Prof. Dr. Ayşen TİMURAĞAOĞLU EMSEY HOSPITAL

Transkript

1 Prof. Dr. Ayşen TİMURAĞAOĞLU EMSEY HOSPITAL

2 MM tanı yaşı 70 < 55 yaş %16 >70 yaş genellikle YDK ve KHN adayı değillerdir. Kemoterapi

3 Proteasom inh, immünomodülatörlerin eklenmesi yaşam sürelerine olumlu etkilerde bulunmuştur. Beraberinde yan etkilerde artış olmuştur.

4 Yaşlı hastalar yan etkileri tolere etmekte zorlanır Bu doz azaltılması veya tedavinin kesilmesine kadar gidebilir. Maximum etki, minimum yan etki

5 Trombositopeni, Nötropeni, Anemi

6 Grade Yan etki Trombosit sayısı Lökosit sayısı Nötrofil sayısı n-75000/ mm³ /mm³ /mm³ <25000/mm³ n-3000/mm³ /mm³ / mm³ <1000/mm³ n- 1500/mm³ /mm³ /mm³ <500/mm³ Grade 1: hafif: asemptomatik veya hafif semptomlar, takip, müdahale yok Grade 2: orta: mimimal, lokal, non invaziv, günlük işlerini yapabilir (yaş) Grade 3: ağır, yaşamı tehdit edici değil, hastaneye yatış veya yatış süresinde uzama olabilir, özel işlerini yapabilir Grade 4: yaşamı tehdit edici, acil müdahale gerekir Grade 5: ölüm NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events

7 Trombositler her siklusun ilk günü ve her bortezomib öncesi <70.000/mm³ kesiniz (alkilleyici ile kombine) Gerekirse <25.000/mm³ transfüzyon yapalım. <25.000/mm³ kesiniz (diğer kombinasyonlar) Tedavi günü, /mm³ ise /mm³ kadar bekleyelim. Palumbo A et al. Blood rev 2011.

8 Trombositopeni: monitorizasyon

9 Grade 3-4 % Başlangıçta ve ilk 2 ay her hafta, daha sonra aylık kontrol edilir. >75.000/mm³, yükseldiğinde düşük doz başlanır /mm³, antikoagülan kesilir, beklenir, daha düşük doz ile başlanır.

10 %36 Gr 4 trombositopeni de kesilir. Tam düzelmede aynı doz başlanır. Gr 3 çıktığında doz azaltılır. [doz ayarlaması: 1. basamak 27 mg/m2 2. basamak 20 mg/m2 3. basamak 15 mg/m2]

11 Nötropeni: G-CSF <1.000/mm³ ve kombine tedavi, öncelikle kombine edilenin dozu, daha sonra bortezomib dozu düşürülüp, haftada bir uygulanır. <500/mm³ veya gr 2-3 enfeksiyon varsa, 1000/mm³ e çıkana kadar beklenir.

12 Nötropeni: G-CSF

13 Nötropeni: <1500/mm³, grade 1 e kadar beklenir, <500/mm³, Febril nötropeni

14 Grade3-4 nötropenide kesilir. Tam düzelirse aynı dozdan, Gr 2 ye düşerse doz azaltılır.

15 Bortezomib ESA doz modifikasyonu gerekmiyor. Thalidomid <10 g/dl ESA Lenalidomid Transfüzyon ve ESA Carfilzomib %47

16 IMWG Yüksek doz deksametazon, talidomid, lenalidomid, adjuvan doxorubicin, kombine kemoterapiler ve eritropoetin kullanımını MM da tromboprofilaksi gerektiren durum olarak kabul etmiştir. MM hastalarının %66 sında en az bir risk faktörü var Brandenburg NA et al. Blood 2012 (abstract)

17 Bortezomib ile gerekmiyor. Talidomid Tedavinin ilk beş ayında sık görülmekte Profilaksi; tek ajan olarak kullanılıyorsa risk faktörlerinin varlığında, MPT, RD gibi kombinasyonlarda önlem şart

18 Talidomid GİMEMA Kombine tedavilerde ve 6 ay takipte; DMAH, aspirin veya warfarin etkisi aynı Lenalidomid, Kombine tedavilerde doz azaltılması etken, Lyman GH et al. J Clin Oncol 2007

19 Lenalidomid Tekli kullanımda proflaksi gerekmiyor. Kombine tedavilerde risk faktörlerinin varlığında, 4-6 ay LMWH/aspirin proflaksisi VTE Aspirin alan hastada ortaya çıkmışsa LMWH geçilir. Proflaktik LMWH alıyorsa doz arttırılır, 6 ay

20 Bortezomib ile %31-47, 2-4 ay Talidomid ile %6-54, 10 ay Carfilzomib ile %13 Tanı sırasında, ilaç değişimi/ eklenmesinde, semptomlar başladığında ve periodik Tüm PN bulguları acil yaklaşım gerektirir.

21 Risk faktörleri 1-ilaca bağlı: aldığı ilaç, tedavi süresi, dozu, kümülatif doz gibi tedaviye bağlı faktörler ve 2- hastaya bağlı: Yaş, ko-morbid durumlar (DM, alkol), genetik nedenler, daha önceden nöropatinin varlığı olarak özetlenebilir. Dimopoulos MA et al. Eur J Haematol 2011

22 Sensoriyal olup, alt ekstremitelerden başlar Talidomid ile proteasom inh. farklı Bazı hastalarda aylarca sürebilir, SUMMIT ve CREST çalışmaları baz alınarak ilaçlarda doz ayarlamaları yapılmıştır.

23 PN ve nöropatik ağrı sınıflaması Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 asemptomatik, derin tendon reflekslerinde kayıp/parestezi, fonksiyon kaybı yok semptomatik, derin tendon reflekslerinde kayıp/parestezi, fonksiyon kaybı var Günlük aktivitelerde kayıp, yardımcı ile yürüyebilir. Kalıcı sensorial kayıp, bağımlı, hayatı tehdit edici

24 Bortezomib hafif veya orta düzeyde Tedavi öncesi ve sırasında iyi takip edilmeli Haftada bir uygulandığında daha az NP görülmekte etkide ise değişiklik olmamakta. Palumbo A et al. J Clin Oncol 2010

25 Bortezomib Grade 1: normal doz Grade 2: 1 mg/m2 Grade 3: yakınmalar düzelene kadar kesilir 0.7 mg/m2 Grade 4: kesilir Richardson PG et al. JClin Oncol 2009

26 Talidomid Gr 1 doz %50 azaltılabilir Gr 2 de kesilmeli özellikle uzun süreli veya irreversible PN engellenmesi için, Çok düşük doz veya 6aydan kısa süre kullanımı? Richardson PG et al. JNCCN 2010

27 Non farmakolojik, çeşitli vitamin ve aminoasit kombinasyonlarını içermekte Bortezomib ile aynı gün alınmamalı Farmakolojik: kısa süreli klinik çalışmalar ve uzun dönemde etkenliği net değil Gr 1 den itibaren gabapentin, pregabalin, nortriptilin, trisiklik anti depresanlar kullanılabilir

28 Kombine tedavilerde daha çok beklenmesine rağmen daha az olduğu gösterilmiş. Bortezomib/talidomid/deksametazon Grade 3 %5-10, Gr 4 Lenalidomid ile gr 3-4 PN <%3 Carfilzomib ve salinosporamid ile de az

29 düzey bortezomib talidomid lenalidomi d Tam doz 1.3 mg/m²,1, 4, 8, 11. günler/21 gün 1. Doz ayarı 1.3 mg/m² 1, 8, 15, 22. günler/35 gün 2. Doz ayarı 1 mg/m²,1, 8, 15, 22. günler/ 35 gün 3. Doz ayarı 0,7 mg/m² 1,8,15, 22. günler/35 gün 200 mg/gün 25 mg/gün, 21/ 28 gün 100 mg/gün 15 mg/gün 21/ 28 gün 50 mg/gün 10 mg/gün 21/ 28 gün - 5 mg 21 /28 gün Doz modifikasyon tablosu

30 Bortezomib herpes zoster virüs, Deksametazon ise candida infeksiyon insidansını arttırmaktadır. korunma 400 mg x3 asiklovir

31 Subjektif rahatsız edici, kalıcı, fiziksel, emosyonel, yorgunluk, bitkinlik halsizlik Yapılan aktiviteyle paralel olmayıp, dinlenme ile de geçmez Depresyon, anksiyete gibi faktörler eşlik edebilir.

32 Kanser hastalarında sık, kemoterapinin de en sık görülen yan etkisidir. Mm tal/deksa alan yeni tanı hastalarda %15, Relaps/refrakter, bortezomib alanlarda %6, lenalidomid/düşük doz deksa %10 Rajkumar SV et al. J Clin Oncol 2006 Richardson PG et al. N Eng J Med 2005 Rajkumar SV et al. ASH meeting 2007

33 Tedavi de; Eşlik eden faktörlerin tedavisi (hipotiroidi vs) Hastanın eğitimi iş, egzersiz, diyet Hidrasyon Farmakolojik- psiko-stimulanlar, düşük doz kortikosteroid, Breitbart W,Alıcı-Evcimen Y. J Clin Oncol Nurs 2008 Laubach JP et al. JNCCN 2009-

34 Uzun süreli bifosfonat kullanımına bağlı İnsidansı belli değil, IMF ve klinisyenlere göre %5-10, Spontan gelişebildiği gibi genellikle işlem sonrası görülmekte

35

36 Bifosfonat başlanmadan diş kontrolü Dental hijyen, Mümkünse diş tedavisine girmemek 2 yıldan fazla sürmemesi Aylık infüzyondansa 3 aylık tedaviler Cerrahi tedavidense medikal tedavi Kyle RA et al. J Clin Oncol 2007 Corso A et al. Leukemia 2007

37 Bifosfonatlar etken olabilmektedir. Kreatin klirensine göre doz ayarlaması yapılmalı, Kr kl <30mL/min zolendronik asit verilmemeli Pamidronat dozu da azaltılmalı Kreatin klirensinin sık kontrolü gerekmektedir.

38 Kardiovasküler: bilinen risk faktörleri olan, yakın takip edilmeli, modifiye edilebilenler edilmeli Senkop, bradikardi: takip, doz azaltılması veya kesilmesi Cilt reaksiyonları TEN, SJS gibi ise kesilmeli, diğerlerinde ağırlığına göre değerlendirilmeli.

39 GİS bulguları sıklıkla bortezomibde görülür, sıvı alımı artırılmalıdır. İshal : antidiareik Konstipasyon : bol lifli diyet ve laksatifler Kusma : Anti emetikler

40