Klinik çalışmalar ve kılavuzlar ışığında insülin infüzyon pompalarının DM tedavisindeki yeri

Transkript

1 Klinik çalışmalar ve kılavuzlar ışığında insülin infüzyon pompalarının DM tedavisindeki yeri Prof. Dr. Nevin Dinççağ İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hast. AD, Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. BD

2 Önce Sonra Diyabet yönetimi, insülinin keşfi ile başlar Daha iyi glukoz kontrolü Daha iyi yaşam kalitesi Hipoglisemi ve kilo artışının engellenmesi İnsülinin Keşfi İdrar Test Stripleri İdrar Testi s Yapay Pankreas Yıllar Ann Intern Med. 2012; 157:

3 Yapay Pankreas Önce Sonra Diyabet yönetiminde teknolojik gelişim Glukoz Sensörleri Glukometreler İdrar Testi İnsülinin Keşfi İdrar Test Stripleri NPH insülin Lente insülin Hızlı-kısa etkili analog Uzunetkili analog s Yıllar Ann Intern Med. 2012; 157:

4 Serum insulin (µu/ml) İnsülin tedavisinde amaç Fizyolojik insülineminin taklid edilmesidir Bolus (prandiyel) insulin Öğün Öğün Öğün 10 0 Bazal insülin Zaman

5 Yapay Pankreas Önce Sonra Diyabet yönetiminde teknolojik gelişim İnsülin Pompa Tedavisi Glukoz Sensörleri Glukometreler İdrar Testi İnsülinin Keşfi İdrar Test Stripleri NPH insülin Lente insülin Hızlı-kısa etkili analog Uzunetkili analog s Yıllar Ann Intern Med. 2012; 157:

6 İnsülin etkisi Sürekli Ciltaltı İnsülin İnfüzyonu (CSII) Sabah Öğle sonrası Akşam Gece Bolüs Bolüs Bolüs Bazal infüzyon Gece Kahvaltı Öğle yemeği Akşam yemeği

7 1970 lerde kullanılan pompalar Büyüklük, güvenlilik, etkililik?? Jeandidier N, et al. Diabetes & Metabolism 34 (2008)

8 Sonraki yıllarda : daha küçük, daha dayanıklı, kullanımı daha kolay modeller Jeandidier N, et al. Diabetes & Metabolism 34 (2008)

9 1993 DCCT sonrası Pompa Tedavisi nin önemi artmıştır. Sıkı glukoz kontrolü ile: Retinopati % 76 Nöropati % 60 Nefropati % 56 Bilinmiyor 2% Kardiyovasküler olay 42% Nonfatal MI, İnme ve kardiyak sebepli ölüm 57% MDI 56% DCCT. N Engl J Med. 1993; 329: DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2005; 353: CDC. National Diabetes Fact Sheet DCCT de yoğun insülin tedavisi ile kan şekeri kontrolü daha iyi olan grubun % 42 si pompa kullanıyordu.

10

11 Pompa Teknolojisinde Gelişmeler Elektronik hafıza, çok farklı bazal insülin oranları, farklı bolus seçenekleri. Güvenlik alarmları (titreşim&ses), çocuk kilidi seçeneği, uzaktan kumanda. 20 th Century Pumps Karbonhidrat içeriğine ve kan şekerine göre insülin dozu ayarlamada yol gösterme Setleri dayanıklı, kullanımı kolay, bükülmeye dirençli, vücuda yapışan bölüm rahat, yerleştirmek kolay Jeandidier N, et al. Diabetes & Metabolism 34 (2008)

12 T1DM CSII Kullanımı 40% 35% 30% İnsulin Pompası Kullanımı * 2 yaş - 75 yaş arasında 5000 kişi pompa kullanıyor ** 25% 20% 15% 10% 5% 0% NEDEN farklı? Ülke Hekimlerin SCII (POMPA) hakkındaki bilgi ve ilgi eksikliği (T1DM de hekimin, T2DM de hastanın teknofobisi) * Pickup, Insulin Pump Therapy and CGM, 2009, Oxford Diabetes Library & Medtronic, 2009) ** Medtronic Türkiye verileri, 2014 Geri ödeme koşulları ve finansal kısıtlılıklar

13 Piyasadaki insülin pompaları Accu-Chek Combo System Asante Snap Insulin Pump System MiniMed Paradigm Real-Time Revel System (523/723) MiniMed 530G with Enlite (551/751) OmniPod Insulin Management System OneTouch Ping t:slim Insulin Pump V-Go Disposable Insulin Delivery Device Roche Health Solutions Asante Solutions Medtronic MiniMed Medtronic MiniMed Insulet Corporation Animas Tandem Diabetes Care Valeritas, Inc. Grunberger G et al. Consensus Statement by the AACE/ACE Insulin Pump Management Task Force. Endocrine Practice 2014;20:464-89

14 Yapay Pankreasa Giderken. BUGÜN AÇIK SİSTEM YARI-KAPALI DEVRE (Yarı- otomatik sistem) KAPALI DEVRE (Tam otomatik sistem) İnsülin pompası + Glukoz sensörü + Bolus wizard + Apps + Software + Zaman + Maliyet + Eğitim + Deneyim + Ön görülemeyen yaşam olayları Eşik değerde duran Önceden belirlenen saatte duran Gece kapalı sistem Çalışmalar başladı Çift hormon

15 Açık Devre İnsülin Pompaları

16 CSII tedavisi (İnsülin Pompası) glukoz kontrolünü iyileştirir Chantelau E, et al. Diabetologia. 1989;32: ; Bode BW, et al. Diabetes Care. 1996;19: ; Boland EA, et al. Diabetes Care. 1999;22: ; Bell DSH, et al. Endocrine Practice. 2000;6: ; Chase HP, et al. Pediatrics. 2001;107:

17 CSII tedavisi Ciddi Hipoglisemi Vaka Sayısını Azaltır Pompa öncesi Pompa sonrası Bode Rudolph Chanteleau Boland Maniatis n=55 Ort yaş 42 n=107 Ort yaş 36 n=116 Ort Yaş 29 n=25 Ort yaş 14 n=56 Ort yaş 17 Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32: Rudolph JW et al., Diabetes 2000, 49 (Suppl 1) 501 Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19: Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22: Maniatis AK, et al., Pediatrics 2001, 107: MDT Confidential

18 CSII tedavisi Gece Hipoglisemilerini azaltır BENEFITS OF CONTINUOUS SUBCUTANEOUS INSULIN INFUSION IN CHILDREN WITH TYPE 1 Willi S. J Pediatr 2003;143:

19 Pompa tedavisine devam etme oranı Bode, et al.: Diabetes 1998; 47 (Suppl 1): 392.

20 A1C (%) Konvülzüyon veya koma geçiren hastalar (%) Daha İyi Metabolik Kontrol Sağlanabilir <7 yaş 7-11 yaş yaş Pompa öncesi 12 ay sonra >24 ay sonra CSII tedavisi Ciddi Hipoglisemi Riski Azalır Pompadan 12 ay önce Pompadan 12 ay sonra Ahern JA et al. Pediatr Diabetes 2002;3:10-15

21 CSII tedavisi ve Kilo değişimi 21 MDT Confidential Bruttomesso, A et al, Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in the Veneto region: efficacy, acceptability and quality of life. Diabetic Medicine 19 (8), doi: /j

22 Tip 1 Diyabet ve Beraberindeki Kötü Olaylar: Uluslararası bir çalışma (Pompa v.s Enjeksiyon) Yüzde CSII Enjeksiyon (P<0.001) n=332 0 Kazalar Saygısızlık, Tecavüz Bilinç Kaybı Yardım ihtıyacı Cox DJ, et al. Diabetes Care 2003;26: MDT Confidential

23 Mean Glucose [mmol/l] Mean BG- Fluctuations [mmol/l] HbA 1c [%] Insulin [I.E./d] CSII vs MDI Glukoz, HbA 1c ve insülin ihtiyacı MDI: 9,70 ± 1,8 9,16 ± 1,5 * 4,55 ± 1,0 4,05 ± 0,8 ** 8,24 ± 0,77 7,89 ± 0,77 *** *** 47,3 ± 14,9 38,5 ± 9,8 n: 41 T1DM 4 ay Randomize, kontrollü çalışma İnsülin pompası ile 20% daha az insülin ihtiyacı 3 Injektionen Lispro-Insulin (präprandial) und * p<0,05 ** p<0,01 *** p<0, Injektionen NPH-Insulin CSII: Lispro als Pumpeninsulin Diabetes Care; 23 (9): , 2000

24 M. Dur. = 87 MDI(Çoklu insülin tedavisi) ile karşılaştırıldığında, insülin pompası HbA1c değerinin düşürülmesinde daha efektiftir. MDI CSII Bruttomesso Bell Rudolph Chanteleau Boland Chase Litton n=138 n=35 n=107 n=116 n=75 n=56 n= 9 M. Dur.=36 M. Dur.=36 M. Dur.=53 M. Dur.=42 M. Dur.=12 M. Dur.=12 Adapted from Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32: Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19: Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22: Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6: Chase 24 HP, MDT et Confidential al., Pediatrics 2001, 107: Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19: Litton J, et al. J pediatr 2002; Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8:

25 MDI vs. CSII: 2008 Meta-analizi 21 çalışma (10 çalışma çocuk, 12 çalışma erişkinde) N: 1414 T1DM Pompa tedavisine geçtikten sonra A1C düzeyinde anlamlı azalma saptanmıştır A1C farkı %0.62 (%95 GA % ) MDİ Lehine Sonuçlar CSİİ Lehine Sonuçlar Mean difference in A1C Pickup JC, Sutton AJ. Diabet Med 2008;25:765-74

26 MDI vs. CSII: 2008 Meta-analizi Ciddi Hipoglisemi % Study ID Rate Ratio (95% CI) Weight Bode (poor control) (1996) Bode (good control) (1996) 5.55 (3.57, 8.61) (4.24, 26.01) Kadermann (1999) Maniatis (2001) Rizvi (2001) 6.47 (3.09, 13.55) 1.29 (0.31, 5.42) 8.00 (1.84, 34.79) Litton (2002) Linkeschova (2002) 5.75 (0.72, 45.97) (6.95, 27.86) Bruttomesso (2002) Rudolph & Hirsch (2002) 3.44 (1.62, 7.33) 3.81 (2.49, 5.84) Plotnick (2003) Cohen (2003) Hunger-Dathe (2003) 2.18 (1.05, 4.52) 4.69 (0.52, 41.98) 3.62 (2.23, 5.85) Weintrob (2003) Weinzimer (2004) 3.00 (0.62, 14.44) 2.11 (1.50, 2.96) McMahon (2004) Siegel-Czarkowski (2004) Alemzadeh (2004) Mack-Fogg (2005) Sciaffini (2005) Rodrigues (2005) Lepore (2005) Hoogma (2006) Overall (I-squared = 84.2%, p = 0.000) NOTE: Weights are from random effects analysis 2.89 (1.67, 4.98) 7.07 (0.87, 57.46) 2.51 (0.67, 9.47) 2.09 (1.12, 3.92) 1.25 (0.34, 4.65) (21.94, 57.15) 3.50 (2.04, 6.01) 2.50 (1.53, 4.08) 4.19 (2.86, 6.13) Randomize-kontrollü çalışmalar ile Pompa öncesi sonrası çalışmaları arasında bir fark yoktur Favours MDI Favours CSII Hız oranı 4.19 (%95 GA ) Pickup JC, Sutton AJ. Diabet Med 2008;25:765-74

27 CSII vs. MDI: 2010 Meta-analizi 23 çalışma, n: 976 (1-4 yıllık T1DM) A1C, CSII lehine anlamlı olarak azalmış; (ort. fark: - %0.3 (%95 GA: -0.1 ile -0.4) CSII uygulanalarda ciddi hipoglisemi azalmış Yaşam kalitesinde CSII lehine düzelme olmuştur. Ağırlık farkı yok Misso ML et al. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD005103

28 CSII vs. MDI: 2012 Meta-Analizi T1DM li Çocuk ve Adolesanlar T1DM li Erişkinler T2DM li Erişkinler CSII lehine MDI lehine Yeh HC et al. Ann Intern Med 2012;157:336-47

29 CSII vs. MDI: 2012 Meta-Analizi CSII lehine MDI lehine CSII uygulanan çocuk ve adolesanlarda ciddi hipoglisemi sayısında herhangi bir azalma saptanmamıştır. Yeh HC et al. Ann Intern Med 2012;157:336-47

30 Yapay Pankreasa Giderken. Açık sistem pompalarda kısıtlılıklar var BUGÜN AÇIK SİSTEM YARI-KAPALI DEVRE (Yarı- otomatik sistem) KAPALI DEVRE (Tam otomatik sistem) İnsülin pompası + Glukoz sensörü + Bolus wizard + Apps + Software + Zaman + Maliyet + Eğitim + Deneyim + Ön görülemeyen yaşam olayları Eşik değerde duran Önceden belirlenen saatte duran pompalar Gece kapalı sistem Sensör-destekli pompalar Düşük glukoz eşiğinde durma fonksiyonu olan Gece kapalı devre sistemleri Çalışmalar başladı Çift hormon

31 Sensör Destekli Pompalar Sensor-Augmented Pump Therapy for A1C Reduction Study (STAR- 3) Geniş ölçekli, çok merkezli, randomize, kontrollü, en uzun Bergenstal RM et al. N Engl J Med 2010;363: merkez N: 485 T1DM 7-70 yaş, A1c: % , öncesince CSII kullanmayan, son 3 aydır MDI tedavisi, SMBG yapabilen, ciddi hipoglisemi <2 /yıl) 1 yıl izlem

32 Sensor-Augmented Pump Therapy for A1C Reduction Study (STAR- 3) Olgu özellikleri her iki tedavi kolunda da benzer Bergenstal RM et al. N Engl J Med 2010;363: Yaş DM süresi Ağırlık BKI A1C

33 Sensor-Augmented Pump Therapy for A1C Reduction Study (STAR- 3) Tüm hastalarda A1C düşüşü 3. Ayda en başlamış Azalma SAP grubunda 1 yıl boyunca devam etmiş yaş erişkinlerde A1C düşüşü daha iyi Bergenstal RM et al. N Engl J Med 2010;363: yaş çocuklarda A1C düşüşü

34 Sensor-Augmented Pump Therapy for A1C Reduction Study (STAR- 3) Sensör kullanım süresi arttıkça daha düşük A1C ye ulaşılmış. Bergenstal RM et al. N Engl J Med 2010;363:311-20

35 Sensor-Augmented Pump Therapy for A1C Reduction Study (STAR- 3) SAP grubunda hiperglisemide bazale göre daha belirgin azalma ve devamlılık Bergenstal RM et al. N Engl J Med 2010;363:311-20

36 Sensor-Augmented Pump Therapy for A1C Reduction Study (STAR- 3) SAP grubunda, MDI a göre 4 defa daha iyi etkililik 1 yılın sonunda hedef A1C (>%7) yakalayan hasta oranı - SAP : % 44 - MDI: % 20 Kilo artışı her iki tedavide benzer Bergenstal RM et al. N Engl J Med 2010;363:311-20

37 INTERPRET Çalışması Sensor-Destekli Pompanın Rutin Kullanımı Çok merkezli, 12 ay süreli gözlem çalışması N: 263 CSII ve CGM kullanan T1DM - %38 E; ort. yaş 28.0 ± 15.7 yıl - BKİ 23.3 ± 4.9 kg/m 2 ; - Diyabet süresi 13.9 ± 10.7 yıl; Başlangıçta ort. A1C %8.1 ± 1.4; hastaların %82 si suboptimal metabolik kontrolde (A1C %7). CSII süresi yıl 12 ay süreyle sensör kullanımı ort. %30 Nørgaard K et al. Diabetes Technology & Therapeutics 2013;15:,273-80

38 INTERPRET Çalışması Sensor-Destekli Pompanın Rutin Kullanımı: Sensör kullanımı ile A1C düzeyi iyileşmekte A1C <%7 (koyu mavi) ve A1C <%7.5 (açık mavi) ulaşan hasta oranları Nørgaard K et al. Diabetes Technology & Therapeutics 2013;15:,273-80

39 INTERPRET Çalışması Sensor-Destekli Pompanın Rutin Kullanımı: Hipoglisemi Korkusu Anketi-II (HFS) Skorları (Başlangıçta - siyah, 6 ay sonra açık gri ve 12 ay sonra koyu gri) TOTAL HFS SKORLARI DAVRANIŞ SKORLARI ENDİŞE SKORLARI Nørgaard K et al. Diabetes Technology & Therapeutics 2013;15:,273-80

40 INTERPRET Çalışması Sensor-Destekli Pompanın Rutin kullanımı:sonuç 12 ay sonra glisemik kontrolün iyileşmesi ile ilgili faktörler: Başlangıç A1C değeri yüksek (p < 0.001) İleri yaş grubu (p < 0.001) Daha sık sensör kullanılması (p = 0.047). 12 aylık SAP kullanımı sonucunda hastaneye yatış anlamlı olarak daha az, Hastaların tedavi memnuniyeti daha iyi ve hipoglisemi korkusu daha az bulunmuş. Nørgaard K et al. Diabetes Technology & Therapeutics 2013;15:,273-80

41 Düşük Glukozda İnsülin İnfüzyonunu Durduran Pompalar

42 247 hasta Düşük Glukoz Eşiğinde Durma özelliği olan ve olmayan Sensör-destekli Pompa tedavisine randomize edilerek 3 ay izlenmiştir. Bergenstal RM et al. N Engl J Med 2013;369:324-32

43 Bergenstal RM et al. N Engl J Med 2013;369: Gece Hipoglisemide Kalma Süresini Kısaltmıştır

44

45

46 MD-Logic Artificial Pancreas uygulaması Daha az hipoglisemi Nokturnal hipoglisemilerin daha sıkı kontrolü

47

48

49 Çift Hormonlu (İnsülin ve Glukagon) Pompalar

50 Erişkin T1DM lilerde Glukoz-Yanıtlı İnsülin ve Glukagon Pompası (Çift Hormonlu Yapay Pankreas) N:15 T1DM li erişkin ; Çoğu metabolik kontrolsüz. Çapraz dizaynlı çalışma; Dual-hormonlu kapalı devre sistemi vs. standart insülin pompası Her bir tedavi st. 16:00 dan sabah st. 07:00 ye kadar, toplam 15 st. süreli Akşam egzersiz, orta boy akşam yemeği, gece ara öğünü ve gece boyu izlem Glukoz sensör okumaları ve tahmini doz algoritmine göre 10 dk.da bir bazal insülin ve glukagon mini bolüsleri verilmiş. Kontrol standart pompa vizitlerinde rutin tedavi uygulanmış. Eng AH et al. CMAJ 2013;185:

51 Glukagon bolüsü verilmeden önce ve verildikten sonra plazma glukoz konsantrasyonu ve bazal insülin infüzyonu profilleri (medyan ve çeyreklerarası değerler: IQR, n= 61 bolüs) Eng AH et al. CMAJ 2013;185:

52 Erişkin T1DM lilerde Glukoz-Yanıtlı İnsülin ve Glukagon Pompası (Çift Hormonlu Yapay Pankreas) Dual-hormonlu kapalı devre sisteminde: Plazma glukozu kontrolü sağlanan hasta oranı daha yüksek (medyan; IQR: %70.7; % % vs. %57.3; %25.2% 71.8; p=0.003). Plazma glukoz <70 mg/dl ye maruz kalınan zaman daha az (medyan; IOR: %0.0; % vs. %10.2; %0.0% 13.0; p=0.01). Ciddi hipoglisemi: 1 vs. 8 hasta, p=0.02 Sonuç olarak Dual-hormonlu kapalı devre sistemi, ileri algoritm programı ile birlikte uygulandığında kısa süreli glukoz kontrolünü sağlamış ve hipoglisemi riskini azaltmıştır. Eng AH et al. CMAJ 2013;185:

53 Yapay Pankreas? Halen çözülmesi gerekenler Daha hızlı insülinler Daha da iyi CGM duyarlılığı Daha da kısa «lag time» Artificial Pancreas Programs in Development Günlük hayatta etkin, doğru ve uygun glukoz kontrol algoritmaları Kapalı devre haline gelmesi küçük ama doğru adımlarla çok uzak değil.

54 T2DM lilerde randomize kontrollü çalışmalar CSII vs. MDI HbA 1c (%) Reference Design Baseline CSII MDI P-value Noh et al, Diabetes Metab Res Rev. 2008;24(5): week observational study (N=15) NA <0.001 Parkner et al, Diabetes Obes Metab. 2008;10(7): Observational study, 3 successive nights (N=10) Fasting plasma glucose: 209 mg/dl 99.1 mg/dl NA < Berthe et al, Horm Metab Res. 2007;39(3): Crossover study, week periods (N=17) <0.03 Herman et al, Diabetes Care. 2005;28(7): year parallel study (N=107) CSII: 8.4 MDI: Raskin et al, Diabetes Care. 2003;26(9): week parallel study (N=132) CSII: 8.2 MDI: NS Wainstein et al, Diabet Med. 2005;22(8): Crossover study, week periods (N=40) CSII-MDI: 10.1 MDI-CSII CSII: continuous subcutaneous insulin infusion; MDI: multiple daily injection; T2DM: type 2 diabetes mellitus

55 Obez T2DM lerde MDI vs CSII 20 çalışmanın meta analizi : CSII ile günlük kullanılan insülin miktarında 12 Ü/gün azalma Vücut ağırlığı ve kolesterol düzeyleri benzer Kilo alımı, MDI ya göre daha az Hipoglisemi oranları benzer ancak CSII da daha hafif artış Yaşam biçiminde kolaylıklar Colquitt JL, Green C; Health Technol Assses 2004; 8(43)

56 36 merkez, randomize kontrollü, 12 ay süreli N: 331 T2DM (35-75 yaş) MDI 3 injeksiyon/ gün) Insulin alan T2DM 8.0% HbA1C 12% Insulin doz: units/kg/gün ( 220 u/gün) SMBG ölçümü 2.5 kere/ gün AMAÇ *A1c değişikliği *AUC in hipo/ Hiperglisemi *Hasta memnuniyeti * Güvenlik *Hipoglisemik olay ve DKA Sustained efficacy of insulin pumptherapy, compared with multiple daily injections, in type 2 diabetes:12-month data from the OpT2miserandomized trial. Ronnie Aronson,Yves Reznik, Ignacio Conget, Javier A Castañeda, Sarah Runzis, Scott W Lee, and Ohad Cohen for the OpT2mise Study Group. Diabetes Technology % theapeutics 18(1) 2016

57 CSII vs. MDI A1C düşüşü 6. ayda 7.9 (CSII)vs. 8.6(MDI) (p<0.001) A1C hedefini yakalayan %55(CSII) vs. % 28(MDI) Sustained efficacy of insulin pumptherapy, compared with multiple daily injections, in type 2 diabetes:12-month data from the OpT2miserandomized trial. Ronnie Aronson,Yves Reznik, Ignacio Conget, Javier A Castañeda, Sarah Runzis, Scott W Lee, and Ohad Cohen for the OpT2mise Study Group. DOI: /dom.12642

58 CSII vs. MDI Insulin doz 6. ayda CSII da günlük ins dozu daha az; 12. ayda her iki kolda da benzer 98.3 ±57.9 U/gün (19% azalma) P<0.0001) 6. Ayda 24 st glukoz ort. CSII da daha iyi, 12. ayda Her iki grupta da benzer ( CSII/CSII group 12.5% and MDI/CSII group 8.9%) 6. ayda AUC (hiperglisemi ) CSII da daha az, 12. ayda her iki grupta da benzer düşüş(csii/csii group 39.1%; MDI/CSII gr. 36.2%). Diabetes Technology % theapeutics 18(1) 2016

59 CSII ve Gebelik CSII vs. MDI Retrospektif dizayn, 387 tip 1 diyabetik gebe CSII Çoklu enjeksiyon p İlk trimestr A1c (%) 6,0±0,71 7,6±1,38 <0,001 Son trimestr A1c (%) 6,49±0,52 6,81±0,85 0,002 DKA (%) 1,8 3,0 0,72 Ciddi hipoglisemik atak (%) 8,0 7,6 0,9 Kilo artışı (kg) 16,3±8,7 15,2±6,2 0,18 Kallas-Koeman MM et al. Diabetologia. 2014:57;681-9.

60 CSII ve Gebelik CSII vs. MDI 2 randomize kontrollü çalışma sonuçlarında CSII grubunda ortalama doğum ağırlıklarında hafif artış Makrozomi görülme oranları arasında fark yok Glisemik kontrol, konjenital anomali vb diğer sonlanım noktaları açısından fark yok. Farrar D, Tuffnell DJ, West J. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant women with diabetes. Cochrane Database Syst Rev Jul 18;(3):CD

61 AVANTAJLAR Daha iyi glisemik kontrol Daha az injeksiyon, kolay uygulama Daha az gün-gün insülin absorbsiyon değişkenliği Yaşam tarzı esnekliği, daha az hipoglisemi korkusu, daha yüksek tedavi memnuniyeti Bazal-bolüs insülin dozlarını hafızada tutması ile tedaviye uyumun değerlendirebilmesi Çocukta daha az hipoglisemi İnsülin dozlarını egzersiz/yolculukta ayarlayabilme DEZAVANTAJLARI Yemekle birlikte bolüs insülin dozlarının unutulması Yüksek maliyet Yüzeysel (cilt) infeksiyonlar DKA gibi komplikasyonlara yol açabilen pompa yetersizliği Eksternal pompayı üzerinde taşımanın getirdiği rahatsızlık Psikolojik faktörler Kilo artışı İnsülinin çökelmesi, bitmesi İnfüzyon yeri reaksiyonu, set sorunları Fiziksel/lojistik sorunlar

62 Diyabetli Doktorların Tedavi Şekli ADA Üyeleri 1 n=293 AADE Üyeleri 1 n=229 52% 60% Pompa Tedavisi Injeksiyonlar Tüm Tip 1 DM* 6% * Industry estimates at time of survey (9/98); 1 Graff: Diabetes Educator 2000; 46:

63 İNSÜLİN POMPA TEDAVİSİ İÇİN KILAVUZLAR American Diabetes Association. Continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Care. 2004;27(Suppl 1):S110. American Association of Diabetes Educators. Insulin pump therapy: Guidelines for successful outcomes from its Consensus Summit on September 18, Available at: per.pdf. Accessed September 21, American Academy of pediatrics. Position statement: Continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes. Pediatrics. 2006;118;e1244-e1249. National Institute for Clinical Excellence Technology Appraisal Guidance No. 57, February National Institute for Health and Clinical Excellence Review of technology appraisal guidance 57; NICE technology appraisal guidance 151, July European Society for Paediatric Endocrinology; Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society; International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes; European Association for the Study of Diabetes. Use of insulin pump therapy in the pediatric age-group: Consensus statement from the European Society for Paediatric Endocrinology, the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, endorsed by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2007;30: AACE Insulin Pump Management Task Force. Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists Consensus Panel on insulin pump management. Endocr Pract Sep-Oct;16(5):

64 Insulin Pump Management Consensus Statement by the AACE/ACE Insulin Pump Management Task Force ENDOCRINE PRACTICE: TBD George Grunberger, MD, FACP, FACE* Jill M. Abelseth, MD, FACE Timothy S. Bailey, MD, FACP, FACE, ECNU Bruce W. Bode, MD, FACE Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE, FNLA Richard Hellman, MD, FACP, FACE Lois Jovanovič, MD, MACE Wendy S. Lane, MD Philip Raskin, MD, FACE William V. Tamborlane, MD

65 STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS CONSENSUS PANEL ON INSULIN PUMP MANAGEMENT; ENDOCRINE PRACTICE Vol 16, No. 5 September/October 2010 Sınıf 1 Sınıf 2 Sınıf 3 CSII ENDİKASYONLARI/AACE Klinik karakteristik MDI tedavisinde; uyumlu olmalarına rağmen glisemik hedeflere ulaşamayan ve aşağıdaki kriterlerden birini taşıyan T1DM Labil diyabeti bulunanlar (dalgalı glisemi seyri, sık DKA) Sık ciddi hipoglisemi atağı geçirenler Dawn fenomeni bulunanlar Özellikli popülasyon (prekonsepsiyon, gebelik, çocuk, yeme problemi olan adelosanlar, atletler) MDI kullanmakta olan ve yeterli değerlendirme sonrası yaşam stillerine CSII tedavisinin daha uygun olduğuna inanan ve kullanmak isteyen T1DM İnsülin ihtiyacı bulunan seçilmiş T2DM eğer aşağıdaki kriterlerden bir veya daha fazlasını taşıyorsa C-peptid pozitif ancak maksimum MDI rağmen suboptimal kontrol Dawn fenomeni varlığı Sık uzun mesafe seyahat etmek, vardiyalı çalışma, belirsiz çalışma saatleri gibi düzensiz yaşam koşullarının bulunması Ciddi insülin direnci varlığı Diğerdiyabet tiplerinden seçilmiş hastalarda ( postpankreotektomi)

66 CSII ENDİKASYONLARI/NICE İnsülin pompası kullanımı aşağıdaki kriterleri taşıyan 12 yaşından büyük ve yetişkin tip 1 diyabetli hastalar için önerilmelidir. Çoklu insülin enjeksiyonu kullanımına rağmen A1c düzeyi % 8,5 ve üzerinde olan hastalar Çoklu insülin enjeksiyonu kullanımına rağmen hedef A1c değerine ulaşılmaya çalışırken önlenemeyen hipoglisemik atak yaşayan hastalar Tip 2 diyabetli hastalar için insülin pompası kullanılması önerilmemektedir. Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus. NICE technology appraisal guidance 151. Review date: February 2011

67 CSII ENDİKASYONLARI/TEMD 1. Tekrarlayan ve üçüncü kişilerin yardımını gerektiren hipoglisemi öyküsü 2. Çoklu insülin injeksiyon rejimleri ile sıkı glisemik kontrolün (A1C %6.5) sağlanamaması 3. Şafak olayı: Sabah APG düzeylerinin mg/dl yi aşması 4. Kan glukoz düzeylerinin günden güne belirgin değişkenlik göstermesi 5. Gebelik: Fetal anomalileri ve spontan abortusları önlemek için titiz glisemi kontrolünün konsepsiyondan önce sağlanması zorunluluktur. Dolayısıyla CSII ye gebelikten birkaç ay önce başlanması önerilmektedir. 6. Yaşam düzeninin esneklik gerektirmesi: Vardiya sisteminde çalışan, sık seyahat etmek zorunda olan veya güvenliğin önemli olduğu işlerde çalışan diyabetli kişiler. 7. Düşük insülin gereksinimi: İnsülin gereksiniminin günde 20 IU nin altında olması. 8. Bu koşulları taşıyan tip 1 diyabetli hastalar ile tip 2 diyabetli seçilmiş (2.-6. şıklara uyan durumu olan ya da ciddi insülin rezistansı nedeniyle günlük insülin gereksinimi 500 IU nin üzerinde olan) hastalar pompa tedavisi için uygun adaylardır. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği; Diabetes Mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu-2015

68 GEBELİKTE CSII KULLANIM ENDİKASYONLARI Diyabetik gebelerde MDI ve CSII tedavisi kıyaslandığında her iki insülin tedavi rejiminin bir diğerine üstünlüğünü gösterir sağlam kanıtlar bulunmamaktadır. STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS CONSENSUS PANEL ON INSULIN PUMP MANAGEMENT; ENDOCRINE PRACTICE Vol 16 No. 5 September/October 2010 NICE kılavuzunda diyabetik gebelerde ya da gebelik planlayanlarda CSII indikasyonlarının diğer yetişkin hastalar için belirlenenden farklı olmadığı ve hasta seçimi için diğer diyabetik hastalara uygulanan kriterlerin uygulanması önerilmiştir. NICE technology appraisal guidance TA151,2008 Eğer gebelik öncesi CSII tedavisi kullanılmakta ise bu tedavinin gebelikte de devam edilmesi Gebelik sırasında ancak MDI kullanılmasına rağmen yeterli glisemik kontrol sağlanamadığı durumlarda CSII önerilmektedir. Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, November 2013, 98(11):

69 AMAÇ: T1DM, T2DM, PGDM lilerde CSII vs MDI yöntemlerinin yarar ve zararları farkları tam manasıyla bilinmemekte İnsülin tedavisi uygulamasında umut vadeden yeni teknolojik gelişmeler Bu nedenle CSII vs. MDI ya da rt-cgm vs. SMBG yöntemlerinde etkililik ve/veya yan etkileri açısından karşılaştıran sistematik yazılara ihtiyaç vardır. 33 randomize kontrollü çalışma CSII vs.mdi(n:19); rt-cgm vs. SMBG(n:10); SAPvs.MDI+SMBG(n:4) Kısıtlılıkları: Çoğu küçük, kısa süreli, Tip 1 ağırlıklı

70 Çocuk ve adelosan T1DM lilerde A1C üzerine azaltma etkileri anlamlı değil Güniçi hipoglisemi sıklığı, nokturnal hipoglisemi sıklığı, ciddi hipoglisemi sıklığı, kilo artışı, yaşam kalitesi anlamlı değil Diyabet tedavisinden tatmin yönünde daha iyi sonuçlar açısından CSII daha iyi Ann Intern Med. 2012; 157:

71 Erişkin T1DM lilerde A1C üzerine CSII sonuçlarında anlamlı iyilik Güniçi hipoglisemi sıklığı, nokturnal hipoglisemi sıklığı, ciddi hipoglisemi sıklığı, kilo artışı, yaşam kalitesi anlamlı değil Diyabet tedavisinden tatmin yönünde daha iyi sonuçlar açısından CSII daha iyi Ann Intern Med. 2012; 157:

72 Erişkin T2DM lilerde A1C üzerine azaltma etkileri anlamlı değil Güniçi hipoglisemi sıklığı, nokturnal hipoglisemi sıklığı, ciddi hipoglisemi sıklığı, kilo artışı, yaşam kalitesi anlamlı değil Diyabet tedavisinden tatmin yönünde anlamlı farklı değil Ann Intern Med. 2012; 157:

73 Gebe diyabetlilerde (PGDM lilerde) MDI vs. CSII A1C yi anlamlı azaltmakta her üç trimesterde de farklılık yok (mean difference from baseline, -0.16%; 95% CI, to 0.09; p = 0.21). Kanıt kuvveti: düşük Maternal hipoglisemi, maternal kilo artışı, sectio sıklığı, neonatal sonuçlar gibi gebeliğe ait diğer bulgulara her iki yöntemin farklılığını gösterir kanıtlar yetersiz Golden SH, Brown T, Yeh HC, et al. Comparative Effectiveness Review No. 57. Available at

74 ADA+EASD klinik açıdan güvenirliklerini araştırmaya zorlamalı Şirketler bilgileri paylaşmalı FDA, MAUDE güvenlik verileri zengin ancak EUDAMED yan etkiler açısında ulaşılabilir değil Birçok yan etki kullanıcı ile ilişkilendirilmiş Ürün markete verildikten sonraki uzun dönemli kullanım bilgileri kısıtlı Postmarketing Avrupa ve US düzenleme sistemleri farklı Teknolojiye yaklaşımda standardize edilmiş bir yaklaşım için spesifik bir atılım gerekir Diabetes Care 2015;38: DOI: /dc

75 Özetle tedavide başarı için İnsülin Pompa Tedavisine Uygun Hasta seçilmeli GRUP I GRUP II GRUP III MDİ tedavisine iyi uyumlu ama glisemik hedefe ulaşamayan T1DM liler Brittle DM (geniş glisemik dalgalanma, tekrarlayan DKA) Tekrarlayan ağır hipoglisemi ve/veya hipoglisemiden habersizlik Aşikar dawn fenomeni, yüksek insülin sensitivitesi Özel popülasyonlar (Prekonsepsiyon, gebelik, yeme bozukluğu olan çocuk/adolesan, yarışmalı spor atletleri) Maks. bazal-bolüs MDİ tedavisi alan, glisemik kontrolü iyi veya iyi olmayan T1DM liler Değerlendirmelere göre pompadan yarar görebileceği düşünülen Yaşam tarzı gereksinimleri pompaya daha uygun olan İnsülin gereksinimi olan, seçilmiş T2DM liler C-peptid pozitif fakat maks. bazal-bolüs MDİ ile suboptimal kontrol Aşikar dawn fenomeni yaşayan Yaşam tarzı değişkenliği (sık uzun mesafe seyahat, vardiyalı çalışma, yemek zamanı değişken) Ağır insülin rezistansı nd U500 insülin kullanması gereken Diğer DM tipleri (postpankreatektomi) seçilmiş hasta Grunberger G et al. AACE Consensus panel Insulin Pump Management. Endocrine Practice 168(5), 2010

76 Özetle tedavide başarı için CS II Tedavisini Uygulayan Hekimin önemli Hastaya zaman ayırabilen Tüm üyelerin koordineli çalıştığı Diyabet Ekibi nde olmak Teknolojiyi etkin bir şekilde kullanmak ve verileri indirmek/kayıt etmek için elektronik altyapının mevcudiyeti İnsülin tedavisinin (MDİ veya CSİİ) temel prensiplerini anlamış olmak Grunberger G et al. AACE Consensus panel Insulin Pump Management. Endocrine Practice 168(5), 2010

77 Sonuç olarak Pompa tedavisi avantaj ve dezavantajları bilinmeli Hasta özellikleri değerlendirilmeli Hekimin bilgi ve tecrübesi dahilinde ekip anlayışı içinde hizmet verilmeli

78 23 Nisan Ulusal Egemenlik ve Çocuk Bayramı mız kutlu olsun. Bir millet, varlığı ve hakları için bütün kuvvetiyle, bütün maddi ve fikri kuvvetleriyle ilgili olmazsa, bir millet kendi varlığını ve bağımsızlığını sağlamazsa, şunun bunun oyuncağı olmaktan kurtulamaz M. Kemal ATATÜRK