölgede 5,97 x 5,52 mm boyutlarında nodül. R: Sağ, L: Sol, A: Dorsal, P: Ventral. Ao: Aort, B: Bronş, K: Kalp, S: Sternum, Ko: Kosta, AC: Akciğer, V: Torakal Vertebra no lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Sağ ve sol hemitoraksta serbest gaz ve akciğerlerde atelektazi görülüyor. R: Sağ, L: Sol, H: Baş, F: Ayak. Beyaz kesik çizgi: Transvers görüntünün alındığı 7. torakal vertebra seviyesi no lu olguya ait 7. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Yıldız: Serbest gazın olduğu alanlar. R: Sağ, L: Sol, A: Dorsal, P: Ventral. Ao: Aort, D: Diyafram, Ko: Kosta, AC: Akciğer, V: Torakal Vertebra no lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Toraksın ventralinde sıvı nedeniyle kalp silüeti kaybolmuş. H: Baş, F: Ayak, A: Ventral, P: Dorsal. Beyaz kesik çizgi: Transvers görüntünün

20 xviii alındığı 5. torakal vertebra seviyesi. 130 Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil no lu olguya ait 5. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Siyah oklar: Ventralde sıvı ile izodens alanlar pleural efüzyonu gösteriyor. Akciğer penceresi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. B: Bronş, Ko: Kosta, AC: Akciğer, V: Torakal Vertebra no lu olguya ait 5. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Siyah oklar: Ventralde sıvı ile izodens alanlar pleural efüzyonu gösteriyor. Mediastinum penceresi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. B: Bronş, AC: Akciğer, K: Kalp no lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Ventralde sıvı birikimi nedeniyle kalp silüeti kaybolmuş. Siyah ok: Serbest sıvı. H: Baş, F: Ayak, A: Ventral, P: Dorsal. Beyaz kesik çizgi: Transvers görüntünün alındığı 1. torakal vertebra seviyesi no lu olguya ait 1. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Yıldız: Sol hemitoraksın dorsalinde pneumotoraks. Siyah oklar: Toraksın ventralinde bilateral pleural efüzyon görüntüsü. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, T: Trakea no lu olguya ait 4. torakal vertebra transvers BT görüntüsü. Siyah yıldız: Sol toraks duvarı ile ilişkili; 30,32 x 18,56 mm boyutlarında nodül. Sağ toraks duvarı yakınında 8,83 x 7,14 mm boyutlarında nodül. Akciğer penceresi. R: Sağ, L: Sol, A: Vental, P: Dorsal. AC: Akciğer, T: Trakea, Ö: Özefagus no lu olguya ait 4. torakal vertebra transvers BT görüntüsü. Siyah yıldız: Mediastinum penceresi ile

21 xix incelendiğinde nodülün toraks duvarı ile ilişkili olduğu görülüyor. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, T: Trakea, Ö: Özefagus. 133 Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil no lu olguya ait 7. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Sol toraks duvarı ile ilişkili 55,73 x 82,38 mm boyutlarında kitle. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, B: Bronş, K: Kalp, T: Trakea, Ö: Özefagus no lu olguya ait 8. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Sağ kaudal ve aksesor akciğer lobunda kitle görüldü. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, Ao: Aort, D: Diyafram no lu olguya ait 3 ay sonraki kontrolde alınan 9. torakal vertebra seviyesinde transvers BT görüntüsü. Sağ kaudal ve aksesor akciğer lobundaki kitlelerin boyutlarında önemli değişme görülmedi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, D: Diyafram no lu olguya ait 3. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Boyutları 3,26 mm kadar küçük olan nodüller dahi tespit edilebildi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, T: Trakea no lu olguya ait 6. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Sağ ve sol akciğer loblarında parankimine diffuz tarzda yayılmış kitlesel odaklar tespit edildi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, Ao: Aort, B: Bronş, K: Kalp no lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Siyah oklar: Travmaya bağlı oluşmuş 5, 6 ve 7. kostalarda kırık tespit edildi. R: Sağ, L: Sol, H: Baş, F: Ayak. Beyaz kesik çizgi:

22 xx Transvers görüntünün alındığı 5. torakal vertebra seviyesi. 137 Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil no lu olguya ait 5. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Siyah oklar: Sağ ve sol hemitoraksta pleural efüzyon. Akciğer penceresi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, K: Kalp no lu olguya ait 5. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Siyah ve beyaz oklar: Sağ ve sol hemitoraksta pleural efüzyon. Mediastinum penceresi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, K: Kalp no lu olguya ait BT Scout görüntüsü. Siyah oklar: Akciğer parankiminde kitle şüpheli alanlar. H: Baş, F: Ayak, A: Ventral, P: Dorsal. Beyaz kesik çizgi: Transvers görüntünün alındığı 6. torakal vertebra seviyesi no lu olguya ait 6. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Sağ orta akciğer lobunda boyutları 1 cm ye yakın olan hipodens kalsifiye odaklar izlendi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, B: Bronş, K: Kalp, Ö: Özefagus, V: Vertebra no lu olguya ait 5. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Siyah oklar: Sol kraniyal ve sol orta akciğer lobunda hipodens kalsifiye odaklar izlendi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, Ao: Aort, B: Bronş, K: Kalp no lu olguya ait 6. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Sağ orta akciğer lobunda boyutları 1 cm den küçük, yumuşak doku ile izodens nodül tespit edildi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, B: Bronş, K: Kalp. 140

23 xxi Şekil Şekil Şekil Şekil Şekil no lu olguya ait 8. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Sol kaudal akciğer lobunda boyutları 1 cm civarında, yumuşak doku ile izodens 2 adet kitle tespit edildi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, K: Kalp no lu olguya ait 10. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Sol kaudal akciğer lobunda 17,7 x 19,19 mm boyutlarında; sağ kaudal akciğer lobunda ise 20,65 x 12,86 mm boyutlarına sahip, yumuşak doku ile izodens nodüller tespit edildi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, K: Kalp no lu olguya ait toraks girişi seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Trakeanın dorsalinde yumuşak doku ile izodens; 12,27 x 5,71 mm boyutlarında kitlesel lezyon nedeniyle oluştuğu düşünülen trakeal kollaps tespit edildi. Beyaz ok: Endotrakeal tüp. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. T: Trakea no lu olguya ait trakeal birfurkasyon seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Oklar: Sağ hemitoraksı kaplayan ve sağ hemitoraksta dorsalde akciğer parankimi dışında tüm alanı kaplayan yumuşak doku ile izodens kitle tespit edildi. Mediastinum penceresi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, B: Bronş, K: Kalp no lu olguya ait 8. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Oklar: Sağ ve sol hemitoraksın ventralinde yerleşen kitle, kalbi dorsale doğru yer değiştirmesine neden olmuş. Akciğer parankimi yalnızca dorsal loblarda görülüyor. Akciğer penceresi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, B: Bronş, K: Kalp. 143

24 xxii Şekil no lu olguya ait 3. torakal vertebra seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. Yıldız: Hiperdens olarak izlenen, içi hava ile dolu, genişlemiş özefagus yapısının görülmesi ile megaözefagus tespit edildi. R: Sağ, L: Sol, A: Ventral, P: Dorsal. AC: Akciğer, T: Trakea. 144

25 1 1. GİRİŞ 1.1. Solunum Yolu ve Akciğer Hastalıkları Solunum Yolu ve Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım Solunum yolu hastalıklarının tanısı klinisyenleri oldukça zorlamaktadır. Solunum sistemi, vücutta yaşamsal önem taşıyan dört sistemden birisidir. Hayvanlarda solunum fonksiyonunun bozulması yaşamı riske sokup, anında girişimde bulunulmadığında ölümle sonuçlanabilir. Solunum fonksiyonlarının kontrolü genellikle hastanın genel durumuna göre yapılır. Ciddi solunum sıkıntısı olan hastalarda geçici bir tanı ve ön sağaltım planı yapıldıktan sonra anamnez ve fiziksel muayene bulguları değerlendirilip, kesin tanı için görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Yanlızca anamnez ya da klinik bulgular ile tanı konulması neredeyse olanaksızdır. Solunum yolu hastalıklarında yardımcı tanı yöntemlerinin kullanılması her zaman gereklidir (Burk ve Feeney, 2003; Farrow, 2003; Ettinger ve Feldman, 2010) Hastanın Anamnezi Hastanın ayrıntılı anamnezinin alınması olası hastalıklarda önemli ipuçları sağlar. Hastanın ne zamandan beri sahibi ile birlikte olduğunun bilinmesi önemlidir. Örneğin, hasta yavru iken mi sahiplenilmiş, yoksa erişkin yaşta iken mi? Yavru iken sahiplenilmiş hastaların geçmişine ait bilgiler daha detaylı olarak öğrenilebilir. Hastanın yolculuk geçmişinin olup olmadığı öğrenilerek endemik hastalıklara maruz kalma riski öğrenilmiş olur (Schwarz ve Johnson, 2008; Kealy ve Mcallister, 2011).

26 2 Hastanın yaşadığı çevre hakkında bilgi edinmek akciğer hastalığı oluşturabilecek potansiyel enfeksiyon ya da toksinlere maruz kalıp kalmadığının anlaşılmasında klinisyenlere fikir verebilir. Serbest dolaşan ve izlenmeyen hayvanlar bazı tehlikelere karşılaşabilir. Bu şekilde yaşayan hayvanlarda anti-koagulan rodentisit zehirlenmeleriyle oluşabilen pulmoner hemoraji sonucu solunum güçlüğü ile karşılaşılabilir. Evde sürekli dumanlı ortamda yaşayan hayvanlarda ise öksürük gibi hafif seyirli klinik belirtilerden, ciddi üst solunum yolu tıkanması ya da ileri derecede alveolar hastalıklarla karşılaşılabilir (Liptak ve ark., 2004; Ettinger ve Feldman, 2010). Hastaya ait aşı geçmişinin bilinmesi de önemlidir. Hastanın rutin aşılarının yapılıp, yapılmadığı bilgilerinin kaydedilmesi gereklidir. Eğer hasta Dirofilaria immitis in endemik olduğu bir bölgede yaşıyor ise bu hastalığa karşı aşısının yapılıp, yapılmadığı önemlidir (Burk ve Feeney, 2003; MacPhail, 2007). Hastanın içinde yaşadığı çevrede başka hayvanların bulunması da araştırılması gereken bir durumdur. Diğer hayvanlarda, hastada görülen benzer belirtiler görülüyor ise hayvanların barındırıldıkları ortamda enfeksiyöz hastalık varlığı ya da toksin bulunması olasılığı düşünülebilir. Benzer şekilde, hasta sahipleri ya da ailelerinden herhangi birinin riketsiyal ya da fungal hastalıklar, leishmania gibi zoonotik hastalık geçirmiş ya da geçiriyor olması da göz önünde bulundurulması gereken bir durumdur (Mannion, 2006; Ettinger ve Feldman, 2010). Hastanın ilaçlara, bazı yiyeceklere ya da alerjenlere karşı duyarlı olduğunun bilinmesi, alerjik reaksiyonlara karşı hem tanısal hem de sağaltım yönünden fayda sağlar (Schwarz ve Johnson, 2008).

27 3 Hastanın daha önce travmaya alıp almadığının bilinmesi gerekmektedir. Geçmişteki akciğer travması sonucunda oluşan bulla oluşumu zaman içinde açılarak pneumotoraks oluşturabilir (Miller, 2007; Schwarz ve Saunders, 2011). Hastanın daha önce gördüğü ve karşılaştığı solunum sistemi rahatsızlıklarında tanının ne olduğu ve yapılan sağaltımın içeriği bilinmelidir. Yapılan sağaltım sonucunda hastalık belirtilerinin azalıp azalmadığı anamnez için önemlidir (Miller, 2007; Ettinger ve Feldman, 2010). Hastanın hangi şikayetler nedeniyle muayeneye getirildiği hasta sahibine sorulmalıdır. Solunum sistemi hastalığı olan birçok hastada hapşırma, burun akıntısı, burun kanaması, nefes darlığı, öksürük veya egzersiz intolerans görülür. Daha az görülen belirtiler ise respiratuar senkop, regürjitasyon, disfaji veya kaşeksidir (Prather ve ark., 2005; Miller, 2007; Parry ve Lamb, 2012) Fiziksel Muayene Akciğer hastalıklarının tanısının konulmasında, hastanın ayrıntılı klinik muayenesinin yapılması önem taşır. Hastanın anamnezi ve klinik muayene bulgularının birlikte değerlendirilmesi, hastalığın tanısı için hangi görüntüleme yönteminin kullanılacağı konusunda klinisyene yol gösterir (Reinero ve Cohn, 2007; Schwarz ve Johnson, 2008). Nazal sorunları olan hastalarda genellikle hapşırma, burun akıntısı, solunum sırasında burun boşluğundan hırıltılı solunum sesleri gelmesi ve burun tıkanıklığına bağlı gelişen açık ağızla solunum görülür. Nazal boşlukların üst kısmına palpasyonda ağrı, asimetri, proliferatif ya da destruktif hastalıklar sonucunda bu bölgede şekil değişikliği görülebilir. Purulent karakterde burun akıntısı görülmesi primer ya da sekonder bakteriyel enfeksiyonları işaret eder. Unilateral akıntı diş kökü apsesi, kist

28 4 ya da hematom, oronazal fistül, yabancı cisim ya da neoplazi sonucunda görülebilir. Bilateral akıntı ise neoplaziler sonucunda, enfeksiyöz nedenlerle ya da nazal septumun kaudalinde oluşan her türlü hastalık süreci ile şekillenebilir (Miller, 2007; Ettinger ve Feldman, 2010). Üst solunum yolları hastalıkları (farinks, larinks ve trakea) steteskopla dinlemeye gerek kalmadan duyulan hırıltılı solunum sesleri ile fark edilir. Toraks dışı dinamik solunum yolu hastalıkları tipik olarak inspirasyonda, intratorasik dinamik solunum yolu hastalıkları ise tipik olarak ekspirasyonda daha fazla gürültüye neden olur; ancak hastalıklı bölgenin anatomik olarak belirlenmesi güçtür. Oskültasyon ile lezyonun tam olarak bulunduğu yerde seslerin arttığı fark edilir. Faringeal hastalıklar; apse, kist ya da hematom, neoplaziler, yabancı cisim, nasofaringeal polip ve genişlemiş lenf nodülleri olabilir. Bu durumlarda faringeal bölgenin fiziksel muayenesi sırasında ya da genel anestezi altında direkt olarak görülmesi sorunların kaynağının anlaşılmasında yardımcı olabilir (Reinero ve Cohn, 2007; Ettinger ve Feldman, 2010). Trakeal hastalıklar, özellikle hastanın egzersiz yaptığı veya heyecanlandığı durumlarda artan hırıltı ve öksürük ile kendisini gösterir. Trakeada olası bir yangı varlığında trakeal palpasyon sırasında öksürük görülebilir. Orta dereceden ciddi dereceye kadar değişebilen dispne gözlenebilir. En sık görülen trakeal anormallikler; enfeksiyoz trakeobronşitis (kennel cough), trakeal kollaps, neoplaziler, yabancı cisim, travma ya da parazitlerdir (Miller, 2007; Reetz ve ark., 2011). Alt solunum yolu ve alveolar hastalıkların tanısının konulması klinisyenleri zorlamaktadır. Oskültasyon ile elde edilen bulgular; solunum güçlüğü, öksürük ve hırıltı sesleridir. Artmış solunum seslerinin yerinin tam olarak belirlenmesi bu seslerin kaynağını oluşturan hastalığın tanısının konulmasında yardımcı olur. Kranioventral ya da sağ orta akciğer lobunda artmış solunum sesleri aspirasyon

29 5 pneumonisini akla getirir. Peri hilar bölgede artmış solunum sesleri ve oskültasyonda duyulan anormal kalp sesleri kardiyojenik pulmoner ödemi düşündürür (Reinero ve Cohn, 2007; Schwarz ve Johnson, 2008). Kafa travması, elektrik çarpması, boğulma, nöbet veya üst solunum yolu tıkanıklığı geçirmiş hastalarda akciğerlerin kaudodorsal bölgelerinde artmış solunum seslerinin duyulması ise nörojenik pulmoner ödemi düşündürür. Belirgin solunum sıkıntısı olmayan; ancak tüm toraksta diffuz, zayıf çıtırtı sesleri duyulan hastalarda kronik ya da yavaş seyirli, pulmoner fibrozis ya da metastatik neoplazi gibi pulmoner parankim hastalıklarından kuşkulanılır. Diğer alt solunum yolu ve pulmoner parankim hastalıkları ise; pulmoner tromboembolizm, pulmoner kontüzyonlar, pulmoner hemoraji, akut solunum güçlüğü sendromu, Dirofilaria immitis, alerjik bronşitis, duman ve bazı toksinlerin inhalasyonu olabilir (Saunders ve Vanbree, 2003; Ettinger ve Feldman, 2010). Pleural boşluk hastalıkları; sıvı, yumuşak doku ya da abdominal organların pleural boşluğa girmesiyle oluşabilir. Pleural boşluk hastalığı olan hayvanlarda kısa, yüzlek solunum, taşipne ve derin soluk alma çabası görülür. Genellikle oskültasyonda solunum seslerinin azaldığı fark edilir. Toraksın ventralinde azalan solunum sesleri sıvı varlığını düşündürürken; dorsalde azalan solunum sesleri hava toplanmasını işaret eder (Ettinger ve Feldman, 2010). Tek taraflı pleural efüzyon ya da pneumotoraks olabileceği gibi, genellikle kedi ve köpeklerde pleural efüzyon ve pneumotoraks bilateral olarak şekillenir. Nadiren, hernia diafragmatikada karaciğerin pleural boşluğa geçmesiyle göğsün her iki tarafında da önemli derecede sıvı birikimi görülür (Saunders ve ark., 2002; Schwarz ve Johnson, 2008). Primer klinik bulgular solunum yolu hastalığı varlığını işaret etse de, hastanın tüm fiziksel muayenesinin yapılması gerekmektedir. Hasta vücudunun başka bir bölgesinde karşılaşılan bulgular mevcut solunum hastalığının altında yatan etkenlerden birisi olabilir. Kilo kaybı ve kaşeksi kronik sistemik hastalıkların varlığını düşündürür, örneğin; akciğere metastaz yapan bir neoplazi solunum güçlüğü

30 6 ile kendisini gösterebilir. Buna ek olarak vücudun herhangi bir yerinde bulunan kitleler, primer neoplaziyi düşündürür (Schwarz ve Johnson, 2008; Ettinger ve Feldman, 2010). Özetlemek gerekirse, hayvanın genel durumu, hastalığın geçmişi, klinik bulgular ve fiziksel muayene, ileri tanı yöntemlerinin belirlenmesinde önem taşır. Hastalara en doğru şekilde sağaltım yapılmasını sağlamak amacıyla kullanılan birçok tanı yöntemi bulunmaktadır. Klinisyenlere düşen görev; hastaya ait tüm klinik bulguların değerlendirilip, uygun tanı yöntemi ya da yöntemlerinin belirlenmesi ile hastalığın kesin tanısının konması ve uygun sağaltımın yapılmasıdır (Schwarz ve Tidwell, 1999; Miller, 2007; Schwarz ve Johnson, 2008) Solunum Yolu Hastalıkları Trakea Trakea, yarı-sert, tübüler yapıda bir organ olup, larinksi bronşial sisteme bağlar. Trakea, 4. veya 5. interkostal aralıkta bifurkasyon adı verilen bölgede iki ana bronşa ayrılır (Şekil 1.1) (Ettinger ve Feldman, 2010). Şekil 1.1. Sağlıklı bir köpeğe ait toraks radyografisi. Ok: 5. interkostal aralıkta trakea sonlanarak bronşlara ayrılır (Schwarz ve Johnson, 2008).

31 7 Trakea duvarı C şeklinde kıkırdaklardan oluşur ve trakeal ligamentleri solunum mukozasına bağlar. Trakeada görülen değişiklikler genellikle mevcut hastalığa spesifik değildir. İrritasyona karşı trakeal mukozanın ilk tepkisi mukus sekresyonu olur. Etkenle devamlı karşılaşma sonucunda epitelyal hücrelerde deskuamasyon meydana gelir ve goblet hücresi hiperplazisi oluşur. Trakeal mukozadaki yüzeysel defektler, 2 saat gibi kısa bir zaman içinde iyileşmeye başlar (Miller, 2007; Seiler ve ark., 2008). Trakeobronşial hastalıklarda en sık karşılaşılan klinik belirtiler; öksürük, hırıltılı inspirasyon sesleri, ıslık şeklinde ekspirasyon sesleri, pulmoner ödem ve siyanozdur. Solunum yolu tıkanıklıklarının nedenleri trakeal patolojiler, dinamik solunum yolu kollapsı, trakeal kollaps, trakeomalazi veya trakeal parazitler olabilir (Schwarz ve Johnson, 2008, Ettinger ve Feldman, 2010; Swinbourn ve ark., 2011). Trakeaya ait hastalıkların tanısında öncelikle radyografik muayene kullanılır. Radyografik olarak trakeanın laterolateral, ventrodorsal ya da dorsoventral olmak üzere iki yönlü görüntüsünün alınması gereklidir. Lateral radyografi sırasında başın normal anatomik pozisyonda olmasına dikkat edilmelidir. Yanlış pozisyonlandırmadan kaynaklanan artefaktlar radyografinin yanlış yorumlanmasına neden olabilir (Thrall, 2002; Johnson ve Wisner, 2007). İntratorasik trakeanın dorsale deviasyonunun nedenleri; kardiyak genişleme, pleural efüzyonlar ve mediastinal kitleler olabilir. Ventrale deviasyonu ise özefagus dilatasyonu ya da dorsal mediastinumdaki diğer hastalıklardır (Yoon ve ark., 2004; Miller, 2007). Ventrodorsal ya da dorsoventral grafiler ise trakeanın seyrinin incelenmesi için gereklidir. Persiste sağ aortik ark olan köpeklerde kalbin kranial sınırında

32 8 trakeanın karakteristik olarak sola deviasyonu dikkati çeker (Ettinger ve Feldman, 2010). Trakeal radyografilerde, lümene ait dolma defektleri, çapı, servikal ve torasik bölgelerde yerleşimi de incelenmelidir. Yaşlanmaya bağlı olarak trakeal halkalarda mineralizasyon şekillenebilir, bu durum patolojik değildir (Schwarz ve Johnson, 2008). Trakeanın çapı larinksten toraks girişine doğru biraz daralsa da toraksa girdikten sonra tekrar genişler. Sağlıklı hayvanda 3. kosta seviyesindeki trakeanın çapı, 3. kostanın genişliğinin üç katı olmalıdır (Ettinger ve Feldman, 2010; Sirois ve ark., 2010). Klinik bronşial hastalıklar her zaman radyografik bulgu göstermez. Belirgin bronşial hastalığı olan kedi ve köpeklere ait radyografilerde trakeanın görünümü genellikle normaldir. Radyografide görünür hale gelen bronşial yapılar, bronşial duvardaki kalınlaşmayı gösterir. Bronşial duvarlarda mineralizasyon meydana gelebileceği gibi, genellikle karşılaşılan bulgular; bronşial duvar kalınlaşması, mukozal kalınlaşma ve peribronşial infiltrasyondur. Bu bulguları solunum yollarında oluşan boyut ve şekilsel değişiklikler takip eder (Johnson ve Wisner, 2007; Ettinger ve Feldman, 2010). Trakea ve üst solunum yollarının endoskopik muayenesi patolojik durum hakkında önemli bilgiler verir. Küçük hayvanlarda genel anestezi altında yapılan bu tanı yöntemi sayesinde direkt olarak görüntülenen dokuda yangı, ülserasyon ve ödemin varlığı tespit edilebilir. Trakeoskopi veya bronkoskopi, kitle ve tümörlerin direkt olarak görüntülenmesi ile biyopsi alınmasına olanak sağlar (Thrall, 2002; Reinero ve Cohn, 2007; Schultz ve ark., 2009).

33 Non-enfeksiyoz Trakeitis Trakeanın epitel yapısındaki yangı, trakeitis olarak adlandırılır. Bu yangısal cevap enfeksiyoz ya da non enfeksiyoz; primer ya da sekonder olabilir. Non-enfeksiyoz trakeitis uzun süreli havlama, trakeal kollaps, kronik kardiyak hastalıklar ve orofarinkse ait hastalıklarda sekonder olarak meydana gelir. Alerjik alt solunum yolu hastalıkları da sekonder trakeitis oluşumunu tetikler (Miller, 2007; Kealy ve Mcallister, 2011). Trakeitis genellikle hastalarda öksürük ve geğirme dışında asemptomatik seyreder. Fiziksel muayenede her şey normal görünümde olup ateş bulunmaz (Ettinger ve Feldman, 2010). Primer trakeitis spesifik radyografik bulgulara neden olmaz. Akut trakeitis, mukozada ödem oluşturarak lümenin daralmasına neden olabilir (Reinero ve Cohn, 2007) Enfeksiyoz Trakeobronşitis Köpek solunum hastalığı kompleksi ya da kennel cough olarak da bilinen enfeksiyoz trakeobronşitis; tek bir hastalık olmayıp, klinik hastalık sendromudur. Etiyolojisinde virüs, bakteri, mikoplazma, mantar ve parazitler gibi enfeksiyoz etkenler rol oynar (Johnson ve Wisner, 2007). Köpek enfeksiyoz trakeobronşitis, yüksek bulaşıcılığa sahiptir ve genellikle köpeklerin grup halinde barındırıldıkları ortamlarda meydana gelir. Hastalık etkenine maruz kaldıktan 3-5 gün sonra klinik belirtiler ortaya çıkmaya başlar. Kuru öksürük en sık görülen belirtidir. Buna ek olarak purulent karakterde burun akıntısı da karşılaşılan bulgular arasındadır (Miller, 2007; Ettinger ve Feldman, 2010).

34 10 Hastalığın tanısı için yalnızca kuru öksürüğün varlığı yeterli değildir. Akciğer oskültasyonu, toraks radyografileri ile hemogramlar birlikte değerlendirilmelidir (Thrall, 2002; Ettinger ve Feldman, 2010) Trakeal Kollaps Trakeal kollaps, orta yaşlı ya da yaşlı köpeklerde trakeal halkalarda görülen, ilerleyici, dejeneratif bir hastalıktır. Trakeal kollapsın iki çeşidi bulunmaktadır: dorsoventral ve lateral. Lateral kollaps sık görülmemektedir. Dorsoventral kollaps, sık karşılaşılan bir durum olup, dorsal trakeal membranın lümen içerisine prolapsusu ile görülür (Schwarz ve Johnson, 2008; Ettinger ve Feldman, 2010). Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bu, sonradan şekillenen bir hastalık olup genellikle orta yaş ve yaşlı köpeklerde ortaya çıkar. Hastalarda glikoprotein ve glikozaminoglikan eksikliği ya da yokluğu nedeniyle, trakeal kıkırdakta organik matriksin azalması hastalığın temel nedenidir (Schwarz ve Tidwell, 1999). Trakeal kollaps genellikle servikal bölgede gerçekleşir; ancak bazen buna ek olarak torasik bölgede de kollaps görülebilir (Şekil 1.2). Problemin nedeni ne olursa olsun, artan solunum yükü nedeniyle dorsal trakeal membranın trakeal lümene dinamik kollapsı artar. Bu durum daha sonra mukozal membranlarda yangıya neden olur (Johnson ve Wisner, 2007).

35 11 Şekil yaşında Pomeranian cinsi köpeğe ait laterolateral grafi. Ok: Servikal trakeadaki daralma (Thrall, 2002). Trakeal kollaps, solunum stresi sendromuna neden olur. Hastalık kendisini uzun süren öksürük ile gösterir. Hastalık, genellikle Chihuahua, Pomeranian, Toy Poodle, Shih Tzus ve Yorkshire Terrier gibi küçük ırk köpeklerde sık görülür (Johnson ve Wisner, 2007; Reinero ve Cohn, 2007). Klinik bulgularda kollapsın derecesine göre hastada siyanoz belirtileri ve öksürük görülür. İleri derecede solunum sıkıntısı olan hastalarda ajitasyon ile birlikte seyreder (Gough, 2007). Hastalığın tanısı için radyografi, fluoroskopi ve BT kullanılabilir. Trakeal lümenin değerlendirilmesinde lateral görüntüler kullanılır. Fluoroskopi ile trakeada inspirasyon ve ekspirasyon fazında meydana gelen dinamik değişiklikler izlenebilir. BT ile lezyona ait kesit görüntüler alınarak detaylı inceleme yapılabilir (Gough, 2007; Johnson ve Wisner, 2007).

36 Köpek Kronik Bronşitis Kronik bronşitis, solunum yollarına ait yangısal bir hastalıktır. Kronik bronşitiste mukozada nötrofilik ya da eozinofilik infiltrasyon görülür. Düz kas katmanında kalınlaşma, fibrozis ve lamina propriada skar dokusu ile artmış goblet ve glandular hücre sayısı ve miktarı tespit edilir. Bronşial dokunun kalınlaşması ve mukoz bezlerden aşırı salgı oluşması sonucunda özellikle bronşların terminal kısımlarında olmak üzere, solunum yollarında daralma şekillenir (Farrow, 2003; Ettinger ve Feldman, 2010). Hastalarda genellikle 2 aydan fazla süredir devam eden, kronik kuru öksürük ve egzersiz intolerans görülür. Klinik muayenede palpasyonda trakeada duyarlılık görülebilir. Oskültasyonda ise inspirasyonda hırıltı, ekspirasyonda ise ıslık sesleri duyulur (Reinero ve Cohn, 2007). Hastalık tam olarak iyileştirilemese de, medikal sağaltım, kilo kaybı sağlanması ve hastanın yaşadığı ortamın iyileştirilmesi ile kontrol altına alınabilir. Bronşitis sağaltımı yapılmadığında, geri dönüşü olmayan bronşiektazi ve hatta pulmoner hipertansiyona neden olabilir (Schwarz ve Johnson, 2008; Ettinger ve Feldman, 2010). Hastalığın radyografik tanısında; bronşial paternin görünür hale gelmesi, kalınlaşmış ve görünür hale gelmiş bronşial duvarlar önemli bulgular arasındadır (Johnson ve Wisner, 2007). Hastalığın BT bulguları arasında; bronşial yapıların görünürlüğünün artması ve kalınlaşmış bronşial duvarlar bulunur (Miller, 2007; Schwarz ve Saunders, 2011).

37 13 Bronşitise ait kesin tanı; genel anestezi altındaki hastanın bronkoskopik muayene sırasında trakea ve alt solunum yollarının direkt olarak görüntülenmesi ile koyulur. Trakeal ya da bronşial lavaj ile elde edilen örneklerde non-dejeneratif nötrofil, eozinofil ve mukus görülmesi hastalığa ait spesifik bulgulardır (Farrow, 2003; Reinero ve Cohn, 2007; Ettinger ve Feldman, 2010) Akciğer Parankimine Ait Hastalıklar Pulmoner parankim yapısı akciğerin primer fonksiyonu olan gaz alışverişine olanak sağlar (Ettinger ve Feldman, 2010). Akciğer, yoğun bir kapillar ağ ile çevrelenmiş milyonlarca alveolar hava boşluğu içerir. Alveollerin epitelyum katmanı ile etrafını saran kapillar ağa ait vasküler endotelyum arasında ince bir destek katmanı olan interstisyel doku bulunur. Bu interstisyel dokular, daha büyük çaptaki pulmoner arter ve venleri barındırır. Parankimal hastalıklar; alveolar, pulmoner mikrodolaşım ya da geniş solunum yolları ve pleural boşluk hariç diğer interstisyel dokuların hastalıklarından oluşur (Al-Hyani, 2011; Fina ve ark., 2014). Aşağıda sağlıklı bir hayvana ait radyografik görüntülerde anatomik yapılar gösterilmiştir (Şekil 1.3 ve 1.4). Şekil 1.3. Sağlıklı bir köpeğe ait sol lateral yatış pozisyonunda elde edilen radyografi. AC: Akciğer, Ao: Aort, K: Kalp, T: Trakea, D: Diyafram, KVC: Kaudal Vena Cava, S: Sternum (Sirois ve ark., 2010).

38 14 Şekil 1.4. Sağlıklı bir köpeğe ait V/D pozisyonda elde edilen radyografi ve anatomik yapılar. L: Sol (Sirois ve ark., 2010) Pulmoner Parankim Hastalıklarının Klinik Belirtileri Pulmoner parankim hastalığı olan kedi ve köpekler hem solunum sıkıntısı hem de sistemik hastalıkla ilişkili çeşitli klinik bulgular gösterirler. Pulmoner hastalıkların varlığında, hayvanlarda klinik belirtiler ve fiziksel muayene anormallikleri genellikle solunum yolu, mediastinal ya da pleural boşluk hastalıklarındaki bulgular ile benzerlik gösterir. İlaveten solunum sistemi ile ilişkili olmayan hastalıklar da (örneğin; nöromuskuler hastalık, anemi, asidoz) solunum yolu hastalıklarını taklit eden bulgulara neden olabilir (Reinero ve Cohn, 2007). Pulmoner parankim hastalıklarının ortak belirtileri; öksürük, egzersiz intolerans, taşipne, aşırı solunum ve artmış solunum çabası ya da solunum stresidir. Çoğu zaman, pulmoner parankim hastalıkları nedeniyle oluşan solunum stresi, inspirasyon ve ekspirasyonda zorlanma ile kendini gösterir (Diana ve ark., 2006; Ettinger ve Feldman, 2010).

39 Solid Pulmoner Tümörler Pulmoner kitle; sıvı, yumuşak doku ya da mineralize yapıda, akciğerin hava ile dolu olan bölümünü kaplayan bir oluşumdur. Klinik bulgulara bakılarak kitlenin benign ya da malign karakterde olduğunu belirlemek oldukça güçtür (Liptak ve ark., 2004). Yalnızca görüntüleme yöntemleri kullanılarak birçok farklı türe sahip kitleler arasında kesin tanı koyulması zordur; ancak hastanın yaşı, ırkı, yaşadığı ve seyahat ettiği coğrafik bölgelerin bilinmesi, ileri görüntüleme yöntemleri kullanılarak ayırıcı tanı konulabilir (Dennirs ve ark., 1998; Dhumeaux ve Haudiquet, 2009). Toraks radyografisi genellikle birincil tanı yöntemi olarak tercih edilir. Radyografik muayenede, pulmoner kitleler opasite artışı ve etrafını çevreleyen akciğer dokusunun daha radyolüsent olması ile dikkat çeker (Johnson ve ark., 2004). Birçok pulmoner kitle yayılma gösterse de, genellikle bronşlar gibi solunum yollarına invaze olmaz. Pulmoner kitlelerin çok küçük bir bölümü infiltratif özellikte olup, bronşları tıkayabilir. Her iki türdeki akciğer kitlesi de bronşları tıkayarak pulmoner atelektazi, sekonder hemoraji ya da enfeksiyon oluşturabilir (Ettinger ve Feldman, 2010). Radyografik bulgular incelenirken; boyutları 3 cm ye kadar olan lezyonlara nodül, 3 cm den fazla olanlara ise kitle adı verilir (Schwarz ve Johnson, 2008). Şekil olarak genellikle yuvarlak ve her yöne eşit şekilde büyüyen görünümdedirler; ancak akciğer sınırlarında farklı şekiller gösteren kitleler de görülebilir. Akciğerdeki kitleler akciğer parankiminden daha radyoopak olarak görülürler, bazıları ise mineralizasyona bağlı olarak radyoopak görülebilir (Şekil 1.5). Kedilerde pulmoner neoplazilerin ortasında mineralizasyon sıklıkla görülürken, köpeklerde bu durum nadirdir. Yer olarak çeşitli bölgelerde yerleşebilirler, bu durum kitlenin karakteri ile yakından ilgilidir. Sayıları tek (soliter) ya da birden fazla (multiple) olabilir (Diana ve ark., 2006; Dhumeaux ve Haudiquet, 2009).

40 16 Şekil yaşındaki melez ırk bir köpeğe ait sol lateral radyografi. Ok: Sağ orta akciğer lobunda yumuşak doku opasitesi gösteren soliter nodül görülüyor (Schwarz ve Johnson, 2008). Neoplazi: Primer pulmoner neoplaziler tipik olarak soliter nodül ya da kitleler şeklinde görülür. Buna ek olarak daha küçük lezyonların da görmesi, primer neoplaziden metastazların olduğunu kanıtlar. Bazı durumlarda, kranial mediastinal lenfadenopati ya da pleural efüzyon da radyografik muayenede tespit edilebilir (Liptak ve ark., 2004). Küçük pulmoner neoplazilerin metastatik ya da primer neoplazi olma şansı eşittir; ancak nodülün boyutları büyüdükçe primer neoplazi olma ihtimali artar (Johnson ve ark., 2004).

41 17 Akciğer tümörleri yuvarlak görünümlü olup genellikle mineralizasyon göstermez. Kitlelerin radyografik görünümü ile histolojileri arasında henüz anlamlı bir bağlantı bulunamamıştır (Dhumeaux ve Haudiquet, 2009). Pulmoner kitlelerin tanısı genellikle radyografik muayene ile koyulur; ancak kitle ve toraks duvarı arasında hava ile dolu akciğer yapısı yoksa kitlenin incelenmesinde ultrasonografi de kullanılabilir. Torasik kitlelerin ultrasonografik muayenesi; kitlenin akciğer kaynaklı olduğunun anlaşılmasında, yumuşak doku ya da sıvı ile dolu olup olmadığına karar verilmesinde, sitolojik inceleme için ince iğne aspirasyonu yapılması faydalı olabilir. Neoplaziler ultrasonografik muayenede; yuvarlak yapıda, hipoekoik görünümdedirler; ancak merkezinde nekroz, kavitasyon ya da gaz bulunması durumunda görünümleri farklı olabilir. Genellikle interstisyumdan köken alıp etraflarındaki akciğer dokusunun yerini aldıkları için, kitle içerisinde bronşial yapılar ya da damarlanmalar görülmez. Yangısal ve infiltratif lezyonlarda içi sıvı dolu bronşlar ve dallanmalar gösteren damarlaşmalar dikkati çeker. Apseler içi boşluklu, duvarları kalın ve sınırları düzgün olmayan yapılar şeklinde görülür. İçerikleri anekoik, hipoekoik ya da ekojenik olabilir (Reinero ve Cohn, 2007). Yer çekimi doğrultusunda içindeki sıvının hareket ettiği izlenebilir. İçerisinde bulunan sıvıya ek olarak gaz içermesi, yakınındaki bronşla ilişkili olduğunu ya da anaerobik enfeksiyon varlığını gösterir. Apseden şüphelenilen durumlarda, yabancı cismin buna neden olabileceği her zaman düşünülmelidir. Ultrasonografik muayenede kitle içinde bulunan yabancı cisimlerin çoğu akustik gölge artefaktı oluşturur (Otoni ve ark., 2010; Kealy ve Mcallister, 2011). Radyografilerde tespit edilen pulmoner kitlelerin kesin tanısı, kapsamı ve özellikle cerrahi girişim düşünülüyor ise etraftaki dokularla ilişkili olup olmadığının belirlenmesinde BT en önemli tanı yöntemidir (Schwarz ve Saunders, 2011). Radyografide süperpozisyon nedeniyle gizlenmiş olan kitlelerin tanısında BT değerli bir görüntüleme yöntemidir (Şekil 1.6). BT ile radyografik olarak görünebilen nodüllerin daha küçük boyutlu olanları da tespit edilebilir, buna ek olarak

42 18 radyografik olarak görülmeyen, metastatik hastalıklar ya da lenfadenopati gibi başka lezyonların varlığı da kanıtlanabilir (Johnson ve ark., 2004). Şekil yaşındaki bir alman çoban köpeğine ait BT görüntüsü. Yıldız: Sol hemitoraksta yumuşak doku ile izodens pulmoner karsinoma dikkati çekiyor (Schwarz ve Johnson, 2008). Veteriner hekimlikte akciğer kitleleri ile ilgili yapılan çalışmaların çok azında MR kullanımı tanımlanmıştır. Beşeri hekimlikte ise tek nefes tutumunda 5 mm ye kadar olan nodüllerin MR ile tespit edilebildiği bildirilmektedir (Johnson ve ark., 2005; Otoni ve ark., 2010) Metastatik Akciğer Hastalıkları Primer neoplazilerin varlığında ya da varlığından şüphelenilen durumlarda radyografi ilk başvurulan görüntüleme yöntemidir. Radyografinin ucuz, kolay ve hızlı bir yöntem olması nedeniyle neoplazi riski düşük olan hastaların rutin görüntülenmesinde karmaşık, zaman alıcı ve pahalı tanısal testlerin kullanımı çoğu zaman tercih edilmemektedir (Otoni ve ark., 2010). Çoğu pulmoner metastaz, akciğer nodülü görünümündedir. Bu lezyonların benign nodüler lezyonlardan ve damarların sonlandığı alanların görüntülerinden ayırt edilmesi gerekmektedir (Ettinger ve Feldman, 2010).

43 19 Pulmoner metastazların incelenmesinde toraks radyografisinin duyarlılığı düşüktür. Pulmoner yumuşak doku nodülünün radyografik olarak görülebilmesi için boyutlarının en az 5-8 mm olması gerekir (Schwarz ve Johnson, 2008). Bundan daha küçük boyutlara sahip nodüllerin görülebilmesi için birkaç tanesinin bir araya gelmesi ya da mineralize olması gerekir. Pulmoner metastazlar genellikle mineralize olmazlar (Johnson ve Wisner, 2007; Dhumeaux ve Haudiquet, 2009). Nodüllerin görülebilmesi için etrafında hava ile şişmiş radyolüsent akciğer alanlarının olması gerekir. Bu amaçla, alınan radyografilerin inspirasyon fazında ve her iki lateral yönde olması gerekir. Bazen lateral yönlü filmlerde görülen nodüller V/D ya da D/V grafilerde görülemeyebilir. Bu gibi durumlarda lezyonun var olmadığını düşünmek yanlıştır (Johnson ve ark., 2004). Pulmoner metastatik hastalıkların en karakteristik radyografik bulgusu; yumuşak doku opasitesinde, sınırları iyi belirlenmiş nodüllerin akciğer loblarında görülmesidir. Metastatik hastalıkların diğer görünümleri ise; infiltratif lezyon varlığında akciğer konsolidasyonu, 2-3 mm çapında küçük nodüllerin milier yapıda akciğerde yaygın olarak görülmesidir (Thrall, 2002; Kealy ve Mcallister, 2011). Ultrasonografik olarak görünümleri pulmoner metastazlarınkine benzer. Periferal metastatik nodüllerin görüntülenmesi ve lezyondan ultrason eşliğinde örnek alınması mümkündür (Burk ve Feeney, 2003; Johnson ve Wisner, 2007). Beşeri hekimlikte pulmoner metastazların tanısında BT tercih edilen bir görüntüleme yöntemidir. Pulmoner metastatik neoplazilerin görüntülenmesinde daha duyarlı bir yöntem olarak kabul edilir (Schwarz ve Saunders, 2011). Standart teknikle 3-6 mm boyutlarındaki nodüller rahatlıkla tespit edilirken; yüksek

44 20 rezolüsyonlu BT ile 1-2 mm boyutlarındakiler bile görüntülenebilir (Cipone ve ark., 2003). Metastazların periferal akciğer, subpleural bölge gibi yerlerde konumlanması lezyonların radyografik olarak tespit edilmesini zorlaştırırken, BT ile görüntülemede bu bölgelerde olması damarlardan ayırt edilmesini kolaylaştırır (Schwarz ve Saunders, 2011). Vasküler yapılar ilerleyen kesit görüntülerde devamlı olarak görülebilirken nodüllerin görülmemesi ile damarsal yapılar nodüllerden ayırt edilebilir. Peribronşial infiltasyon, artmış opasiteli parankim, subpleural interstisyel kalınlaşma gibi radyografik olarak diğer lezyonları gizleyen anormal durumlarda bile BT ile metastatik nodüllerin tanısı koyulabilir (Otoni ve ark., 2010; Goggs ve ark., 2014) Alveoler Akciğer Hastalıkları Alveoler akciğer paterninin en sık karşılaşılan radyografik bulgu olduğu hastalıklara alveoler hastalık adı verilir. Çoğu alveoler hastalık akciğerin interstisyum ve bronşlar gibi diğer bölgelerini de etkilediğinden ve farklı alveoler hastalıklarda radyografik olarak karşılaşılan bulgular birbirine benzediğinden, alveoler akciğer hastalıklarının tanısı zordur (Cipone ve ark., 2003). Alveoler akciğer hastalıklara tanısal açıdan yaklaşımda; hastanın anamnezi ve diğer tanısal testlerin sonuçları, hastalığın oluşum zamanı ve patolojinin görüldüğü bölgenin iyi tanımlanması gerekir (Çizelge 1.1).

45 21 Çizelge 1.1. Alveoler akciğer hastalıklarının görülme ve sağaltım sonrası iyileşmesi için gereken zaman (Schwarz ve Johnson, 2008) Hastalık Akut Alveoler Hastalıklar Görülme Zamanı Sağaltım Sonrasında İyileşme Zamanı Ödem Saat Saat Hemoraji Dakika Gün Pneumoni Saat- Gün Gün-Hafta Aspirasyon Dakika Gün-Hafta Kronik Alveoler Hastalıklar Pneumoni Gün Hafta- Ay Granülomatoz hastalıklar Hafta Ay- İyileşmeme Neoplazi Hafta Hafta - İyileşmeme Atelektazi Pulmoner atelektazi, doğmasal ya da edinilmiş olarak akciğerin akut ya da kronik olarak hava ile şişmemesi anlamına gelir (Ettinger ve Feldman, 2010). Akciğer kollapsı ile aynı anlamda kullanılabilir (Johnson ve ark., 2005). Normal akciğerde, yüzey surfaktanı akciğerin stabilitesini sağlar. Negatif pleural basınç ve surfaktan, gerilmeyi azaltarak akciğer lobunun kollabe olmasını engeller. Bu iki etkenden bir tanesi kaybolursa akciğer kollabe olabilir. Atelektazi birincil bir hastalık değil, bir hastalığın sonucu olarak sekonder olarak ortaya çıkar (Cipone ve ark., 2003; Farrow, 2003).

46 22 Atelektazinin farklı tipleri bulunur: Pasif atelektazi: Alveol dışı basınç orta şiddette değiştiğinde meydana gelir. Durum tıkanıklık oluşturmaz, eğer basınç düzelirse, akciğerin tekrar şişmesi mümkündür. En sık görülen çeşidi hipostatik kollapstır. Bu durumda kalp gibi yapıların akciğere yaptığı baskı sonucu, baskı altındaki akciğer bölümü kollabe olur ve akciğer kapasitesi tam olarak kullanılamaz (Şekil 1.7). Orta şiddetteki pleural efüzyon ya da pneumotoraks ile özellikle anestezi altındaki hayvanların uzun süre aynı pozisyonda yatması nedeniyle görülebilir (Johnson ve ark., 2005). Şekil 1.7. Greyhound ırkı bir köpeğe ait D/V toraks radyografisi. Travma sonucu oluşan pneumotoraks sonucunda akciğer loblarında pasif kollaps oluşmuş. Ok işaretleri: Akciğer lobları yapılarını koruyarak boyutlarını küçültmüşler. Akciğer loblarının opasitesindeki artış dikkati çekiyor (Schwarz ve Johnson, 2008). Kompresyon atelektazi: Alveol dışı basıncın atmosferik basınçtan fazla olması durumunda ortaya çıkar. Basınç normale dönerse, akciğerin tekrar şişmesi mümkündür. Akciğerin hacminin ciddi bir

47 23 bölümü kaybedilir. Bu duruma örnek olarak gerilme pneumotoraksı, geniş boyuttaki pleural efüzyonlar ve büyük torasik kitleler gösterilebilir (Ettinger ve Feldman, 2010). Rezorpsiyon atelektazi: Alveollere giren gazın oranının çıkan gazın oranından az olmasıdır. Obstruktif ya da non-obstruktif olabilir. Nonobstruktif tipte inhalasyon yolu ile oksijen takviyesi yapılan hastalarda baskın alveoler gaz olan oksijen nitrojenin yerini alır. Dolaşıma daha hızlı geçen oksijen alveoler hacmin azalmasına neden olur. Bu fizyolojik bir durumdur (Şekil 1.8). Obstruktif tipte ise bronşial yabancı cisimler, kitle ve plaklar gibi total bronşial obstrüksiyon nedeniyle alveoler gaz rezorbe olur (Johnson ve ark., 2005). Şekil yaşında, melez ırk bir köpeğin aksesor akciğer lobu seviyesinde alınan transvers BT görüntüsü. a) Hasta genel anestezi altında, oksijen takviyesi alıyor. Dorsal yatış pozisyonunda olduğu için, dorsal akciğer lobları kollabe olmuş ve metastaz yönünden değerlendirilemiyor. Yıldız: gaz ve sıvı ile dolu özefagus. b) Hasta sternal yatış pozisyonuna alındıktan sonra aynı bölgeden alınan transvers BT görüntüsü. Hareketsiz yatış pozisyonu ve oksijen desteğinin olması rezorpsiyon atelektazisi ile sonuçlanmış. Pozisyonun değiştirilmesiyle atelektazi de normale dönüyor (Schwarz, 2008).

48 24 Adeziv atelektazi: Surfaktan azlığı ya da yokluğu nedeniyle ortaya çıkar. Sağlıklı bireylerde surfaktan, yüzey gerilimini azaltarak alveollerin hava ile dolmasını sağlar. Non-obstruktiftir, büyük solunum yolları açıktır. Örnek olarak; konjental atelektazi, pneumoni ve akut solunum stresi sendromu gösterilebilir (Ettinger ve Feldman, 2010) Pulmoner Ödem Pulmoner ödem, pulmoner damarlardan kaynaklanan patolojik ekstravasküler sıvının akciğerlerde toplanmasıdır (Reinero ve Cohn, 2007). İnterstisyel sıvı üretimi, pulmoner lenfatik drenajdan daha fazla olduğunda ödem görülebilir. Artan sıvı öncelikle interstisyum daha sonra ise alveoler boşluklarda birikir (Schwarz ve Tidwell, 1999; Ettinger ve Feldman, 2010). Ödem oluşumunun 4 temel mekanizması bulunur: Permeabilite ödem: Alveoler ya da kapiller duvardaki zedelenme sonucu artmış vasküler permeabilite, ödem sıvısının fazla miktarda protein içermesi sonucu oluşabilir (Cipone ve ark., 2003). Hidrostatik ödem: Mikrovasküler basınç artışı, ödem sıvısının protein miktarının az olması, sol kalp yetmezliği, anürik böbrek yetmezliği, fazla miktarda intravenöz sıvı replasmanı yapılması (hiperhidratasyon) gibi pulmoner vasküler hacmi artıran durumlarda meydana gelebilir (Ettinger ve Feldman, 2010). Kapiller plazma onkotik basıncının azalması: Ciddi hipoalbuminemiler (<10 g/l), ödem sıvısının protein içeriğinin az olması sonucunda meydana gelir (Ettinger ve Feldman, 2010).

49 25 Çoğu hastalıkta bu mekanizmalar birlikte görülebilir. Klinik bulgulara bakıldığında pulmoner ödem kardiyojenik ya da non-kardiyojenik olarak ikiye ayrılır. a) Kardiyojenik pulmoner ödem (konjestif kalp yetmezliği): Öncelikle hidrostatik ödem görülür. Bu durum sol kalp yetmezliğinin patolojik sonuçlarından birisidir. Mitral kapak regürjitasyonu sonucunda sol ventrikül ve sol atriumda kan basıncı artar. Artan sol atrial basınç, pulmoner venlerde basınç artışına neden olur. Lenfatik drenaj kapasitesi aşıldığında, interstisyel sıvı üretimindeki artış pulmoner ödem ile sonuçlanır (Ettinger ve Feldman, 2010). Hastalığın etiyolojisinde mitral kapak hastalığı, kardiyomiyopatiler, patent duktus arteriosus ve ventriküler septal defektler gibi sağ sol şantlar yer alır (Schwarz ve Johnson, 2008). Radyografik bulgular arasında artmış alveoler patern, kardiyojenik ödem durumunda sol taraflı kardiyomegali, normal kalp boyutlarına sahip hastalarda mitral kapak prolapsusu olabilir. Sağ kaudal akciğer lobu diğerlerine göre daha fazla etkilenmektedir. Hayvanın pozisyonu değiştirildiğinde ödemin yeri de değişebilir (Burk ve Feeney, 2003; Farrow, 2003). Kullanılabilecek diğer görüntüleme yöntemleri arasında ekokardiyografi bulunur. Bu yöntemle kalp hastalıklarının nedeni ve kardiyak fonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılır (Schwarz ve Tidwell, 1999; Burk ve Feeney, 2003). b) Non-kardiyojenik pulmoner ödem: Bu durum öncelikle permeabilite ödemidir. Kedi ve köpeklerde çok sık rastlanmaz. Nörojenik pulmoner ödem; kafa travması ya

50 26 da diğer nedenlerle oluşan intrakranial basınç artışı, nöbetler ve genç köpeklerde görülen elektrik kablolarının ısırılması ile oluşan elektrik çarpmaları durumlarında görülür. Azalmış interstisyel doku basıncında sekonder olarak gelişen pulmoner ödem; laringeal tıkanıklık ya da kompresyonlar sonucu şekillenen sekeller, pleural sıvı ya da havanın hızla boşaltılması nedeniyle tekrar genişlemeye bağlı pulmoner ödem sekeli durumlarında görülür (Reinero ve Cohn, 2007). Kapiller endotel ve alveoler epitelyum üzerinde direkt toksik etki nedeniyle oluşan pulmoner ödem; ciddi viral ya da bakteriyel enfeksiyonlar, duman, sülfür dioksit ve toksik gazların inhalasyonu, yılan zehri, endotoksinler gibi vasküler toksinlerle kinin, prostaglandin, alerjenler gibi vazoaktif maddeler, akciğer travması durumlarında görülür (Şekil 1.9) (Ettinger ve Feldman, 2010). Radyografik bulgular arasında; artmış akciğer opasitesi ve alveolar patern görülebilir. Yayılımı; kaudodorsal akciğer alanları, ciddi durumlarda diffuz yayılım, erken veya orta dönemdeki olgularda akciğer periferinde görülür. Sağ akciğer genellikle daha çok etkilenir. Üst solunum yolu obstrüksiyonlarında, intratorasik trakeada dilatasyon görülebilir (Thrall, 2002; Ballegeer ve ark., 2010). Şekil 1.9. Parakvat zehirlenmesi şüphesi olan bir köpeğe ait transvers BT görüntüsü. Oklar: Özellikle kaudoventral akciğer alanlarında alveolar boşlukların sıvı ile dolduğu görülüyor (Schwarz ve Saunders, 2011).

51 27 Nörolojik bulguları olan hastalarda BT ya da MR ile görüntüleme faydalı olabilir (Johnson ve Wisner, 2007). MR nin yumuşak doku kontrastı sayesinde nöbetlere neden olan kitleler görülebilir. Baş travmasında kemik kırıkları, serbest havanın tespit edilmesi için BT en iyi görüntüleme yöntemidir. Başın BT ile incelenmesi, MR incelemesinden daha hızlı olduğu için genel anestezinin kontrendike olduğu olgularda BT kullanılabilir (Schwarz ve Saunders, 2011) Boğulma - Dumana Maruz Kalma Evcil hayvanlarda duman inhalasyon hasarı hakkında sınırlı bilgiler vardır. Duman inhalasyonu her zaman yangın ve dumana maruz kalma sonunda görülmez; ancak dumanın inhalasyonu genellikle ciddi solunum hastalıkları ile sonuçlanır (Schwarz ve Johnson, 2008; Ettinger ve Feldman, 2010). Boğulmaya ilgili radyografide; özellikle kaudal loblarda artmış akciğer opasitesi, diffuz interstisyel patern ya da tamamen konsolidasyon görülebilir. Pulmoner konsolidasyon, gaz yerine sıvı içeren alveoler boşluk anlamında kullanılan radyolojik bir terimdir. Bu sıvı pulmoner ödem, yangısal eksudatlar ya da kan olabilir. Akciğerdeki konsolidasyonlar, radyografi ya da BT de alttan geçen pulmoner ve vasküler yapıları gizleyen opasite veya dansite artışları şeklinde görülür. Benzer şekilde pulmoner konsolidasyon ile ortaya çıkabilecek birçok patoloji söz konusudur. En yaygın neden pneumoni olmakla birlikte, lenfoma, infarktüs, bronkoalveoler karsinoma ve boğulma ya da duman inhalasyonu gibi enfeksiyon dışı nedenler de pulmoner konsolidasyon şeklinde ortaya çıkabilir (Schwarz ve Johnson, 2008). Sağ akciğer genellikle daha fazla etkilenir. Dumana maruz kalan hastaların %25 inde radyografik anormallik görülmediği rapor edilmiştir. Radyografik değişiklikler olaydan saat sonra ortaya çıkar. Köpeklerde alveoler patern en sık karşılaşılan görüntüdür (Şekil 1.10). Kedilerde ise kranial ya da orta loblarda diffuz interstisyel patern ya da fokal alveoler opasite artışı izlenir (Johnson ve Wisner, 2007; Parry ve Lamb, 2012).

52 28 Şekil Yangından kurtarılmış, 6 aylık alman çoban köpeğine ait lateral torasik radyografi. Oklar: Dumana maruz kalma nedeniyle özellikle kaudodorsal akciğer alanlarında alveoler patern görülüyor (Schwarz ve Tidwell, 1999) Pneumoni Pneumoni, alveoler parankimin yangısı olarak tanımlanır (Ettinger ve Feldman, 2010; Kealy ve Mcallister, 2011). Pneumoni terimi akut ve eksudatif yangıyı tanımlamak için kullanılırken; pneumonitis kronik proliferatif lezyonları tanımlar. Etiyolojileri farklı olmasına rağmen, pneumoni olgularına ait radyografi bulgular birbiriyle benzerlik gösterir (Schwarz ve Tidwell, 1999). Bronkopneumoni; bronkoalveoler birleşim yerinden köken alır. Akut olarak ortaya çıkar ve enfeksiyon kökenlidir. En önemli oluşum nedeni bakteriyeldir. Akciğer travmasına bağlı olarak sekonder gelişebilir ve supuratif pneumoni olarak sonlanır (Schwarz ve Johnson, 2008; Ettinger ve Feldman, 2010). Lobar pneumoni; tüm akciğer lobunun etkilendiği durumdur. Genellikle aniden gelişen bronkopneumoniye bağlı meydana gelir, nadiren trakeobronşial yabancı cisim kaynaklıdır (MacPhail, 2007).

53 29 İnterstisyel pneumoni; viral enfeksiyon ve kronik yangısal hastalıklar nedeniyle görülür (Ettinger ve Feldman, 2010). a) Köpek non-spesifik bakteriyel pneumoni Pneumonilerin en sık görülen nedenidir, primer akciğer hastalıklarında sekonder enfeksiyon bazen gelişebilir. Bronkopneumoni en sık görülen patoloji olup, aerojen enfeksiyonlar nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir. Hematojen enfeksiyonlarda kaudal akciğer lobları daha fazla etkileniyor olsa da genellikle yer çekimi nedeniyle kranial ve orta loblar fazlaca etkilenir (Ettinger ve Feldman, 2010). Klinik bulgular arasında; yumuşak öksürük ve solunum çabası vardır. Anoreksi ve letarji görülebilir. Bazı durumlarda ateş görülebilir (MacPhail, 2007; Lee ve ark., 2014). Radyografik bulgular erken dönemlerde normal görünebileceği gibi lezyonlar lobların uç kısmında başlar. Radyografik bulgular arasında; tüm lobun etkilendiği alveoler patern görünümü dikkati çeker. Genellikle ventral loblarda yerleşir. Kranial ve orta loblar daha çok etkilenir. Asimetrik dağılım sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Hematojen enfeksiyonlarda sekonder olarak gelişen bakteriyel pneumonide generalize milier tarzda ya da nodüler görünümde karşılaşılabilir (Şekil 1.11). Şiddetli olgularda az miktarda pleural sıvı ya da pleural kalınlaşma görülebilir. Akciğerde nekroz oluşması durumunda spontan pneumotoraks gelişebilir (Miller, 2007; Schwarz ve Johnson, 2008).

54 30 Şekil Bronşiektazi ve bronkopneumoni tanısı koyulan bir köpeğe ait L/L radyografi. Oklar: Çok sayıda, düzgün olmayan, duvar kalınlığı artmış bronşial halkalar ve etrafındaki akciğer dokusunda opasite artışı görülüyor (Schwarz ve Johnson, 2008). Olguların BT ile incelenmesinde akciğerde opasite artışı görülür (Şekil 1.12) (Johnson ve Wisner, 2007). Şekil yaşındaki minyatür Dachshund ırkı köpeğe ait, kranial akciğer loblarının transvers BT görüntüsü. Oklar: Sağ kranial akciğer lobunda parsiyel konsolidasyon özellikle ventral alanda görülüyor (Schwarz ve Johnson, 2008).

55 31 b) Mikoplazmal pneumoni Mycoplasma spp. köpek ve kedilerde normal ağız florasında bulunan bir bakteridir. Akciğerlerde, mikoplazma alt solunum yolları ve akciğer hastalıkları ile ilişkilidir. İmmun yetmezliği ya da baskılanması olan hayvanlar, mikoplazmal hastalıklara karşı duyarlıdır. Radyografik olarak diffuz bronkointerstisyel patern görülür (Şekil 1.13) (Prather ve ark., 2005; Ettinger ve Feldman, 2010). c) Viral pneumoni Kedilerde Feline Calicivirus; köpeklerde ise Canine Distemper Virüs, Canine Adenovirus 2 ve Canine Parainfluenza pneumoniye neden olan virüsler arasındadır. Genç, aşılanmamış ve immun sistemi baskılanmış olan hayvanlar en fazla etkilenenlerdir. Klinik bulgular arasında; ateş, öksürük, oküler ve nazal akıntı bulunur (Schwarz ve Johnson, 2008; Ettinger ve Feldman, 2010). Şekil Mikoplazmal pneumonisi olan, 9 yaşında melez ırk köpeğe ait L/L toraks radyografisi. Oklar: Akciğer genelinde bronkointerstisyel akciğer paterni görülüyor (Schwarz ve Tidwell, 1999).

56 32 Radyografik bulgular normal olabileceği gibi, çoğunlukla kaudodorsal akciğer loblarında orta derecede diffuz interstisyel patern görülür. Şiddetli olgularda alveoler akciğer paterni görülür (Ettinger ve Feldman, 2010). d) Fungal pneumoni: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis gibi dimorfik mantarlar özel büyüme şartları nedeni ile belirli coğrafik bölgelerde yayılım gösterirler (Schwarz ve Johnson, 2008). Cryptococcus neoformans gibi maya türleri dünya genelinde yaygın olarak görülür. Enfeksiyon genellikle fungal partiküllerin inhalasyon ile alınması sonucu gerçekleşir. Dimorfik fungus vücut ısısında parazitik faza geçer ve akciğerde ya da mediastinal lenf nodlarında primer enfeksiyona yol açar. İmmun sistemdeki herhangi bir yetersizlik sonucunda hastalık yayılabilir (Burk ve Feeney, 2003; Farrow, 2003). Fungal hastalıkların torasik radyografik bulguları incelendiğinde; akciğer loblarında multiple nodül ya da küçük kitleler görülür (Şekil 1.14). Akciğer konsolidasyonu ve pleural efüzyon olması mümkündür (Ettinger ve Feldman, 2010). Şekil yaşındaki Rottweiler ırkı, pulmoner coccidioidomycosis görülen bir köpeğe ait L/L toraks radyografisi. Akciğer loblarında diffuz olarak yayılmış, sınırları belirsiz nodüller ve perihilar lenfadenopati nedeniyle dorsale deviye olmuş kaudal trakea görülüyor (Schwarz ve Johnson, 2008).

57 Pleural Boşluğa Ait Hastalıklar Radyografik Anatomi Pleural membran, kan ve lenf damarlarını içeren bağ doku tabakasını örten, yassılaştırılmış tek katlı bir mezotel hücre tabakasından oluşur. 2 çeşit pleura vardır. Bunlar; parietal ve viseral pleuradır (Ettinger ve Feldman, 2010). Parietal pleura, toraks duvarı ve diyaframın iç yüzeyini kaplar. Kalp, büyük damarlar ve özefagus dahil olmak üzere mediastinumu oluşturmak için tüm torasik organları çevreler (Şekil 1.15). Parietal pleura kendi içinde; kostal, diyaframatik ve mediastinal olmak üzere üçe ayrılır. Viseral pleura, akciğer yüzeyini sararak pulmoner ligamentleri oluşturur (Schwarz ve Johnson, 2008). Şekil Pleural tabakanın dorsal düzlemde görüntüsü. Kostal, mediastinal ve diyaframatik parietal pleuranın devamlılığı dikkati çekiyor. Sağ tarafta ise transvers düzlemdeki görüntü. H: Kalp, L: Akciğer, T: Trakea (Schwarz ve Johnson, 2008).

58 34 Parietal ve viseral pleura, pleural boşluk ile birbirinden ayrılmıştır. Bu boşluk, 1 mm den az kalınlığa sahiptir. Pleural boşluk, yaklaşık 2-3 ml hacminde, solunum sırasında sürtünmeyi minimize etmek için kayganlaştırıcı olarak görev alan sıvıyı içerir. Pleural sıvının yüzey gerilimi, akciğeri torasik duvarla birlikte tutar. Pleural boşluktaki negatif basınç, akciğerlerin kollabe olmasını engelleyerek onları hava ile dolu tutar, böylelikle ekspirasyon sonunda bile akciğerlerin az miktarda şişirilmesini sağlar. Ayrıca, negatif basınç inspirasyon sırasında kıkırdak tarafından desteklenmeyen küçük solunum yollarının da genişlemesini korumada önemli rol oynar. Normal ve hastalıklı durumlarda devamlı ve yüksek hacimde bir pleural sıvı vardır. İnsanlarda, 24 saatte pleural boşluktan 5-10 litre sıvı geçer (Ettinger ve Feldman, 2010; Parry ve Lamb, 2012). Parietal pleura, sistemik dolaşımdaki interkostal ve bölgesel arterler ile desteklenir. Kedi ve köpekte viseral pleura, pulmoner dolaşım ile desteklenir ve direne edilir. Bu durum pleural sıvının, parietal ve viseral pleura arasında devamlı hareketini sağlar. Viseral ve diyaframatik pleuranın lenf damarları, pleural kaviteyi direne eder. Pleural sıvı; parietal pleuranın kapiller damarları boyunca hareket ederek pleural boşluğa taşınır ve burada viseral pleuranın kapiller damarları ve lenfleri ile absorbe edilir. Viseral pleuraya ait lenfler, pleural sıvının sirkülasyonunda önemli rol oynar. Lenf damarları aynı zamanda, proteinlerin ve kırmızı kan hücrelerinin de vasküler sisteme dönmesini sağlar (Schwarz ve Johnson, 2008; Ettinger ve Feldman, 2010). Genel bir kural olarak, pleura normal bir kedide ya da köpekte torasik radyografide gözle görülmeyecek kadar ince bir yapıdır; ancak normal pleuranın da ince bir hat şeklinde görüldüğü durumlar vardır. Bu durumlara örnek olarak; V/D ya da D/V radyografilerde sol tarafta, kalbin apeksinden diyaframa doğru uzanan keskin bir çizgi şeklinde, aksesor ve sol kaudal lob arasında uzanan mediastinal pleuranın katı görülebilir; ancak bu durum genellikle kardiyofrenik ligament olarak yanlış

59 35 yorumlanır. Yine yaşlı hayvanlarda, pleuranın kalsifikasyonu ya da kalınlaşması da bu membranları radyografik olarak görünür hale getirir (Schwarz ve Tidwell, 1999) Pleural Efüzyon Pleural efüzyon, herhangi bir sıvının pleural boşlukta birikmesi durumudur (Rodriguez-Panadero ve ark., 2006). Küçük hacimli veya yavaş biriken büyük hacimli sıvı varlığı, primer klinik bulgular görülmeden de tolere edilebilir. Kedilerde stres durumu olmadıkça veya hasta ölüme yaklaşmadıkça klinik bulgular görülmez. Klinik muayenede taşipne ve dispne görülebilir. Büyük hacimlerde efüzyonlarda; kalp seslerinin alınamaması, apikal kalp atımın palpe edilememesi, özelikle ventralde azalmış solunum sesleri ve perküsyonda donuk sesler ortaya çıkar. İlave klinik bulgular, efüzyonun nedenine bağlıdır. Pleural efüzyonlu hayvanlarda radyografik muayene; efüzyon varlığının kanıtlanması; klinik muayenede görülmeyen, küçük hacimde sıvının görülmesi ve efüzyonun primer nedeninin tanımlanması amacıyla endikedir (Schwarz ve Johnson, 2008; Salcı ve ark., 2009). Radyografiden önce hastanın stabilize edilmesinin önemli olduğu unutulmamalıdır. Bu durum, torakosentezi de içerebilir (Rodriguez-Panadero ve ark., 2006) Efüzyonun Nedenleri: Pleural efüzyon, pleural sıvının normalden fazla üretilmesinden ya da oluşan sıvının viseral pleura kapillarından emilmemesinden kaynaklanır (Şen, 2011). a) Hidrotoraks Hidrotoraks, transudat ya da modifiye transudat karakterdeki sıvı birikimidir. Gerçek transudat, hipoproteinemi (serum albümin seviyesinin 15 g/l nin altında olması)

60 36 nedeniyle gerçekleşir; protein kaybına neden olan enteropatiler ve nefropatiler, kronik karaciğer hastalıkları ya da şiddetli malnütrisyonda sekonder olarak gelişebilir. Gerçek transudat bile pleural irritasyona neden olur ve zamanla modifiye hale gelir (Rodriguez-Panadero ve ark., 2006; Ettinger ve Feldman, 2010). Modifiye transudat, yangısal olmayan hücrelerin varlığı ile değişime uğramış transudattır. Modifiye transudat; sağ kalp yetmezliğine bağlı sistemik hipertansiyon, kranial mediastinal kitleler nedeniyle pleural lenfatik ya da venöz drenajın azalması, kronik hernia diafragmatikada karaciğer sıkışmasına bağlı olarak protein kaçağı olması, akciğer lobu kollapsı ya da tekrar şişmeyi engelleyen durumlarda pleural hidrostatik basıncın artması nedeniyle oluşabilir (Schwarz ve Johnson, 2008; Reetz ve ark., 2011). Eksudatlar yangısal efüzyonlar olup, pleural yüzey hastalıkları ile ilişkilidir. Eksudat steril ya da septik olabilir. Steril eksudatlar; pneumoni, pulmoner ya da pleural neoplazi, eksudatif pleuritis (Feline Infectious Peritonitis - FIP), otoimmun bozukluklar (örneğin, sistemik lupus erytematozus SLE, romatoid arthritis, immun-aracılı hemolitik anemi) ve pulmoner granülomatoz bozukluklar nedeniyle oluşur (Schwarz ve Johnson, 2008). b) Piyotoraks Torasik empiyem ya da piyotoraks septik eksudat olup, birçok farklı etkenin kontaminasyonu sonucunda meydana gelir. En sık görülen etkenler; kedilerde Pasteurella multocida, Bacteroides ve Fusobacterium; köpeklerde ise Nocardia ve Actinomyces dir (MacPhail, 2007). Etkenin girişi; ısırık ya da penetrasyona neden olan yaralanmalar sonucu direkt travma, deri yüzeyi, özefagus ya da solunum yolundan giren yabancı cisimlerin migrasyonu, uzak septik odaktan hematojen ya da lenfatik yolla yayılma, özefagus gibi mediastinal yapıların rupturu, apse ya da pneumoni gibi akciğer lezyonlarının direkt uzantısı olarak ya da cerrahi girişim veya

61 37 torakosentez sırasında iatrojenik olarak gerçekleşir (Prather ve ark., 2005; Swinbourn ve ark., 2011). c) Hemotoraks Hemotoraks, pleural boşlukta kan birikimi olup; torasik damarların ya da hemangiosarkoma gibi intratorasik kitlelerin rupturu, pıhtılaşma bozuklukları, akciğer lob torsiyonu sonucunda görülebilir (Ettinger ve Feldman, 2010). d) Şilotoraks Şilotoraks, lenfatik kanalın konjenital ya da travma nedeniyle bütünlüğünün bozulması; kardiyomyopati, perikardiyal efüzyon gibi kalp hastalıkları; kalp kurdu; kranial mediastinal kitleler; kranial vena kava trombozu sonucu pleural boşlukta lenf sıvısının toplanmasıdır (Salcı ve ark., 2009). Pleural efüzyonların radyografik bulguları arasında; pleural boşlukta yumuşak doku opasitesinin varlığı, ventral akciğer sınırının dorsale doğru itilmesi, akciğer loblarının kollabe olması bulunur. Akut efüzyonlarda akciğer sınırları keskin görünümde olabilir (Schwarz ve Johnson, 2008; Ettinger ve Feldman, 2010). Radyografik olarak tanımlanabilecek sıvı hacmi; küçük köpekler ve kediler için 50 ml, orta boyuttaki köpekler içinse 100 ml dir. Radyografik görüntülerde her zaman tüm sıvı varlığı görülemez. Sıvı olduğunda az görülür. Opasitelerine bakılarak sıvının karakteri hakkında yorum yapılamaz. Sıvının bulunduğu alanlarda yumuşak doku kitleleri, akciğer lezyonları gibi lezyonlar hakkında değerlendirme yapılamaz. Peritoneal efüzyon olmadığı sürece diyafram sınırı görülebilir (Burk ve Feeney, 2003; Farrow, 2003).

62 38 Radyografiler değerlendirilirken öncelikle efüzyonun nedeni araştırılmalıdır. Eğer kalp büyümesi, mediastinal kitle gibi durumlardan şüpheleniliyorsa V/D pozisyonda kardiyak silüet ve kranial mediastinum daha rahat görülebilir. D/V pozisyon ise solunum güçlüğü olan hastalarda her zaman daha güvenli olup, kaudal lobar pulmoner damarların değerlendirilmesinde daha iyidir. Akciğer kollapsı, lob torsiyonu gibi sekonder değişiklikler gözden kaçırılmamalıdır (Farrow, 2003). Kronik ya da reaktif pleural efüzyonlarda; pleural kalınlaşma ya da pleuritis mevcut olup, piyotoraks, şilotoraks ya da hemotoraks gibi bazı reaktiflerin de etkisiyle daha hızlı şekillenir. Radyografik bulgular arasında; akciğer sınırlarının düzensizliği, küçük loblar ve büyük lobların periferinde akciğer kollapsı dikkati çeker (Thrall, 2002). Ultrasonografik muayene, primer nedenin belirlenmesi ve atelektaziler gibi sekonder değişikliklerin değerlendirilesinde faydalı bir yöntemdir. Az hacimdeki sıvı varlığında, ultrasonografi eşliğinde sıvının yerinin tespit edilmesi, dren yerleştirilmesi ya da ince iğne aspirasyonu ile sıvının uzaklaştırılması mümkündür. Fazla hacimde efüzyonun olduğu durumlarda interkostal aralıktan ultrasonografik muayene yapılabilir. Efüzyon varlığı, mediastinal yağ, damarlar, özefagus gibi intratorasik yapıların görünürlüğünü artırarak klinisyene kolaylık sağlar. Sıvının karakteri, ekojenitesini de etkiler. Örneğin; eksudat, hemoraji ve karsinomatozisler daha ekojenik görünümdedir. Kronik olgularda fibrin oluşumu lineer ekojenik iplikler şeklinde görünür (Thrall, 2002; Burk ve Feeney, 2003; Ettinger ve Feldman, 2010). Bilgisayarlı Tomografi ile inceleme sırasında, efüzyonun altında yatan nedenler ya da kitle, akciğer lob torsiyonu ya da diyaframdaki hasarlar gibi efüzyonla birlikte seyreden lezyonlar ortaya çıkarılabilir. İnceleme sırasında hastanın pozisyonu sternal ya da dorsal yatış pozisyonu olarak değiştirilerek sıvının hareketi izlenebilir

63 39 (Şekil 1.16). Yüksek çözünürlüklü görüntüler ile pulmoner parankim değerlendirilebilir (Schultz ve ark., 2009). Şekil Bir köpekte serbest pleural efüzyon görüntüsü. Oklar: Yer çekimi ile birlikte sıvının ventralde toplandığı görülüyor (Schwarz ve Saunders, 2011) Pneumotoraks Pneumotoraks, pleural boşlukta gaz birikimidir ve birçok şekilde oluşabilir. Pneumotoraksa ait klinik bulgular hafif ya da ağır seyredebilir. Genellikle karşılaşılan bulgular; yüzeysel solunumdan açık ağızla solunuma kadar değişkenlik gösterebilir. Eğer hava birikimi yavaş gerçekleşirse, solunum güçlüğünün erken belirtileri inspirasyonda ortaya çıkabilir. Az miktardaki pneumotoraksın klinik olarak tespit edilmesi mümkün değildir. Radyografik muayene ile hastalığın altında yatan neden tespit edilebilir (Farrow, 2003; Schwarz ve Johnson, 2008).

64 Pneumotoraksın Türleri a) Travmatik: Açık ya da kapalı olabilir. Açık pneumotoraksta göğüs duvarının bütünlüğü bozulmuştur, dış ortamdaki gaz pleural boşluğa girmektedir. Kapalı pneumotoraksta toraks duvarı zarar görmemiştir. Hayvanın akciğerinde bulunması gereken hava akciğerden çıkarak pleural boşluğa dolar. En sık karşılaşılan pneumotoraks çeşidi, kapalı pneumotorakstır. Genellikle trafik kazaları gibi künt travmalarda sekonder olarak gelişir. Açık travmatik pneumotoraks toraks duvarı zedelenmelerinde ortaya çıkar. Örnek olarak, ateşli silahla yaralanma, ısırık ya da bıçaklanma yarası gösterilebilir. İnspirasyon sırasında yara bölgesinden hızla giren hava, pleural ve atmosferik basıncın eşitlenmesine neden olur (Burk ve Feeney, 2003; Ettinger ve Feldman, 2010). Çok sık olmamakla birlikte iatrojenik olarak da pneumotoraks gelişebilir. Torakosentez ya da perikardiyosentez sırasında pleural boşluğa hava girişi gerçekleşebilir (MacPhail, 2007). b) Spontan: Spontan durumlarda oluşan pneumotoraks, travmatik ya da iatrojenik nedenlerle oluşmaz. Primer olarak bullaların kendiliğinden açılması ya da akciğer patolojilerinde sekonder olarak geliştiği düşünülmektedir (Diana ve ark., 2006). Primer pneumotoraks genellikle derin göğüslü ırklarda meydana gelir. Cinsiyet predispozisyonu bulunmaz; ancak orta yaşlı hayvanların daha çok etkilendiği bilinmektedir. Sekonder pneumotoraks daha sık karşılaşılan bir durum olup amfizem, neoplazi, pneumoni, pulmoner apse ya da parazitlerin neden olduğu akciğer hastalıklarında görüldüğü belirtilmektedir (Ettinger ve Feldman, 2010; Fina ve ark., 2014).

65 41 c) Gerilme: Pleural gaz basıncı atmosferik basıncı geçtiği zaman gerilme pneumotoraksı görülür. İnspirasyon ile pleural boşluğa dolan hava ekspirasyon ile bulunduğu yerden dışarıya çıkamadığında pleural boşlukta pozitif basınç artar. Her nefesle basınç artacağı için kısa süre içinde durum hayati tehlike arz eder. Akciğer ve damarların kollabe olması, ventilasyon ve kardiyak outputta azalma ile sonuçlanır (Ettinger ve Feldman, 2010). Radyografik bulgular; akciğer sınırları toraks duvarı, diyafram ve vertebralardan uzaklaşmış görünümdedir. Kollabe akciğer lobları etrafını çevreleyen gaz nedeniyle rahatça fark edilir. Kollabe akciğer loblarında opasite artışı görülür. Kardiyak silüet sternumdan uzaklaşmış görünümdedir (Burk ve Feeney, 2003). BT ile görüntülemede radyografik olarak görülemeyen; az miktardaki pleural gaz ya da efüzyon rahatlıkla tespit edilebilir (Şekil 1.17). Spontan pneumotoraksın altında yatan nedenlerden olan bullaların varlığı tespit edilebilir ve cerrahi girişim için yol gösterici bir yöntem olarak tercih edilebilir (Johnson ve Wisner, 2007; Schwarz ve Saunders, 2011). Şekil Sağ orta akciğer lobu, torsiyonu sonucunda sağ kaudal loba baskı yapıyor. Yıldız: Sol dorsal bölgede pneumotoraks görülüyor (Schwarz ve Saunders, 2011).

66 Toraks Duvarına Ait Hastalıklar Kosta Kırığı Genellikle kosta kırıklarının nedeni travmadır. Travmatik bulgular genellikle transvers, oblik ya da segmental olup tek ya da birden çok olabilir. Yer değiştiren kırık uçları penetrasyon yaraları, açık ya da kapalı pneumotoraksa neden olabilir. Bilinen bir travma geçmişi varsa kosta kırıkları ile birlikte komşu akciğer bölgesinde travma varlığı düşünülmelidir. Akciğer kontüzyonunun radyografik bulguları yaralanma meydana geldikten 6 saat sonra görünür hale gelebilir. Bu gibi durumlarda bir seri radyografik muayene yapılması tavsiye edilir (Ettinger ve Feldman, 2010). Kosta kırıkları ve toraks duvarındaki hasarlar çok acı verici olabilir ve düzgün ventilasyonu engelleyerek hipoksiye neden olabilir. Kırık uçlarının yer değiştirmediği durumlarda konservatif sağaltım önerilmektedir; ancak kırık uçlarının yer değiştirmesi sonucunda cerrahi redüksiyon ve stabilizasyon şarttır (Thrall, 2002; Miller, 2007). Travma dışında patolojik kosta kırıklarının da nadir olmadığı akılda tutulmalıdır. Kemik yapısının zayıflamasına neden olan durumlar sonucunda kırıklar görülebilir. Patolojik kırık bulguları; kronik malunion ya da non-union kırıklar, çoğunlukla birden fazla kostada görülür ve genellikle ağrısızdır. Travma sonucunda gerçekleşmemiş kosta kırıklarında altta yatan osteopenik, osteolitik ya da solunum hastalıkları değerlendirilmelidir. Patolojik kırıkların nedeni olabilecek bazı hastalıklar; kedilerde kronik renal hastalıklar ya da hiperparatirodizme neden olan diğer hastalıklar, kosta neoplazileri, kedi astımı, köpek kronik bronşial hastalığı, lobar amfizemdir (Burk ve Feeney, 2003; Liptak ve ark., 2004).

67 43 Torakstaki solunum hareketleri nedeniyle sürekli yer değiştiren kırık uçlarının iyileşme oranı düşüktür ve non-union ya da malunion görülme sıklığı fazladır (Thrall, 2002). Radyografik bulgular; kostaların kortikal sınırının kesintiye uğraması, kırık uçlarının üst üste geldiği bölgelerde radyoopasitenin artması, kostaların yönü ve konumunun değişmesi şeklinde görülür. Travmatik kırıklarda, travmanın geldiği yönde lezyon görülür. Metabolik nedenlerden kaynaklanan kırıklar genellikle kaudal ve dorsal yönde konumlanmıştır (Lee ve ark., 2014). Kırık sınırlarının net olması yeni oluşmuş travmatik bir lezyonu işaret ederken; yapılanmaya başlamış kırık bölgesi, olgunun kronik olduğunu gösterir. Net olarak görülmeyen ve yapılanmaya başlamamış lezyonlarda ise osteolitik sürecin başladığından şüphe edilmelidir (Parry ve Lamb, 2012) Toraks Radyografisi ve Radyolojisinin Temelleri Toraks radyografisi, torasik ve sistemik hastalıkların nedeninin araştırılmasında ve tanısının konulmasında önemli bir tanı tekniğidir (Schwarz ve Johnson, 2008). Radyografi, zaman ve maliyet yönünden etkin olması, kullanımının kolay olması, genellikle genel anestezi gerektirmemesi, radyografi çekimi sırasında hastanın aldığı radyasyon dışında girişimsel bir işlem gerektirmediği ve hasta üzerinde az stres oluşturduğu için toraks hastalıklarının tanısı amacıyla en sık kullanılan görüntüleme yöntemdir. Bu özellikleriyle diğer görüntüleme yöntemlerine göre daha üstündür (Burk ve Feeney, 2003; Farrow, 2003; Parry ve Lamb, 2012).

68 44 Radyografik muayene her ne kadar uygulanması kolay bir yöntem olsa da, yüksek kaliteli filmlerin elde edilmesi için tekniğine uygun radyografi alınmalıdır (Diana ve ark., 2006). Doğru bir tanı için bu çok önemlidir. Eğer kaliteli radyografi alınmamış ise elde edilen radyografide oluşan düşük görüntü kalitesi yanlış tanıya neden olabilir (Schwarz ve Johnson, 2008). Tekniğine uyulduğu sürece torasik radyografiler kolayca elde edilebilmektedir; ancak torakal bölge radyografilerinin yorumlanması oldukça zordur (Schwarz ve Tidwell, 1999; Burk ve Feeney, 2003). Bunun nedenleri: Süperpozisyonun etkileri Normal anatomik yapıların ve fizyolojinin ırklar arasında çeşitlilik göstermesi Fizyolojik ve patolojik süreçlerin radyografik özellikleri çok geç değiştirmesi Farklı hastalıklar için benzer görüntülerin elde edilmesi Diğer non-invaziv yöntemlerle doğrulama imkanının az olmasıdır (Thrall, 2002). Bu durum klinisyenleri ikilemde bırakmaktadır; radyografi kolay kullanımı ile çok tercih edilmekle birlikte, yorumlaması güç olan bir görüntüleme yöntemdir (Otoni ve ark., 2010) Temel Torasik Radyografi Endikasyonlar Torasik radyografi için çok çeşitli endikasyonlar bulunmakla birlikte bunlar 2 ana grup altında toplanmaktadır. Birincisi intratorasik bir hastalığın değerlendirilmesi, ikincisi genel sistemik bir hastalığın tarama ve değerlendirmesidir (Çizelge 1.2) (Schwarz ve Johnson, 2008). Genel anlamda torasik radyografi ile hastalığın varlığını, hastalığın yerini, lezyonun tipini, lezyonun genişliğini belirlenir. Olası tanı veya ayırıcı tanı için bir hastalık listesi oluşturulmasını sağlanır (Burk ve Feeney,

69 ). Ultrasonografi, Bilgisayarlı Tomografi gibi tanı yöntemlerinin yapılmasından önce yol göstericidir. Ayrıca var olan bir lezyonun gelişim durumunun takibi yapılabilir (Farrow, 2003, Nemanic ve ark., 2006). Çizelge 1.2. Toraks radyografisinin endikasyonları (Schwarz ve Johnson, 2008). Endikasyon Neden Öksürük Akut/ kronik bronşitis Bronkopneumoni Alerjik akciğer hastalıkları Bronşiektazi Sol kalp yetmezliği (pulmoner konjesyon ve ödem) Solunum yoluyla alınmış yabancı cisimler Solunum yollarında baskı (genişlemiş sol artium, pulmoner neoplaziler) Pulmoner apse ve granüloma Dispne Pleura ve mediastinal bozukluklar o Pleural efüzyon o Pneumotoraks o Hernia diafragmatika o Mediastinal kitleler (± pleura sıvısı) Pulmoner bozukluklar o Pulmoner ödem (akut veya kronik sol taraflı kalp yetmezliği) o Pulmoner kanama (pıhtılaşma bozuklukları veya travma) o Bronkopneumoni o Yaygın pulmoner neoplazi (miliyer metastaz) o Parakvat zehirlenmesi o Pulmoner amfizem o Dirofilaria immitis Havayolu obstrüksiyonu o Trakeal yabancı cisim o İntraluminar trakeal/bronşial tümör Kardiyovasküler Genç köpeklerde üfürüm hastalıklar Yetişkinlerde dolaşım bozukluğu ile ilişkili üfürüm Konjestif kalp yetmezliği Kalp hızı veya ritminde açıklanamayan değişiklik

70 46 Çizelge 1.2. Devamı. Endikasyon Neden Toraks travması Pneumotoraks ya da pneumomediastinum Pulmoner hemoraji ya da kontüzyon Hemotoraks Hernia diafragmatika Kosta kırığı Neoplazi Primer torasik ve çok merkezli tümörlerin değerlendirilmesi Pulmoner metastazların değerlendirilmesi Göğüs duvarı lezyonları Kosta tümörleri Subkutan amfizem Toraks deformitesi Radyografide Teknik Film Çoğu filmde fotosensitif özelliğe sahip olan emülsiyon tabakası filmin her iki yüzeyinde de bulunur. Emülsiyon tabakası ışığa duyarlı gümüş bromür ve gümüş iyodür kristalleri içerir, bu kristallerin boyutu filmin hızını ve ışığa olan duyarlılığını etkiler (Thrall, 2002) Çekim Süresi (Exposure) Torasik radyografide genel prensip olarak; Yüksek kilovoltaj (kv) Düşük miliamper saniye (mas) o Yüksek ma o Kısa çekim süresi kullanılır (Thrall, 2002).

71 47 kv; fotonun enerjisini yani x ışının kalitesini belirlerken, mas; gönderilen fotonların sayısını yani ışındaki x ışını fotonlarının sayısını belirler (Burk ve Feeney, 2003). Torasik radyografide yüksek kv kullanılmasının nedeni düşük kontrasta sahip olan görüntüye grinin çok çeşitli tonları kazandırılarak akciğerlerin detayı arttırılarak değerlendirilmesinde kolaylık sağlamasıdır (Farrow, 2003). Hem kv hem de mas filmin siyahlaşmasına neden olur. Yüksek kv kullanıldığında düşük mas kullanılarak dengeleme sağlanır. mas ın düşük tutulmasının önemli nedenlerinden bir tanesi de çekim süresini kısaltarak solunum hareketlerine bağlı şekillenebilecek olan detay kaybını ve artefaktları gidermektir (Thrall, 2002). Radyografi çekimi genellikle inspirasyon fazının sonunda ya da inspirasyonun pik olduğu dönemde akciğerler tamamen hava ile şiştiğinde yapılmalıdır (Farrow, 2003). Ekspirasyon sonunda alınan radyografilerde ortaya çıkan pulmoner opasite artışı patolojik infiltrasyonu düşündürebilir. Bu da yanlış tanıya neden olabilir (Gough, 2007). Akciğer ve trakeadaki dinamik değişikliklerin değerlendirilmesinde hem inspirasyon hem de ekspirasyon fazında alınan radyografik görüntüler birlikte kullanılmalıdır (Burk ve Feeney, 2003; Schwarz ve Johnson, 2008). Eğer hayvanda az miktarda pleural sıvı ve pneumotoraks olduğu düşünülüyorsa, bunun tanısının konulmasında radyografinin ekspirasyon sonunda alınması tavsiye edilir (Farrow, 2003). Örneğin; pulmoner fibrozisin tanısı, solunumun inspirasyon ve ekspirasyon döneminde alınan görüntülerinde akciğer genişlemesinin karşılaştırılmasıyla konulabilir (Schwarz ve Johnson, 2008).

72 Standart Radyografik Pozisyonlar Radyografik pozisyonlar, x ışının hasta vücuduna girdiği ve hasta vücudundan çıktığı noktalar esas alınarak belirlenir. Örneğin; ventrodorsal terimi; x ışınlarının hastanın vücuduna ventral bölgeden girdiğini ve dorsal bölgeden çıktığını tanımlamaktadır. Örneğin; hayvan sola yatırılmışken elde edilen lateral görüntü sol lateral görüntü olarak tanımlanır (Burk ve Feeney, 2003; Sioris ve ark., 2010; Kealy ve Mcallister, 2011). Tüm torasik organların (özellikle akciğerlerin) radyografik değerlendirilmesi için üç yönlü: iki lateral yönlü ve bir ventrodorsal (V/D) ya da dorsoventral (D/V) yönlü görüntü elde edilmelidir. Rutin toraks incelemesinde en az 2 yönlü radyografi alınması gereklidir (Parry ve Lamb, 2012). Tek yönlü radyografik görüntü alınması iki veya üç yönlü grafilere göre daha az bilgi sağlamaktadır; ancak hastanın klinik durumu incelemenin kısa olmasını gerektiriyorsa tek yönlü radyografi de yeterli olabilir (Farrow, 2003). Radyografinin bir görüntüleme yöntemi olduğu her zaman akılda tutulmalıdır. Bilinen bir durum için tek yönlü radyografi alınması, beklenmeyen başka patolojilerin gözden kaçırılmasına neden olabilir (Farrow, 2003; Schwarz ve Johnson, 2008). Farklı klinik bulgulara göre toraks radyografisi alınacağı zaman asgari düzeyde görüntüler alınmalıdır. Eğer hastanın kardiyak görüntülemesi isteniyor ise sağ lateral ve D/V, akciğerde şekillenen patolojiler için sağ lateral ve V/D, pulmoner metastazlardan şüpheleniliyor ise sol lateral, sağ lateral ve V/D pozisyonlarda radyografi alınmalıdır (Burk ve Feeney, 2003; Schwarz ve Johnson, 2008). a) Lateral görüntüler: Sağ ve sol lateral pozisyonda alınan lateral radyografik görüntüler farklı olduğu için, toraksa ait farklı bilgiler sağlamaktadır. Bu nedenle her ikisinin de elde edilmesi gereklidir. Eğer yalnızca lateral yönde alınan bir radyografiye göre inceleme yapılacak ise bu durumda sağ lateral pozisyonda

73 49 radyografik görüntü alınması her zaman tercih edilmelidir (Schwarz ve Johnson, 2008). Sağ lateral pozisyonda alınan radyografilerde; diyafram akciğerin kaudodorsal alanını daha az gizler; sağ akciğerlerin kalp çentiği nedeniyle kalp daha tutarlı bir konumdadır; göğüs şişirilmiş durumdayken sağ orta akciğer lobu, kalp ve sternum arasında kendisini saklayacağı için kardiyak detaylar daha iyi görünür; sternal lenf nodunda olası bir genişleme daha kolay tanımlanır (Thrall, 2002; Sirois ve ark., 2010). Lateral Grafide Kullanılan Teknikler 1. Hayvan sağ ve ya sol lateral pozisyonda yatırılır. 2. Hayvanın başı öne doğru gerilir ve gerekli durumlarda buraya sabitleme için kum torbaları yerleştirilebilir. 3. Ön bacaklar öne doğru gerdirilerek triseps kaslarının kranial akciğer loblarını süperpoze etmemesi sağlanır. 4. İkinci kum torbası kalçaya ya da arka ayaklara koyularak hayvanın sabitlenmesi sağlanır. 5. Strenum ve vertebraların aynı seviyede olmalarına dikkat edilir. Bunu sağlamak amacıyla sternumun altına köpük materyal koyularak yukarıya doğru kaldırılması sağlanabilir. 6. Işınlar skapulanın kaudalini ve 2/3 oranında göğüs kafesini içine almalıdır. 7. Kollimasyon toraks girişini ve karaciğerin bir bölümü de dahil olmak üzere tüm diyaframı içerecek şekilde ayarlanmalıdır (Şekil 1.18). 8. Hastanın sağ veya sol lateral yatışta olduğunu belirlemek için sağ/sol işareti koyulmalıdır (Schwarz ve Johnson, 2008).

74 50 Şekil L/L grafide hayvanın yatırılış pozisyonu ve kollimasyon sırasında seçilecek toraks alanı (Schwarz ve Johnson, 2008). b) Dorsoventral ve ventrodorsal görüntüler: Her zaman hem D/V hem de V/D radyografilere aynı zamanda ihtiyaç duyulmayabilir; ancak her pozisyonun birbirlerine karşı bazı avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. D/V görüntülerde kalp silüeti standart görünümdedir, daha az büyümüştür yani magnifikasyon azdır. Kaudal pulmoner arter ve venler daha rahat tespit edilebilmektedir. Bu nedenle kalp rahatsızlığı olan hastalarda D/V görüntüler tercih edilmektedir (Schwarz ve Johnson, 2008). V/D görüntüler sıklıkla pulmoner parankimin değerlendirilmesinde tercih edilmektedir. Hem D/V hem de V/D görüntüler elde edilirken dikkat edilmesi gereken en önemli teknik detay; hastanın tamamen düz olarak pozisyonlandırılmasıdır. Sedasyondaki hastalarda D/V görüntü elde etmek için hastaya özel pozisyon vermeye çalışmaya gerek kalmaz; çünkü hasta doğal sternal yatış pozisyonundadır; ancak bazı derin göğüslü hayvan ırklarında V/D yatışta daha düzgün görüntüler elde edilebilir (Şekil 1.19a). Solunum stresi olan hastalarda D/V görüntülerin tercih edilmesi önemlidir (Gough, 2007). Bu pozisyonda; göğüs kafesinin inspirasyon sırasında tamamen genişlemesi, ön ayakların torakstan ayrılarak uzaklaştırılması, boyunun gerdirilerek trakeaya hava akışında zorluk yaşanmaması görüntü kalitesinin iyileştirilmesine fayda sağlar (Schwarz ve Tidwell, 1999; Thrall, 2002).

75 51 V/D Grafide Kullanılan Teknikler 1. Hasta sırtüstü pozisyonda yatırılır. 2. Ön ayaklar gerdirilerek kum torbaları ile sabitlenir. 3. Arka ayaklar serbest (kurbağa bacağı) pozisyonda bırakılır. 4. Vertebra ve sternumun aynı hizada olması sağlanır. 5. Işınlar, sternumu ortalayacak şekilde ayarlanır. 6. Kollimasyon toraks girişi, diyafram ve kranial abdomen ile toraksın lateralini içermelidir (Şekil 1.19b). 7. Hastanın sağ veya sol tarafını belirleme için işaret koyulmalıdır (Schwarz ve Johnson, 2008). Şekil a) D/V grafide hayvanın yatırılış pozisyonu, b) V/D grafide hayvanın yatırılış pozisyonu (Schwarz ve Johnson, 2008) Toraks Radyografilerinde Sistemik İnceleme Radyografilerin incelenmesi konusunda birçok uygun teknik mevcuttur. Bazı uzmanlar anatomik yapılar veya alanları belirli bir sırada incelemeyi uygun görürken, bazıları ise filmi soldan sağa, yukarıdan aşağıya, ortadan kenarlara doğru değerlendirmeyi tercih eder (Thrall, 2002). Klinik ortamında radyografiler değerlendirilirken çoğu zaman uzman, hastanın anamnezini aklında tutarak filmi değerlendirmektedir (Gough, 2007). Bazı durumlarda hastanın anamnezi hakkında bir fikri olmayan bir uzman ile filmi değerlendirmek daha faydalı olabilir. Böylesi bir durumda olası hastalıklara

76 52 odaklanmaktansa gözden kaçabilecek başka patolojiler de tespit edilebilir (Burk ve Feeney, 2003) Anatomik İnceleme Aşağıda verilen liste toraks radyografisi değerlendirilirken kullanılabilecek bir yol olması açısından önemlidir. Bu listedeki her yapıda görülen anormallik ya da değişiklikler not edilmelidir. Çevredeki yumuşak doku Kranial abdomen ve diyafram Boyun Tüm kemikler Pleural boşluk Mediastinum Trakea Bronşlar Kardiyak silüet Aort, kaudal vena kava ve pulmoner damarlar Akciğerler (Farrow, 2003) Topografik İnceleme Alternatif olarak, film üzerindeki görüntüyü farklı alanlara bölüp bu alanları adım adım incelemek faydalı olabilir. Kranialden kaudale ya da merkezden perifere doğru tüm film incelenebilir. Topografik inceleme yönteminin avantajı her alanın kendi anatomik yapısı ile değerlendirilmesi nedeniyle uzman taraflı ya da önyargılı bir değerlendirme yapmaktan kaçınmış olacaktır (Schwarz ve Johnson, 2008). Bu yöntemin dezavantajı ise; bazı önemli torasik yapıların (pleural boşluk, mediastinum gibi) normalde görünmemesi nedeniyle tüm yapıların birbiriyle uyumlu şekilde değerlendirilememesi ve bunun sonucunda anlamlı bir tanı konulamamasıdır (Gough, 2007).

77 Radyografik Anatomideki Çeşitlilikler Özellikle köpeklere ait normal radyografilerde çok çeşitli farklılıklar görülmektedir. Filmler değerlendirilirken bu değişken faktörlerin varlığının her zaman akılda tutulması gerekmektedir. Hastadan kaynaklanan bazı özellikler (yaş, ırk gibi) görüntülerde farklılıklar oluşturup yanlış tanı koyulmasına neden olabilir (Farrow, 2003) Irk, Yaş, Cinsiyet ve Vücut Kondisyonu a) Irk: Özellikle köpeklere ait toraks radyografilerinde bu faktör büyük önem arz etmektedir. Köpekler için temel olarak üç vücut tipi vardır: Derin, dar göğüs kafesine sahip ırklar: İrlanda Seteri, Greyhound gibi Ortalama göğüs kafesine sahip ırklar: Alman Çoban Köpeği, Boxer, Retriever gibi Geniş, yüzlek yapıda göğüs kafesine sahip ırklar: Boston Terrier, Bulldog gibi (Schwarz ve Johnson, 2008). Bu yapısal farklılıklar mediastinum ve kardiyak silüetin değerlendirilmesinde önem taşır. Buna ek olarak ırkla ilişkili omurga anomalileri (Fransız Bulldoglarda kama ya da kelebek şeklinde vertebralar) kifoz, skolyoz ve lordoza neden olabilir. Pectus excavatum gibi sternal anomaliler de toraksın radyografik incelemesini etkilemektedir (Farrow, 2003). Kondrodistrofik ırklar (özellikle Basset Hound) farklı yapıda kostal kıkırdağa ve yumru şeklinde kostokondral birleşime sahiptir, film üzerinde bu yapılar akciğer alanları üzerine denk geldiğinde şüpheli alan görüntüsü oluşturabilir (Gough, 2007). b) Yaş: Genç hayvanlara ait radyografilerde toraksın kranial kısmında fark edilir boyuttaki timus dikkati çeker. Timus, hayvan 4 aylıkken en büyük boyutlara ulaşır ve daha sonra hızla küçülerek radyografik olarak görünmez hale gelir ve hayvan

78 54 yaklaşık 6 aylık olduğunda görünmez. Hayvanın yaşına bağlı olarak büyüme plakları da açık olarak görülebilir. Birçok yaşlı köpekte spondilitis deformans, dejeneratif sternal değişiklikler, kostokondral birleşme bölgelerinde, bronşial ve trakeal halkalarda mineralizasyon, pulmoner osteoma görülmektedir. Yaşlı hayvanlarda ise pleural kalınlaşma radyografik olarak görülebilir (Parry ve Lamb, 2012). c) Cinsiyet: Özellikle gebe, östrusta ya da daha önce doğum yapmış yaşlı dişi hayvanlarda dikkati çeken meme uçları akciğer bölgeleriyle süperpoze olduğunda pulmoner nodüller ile karıştırılabilir (Gough, 2007). d) Vücut Kondisyonu: Obezite birçok torasik yapıların yorumlanmasını etkilemektedir. Fazla miktardaki yağ kardiyomegaliyi taklit ederek kardiyak silüetin görünümünü değiştirir, kranial mediastinumu genişletir, akciğer loblarının opasitesinde genel bir artışa neden olur ve pleural efüzyonu taklit ederek akciğerin ucunu toraks duvarından ayırabilir. Bu durumdaki hayvanların radyografisi elde edilirken değişik radyografik pozisyonda çekim yapılarak, çekimlerin sayısı artırılmalıdır (Schwarz ve Johnson, 2008). Çok zayıf hayvanlarda akciğer alanları hiperlüsent görünümde olacağından, kaliteli radyografiler alınması için radyografik çekimlerin süresi azaltılmalıdır (Gough, 2007). Benzer vücut yapısına sahip hayvanlarda vena azygous gibi yapılar da görünür hale gelebilir. Bu durum daha çok dar göğüs yapılı Greyhound ırkı köpeklerde görülür. Aşırı zayıflama mikrokardiya (kalp silüetinin küçük olması) ile sonuçlanabilir (Farrow, 2003). e) Solunum Fazı: Hastanın solunumunun tam inspirasyon veya ekspirasyon fazı sırasında alınan radyografiler arasında farklılıklar olacağı unutulmamalıdır (Burk ve Feeney, 2003). Detaylı bilgi aşağıdaki çizelgede verilmiştir (Çizelge 1.3.).

79 55 Çizelge 1.3. Köpeklerde inspirasyon ve ekspirasyonda görülen radyografik özellikler (Schwarz ve Johnson, 2008). Radyografik Özellikler İnspirasyon Ekspirasyon Generalize Pulmoner Radyolüsensi Lateral Radyografi Retrosternal radyolüsensi (kranial lobların bulunduğu alan) Artmış radyolüsensi Vasküler yapılar, bronşial duvarlar ve kalp ile yüksek kontrast yaratır Kalbin sağ ventriküler sınırı sternumdan hafifçe uzaklaşmıştır Retrosternal alanda radyolüsent görüntü artmıştır Azalmış radyolüsensi Vasküler ve bronşial duvarlar ile düşük kontrast yaratır, bronşial lümen görülebilir Kalbin sağ ventriküler sınırı sternum tamamen temas etmektedir Kranial vena kava (CrVC) ventral duvarı rahatlıkla görünür Kalbin kaudal sınırı, ventral diyafram ve kaudal vena kava (CdVD) arasındaki post kardiyak üçgen (aksesor lob alanı) Göreceli ve mutlak kalp boyutu Kalp ve diyafram arasında temas azalmıştır/ kaybolmuştur Aksesor lob alanı radyolüsent ve büyük Diyafram düzleşmiştir Azalır (örnek: toraks boyutlarına göre daha küçük kalp boyutu) Kalbin ventrikül sınırı ile diyafram temas eder Aksesor lob alanı radyoopak ve küçük Diyafram yuvarlaklaşmıştır Artar (örnek: toraks boyutlarına göre daha büyük kalp boyutu)

80 56 Çizelge 1.3. Devamı. Radyografik Özellikler İnspirasyon Ekspirasyon Dorsoventral Radyografi Kaudal torakstaki Kaudal toraks Kaudal toraks değişiklikler (solunuma genişler ve uzar daralır ve kısalır bağlı olarak kranial toraks Diyafram eğrisi T8 Diyafram eğrisi T7 belirgin şekilde değişir ya - T10 seviyesindedir - T8 seviyesindedir da hiç değişmez) Kalp boyutları Ekspirasyon da olduğundan göreceli ve mutlak olarak daha küçük İnspirasyonda olduğundan göreceli ve mutlak olarak daha büyük f) Vücut pozisyonu: Toraksın D/V, V/D, sağ ve sol lateral yönde alınan radyografilerinde görüntülerde farklılıklar bulunmaktadır (Şekil 1.20) (Gough, 2007). Bazen yalnızca film üzerinde görünen anatomik yapılardaki bazı değişikliklerin tespit edilmesiyle bile radyografinin hangi pozisyonda alındığı tahmin edilebilir. Bu temel prensipler aşağıda detaylandırılmıştır (Çizelge 1.4 ve 1.5). Bu farklılıklar büyük ırk köpeklerde, küçük ırklara ve kedilere göre daha rahat ayırt edilebilmektedir (Schwarz ve Johnson, 2008).

81 57 Çizelge 1.4. Sol lateral ve sağ lateral yönlü radyografilerin arasında görülen farklılıklar (Schwarz ve Johnson, 2008). Yapı Sağ Lateral Sol Lateral Diyafram Eğimi paralel görünümdedir Eğim Y şeklindedir Gastrik gaz Gaz fundustadır Gaz pilorik antrumda ventralde yer alır Kaudal vena kava Diyaframın sağ eğimi ile iç Diyaframın sol eğimini içe geçmiştir geçmiş, sağ eğimi ile iç içe geçmiştir Akciğer Sol akciğer daha iyi görünür Sağ akciğer daha iyi görünür Kardiyak silüet Oval ya da yumurta şeklinde Daha yuvarlak, apeks sternumun dorsaline kaymış olarak görünebilir Kranial pulmoner Damarlar üst üste gelerek sağ Sağ ve sol kranial lobar arter ve venler ve sol kranial lobar damarları birbirinden damarların birbirinden ayırmak kolaydır ayrılmasını zorlaştırır Sternal lenf nodu Ortalama uzunluğu 30 mm olup normal bir bulgu olarak görülebilir. Sıklıkla görülmez

82 58 Şekil (a) Sağ lateral ve (b) sol lateral toraks radyografileri. Karaciğer loblarının görünümdeki değişiklik dikkat çekmektedir (karaciğer sağ lob: Pembe çizgi; karaciğer sol lob: Mavi çizgi). Sağ lateral pozisyonda birbirlerine paralel görünümde iken, sol lateral pozisyonda Y şeklinde görünmektedir. Yeşil çizgi ile gösterilen kaudal vena kava diyaframdan geçtiği için karaciğerin sağ lobu ile birleşmiş şekilde görünmektedir. Bu birleşme, sağ lateral pozisyonda daha kranialde, sol lateral pozisyonda ise daha kaudalde gerçekleşir. (c) Sağ lateral pozisyonda organların şematizasyonu. (d) Sol lateral pozisyonda organların şematizasyonu (Schwarz ve Johnson, 2008).

83 59 Çizelge 1.5. Torakstaki anatomik yapılar V/D ve D/V radyografilerde farklı görünür. Radyografi doğru yorumlamak ve hatayı önlemek için, bu farklılıkların ayrıt etmek önemlidir (Schwarz ve Johnson, 2008). Yapı Ventrodorsal Dorsoventral Diyafram Kubbe yapısı 3 tepecikli Kubbe yapısı düzgün olarak görünümdedir. seçilir. Gastrik gaz Gaz merkezde mide Gaz sol tarafta fundustadır. gövdesinde ve pilorik antrumda yer alır ve sağ tarafta görülür. Aorta ve büyük Boyut değişiklikleri Boyuttaki değişiklikler damarlar şüphelidir. D/V görünümde kolaylıkla görülmez. kaudal vena kava daha uzundur. Akciğer Genellikle ventral akciğer Genellikle dorsal akciğer alanları en iyi şekilde görülür. alanları en iyi şekilde Kalp kraniale yönlendiği için aksesor lob daha iyi görünür. görülür. Kaudal pulmoner D/V görüntülerde olduğu Çevredeki akciğer arter ve venler kadar kolay dokusunun hava ile dolması görünmemektedir. ve büyütme (magnifikasyon) etkisi ile rahatlıkla görülebilir. Kardiyak silüet Uzamış, normal bir varyasyon Daha dik bir pozisyon olarak ana pulmoner arter şişkin olarak görülmektedir. olması nedeniyle kardiyak silüet oval görünümdedir.

84 Toraksın Ultrasonografi ile Görüntülenmesinde Temel Bilgiler Genel Toraks Ultrasonografisi Endikasyonlar Kalp dışı toraks ultrasonografisinin veteriner hekimlikte kullanımı her geçen gün artmaktadır (Kealy ve Mcallister, 2011). Her ne kadar ultrason dalgaları hava içeren akciğerleri geçemese de, toraksın görüntülenmesinde ultrasonografinin kullanım alanı bulunmaktadır. Başlangıçta bir seri toraks radyografisi elde edildikten sonra ultrasonografi ile incelenecek bölgeye karar verilmelidir (Thrall, 2002). Toraks ultrasonografisinin endikasyonları: Toraks ve mediastinumdaki yapıların görünmesini engelleyen pleural efüzyonlar Mediastinal kitle şüpheli durumlar Akciğer konsolidasyonu Toraks duvarı ya da pleural kitleler Hernia diafragmatika şüphesi Akciğer lob torsiyonu şüphesi Tanısal amaçlı ince iğne aspirasyonu ya da biyopsisi Sağaltım amaçlı pleural sıvının uzaklaştırılması olarak özetlenebilir (Farrow, 2003) Teknik Kalp dışı toraks ultrasonografisinde; toraks radyografisi ile karar verilen incelenecek bölgeye odaklı inceleme yapılmalıdır. Şüpheli lezyonun yerleşimine bağlı olarak; mediastinum, toraks duvarı, pulmoner parankim gibi farklı pencere alanları kullanılmalıdır. Bu pencereler; interkostal, parasternal, subkostal, transhepatik ya da toraks girişi şeklinde seçilebilir (Burk ve Feeney, 2003). Bununla ilgili bazı öneriler aşağıda belirtilmiştir.

85 Ekipman Sektör, mikro konveks problar Lineer problar kostaların neden olabileceği artefaktları önleyerek kaliteli görüntü alınmasını sağlar (Mannion, 2006). Prob frekansı olabildiğince yüksek olmalı; ancak yeterli derinliğe ulaşabilmelidir: o Küçük köpekler, kediler: MHz o Büyük ırk köpekler MHz prob kullanılmalıdır (Thrall, 2002) Muayene Yöntemi Her interkostal alan inceleme penceresi olarak kullanılarak, dorsal ve transversal düzlemde radyografi ile önceden belirlenen toraks bölgesi incelenmelidir (Burk ve Feeney, 2003). Hava alan akciğerler izin verdiği ölçüde interkostal boşlukta olabildiğince dorsale çıkılarak muayene yapılır. Her iki tarafta rutin olarak muayene edilmelidir. Aşağıda belirtilen yapıların tanımlanmasına çalışılır (Schwarz ve Johnson, 2008) Toraks Duvarı, Pleural Yüzey ve Akciğer Yüzeyi Sağlıklı hayvanlara ait kostalar kısa eksen görüntülemede yuvarlak olup, uzun eksen görüntülemede lineer yapılar şeklinde izlenmektedir ve distal akustik gölge oluştururlar. Kostaların yüzeyi düzgündür ve hiperekoiktirler (Burk ve Feeney, 2003). Kortekste görülen herhangi bir kesinti kosta kırığı ya da lizisin habercisidir. Toraks duvarı en iyi lineer prob kullanılarak incelenir (Farrow, 2003). Pleural yüzey parlak hiperekoik çizgi görünümünde olup tüm akciğer loblarını kaplar. Küçük hayvanlarda iki tabaka ayrı ayrı görülmez, yalnızca akciğerin viseral pleural yüzeyi parlak, düzgün ve sürekli hiperekoik çizgi şekilde görülebilir (Burk ve Feeney, 2003). Ultrasonografik muayene sırasında viseral pleural yüzeyin

86 62 hareketlerini takip etmek önemlidir, sağlıklı hayvanlarda solunum sırasında viseral pleura göğüs duvarında rahatlıkla kayar (Mannion, 2006). Akciğer yüzeyinde yumuşak doku gaz ara yüzü nedeniyle neredeyse tüm ultrason dalgaları yansır bu nedenle distal akustik gölge artefaktı oluşur. Hava alan akciğer dokusunun güçlü bir şekilde yansıttığı ultrason dalgaları reverberasyon (yankılanma) artefaktı oluşturur (Kealy ve Mcallister, 2011). Oluşan çok sayıdaki reverberasyon artefaktı nedeniyle gölgelenme heterojen (dağınık) görünümdedir, akciğer yüzeyine derinlemesine ve paralel görünümde ekojenik lineer çizgiler görülebilir (Burk ve Feeney, 2003). Normal olarak beklenen bu dağınık çizgilerin kesintiye uğraması, yoğun miktarda küçük lineer artefaktların görülmesi fokal hava almayan akciğer dokusu ya da olası benign pulmoner osteoma bağlı periferal mineralizasyonları işaret eder. Daha büyük konsolidasyon ya da nodüller hipoekoik alanlar olarak izlenir ve normal hiperekoik pulmoner yapının bozulduğu görülür (Schwarz ve Tidwell, 1999) Mediastinum Kranial, kardiyak ve kaudal mediastinum olmak üzere üç farklı bölüm ultrasonografik muayenede ayrıt edilebilir. Dorsal mediastinumun etrafı hava alan akciğerler ile sarılı olduğundan ultrasonografik inceleme sadece ventral kısımla sınırlı kalır (Thrall, 2002). Kaudal mediastinum oldukça ince yapıda olup, kaudal vena kava, özefagus ve aksesor akciğer lobuna ev sahipliği yapar. Bu yapılar en iyi subkostal yaklaşımla diyafram - karaciğer sınırından görülebilir (Kealy ve Mcallister, 2011). Kaudal mediastinumun en dorsal kısmı aort ve vena azygosu içerir; ancak bu bölgeye ultrasonografik olarak ulaşılamaz (Burk ve Feeney, 2003). Kaudal mediastinum bol miktarda yağ dokusu içerir, pleural efüzyonun varlığında dalgalanan ince bir hiperekoik yapı halinde görülebilir (Schwarz ve Tidwell, 1999).

87 63 Normal sternal ya da mediastinal lenf nodülleri etrafını saran mediastinal yağdan ayırt edilemez. Mediastinal yağ; kalın, homojen yapıda olup ultrason dalgalarını az geçirir (Kealy ve Mcallister, 2011). Özellikle brahisefalik ırklar ve obez hayvanlarda mediastinumda fazla miktarda yağ görülebilir ve bunun mediastinal kitleler ile karıştırılmaması gerekmektedir. Çoğu mediastinal kitle ya da anormal lenf nodülü hipoekoik ya da heterojen görünümde yuvarlak olarak kolay ve iyi bir şekilde tanımlanmaktadır (Farrow, 2003). Genç hayvanlarda kalbin kranialinde timus bulunur, özellikle sol lateralden rahatlıkla görülebilir. Timus; granüler, homojen yapıdadır ve bol miktarda kan damarı içerir (Mannion, 2006) Diyafram Normal yapıdaki bir diyafram bağımsız bir yapı olarak görülmez (Burk ve Feeney, 2003). Fazla yansıtıcı hiperekoik akciğer ara yüzü diyafram ile birlikte görünür. Yalnızca pleural ya da peritoneal efüzyon durumlarında diyafram tam kalınlığı ile görülebilir. Normal diyafram düzgün yapıda, eğimli ve süreklilik gösteren bir yüzeye sahiptir (Schwarz ve Johnson, 2008). Diyaframın incelenmesinde en iyi yaklaşım subkostal olandır. Probun göğüs kafesinin hemen altına yerleştirilmesi ve sagittal, dorsal ve transversal düzlemde diyaframın incelenmesi gerekir. Pleural efüzyon varlığında, interkostal aralık kullanılarak diyaframın kranial yüzeyi incelenebilir. Ultrasonografik inceleme sırasında konsolide akciğer lobu ya da perikardial yağ dokusu ile diyafragmatik hernianın karıştırılmaması gerekmektedir (Thrall, 2002) İnce İğne Aspirasyonu ve Biyopsi a) İnce iğne aspirasyonu Farklı uzunluktaki 22 G (gauge) iğneler kullanılarak tanı amaçlı pleural sıvı aspirasyonu yapılabilir. Çok ekojenik görülen efüzyonlarda daha büyük gauge lık

88 64 iğneler kullanılabilir. Bu girişim için genellikle sedasyona gerek yoktur (Parry ve Lamb, 2012). Eğer efüzyon belirli bir alanda toplanmış ve toraks drenajı için iğnenin spesifik bir yere yönlendirilmesi gerekiyorsa, sağaltım amaçlı pleural sıvı aspirasyonu ultrason eşliğinde yapılmalıdır (Burk ve Feeney, 2003). Hastanın boyutu ve sıvının yapısına bağlı olarak seçilecek olan G iğnelere serum seti bağlanmalı ve serum setinin uç kısmına 3 yollu musluk takılarak kullanılmalıdır. Kalbin kranial ya da kaudalinde yerleşmiş olan büyük sıvı birikimi tespit edilerek, akciğer yapısına zarar gelmemesi için iğnenin girişinden prosedürün sonuna kadar ultrason eşliğinde takip edilir (Mannion, 2006). b) Biyopsi Kitlesel lezyonların biyopsisi genel anestezi altında yapılmalıdır. Biyopsi sırasında solunum hareketlerinin kontrol edilmesi gereklidir. Girişim öncesinde hastanın koagülasyon parametreleri mutlaka kontrol edilmelidir (Parry ve Lamb, 2012) G otomatik ya da yarı otomatik biyopsi aletleri kullanılabilir. Biyopsi alınacak bölge aseptik olarak hazırlanır, bistüri ile deri üzerine küçük bir ensizyon yapılır. Lezyonun derinliği ve biyopsi aletlerinin boyutu önceden ölçülmelidir. Biyopsi yapılacak alanda büyük damarların varlığını göstermek amacıyla renkli Doppler ultrasonografi ile biyopsi alınacak dokunun genel kanlanması değerlendirilmelidir (Thrall, 2002). c) Komplikasyonlar Pulmoner lezyonlardan ince iğne aspirasyonları ya da biyopsileri sırasında veya sonrasında pneumotoraks şekillenebilir (Kealy ve Mcallister, 2011). Şekillenebilecek pneumotoraks; girişim sırasında veya sonrasında göğüs duvarının hemen altında, ultrasonografik muayenede geniş hiperekoik alanın oluşmasıyla anında fark edilebilir

89 65 (Burk ve Feeney, 2003). Bu görüntü normal akciğer yapısının görüntüsüne benzer; ancak solunum hareketleri ile uyumlu şekilde hareket etmez (Schwarz ve Tidwell, 1999). Pneumotoraksın ve akciğer kollapsının durumu en iyi radyografi ile anlaşılır. Pneumotoraks nadiren karşılaşılan bir durum olsa dahi, girişim sırasında sağaltım amaçlı torakosentez yapılması gereken durumlara karşı önlem önceden alınmalıdır (Mannion, 2006). Toraks girişimlerinde hemoraji sıklıkla karşılaşılan bir durum değildir. Genellikle minimal düzeyde meydana gelir ve herhangi bir müdahale gerektirmez (Schwarz ve Tidwell, 1999) Toraksın Bilgisayarlı Tomografi ile Görüntülenmesinde Temel Bilgiler Endikasyonlar Kedi ve köpeklerde akciğer hastalıklarından şüphelenildiği durumlarda radyografi, ultrasonografi gibi diğer görüntüleme yöntemleri ile hastalığın nedeni ve boyutları anlaşılamıyor ise Bilgisayarlı Tomografi (BT) kullanımının kesin endikasyonu vardır (Schwarz ve Saunders, 2011; Tsai ve ark., 2012) Toraks Duvarı Toraks duvarında palpe edilebilen kitlelerin boyutunun kesin bilinmesi cerrahi müdahalenin planlanması için önemlidir. Kitlenin boyutunun kesin belirlenmesi her zaman radyografik olarak tam olarak konamaz (Rivero ve ark., 2005; Tsai ve ark., 2012). Örnek olarak; aşıya bağlı olarak şekillenen kedi fibrosarkomaları ya da

90 66 boyutları bilinmeyen kosta tümörlerinin toraks boşluğuna invazyonu BT ile gösterilebilir (Farrow, 2003; Reid ve ark., 2012) Pleural Boşluk Tekrarlayan pneumotoraks olgularında sürekli gaz kaçağının kaynağı eğer radyografik olarak bulunamıyorsa, BT ile subpleural kabarcık ve pulmoner bullalar tespit edilebilir (Schwarz ve Saunders, 2011). Yine pleural efüzyon ve kitleler, BT ile yumuşak doku kitlelerini sıvı olan yapılardan ayrılabilir (Prather ve ark., 2005). Ayrıca kollabe veya konsolide olmuş akciğer loblarının ayrılmasını kolay bir şekilde BT ile sağlanmaktadır (Cardoso ve ark., 2007) Kalp, Büyük Damarlar ve Mediastinum Şüpheli lezyonlar radyografi ya da ultrasonografi ile kesin olarak tespit edilemiyor ise BT bu durumda mükemmel bir görüntüleme yöntemidir (Prather ve ark., 2005). Veteriner hekimlikte kardiyovasküler sistemin BT ile değerlendirilmesi henüz çok ilerlemiş durumda değildir. Bundan dolayı da çok az sayıda klinik uygulama bulunmaktadır (Schwarz ve Saunders, 2011). BT aşağıdaki durumlarda faydalı olabilir: Sternal, kranial mediastinal ve trakeobronşial lenfadenopati, özelikle orta dereceli olgularda, onkolojik evreleme ve cerrahi öncesi planlama Kranial ve kaudal mediastinal kitleler ve kistler Özefageal kitleler (spiroserkozis, neoplazi) Aortik mineralizasyon, anevrizma ve parazitik enfeksiyonlar (spiroserkozis) Perikardiyal ruptur ve kardiyal herni Caval tromboz ve tıkanma (Budd-Chiari sendromu) Kalp bazisindeki tümörler Pneumomediastinum (Schwarz ve Johnson, 2008).

91 Solunum Yolları ve Akciğerler Patoloji şüphesi olan solunum yolları ve akciğerlerin incelenmesinde, hastalığın altında yatan neden, hastalığın kapsamı ve şiddeti ile radyografik bulguların nonspesifik olduğu durumlarda, BT mükemmel bir görüntüleme tekniğidir (Prather ve ark., 2005; Reid ve ark., 2012). BT nin özellikle endikasyonu olduğu durumlar: Trakeal kollaps, tıkanıklık ve ruptur Bronşial tıkanıklık, ruptur ve kalınlaşma, peribronşial infiltrasyon Onkolojik evreleme ve cerrahi öncesi planlama açısından metastatik akciğer lezyonlarının görüntülenmesi Tüm interstisyel akciğer hastalıkları Pulmoner kitle ve bullaların kesin konumu, tabiatı ve yayılımı Pulmoner tromboembolizm Akciğer lob torsiyonları Kollabe ya da konsolide olmuş akciğer loblarının ayırıcı tanısıdır (Tsai ve ark., 2012) Hastanın Sabitlenmesi ve Hazırlanması Çoğu hastanın toraks BT incelemesinde genel anesteziye ihtiyaç vardır (Tsai ve ark., 2012). Eğer çok kesitli (multi-slice) BT kullanılıyor ise tek nefes tutumunda tüm toraks incelenebilir ve o zaman genel anesteziye gerek duyulmaz. Toraks BT için inhalasyon anestezisi zorunlu olup, yalnızca trakeal BT yapılacağı zaman endotrakeal tüp tanıyı zorlaştırabileceğinden şüphelenilen lezyonun konumuna göre endotrakeal tüpün servikal trakeaya kadar ilerletilmesi inceleme için yeterli olabilir (Rivero ve ark., 2005; Cardoso ve ark., 2007). Anestezi ve monitörizasyon cihazının yerleştirilmesine özen gösterilmelidir, öyle ki büyük artefaktlar oluşturan anestezi cihazına ait tüp ve borular ile monitörizasyon için kullanılan kabloların gantriye girmemesi gerekmektedir (Prather ve ark., 2005). Önce baş pozisyonu, anestezi cihazının BT cihazının arkasına

92 68 koyulması gerektiği anlamına gelirken, önce kuyruk pozisyonu anestezi cihazının BT nin önüne koyulması gerektiği anlamına gelmektedir. Pozisyon ne şekilde olursa olsun bağlantı kabloları ve tüplerin tarama sırasında harekete izin verecek uzunluk ve yapıda olması gerekmektedir (Schwarz ve Saunders, 2011). BT, röntgen cihazının değiştirilmiş bir tekniği olup yüksek seviyede iyonizan radyasyon yaymaktadır. Bu nedenle inceleme süresi birkaç dakika veya daha kısa bile olsa personelin BT odasının bulunmaması gerekmektedir. Bunun için de hastanın sabitlenmesi gerekmektedir (Cardoso ve ark., 2007). Bu amaçla hastanın BT masasına sabitleyici bantlar ya da BT de kullanımı uygun olan benzer araç gereçlerle sabitlenmesi gerekmektedir. Radyografide kullanılan kum torbaları ve benzer radyoopak sabitleme araçları majör artefakt oluşturmaları nedeniyle BT için uygun olmamaktadır (Cipone ve ark., 2003; Schwarz ve Johnson, 2008). Özellikle solunum sıkıntısı olan hastalarda sabitleme için kullanılan yardımcı araçların solunumu baskılamayacak şekilde seçilmesine özen gösterilmelidir (Şekil 1.21). Yapışkan flasterler de genel anestezi altındaki hastaların sabitlenmesinde kullanılabilir; ancak BT masası hareketli olduğundan flasterlerin hasta ile birlikte hareket eden, harekeli bölümüme sabitlenmesi gerekmektedir (Schwarz ve Tidwell, 1999). Şekil BT ile toraks incelemesi yapılan 4 yaşındaki bir St. Bernard köpeğe ait görüntü (Schwarz ve Saunders, 2011).

93 69 Hastaya verilecek pozisyon incelenecek alana göre farklılık göstermektedir: Genellikle toraks duvarı, pleura, mediastinum, kardiyovasküler yapılar ve solunum yolları incelenirken ventral pozisyonda yatış tercih edilmektedir (Reetz ve ark., 2011). Torakal vertebralara yakın lezyonlar incelenirken, solunum hareketlerinden vertebraların etkilenmemesi için dorsal pozisyonda yatış tercih edilmektedir (Tsai ve ark., 2012). Akciğer parankimi incelenirken anestezi sırasında fizyolojik hipostatik akciğer kollapsı gelişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin, ventral akciğer loblarında lezyon şüphesi varsa ve eğer hasta tarafından bu durum tolere edilebiliyor ise hastanın dorsal yatış pozisyonunda olması tercih edilmektedir (Diana ve ark., 2006). Bu durumda incelenecek bölgede atelektazi oluşumu engellenmiş olacaktır (Reetz ve ark., 2011). Eğer BT görüntülerindeki akciğer değişiklikleri atelektazi ile uyumlu ise hastaya yeniden pozisyon verilip hava almayan akciğer lobları serbestleştirilmelidir. Hipostatik atelektazi durumunda etkilenen akciğer lobu pozisyon değişimi sonrasında tekrar eski haline dönerken patoloji mevcut ise atelektazi devam edecektir (Prather ve ark., 2005). Eğer BT eşliğinde biyopsi alınması planlanıyor ise hasta pozisyonu biyopsi alanı yukarıda kalacak şekilde olmalıdır (Tsai ve ark., 2012). Ön ayaklar öne doğru uzatılmalı ve servikal vertebralara paralel olarak konumlandırılmalıdır. Ayakların uzatılması flaster yardımıyla olabilir. Metalik monitörizasyon aletleri (EKG probları gibi) taranacak alanın dışında tutulmalıdır (Rivero ve ark., 2005; Schwarz ve Saunders, 2011). Tanı amaçlı BT incelemelerinde solunum kontrolü çok önemlidir (Reetz ve ark., 2011). Her BT görüntüsü için çekim süresinin nispeten uzun olması nedeniyle, solunum hareketlerine bağlı olarak inceleme sonunda hastalık tanısının konulamayacağı bir hale gelir (Cardoso ve ark., 2007). Bu sorun aşağıdaki önerileri yaparak çözülebilir:

94 70 Spontan solunum sonunda görüntüleme. Her çekim ekspirasyon sonunda solunum durduğunda manuel olarak yapılabilir. Bu yöntem en kolay ve bazı durumlarda tanı amaçlı görüntü elde edilmesi için tek yol olabilmektedir; ancak devamlı yüksek görüntü kalitesi elde edilemez. Bu şekilde görüntüleme Helikal BT taramalarında kullanılamamaktadır (Schwarz ve Johnson, 2008). İndüklenmiş solunum sonunda görüntüleme. Hasta tarama başlayana kadar birkaç dakika boyunca ritmik olarak hiperventile edilmelidir (Tsai ve ark., 2012). Çoğu hasta hiperventilasyonu takiben saniye kadar spontan ventilasyon yapmamaktadır, bu süre çoğu BT taramasının yapılması için yeterli olmaktadır. Solunum başladığında tarama durdurulmakta ve işlem tekrarlanmaktadır (Reetz ve ark., 2011). Hayvanlarda helikal toraks BT incelemeleri için en yaygın kullanılan yöntem olarak tercih edilmektedir. Hiperventilasyon sağlayacak özellikli anestezi cihazları olmadan uzatılmış apne oluşturulması oldukça güçtür. Ayrıca hiperventilasyon yapılması güvenli olmadıkça uygulanmamalıdır (Prather ve ark., 2005). İnspirasyon sonunda nefes tutma ile görüntüleme. İnsan akciğer BT görüntüleme için standart olarak uygulanmakta olup, hayvanlarda kullanımı bulunmamaktadır (Reid ve ark., 2012) Teknik Toraks BT de kullanılacak olan teknik, incelenecek organa göre değişiklik göstermektedir (Tsai ve ark., 2012). Tek bir hayvanda; pulmoner parankim, mediastinal yapılar, kostalar ve toraks duvarının incelenmesi amacıyla farklı görüntüleme teknikleri kullanılmaktadır (Farrow, 2003; Rivero ve ark., 2005). Mediastinal ve diğer yumuşak doku yapıları için 5 mm gibi fazla kesit kalınlığı olmalı ve pencere genişliği Hounsfield units (HU), pencere seviyesi HU olan dar pencere kullanılmalıdır. Eğer kontrast çalışma yapılacak ise de bu kurallar geçerlidir (Smallwood ve George, 1993; Cardoso ve ark., 2007).

95 71 Yüksek çözünürlükte akciğer parankimi görüntülemesi için dar 1 mm kesit kalınlığı, kvp ve ma yüksek, yüksek çözünürlük rekonstrüksiyon algoritmaları ve küçük görüntüleme alanı seçilmelidir. Akciğer parankimi için pencere seviyesi HU, pencere seviyesi -800 ile -400 HU olan geniş pencere kullanılmalıdır (Cipone ve ark., 2003; Schwarz ve Saunders, 2011). Metastatik pulmoner hastalıkların görüntülenmesinde 1 mm kesit kalınlığı ve pitch değeri 2 olan yüksek çözünürlük tekniği kullanılarak olası akciğer kitlelerinin tespit edilmesi sağlanabilmektedir (Tsai ve ark., 2012). Fakat bu teknik tüp soğutulması ile ilgili sorunlar meydana getirebilir ve tarama süresini uzatır. Eğer hekim yeterli görürse 5 mm ve pitch değeri 1,4 olan kalın kesitlerle de yeterli detaylara ulaşılabilir. Bunun ile birlikte henüz kitle büyüklüğüne göre seçilmesi gereken tam değerler henüz saptanmamıştır (Reetz ve ark., 2011). Toraks incelemelerinde hareketin olumsuz etkilerini azaltmak amacıyla tüp rotasyon süresi genellikle 1 saniye gibi en az süreye indirilmelidir (Prather ve ark., 2005). Transvers görüntülerde tespit edilen lezyonların detaylı incelenmesi için sagittal ve dorsal rekonstrüksiyonların elde edilmesi faydalı olmaktadır. Görüntü kalitesi, ortogonal (birbirine dik) rekonstrüksiyonlarda kesit kalınlığı ve aralığına (helikal BT ler için pitch değeri) bağlıdır ve çok kesitli BT kullanıldığında diğer yöntemlere göre çok üstündür (Reetz ve ark., 2011) BT Eşliğinde İnce İğne Aspirasyonu Ultrasonografi eşliğindeki teknikler kullanılarak etrafı havalanan akciğer ile sarılmış lezyonlardan örnek elde edilemediği durumlarda BT eşliğinde ince iğne aspirasyonu değerli bir tanı yöntemidir (Schwarz ve Saunders, 2011). Ancak ultrasonografi eşliğindeki ince iğne aspirasyonu ile karşılaştırıldığında örnek alımı gerçek zamanlı görüntüleme ile yapılamaz ve hazırlık aşaması daha fazla zaman almaktadır. Manuel olarak yapılan teknik aşağıdaki bazı basmakları içerir:

96 72 1. Lezyon BT ile tespit edilir ve lezyona yakın tarafta göğüs duvarı cerrahi kurallara göre uygun olarak hazırlanır. 2. Enjektör iğnesi hastanın aksiyal düzleminde sabitlenir ve subkutan olarak uygulanır. Gantrideki lazer ışığı, iğne ile aksiyal düzlem arasında çizgi oluşturmak amacıyla kullanılır. 3. Anestezi altındaki hastaya BT tarama yapılarak ilk önce uygulanmış iğnenin yeri belirlenir. 4. Yaşamsal organlardan korunarak, BT görüntüsü üzerinde hedef lezyona olan açı ve yaklaşık derinlik hesaplanır. 5. Akciğer yaralanmalarını engellemek amacıyla girişim öncesi hastayı hiperventile etmek ve sonrasında solumu durdurmak faydalı olabilir. 6. Direkt BT görüntüsü olmadan iğne ilerletilerek planlandığı üzere örnek toplanır. 7. Herhangi bir kanama, pneumotoraks gibi komplikasyon oluşumunu kontrol etmek için girişimden sonra BT ile kontrol görüntüsü alınmalıdır (Cipone ve ark., 2003; Reetz ve ark., 2011). Gelişmiş BT merkezlerinde otomatik biyopsi eşliği için robot kollar kullanılarak gerçek zamanlı görüntüleme altında hassas örnekleme yapılabilmektedir; ancak bu teknikle biyopsi alınması çoğu uzman tarafından önerilmemektedir (Smallwood ve George, 1993; Tsai ve ark., 2012) Toraksın Manyetik Rezonans ile Görüntülenmesinde Temel Bilgiler Endikasyonlar Küçük hayvanlarda toraksın Manyetik Rezonans görüntüleme MR ile görüntülenmesinin esas amacı toraks kitlelerinin değerlendirilmesidir. Mükemmel

97 73 yumuşak doku kontrastı ve her düzlemde görüntü alınabildiği için cerrahi girişim öncesi planlama için MR değerli bir kaynaktır (Farrow, 2003) Toraks Duvarı Toraks duvarındaki kitlelerin incelenmesinde ve cerrahi girişimin sınırlarını belirlemek için MR nin endikasyonu vardır (Thrall, 2002). Eğer toraks duvarında, göğüs duvarı rezeksiyonu gibi kapsamlı bir cerrahi girişim öncesi MR alınan görüntüler çok değerlidir (Schwarz ve Johnson, 2008) Pleural Boşluk Klasik görüntüleme yöntemleri ile tanı konulamamış ise pleural efüzyonun nedenlerinin incelenmesi için MR kullanılabilir (Farrow, 2003) Kalp, Büyük Damarlar ve Mediastinum Mediastinal kitlelerin varlığında, lezyon boyutları ve bunların büyük toraks yapılarına dahil olup olmadığının anlaşılması, ekokardiyografi ile tanı konulamayan karmaşık kardiyak anomaliler ile vasküler anomaliler, kalp ve büyük damarlar ile mediastinumun MR ile incelenmesinin endikasyonlarını oluşturmaktadır (Schwarz ve Tidwell, 1999). Küçük hayvanlarda kalp fonksiyonlarının değerlendirilmesinde MR kullanımı deneysel çalışmalarda rapor edilmiş olup veteriner hekimlikte 2000 li yılların başlarında klinik olarak henüz rutin kullanıma geçmediği bildirilmiştir (Farrow, 2003). Günümüzde ise kontrast madde kullanımına gerek olmadan kalp ve kalbin bazisinden köken alan tümörlerin tanısında kullanılmaktadır (Mai ve ark., 2010). Kardiyak hacim ve fonksiyonun ölçülmesinde ekokardiyografiye göre MR nin daha kesin sonuç vermesiyle birlikte pahalı bir yöntem olması kullanımını sınırlamaktadır.

98 74 Yine kan damarlarının MR anjiyografi ile değerlendirilmesi de mümkündür (Schwarz ve Johnson, 2008) Solunum Yolları ve Akciğerler BT ile karşılaştırıldığında, akciğer görüntülenmesinde akciğerlerden düşük sinyal alınması ve artefaktlar nedeniyle MR daha nadir kullanılmaktadır (Farrow, 2003) Sınırlamalar ve BT ile Karşılaştırma Küçük hayvanda MR taraması için genel anesteziye ihtiyaç duyulduğu için ciddi derecede kalp ve solunum hastalıklarında kullanımı sınırlıdır (Thrall, 2002). MR her ne kadar non-invaziv olsa da teknik ile ilgili bazı riskler bulunmaktadır. Görüntüleme alanı yakınında veya içinde olan hastaya ait metalik implantlar hareket edebilir ya da ısınabilir ve artefakt oluşturabilmektedir (Diana ve ark., 2006). Yüksek gücü olan MR birimlerinde bu durum önem arz etmektedir. Kalça protezi ve kemik implantları toraks MR için sorun yaratabilir. Vücudunda potansiyel olarak hareket edebilecek metal parçaları (yabancı cisimler, ateşli silah yaralanmaları) bulunan hayvanlar MR öncesi mutlaka radyografi ile taranmalıdır (Farrow, 2003). Kalp pili olan hastalarda pilin MR ile uyumlu olup olmadığı bilinmeden hasta MR ye alınmamalıdır. Mikroçipler artefakt oluşumuna neden olabilir ve bu sebeple yakın bölgelerde görüntünün bozulmasına yol açabilir. Torasik MR için kalp ve solunum hareketlerine bağlı artefaktlar kısıtlayıcı faktör olmaktadır (Schwarz ve Tidwell, 1999). Tesla değeri 0.5 den düşük ve orta tesla sisteme sahip MR cihazları toraks kitlelerinin değerlendirilmesinde kullanılabilir; ancak bu cihazların kardiyovasküler

99 75 görüntülemede kapasiteleri düşüktür (Schwarz ve Johnson, 2008). BT ve MR ye ait karşılaştırma çizelgesi aşağıda verilmiştir (Çizelge 1.6). Çizelge 1.6. BT ve MR karşılaştırılması (Schwarz ve Johnson, 2008). Helikal BT MR Yumuşak doku detayı Orta Mükemmel Görüntü düzlemi seçimi Sınırlı Sınırsız Görüntü elde etme zamanı Saniyeler Dakikalar Maliyet Yüksek Daha yüksek Görüntülenecek organ Akciğer, solunum yolları, kemik Yumuşak doku kitleleri, kalp Hastanın Sabitlenmesi ve Hazırlanması Harekete bağlı artefaktların önlenmesi amacıyla MR incelemelerinde genel anestezi gerekmektedir (Farrow, 2003). Genel anestezi ve hastanın sabitlenmesi ile ilgili bazı zorunluluklar bulunmaktadır: MR ile uyumlu (demir içermeyen) monitörizasyon ve anestezi cihazları Kontrast madde verilmesi için periferal venöz kateter yerleştirilmesi İnceleme odasına girmeden önce tüm metalik cisimlerin özenle uzaklaştırılması Hasta pozisyonuna göre yeterli olacak uzunlukta anestezik tüp ve monitörizasyon cihazlarının sağlanması gerekmektedir (Schwarz ve Johnson, 2008). Genellikle, toraks MR için tercih edilen pozisyon önce kuyruk ve sternal yatış pozisyonudur (Schwarz ve Tidwell, 1999).

100 76 Göğüs duvarındaki lezyonların incelenmesi için, solunum hareketlerinin oluşturacağı artefaktlar nedeniyle hasta kitlenin bulunduğu bölgeye aşağıda kalacak şekilde lateral yatış pozisyonuna alınmalıdır (Thrall, 2002). Böylelikle üstte kalan yapılar solunum hareketlerinden etkilenirken kitlenin bulunduğu bölge daha hareketsiz kalacaktır. Great Dane, Irish Wolfhound gibi derin göğüslü köpekleri tarayıcıya sığdırılmak için genellikle lateral yatış pozisyonuna alınmalıdır. Hastanın düz konumda olması ve dönmemesi gerekmektedir (Farrow, 2003) Teknik İlk önce üç düzlemli yerleştirme taraması yapılır. Eğer bu durumda hasta pozisyonlandırması iyi değil ise hastanın tekrar pozisyonlandırılması ve taramanın tekrarlanması gerekmektedir. Görüntüler dorsal, sagittal ve transvers olmak üzere üç düzlemde elde edilmelidir (Thrall, 2002). Çalışmanın amacına göre sekans seçimi belirlenmektedir: Toraks kitlelerinin değerlendirilmesinde standart T1 ve T2 ağırlıklı hızlı spin eko sekansları kullanılmaktadır. En fazla yumuşak doku kontrastı için T2 ağrılıklı görüntüler birçok durumda kullanılmaktadır (Diana ve ark., 2006). Anatomik görüntüleme ve intravenöz kontrast madde verildiği durumlarda kitlelerin sınırlarının belirlenmesi ve damarlaşma bulunan yapıların incelenmesi amacıyla T1 ağırlıklı görüntüler kullanılmaktadır (Schwarz ve Johnson, 2008). Kesit kalınlığı ve görüntüleme alanı incelenecek bölge alanı ve hastanın boyutuna bağlı olarak değişmektedir. Görüntüleme alanının çapı vücut çapından biraz fazla olmalıdır. Genellikle 4-5 mm kalınlıktaki kesitler kedi ve köpekler için uygundur.

101 77 Göğüs kafesi ve mediastinal hastalıklarda hastanın uzun ekseni temel alınarak üç düzlemde görüntü alınmalıdır. Kardiyak inceleme için, kesitler kalp temel alınarak uzun veya kısa eksen görüntüleri elde edilmelidir. Kosta sayılarının belirlenmesi önemli ise sayma işlemi sagittal ve transversal görüntülerde zor olabilir. Bu durumda dorsal düzlem görüntüsü alınarak doğru kosta sayısı belirlenebilir (Diana ve ark., 2006). MR kontrast madde ile veya kontrast madde olmadan yapılabilmektedir. MR ile kontrast çalışma daha kullanışlı olup, iyi kalitede anjiyogramlar elde edilebilir (Schwarz ve Johnson, 2008) BT Cihazlarıyla İlgili Temel Bilgiler Tomografi vücuttan kesit şeklinde görüntü alma işlemini tanımlar. Kelime anlamı olarak TOMOS (kesit) ve GRAPHY (şekil, resim, görüntü) şeklinde iki eski Yunanca kelimenin birleşiminden oluşur. Bilgisayarlı Tomografide kesitsel görüntü bilgisayarlar yardımı ile elde edilir. Bilgisayarların görüntü oluşturmak için gereksindiği bilgiler, BT de x ışınları ile elde edilir (Cipone ve ark., 2003; Hsieh, 2009; Schwarz ve Saunders, 2011). X ışınları Wilhelm Conrad Röntgen tarafından 1895 yılında Würzburg Üniversitesi nde keşfedildi. Bu ışınlar fotoğraf plağında şekil oluşturabilmekte ve kağıt, tahta, bazı metaller ve en önemlisi canlı doku içinden geçebilmekteydiler. Bu olay tarihte cerrahi araç kullanmadan insan vücudunun içinin ilk defa görülmesini sağladı (Johnson ve Wisner, 2007; Hsieh, 2009).

102 78 BT nin düşünsel ve matematiksel temelleri lı yıllara kadar uzanmaktadır. BT, 1972 yılında İngiliz mühendis Sir Godfrey Hounsfield tarafından icat edildi. Hounsfield, İngiliz iş bilgisayarının yaratıldığı EMI dizayn grubunda çalışıyordu. Çalışmada; aynı bölgenin çok çeşitli açılardan röntgen görüntülerini alıyorlardı. Bu görüntüler ile kendi ürettikleri bilgisayarın kapasitesini denemek üzerine kurulmuş bir çalışma yaparken BT yi icat etti (Schwarz ve Saunders, 2011) BT Cihazların Temel Yapısı Bilgisayarlı Tomografi, radyolojinin iyonizan enerji kullanan bir yöntemdir. Bilgisayarlı Tomografide temel olarak, x ışını üreten bir tüp ve hastadan geçen x ışınlarını saptayarak elektriksel sinyallere dönüştüren bir dedektör takımı vardır (Romans, 2011). Bu dedektör takımının sayısı, yerleşim yeri ve hareket açıları, BT nin gelişim jenerasyonlarına bağlı olarak değişiklik göstermiştir. İlk ortaya çıktığında tek dedektörle çok yavaş görüntüler oluşturabilen BT, artık bir saniyede birden fazla görüntü oluşturabilecek kapasitelere gelmiştir (Scrivani ve ark., 2012). Bilgisayarlı Tomografi üç boyutlu vücut bölümlerinden iki boyutlu kesitsel görüntüler oluşturan bir sistemdir. Üç boyutlu bir yapının iki boyutlu görüntüsü oluşturulurken rekonstrüksiyon olarak adlandırılan matematiksel teknikler kullanır (Romans, 2011). Görüntüler genellikle aksiyal (transvers) düzlemlerden elde edilir. Hastaya pozisyon verilerek koronal kesitler de elde edilebilir. Multidedektör BT sistemlerinde tek plandan elde edilen görüntüler, reformat tekniklerle, belirgin netlik ve keskinlik kaybı olmaksızın farklı düzlemlere dönüştürülebilmektedir (Johnson ve Wisner, 2007; Schwarz ve Saunders, 2011). Bir BT ünitesi, hastanın incelendiği oda; bilgisayar ve jeneratörün yer aldığı cihaz odası, çekim ve diagnostik görüntüleme konsollarının yer aldığı operatör odası olmak üzere başlıca 3 ana bölümden oluşmaktadır (Romans, 2011).

103 79 İnceleme odası hastanın incelemeye alındığı, BT cihazının masa ve tarayıcı (gantry) bölümünün bulunduğu yerdir. Gantry; kollimator ve filtreleriyle birlikte x ışın tüpü, dedektör, analog verilerin dijital verilere dönüşümünü sağlayan elemanları içerir (Hsieh, 2009; Romans, 2011). Cihaz odası; bilgisayarlar, kayıt araçları ve jeneratörün bulunduğu yerdir. Operatör odası çekim için gerekli parametrelerin seçildiği, komutların verildiği, çekim sonrası bilgisayarda elde edilen ve sayılardan oluşan verilerin, görüntüye dönüştürüldüğü ve filme aktarıldığı bölümdür. Konsol, BT ünitesinin kumanda panelidir. Monitör ile birlikte hastanın tetkike hazırlanması, elde edilecek kesit düzeylerinin belirlenmesi, inceleme alanı genişliği, doz, kesit kalınlığı, kesit aralığı, filtrasyon gibi teknik parametrelerin girilmesine imkan tanıyan bu bölüm radyolog ya da BT teknisyeni tarafından yönlendirilmektedir (Scrivani ve ark., 2012) BT Cihazının Bölümleri BT cihazında; tarayıcı, bilgisayar ve görüntüleme ünitesi olmak üzere 3 bölüm vardır. Tarayıcı hasta masası ve gantriden oluşur. Gantri içerisinde tüp ve dedektör sistemi bulunur. Masa gantri boşluğu içerisine girip çıkabilir. Her kesit alma işleminden sonra masa bir miktar hareket ettirilir. Bu şekilde hastanın incelenen bölgesinden ardışık kesitler alınabilir (Hsieh, 2009). BT kesit alma esasına dayanan bir görüntüleme yöntemi olduğu için, istediğimiz kesit kalınlığına eşit kalınlıkta bir x ışını demeti yeterli olacaktır. Bu nedenle tüpten çıkan x ışınları kollime edilerek yelpaze şeklinde bir demet haline getirilir. Işın demetinin kalınlığı operatör tarafından belirlenir. Hasta vücudundan geçirilen bu x ışını demeti diğer uçta x ışınlarına hassas bir dedektör zincirine ulaşır. Dedektörlere ulaşan x ışınları hasta vücudundan geçerken vücudun değişik dokularında değişen oranlarda zayıflamaya uğrar (Romans, 2011). Dedektörlerde saptanan bu zayıflama miktarı bilgisayarlarla değerlendirilir. Birçok matematiksel işlem içeren bir süreç sonucu, x ışınlarının taradığı alanın her bir noktasının x ışınını zayıflatma değeri hesaplanır. Bu değerlerin saptanmasından sonra görüntüyü oluşturmak oldukça basit bir işlemdir (Hofer, 2007).

104 80 Daha sonra bu işlemlerden elde edilen sonuçlar, tarama alanını temsil edecek, sayılardan oluşmuş bir haritaya dönüştürülür. Bu işleme rekonstrüksiyon adı verilir (Romans, 2011). Harita cihaz üreticilerinin belirledikleri sayıda eleman içerir ve haritanın eleman sayısı örneğin 520 x 520 gibi ifade edilir. Bu ifade bize haritada alt alta sıralanan 520 çizgi, her bir çizgide 520 eleman olduğunu gösterir. Tarama sonucu elde edilen bilgiler, işte bu eleman sayısı kadar değeri hesaplamak amacı ile kullanılır. Yapılan birçok matematiksel işlemden sonra artık bilgisayarın belleğinde organizmanın belli bir kesitine ait harita eleman sayısı kadar değer vardır. Bu elemanlardan herhangi birinin sahip olduğu değer, o elemanın organizmada temsil ettiği odağın x ışınlarını zayıflatma gücüne eşittir. Organizmadaki bu odağın, kesit düzlemine paralel x birim uzunluğunda ve y birim genişliğinde iki boyutu vardır (Hsieh, 2009). Bunun yanı sıra x ışını demet kalınlığına eşit derinlik boyutu da olacaktır. Bu durumda, noktasal odağımızı hacim boyutunda ele almamız gerekmektedir. Bu hacime voksel (voxel) adı verilir ve hacim elemanı anlamına gelen İngilizce (volume element) sözcüklerinin kısaltmasından oluşur (Schwarz ve Saunders, 2011). İlk BT cihazlarında, tek bir kesit oluşturabilmek için gerekli verileri toplamak 5 dakika gibi uzun bir süre gerektirmekteydi. Bu kadar uzun sürelerde tetkik alımı ve yüksek dozlardaki radyasyona maruz kalınma BT'nin kullanılmasını engellemiş ve geciktirmiştir. Belirli süre bu dezavantaj nedeniyle BT uygulaması sadece beyin incelemesiyle sınırlandırılmıştır. Sürenin uzunluğu dolayısı ile solunum, intestinal peristaltik gibi sınırlamalar BT nin toraks, batın gibi uygulama alanlarında da kullanılmasını geciktirmiştir (Hsieh, 2009). BT cihazları, geliştirilme ve rutinde kullanılma aşamalarında bir dizi evrim geçirmiş ve bu gibi dezavantajlarından arındırılmıştır. Geçirdikleri evrime göre BT cihazları 5 jenerasyon altında toplanmaktadır (Scrivani ve ark., 2012). 1. Birinci Jenerasyon Cihazlar: Pencil - Beam (kalem ışıması) x ışını ve karşısında tek bir dedektörün bulunduğu bu tür cihazlar çevirme - döndürme (translate - rotate)

105 81 prensibi ile çalışmaktadır. İncelenecek olan obje, lineer bir doğrultuda, bir uçtan bir uca tarandıktan sonra tüp 1 derecelik açı ile dönüş hareketi yapmakta ve obje tekrar lineer olarak taranmaktadır. Bu işlem tüp ve dedektör 180 derece dönene kadar tekrarlanmaktaydı. Bu 180 derecelik tek bir dönüşün tamamlanması yaklaşık 4,5 dakika almaktaydı. İlk jenerasyon cihazlarda kesit alım süresi bu nedenle oldukça uzundur (Hofer, 2007). 2. İkinci Jenerasyon Cihazlar: Bu cihazlarda tek dedektör yerine lineer dizilmiş birden fazla dedektör kullanılmış ve x ışını hüzmesi de pencil- beam yerine dedektör genişliğine göre yelpaze biçiminde genişletilmiştir. İkinci jenerasyon cihazlarda birinci jenerasyonda olduğu gibi çevirme - döndürme (translate - rotate) tekniği söz konusudur. Daha kısa tarama zamanı elde etmenin yanı sıra aynı anatominin birden fazla dedektörce izlenmesi sayesinde ayrıntıda artış sağlanmıştır (Hsieh, 2009). 3. Üçüncü Jenerasyon Cihazlar: Bir ve ikinci jenerasyon cihazlardan sonra, döndürme - döndürme (rotate - rotate) prensibi ile çalışan üçüncü jenerasyon aygıtlar geliştirilmiştir. Bu cihazlar x ışını kaynağı ve bu kaynağın karşısına yerleştirilmiş, konveks dedektörlerden oluşturulmuştur. X ışını demeti, karşısına denk gelen dedektörlerin tümünü içine alacak şekilde yelpaze biçimindedir. X ışını tüpü ve dedektörler, incelenecek olan obje etrafında birbirleri ile koordineli biçimde hareket ederek, birinci ve ikinci jenerasyon cihazlarla gerçekleştirilemeyen 360 derecelik dönüş gerçekleştirilmiştir. 3. jenerasyon cihazların tıp teknolojisine getirmiş olduğu bir diğer yenilik ise, gantrinin tek bir dönüşünde birden fazla kesit görüntü alınabilmesidir (Romans, 2011). 4. Dördüncü Jenerasyon Cihazlar: Döndürme - sabit (Rotate - stationary) tekniği olarak da adlandırılan sistemde sadece x ışını kaynağı hareketlidir. Tek bir x ışını kaynağı incelenecek obje etrafında 360 derecelik bir dönüş hareketi gerçekleştirirken, dedektörler gantry boyunca dizilmiş ve sabitlenmiştir. Böylelikle

106 82 kesit alım süresi 1-2 saniye düzeylerine indirgenmiştir (Schwarz ve Saunders, 2011). 5. Beşinci Jenerasyon Cihazlar: Son derece hızlı (Ultrafast) BT olarak da tanımlanmaktadır. Dönüş hareketi yapan x ışını tüpü ve gantry, yerini yüksek güçlü 4 tungsten hedef anotlu elektron ışınına bırakmıştır. Cihazda hareketli unsurlar bulunmadığından ve x ışını çok odaklı elektron demeti şeklinde uygulandığından kesit alım süresi saniyenin altına indirgenmiş ya da aynı sürede birkaç kesit elde etme imkanı yaratılmıştır. Beşinci jenerasyon cihazlarda düşük ve yüksek rezolüsyon olmak üzere iki ayrı çalışma modu mevcut olup düşük rezolüsyon modu kullanıldığında saniyenin yarısı kadar sürede masa hareketi sağlanmaksızın sekiz adet ardışık kesit alma olanağı mevcuttur. Buna karşın yüksek rezolüsyon modu seçildiğinde tek bir kesit 0,1-0,4 saniye gibi çok daha kısa sürede tamamlanabilmektedir. Beşinci jenerasyon cihazlarda kullanılan dedektör sistemi, dördüncü jenerasyon da olduğu gibi gantry boşluğu içine çepeçevre yerleştirilmiş durumdadır. Günümüzde henüz yaygın kullanıma girmemiş beşinci jenerasyon cihazlar halihazırda geliştirilme aşamasındadır (Johnson ve Wisner, 2007; Hsieh, 2009). Teknik gelişiminin yanı sıra kullanım alanı açısından BT temel olarak dört ana grupta toplanabilir: a) Yüksek Rezolüsyonlu BT (HRCT) b) Spiral veya multislice (çok kesitli/ çok dedektörlü) tomografi c) Toraks anjiyo BT d) Dinamik BT (Romans, 2011).

107 83 a) Yüksek Rezolüsyonlu BT Yüksek uzaysal rezolüsyon algoritma ile (cihazda sağlanan bir özellik) 1 mm kesit kalınlığıyla görüntü alıp 10 mm kesit aralığı (boşluk) vererek ve her defada nefes tutulup, kesit alarak çekilen bir yöntemdir (Hofer, 2007). b) Spiral (Helikal) BT Spiral BT, BT teknolojisindeki en önemli gelişmelerden biri olarak kabul edilmektedir. Spiral BT nin klinik kullanımı ilk kez Kalender ve arkadaşları tarafından 1980 lerin sonunda gerçekleşmiştir. Spiral BT de x ışını kaynağı ve dedektörlerin sürekli rotasyonu esnasında, hastanın eş zamanlı olarak sabit bir hızla gantry içine doğru hareketi ile incelemesi söz konusudur. Bunun sonucu olarak hastanın taranması ve aynı esnada BT verilerinin sürekli olarak elde edilebilmesi mümkündür. Kesitler arası bekleme olmadığı için daha kısa sürede gerçek bir hacimsel tarama yapılmış olmaktadır. Torakal veya abdominal bölgenin taranması tek bir nefes tutma ile gerçekleşebilmektedir. Bütün bu gelişmelerin arkasında yatan teknik yenilikler slip-ring gantrinin geliştirilmesi, artmış dedektör etkinliği ve tüp soğutma kapasitesidir (Hsieh, 2009; Schwarz ve Saunders, 2011). Spiral BT sayesinde, özellikle toraks ve abdomen gibi solunum ve hareket artefaktlarından etkilenen bölgelerde, tek bir nefes tutma sırasında alınan kesit sayısındaki artış nedeniyle, solunuma bağlı küçük lezyonların gözden kaçması en aza indirgenmiş, lezyonların saptanması için gerekli kontrast madde miktarında belirgin azalma sağlanmaktadır (Hofer, 2007). Eğer çalışma istasyonlarında yazılım mevcut ise üç boyutlu görüntüleme de yapılabilir. Aslında üç boyutlu görüntülemenin aksiyel görüntüye büyük bir katkısı olmamakla birlikte anatominin daha iyi anlaşılması açısından yararlıdır. Pulmoner arterler, trakea ve bronş sistemi, değişik varyasyonlar ve patolojiler üç boyutlu olarak daha iyi gösterilebilir. Yine benzer mekanizma ile trakea ve bronş içinde uçarak (fly through) sanal bronkoskopi yapılabilir (Schwarz ve Saunders, 2011).

108 84 c) Toraks Anjiyo BT Burada fark daha yoğun kontrast madde vererek daha ince kesitler almaktır. Kesit kalınlığı 1-3 mm arasında değişir. Çekim endikasyonları arasında pulmoner emboli, santral akciğer kanseri evrelemesi, aorta ve pulmoner arterin patolojileri yer almaktadır. Kısaca damarsal lezyonlarda ya da damar invazyonu düşünülen tüm lezyonlarda Anjiyo BT seçilebilir (Romans, 2011). d) Dinamik BT Bu tetkik özellikle soliter pulmoner nodüllerin değerlendirilmesinde kullanılan ve ülkemizde özellikle PET olmayan yerlerde kullanılması gereken hatta PET olan yerlerde de PET öncesi çekilmesi gereken bir yöntemdir. Daha önceden lokalizasyonu bilinen nodüle kontrastsız kesitler ile ince tarama yapılır. Sonra kontrast verilip 1, 2, 3 ve 4. dakikalarda tekrar aynı şekilde taranıp nodül dansitesi ölçülür. Bu yöntem ile nodüllerin malignite durumu değerlendirilebilir (Schwarz ve Saunders, 2011). Gri skala amplifikasyonu için seçilen BT sayıları aralığı pencere genişliği (WW) olarak adlandırılır ve genellikle tarayıcılarda 1 den tüm skalaya kadar değer verilebilir (1 verilirse tüm pikseller ya siyah veya beyazdır). Skalanın merkezini tanımlayan pozisyon pencere seviyesi (WL) olarak adlandırılır (Hofer, 2007) BT de Görüntü Kalitesini Etkileyen Faktörler Bilgisayarlı Tomografi kesitlerinde görüntü kalitesi, uzaysal rezolüsyon ve kontrast rezolüsyonuna bağlı olarak değişmektedir (Hsieh, 2009). Uzaysal rezolüsyon, birbirine komşu iki yapının ayırt edilebilme gücünü gösteren bir parametredir. Görüntüyü oluşturan piksel boyutları ile yakından ilgilidir. Piksel boyutlarının küçültülmesi, görüntünün daha fazla sayıda noktadan oluşmasına yol açacağından, daha küçük oluşumların birbirlerinden ayırımı sağlanacak ve uzaysal rezolüsyon

109 85 artacaktır. BT de uzaysal rezolüsyon, tüpün fokal spot boyutu, görüntüleme alanı (field of view) ve kesit kalınlığı ile ters orantılıdır (Cipone ve ark., 2003; Scrivani ve ark., 2012). Kontrast rezolüsyonu, film üzerindeki farklı yoğunlukları ayırt edebilme yeteneği olarak ifade edilebilir. Başlıca x ışını intensitesi ve dozuna bağlıdır. BT cihazında hastaya uygulanacak x ışını dozu; kilo voltaj (kv) düzeyi, ma değerleri ve ekspozür süresi (sn) ile ayarlanmaktadır. Miliamper değeri artırıldıkça daha yüksek oranda x ışını enerjisi oluşmakta ve bununla birlikte tüpe daha fazla yük binmektedir. Seçilen kesit kalınlığı artırıldıkça kontrast rezolüsyonu artar. Yüksek intrinsik kontrast düzeylerinden dolayı toraks BT tetkiklerinde ve sinüs, bronş gibi hava içeren yapıların görüntülenmesinde uygulanacak dozun düşürülmesi görüntü kalitesini fazla etkilemez (Hofer, 2007; Hsieh, 2009). İmaj gürültü oranı (noise), görüntüyü oluşturan foton miktarı ile ilişkilidir. kv değerinin, kesit kalınlığının veya tüp akımının artırılması gürültü oranını düşürür. Gürültüyü yarıya indirebilmek için x ışını dozu 4 kat artırılmalıdır. Vücut kalınlığı fazla olan hastalarda foton geçişi daha az olduğu için gürültü oranı yüksektir. Bir lezyonun görüntülenebilmesi için, lezyonun görüntü kontrastının, görüntü kalitesinde kayba neden olan gürültüden daha yüksek düzeyde olması gerekmektedir (Johnson ve Wisner, 2007; Romans, 2011). Elde edilen görüntü kalitesi ile hastaya uygulanan radyasyon dozu arasında kompleks bir ilişki mevcuttur ve BT ye bağlı teknik faktörlere göre değişir (Hsieh, 2009). Radyasyon dozu tüp voltajı (kv), tüp akımı (ma) ve ekspozür süresi (sn) ile doğru, pitch değeri ile ters orantı gösterir. Hastaya verilen dozu azaltmaya yönelik spiral BT tetkikinde ultra - fast seramik dedektör kullanımı veya beam - doz modülasyonu uygulanması gibi birçok çalışma da yapılmıştır. Ancak pratikte, bu

110 86 metotların her biri doz azaltılmasında sadece %10-30 oranında etkilidir (Hsieh, 2009; Schwarz ve Saunders, 2011). Bilgisayarlı Tomografi görüntülerinde ve diğer dijital görüntüleme tekniklerinde kullanılan yüksek radyasyon dozu, konvansiyonel filmlerde olduğu gibi filmlerin görüntü kalitesinin düşmesine (film kararması) sebep oluşturmadığı gibi görüntü kalitesini artırır. Bu durum gerekenden yüksek hasta dozu kullanmaya olan eğilimi artırır. Görüntü kalitesi için üst sınır limitlerini belirlemek kolay değildir (Scrivani ve ark., 2012) BT de Görüntü Eldesi BT de Resim Elemanları BT görüntüleri piksel adı verilen resim elemanlarının oluşturduğu bir matriksten ibarettir (Hofer, 2007). Matriks boyutu BT cihazlarının teknolojik gelişimine paralel olarak 256 x 256, 512 x 512 veya 1024 x 1024 olabilir. Pikseller seçilen kesit kalınlığına bağlı olarak voksel adı verilen bir hacime sahiptir ve voksel organizmayı geçen x ışınının atenüasyonunu (x ışınları fotonlarının sayısı) gösteren sayısal bir değer taşır. Bu değer "Hounsfield units (HU)" olarak adlandırılır ve ila arasındaki değerleri kapsar. Bu değerin ortasındaki 0 sayısı genel olarak suyu temsil ederken yağ dokusu ve hava skalanın negatif, yumuşak dokular, kan ve kompakt kemik pozitif yönünde yer alır (Johnson ve Wisner, 2007; Hsieh, 2009) Görüntüleme Alanı (Field of View) BT kesitini oluşturan görüntü alanının genişliğini gösteren bir parametredir. İncelenecek olan objenin boyutuna göre seçilir. Field of View (FOV) büyütüldükçe, sabit olan matriks içindeki piksellerin boyutları genişleyeceğinden görüntünün

111 87 geometrik çözümleme (rezolüsyonu) azalacaktır. Matriks sayısını değiştirmeden geometrik rezolüsyonun azalmasını önlemeye yönelik odaklama (zooming) ya da hedefleme (targeting) adı verilen incelenecek objenin bir bölümüne yönelik netleştirme (fokuslama) uygulaması denenir (Hsieh, 2009; Romans, 2011). Odaklama (zooming) işlemi, daha büyük bir FOV ile elde edilmiş görüntü üzerinden, ilgilenilen bir bölgenin seçilerek büyütülmesi işleminden farklı bir uygulamadır. Aksi takdirde bu işlem fotoğrafik büyütmeden başka bir anlam ifade etmeyecek ve geometrik çözünürlük azalacaktır. Odaklama (zooming) işlemi rekonstrüksiyon odaklama ve interpolatif odaklama olmak üzere iki farklı biçimde gerçekleştirilebilmektedir. Bunlardan; Rekonstrüksiyon Odaklama kesit parametreleri büyük FOV'a göre elde edilmiş görüntülerin, bilgisayarın belleğinde, dedektörlerden geldiği biçimiyle durması halinde gerçekleştirilebilen ve görüntü üzerinde işaretlenen bölgenin yeniden değerlendirilerek oluşturulması işlemidir. Bu tip odaklamada görüntünün rezolüsyonu artırılabilmektedir (Rivero ve ark., 2005; Hofer, 2007). Interpolatif odaklamada ise görüntünün bilgisayar hafızasında sayısal olarak rekonstrükte edilmiş şekli bulunduğunda odaklama gerçekleştirilebilmektedir. Büyütülmesi istenilen alan işaretlendikten sonra, bu alanın tüm pikselleri bilgisayar tarafından genişletilmekte, komşu piksel aralıkları da çevre piksel değerlerinin aritmetik ortalaması alınarak tamamlanmaktadır. Bu işlem ile görüntüde büyüme gerçekleşmekle beraber detay kalitesinde, büyütülen görüntüye oranla bir farklılık bulunmamaktadır. Odaklama işlemine tabi tutulacak olan alan curser ile işaretlendikten sonra bilgisayarlar tarafından aynı matriks sayısı ile yeniden şekillendirilir (Cipone ve ark., 2003; Schwarz ve Saunders, 2011) Pencereler a) Pencere Genişliği (Window Width) Monitörde ince1enecek yapının, diğer yapılardan optimum ayrımı amacı ile gri ton başına düşen doku yoğunluğu sayısının değiştirilmesine yönelik elektronik bir ayardır. Monitör ve her bir BT kesitinde ila arasındaki değişen gri skalada seçilen sıklık (density) aralığının üst ve alt sınırını işaret eder (Hofer, 2007;

112 88 Hsieh, 2009). Pencere genişliği daraltıldıkça, gri ton başına düşen absorpsiyon farklılığı yani doku sayısı azalmakta ve görüntülerde yüksek kontrast sağlamaktadır. Bununla beraber dar pencere seçimi, pencere alanı dışında kalan oluşumların yetersiz değerlendirilmesi ya da gözden kaçırılması açısından tehlikelidir. Geniş pencere genişliği seçildiğinde, gri ton başına düşen doku sayısı artacağından inceleme alanı oldukça homojen görülecektir. Buna bağlı olarak küçük sıklık (density) değişikliklerinin saptanması zorlaşacak dolayısı ile de rezolüsyonu azalacaktır (Cipone ve ark., 2003; Romans, 2011). b) Pencere Seviyesi (Window Level) Pencere genişliğinde seçilen sıklık (density) aralığının orta noktasını ifade eden bir parametredir. Bu parametre vasıtasıyla görüntüler listelenir ve öncelik sırasına koyulurlar. Pencere seviyesi görüntülerin daha iyi algılanmasını sağlayarak ileri düzey görüntülemenin kapısını açar (Johnson ve Wisner, 2007; Schwarz ve Saunders, 2011). c) Pitch değeri Helikal BT de hasta gantri içinden geçerken gantri parçaları hasta etrafında dönmektedir. Böylelikle helikal (spiral) şekilde taranan tüm alanın devamlı verileri alınmaktadır. Gantrideki tam bir tur sırasında masanın hareketi ile kesit kalınlığı arasındaki ilişki pitch değeri olarak ifade edilir ve bu değerin herhangi bir birimi yoktur. Pitch değeri direkt olarak görüntü bulanıklığına etki eder, yani yüksek pitch değeri olan bir taramada görüntüler bulanıklaşır. Tek kesitli BT de kollimasyon ve kesit kalınlığı aynı anlama gelmektedir. Bunun tersine çok kesitli BT de pitch değeri masa ilerlemesinin tüm dedektörlerin kesit kalınlığına olan oranı olarak ifade edilir (Rivero ve ark., 2005; Schwarz ve Johnson, 2008).

113 89 Tek kesitli BT de en uygun pitch değeri 1,4 olarak belirlenmiştir. Eğer daha detaylı bir görüntü elde edilmek isteniyorsa pitch değeri 1 olarak seçilebilir. Tek kesitli BT için en yüksek pitch değeri 2 olarak belirlenmiştir, bunun üzerindeki değerler kullanıldığı zaman görüntü bulanıklaşmaktadır (Johnson ve Wisner, 2007; Hofer, 2007) Ölçümler BT görüntülerinin sayısal veriler üzerinden işlenerek yaratılmış olması, elde edilmiş imaj üzerinde farklı değerlendirme ve ölçümlerin yapılmasına imkan tanımaktadır. Elde edilmiş görüntüler üzerinde sıklık (density), boyut, sıklık (density) profili, reformasyon, toplama, çıkarma, histogram gibi ölçümler içinde rutinde en sık gerçekleştirilenleri sıklık (density) ve boyutsal ölçümlerdir. Boyut ölçümlerinde iki nokta arasındaki mesafe tayin edilirken, sıklık (density) ölçümünde, değişik genişlikteki kare - dikdörtgen ya da yuvarlak - oval şekilli bir curser ile ilgili alan içindeki piksellerin yoğunluğu belirlenebilir. Cihaz bu son işlem sırasında, seçilen bölgedeki piksellerin toplam HU değerlerini, piksel sayısına bölerek ortalama bir sıklık (density) değeri saptamaktadır. Sıklığı (density) ölçülecek alanın gerçeğe en yakın bir şekilde değerlendirilmesi açısından örnekleme alanının olabildiğince homojen ve gerektiğinden daha büyük olmamasına dikkat edilmelidir (Hsieh, 2009; Romans, 2011) Rekonstrüksiyon (Reformasyon) Gantri boşluğunun sınırlandırmasına bağlı olarak BT cihazları ile genellikle aksiyal düzlemde kesitler alınabilmektedir. Çok sınırlı olmakla birlikte bazı vücut bölümlerinden koronal ya da sagital düzlemden de inceleme yapılabilmektedir (Örneğin hipofiz bezinin, temporomandibuler eklemlerin, paranazal sinüslerin görüntülenmesinde olduğu gibi). Her ne kadar genelde sadece aksiyal düzlemden kesitler alınmış da olsa, bilgisayar teknolojisinin sağladığı imkanlarla görüntülerin aksiyal kesitler üzerinden farklı düzlemlere dönüştürülmesi mümkün olabilmektedir.

114 90 Bu işlem bilgisayar belleğindeki özel bir program tarafından sağlanmaktadır (Hsieh, 2009). Bilgisayarın hafızasında yer alan, kesitleri üst üste yerleştirerek sıralar ve daha sonra istenilen düzlemdeki resim elemanlarını yeni görüntüyü oluşturacak şekilde birleştirir. Mevcut plandaki kesitlerin, istenilen bir başka planda yeniden yaratılması işlemlerine reformasyon veya rekonstrüksiyon adı verilmektedir. Mevcut reformasyon görüntüsünün çözünürlüğü (rezolüsyonu) temel olarak, işleme tabi tutulan görüntülerdeki kesit kalınlığı ve kesitler arasında bırakılan boşluğa bağlıdır. Reformasyona tabi tutulan temel görüntülerin kesit kalınlığı ne kadar birbirine eşit ve küçük, kesitler arası mesafe ne kadar dar ve aralıksızsa, reformasyon görüntüsü de o ölçüde yüksek rezolüsyonda elde edilecektir. Ancak ne kadar ideal ölçülerde gerçekleştirilirse gerçekleştirilsin reformasyon görüntüleri, tam anlamıyla ilk alınan ana görüntülerin rezolüsyonuna erişemez. Son yıllarda geliştirilen yeni bilgisayar programları ile ileri algoritmalar kullanılarak mevcut görüntüler üzerinden üç boyutlu (3D) rekonstrüksiyonlar da gerçekleştirilebilmektedir (Hofer, 2007). Bu işlemlerin bir örneği, yüzey rekonstrüksiyonu (surface reconstruction) adı verilen bir uygulamadır. Aksiyal planda alınan kesitler üst üste konarak yerleştirildikten sonra belirli sınırlar içinde bir HU değeri belirlenmekte, bu seçilen değer doğrultusunda bilgisayar, tüm görüntülerde o değerler içinde kalan pikselleri saptayıp bir araya getirerek birleştirmektedir. Birleştirilen pikseller ise değişik planlardan 3D olarak reformasyona tabi tutulmaktadır. Elde edilen görüntüler, yine bilgisayarlardaki mevcut programlar çerçevesinde değişik yönlere çevrilerek de incelenebilmektedir (Cipone ve ark., 2003; Schwarz ve Saunders, 2011) Çözümleme Gücü (Rezolüsyon) Birbirinden ayrılabilen iki yapı arasındaki minimum aralık olup, geometrik çözümleme, obje kontrastı, gürültü (noise) ve kontrast çözümlemeye bağlı olarak değişmektedir. Bu değer santimetrede 5-20 çizgi şifti arasında değişmektedir (Hsieh, 2009). BT üreticisi firmalar cihazlarının etkinliği açısından daha ziyade çözümleme gücü değerini vermektedirler. Sonuç olarak; BT'de kesit kalınlığı azaltıldıkça parsiyal volüm etkisi azalacak ve geometrik rezolüsyon artacaktır. Buna

115 91 karşın x ışını dozu ve dolayısı ile gürültü (noise) azalacağından kontrast rezolüsyonu düşecektir (Romans, 2011; Schwarz ve Saunders, 2011). a) Geometrik Çözümleme (Spatial Rezolüsyon) İncelenecek bir nokta, çizgi ya da kenarın bulanıklaşmasının ölçüsüdür. Bir diğer ifade ile birbirine komşu iki yapının ayırt edilebilme gücünü gösteren bir parametredir. Geometrik çözümleme, görüntüyü oluşturan piksel boyutları ile yakından ilgilidir. Piksel boyutlarının küçültülmesi, görüntünün daha fazla sayıda noktadan oluşmasına yol açacağından, daha küçük oluşumların birbirlerinden ayrımı sağlanacak ve spatial çözümleme artacaktır. BT de geometrik çözümleme tüpün fokal spot boyutu, FOV ve kesit kalınlığı ile ters orantılıdır. Tüpün fokal spot boyutu, FOV ve kesit kalınlığı arttıkça geometrik çözümleme gücü azalmaktadır. BT'nin geometrik çözümleme gücü, konvansiyonel radyografiden daha düşüktür (Hofer, 2007; Romans, 2011). b) Kontrast Çözümleme (Kontrast Rezolüsyon) Film üzerindeki farklı yoğunlukları ayırt edebilme yeteneğidir. BT'de konvansiyonel röntgen'den daha yüksektir. Kontrast çözümleme gücü başlıca x ışını şiddeti (intensty) ve dozuna bağlı bir kavramdır. BT sistemlerinde hastaya gönderilecek x ışını dozu kv, ma değerleri ve ışınlama (ekspozür) süresi (sn) ile ayarlanmaktadır (Hofer, 2007). Birçok sistemde kv değeri genelde sabit olup x ışını yoğunluğu 150 ma'dan başlamak üzere 200, 250, 300, 500'e kadar yükseltilebilen ma seçenekleri ile artırılabilmektedir. Ancak yeni teknoloji ile üreti1en BT cihazlarında kv parametresi de değiştirilebilmektedir. Mevcut x ışını yoğunluğu, ışınlama (ekspozür) süresi de uzatılarak artırılabilmektedir. Miliamper değeri artırıldıkça daha yüksek oranda x ışını enerjisi oluşmakta, bununla birlikte tüp daha fazla yüklenmektedir. Kesit alım süresi (sn) artırıldıkça hareket artefaktları fazlalaşmaktadır. Kontrast çözümleme gücü, gürültü (noise) ve kesit kalınlığı ile birlikte değerlendirilmektedir. İncelenen objenin homojenitesinden kaynaklanan deviasyonlar olup ortalama 2-4

116 92 HU değerindedir. Gürültüyü yarıya indirmek için x ışını dozu 4 kat artırılmalıdır. Seçilen kesit kalınlığı artırıldıkça kontrast çözümleme gücü artar (Romans, 2011; Schwarz ve Saunders, 2011) Filtrasyon (Görüntü İyileştirme) BT'de filtreler, görüntülerin optimizasyonuna yönelik gürültüyü (noise) önleyen, görüntü netliğini ve kenar keskinliğini düzenleyen mekanizmalardır. BT'de primer ve sekonder olmak üzere 2 tip filtrasyon mevcuttur. Görüntülerin ilk oluşturulduğu aşamada, program içinde tanımlanan, incelenecek alana göre seçilen ve dijital verilerin rekonstrüksiyonu sırasında gerçekleştirilen filtrasyon, primer filtrasyon adını almaktadır. Primer filtrasyon ile elde edilmiş görüntüler tekrar filtrasyona tabi tutulabilir. Bu amaçla, yumuşak dokulara yönelik yumuşak (soft), kemik dokulara yönelik keskin (sharp) filtreler kullanılmaktadır. Mevcut filtrasyonlu görüntüler üzerinde gerçek1eştirilen bu ikinci filtrasyon işlemine sekonder filtrasyon adı verilmektedir (Romans, 2011). a) Soft (pürüzsüz) Filtreler: Kontrast rezolüsyonu artırmak amacı ile kullanılmaktadır. Daha çok yumuşak doku incelemelerinde yararlanılmaktadır. b) Sharp (Edge enhance) Filtreler: Geometrik rezolüsyonu artırmaya yönelik kullanılmaktadır. Kemik yapıların incelenmesinde uygulama alanı bulmaktadır (Hofer, 2007).

117 BT Görüntü Yorumlanmasında Temel İlkeler BT de Temel Tanımlama Terminolojisi Yer Terminolojisi Kranial: Baş kısmına doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir. Aksiyel iskelet (baş, boyun, omurga ve pelvis), toraks, abdomen için kullanılan bir terimdir. Kaudal: Kuyruk kısmına doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir. Aksiyel iskelet, toraks, abdomen için kullanılan bir terimdir. Distal: Vücuttan uzağa doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir. Appendiküler iskelet için kullanılan bir terimdir. Dorsal: Aksiyel iskelet, toraks, abdomen için arka tarafa doğru yönlendirilmiş, appendiküler iskeletin distal kısmı için baş tarafına doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir. Lateral: Median hattan uzak, yanlara doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir. Sol: Vücudun sol tarafına doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir. Medial: Median hatta (orta çizgi) doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir. Palmar/Plantar: Kuyruğa doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir. Proksimal: Vücuda doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir. Sağ: Vücudun sağ tarafına doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir. Rostral: Buruna doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir. Ventral: Bel bölümüne doğru yönlendirilmiş anlamına gelmektedir Tarama Düzlemleri Tarama ve rekonstrüksiyon için kullanılan standart düzlemler aşağıdaki gibidir: Transvers düzlem (Şekil 1.22, 1.26) Dorsal düzlem: Aksiyal iskelet, toraks ve abdomende (Şekil 1.23, 1.24)

118 94 Sagittal düzlem (Şekil 1.25) Frontal düzlem: Appendiküler iskelet görüntülemesinde. Şekil Transvers düzlem için kullanılan terminoloji. Cd: Kaudal; Cr: Kranial; Di: Distal; Pr: Proksimal; R: Rostral (Schwarz ve Saunders, 2011). Şekil Dorsal (mavi ve yeşil) ile frontal (sarı ve kahverengi) düzlemler için kullanılan terminoloji. Cd: Kaudal; Cr: Kranial; D: Dorsal; Pa: Palmar; Pl: Plantar; V: Ventral (Schwarz ve Saunders, 2011). Şekil Toraks BT nin dorsal görüntülenmesinde yönler (Schwarz ve Saunders, 2011).

119 95 Şekil Sagittal BT görüntülenmesinde yönler (Schwarz ve Saunders, 2011). Şekil Toraks BT nin transversal görüntülenmesinde yönler (Schwarz ve Saunders, 2011) BT de Dokuların Birbirinden Ayırt Edilmesi Radyografide benzer yoğunlukta izlenen sıvı ve yumuşak dokular, BT kesitlerinde birbirinden ayrılabilir. Kist, ödem ve hematom BT de ayrı yoğunluklarda görüntülenir. Karaciğer ve dalağın yoğunlukları da birbirinden farklıdır. Kontrast madde kullanılarak küçük lezyonlar görünür hale getirilebilir (Johnson ve Wisner, 2007; Schwarz ve Saunders, 2011). Yağ düşük yoğunluğu ile özellikle abdominal organlar için doğal bir kontrast oluşturur. Şişman hastaların abdominal incelemelerinde görüntü, abdomen içinde yağ dokusu çok az olan yavrulara göre daha kalitelidir. Bu nedenle diğer radyolojik tanı

120 96 yöntemleri için görüntüyü bozan bir faktör olan şişmanlık, BT için bir avantaj olabilmektedir (Cipone ve ark., 2003; Schwarz ve Johnson, 2008). X ışını kullanıldığı için BT görüntülerdeki yoğunluk farklılıkları radyografide olduğu gibi yorumlanmaktadır. Bir BT kesitinde yoğunluğu göreceli olarak yüksek olan, radyoopak bölgeler x ışınını fazla tutan yerleri gösterir. Yoğunluğu düşük olan, radyolüsent bölgeler ise x ışınını daha fazla geçiren yapıları temsil eder (Çizelge 1.7) (Burk ve Feeney, 2003; Johnson ve Wisner, 2007). BT de radyoopak (beyaza yakın) bölgeler hiperdens, radyolüsent (siyaha yakın) bölgeler hipodens, yoğunluğu eşit olan bölgeler ise izodens olarak tanımlanmaktadır. İzodens terimi mutlaka referans bir doku ile birlikte kullanılmalıdır (Örneğin: karaciğerle izodens, kemik doku ile izodens) (Romans, 2011; Schwarz ve Saunders, 2011).

121 97 Çizelge 1.7. X ışını yöntemlerinin ayırabildiği dokular (Schwarz ve Saunders, 2011). Radyografi Gri Ölçek BT Metal Kemik Kalsifikasyon Metal Kemik Kalsifikasyon Hematom Dalak Sıvı (Yumuşak Dokular) Karaciğer Ödem Sıvı Yağ Hava Yağ Hava Bu çalışmada, akciğer hastalığı bulunan köpeklerde anamnez alındıktan sonra; köpeklerin direkt toraks grafisi alınarak akciğer hastalıklarının radyografik muayenesi yapılacaktır. Radyografik muayene sonunda akciğer hastalıklarına ait elde edilen bulgular; yetersiz, şüpheli veya tanısı tam olarak konulacaktır. Daha sonra bu olguların ileri görüntüleme yöntemi olan BT ile değerlendirilmesi yapılacaktır. Böylece herhangi bir patoloji varlığı, konumu ve kapsamı ile ilgili Bilgisayarlı Tomografi kullanılarak elde edilen bulgular değerlendirilerek, radyografik tanıyı doğrulayıp doğrulamadığı, ayırıcı tanıya olan etkisi ve iki yöntemin birbirine olan üstünlükleri incelenerek, akciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde radyografik muayene ve BT bulgularının karşılaştırılması ile hastalıkların kesin tanısının konulması amaçlanmıştır.

122 98 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Gereç Çalışma Gerecini Oluşturan Olgular Çalışmamıza Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi İç Hastalıkları Küçük Hayvan Kliniği nden 9, Doğum ve Jinekoloji Küçük Hayvan Kliniği nden 5 ile Cerrahi Küçük Hayvan Kliniği'nden 6 adet akciğer hastalığı şüphesi ile Radyodiagnostik ünitesine gönderilen ve akciğer grafisi istenen çeşitli ırk, cinsiyet, ağırlık ve yaştaki 20 köpek dahil edildi. (Çizelge 2.1).

123 99 99 Çizelge 2.1. Çalışma materyalini oluşturan olgulara ait bilgiler. Olgu No Irk Yaş Cinsiyet Canlı Ağırlık Gönderen Klinik Anamnez 1 Terrier 14 Dişi 12 kg Cerrahi 2 haftadır devam eden solunum güçlüğü, egzersiz intolerans, son 3 gündür disfaji. Meme tümörü metastazı şüpheli. 2 Melez 1 Dişi 5,5 kg Cerrahi Trafik kazası. 3 Melez 8 Dişi 18 kg Doğum Meme tümörü, 1 aydır devam eden dispne. 4 Setter 9 Dişi 16 kg İç hastalıklar Soğuk ve yağmurlu havada dışarıda kalma, şiddetli abdominal solunum, dispne. 5 Rottweiler 5 Erkek 22 kg Ortopedi Sağ ön bacakta osteosarkom şüpheli kitle, akciğere metastaz şüphesi var. 6 Kangal 1 Erkek 10 kg İç hastalıklar Solunum güçlüğü. 7 Labrador 9 Erkek 23,5 kg İç hastalıklar 8 Doberman 8,5 Dişi 21 kg İç hastalıklar Kalp hastası (aritmi), 1 yıl önce radyografi sırasında akciğerde kitle saptanmış, kontrole getirilmiş. Meme tümörü nedeniyle 4 yıl önce mastektomi yapılmış, tekrarlamış. 2 haftadır solunum güçlüğü. Burundan kanlı akıntı geliyor. Anoreksi, kilo kaybı. 9 Alman çoban 8 Dişi 27 kg Doğum Abdominal loblarda meme tümörü var, barınaktan alınmış, ovariektomi yapılmış, yalancı gebelik geçirmiş.

124 Olgu No Irk Yaş Cinsiyet Canlı Ağırlık Gönderen Klinik Anamnez 10 Golden 3 Dişi 24 kg İç hastalıklar Sokaktan alınmış, 10 gündür vaginal kanama, Transmissible venereal tümör (TVT). Operasyon öncesi kontrol için geldi. 11 Melez 1 Erkek 4,5 kg Cerrahi Yüksekten düşme, dispne. 12 Rottweiler 9 Erkek 21 kg İç hastalıklar 1 aydır solunum güçlüğü, iştahsızlık. 13 Rottweiler 6 Erkek 24 kg İç hastalıklar Lenfoma şüpheli, akciğere metastaz yönünden inceleme için geldi. 14 Terrier 18 Erkek 11 kg Cerrahi 15 Terrier 13 Dişi 14 kg Doğum Sırt, sternal ve perianal bölgede kitleler var, daha önce opere edilmiş. Akciğere metastaz yönünden inceleme için geldi. 3. ve 4. meme loblarda tümör var, akciğere metastaz yönünden inceleme için geldi. 16 Chihuahua 13 Dişi 7 kg Cerrahi Brahisefalik sendrom, dispne, egzersiz intolerans, hırıltılı solunum. 17 Terrier 13 Dişi 14 kg Doğum Meme tümörü, akciğere metastaz yönünden inceleme için getirilmiş. 18 Golden 7 Dişi 15 kg İç hastalıklar Son 1 ayda artmış egzersiz intolerans, taşipne, iştahsızlık. 19 Terrier 12 Dişi 11 kg İç hastalıklar Herhangi bir sorunu yok, rutin kontrole geldi. 20 Alman Çoban 6 Erkek 20 kg İç hastalıklar Megaözefagus, timoma şüphesi, solunum güçlüğü.

125 101 Bu çalışma, Ankara Üniversitesi Rektörlüğü Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurulu 14/03/2012 tarih, toplantı no, dosya no ve sayılı kararı ile onaylanmıştır (Ek 1) Çalışmada Kullanılan Cihazlar Torasik bölgenin radyografisi için Innomed marka, TOP-X HF model iki tüplü röntgen cihazı kullanıldı. Hayvanın boyutuna göre değişmekle birlikte, küçük ırk köpekler için 18 x 24, orta boy ırk köpekler için 24 x 30 ve büyük ırklar için 30 x 40 cm Kodak marka röntgen kasetleri kullanıldı. Bilgisayarlı Tomografi için General Electric (GE Medical Systems, Milwaukee, WI) Marka, model, spiral (tek kesitli) BT cihazı kullanıldı. BT çekimi sırasında genel anestezi için AMS Junior 620 V otomatik ventilatörlü anestezi cihazı ve Shei marka Sevoflurane vaporizatörü kullanıldı. BT görüntülerinin bilgisayardan CD lere aktarılması amacıyla Rimage marka 2000i 2 - serisi CD robot kullanıldı Yöntem Tez Olgularının Değerlendirme Protokolü Anamnez Alınması Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Radyodiagnostik ünitesine akciğer hastalığı şüphesi ile gönderilen hastaların öncelikle anamnezi alınarak şikayetlerin ne olduğu, ne kadar süredir devam ettiği ve varsa daha önceki yapılmış sağaltımlar, cerrahi girişimler kayıt altına alındı. Anamnezi kaydedilen

126 102 hastaların sahipleri bilgilendirilmiş ve kendilerine sunulan aydınlatılmış onam formu ile yazılı onayları alındı. Çalışmaya dahil edilen hastalar radyografi çekimi için yönlendirildi Radyografik Değerlendirme Solunum stresi olmayan hastalarda radyografi sırasında hastanın hareketsizliğini sağlamak amacıyla Propofol (Propofol %1, 20 ml, Fresenius Kabi, İsveç) v. cephalica antebrachii ye 6 mg/kg dozunda uygulandı. Ciddi solunum stresi olan ya da travması olan hastalarda anestezi uygulanmadan gerekli radyasyondan koruyucu önlemler alınarak hasta sahibinin yardımı ile hastaların radyografisi elde edildi. İncelenecek bölgeye ve hastanın durumuna bağlı olarak sağ laterolateral, ventrodorsal veya dorsoventral pozisyonlarda hastaların radyografileri alındı. Laterolateral radyografide akciğer parankimini daha detaylı incelenebildiği için sağ laterolateral pozisyon tercih edildi. Bunun için hastanın sağ tarafı röntgen kasetine tam olarak değecek şekilde, hayvanın başı ve ön ayakları öne doğru, arka ayakları ise geriye doğru gerdirildi. Sternum ve vertebraların aynı seviyede olmasına dikkat edildi. Skapulanın kaudalinden başlanarak karaciğerin bir bölümü de dahil olmak üzere tüm diyaframı içerecek şekilde ayarlandı. Kollimasyon da bu şekilde ayarlanarak, 54 kv, 20 mas dozunda ışınlama yapıldı. Akciğer parankiminin daha kolay incelenebilmesi için hastanın durumuna göre dorsoventral pozisyon tercih edildi. Dorsoventral pozisyon için hasta sırtüstü pozisyonda yatırıldı, ön ayaklar gerdirilerek kum torbaları ile sabitlendi ve arka ayaklar serbest pozisyonda bırakıldı. Görüntülerin simetrik olması önem taşıdığından vertebra ve sternumun aynı düzyyde olmasına özen gösterildi. Kollimasyon toraks girişi, diyafram ve kranial abdomen ile toraksın lateralini içerecek şekilde ayarlandı. Hastanın sağ tarafını belirlemek için kaset üzerine işaretleyici konuldu. Pulmoner yapıların daha iyi değerlendirilebilmesi için radyografi inspirasyonun pik olduğu anda alındı.

127 103 Olguların radyografik değerlendirmesi danışman ile birlikte yapıldı. Trakea, akciğer parankimi, mediastinum, pleurada ve diğer torasik yapıların sistematik incelemesi yapılıp, şüpheli alan saptanan olgular ya da ayrıntılı inceleme yapılacak olan hastalar, Bilgisayarlı Tomografi ye yönlendirildi BT ile Görüntüleme Bilgisayarlı Tomografi sırasındaki hareketsizliğin sağlanması için hasta genel anesteziye alındığından, hasta sahipleri bilgilendirilerek BT çekiminden 12 saat önce hastalar aç bırakıldı. Anestezi indüksiyonu için v. cephalica antebrachii ye damar çapına göre 22 G ya da 20 G intraket (Beybi A. Ş., Türkiye) yerleştirilip sabitlenerek, 6 mg/kg dozunda Propofol intravenöz yolla uygulandı. İndüksiyonu tamamlanan hasta oro-trakeal yolla entübe edildi. Hasta BT masası üzerinde kuyruk gantriye yakın olacak şekilde, sternal yatış pozisyonuna alınarak, otomatik ventilasyonlu anestezi cihazına bağlandı ve anestezi Sevoflurane (Sevorane likid 250 ml, Aesica, İngiltere) ile sürdürüldü. Kesit görüntü alındığı sırada harekete bağlı artefakt oluşumunu önlemek amacı ile anestezi derinleştirilerek, hastanın spontan ventilasyonu baskılandı. Anestezi süresince hastaların vital bulguları izlendi. Masanın hareketini engellemeyecek şekilde hasta flasterler ve bantlar ile uygun pozisyon verilerek sabitlendi (Şekil 2.1). Şekil 2.1. BT muayenesi için hastanın pozisyonlandırılması.

128 104 BT ile akciğer taraması kaudalden kraniale doğru yapıldı. Kesit kalınlığı hastanın büyüklüğü ve incelenecek bölgeye göre değişmekle birlikte 1-3 mm arasında olacak şekilde ayarlandı. Küçük boyutlu şüpheli lezyonların incelenmesinde veya detaylı inceleme gerektiğinde 1 mm kesit kalınlığı seçilirken, daha büyük kitleler ve daha az detay gerektiren incelemelerde 3 mm lik kalınlık tercih edildi. Işınlama zamanı incelenecek bölgenin büyüklüğüne göre saniye, 120 kv, mas, pencere seviyesi (window level) -100 HU, pencere genişliği (window width) 2000 HU ve pitch değeri 1 olarak ayarlandı. BT ile kesit görüntüler alınmaya başlamadan önce scout adı verilen ön izleme ile hasta vücudu tamamen tarandı (Şekil 2.3 ve 2.4). Scout görüntünün elde edilmesini takiben kesit görüntü alınacak bölgeler bilgisayar ekranı üzerinde seçilip işaretlenerek akciğer taraması başlatıldı. Hipoksiyi engellemek amacıyla, görüntü alınmadan önce ve alındıktan hemen sonra hastaya hiperventilasyon yaptırıldı. Şekil no lu olguya ait BT Scout görüntüsü. R: Sağ, L: Sol, H: Baş, F: Ayak.

129 105 Şekil no lu olguya ait BT Scout görüntüsü. P: Dorsal, A: Ventral, H: Baş, F: Ayak. Radyasyon riskine karşı, çekim sırasında BT cihazının bulunduğu odaya giriş engellendi. Işınlama süresince kurşun ile kaplı olan gözetleme camından hastanın vital bulguları izlendi. Çekim tamamlandıktan hemen sonra anestezi sonlandırılıp hastaya yalnızca oksijen verilerek, hastanın spontan solunuma başlaması beklendi. Spontan solunuma başlayan hasta anestezi cihazından ayrılıp, yutkunma refleksinin gelmesiyle birlikte ekstübe edildi. Hastanın anesteziden tam olarak uyanması beklenip yürüyecek duruma gelene kadar gözlem altında tutuldu. Elde edilen BT görüntülerinin bilgisayardan CD lere aktarılması amacıyla Rimage marka 2000i 2 - serisi CD Robot kullanıldı ve görüntüler CD ler ile arşivlendi.

130 BT Görüntülerinin Yorumlanması BT görüntüleri pneumotoraks, bronşial kollaps, bronşitis, bronşiektazi, atelektazi, pulmoner enfeksiyon ve yangı, granülomatöz akciğer hastalıkları ve apseler, posttravmatik pulmoner lezyonlar, pulmoner fibrozis, pulmoner ödem ve neoplazilerin varlığı ile derecesi şeklinde değerlendirilip, elde edilen BT bulguları daha sonra radyografik bulgular ile karşılaştırıldı; kesin tanı, ayırıcı tanı ve ayrıntı konusunda iki radyodiagnostik yöntemin çeşitli hastalıklarda birbirlerine olan üstünlükleri belirtildi.

131 BULGULAR 3.1. Tez Olgularını Oluşturan Irkların Dağılımı Tez olgularını 5 Terrier (Olgu no: 1, 14, 15, 17, 19), 1 Setter (Olgu no: 4), 3 Rottweiler (Olgu no: 5, 12, 13), 1 Kangal (Olgu no: 6), 1 Labrador retriever (Olgu no: 7), 1 Doberman (Olgu no: 8), 1 Chihuahua (Olgu no: 16), 2 Alman çoban (Olgu no: 9, 20), 2 Golden retriever (Olgu no: 10, 18) ve 3 melez ırk (Olgu no: 2, 3, 11) olmak üzere 10 farklı ırka ait toplam 20 köpek oluşturdu (Çizelge 3.1). Çizelge 3.1. Olguların ırk dağılımı grafiği Olgu Sayısı 2 1 Olgu Sayısı 0