Akciğer Kanseri Hastalarının Radikal Tedaviye Uygunluğu Hakkındaki ERS/ESTS Klinik Kılavuzları (Cerrahi ve Kemo-Radyoterapi)

Transkript

1 Eur Respir J 2009;33: DOI: / Copyright ERS Journals Ltd 2009 ERS/ESTS ÇALIŞMA KOLU Akciğer Kanseri Hastalarının Radikal Tedaviye Uygunluğu Hakkındaki ERS/ESTS Klinik Kılavuzları (Cerrahi ve Kemo-Radyoterapi) A. Brunelli*, A. Charloux*, C.T. Bolliger, G. Rocco, J-P. Sculier, G. Varela, M. Licker, M.K. Ferguson, C. Faivre-Finn, R.M. Huber, E.M. Clini, T. Win, D. De Ruysscher and L. Goldman on behalf of the European Respiratory Society and European Society of Thoracic Surgeons joint task force on fitness for radical therapy ÖZET: Avrupa Solunum Derneği (ERS) ve Avrupa Göğüs Cerrahisi Derneği (ESTS) tarafından, klinisyenlere cerrahi ve kemo-radyoterapiye uygunluk hakkında güncel anlaşılır kılavuzlar sağlamak ve öneriler hazırlamak için farklı disiplinlerdeki uzmanların akciğer kanseri hastalarının fonksiyonel değerlendirmesi üzerinde birlikte çalışmaları sağlanmıştır. Konu farklı başlıklara ayrılmış, daha sonrasında da en az iki uzmana verilmiştir. Yazarlar kendi stratejilerine göre literatürü taramış, herhangi bir merkezi literatür taraması yapılmamıştır. Uzmanlar tarafından her bir konu hakkında yazılan taslak raporlar gözden geçirilmiş, tartışılmış ve tüm uzman paneli tarafından oylanmıştır. Her bir öneriyi destekleyen kanıtlar özetlenmiş ve İskoç Üniversitelerarası Kılavuzlar Ağı Derecelendirme ve Gözden Geçirme Grubu tarafından tanımlandığı şekilde derecelendirilmiştir. Klinik uygulama kılavuzları oluşturulmuş ve kardiyolojik değerlendirme, 1. saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm, sistematik akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ve egzersiz testleri üzerinde durularak, akciğer rezeksiyon adaylarının risk tabakalandırması için fonksiyonel bir algoritma içinde final haline getirilmiştir. Biz, bilimsel kanıtların daha kuvvetli olduğu akciğer rezeksiyonuna zıt olarak, kemo-radyoterapi öncesi için veri eksikliği nedeni ile herhangi bir spesifik test, kestirim değeri veya algoritma öneremedik. Akciğer kanseri hastalarının multidisipliner gruplar tarafından özelleştirilmiş koşullarda tedavi edilmelerini öneriyoruz. İLGİLİ KURUMLAR *ERS/ESTS task force co-chair. For author affiliation details, please refer to the Acknowledgements section. İLETİŞİM ADRESİ A. Brunelli Division of Thoracic Surgery Umberto I Regional Hospital Ancona, Italy alexit_2000@yahoo.com Geliş Tarihi: 04 Aralık 2008 Revizyon Sonrası Kabul Tarihi: 24 Şubat 2009 STATEMENT OF INTEREST None declared. ANAH TAR SÖZ CÜK LER: Kemoterapi, akciğer kanseri, pre-operatif değerlendirme, pulmoner rezeksiyon, radikal tedavi, radyoterapi İÇİNDEKİLER Giriş 18 Metotlar 18 Akciğer rezeksiyonu öncesi kardiyolojik değerlendirme 18 Akciğer fonksiyon testleri ve egzersiz testleri 19 Spirometri ve akciğerin karbon monoksit difüzyon kapasitesi 19 Split fonksiyon çalışmaları 22 Egzersiz testleri 23 Gelecekteki pre-operatif tetkik trendleri 24 Hasta bakım yönetimi 24 Akciğer rezeksiyon cerrahisi öncesi ve sonrası rehabilitasyonun rolü 24 Puanlama sistemleri: hasta seçiminde yeri var mıdır? 25 European Respiratory Journal Print ISSN Online ISSN C LT 4 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

2 Tüm torakotomileri YBÜ ne göndermemiz gerekli midir? 25 Radikal tedavi sonrası rezidüel fonksiyon ve Yaşam Kalitesi (YK) 26 Akciğer kanserinde cerrahi teknikler 27 Kombine kanser cerrahisi ve akciğer hacim küçültme cerrahisi 27 Parankim koruyucu rezeksiyonlar ve minimal invaziv teknikler: onkolojinin radikallik derecesi ile fonksiyonel rezerv arasındaki denge 27 Akciğer kanserinde kemo-radyoterapi 28 Neoadjuvan kemoterapi ve komplikasyonları 28 Tanımlayıcı radyoterapi ve kemoterapi: fonksiyonel seçme kriterleri ve riskin tanımlanması. Cerrahi kriterler radyoterapi ve kemoterapi için yeniden ayarlanmalı mı? 29 Cerrahiyi engelleyici riski olan hasta: cerrahinin alternatifleri 30 Toraks hastalarını kim tedavi etmelidir ve hastalar nerede tedavi edilmelidir? 30 Multidisipliner yönetim 30 Akciğer kanseri cerrahisinin kalitesi 30 Radyoterapinin kalitesi 31 Akciğer rezeksiyonu öncesi riskin değerlendirilmesi için algoritma 31 Kısıtlılıklar ve bakış açıları 32 Kaynaklar 32 GİRİŞ Akciğer kanseri hastalarının fonksiyonel değerlendirmesi hakkında klinisyenlere cerrahi ve kemo-radyoterapiye uygunluk hakkında güncel anlaşılır kılavuzlar sağlamak ve öneriler hazırlamak için, Avrupa Solunum Derneği (ERS) ve Avrupa Göğüs Cerrahisi Derneği (ESTS) tarafından multidisipliner uzmanlardan oluşan ortak bir çalışma kolu oluşturuldu. Geçen yıllar içinde akciğer kanserinin cerrahi tedavi öncesi preoperatif değerlendirmesi ile ilişkili birçok yazı yayınlanmıştır. Tıbbi tedavilerin daha iyi hale gelmiş olmasına rağmen, akciğer kanserinin küratif olan tek tedavisi halen akciğer rezeksiyonudur. Bu nedenle cerrahi riskin yüksek olduğu düşünülen hastalara cerrahi şansın verilmesi halen uygun bulunmaktadır. Operatif ve ayrıca peri-operatif yönetimdeki son ilerlemelerin yanı sıra geleneksel akciğer fonksiyon testleri ve egzersiz testi modalitelerinin yeniden değerlendirilmesinde elde edilen ilerlemeler, akciğer kanseri cerrahisi öncesinde fonksiyonel değerlendirmenin gözden geçirilmesini gerekli kılmaktadır. Ancak akciğer kanseri hastalarının sadece %20-25 inin opere edilebilir olması ve neoadjuvan kemoterapinin yaygın şekilde kullanılması nedeniyle, birçok hasta kemo ve/veya radyoterapi ile tedavi edilmektedir. Bu tedavilerin, tedavi stratejisi belirlenirken hesaba katılması gereken, akciğeri de içeren belirli toksisiteleri vardır. Bu bakımdan, bu çalışma kolu ayrıca cerrahi kriterlerin radyoterapi ve kemoterapi açısından yeniden kalibre edilip edilemeyeceğini belirlemek için kemo-radyoterapi ile ilişkili akut ve uzun vadedeki risklerin değerlendirilmesi hakkındaki literatürü derlemeyi amaçladı. Çalışma kolunun görevi, ayrıca cerrahiye uygun olmayan hastalara alternatif cerrahi dışı tedaviler hakkında önerilerde bulunmaktı. İdeal olarak kılavuzlar hekime, hekimin hastasına önerdiği her bir terapötik seçenek ile ilişkili fayda/risk oranını değerlendirmek için bir temel sağlamalıdır. Mevcut literatürün bu amacın elde edilmesine olanak tanıyıp tanımadığı tartışılacaktır. METOTLAR Çalışma kolu akciğer kanseri alanındaki uzmanlıklarına göre belirlenerek davet edilen 14 katılımcıdan oluşmaktaydı. Konu farklı başlıklara bölündü ve daha sonra bu başlıklar en az iki uzmana verildi. Yazarlar, herhangi bir merkezi literatür taraması yapmaksızın kendi stratejilerine göre literatür taradılar. Her bir başlık hakkında yazarlar tarafından yazılan taslak raporlar uzman panelinin tümüne dağıtıldı ve toplantılar öncesinde yorumlar istendi. Toplantılar sırasında (2008 ESTS ve 2008 ERS kongrelerinde yapıldı), öneriler tüm panel tarafından incelendi, tartışıldı ve oylandı. Gerektiğinde kişisel dosyalardan ilave makaleler eklendi. Onay için fikir birliği gerekliydi ve bu da büyük çoğunluğun onayı şeklinde tanımlandı. Düşünce farklılıkları, fikir birliğine ulaşılıncaya kadar önerilerin, gerekçe veya derecenin revize edilmesi ile birbiriyle uyumlu hale getirildi. Her bir öneriyi destekleyen kanıt özetlendi ve öneriler İskoç Üniversitelerarası Kılavuzlar Ağı Derecelendirme ve Gözden Geçirme Grubu tarafından tanımlandığı şekilde derecelendirildi: önerilerin derecelendirilmesinde, kılavuzu geliştirenlerin kararı da hesaba katılarak destekleyen delilin gücü ve genel düzeyi, baz alındı (Tablo 1) [1]. AKCİĞER REZEKSİYONU ÖNCESİ KARDİYOLOJİK DEĞERLENDİRME Akciğer rezeksiyon cerrahisi için pre-operatif kardiyak riskin değerlendirilmesinde yardımcı olabilecek [2-6] ve bu riskin azaltılması için girişimlere rehberlik edecek sağlam veriler (Tablo 2) vardır [2-30]. Geçerliliği test edilmiş bir indeksin hastanın riski hakkında tahminler sağlamasının ardından [2-5], yapılacak daha detaylı değerlendirme hastanın bireysel özelliklerine dayalı olmalıdır [5-8]. Durmaksızın iki kat merdiven çıkabilme kapasitesi gibi kabul edilebilir bir egzersiz toleransı olan hastalarda koroner kalp hastalığı açısından detaylı değerlendirme genellikle önerilmemektedir [6-8]. Egzersiz kapasitesi sınırlı ise, kalp yetmezliği, aritmiler veya miyokard iskemisinin yeni veya yoğun kontrolü için, noninvaziv testler nispeten daha küçük bir oranda hastayı belirleyebilir. Uygun derecede agresif olan kardiyak girişimler, cerrahiden bağımsız olarak ihtiyacı olan hastalara cerrahi öncesi yapılmalıdır, ancak cerrahiye spesifik yapılan girişimlerin faydası sınırlıdır. Mesela, proflaktik koroner revaskülarizasyon riski azaltmamaktadır [30]. Hatta koroner bypass cerrahisi sonra iyileşme birkaç ayı alabilir ve koroner anjiyoplasti ve/veya ilaçsız metal stent sonrası ~6 hafta ve ilaçlı stent sonrası 1 yıl boyunca verilmesi önerilen agresif anti-trombotik tedavi ihtiyacı, peri-operatif açıdan temel bir problem teşkil etmektedir [31, 32]. Beta-blokerler peri-operatif miyokard enfarktüsünü anlamlı şekilde azaltmaktadır [19, 23], ancak yaygın olarak kullanılan beta-bloker rejimleri olasılıkla bradikardi ve hipotansiyon nedeniyle inme riskini artırmaktadır ve kritik derecede hasta olanlarda muhtemelen stres yanıtları ile etkileşerek genel mortaliteyi artırabilmektedirler [22]. Miyokard enfarktüsü riskinin özellikle yüksek olduğu çok ileri koroner hastalığı olan hastalarda, olası zararlı etkileri daha kolay geri döndürülen kısa-etkili beta- EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 4 SAYI 3 11

3 TABLO 1 Kanıta dayalı kılavuzlardaki öneriler için İskoç Üniversitelerarası Kılavuzlar Ağı (SIGN) Derecelendirme Sistemi Kanıt Seviyeleri 1++ Yüksek kaliteli meta-analizler, RKÇ ların veya yanlılık riski çok düşük RKÇ ların sistematik derlemeleri 1+ İyi yürütülmüş meta-analizler, RKÇ ların veya yanlılık riski çok düşük RKÇ ların sistematik derlemeleri 1 Meta-analizler, RKÇ lar veya sistematik derlemeler, veya yanlılık riski çok düşük RKÇ lar 2++ 1) Olgu-kontrol veya kohort çalışmalarının yüksek kaliteli sistematik derlemeleri, veya 2) karıştırıcılar, yanlılık veya şans riski çok düşük ve ilişkinin nedensel olma ihtimalinin yüksek olduğu yüksek kaliteli olgu-kontrol veya kohort çalışmaları 2+ Karıştırıcılar, yanlılık veya şans riski çok düşük ve ilişkinin nedensel olma ihtimalinin orta seviyede olduğu iyi yürütülmüş olgu-kontrol veya kohort çalışmaları 2 Karıştırıcılar, yanlılık veya şans riskinin çok düşük ve ilişkinin nedensel olmamasının önemli bir risk olduğu olgu kontrol veya kohort çalışmaları 3 Analitik olmayan çalışmalar, olgu bildirimleri ve olgu serileri gibi 4 Uzman görüşü Öneri Dereceleri A B C D 1) 1++ olarak derecelendirilen ve hedef popülasyona doğrudan uygulanabilen en azından bir meta-analiz, sistematik derleme veya RKÇ, veya 2) RKÇ ların sistematik derlemesi veya prensip olarak 1+ olarak derecelendirilen, hedef popülasyona doğrudan uyarlanabilen ve bulgularında genel bir tutarlılık gösteren çalışmalardan oluşan kanıtlar 1) 2++ olarak derecelendirilen, hedef popülasyona doğrudan uyarlanabilen ve bulgularında genel bir tutarlılık gösteren çalışmalardan oluşan kanıtlar veya 2) 1++ veya 1+ olarak derecelendirilen çalışmalardan çıkarımı yapılan kanıtlar 1) 2+ olarak derecelendirilen, hedef popülasyona doğrudan uyarlanabilen ve bulgularında genel bir tutarlılık gösteren çalışmalardan oluşan kanıtlar veya 2) 2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan çıkarımı yapılan kanıtlar 1) Kanıt seviyesi 3 veya 4, veya 2) 2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan çıkarımı yapılan kanıtlar RKÇ: randomize kontrollü çalışma. Yayıncının [1] izni ile yeniden basılmıştır. blokerlerin kardiyoprotektif yararları bradikardik ve hipotansif etkilerine baskın gelebilir [23]. Klonidin veya ilişkili ilaçlarla alternatif adrenerjik modülasyon yapmak [24-26] faydalı olabilir ancak α 2 -adrenerjik agonistler, statinler [29] ve olası diğer peri-operatif girişimleri değerlendirmek için büyük randomize çalışmalar yapılması gerekecektir.öneriler Tablo 2 de verilmekte ve bir algoritma içinde özetlenmektedir (Şekil 1). Kardiyolojik riski düşük olan veya en uygun kardiyolojik tedaviyi alan hastalara aşağıdaki pulmoner değerlendirme yapılabilir. AKCİĞER FONKSİYON TESTLERİ VE EGZERSİZ TESTLERİ Spirometri ve akciğerin karbon monoksit difüzyon kapasitesi Öngörülen postoperatif 1 saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacmin sınırlamaları Akciğer rezeksiyonu adaylarının pre-operatif değerlendirmesi için en sık kullanılan iki fonksiyonel algoritmadan [33, 34] öngörülen post-operatif (ppo) 1 saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacim (FEV 1 ), daha sonraki testlerin seçilmesinde veya hatta daha fazla test yapılmaksızın operasyon yapılmayacak hastaları belirlemede çok önemlidir. Birçok vaka serisi predikte ppo-fev 1 <%40 olduğunda perioperatif risklerin büyük oranda arttığını göstermiş olup, %16 ile 50 arasında değişen mortalite bildirilmektedir [35-39]. Nakahara ve arkadaşları [40, 41] ppo-fev 1 <%30 olduğunda, %60 düzeyinde yüksek mortalite oranı olduğunu buldu. Daha büyük serilerde Kearney ve ark. [42] çok değişkenli analizde diğer risk faktörlerin etkilerini kontrol altına aldıktan sonra, komplikasyonlar açısından en iyi prediktörün ppo-fev 1 olduğunu buldular. Ancak diğerleri, bu derecede kötü akciğer fonksiyonu olan çok az sayıda hastada daha iyi sonuçlar bildirdiler [43-46]. Daha yakın zamanlarda Brunelli ve ark. [47] pre-operatif FEV 1 i >%70 olan hastalarda, ppo-fev 1 in komplikasyonlar açısından güvenilir bir prediktör olmadığını gösterdiler. Hatta ppo-fev 1 <%40 olan hastalarda mortalite oranı sadece %4.8 di. Bu bulgular kısmen, hava akımı sınırlaması olan hastalarda fonksiyonel kaybı azaltabilen akciğer hacim küçültme etkisi ile açıklanmıştır. Bu bakımdan birçok çalışma orta-şiddetli seviyede kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan akciğer kanseri hastalarının akciğer fonksiyonunda lobektomi sonrası minimal kayıp, hatta iyileşme olduğunu göstermiş olup, çoğunlukla akciğer parametrelerine dayanan geleneksel operabilite kriterlerini sorgulamaktadır [48-55]. Yeni olarak Brunelli ve ark. [56] ile Varela ve ark. [57] bu akciğer hacim küçültme etkisinin ara post-operatif dönemin hemen ardından meydana geldiğini göstermiştir. %40 düzeyindeki bir ppo-fev 1 değeri, halen normal ve yüksek riski olan akciğer rezeksiyonu hastalarını ayırt etmede kullanılmaktadır [58]. Ancak peri-operatif yönetim ve cerrahi tekniklerdeki son güçlü ilerlemeler göz önüne alındığında ve uzmanların topladığı verilere dayanarak, biz bu sınırın %30 a düşürülmesini öneriyoruz (Şekil. 2). Akciğer fonksiyonunun erken post-operatif dönemde hesaplanması Cerrahiden 3-6 ay sonraki kesin rezidüel FEV 1 değerinin tahmininde ppo-fev 1 oldukça doğrudur ancak [37,40,53, 12 C LT 4 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

4 TABLO 2 Radikal akciğer kanseri cerrahisi için kardiyak uygunluğun ele alınması ve değerlendirilmesi Konu Öneriler ve kanıtlar [Ref.] Pre-operatif kardiyak riskin tahmin edilmesi Özet Öneri Hastalar geçerliliği test edilmiş risk indeksleri kullanılarak riske göre tabakalandırılmalı ve bu yapılacak ek testlere yönlendirmelidir [2-4] (öneri derecesi B, kanıt seviyesi 2++). Noninvaziv stres testleri 1) Fonksiyon durumu kötü (<4 METs) ve 1-2 RCRI kriterlerini karşılayan, ve 2) anjina veya kladikasyon öyküsü cerrahi risklerinin [5-8] değerlendirilmesi için noninvaziv testlerin yapılması için genelde uygun olmalıdır (öneri derecesi B, kanıt seviyesi 2++). İlk tahminlere göre >%20 riski olan hastalar (RCRI>3), noninvaziv çalışmaların negatif olmasına rağmen (negatif test ile >%5 test sonrası olasılık), yüksek peri-operatif riske sahip olabilirler (öneri derecesi B, kanıt seviyesi 2++). Ancak noninvaziv testlerin sonuçlarına dayanan tedavi stratejilerinin kanıtlanmış bir değeri yoktur. [9] Aortik stenozu olan hastaların belirlenmesi Aort dış akım yolu obstrüksiyonu ile uyumlu fizik bulguları olan hastalara pre-operatif olarak ekokardiyografi yapılmalıdır [10-12] (öneri derecesi B, kanıt seviyesi 2++). Ekokardiyografi Yayınlanmış kılavuzlara göre diğer kapak hastalıkları, sol ventrikül disfonksiyonu veya pulmoner hipertansiyondan şüphe [13] duyulduğunda pre-operatif ekokardiyografi yapılmalıdır (öneri derecesi B, kanıt seviyesi 2++). Riskleri azaltmak için kardiyolojik yaklaşımlar Hipertansiyonu olan Anti-hipertansif ilaçlar cerrahinin yapılacağı sabaha kadar verilmeli ve post-operatif olarak mümkün olan en kısa sürede oral veya [14] hastalar intravenöz olarak devam edilmelidir (öneri derecesi D, kanıt seviyesi 4). Pulmoner hipertansiyonu Peri-operatif dönemde faydalı kronik tedaviler genellikle önerilebilir (öneri derecesi D, kanıt seviyesi 4). [15, 16] veya konjenital kalp hastalığı olan hastalar Hipertrofik Tedavi düzeni kronik uygulamaya benzer olabilir (öneri derecesi D, kanıt seviyesi 4). [17] kardiyomiyopatisi olan hastalar Kalp yetmezliği veya Kalp yetmezliği veya aritmiler stabil değilse, yeni girişimler için kabul edilebilir kriterleri karşılıyorsa veya yeterli şekilde tedavi [5,6] aritmisi olan hastalar edilmemiş iskemik kalp hastalığını yansıtıyor olmaları olası ise elektif cerrahi ertelenebilir. Stabil kalp yetmezliği veya yeterli şekilde tedavi edilmiş aritmileri olan hastaların optimal tedavisi yayınlanmış kılavuzlara bağlı olabilir (öneri derecesi D, kanıt seviyesi 4) Pulmoner arter Eğer varsa, kalp dışı cerrahi hastalarının çok az bir kısmına rutin pulmoner arter kateterizasyonu yapılmalıdır (öneri derecesi A, kanıt seviyesi 1++). [18] kateterizasyonu Peri-operatif beta blokajı İskemik kalp hastalığı olan hastalar genellikle yeni reçetelenen peri-operatif beta blokerlerden fayda görmemektedir [19-23] (öneri derecesi A, kanıt seviyesi 1++), ancak zaten almakta olan hastalar beta blokerlere devam etmelidir (öneri derecesi B, kanıt seviyesi 2++) ve çok yüksek riskli hastalarda yeni tedavi olarak faydalı olabilir (öneri derecesi B, kanıt seviyesi 1). Peri-operatif α-adrenerjik Klonidin gibi ilaçlarla -adrenerjik sistemlerin modüle edilmesi vasküler cerrahi açısından faydalı olabilir ancak diğer operasyonlarda [24-26] modülasyon daha az faydalıdır (öneri derecesi A, kanıt seviyesi 1+). Diğer anti-iskemik ilaçlar Profilaktik nitratlar iskemiyi azaltabilir ancak major olayları azaltmaz; profilaktik kalsiyum kanal blokerlerinin faydası kesin değildir [25-27] (öneri derecesi B, kanıt seviyesi 2++). HMG-CoA redüktaz Uzun süreli lipid düşürücü tedavi gerekli olduğunda, kalp dışı cerrahi öncesi statin lipid düşürücü ajanlara başlanmalıdır [28, 29] inhibitörlerinin (statin) (öneri derecesi D, kanıt seviyesi 4). peri-operatif kullanımı Peri-operatif koroner Klinik olarak veya noninvaziv testlere dayanarak yüksek riski olan hastalarda tanısal kateterizasyon düşünülmelidir. Koroner [30] revaskülarizasyon revaskülarizasyon sadece cerrahinin planlanmadığı durumda fayda görecek hastalara önerilmelidir (öneri derecesi A, kanıt seviyesi 1++). METs: metabolik eş değerlikler; RCRI: revize kardiyak risk indeksi; HMG-CoA: 3-hidroksi-3-metil-glutaril koenzim A ] çoğu komplikasyonun ortaya çıktığı ilk post-operatif günlerde gözlenen gerçek FEV 1 değerini olduğundan daha yüksek olarak tahmin etmektedir [67]. Varela ve ark. [67] da lobektomi sonrası post-operatif 1. günde gerçek FEV 1 in ön görülenden %30 daha düşük ve sonuç olarak ppo-fev 1 e göre komplikasyonların daha iyi bir prediktörü olduğunu gösterdi [68]. Bu bulguya göre lobektomi [69] ve pnömonektomi sonrası erken dönemdeki FEV 1 i ön görmek için çaba harcanmalıdır. Spirometri, ERS/Amerikan Toraks Derneği (ATS) ortak klinik uygulama kılavuzlarına göre uygulanmalıdır [70]. Öneri ppo-fev 1, akciğer rezeksiyonu için akciğer kanserli hasta seçiminde, özellikle orta-şiddetli düzeyde KOAH ı olanlarda, tek başına kullanılmamalıdır. Erken post-operatif dönemdeki fonksiyonel kaybı göz ardı etme eğilimindedir ve KOAH hastalarındaki komplikasyonların güvenilir bir prediktörü gibi görünmemektedir. Beklenenin %30 seviyesindeki bir ppo-fev 1 değeri- EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 4 SAYI 3 13

5 Şe kil 1. Akciğer kanseri hastalarında akciğer rezeksiyonu öncesi kardiyak değerlendirme algoritması. Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Derneği (AHA/ACC) kılavuzları için bkz [2-6]. CABG: koroner arter bypass greft; PCI: primer koroner girişim; TIA: geçici iskemik atak nin, cerrahiden önceki akciğer rezervinin değerlendirilmesi için bir algoritmaya dahil edildiğinde, bu parametre için yüksek bir risk eşik değeri olduğu ileri sürülmektedir (Şekil 2). Kanıt seviyesi 2+; öneri derecesi C. Önerme Erken post-operatif akciğer fonksiyonunu öngörmek için harcanacak bir çaba en azından araştırma bazında önerilebilir görünmektedir. Kanıt seviyesi 2. Difüzyon kapasitesi: akciğer kanseri için radikal tedavi adaylarının değerlendirilmesinde sistematik veya selektif kullanımı Akciğerin karbon monoksit için difüzyon kapasitesi (DL,CO) akciğer rezeksiyonu adayının değerlendirilmesinde alveoler oksijen değişiminin değerli bir ölçütüdür. İlk yayınlar akciğer rezeksiyonundan sonra DL,CO nun düştüğünü [71-74] ve düşük DL,CO nun majör akciğer rezeksiyonundan sonra operatif mortalitede artış ile ilişkili olduğunu gösterdi [75] lerin sonunda ilk kez DL,CO nun akciğer rezeksiyonundan sonra post-operatif mortalite ve morbiditenin bağımsız bir prediktörü olduğu gösterildi. Ardından başkaları tarafından da benzer bulgular bildirildi [37, 38, 76-80]. Düşük bir pre-operatif DL,CO değeri, hastaneye yeniden yatış sıklığında artış olması ve uzun dönemdeki yaşam kalitesinin (YK) daha kötü olması ile ilişkilendirildi [81]. Ardından seçilmemiş hastalarda klinik sonuçların tek ve en kuvvetli prediktörü olarak yüzde ppo-dl,co nun kullanımı tanımlandı [82]. Riski normal ve yüksek olan akciğer rezeksiyonu hastalarını ayırt etmek için şu anda %40 ppo-dl,co değeri kullanılmaktadır [58]. Ancak peri-operatif tedavi ve cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler göz önüne alındığında ve bugünkü uzmanların elde ettiği verilere dayanarak, biz bu sınırın %30 a düşürülmesini öneriyoruz (Şekil 2). Tartışmalı bir konu ise difüzyon kapasitesinin sadece spirometrik fonksiyonu bozuk olan hastalarda ölçülüp ölçülmemesidir. Göğüs Cerrahları Derneğinin genel toraks veri tabanında majör akciğer rezeksiyonu uygulanan hastaların sadece %57 sinde DL,CO değerleri bildirilmişti (yayınlanmamış veri). Avrupa Toraks Derneğinin veri tabanında bu tür hastaların <%25 inde DL,CO ölçülmüştü [83]. Yayınlanmış kılavuzlar DL,CO nın sade- 14 C LT 4 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

6 Şe kil 2. Akciğer kanseri hastalarında akciğer rezeksiyonu öncesi kardiyopulmoner rezervin değerlendirilmesi için algoritma. FEV1: 1. saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacim; DL,CO akciğerin karbon monoksit difüzyon kapasitesi; Vo2: oksijen tüketimi; ppo: post-operatif beklenen. #: Eğer Vo2 bilinmiyorsa kardiyopulmoner egzersiz testinin yerini merdiven çıkma alabilir (Egzersiz testleri alt bölümüne bakınız) ancak merdiven çıkma sırasında erişilen yükseklik <22 m ise, pik Vo2 ölçümü ile kardiyopulmoner egzersiz testi kuvvetle önerilmektedir; : Akciğer kanserinde cerrahi teknikler ve akciğer kanserinde kemo-radyoterapi alt bölümlerine bakınız. Yayıncının izni ile değiştirilerek alınmıştır [59]. ce yüzde FEV 1 değeri bozuk olan hastalarda ölçülmesini önermektedir [34, 84]. Ancak son çalışmalar FEV 1 i normal olan (>%80 beklenen) veya KOAH ı olmayan (FEV 1 /zorlu vital kapasite oranı>0.7) hastalarda bile, difüzyon kapasitesinin postoperatif komplikasyonları ön görmede çok önemli olduğunu göstermektedir [58, 85]. Bu çalışmalar hastalarda KOAH durumu ne olursa olsun difüzyon kapasitesinin post-operatif komplikasyonların kuvvetli bir prediktörü olduğunu göstermektedir. DL,CO ölçümü ERS/ATS ortak klinik uygulama kılavuzlarına göre yapılmalıdır [86]. Öneri Spirometrik değerlendirmenin anormal olması durumunda bile, akciğer rezeksiyonu adaylarının pre-operatif değerlendirmesi sırasında DL,CO rutin olarak ölçülmelidir. Beklenen %30 seviyesindeki ppo-dl,co değerinin, cerrahi öncesi akciğer rezervinin değerlendirilmesi için bir algoritmaya dahil edildiğinde, bu parametre için yüksek bir risk eşik değeri olduğu ileri sürülmektedir (Şekil 2). Kanıt seviyesi 2++; öneri derecesi B. Split fonksiyon çalışmaları Post-operatif akciğer fonksiyonunu ön görmek için farklı teknikler kullanılmıştır. Bunlara çeşitli akciğer fonksiyon testleri ve kantitatif ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi dahildir [64, 87-89]. Her bir lobun tüm ventilasyon veya perfüzyona katkısını yorumlamanın zor olması nedeniyle uygulamada hastaları lobektomi açısından değerlendirmek için sintigrafi yaygın şekilde kullanılmamaktadır. Bu durum, bazı araştırmacıların akciğer segment sayımını kullanarak yaptığı basit hesaplamanın post-operatif FEV 1 i ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi kadar doğru öngördüğünü bildirmesi ile açıklanabilir [90-94]. Pnömonektomi uygulanacak akciğer kanseri hastalarında postoperatif akciğer fonksiyonunu ön görmek için en yaygın şekilde kullanılan yöntem perfüzyon sintigrafisidir [33-34]. Kantitatif ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi kullanarak bildirilen gerçek ve beklenen post-operatif FEV 1 arasındaki korelasyon değişken olup, verilen rakamlar r=0.67 ile r=0.9 arasındadır [62, 63, 91, 93, 95-99]. Hem ventilasyon sintigrafisi [99] hem de perfüzyon sintigrafisi [62, 63, 91] post-operatif akciğer fonksiyonunun iyi bir öngörüsünü sağlamaktadır ancak her ikisini birden uygulamanın ek bir faydası görülmemektedir [99]. Ancak sonuçların yorumlanmasında, bu tekniklerin gerçek postoperatif değeri daha düşük olarak tahmin edebileceğinin dikkate alınması gerekir [63, 93, 98]. Beklenen post-operatif FEV 1, DL,CO ve maksimal oksijen tüketimi (VO 2,pik) değerlerini hesaplamak için aşağıdaki eşitlikler kullanılmalıdır [82,100]; burada T, operasyon öncesi işlev gören toplam segment sayısını; R, operasyon sonrası işlev gören rezidüel segment sayısını; a, rezeke edilecek tıkalı olmayan segment sayısını; ve b, toplam tıkalı olmayan segment sayısını kastetmektedir. 19-tıkalı segment sayısı (görüntüleme teknikleri ve/veya bronkoskopi ile tahmin edilmektedir)=t T-rezeke edilecek işlev gören segment sayısı=r ppo değerleri=(pre-operatif değer/t) x R Veya, başka bir şekilde ifade ile, lobektomi öncesi ppo-fev 1 : ppo-fev 1 =pre-operatif FEV 1 x (1-a/b) pnömonektomi öncesi ppo-fev 1 : ppo-fev 1 =pre-operatif FEV 1 x (1-rezeke edilecek akciğer için toplam perfüzyonun fraksiyonu) lobektomi öncesi ppo-dl,co: ppo-dl,co=pre-operatif DL,CO x (1-a/b) pnömonektomi öncesi ppo- DL,CO: ppo-dl,co=pre-operatif DL,CO X (1-rezeke edilecek akciğer için toplam perfüzyonun fraksiyonu) lobektomi öncesi ppo-vo 2, pik: ppo-vo 2,pik=pre-operatif VO 2,pik x (1-a/b) pnömonektomi öncesi ppo-vo 2,pik: ppo-vo 2,pik=pre-operatif VO 2,pik x (1-rezeke edilecek akciğer için toplam perfüzyonun fraksiyonu) Geçen yıllarda görüntüleme tekniklerinin post-operatif akciğer fonksiyonunu ön gördüğü ileri sürülmüştür: bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), tekli foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) veya bunların bir kombinasyonu [ ]. Kantitatif BT nin en azından perfüzyon sintigrafisi kadar doğru olduğu görülmüştür. EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 4 SAYI 3 15

7 Öneriler 1) İlk rezidüel akciğer fonksiyonu hesabı segment sayımına dayalı olarak yapılmalıdır. Sadece tamamen tıkalı olmayan segmentler dikkate alınmalıdır: bronşun (bronkoskopi) ve segment yapısının (BT) açıklığı korunmalıdır. Kanıt seviyesi 2+; öneri derecesi C. 2) Sınırda fonksiyonu olan hastalar (Şekil 2) rezidüel akciğer fonksiyonunun görüntülemeye dayalı hesaplanmasını gerektirmelidir: öncesi ventilasyon veya perfüzyon sintigrafisi, veya lobektomi veya pnömonektomi öncesi kantitatif BT (bkz. önerme 3). Kanıt seviyesi 2+; öneri derecesi C. Önermeler 1) Hem ventilasyon sintigrafisi hem de perfüzyon sintigrafisi post-operatif akciğer fonksiyonunun iyi bir ön görüsünü sağlamaktadır; ancak her ikisini de uygulamanın ilave bir faydası yoktur. Kanıt seviyesi 2+. 2) FEV 1 den ayrı olarak DL,CO ve VO 2,pik, parçalı fonksiyon analizinde kullanılmış ve başarılı bir şekilde algoritmaya dahil edilmiştir. Kanıt seviyesi 2+. 3) Akciğer kanseri cerrahisi öncesi pre-operatif değerlendirme araştırmaları ile ilgili olan ekipler kantitatif BT, MRG veya SPECT kullanmaları için teşvik edilmelidir. Kanıt seviyesi 2+. Egzersiz testleri Egzersiz testleri: sistematik veya selektif? Egzersiz testi akciğer rezeksiyonu uygulanacak hastaların preoperatif değerlendirmesi dahil çeşitli amaçlarla kullanılmıştır. Egzersiz testinin amacı kardiyopulmoner/sistemik oksijen dağıtım sistemlerinin tümünü baskılamak ve cerrahi sonrası var olabilecek fizyolojik rezervi tahmin etmektir. Egzersiz sırasında, akciğer rezeksiyonu sonrası post-operatif dönemdeki gözlemlere benzer şekilde, akciğerin ventilasyonunda, oksijen alımında, karbon dioksit çıkışında ve kan akımında artış yaşanmaktadır. Bu nedenle cerrahi sonrası fizyolojik yanıtı değerlendirmek için tek bir test kullanılabilir. Egzersiz testini yeterince uygulayamayan hastaların, cerrahi stres veya advers post-operatif olayları da benzer şekilde yanıtlayacağı, bu nedenle egzersiz testindeki performansın cerrahi sonuçları ile korele olması gerektiği varsayılmaktadır. Gerçekten yeni yayınlanmış bir meta-analiz VO 2,pik şeklinde ifade edilen egzersiz kapasitesinin akciğer rezeksiyonu sonrası post-operatif kardiyorespiratuvar komplikasyonlar geliştiren hastalarda daha düşük olduğunu göstermiştir [109]. Erken post-operatif sonucun yanı sıra egzersiz testlerindeki performans da, geleneksel pre-operatif akciğer fonksiyon testlerine göre, uzun dönemdeki egzersiz kapasitesinin daha iyi bir prediktörüdür [64]. Yine de egzersiz testleri genellikle sadece seçilmiş vakalarda önerilmektedir (uygun olmayan veya düşük FEV 1 ve/veya DL,CO) [33, 34]. Bazı yazarlar [84, ] düşük VO 2,pik (yüzde beklenen) ile post-operatif kötü sonuçlar arasında iyi bir korelasyon olduğunu bulmuştur. Genellikle değerin, beklenen değerin <%50-60 ı olmasının cerrahi mortalite riskini artırdığı bildirilmektedir. Akciğer rezeksiyonu adaylarının fonksiyonel değerlendirme algoritmasının prospektif bir değerlendirmesinde, FEV 1 ve/veya DL,CO değeri <%80 olan tüm hastalara VO 2,pik ölçümü yapılmıştır [112]. VO 2,pik değeri >20 ml-kg -1 -dk -1 veya beklenenin >%75 i olan hastalar opere edilebilir olarak düşünülürken, VO 2,pik <%40 veya <10 ml-kg -1 -dk -1 olan olgularda cerrahi tedavi kontrendikeydi. Her iki değer arasından post-operatif FEV 1 ve DL,CO tahmin edildi ve herhangi biri >%40 olan, ppo- VO 2,pik <%35 ve >10 ml-kg -1 -dk -1 olan olgulara cerrahi rezeksiyon uygulandı. Yazarlar genel hastane mortalitesinde önceki ontrollere kıyasla düşüş olduğunu bildirdi. Yakın zamanda, LOEWEN ve ark. [84] VO 2,pik <%65 (veya <16 ml-kg -1 -dk -1 ) olan hastalarda komplikasyon görülmesinin daha olası olduğunu bildirmiştir ve BRUNELLI ve ark. [113] akciğer rezeksiyonu sonrası tüm ölümlerin VO 2,pik <20 ml-kg -1 dk -1 olan hastalarda meydana geldiğini buldu. Öneri Akciğer kanseri için cerrahiye alınacak FEV 1 veya DL,CO normal değerlere göre <%80 olan tüm hastalarda, egzersiz testleri gereklidir. Kanıt seviyesi 2++; öneri derecesi B. Düşük teknolojili egzersiz: merdiven, 6 dakikalık yürüyüş mesafesi veya mekik? Pre-operatif risk tabakalandırılmasında akciğer fonksiyon testlerinin yanında kardiyopulmoner uygunluğun diğer ölçütlerinin de faydalı olduğu gösterilmiştir. En yaygın şekilde kullanılan düşük teknolojili testler 6 dakikalık yürüyüş, mekik yürüme testi ve merdiven çıkmayı içermektedir. Sağlıklı deneklerde [114], KOAH hastalarında [115] ve transplant adaylarında [116] VO 2,pik in tahmin edilmesi için 6-12 dakikalık yürüyüş mesafesinin oldukça güvenilir olduğunun gösterilmiş olmasına rağmen, akciğer rezeksiyonu sonrası postoperatif sonuçlarla ilişkisi hakkında birbiri ile uyumlu olmayan bulgular yayınlanmıştır [36-38, 117]. Mekik yürüme testinin tekrarlanabilirliğinin daha fazla olduğu ve VO 2,pik ile daha iyi korele olduğu bildirilmiştir [ ]. Regresyon analizi ile mekik yürüme testindeki 25 mekiğin 10 ml-kg -1 dk -1 VO 2,pik değerini gösterdiği tahmin edilmiştir [119] ve bu nedenle İngiliz Toraks Derneğinin önerdiği fonksiyonel algoritmada bu kestirim değeri ileri sürülmüştür [33]. Ancak WIN ve arkadaşları [121,122] akciğer rezeksiyonu sonrası komplikasyonu olan ve olmayan hastalar arasında mekik yürüme mesafesi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulmadı. Ayrıca bu testin VO 2,pik değerine kıyasla alt seviyelerde egzersiz kapasitesini olduğundan daha düşük değerlendirme eğiliminin olduğunu buldular ve güncel önerilerin aksine, hastaları operasyondan dışlamak için tek başına kullanılmaması gerektiği sonucuna vardılar [33]. Aynı yazarlar mekik yürüme testinde >400 m yürüyen tüm hastalarda VO 2,pik in >15 ml-kg -1 dk -1 olduğunu buldu [33]. Bazı makaleler akciğer rezeksiyonu sonrası majör kardiyopulmoner komplikasyonları ön görmek için merdiven çıkma testinin etkin olduğunu göstermiştir [36, 123, 124]. Daha yeni bir çalışmada BRUNELLI ve ark. [125] majör akciğer rezeksiyonuna kabul edilen 640 hastalık serilerinde bir önceki bulgularını doğruladı. >22 m merdiven çıkan hastalara kıyasla <12 m çıkanlarda komplikasyon ve mortalite oranları iki-kat ve 13-kat daha yüksekti (<%1 mortalite oranı). Hatta bu sonraki makalede ppo-fev 1 ve/veya DL,CO<%40 olan hastalarda >22 m merdiven çıkanların mortalite oranının sıfır olduğunu buldular. 16 C LT 4 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

8 Egzersiz oksimetrinin akciğer rezeksiyonu adaylarının preoperatif fonksiyonel değerlendirmesinde faydalı bir araç olduğunun önerilmiş olmasına rağmen [33, 34], tanımı ve akciğer rezeksiyonu sonrası erken dönemdeki sonuçlar ile ilişkisi bakımından, egzersiz oksijen desatürasyonunun (EOD) risk tabakalandırmasındaki rolü tanımlanmamıştır [ ]. İki çalışma [126, 127] post-operatif solunum yetmezliği, yoğun bakım ünitesine (YBÜ) yatış gerekliliği, hastanede kalış süresinin uzaması ve evde oksijen gerekliliği için EOD nun spirometriye kıyasla daha iyi bir ayırt edici olduğunu buldu. Ancak VARELA ve ark. [128] standart artımlı bisiklet ergometri sırasında, <%90 oksijen desatürasyonunun post-operatif kardiyopulmoner morbidite açısından anlamlı bir prediktör olmadığını buldu. Yakın zamanda BRUNELLI ve ark. [129] regresyon analizinde >%4 desatürasyonun etkisi için diğer faktörlere göre düzeltme yapıldığında bile post-operatif komplikasyonlar ile anlamlı şekilde ilişkili olduğunu buldu. Öneriler 1) Mekik yürüme testi mesafesi, düşük seviyedeki egzersiz kapasitesini olduğundan daha az göstermektedir ve komplikasyonu olan ve olmayan hastaları ayırt edemediği bulunmuştur. Bu nedenle operasyon için hasta seçiminde tek başına kullanılmamalıdır. Bir tarama testi olarak kullanılabilir: yürüyüş mesafesi <400 m olan hastalarda VO 2,pik <15 ml-kg -1 -dk -1 olabilir. Kanıt seviyesi 2+; öneri derecesi C. 2) Standart semptomla-sınırlı merdiven çıkma testi, akciğer rezeksiyonu sonrası morbidite ve mortaliteyi geleneksel spirometri değerlerine göre daha iyi ön görme yeteneği olan maliyet-etkin bir testtir. Güvenle operasyona alınabilecek hastaları (merdiven yüksekliği >22m) veya hastaların peri-operatif yönetimini en iyi hale getirmek için daha sofistike egzersiz testleri (aşağıdaki Kardiyopulmoner egzersiz testlerinin rolü alt bölümü ile karşılaştırın) gerektirecek olanları seçmek için ilk basamak fonksiyonel tarama testi olarak kullanılmalıdır. Kanıt seviyesi 2++; öneri derecesi B. 3) 6-dakikalık yürüme testi operasyon için hasta seçiminde kullanılmamalıdır. Kanıt seviyesi 2+; öneri derecesi C. Önerme Merdiven çıkma sırasında EOD>%4 (doğru metodoloji ile, puls oksimetre ile ölçülen arteriyel oksijen satürasyonu) olan hastalarda, akciğer rezeksiyonu sonrası komplikasyon ve mortalite oranı artmış olabilir. Bu nedenle peri-operatif yönetimlerini en iyi hale getirmek amacıyla kardiyopulmoner sistemin daha kesin bir değerlendirmesini yapmak için usulüne uygun olarak kardiyopulmoner egzersiz testleri (CPET) ile daha ileri değerlendirilmeleri gerekmektedir. Kanıt seviyesi 2+. Kardiyopulmoner egzersiz testinin rolü Yüksek teknolojili egzersiz testi veya CPET nde genellikle bir bisiklet veya koşu bandı üzerinde maksimal ya da semptomlasınırlı egzersiz uygulanmaktadır. CPET, kontrollü bir ortamda çeşitli parametrelerin sürekli takip edilmesi suretiyle uygulanmaktadır; sonuçların kolayca standart hale getirilmesini ve yeniden tekrarlanabilmesini sağlamaktadır. VO 2,pik, egzersiz kapasitesinin direk bir ölçütü olarak en önemli tek parametredir. CPET sadece tüm kardiyopulmoner rezervlerin değerlendirmesini sağlamamakta, ayrıca egzersiz kapasitesi sınırlı olduğunda bunun akciğer, kardiyovasküler veya kas-iskelet sınırlamaları gibi nedenini de bulmaya olanak tanımaktadır. Eğer belirli bir organ sistemi sınırlayıcı faktör olarak suçlu bulunursa, KOAH tedavisinin daha iyi hale getirilmesi veya iskemik kalp hastalığının tedavi edilmesi gibi spesifik tedavi seçenekleri yarar sağlayabilir. VO 2,pik için ml kg -1 -dk -1 ve/veya beklenen yüzde değerler şeklinde ifade edilen çeşitli kestirim değerleri önerilmiş olup, hastalara güvenle pulmoner rezeksiyon uygulanıp uygulanmayacağını göstermekte, daha önemlisi mümkün olan rezeksiyonun boyutunu tahmin etmektedir [35, 44, 84, , ]. VO 2,pik için >20 ml kg -1 -dk -1 değerlerinin pnömonektomiye kadar rezeksiyon yapılabileceğini, <10 ml kg -1 -dk -1 değerlerinin ise herhangi bir rezeksiyon için yüksek riski gösterdiğine dair yaygın bir fikir birliği mevcuttur. Beklenen yüzde değerler şeklinde ifade edildiğinde bu değerler sırasıyla, beklenenin >%75 i ve <%40 ı şeklindedir. Bu konudaki diğer bir öneri, ppo-vo 2,pik değerleri <10 ml-kg -1 -dk -1 (%35 beklenen) olduğunda mortalite oranının çok yüksek olması baz alınarak, beklenen post-operatif ppo- VO 2,pik değerlerinin kullanılmasıdır [131]. Split fonksiyon alt bölümündeki ilgili paragrafa bakınız. CPET, yayınlanmış ATS kılavuzlarına göre uygulanmalıdır [135]. Öneriler 1) CPET kontrollü ortamda uygulanmaktadır, yeniden tekrarlanabilir ve güvenlidir. Koşu bandı veya bisiklet üzerindeki artan egzersiz sırasında ölçülen VO 2,pik, egzersiz kapasitesinin bir ölçütü ve post-operatif komplikasyonlar için oldukça prediktif olduğundan, en önemli parametre şeklinde ele alınmalıdır. Kanıt seviyesi 2++; öneri derecesi B. 2) VO 2,pik için aşağıdaki temel kestirim değerleri göz önüne alınmalıdır: >%75 beklenen veya >20 ml kg -1 -dk -1 pnömonektomiyi nitelendirir; <%35 beklenen veya <10 ml kg -1 dk -1 herhangi bir rezeksiyon için yüksek riski göstermektedir. Lobektomi için kestirim değerleri önermek için kanıtlar yeterli değildir. Kanıt seviyesi 2++; öneri derecesi C. Pre-operatif çalışmalar için gelecekteki trendler Pre-operatif günlük fiziksel aktivitenin değerlendirilmesi Pre-operatif çalışmalara bazı basit pahalı olmayan parametrelerin eklenmesi, hastanın performans durumunun daha iyi bilinmesini sağlayabilir. MANINI ve ark. na [136] göre, günlük yaşamdaki enerji tüketimi daha düşük operatif mortalite riski ile kuvvetle ilişkili idi. KOAH ve diğer hastalıklardan kaynaklanan fizyolojik bozukluk ile ilişkili olan günlük aktivitenin ölçülmesinde hareket dedektörlerinin (pedometre) kullanışlı olduğu kabul edilmektedir [137, 138] ve post-operatif sonuçları öngörmedeki faydası test edilmelidir. Egzersiz sırasında DL,CO Akciğerin oksijen ihtiyacı arttıkça kullanılabilecek büyük difüzyon kapasitesi rezervi vardır. WANG ve ark. [139] 57 hastada dinlenme halinden maksimum iş gücünün %70 ine çıkıldığında DL,CO da görülen artışın post-operatif komplikasyonların en iyi pre-operatif prediktörü olduğunu ve bunu VO 2,pik ölçümünün takip ettiğini buldu. Önermeler 1) Günlük fiziksel aktivitenin değerlendirilmesi gelişmiş preoperatif egzersiz testlerinin yerini alabilir veya onları tamamlayabilir. Kanıt seviyesi 2. EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 4 SAYI 3 17

9 2) Kolayca yapılamaması ve büyük serilerde doğrulama gerektirmesine rağmen, egzersiz sırasındaki DL,CO araştırma açısından ilginç bir parametre olabilir, çünkü bozuk olması, pulmoner kapillerin, bir dereceye kadar da alveoler hacmin yetersiz rekrutmanını yansıtmaktadır. Kanıt seviyesi 2. HASTA BAKIMININ YÖNETİMİ Akciğer rezeksiyon cerrahisi öncesi ve sonrası rehabilitasyonun rolü Akciğer rezeksiyonu sonrası advers olaylar sınırlıdır [140], ancak hastaların önemli bir bölümü belirgin geç komplikasyonlar yaşamaktadır [141]. Egzersiz ve eğitimi içeren akciğer rehabilitasyonu, güçsüz solunum hastalarında [ ], akciğer hacim küçültme adaylarında [145, 146] ve akciğer transplantasyonu öncesi ve sonrasında etkili iken, [147, 148] akciğer kanserli cerrahi hastalarında net bir endikasyon yoktur. Buna rağmen pre-operatif VO 2 akciğer rezeksiyonu sonrası komplikasyon olasılığı ile ters ilişkili [109] olup, post-operatif fonksiyon kaybı ile ilişkilidir [54, 149]. Bu nedenle akciğer rehabilitasyonunun istenmeyen olayların oranını düşürebileceği varsayımı gerçekçi görünmektedir. Lobektomi sonrası pulmoner atelektazi oranını azaltmada göğüs fizyoterapisinin spirometriye göre daha etkili olduğu bulunmuştur [150]. Pre-operatif inspiratuvar kası eğitimi, kalp cerrahisi sonrası geç komplikasyonların prevalansını azaltabilir [151]. VO 2 (<15 ml-kg -1 -dk -1 ) değeri düşük KOAH lı hastalarda cerrahi öncesi kapsamlı akciğer rehabilitasyonu VO 2 oranını iyileştirebilmiş, böylece opere edilebilirlik ve prognoz etkilenmeden geç komplikasyonlar azaltmıştır [152]. Akciğer kanseri olan KOAH hastalarında pre-operatif eğitim programları hastanede kalış süresi ve komplikasyonlarda azalmaya yol açmıştır [153]; ancak girişim imkanındaki artışın sadece solunum fonksiyonu nerdeyse normal olan hastalarda olduğu bulunmuştur [154]. Cerrahi öncesi sigara bırakma sürecini içeren spesifik programlar, sigara içme alışkanlığını değiştirebilir ve komplikasyon riskini pozitif olarak etkileyebilir [155]. Yatan hastalarda kapsamlı akciğer rehabilitasyonunun etkinliği, hem fonksiyonel egzersiz kapasitesi [156] hem de akciğer hacimlerinin [157] tedavi edilen kişilerde (kontrollerde değil) daha iyi hale gelebileceğini göstererek, fayda sağlamıştır. Akciğer rezeksiyonu adaylarında pre- veya post-operatif rehabilitasyonun kanıta dayalı faydalarını vurgulayan sınırlı verilerin ışığında [ ], öncelikli olarak program içeriği ve akciğer rehabilitasyonunun süresi hakkında ileri çalışmalar düşünülmelidir. Akciğer rehabilitasyonu yayınlanmış kılavuzlara göre uygulanmalıdır [161]. Öneriler 1) Sigaranın cerrahiden yeterli süre önce (2-4 hafta) bırakılması önerilmelidir, çünkü peri-operatif olarak sigara içme alışkanlığını değiştirebilir ve post-operatif komplikasyonları azaltabilir. Kanıt seviyesi 2+; öneri derecesi B. 2) Rezeke edilebilir akciğer kanseri hastalarında fonksiyonel faydalar sağlayabileceğinden, erken pre- ve post-operatif rehabilitasyon önerilmelidir. Aday seçimi, geç dönemdeki sonuçlar (yani, post-operatif komplikasyonlar ve ölüm) ve program içeriği ve süresinin daha ileri olarak araştırılması gereklidir. Kanıt seviyesi 2+; öneri derecesi C. Önerme Pre-operatif egzersiz kapasitesi akciğer rezeksiyonu sonrası morbidite ile ters ilişkilidir. Kanıt seviyesi 1+. Puanlama sistemleri: hasta seçiminde yeri var mıdır? Etkili puanlama sistemleri, hasta gruplarında seçilmiş sonuçların olabilirliğini ön görerek, risk sınıflandırmasını mümkün kılmaktadır. Charlson komorbidite indeksi, Kaplan-Feinstein indeksi, Amerikan Anesteziyoloji Derneği skoru ile fizyolojik ve operatif şiddet skoru (POSSUM) bireysel risk faktörlerine göre daha iyi performans göstermektedir ve akciğer rezeksiyonu sonrası peri-operatif mortalite ve morbiditeyi öngörmede orta düzeyde güçlüdür (eğrinin altındaki alan (AUC) <0.7) [ ]. Kardiyopulmoner risk indeksi (CPRI), prediktif solunum oranı ((ppo-fev 1 x (ppo-dl,co) 2 )/(alveoler-arteriyel oksijen basınç farkı) değerine eşittir) post-operatif pulmoner sonuç (ppo-fev 1 x ppo-dl,co değerine eşittir) ve EVAD sistemini (yaş, FEV 1, DL,CO) içeren akciğer rezeksiyonuna spesifik puanlama sistemleri geliştirilmiştir [38, ]. İlk üçü, ya sonuçları çoğunlukla gruplara ayırdıkları ve detaylı öngörüleri imkansız kıldıkları ya da bireylerin riskini öngörmede yeteri kadar kesin olmamaları sebebiyle yetersiz kalmaktadır. CPRI ve POSSUM a eşit veya daha iyi performansı olmasına rağmen EVAD, riskleri doğru şekilde belirlemede yetersiz kalmıştır (AUC 0.64). Mortalite ve morbiditeyi kabul edilebilir şekilde predikte eden (AUC sırasıyla 0.72 ve 0.62) ve 3,500 den fazla hastayı içeren Ulusal Gazi İşleri Cerrahi Kalite Artırma Programı (NVASQIP) peri-operatif kötü sonuçlar için dokuz bağımsız risk faktörü belirlemiştir [171]. Riskin aşırı derecede yüksek olduğu durumlarda ESTS Subjektif ve Objektif Skorları doğru gibi görünmemektedir [83]. Torakoskor sisteminde prediktif modelde, AUC 0.86 ile, dokuz değişkenin anlamlı olduğu ortaya çıkmış olup gözlenen ve beklenen mortalite arasındaki korelasyon 0.99 dur [172]. Charlson komorbidite indeksi, Kaplan-Feinstein indeksi ve Torakoskor sistemi gibi bazı modeller uzun dönemdeki sağkalımı değerlendirmek için kullanılmıştır [163, 167, ]. Bunlar, tümör evresini içermemektedir ve bu nedenle kanser tedavisi olarak majör akciğer rezeksiyonu için hasta seçiminde daha az uygundur. Her bir hasta için spesifik riskleri atamak açısından kesin olmamalarına rağmen fonksiyonel özellikleri, komorbidite faktörlerini ve cerrahi değişkenleri içeren modeller (NVASQIP ve Torakoskor) hasta gruplarında nispi operatif ölümü veya majör kardiyopulmoner komplikasyonları öngörmede geçerli ve faydalı araçlardır. Komorbidite indeksleri ve tümör evresini içeren puanlama sistemleri akciğer kanser rezeksiyonu sonrası 5 yıllık sağkalımı daha iyi öngörmektedir. Öneri Günümüzde bakım standardı, hastaların akciğer rezeksiyonu için yeterli düzeyde değerlendirmeleri için puanlama sistemlerinin kullanımını gerektirmemektedir. Ancak bu işlemler, cerrahiye aday gruplar arasında kıyaslama ve risk derecelendirilmesi yapılmasında yararlı kabul edilebilir. Kanıt seviyesi 2++; öneri derecesi C. 18 C LT 4 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

10 TABLO 3 Ara yoğun bakım birimine yatış kriterleri: ortayüksek riskli hastalar Pre-operatif komorbiditeler ve fonksiyonel durum Koroner arter hastalığı (anjina pektoris,daha önceki miyokard enfarktüsü, miyokard revaskülarizasyonu) Kalp yetmezliği (sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40, kalp yetmezliği öyküsü) Kardiyak aritmiler veya kalp iletim bloğu Renal disfonksiyon (plazma kreatinin >220 mg-dl -1 ) Semptomatik periferik arteriyel veya serebrovasküler hastalık Şiddetli KOAH (FEV 1 <%50 beklenen) Ön görülen noninvaziv ventilasyon ihtiyacı (santral veya obstrüktif uyku apnesi gibi) Karaciğer disfonksiyonu (Child-Turcotte-Pugh skoru A sınıfı ve/veya MELD skoru >8) # Maksimal VO2 maks <15 ml-kg -1 -dk -1 Pnömonektomi, bilobektomi; bilateral akciğer rezeksiyonu Diyafram, perikard veya pariyetal duvarı içeren geniş akciğer rezeksiyonu İntra-operatif majör kanama Anestezi sonrası bakım biriminde erken post-operatif dönem Stabil olmayan hemodinamikler EKG de miyokard iskemisi bulguları Vazopressör destek ihtiyacı (epidural anestezi ile ilişkili olanların dışında) Sıvı/kan replasmanı Noninvaziv ventilasyon desteği ihtiyacı # :[185] e göre. KOAH: kronik obstrüktif akciğer hastalığı; FEV1 : 1. saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacim; MELD: son dönem karaciğer hastalığı için model; VO2: oksijen tüketimi. Şe kil 3. Ara yoğun bakım birimine (HDU), yoğun bakım ünitesine (YBÜ) ve göğüs cerrahi servisine kabul için (ve taburculuk için) klinik yolaklar. PACU: anestezi sonrası bakım ünitesi Tüm torakotomileri YBÜ ne göndermemiz gerekli midir? Post-operatif ilk beş gün içinde kardiyopulmoner komplikasyonlar hastaların %15-40 ında ortaya çıkmakta ve hastanede kalış süresini önemli derecede uzatmaktadır [140, ]. Buna göre, özel bakım birimlerinde yüksek riskli hastaların takibi ve tedavisi yanı sıra kanıta dayalı tıbbi stratejilerin uygulamaya sokulması post-operatif sonuçları iyileştirirken sağlık bakım harcamalarını da kısıtlamayı amaçlamaktadır [183, 184]. İki farklı klinik yolak paterni bildirilmiştir: 1) opere edilen hastaların (%30-100) kalifiye sağlık bakım personeli tarafından tedbir amaçlı kardiyopulmoner izleminin ve desteğinin yapıldığı rutin YBÜ yatışı; 2) sadece solunum desteği ve/veya perioperatif majör komplikasyonlar nedeniyle oluşan acil durumlarda selektif YBÜ yatışı, diğer taraftan hastaların büyük kısmı anestezi sonrası bakım biriminde (komplikasyonu olmayan ve düşük riskli hastalar için) 2-4 saatlik kısa süreli kalışın veya ara yoğun bakım biriminde (HDU; yüksek riskli vakalar için, bkz. tablo 3) saatlik kalışın ardından cerrahi servisine nakledilmektedir. Hastaları YBÜ ne fazla yatırma eğilimi uygunsuz şekilde yatak işgaline, hastane maliyetlerinin artmasına, hasta mobilizasyonunun gecikmesine ve nozokomiyal enfeksiyon riskinin artmasına neden olabilir [186]. HDU serviste kardiyopulmoner izlemin ve noninvaziv ventilasyon seçeneklerinin yanında ilaçla hemodinamik desteğin temin edildiği daha yüksek seviyeli bir bakım (hemşire: hasta oranı 1: 2) sunmaktadır [187,188]. Hiçbir randomize kontrollü çalışma YBÜ, HDU veya cerrahi servislere yatırılan benzer göğüs cerrahisi hastalarının klinik sonuçlarını ve tedavi maliyetlerini karşılaştırmamıştır. Ancak gözlemsel çalışmalar düşük mortalite ve morbidite oranlarının (sırasıyla %2-3 ve %10-20) bir yansıması olarak HDU nin uygun ve avantajlı olduğunu göstermiş, YBÜ ne yatış oranı <%2 olmuştur [169, ]. Hastanın klinik sonucunu ve hastane kaynak kullanımını daha iyi hale getirmek amacıyla HDU, YBÜ ve cerrahi servislere yatış (ve çıkış) için klinik yolaklar önerilmelidir (Şekil 3). Öneriler 1) Torakatomi sonrası sistematik YBÜ yatışı önerilmemelidir. Kanıt seviyesi 2++; öneri derecesi C. 2) Uygun bir HDU nin olması durumunda kimse elektif olarak YBÜ ne yatırılmamalıdır. Acil durumlarda organ yetmezliği nedeniyle destek gerektiren (ventilatuvar mekanik yardım) hastalar YBÜ ne yatırılmalıdır. Kanıt seviyesi 2+; öneri derecesi C. 3) Kompleks akciğer rezeksiyonu uygulanan, kardiyopulmoner rezervi sınırda olan ve Tablo 3 e göre riski orta-yüksek seviyede olan hastalar HDU na yatırılmalıdır. Kanıt seviyesi 2++; öneri derecesi C. 4) Cerrahi sonrası düşük riskli hastalar özel göğüs cerrahisi birimine gönderilmeli, genel cerrahi servisine gönderilmemelidir. Kanıt seviyesi 2++; öneri derecesi B. Radikal tedavi sonrası rezidüel fonksiyon ve YK Birçok çalışma, lobektomi sonrasındaki aylarda fonksiyonel erken kayıp ile orantısız kademeli bir iyileşme olduğunu göstermiştir. Rezidüel fonksiyon (FEV 1, DL,CO ve VO 2, pik), operasyondan 3-6 ay sonra pre-operatif değerlerin %90-95 ine ulaşabilir. Aksine pnömonektomi sonrası akciğer fonksiyonu ve egzersiz kapasitesindeki kayıp daha büyüktür (6. ayda %20-30) ve zaman içinde oldukça stabildir [54, 64, 65, ]. Genel olarak, olasılıkla kardiyovasküler sistem ve periferik oksijen yakalama kapasitesi ile ilişkili diğer kompansatuvar mekanizmalar nedeniyle, egzersiz toleransı, hava akımı ve gaz değişim kapasitelerine göre daha iyi bir iyileşme göstermektedir [54, 64, 194]. EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 4 SAYI 3 19