İMPİNGEMENT SENDROMU OLGULARINDA MR GÖRÜNTÜLEME

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Şef: Dr. Bülent Saydam AYAK BİLEĞİ İMPİNGEMENT SENDROMU OLGULARINDA MR GÖRÜNTÜLEME ( Uzmanlık Tezi ) Dr. Halime Çevik İstanbul-2006

2 ÖNSÖZ Eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, her zaman desteğini gördüğüm değerli Hocam; Klinik Şefi Dr. Bülent Saydam a saygılarımı sunar teşekkür ederim. Asistanlığım süresince yardım ve katkılarından dolayı Dr. Mümtaz Özarar, Dr. Nuri Tasalı, Dr. Yahya Baca, Dr. Sevtap Durmaz ve tüm asistan arkadaşlarıma, Eğitim ve çalışmamız için her türlü imkanı sağlayan, ilgi ve desteklerini esirgemeyen Hastanemiz Başhekimi Dr. Kemal Memişoğlu şahsında tüm yönetim kadrosuna, Bu çalışmayı hazırlamam sırasında desteğini esirgemeyen Dr. Mehmet Erten e ve tüm tekniker arkadaşlarıma, Hayatım boyunca arkamda olan ve desteklerini asla esirgemeyen değerli aileme çok teşekkür ederim. Şubat 2006, Dr. Halime Çevik 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 4 GENEL BİLGİLER 6 Anatomi 6 İmpingement Sendromları 20 Anterolateral İmpingement 20 Anterior İmpingement sendromu 23 Anteromedial İmpingement sendormu 24 Posteromedial İmpingement sendromu 26 Posterior İmpingement sendromu 27 Klinik değerlendirme 31 Görüntüleme yöntemleri 32 Tedavi yöntemleri 37 GEREÇ VE YÖNTEM 40 BULGULAR 45 TARTIŞMA 61 ÖZET 67 KAYNAKLAR 68 3

4 GİRİŞ VE AMAÇ İmpingement sendromları, genellikle ayak bileği travması sonrası başlayan, subakut veya kronik durumdur. Ayak bileği travmaları sık olup özellikle spor aktiviteleri sırasında görülmektedir (1 ). Travma sonrası olguların bir kısmında devam eden semptomlar olmakta, bu semptomlar yüzünden spor aktiviteleri kısıtlanmaktadır. Tekrarlayan ayak bileği burkulmaları, sinovit ve yumuşak dokuda hipertrofiye neden olmaktadır. Yumuşak doku ve kemiğe bağlı impingement sendromları, özellikle atletlerde, ayak bileğinde kronik ağrının önemli bir nedenidir. Genellikle gerilme ve posttravmatik ayak bileği hasarı, impingment sendromuna neden olmakta ve bu durum kronik ağrı ile sonuçlanmaktadır (2). İmpingement, kronik ayak bileği ağrısının sık bir nedenidir (1). Ağrı genellikle aktivite, dorsifleksyon veya plantar fleksiyona zorlanması ile ortaya çıkar. Ağrının nedeni, tibia ile karşısındaki talus arasında yumuşak doku veya kemiğin sıkışmasıdır. Fizik muayenede, ayak bileğinde hassasiyet, şişlik, plantar fleksiyon ve dosifleksyonda ayak bileğinde ağrı saptanmaktadır (2). Konvansiyonal radyografi genellikle ilk görüntüleme yöntemidir. Osteofitlerin varlığını göstermek amacıyla standart AP ve lateral grafiler kullanılabilir. Özellikle kronik ağrı şikayeti olan olgularda medial kompartmanda osteofit formasyonu ve dejeneratif değişiklikler görülmektedir. Ancak, anteromedial osteofitler daha sık olmak üzere osteofitlerin bir kısmı süperpozisyonlar nedeniyle standart grafilerde saptanamazlar. Bu durum, klinik olarak impingement sendromu olan olguların osteofitler gösterilemediği için yumuşak doku impingement sendromu ile karışmasına neden olabilir (2). 4

5 İmpingement sendromu olgularının büyük kısmında fizik tedaviye yanıt alınmaktadır. Fizik tedavinin başarısız olduğu olgularda ise artroskopi uygulanmaktadır. Artroskopi sırasında osteofit, sinovit ve skar dokusu görülen olgularda debridman yapılmaktadır. Artroskopi ile yeterli sonuç alınamayan olgularda operasyon uygulanmaktadır. Ortopedik çalışmalarda; sinovit ve skar dokusu görülen olgularda debridman sonrası semptomlarında ve ayak bileği fonksiyonlarında önemli iyileşme izlenmektedir (3, 4). Operasyon planlanmasında da osteofitlerin gösterilmesi önemlidir. Eklemde pek çok varyasyon olabileceği için, operasyon sırasında kemik ve yumuşak doku varyasyonu ile patolojik durumun ayırt edilebilmesi güç olabilir. Özellikle de sinovit olan olgularda artroskopi sırasında anteromedial osteofitler gözden kaçabilmektedir (2). Kronik ayak bileği ağrısı geniş bir ayırıcı tanıya sahip klinik bir problemdir. Kemik ve yumuşak doku impingement sendromu son yıllarda gittikçe artan kronik ayak bileği ağrısı nedenidir. Bu durum, özellikle profosyonel atletlerde ve gençlerde kronik ağrı ve morbiditeye neden olmaktadır (5). MRG, kronik ağrıya neden olabilecek; tendonopati, osteokondral lezyon, stres fraktürü, osteoartrit, serbest fragman ve sinüs tarsi sendromu gibi diğer nedenlerin saptanması açısından da yardımcı olmaktadır (4, 5). Bizim amacımız; impingement sendromunda osteofit varlığının direkt grafi ve MRG ile karşılatırılmasıdır. MRG de varolan osteofit ve/veya effüzyonun olguların ağrılarını lokalize ettiği taraflarla mukayese edilmesidir. Ayrıca, impingement sendromu muhtemel etiyolojilerinden kullanılan ayakkabı tipi ve uzun süre ayakta kalmanın irdelenmesidir. 5

6 GENEL BİLGİLER Anatomi : Ayak bileği eklemi: Ayak bileği veya tibiotalar eklem menteşe tarzında sinovyal eklemdir. Ayak bileği eklemi maksimum dönüş yapabilen, oynar eklemdir. Plantar fleksiyon ve dorsifleksiyon sırasında rotasyon yapabilir. Tibiotalar eklem yüzleri hyalin kıkırdak ile kaplanmıştır. Fibröz kapsül, tibia, fibula ve talus ile anteriorda talus boynuna doğru uzanım gösterir. Kapsül, anterior ve posteriorda ince olduğundan, güçlü kollateral ligamanlar ile desteklenmektedir. Distal tibia, medial ve lateral malleol tarafından oluşturulan oyuk, posteriorda anteriordan daha geniştir ve posteriorda transvers tibiofibuler ligman tarafından tamamlanır. Sinovyal membran tüm eklem yüzlerini ve talus boynunun intrakapsüler kompartmanını örter (6, 7). Distal Tibiofibuler Eklem: Distal veya inferior tibiofibuler sindesmos, krural intraosseöz ligamanlar ile devamlılık gösteren interosseöz ligaman ile bağlı güçlü bir fibröz eklemdir. Tibiofibuler sindesmos, distal tibianın lateralindeki konkavite ile distal fibulanın medialindeki konveksite arasındadır. Eklem anterior ve posteriorundaki interosseöz ligamanlardan anterior ve posterior tibiofibuler ligamanlar ile desteklenir (6, 7, 44). Anterior tibiofibuler ligaman, lateral malleol anterior kenarından yukarı doğru anterolateral oblik bir seyir göstererk tibial tüberkülün superomedialine yapışır. Posterior tibiofibuler ligaman, anterior tibiofibuler ligamandan daha küçüktür. Lateral malleol posteriorundan başlayan lifleri, posterolateral tibial tüberkülün üzerinde 6

7 süperomediale uzanır. Transvers tibiofibuler ligaman, posterior tibiofibuler ligamanın derin liflerinin distal kesimidir. Ferkel ve Rahhal ın yaptığı bir çalışmada transvers tibiofibuler ligamana göre posterior tibiofibuler ligamanın dört genel varyasyonu saptanmıştır (6). Transvers tibiofibuler ligaman (posterior tibiofibuler ligamanın derin komponenti), posterior fibuler tüberkülden başlayarak tibia eklem yüzüne medial malleole yapışır. Ayrıca, tibia posteriorundaki posterior labrumu oluşturarak, tibiotalar eklemin tibial eklem yüzüne ulaşır. Transvers ligaman, posterolateralde talar eklem kıkırdağı ile temas halindedir. Posterior impingement sendromu transvers ligamanın sinovyal kesiminde hipertrofiye neden olabilir (6, 7). Ayağın kompartmanları: Anterior ve posterior intermuskuler septalar ve interosseöz membranlar tarafından kruris üç ana kompartmana ayrılır (6). Anterior kompartmanda; tibialis anterior, ekstansör hallusis longus, ekstansör digitorum longus ve peroneus tertius kasları bulunur. Ayağın dorsifleksiyonundan sorumludur (28). Derin peroneal sinir ve anterior tibial arter bu kompartmandadır (6). Posterior kompartman derin transvers fasia tarafından yüzeyel ve derin olmak üzere iki kesime ayrılır. Yüzeyel posterior kompartman; gastroknemius, plantaris ve soleus kaslarını içerir. Derin posterior kompartmanda ise popliteus, fleksör digitorum longus, fleksör hallusis longus ve tibialis posterior kasları bulunur. Posterior tibial arter ve tibial sinir yine posterior kompartman yerleşimlidir. Anterolateral kompartman, peroneus longus ve peroneus brevis kaslarını içerir. Bu kompartmanın arter ve siniri ise, peroneal arterin dalları ve yüzeyel peroneal sinirdir (6) 7

8 Ligamanlar Ayak bileği eklemini üç ligaman grubu destekler. Sindesmotik ligaman kompleksi; anterior ve posterior tibiofibuler ligamanlar ile intraosseöz ligamanlardan oluşmaktadır. Lateral kollateral grup ise; anterior talofibular, posterior talofibuler ve kalkaneofibuler ligaman alt gruplarına ayrılır. Deltoid ligaman (medial kollateral ligaman) beş bant içerir; anterior ve posterior tibiotalar ligaman, tibiospring, tibiokalkaneal ve tibionaviküler ligamanlardır (5, 6) Ligamanlar, MRG incelemede, kemik komşuluğunda, ince, lineer, düşük sinyalli yapılar olarak, yüksek sinyalli yağ doku ile çevrili olarak kolayca ayırt edilebilmektedir. Ligaman lifleri, komşuluğundaki yağ interpozisyonuna bağlı olarak heterojen görülebilir. Bu durum özellikle, anterior tibiofibuler ligaman, deltoid ligamanın tibiotalar komponenti ve posterior talofibuler ligaman için sıktır. Ligamanların tamamını görebilmek için aksiyal ve koronal kesitlerde ayağın dorsifleksiyonu ve plantar fleksiyonu önerilir (6, 8, 9). Lateral Kollateral Ligaman: Anterior ve posterior talofibuler ligamanlar, genellikle, sadece aksiyal görüntülerde, tibiofibuler ligamanların distalinde hafifçe görülürler. Eklem içi sıvı, anterior talofibuler ligamanın T2 ağırlıklı MRG imajlarında göze çarpmasını sağlar (6, 8, 9, 29). Anterior talofibuler ligaman, en iyi aksiyal imajlarda görülür. Posterior talofibuler ligaman ile aynı seviyeden başlar (9). Anterior talofibuler ligaman, talusun fibuler eklem yüzün anteriorundan başlayarak lateral malleolün anterior kenarında sonlanır (Şekil 1). MRG incelmede, düz veya üçgen tarzında, ince, düşük sinyalli bant olarak izlenir (6, 9). 8

9 Şekil 1: Lateral kollateral ligaman ve komponentleri ATT ATF PTT Resim 1: MR T1 ağırlıklı sekansta aksiyal planda medial ve lateral kollateral ligamanlar 9

10 Posterior talofibuler ligaman, en iyi aksiyal görüntülerde izlenir. Talus posteriorundan fibula distaline transvers yönde seyreder ve yelpaze şeklindedir (8, 9). Tibiofibuler ligaman ile ayrılabilirler. Posterior talofibuler ligaman, fibuler fossanın konkav yüzüne yapışır ve lifleri transvers seyreder (Şekil 1). Posterior tibiofibuler ligaman ise fibulanın posterior konveks-düz yüzünde daha yükseğe yapışır (Şekil 1) (8, 9). Posterior talofibuler ligaman lifleri arasında yağ doku bulunmasından dolayı heterojen izlenebilir; bu durumda yırtık lehine yanlış yorumlamalara neden olabilir (8, 9, 10). Posterior talofibuler ligaman, lateral kollateral ligamanın en derin ve en güçlü ligamanı olup intrakapsüler, ekstrasinovyal yerleşimlidir (6, 7). Kalkaneofibuler ligaman; aksiyal görüntülerde ligamanın tamamını görmek pek mümkün olmadığından en iyi koronal görüntülerde izlenir (9). Sıklıkla, ayak plantar fleksiyonda iken, MRG incelemede aksiyal görüntülerde, kalkaneus lateral duvarına paralel, düşük sinyalli ince bant olarak görülür (8, 29). Peronues brevis ve peroneus longus tendonlarının derininde, kalkaneus lateral tüberkülünden lateral malleol apeksine uzanır (Şekil 1) (7, 9). Bu ligaman, koronal görüntülerde, T1 ağırlıklı MRG sekanslarında, homojen, düşük sinyalli yapı olarak, fibulada başlangıç yerinden kalkaneus yapışma yerine kadar devamlı olarak izlenebilir (8). Kalkaneofibuler ligaman, posterior tibiofibuler ligamana göre daha ince liflerde oluşmuştur (9). Ancak lateral kollateral ligamanın en geniş ligamanıdır ve güçlüdür (6) Medial Kollateral Ligaman (Deltoid Ligaman) : Deltoid ligaman, aksiyal ve koronal görüntülerin her ikisinde de görülebilir (8). Derin katmanı anterior ve posterior tibiotalar ligamanlar; yüzeyel katmanı ise tibionaviküler ve tibiokalkaneal ligamanlardan oluşmaktadır. Aksiyal ve koronal 10

11 görüntülerin ikisinde de, derin ve yüzeyel katları ayırt edilebilmektedir. Derin katmanı oluşturan; posterior tibiotalar ligaman daha güçlü, anterior tibiotalar ligaman ise daha kısadır. Derin katmanı oluşturan bu ligamanlar dörtgen şeklindedir. Deltoid ligamanın derin katmanı intraartiküler alanda sinovyal doku ile kaplanır (6). Anterior tibiotalar ligaman, talus boynu yapışma yerinde, oblik seyir gösteren (Şekil 2) genellikle ince bant şeklinde izlenirken bazen ardarda iki kesitte görülen, inhomojen bant şeklinde de görülebilmektedir. Posterior tibiotalar ligaman, posteromedial talar tüberkül posteriorunda talus medial yüzüne uzanan, oblik seyirli, inhomojen kalın bant olarak izlenmektedir (Şekil 2) (6, 29). Şekil 2: Medial kollateral ligaman ve komponentleri Deltoid ligamanın tibiotalar komponenti, derin yerleşimli olduğundan heterojen sinyalde karşımıza çıkabilir ancak liflerinin düzenli seyri ayırt edilebilmektedir (8). 11

12 Yüzeyel katmanı üçgen şeklindedir. Anteriorda tibionaviküler lifler, medialde tibiokalkaneal lifler (yüzeyel katmanın en güçlü ligamanıdır) ve posteriorda posterior tibiotalar ligamanın yüzeyel lifleri bulunur (Şekil 2) (6). Tibionaviküler ligaman, naviküler yapışma yerinde, ince, homojen bant şeklindedir (9). Tibionaviküler ligaman lifleri, naviküler kemik arkasında, kalkaneonaviküler veya spring ligaman lifleri ile birleşmektedir (6). Anterior ve posterior tibiofibuler ligamanlar, genellikle tibia distali ve talar dom düzeyinde, aksiyal ve koronal imajlarda, iki veya daha fazla ardışık imajda görülmektedir. Aksiyal görüntülerde ligamanlar; yağ doku interpozisyonu nedeniyle devamlılığı net olarak izlenemeyebilir (8, 9). Talus ve distal fibulanın morfolojik görünümü; aksiyal görüntülerde, anterior ve posterior tibiofuler ligamanların, anterior ve posterior talofibuler ligamanlardan ayrımını sağlamaktadır. Talar dom ile tibiofibuler ligamanlar dörtgen şeklinde izlenmektedir. Bu ligamanların fibula üzerinda yapışma yeri malleoler fossanın hafif yukarısı olup bu düzeyde fibula yuvarlak olarak görülmektedir. Talofibuler ligamanların yapışma yerinde ise talus dörtgen şeklinde ve kısmen sinüs tarsi izlenmektedir. Malleoler fossada fibula medial indentasyon göstermektedir (8). Tarsal Eklemler: Subtalar Eklem; talus ve kalkaneus arasında anterior ve posteriorda eklem bulunur. Subtalar veya talokalkaneal eklem talus ve kalkaneus arasında posteriordaki eklemdir. Anteriordaki eklem ise talokalkaneonaviküler eklemin talokalkaneal kısmını içerir (6, 7). Sulcus tali ve sulcus kalkanei arasında güçlü intraosseöz veya talokalkaneal ligamanlar yer almaktadır. Eklem kapsülü medial ve lateral talokalkaneal ligamanlarca desteklenmektedir (7). 12

13 Anterior talokalkaneal ligaman; talus boynu lateral yüzeyi anteriorundan, kalkaneus üst yüzeyine uzanmaktadır. Talokalkaneonaviküler eklemi posteriorda sınırlar ve bazen anterior interosseöz ligaman olarak da tanımlanır (7). Posterior talokalkaneal ligaman; talusun lateral tüberkülü ile kalkaneusun medial kesimi arasında uzanan radial liflerden oluşur (7). Lateral talokalkaneal ligaman; talus lateral yüzeyinden, fibuler faset altında kalkaneus lateral yüzeyine uzanan kısa ve güçlü bir ligamandır. Bu ligaman anteriorda fakat derin yerleşimli olup, kalkaneofibuler ligaman lifleri ile paralel seyreder (7). Medial talokalkaneal ligaman; talus medial tüberkülü ile sustentakulum tali posterioru arasındadır. Plantar kalkaneonaviküler ligaman lifleri ile karışır (7). İnterosseöz talokalkaneal ligaman; kemikleri birleştiren ana bağdır. Bir kısmı, talokalkaneonaviküler eklem ve talokalkaneal eklem kapsülü ile birleşir (7). Talokalkaneonaviküler Eklem; talus başı anteroinferior yüzü ile, naviküler kemik posterior konkavitesi, kalkaneusun anterior ve orta talar faseti ile plantar kalkaneonaviküler ligamanın superior fibrokartilaginöz yüzünden oluşan üç yüzlü, multiplanar eklemdir. Talonaviküler ligaman, plantar kalkaneonaviküler ve ikiye ayrıldığı kesimde kalkaneonaviküler ligaman, talokalkaneonaviküler eklemin kemik komponentlerini destekler (6). Tarsal koalisyon; ayak arka veya orta bölümünde, iki veya daha fazla kemiğin anormal kemik, kıkırdak veya fibröz doku ile birleşmesidir. Oldukça nadir bir durumdur. Toplumda %1 oranında görülmektedir. Tek başına veya diğer konjenital anomaliler ile birlikte görülebilir. En sık kalkaneus ve naviküler kemik arasında orta fasette ve daha sonra ise talus ve kalkaneus arasında görülür (30). 13

14 Dört grup kalkaneonaviküler varyasyon tanımlanmıştır. Tip 1 de kalkaneonaviküler aralık geniş olarak izlenmektedir. Tip 2 de ise kalkaneonaviküler mesafede hafif daralma mevcuttur. Tip 3 te kalkaneonaviküler mesafede daralma, kalkaneus ve naviküler kemik konturlarında düzensizlik izlenmektedir. Tip 4 te ise, kalkaneus ve naviküler kemik arasında kemik doku ile devamlılık saptanmaktadır (Synostosis) (31). Kalkaneoküboid eklem; küboid kemik posterior yüzeyi ile kalkaneus anterioru arasında kendi kapsülü ile ayrılan bir eklemdir. Kalkaneoküboid ve talokalkaneonaviküler eklemin talonaviküler kesimi midtarsal eklemi oluşturur. İkiye ayrılan ligamanın kalkaneoküboid kesimini oluşturan, uzun plantar ve plantar kalkaneoküboid ligamanlar, fibröz eklem kapsülünü destekler. İkiye ayrılan ligaman, eklemin dorsal yüzünde, kalkaneus dorsal yüz anterior kesimi ile küboid dorsomedial ve naviküler kemik dorsolaterali arasında uzanan Y-şeklinde güçlü bir ligamandır. Uzun plantar ligaman, kalkaneus, küboid, üç,dört ve beşinci metatars alt yüzü boyunca plantar bölgede uzanan, güçlü bir ligamandır. Küboidin plantar yüzeyinde tendon oluğunda, köprü gibi, peroneus longus tendomu için tünel oluşturur. Plantar kalkaneoküboid veya kısa plantar ligaman, kalkaneus plantar yüzündeki anterior tüberkül ile komşu küboid yüzeyi arasında uzanan, kısa, geniş bir ligamandır (6). Diğer tarsal eklemler; küneonaviküler eklem, üç küneiform kemik ile naviküler kemik tarafından oluşturulan sinovyal eklemdir. Küboidonaviküler eklem, fibröz eklemdir. İnterküneiform ve küneonaviküler eklem, küneonaviküler eklem kavitesi ile devamlılık gösteren sinovyal eklemdir (6). 14

15 Tendonlar Ayak bileği tendonları tüm MRG sekanslarında düşük sinyalli yapılar olarak rahatlıkla izlenebilmektedir. Genellikle, T1 ağırlıklı sekanslar daha iyi anatomik detay sağlarken, T2 ağırlıklı sekanslar, sıklıkla patolojik durumlar ile karakterize anormal sıvı artışını değerlendirmede yaralıdır. Aksiyal görüntüler, morfolojik yapıların, tendon kılıfındaki sıvı ve komşu yumuşak doku anomalilerini değerlendirmeyi sağlar (8, 32). Sagital görüntüler, özellikle aşil tendon patolojilerini göstermede yaralıdır. Koronal görüntüler, tendon patolojilerini değerlendirmede en az kullanılan görüntülerdir. Bazen, tendon kılıfında görülen az miktardaki sıvı klinik olarak önemli olabilir. Ancak fleksör hallusis longus tendonu etrafında sıvı sıkça izlenir, çünkü fleksör hallusis longus tendonu ayak bileği eklemi ile ilişkilidir (8). Ana manyetik alan vektör açısı 55 derece olduğunda normal tendonlarda sinyal artışına neden olabilir; buna sihirli açı fenomeni denir. Bu fenomen MRG incelemede, echo zamanı 20msn den az olduğunda (T1 ağırlıklı, proton ağırlıklı, gradient ağırlıklı sekanslarda) sıklıkla görülür. Posterior tibial tendon özellikle naviküler kemik yapışma yerinde sihirli açı fenomeni görülebilir. Bu lokalizasyonda tendonun çizgili izlenmesi patolojik durum gibi hatalı yorumlara neden olabilir; ancak tendon lifleri arasındaki yağ interpozisyonu nedeniyle böyle izlenir. Ayağa 20 derece plantar fleksiyon yapıldığında sihirli açı fenomeni azalır (8). Anteriorda; tibialis anterior tendonu, ekstensör hallusis longus tendonu, ekstensör digitorum longus tendonu bulunur (8). Posteriorda ise; tibialis posterior tendonu, fleksör digitorum longus tendonu bulunur (8). Retinakulumlar: 15

16 Fleksör ve ekstansör retinakulumlar; derin fasianın kalınlaşması ve uzun tendonların ayak bileğini çaprazladıkları kesimlerinden oluşur. Süperior ekstansör retinakulum, distal anterior fibula ve tibiayı birleştirir. Y-şeklindeki inferior ekstansör retinakulum ise, kalkaneus anterolaterali ile medial malleol ve medial plantar fasyayı birleştirir. Tibialis anterior, ekstansör hallusis longus, ekstansör digitorum longus, peroneus tertius tendonları ayak bileği üst kesiminde retinakulumu yüzeyel ve derin katmanlarına ayırır. Fleksör retinakulum, kalkaneus medial yüzü ile medial malleolus posteroinferiorunda uzanır. Fleksör digitorum longus, fleksör hallusis longus ve tibialis posterior tendonları ile nörovasküler yapılar, ayağa girmeden önce fleksör retinakulum altından posterior kompartma geçerler (6). Süperior peroneal retinakulum, lateral malleol ile kalkaneus lateral yüzü posteroinferiorunda uzanarak peroneus longus ve brevis tendonlarını bir arada tutar. İnferior peroneal retinakulum, peroneal trochlea ve kalkaneus yukarısı arasında, peroneal tendonların altında uzanır (6). Ayak tabanı arkları: Ayak tabanı kemerleri iki yönlü hareketi ve ileri doğru hareketi sağlarlar. Medial ve lateral longitudinal kemerler, tarsal ve metatarsal kemiklerce oluşturulur (6). Yüksek medial kemer, ayağın üst kısmına formunu verir. Yüksek medial longitudinal kemer; kalkaneus, talus, naviküler, üç küneiform kemik ve medial üç metatars tarafından oluşturulur (6). En yüksek noktasını naviküler kemik oluşturur. En önemli destekleyici yapı plantar fasyadır. Elektromiyleografi ile yapılan çalışmalarda posterior tibial kas-tendon ünitesindeki disfonksiyonun erişkinlerdeki pes planusun en sık nedeni olduğunu göstermektedir (11). Plantar kalkaneonaviküler ligaman (spring) talus başını, sustentakulum tali posterioru ile naviküler kemik anterioru arasındaki 16

17 eklem, desteklemeye yardımcı olur (6). Düşük medial kemer ile akut ve tekrarlayan gerilme arasında doğru orantı bulunmuştur. İster yüksek ister düşük olsun anormal kemerler ayak bileği gerilmesi için risk faktörü oluşturmaktadır (11). Lateral kemer ise; kalkanues, küboid ve iki lateral metatars tarafından oluşturulur (6). Vücut ağırlığı, ayak tabanı kemerlerinin anterior ve posterior bileşenlerine yayılır. Medial ve lateral longitudinal kemer posterior bileşeni, kalkaneus inferior yüzündeki tüberküldür. Medial ve lateral longitudinal ligaman anterior bileşeni ise, onları destekleyen kendi metatars başlarıdır (6). Ayağın tranvers kemeri ise; beş metatars ve komşuluğundaki küboid ve küneiform kemiklerce oluşturulmaktadır (6). Mertarsofalangeal ve interfalangeal eklemler: Metatarsofalangeal eklemler, metatars başı ve proksimal falanks tabanı ile fibrokartilaginöz plantar doku arasında küre-oyuk eklemidir. İnterfalangial eklemler ise; fleksiyon ve ekstansiyona izin veren menteşe eklemlerdir (6). Anatomik Varyasyonlar: Ayak bileğinde, MRG incelemeler sırasında yanılgıya neden olan pek çok normal anatomik varyasyon vardır. Tibiotalar eklem posteriorunda düşük sinyalli kortikal düzensizlik osteonekrozu taklit edebilir. Bu bulgu, en iyi midsagital imajlarda değerlendirilir. Sagital görüntülerde posterior tibiofibuler ligaman, posterior kapsülde serbest fragman olarak hatalı yoruma neden olabilir. Sıklıkla, posterior talofibuler ligaman superior kenarı irregüler ve inhomojen sinyal paterninde izlenebilir ki bu 17

18 durum yırtık ile karıştırılabilir. Posterior talofibuler ligaman en iyi aksiyal imajlarda görülür. Koronal imajlarda deltoid ligaman inhomojen görülerek liflerde ayrılma gibi hatalı yorumlanabilir. Daha az sıklıkla, peroneal tendon kılıfında sıvı ile longitudinal tendon yırtığı karışabilir. Aksiyal görünülerde plantar bölgede, peroneus brevis kas ve tendonunda asimetri ve hipertrofi normalin varyasyonu şeklinde görülebilir. Anatomik varyasyon olan aksesuar soleus kası, ayak bileği medialinde kitle varmış izlenimi yaratabilir. Anormal olarak tensor fascia suralis, semitendinous kasından kaynaklanarak aşil tendonuna katılabilir. Bu durumda uyluk, popliteal, baldır ve aşil tendonu kitle ve lezyonlarını taklit edebilir. MRG inceleme, hem kas hem de tendonların karakteristik görüntülerini ortaya koyar. Peroneus quartus kası, toplumun %13-22 oranında bulunmaktadır. Bu anatomik varyasyon, peroneus brevis kasından kaynaklanarak kalkaneus peroneal tüberkül üzerine yapışır (6, 10). Ana manyetik vektöre göre tendonların oryantasyonları, MRG incelemelerinde görünümlerini etkiler. Tendon oryantasyonu manyetik alana göre yaklaşık 55 derece ise, kollajen doku normalde T2 ağırlıklı MRG incelemelerde izlenen düşük sinyal karakteristiğini kaybederek intermediate sinyal paterninde izlenir. Sihirli açı fenomeni denen bu durum, kısa TE değeri olan spin-echo sekanslarında veya gradient echo sekanslarında belirgin iken T2 ağırlıklı sekanslarda minimaldir. Sagital görüntülerde, peroneus longus ve fleksör hallusis longus tendonu genellikle etkilenir ve orta kesimleri intermediate sinyal paterninde görülür. Ayak bileğinin pozisyonu değiştirildiğinde tendon normale döner (6). Ayak bileği ligamanlarının çoğu, yani anterior talofibuler, kalkaneofibuler ve yüzeyel deltoid ligamanlar, tüm pulse sekanslarda homojen düşük sinyal paterninde izlenir. Posterior talofibuler, posterior inferior tibiofibuler, derin deltoid ve interosseöz talokalkaneal ligamanlar ise, heterojen veya çizgili sinyal paterninde görülebilir (6, 10). 18

19 Normalde, peroneus longus tendonundaki (os peroneum) veya distal tibialis posteriorudaki sesamoid kemik, T1 ağırlıklı sekanslarda, yağlı kemik iliği nedeniyle yüksek sinyal özelliğindedir. Bu durum, tendon dejenerasyonu veya yırtığı ile karışabilir. Aksesuar kemiklerden os tibiale eksternum (naviküler kemiğin medialinde aksesuar naviküler kemik) ve os trigonum (talus posteriorunda yaklaşık %10 görülür), genellikle sekonder ossifikasyon merkezi olarak tanımlanırlar. Bunlar, normalin varyasyonları olmalarına rağmen fraktür veya serbest fragman olarak yanılgılara neden olabilirler (6). Asemptomatik kişilerde genellikle tibiotalar eklem ve subtalar eklem ile ayak bileği tendonları etrafında az miktarda effüzyon görülebilir. Yine nispeten fazla miktarda effüzyon fleksör hallusis longus tendonu etrafında olabilir. Ekstansör tendonların etrafında genellikle sıvı olmaz (6). 19

20 İMPİNGEMENT SENDROMU İmpingement sendromu, eklem biomekaniğinin değişmesine neden olan, eklem dokularının sürtüşmesi ile oluşan ağrılı bir durumdur. Postravmatik ayak bileği hasarı ve genellikle ayak bileğinde gerilme, impingement sendromuna neden olabilir ve bu durum kronik ağrı ile sonuçlanır (12, 34) Klinik ve anatomik olarak impingement sendromu; anterolateral, anterior, anteromedial, posterior ve posteromedial olarak sınıflandırılır (12, 33, 43). Olguların büyük çoğunluğunda, spesifik tanıya gidebilmek için, hastaların fizik muayene bulguları, semptomları ve anamnezi dikkatlice analiz edilmelidir (12, 34). Konvansiyonel radyografi genellikle ilk görüntüleme yöntemidir. Özellikle anterior ve posterior impingement olgularında kemik yapıdaki anormal bulguları gösterebilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve kemik sintigrafisinin yerini günümüzde MRG almaktadır (12). Kronik ayak bileği ağrısının diğer nedenlerini ayırt etmek için, impingement sendromundaki kemik ve yumuşak doku anomalilerinin saptanması için MRG en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir (5, 12). İmpingement sendromlarının sebebi ne olursa olursun tedavileri benzerdir. Başlangıçta konservatif tedavi uygulanırken eğer şikayetleri geçmezse impingement sendromu lezyonlarının saptanması ve tedavisi için artroskopi önerilir (12). Anterolateral İmpingement Sendromu Anterolateral reses, posteromedial ve lateralde tibia ve fibula ile sınırlanmaktadır. Anterior ve lateralde ise; tibiotalar eklem kapsülü, anterior tibiofibuler 20

21 ligaman, anterior talofibuler ligaman ve kalkaneofibuler ligaman ile sınırlıdır (5, 12). Kronik lateral ayak bileği ağrısı nedenleri arasında anterolateral impingement sendromu nispeten az izlenmektedir (12). Genellikle minör inversiyon hasarlarından sonra görülür. Anterolateral impingement sendromuna neden olan ayak bileği burkulmaları yaklaşık %3 oranında görülürler. Bu travmalar önemli mekanik instabilite eşlik etmeksizin anterolateral yumuşak dokuda yırtılma ile sonuçlanmaktadır. Tekrarlayan mikrotravmalar; sinovyal dokuda hemoraji, anterolateral resesteki sinovyal dokuda inflamasyon, hipertrofi ve fibrozis ile sonuçlanmakta, bu durumda kronik ağrıya neden olmaktadır (Şekil 3). İleri olgularda, mekanik impingement sonucu yumuşak dokuda hyalinize meniskoid lezyona neden olabilir (5, 12, 45). Başlık eklemek için tıklayın Anterolateral impingementanterolateral reseste yumuşak doku hipertrofisi Şekil 3: Anterolateral impingement ta anterolateral reseste yumuşak doku 21

22 hipertrofisi. Diğer faktörler, anterior tibiofibuler ligamanın aksesuar lifleri ve osseöz osteofitlerdir, ancak bunlar daha az görülmektedir. Anterior tibiofibuler ligamanın aksesuar lifleri, ilk kez Bassett ve arkadaşları tarafından tanımlanmış sık rastlanan bir varyasyondur (Şekil 4). Bu ligamanın tekrarlanan travmalardan sonra hipertrofisi, özellikle diğer anterolateral destek yapılarında da zedelenme var ise; anterolateral impingement ile sonuçlanmaktadır (5, 12) Anterior tibiofibuler ligaman aksesuar lifleri (Bassett Ligaman) Şekil 4: Basett Ligaman; anterior tibiofibuler ligaman aksesuar lifleri Subakut veya kronik anterolateral ayak bileği ağrısı ile başvuran olgularda; konvansiyonel radyografi; olası önceki kırık ve komplikasyonlarını (eklem dejenerasyonu gibi) değerlendirmemizi sağlar. Kesitsel görüntülemeler, özellikle MRG anterolateral impingement sendromu tanısında daha çok tercih edilmektedir (5). 22

23 Klinik olarak impingement sendromu düşünülen olgularda bunun dışında; kondral defekt, osseöz spur ve anterior talofibuler ligaman laksisitesi veya rüptürü ile karşılaşılabilir. Beraberinde bulunabilecek bu lezyonlar, anterolateral impingement sendromunun oluşmasındaki hasarın mekanizması ile ilişkili olarak kıkırdak ve ligaman hasarı da gelişebileceğinden şaşırtıcı değildir (4, 5). Anterior İmpingement Anterior impingement sendromu, tekrarlayan ayak dorsifleksiyonu olan atletlerde, özellikle futbolcularda, ayak bileğindeki kronik ağrının sık sebeplerindendir (12). Anterior eklem kapsülünün kronik traksiyonuna bağlı anterior tibiotalar osteofitler ile karakterize bir durumdur. Osteofitler, eklemde erken dejenerasyon alanlarında fokal olarak oluşmaktadır (5). Tipik pozisyonları; tibia anterior konturunda, genellikle karşısında talus proksimalinde talus boynunda ve anterior eklem kapsülüdür (Şekil 5) (5, 12). Bu osteofiler, özellikle ayak dorsifleksiyonda iken yumuşak doku sıkışmasında etkili olur. Anterior impingement, aslında ayak bileği hareketinin sınırlanmasına neden olmaktadır (12). Başlık eklemek için tıklayın Anterior impingementta tibiotalar osteofitlerin yerleşim yeri ve anterior eklem kapsülü 23

24 Şekil 5: Anterior impingement tibiotalar osteofitlerin yerleşim yeri ve anterior eklem kapsülü Anterior impingement sedromunun etiyolojisinde pek çok faktör suçlanmakla birlikte nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Ayağın dorsifleksiyona zorlanması tibia ve talusta tekrarlayan mikrotravmalar ile sonuçlanmakta, bu da trabeküler kemikte mikrofraktürler veya periostal kanamaya neden olmaktadır, sonrasında yeni kemik oluşumu ile iyileşme tamamlanmaktadır. Dorsifleksiyona bağlı hasar atletlerde, özellikle baletlerde ve fotbolcularda görülür. Diğer bir mekanizma da plantar fleksiyonda eklem kapsülünde avulsiyon fraktürüne neden olan travmalar etiyolojide suçlanmıştır (12). Profesyonel atletlerin önemli bir kısmında (%45-59) konvansiyonal radyografilerde anterior tibiotalar spur izlenmektedir. Ancak hiçbiri impingement sendromu semptomlarına sahip değildir. Nadiren tek başına spur formasyonu veya eşlik eden anterior sinovyal kalınlaşma ve skar dokusu, klinik olarak bu sendromun kritik sonuçlarıdır (5). Asemptomatik olgularda yapılan çalışmada anteriorda saptanan osteofitlerin dansçılarda dans ile ilgilenmeyenlere göre daha büyük olduğu gösterilmiştir (48). Anteromedial impingement Pek sık rastlanmamakla birlikte özellikle atletlerde ve gençlerde kronik ağrıya neden olduğundan önemli bir durumdur (12, 27). Aslında mekanizması bilinmemektedir. Ancak, tibiotalar ligamanda parsiyel yırtığa neden olan inversiyon (supinasyon) travmalarına bağlı olabileceğine dair hipotez ileri sürülmektedir (5). Yine, birçok radyoloji ve ortopedi çalışmasında olguların çoğunda, supinasyon hasarı 24

25 bildirilmektedir. Nadiren supinasyona rotasyonel komponentin eşlik edebileceği söylenmektedir. Bu durumda anteromedial kapsülde yırtılmaya neden olmaktadır. Tekrarlayan mikrotravmalar, sinovit ve kapsüler kalınlaşma ile sonuçlanmaktadır. Ek olarak, sinovyal ve kapsüler kalınlaşmanın eşlik ettiği anteromedial spur, kemik ve kıkırdak hasarı görülebilir (Şekil 6) (5, 12, 26). Klinik olarak anteromedial impingement sendromu olan 11 olgunun retrospektif olarak değerlendirildiği cerrahi çalışmada, olguların tamamında anterior kapsüler kalınlaşma, 2 olguda anteromedial spur, 6 olguda deltoid ligaman anterior liflerinde kalınlaşma ve talus medialinde osteokondral defekt gözlenmiştir. 5 olguda ise lateral ligaman ve kapsüler sinovit nedeniyle debridmana gerek duyulmuştur. Anteromedial impingement etiolojisinin altında supinasyon mekanizması varsa; lateral kapsüler lezyon ve medial osteokondral defektte beklenir (5). Anterior tibiotalar ligaman anteriorunda yumuşak doku kalınlaşması ve meniskoid lezyon ile sonuçlanmaktadır. Anteromedial meniskoid lezyon, deltoid ligamanın kısmen ayrılması ile birlikte veya tek başına olabilir. Anterior tibiotalar ligamanda kalınlaşma da bildirilmektedir. Ayak dorsifleksiyonda iken, ligaman kalınlaşması veya meniskoid lezyon talus anteromedial köşesine etki etmekte; bu da osteofit formasyonu, kondral lezyon veya her ikisine birden neden olmaktadır (6). 25

26 ial impingementta, ial meniskoid lezyon, otalar ligamanda, talus anteromedial osteokondral hasar ve masyonu Şekil 6: Anteromedial impingementta, anteromedial meniskoid lezyon, anterior tibiotalar ligamanda kalınlaşma, talus anteromedial köşesinde osteokondral hasar ve osteofit formasyonu Anteromedial impingement tek başına nadiren görülür. Genellikle inversiyona neden olan travmalarda, lateral ve medial ligaman lezyonları ile birlikte görülür (5,12, 26). Bu nedenle, olası kapsüler patolojilerin, eşlik eden kemik ve yumuşak doku lezyonlarını değerlendirilebildiğinden MR artrografi tanıda önemlidir (5, 26). 26

27 Posteromedial İmpingement Ayak bileği ağrısının çok sık bir nedeni değildir. Ciddi inversiyon travmalarında, medial deltoid ligaman derin posterior lifleri, talus mediali ile medial malleol arasında ezilir. Talus medial duvarı ile medial malleol posterior konturu arasında fibrotik skar dokusu Şekil 7: Posteromedial impingement ta talus medial duvarı ile medial malleol posterior konturu arasında fibrotik skar dokusu 27

28 Başlangıçta, lateral ligaman hasarının semptomlarına göre posteromedial impingement semptomları belirgin değildir ve genellikle spesifik tedaviye gerek kalmaksızın iyileşir. Deltoid ligamanın derin posterior liflerindeki iyileşmenin düzgün olmaması; kronik inflamasyon, hipertrofik fibrozis ve metaplaziye neden olmaktadır. Böyle olgularda, fibrotik skar dokusu, medial malleol posterioru ile talus mediali arasında sıkışabilmektedir (Şekil 7) (12). Posterior İmpingement Akut veya tekrarlayan, ayağı plantar fleksiyona zorlayan travmalar sonucu oluşmaktadır. Os trigonum sendromu ve tibiotalar kompresyon sendromu gibi farklı isimlerle de anılmaktadır. Hasarın mekanizması; fındık kırıcı içindeki fındık gibidir. Çünkü, talus posterioru ve onu çevreleyen yumuşak doku, ayak plantar fleksiyonda iken kalkaneus ve tibia arasında sıkışmaktadır (Şekil 8). Bu sendrom özellikle, klasik balerinlerde daha çok tanımlanmakta iken aktif olarak spor ile uğraşanlarda da bildirilmektedir (5, 12, 24). Başlık eklemek için tıklayın Posterior impingementta, talus ve kalkaneus arasındaki yumuşak dokunun sıkışması 28

29 Şekil 8: Posterior impingementta, talus ve kalkaneus arasındaki yumuşak doku sıkışması Şekil 9: Posterior impingement ın kemik kaynaklı nedenleri. 1. Stieda proses 2. Os trigonum 3. Talus lateral tüberkül kırığı 4. Tibia posterior konturunun belirgin olması ve inferior oryantasyonu 5. Yumuşak dokuda kalsifikasyon 6. Kalkaneus süperior konturunun belirgin olması. 29

30 Posterior impingement sendromunun ortaya çıkmasında ayağın posteriorunun anatomisi anahtar faktördür. Os trigonum (talus lateral tüberkülün aksusuar kemiği), talus lateral tüberkülünün uzun yada belirgin olması ki Stieda process adını alır, tibia posterior kenarının inferiora doğru olması, kalkaneus posteriorunun belirgin olması ve serbest kemik fragmanları gibi daha çok kemik yapıya bağlı nedenler etiyolojide rol oynamaktadır (Şekil 9). Talus posterolateralinde 7-13 yaşları arasında sekonder kemikleşme merkezi oluşur ve genellikle bir yıl içerisinde birleşir. Eğer sekonder kemikleşme merkezi talus ile synkondrosis yoluyla birleşmezse os trigonum oluşur. Toplumda %7-14 oranında bulunur (5, 12, 24, 33, 42). Posterior impingement sendromunun yumuşak doku nedenleri ise; fleksör hallusis longus tendonu, tibiotalar ve subtalar eklem posterior sinovyal resesin ve posterior intermalleoler ligamanın sinovitidir (5,12, 24, 47). Posterior impingement sendromu bulguları; ayak bileği posteriorundaki yumuşak doku inflamasyonu, kemik hasarı veya her ikisinin birlikte olmasına bağlıdır. Fraktür, fragmantasyon, os trigonum veya lateral talar tüberkül psödoartrozu kemik lezyonları arasında sayılmaktadır. Eşlik eden yumuşak doku değişiklikleri ise; posterior eklem kapsülü, posterior talofibuler, intermalleoler ve tibiofibuler ligamanlarda görülür. Fleksör hallusis longus tendonu, talus medial ve lateral tüberkülleri arasındaki olukta uzanır, posterior impingement sendromunda hasar görür ve tenosinovit ile sonuçlanır (5, 12, 24). Posterior impingement sendromu, posterior talofibuler ligaman avulsiyonu, talar fraktür veya os trigonum hasarı gibi akut travmalardan sonra da gelişebilmektedir. Ancak bu durum nadirdir. Genellikle atletlerde sık görülmektedir (5). Ayağı plantar fleksiyona zorlayan tekrarlayan travmalar sonucu posterior kemik ve yumuşak dokuda 30

31 kronik hasar sonucu meydana geldiğine inanılmaktadır (37, 41). Bu nedenle özellikle balerinlerde ve futbolcularda özellikle sık görülmektedir (5, 41). Genellikle yumuşak doku komponenti belirdiğinde posterior impingement sendromu klinik olarak belirginleşir. Posterior kapsüle uzanan veya fokal sinovyal kalınlaşma, posterior intermalleoler veya talofibuler ligaman tutulumu yumuşak doku komponenti içerisinde görülebilmektedir. Talar proses veya os trigonumda stres fraktürü, kliniğin ortaya çıkmasını hızlandırmaktadır. Akut travmalar, posterior instabiliteye neden olarak semptomların ortaya çıkmasını hızlandırabilirler (5, 24). 31

32 İmpingement Sendromunda Klinik Bulgular Anterolateral impingement semptomları; pronasyon veya supinasyon ile artan, ayak bileği anterolateralinde fokal ağrıdır. Retrospektif çalışmalarda, ayak bileğinde hassasiyet, çömelme, dorsifleksiyon ve eversiyon ile ağrı tanımlayan olgularda genellikle artroskopide anormallik saptanmaktadır (3, 5, 12). Bu şikayetlerin mekanik instabilite olmamasına rağmen devam etmesi; tendon subluksasyonunu düşündürebilir (5). Anterior impingement sendromunda ise klinik olarak olgular; dorsifleksiyonda ağrı ve tıkanma hissi ile başvururlar. Fizik muayenede dorsifleksiyonda ağrı ve sınırlama ile yumuşak dokuda şişlik vardır (5). Radyografide, anterior osteofitler, özellikle ayak maksimum dorsifleksiyonda iken çekildiğinde lateral stres grafilerinde görülebilir (12). Radyografideki osteofitlerin boyutu ile klinik bulgulara göre sınıflama tanımlanmıştır. Klinik sınıflamalara rağmen, tedavinin sonucu daha çok tibiotalar eklemdeki dejeneratif değişikliklerin derecesi ile ilişkilidir (5). Anteromedial impingement olguları, dorsifleksiyon ile artan kronik fokal anteromedial ağrı tanımlanmaktadır. Fizik muayenede, anteromedial hassasiyet, inversiyon ve dorsifleksyon hareketi sırasında sınırlama görülür (5, 26). Klinik olarak posterior impingement sendromunda, genellikle dorsifleksiyon veya plantar fleksiyon ile artan ayak bileği posteriorunda ağrı görülür. Fizik muayenede, ayak bileği posteriorunda, aşil tendonuna uzanmayan ve onun önünde hassasiyet mevcuttur. Yine, ayağın dosifleksiyonu veya plantar fleksiyonu ile hassasiyette artma izlenmektedir. Bazen, yumuşak doku kalınlaşması palpe edilebilir (5, 24). 32

33 İmpingement Sendromunda Görüntüleme Yöntemleri Direkt Grafi: Kronik ağrı şikayeti olan olgularda medial kompartmanda osteofit formasyonu ve dejeneratif değişiklikler görülmektedir. Osteofitlerin varlığını göstermek amacıyla standart AP ve lateral grafiler kullanılabilir (2). Anteromedial notch nedeniyle anteromedial osteofitler standart grafilerde saptanamayabilir. Tibia anterolateralinin daha belirgin olması veya süperpozisyon nedeniyle standart grafilerde görülemeyebilir. Yine talus medialindeki osteofitler, talus boynu ve gövdesinin lateral kesiminin süperpozisyonu nedeniyle izlenmezler. Bu durum, klinik olarak kemik kaynaklı anterior impingement olan olguların anteromedial osteofitler gösterilemediği için yumuşak doku impingement sendromu ile karışmasına neden olmaktadır (2). Anteromedial osteofitlerin gösterilmesi için kullanılan oblik grafi (AMI- oblik anteromedial impingement görüntüsü); tüpe kraniokaudal yönde 45 derece açı verilip bacağa 30 derece eksternal rotasyon ve ayakta plantar fleksiyon yapılarak standart lateral grafi gibi çekilir. AMI nin anteromedial osteofitleri gösterme spesifitesi %93 ve sensitivitesi ise %67 dir (2) İmpingement olgularında direkt grafi, olası önceki kırık ve komplikasyonlarını (eklem dejenerasyonu gibi) değerlendirmemizi sağlar (5). Kesitsel görüntülemeler, özellikle MRG anterolateral impingement sendromu tanısında daha çok tercih edilmektedir (5). 33

34 Posterior impingement ta lateral talar tüberkülün belirgin olması veya os trigonum direkt grafi ile değerlendirilebilir (6, 36). Ultrasonografi ( US ): Multiplanar görüntüleme ve görüntülerdeki yüksek rezolüsyon nedeniyle kasiskelet sistemi görüntülemesinde tercih edilmektedir. Non inaziv, real-time inceleme sağlaması, kolay ulaşılabilir ve ucuz olması nedeniyle kas-iskelet sistemi görüntülemesinde US incelemenin önemi artmaktadır (13, 14). Ayak bileğinde US incelemesi özellikle aşil tendonu başta olmak üzere tendon patolojilerinin tanısında kullanılmaktadır (13). Tendonlar içinde ekojenite artışı ve tendon içinde Doppler incelemede artmış akımın izlenmesi tendinozis lehine değerledirilmektedir. Tendon etrafında sıvı olması ve Doppler incelemede tendon içinde değil de tendon etrafında artmış akımın olması peritendinozis ile uyumlu olarak değerlendirilmektedir (Resim 2) (14). 34

35 Resim 2 : Transvers kesitte, posterior tibial tendonda kalınlaşma ve ekojenite artışı; Doppler incelemede tendon periferinde ve tendon içinde artmış akım (Tendinozis ve peritendinozis). Yine ayak bileği lokalizasyonundaki ganglion kistlerinin değerlendirilmesinde de US incelemeden yararlanılmaktadır (15). İmpingement sendromu olgularındaki fokal yumuşak doku lezyonlarını görüntülemede ve terapötik injeksiyonlarda US kullanışlı bir yöntemdir (5). Bilgisayarlı Tomografi ( BT ) ve Sintigrafi: Kemik yapının değerlendirilmesinde ve osteofitlerin gösterilmesinde BT oldukça önemli bir yere sahiptir. Posterior impingement vakalarında BT, posterior talus kemik anatomisini ve direkt grafide izlenmeyen kırıkları gösterebilir. (5). Anterolateral impingement olgularında; BT artrografi ile yapılan bir çalışmada, anterolateral resesin koronal görüntüleri ile cerrahi bulguları arasında uyum saptanmıştır (16). Teknesyum 99-m MDP kemik sintigrafisi, direkt grafiler gibi morfoloji hakkında bilgi vermekle birlikte ek olarak fonksiyonu da göstermektedir. Özellikle, okkült travma ve stres fraktürleri olmak üzere kas iskelet sistemi travmatik ve dejeneratif süreçlerin tanısında kullanılmaktadır (17). Os trigonum görüntülenmesinde de geçmişte sintigrafiden yararlanılmıştır (5). Manyetik Rezonans Görüntüleme: İmpingement olgularında MRG görüntüleme, kemik yapı ve yumuşak dokuyu lezyonlarını yüksek uzaysal çözünürlükle gösterilmesine izin vermektedir. Bu da 35

36 artroskopi planlanan olguların önceden değerlendirilmesini sağlar (5). MRG incelemede genellikle kemik iliği ödeminin eşlik etmediği tibiotalar spur formasyonları ve irregüler konturlu sinovyal kalınlaşma izlenir (5, 12). Yumuşak doku lezyonlarının saptanmasında sensitivitesi (%39-100) ve spesifitesi (%50-100) geniş bir aralıkta değişkenlik gösterdiğinden impingement olgularının preoperatif tanısında konvasniyonel MR ın yeri konusunda tartışmalar bulunmaktadır. (5). Ayak bileği anterolateralinde anterior talofibuler ligamandan farklı bir yapı olarak, anormal yumuşak doku veya fibröz bant varlığı anterolateral impingement tanısına yönlendirmektedir (12, 36). Anterolateral impingement olgularında, anterolateral reseste yumuşak doku var mı yok mu, varsa uzanımını göstermek amacıyla artroskopi öncesi, MR artrografi önerilmektedir. Anterolateral impingement ta bir başka MR artrografi bulgusu ise; fibula ile anterolateral yumuşak doku arasında sıvının izlenmemesidir. Bunun nedeni, skar dokusu ve yapışıklıkların, fibula ve eklem kapsülü arasındaki normal reseslere geçişini engellemesidir (5, 12). MR artrografi ile anterolateral resesin değerlendirildiği prospektif bir çalışmada; anterolateral yumuşak doku konturunda nodüler veya irregüler görünüm ile artroskopideki skar doku ve sinovitin uyumlu olduğu gösterilmiştir (sensitivite %100; spesivite %100). Yumuşak dokudaki kalınlaşma tüm sekanslarda düşük sinyal özelliğinde ve en kolay aksiyal kesitlerde anterior tibiofibuler ve talofibuler ligamanlar arasında görülür. Anterolateral reses konturunun düzgün biçimde izlenmesi, eşlik eden anterior tibiofibuler ligaman kalınlaşması olsa da olmasa da, anterolateral reseste artroskopi sırasında genellikle skar doku bulunamayacağı anlamına gelmektedir (5). Anteromedial impingement tek başına nadiren görülür. Genellikle inversiyona neden olan travmalarda, lateral ve medial ligaman lezyonları ile birlikte görülür (5,12). 36

37 Bu nedenle, olası kapsüler patolojileri, eşlik eden kemik ve yumuşak doku lezyonlarını değerlendirilebildiğinden MR artrografi tanıda önemlidir (5). Anteromedial impingement ta MRG, MR artrografi kadar başarılı değildir. MR artrografi, invaziv bir yöntem olmakla birlikte, medial meniskoid lezyonu, anterior tibiotalar ligamanın kalınlaşmasını, eşlik eden kondral veya osteokondral lezyonları daha net olarak ortaya koyabilmektedir (12). Posterior impingement, MRG inceleme sayesinde, lateral talar tüberkül, os trigonum, veya her ikisindeki, sıkışmaya bağlı oluşan kemik kontüzyonu ve okult fraktürlere ait kemik iliği ödemi sinyal değişikliği gösterilebilmektedir. Ek olarak, fleksör hallusis longus tendonu, tibiotalar ve subtalar eklem posterior resesinde yumuşak dokudaki inflamatuar değişiklikleri göstermektedir. İntravenöz kontrast madde verildiğinde, posterior ligamanların etrafında, fokal kontrast tutulumu izlenebilir. İntravenöz kontrast madde verilmesinden sonra kontrast tutulumu izlenen alanlara yönelik paliatif tedavi planlanabilir. MRG incelemede, posterior intermalleoler ligaman kalınlaşarak, onu çevreleyen posterior talofibuler ligamana ve transvers tibiofibuler ligamandan ayrı bir yapı olarak saptanmaktadır. Kemik iliği ödemi ve posterior sinovitin birlikte bulunması posterior impingement sendromundan şüphelenilmesine neden olur (5, 12). Os trigonum hasarını konvansiyonel MRG ile görebilmek bazen zor olabilir. Bu durumda, floroskopi eşliğinde yapılan atrografi tanıda yardımcı olmaktadır (12). MRG ve MR artrografi; impingement sendromunda kemik ve yumuşak doku lezyonlarının ve kronik ağrıya neden olabilecek diğer nedenlerin saptanmasında uygun bir tanı yöntemidir (12). 37

38 İmpingement Sendromunda Tedavi Anterolateral impingement sendromu konservatif tedavisinde fizik tedavi ve nonsteroid antiinflamatuarlar kullanılmaktadır. Anterolateral impingement sendromu olgularının büyük kısmında fizik tedaviye yanıt alınmaktadır. Fizik tedavinin başarısız olduğu olgularda; cerrahi tedavi onların yararına olabilir (5, 8, 35). Sinovyal dokudaki inflamasyon, kalınlaşmış adeziv bantları, osteofit ve eklem içi serbest fragmanların temizlenmesi için debridman yapılabilir. Kapsül ve anterior tibiofibuler ligaman hasarı varsa ligaman temizlenir. Cerrahi sonrası ise atel kullanılır (6). Ortopedik çalışmalarda; sinovit ve skar dokusu görülen olgularda debridman sonrası semptomlarında ve ayak bileği fonksiyonlarında önemli gelişme izlenmektedir (5, 8, 35). Anterior impingement sendromunda ise konservatif tedavide ayak bileği hareketleri düzenlenir, gerek duyulursa immobilizasyon, antiinflamtuarlar veya steroidler tedaviye eklenebilir. Anterior impingement sendromu olgularının büyük kısmında fizik tedaviyle olumlu sonuçlar alınmaktadır. Yine de fizik tedavinin başarısız olduğu olgularda cerrahi tedavi uzun dönemde yararlıdır. Artroskopik olarak hipertrofik sinovyal dokuda rezeksiyon ve dekompresyon yapılabilir. Açık cerrahi ile büyük osteofitler çıkartılmaktadır. Semptomatik anterior impingement sendromu olan atletlerde, osteofitlerin ve yumuşak doku lezyonlarının atroskopik rezeksiyonu ve eklem aralığının yıkanması fonksiyonel ve semptomatik olarak harika sonuçlar göstermektedir (6). Anterior impingement sendromunda artroskopik tedavinin sonuçları hastaların %80 inde çok iyi veya iyi olarak değerlendirilmiştir (1, 38, 39). 38

39 Prognoz, tibiotalar eklemdeki dejeneratif değişikliklerin derecesine bağlıdır. Geniş bir hasta grubu ile yapılan anterior impingement sendromu olan olgulardaki cerrahi çalışmada; radyografide eklem aralığı normal olan veya minimal dejenerasyonu olan hastalarda cerrahiden 6,5 yıl sonra eklem fonksiyonları % olarak bildirilmektedir (16). Anteromedial impingemet olgularındaki sinovit ve eşlik eden kemik lezyonlarının, artroskopik rezeksiyonunun, semptomtik ve fonksiyonel sonuçları oldukça iyidir (5). Posterior impingement sendromunda ise; konservatif tedavi yaklaşımında nonsteroid antiinflamatuarlar, plantar fleksiyon mekanizmasında değişiklik yapılabilmektedir (6). Posterior impingement sendromu olan olguların büyük kısmı, fizyoterapiye yanıt vermektedir. Ağrının giderilmesi amacıyla, görüntüleme eşliğinde sinovyal kalınlaşma olan alana lokal antestezik veya steroid enjekte edilebilir. Özellikle cerrahi planlanan profesyonel atletlerde cerrahi öncesi bu tedavi uygulanabilmektedir (5). Artroskopik olarak sinovyum ve fibrozis debridmanı uygulanmaktadır (6). Yumuşak doku ve eşlik eden kemik lezyonlarına yönelik yapılan artrosopik rezeksiyon sonrası elde edilen olumlu sonuçlarla iligili pek çok literatür bulunmaktadır (5). Posterior impingement sendromunun tedavisinde artroskopinin yanısıra açık cerrahi ile de yapılabileceği bildirilmektedir. Artroskopik olarak anterosantral girişime göre posterior yaklaşımda komplikasyon riski biraz daha yüksektir (literatürde %9 olarak bildirilmekte) (40). Posterolateralde sural sinir ve kısa safen ven; posterosantralde ise aşil tendonu yer almakta olup zedelenmeleri sonucu morbiteye neden olmaktadırlar. Posteromedialde ise; posterior tibial damar ve sinir, kalkaneal sinir dalları, fleksör hallusis longus tendonu ve fleksör digitorum longus tendonları gibi lokal yapılar nedeniyle risk yüksektir. Os trigonum boyutu fazla ise, etraf yumuşak dokunun 39