YAŞLI HASTAYA YAKLAŞIM

Transkript

1 YAŞLI HASTAYA YAKLAŞIM Kazım UYGUN Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı DESTEK TEDAVİ KONSENSUS TOPLANTISI, 9. İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Günleri WOW Hotels & Convention Center, 17 EKİM 2011, Antalya, Klinik Onkoloji Derneği,

2 65 YAŞ ÜSTÜ NÜFUS Percent

3 Yaşlı tanımı yaş yaşlı yaş ileri yaşlı > 85 yaş çok yaşlı

4 YAŞA SFESİFİK KANSER İNSİDANSI

5 percent % SIK GÖRÜLEN KANSERLERİN GÖRÜLME YAŞI lung colon ovary breast prostate stomach bladder pancreas rectum lymphoma Hematology Oncology Clin NA :17

6 Kanser sıklığı Kanser hastalarının % 50 > 65 yaş Kanser mortalitesinin ise % 70 > 65 yaş

7 Kanser çalışmaları Genellikle orta yaş, Yaşlı hasta çok az Komorbit hastalığı olanlar çalışmaya alınmıyor Yaşlı hastalarla ilgili çalışma verileri az

8 Çalışmalardaki yaş dağılımı Talarico, L. et al. J Clin Oncol; 22: Talarico, L. et al. J Clin Oncol; 22:

9 NCI sponsolu randomize çalışmalar 345 randomize çalışma, hasta Genç ve yaşlı hastalar değerlendirilmiş Sağkalım ve tedavi ile ilgili mortalite aynı Tedavi toksisitesi yaşlılarda daha fazla J Clin Oncol 25: , 2007

10 Yaş dağılımı (NCI çalışmaları) J Clin Oncol 25: , 2007

11 Yaşlılarda fizyolojik durum Yaşla beraber hayati organ fonk azalma olur Organ fonk azalma fizyolojik rezervin kaybına bağlıdır Yaşlı hasta ciddi strese maruz kalınca sınırlı rezervden dolayı organ yetmezliğine girebilir

12 Yaşlılarda Karaciğer Hepatik volüm ve hepatik kan akımı azalır İlaç metabolizması ve eliminasyonu yavaşlar İlaca daha yüksek dozda daha uzun süre KC met varsa Hepatik dekompansasyon beklenenden fazla Hepatik fonk yakından takip edilmeli Hepatit yada alkol kullanımı gibi komorbidite varsa daha dikkatli olunmalı

13 Karaciğerde ilaç metabolizması Detoksifikasyon C-P450 Detoksifikasyon C-P450 Ekskresyon (suda eriyen bileşikler safra yada böbrekle atılır)

14 Yaşlılarda ilaç dağılımı Yaşlılarda vücuttaki yağ oranı %15 %30 Yağda eriyen bileşiklerin yarı ömrü uzar kan düzeyi azalır İntracellüler sıvı azalır %42 %33 Suda eriyen bileşiklerin kan düzeyini artırır Albüminin azalması albümine bağlı bileşiklerin farmako kinetiğini etkiler

15 Yaşlılarda absorbsiyon İntestinal mukozanın atrofisi Gastrointestial motilitesinin azalması Splanknik kan akımındaki yavaşlama Sindirim enzimlerinin sekresyonunun azalması Oral ilaç absorbsiyonunu azaltır Bana rağmen oral ilaçlarında modifikasyon önerilmez

16 Yaşlılarda renal fonksiyon GFR yaşla beraber azalır Kas kitlesi kaybı olur. Kreatinin düşer Bu yüzden GFR nin değeri için tek başına serum kreatinine bakılması aldatıcı olabilir.

17 Renal fonksiyonlar Yaşlılarda genelllikle GFR < 60 ml/dk Renal fonk azalmasıyla ilaçların Daha uzun süre daha yüksek serum seviyesine ulaşır Toksisite artar

18 Kemik iliği Yaşla beraber rezervi azalır. Hematolojik toksisite artar. Nötropeni riskine karşı G-CSF kullanımı artar. FN riski >%20 G-CSF önerilmekte (ASCO) NCCN yaşlı hastalarda küratif hast ted önermekte

19 Kemik iliği Anemi hastaların PS olumsuz etkiler Kemterapiye bağlı anemide Eritropoetin ve Darbepoetin kullanımı önerilmemekte Gerektiğinde ES replasmanı yapılmalı Yaşlı hastalarda damar frajilitesi artar, trombopeni ciddi kanama riski yaratabilir. Trombosit aferez intiyacı daha fazla

20 Kardiak fonksiyon Aşikar yada gizli kalb hast fazladır Antrasiklin ve floroprimidin(koroner vazospazm) kullanımında dikkatli olunmalı

21 Geriatrik değerlendirme Kemoterapi yan etkileri daha sık Komorbiditesi olmayan hasta Standart doz kemoterapi önerilmekte Kırılgan hastalarda KT toksisitesi artar. Tedavinin amacı sağkalımdan ziyade hayat kalitesini artırmaya yönelik olmalı

22 Geriatrik değerlendirme Sağlık durumunu değerlendirmek için kronolojik yaş iyi bir gösterge değil PS, Günlük yaşam aktvitesi: Beslenme, yemek hazırlama, ev bakımı, finansal idare, tuvalet, alışveriş, ilacını alabilme Geriatrik hastada tedavi kararı zor ve kompleks bir süreçtir. Bu süreşte mükemmel bir iletişim gerektirir. Tedavi kararı kişiye göre belirlenmelidir.

23 Meme Kanseri Adjuvan tedavi: Hormonal tedavi ve kemoterapi kararı Beklenen sağkalım Komorbidite Performans durumu Lenf nodu tutulumu, primer tümör çapı Histopatoloji ER, PR, Her2/neu durumuna göre verilmelidir.

24 Meme kanseri metastatik hastalık Tedavi prensibi genç hastalar gibidir. Hormon reseptor ekspresyonu daha fazla Hayati tehdit eden bir durum, hızlı progresyon yoksa endokrin tedavi önerilmekte Endokrin ted yanıt yoksa yada hayati organ met varsa kemoterapi düşünülmeli

25 Metastatik hastalık Kemoterapi olarak kombinasyondan çok monoterapi tercih edilmeli Kemoterapi kararı verilirken: Hayat beklentisi, Fonksiyonel durum, Organ fonksiyonları, kullanılacak kemoterapinin olası yan etkileri düşünülerek karar verilmeli Kemik met için bifosfonatlar renal fonk dikkat edilerek kullanılabilir

26 Kolorektal kanser Adjuvan ted Yüzde 70 Hasta 65 yaşın üstünde Yaşlı hastalarla ilgili bilgi sınırlı 5FU bazlı adjuvan tedaviden genc hastalar kadar fayda görmekte Oxaliplatinle ilgili bilgiler daha da az Oxaliplatin içeren rejim alan hastalar yakından takip edilmeli

27 Kolorektal kanserler Metastatik hast. Kemoterapiden genç hastalar kadar fayda görür Kemoterapinin hemotolojik toksisitesi daha fazla 70 yaş üzerinde irinotekanın gecikmiş diyare etkisi daha fazla düşük doz verilmeli Bevasizumab içeren tedaviler tölare edilebilir. Ancak arteral tromboembolik ve hipertansiyona dikkat dilmeli. Cetuximab deneyim az yaşlı hastalarda ek bir yan etki bildirilmemiş.

28 Akciğer kanseri (KHDAK) Adjuvan kemoterapi gençler kadar etkili Evre III hastalarda Kemoradyoterapi ile 2-5 yıl sağkalım aynı Kardiak toksisite daha fazla Metastatik hastalarda sağlakım aynı Mümkünse EGFR bakılmalı (+) ise TKİ EGFR (-) yada cevapsız ise KT düşünülmeli KT sağkalımı ve PS genç hast kadar artırır PS uygun komorbidite yoksa kombine KT verilmeli

29 Akciğer kanseri (KHAK) Hastaların 1/3 70 yaşın üzerinde Standart KT toksisitesi fazla Ancak sağkalımlar geçler ile benzer Tek ajan KT toksisite az ancak sağkalımlar daha kötü Satandart dozlarda tedavi edilmeli

30 NHL CHOP standart, CD20(+) hastalarda rituximab eklenmeli Bu rejimler daha toksik ancak düşük doz rejimlerde etkisiz Asco 65 üzerine tedavide eritropoetin önermekte Yaşlılarda rekürren hast ted zor Salvage rejimleri tölere edemezler Semptom palyasyonu için tek ajan önerilmekte Yavaş seyirli lenfomalarda semptom yoksa takip