n Situ Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Prof. Ali Cengiz

Transkript

1 . Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Meme Kanseri Sempozyum Dizisi No: 54 Aral k 2006; s n Situ Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Prof. Ali Cengiz In Situ kavram malign de iflime u ram fl epitel hücrelerinin kendi original s n rlar içinde kald n vurgulamak için 1932 de, Broders taraf ndan kullan lm flt r. Malign epitel proliferasyonunun bazal membran geçmedi i ve stromay invaze etmedi i bir patolojik durumdur. O y llarda patologlar in situdan invaziv safhaya geçifli kaç n lmaz bir gidifl olarak kabul ediyorlard de, Foote ve Steward lobuler karsinoma in situ tan mlamas ile in situ kavram n biçimsel olarak memeye uygulad lar. Buradaki anlam nda da invaziv döneme geçiflte bir ara form oldu u düflüncesi hakimdi 1950 de, Steward n situ duktal karsinoma terimini kullanm fl ve ISDK preinvaziv lezyon olarak kabul edilmifltir Malign de iflime u ram fl epitel hücreleri basal membran geçmedi i ve stromay invaze etmedi i için lenf ve kan dolafl m na kat lamazlar bu nedenle sistemik bir yay l m göstermezler. Günümüzde ise n Situ Meme kanseri tan mlamas, hiç invazyonu olmayan karsinom için kullan lmaktad r.. Ad kanser olmas na ra men, bu tip kanserler invaziv tip kanserin biyolojik davran fl n göstermezler, yada bir nedenle göstermeye bafllarlar American Joint Committe on Cancer (AJCC) in 2002 y l nda yapm fl oldu u meme kanseri TNM s n fland rmas na bakt m zda memenin n Situ kanserleri Tis (Tümör n Situ)ve Evre 0 olarak ifade edilir. Bu s n fland rmaya göre Tis; 1- Tis (DK S) : Duktal Karsinoma n Situ. 2- Tis (LK S) : Lobuler Karsinoma n Situ. 3- Tis (paget) : Kitlesiz paget hastal olarak üç gruba ayr l r. Histolojik incelemede n Situ tümörde mikroinvazyon (0.1 cm veya daha küçük çapta) saptan rsa T1mic olarak belirtilir ve Evre I içine al n r. Memenin n Situ kanserleri olan Duktal Karsinoma n Situ (DK S) ve Lobular Karsinoma n Situ (LK S) histopatolojik olarak birbirinden çok farkl oldu u gibi biyolojik davran fl yönlerindende farkl özelliklere sahiptir. Bu hastal klar n gerek do al seyirleri,,isimlendirilmeleri ve gerekse tedavileri yönünden çeliflkiler vard r ve halen sonuçlanmam flt r. Lobular Karsinoma n Situ (LK S) Karekteristikleri : - LK S hemen daima yafllar aras ndaki premenopozal ve hormon replasman tedavisi gören postmenopozal kad nlarda bulunur. - Baflka bir nedenle yap lan meme biyopsisi spesimenlerinde rastlant sonucu ortaya ç kar lan mikroskopik bir bulgudur. - Kanser yada kanser prekürsörü de ildir. Meme kanseri gelifliminde bir risk faktörüdür. - Kitle oluflturmaz, meme bafl ak nt s na neden olmaz. - Varl n n belirtisi olabilecek kendine özgü bir klinik ve mamografik bulgusu yoktur. - S kl kla multisentrik ve bilateraldir. - Metastaz görülmez. - Bazen DK S dan ayr m zor olabilir. 79

2 Prof. Ali Cengiz Rastlanma s kl : Memelerinde LK S bulunmas na karfl n, do al ve asemptomatik göründükleri için kendilerine bir nedenle biyopsi yap lmam fl kad nlarda da olabilece inden, LK S in gerçek insidans bilinmemektedir. Haagensen selim meme biyopsisinin retrospektif incelenmesi sonucu LK S görülme oran n %2.7 olarak vermifltir. Oysa Page ve arkadafllar, kendi serilerindeki oran %0.5 olarak belirlemifllerdir. nvaziv kanserle iliflkisi : LK S sonras invaziv kanser geliflme s kl %4 -%35 aras nda de iflmektedir.!0 y lda %13, 20 y lda %26, ve 35 y lda %35 olarak bulunmufltur.kabaca her y l için %1 art fl saptanm flt r. Risk her iki meme içinde eflittir. Annesinde ve k z kardeflinde meme kanseri aile anemnezi olan 40 yafl ndan genç kad nlar invaziv kanser geliflimi için ek risk tafl r. Bodian, LK S tan s n konulduktan sonra kendilerinde invaziv kanser geliflen hastalar n %27 sinde invaziv lobuler kanserin di erlerinde ise invaziv duktal kanserin subtiplerinin bulundu unu bildirmifltir. Biyopside LK S : Tru-cut i ne ile al nan Core biyopside Atipik Duktal Hiperplazi (ADH) saptan rsa eksizyonel bir biypsi yap lmal d r. Çünki tan s i ne biyopsisi ile konmufl bu olgularda DKIS ve hatta invaziv kanserin görüldü ü bilinmektedir. Ayn prensip LK S saptand ndada geçerlimidir? Liberman ve arkadafllar Core biyopside LK S in saptand afla daki belirtilen durumlarda.; 1-LK S histolojik bulgusunun, mamografideki baflka bir patolojinin varl n düflündüren bulgular ile uyuflmad zaman. 2- Core biyopsi örne inde LK S ve DK S histolojik özelliklerinde çak flma ve kar fl kl k oldu unda. 3-LK S, tel ile lokalizasyon biyopsisi gerektiren radyal skar ve ADH gibi yüksek rikli lezyonlar ile birlikte bulundu u zaman eksizyonel biyopsiyi önermifllerdir. Ayr ca LK S histolojisi ile birlikte memede kitle de bulunuyorsa eksizyonel biyopsi yap lmal d r. Genel olarak klasik LK S in cerrahi tedaviyi gerektirmemesi nedeniyle, eksizyonel biyopside LK S varl baflka bir neden yoksa bir cerrahi giriflimi gerektirmez. ADH da oldu u gibi LK S içinde cerahi s n rlar n bir anlam yoktur. Bu durum DK S veya invaziv kanser için yap lan cerrahi uygulamaya benzemez. Eksizyonel biyopsi s n r nda LK S bulunmas cerrahi olarak daha fazla doku ç kartmay gerektirmez. Ancak pleomorfik LK S li hastalar bir istisnad r. Çünkü bu histolojik yap y görteren LK S bir çok sitoljik karekter bak m ndan DK S e bezer fakat LK S in immunolojik profilini yans t r. Pleomorfik LK S biyolojik olarak aggressif bir hastal temsil edebilir. E er pleomorfik LK S özellikle pleomorfik nvaziv lobuler kanser ( LK) geliflmesi için predispoze ise o zaman memede pleomorfik bir LK S b rakmak riski çok yükseltir.bu durumda uzun süreli takip verilerinin yoklu u nedeniyle herhangi bir tedavi önerisi tamamen spekülatiftir. LK de yap lan meme koruyucu ameliyatta eksize edilen parçan n s n r nda LK S bulunmas anlaml olmal d r ve bu durumda lezyonun bir devam oldu unu ima eder. Yani s n r negatif olarak kabul edilmemelidir.indeks lezyon ve s n rlar temizlenmelidir. LK baflar l olarak eksize edilirse her iki memenin herhangi bir yerinde baflka LK S oda bulunma olas l na ra men bu durum koruyucu meme tedavisi için bir kotrendikasyon oluflturmaz. Halbuki indeks lezyon nvaziv Duktal Karsinoma ( DK)ise ve s n rda veya specimen içinde LK S bulunmaktaysa bir çok araflt r c bunu pozif s n r olarak düflünmeyecektir. Birçok çal flmada DK ve LK S in birlikte bulundu u hastalarda meme koruyucu cerrahi ifllemi takiben ipsilateral meme kanseri nüksünde belirgin bir artma gösterilememifltir. Mamografik olarak saptanm fl DK S tedavisinde specimende veya s n rda LK S varl önemsenmiyebilir. 80

3 Tedavi: Risk faktörü oldu u bilinmezden önce malign olarak kabul edildi i için LK S s kl kla tek tarafl mastektomi uygulanarak tedavi edilmifltir. Hastal n daha iyi anlafl lmas ndan ve bilateral olma özelli inin öne ç kmas ndan sonra memesinde sadece LK S tafl yan birine mastektomi yapman n mant ki bir nedeni olmad ortaya ç km flt r. Bu nedenle tek tarafl mastektomi terk edildi.gözetim alt nda tutma tercih edilir oldu. E er profilaktik bir ifllem yap lacaksa bunun bilateral mastektomi olmas gerekti i savunuldu. LK S tan s konmufl ve hastal klar n n kanser de ilde bir risk faktörü olu unu bilmelerine ra men baz kad nlar için kanser olma tehdidi alt nda yaflamak ve daha sonra kanser olabilece i gerçe ini bilmek katlan lamaz bir durum oldu u için rekonstrüksiyonlu veya rekonstüksiyonsuz mastektomiyi tercih etmelerine neden olur. Oysa mastektomi tedavi edici de il profilaktik bir ifllemdir. Seçilirse her iki meme eflit risk alt nda oldu u için bilateral yap lmal d r.bu nedenlerle LKIS li hasta tedavisinde rekonstrüksiyonlu veya rekonstüksiyonsuz mastektomi ve hayat boyu observasyon fleklinde iki seçene i oldu unu bilmelidir. Ayr ca mastektomi tercih edldi inde iflleminin profilaktik oldu unun, observasyon seçiminde ise gelecek y l içinde yaklafl k %25 invaziv kanser riski alt nda bulunuldu u bilinmelidir. Hastan n tedavi seçimi psikolojik destek alt nda aylarca sürebilir ve tedavinin seçimi bu riski idrak derecesine ba l olacakt r da NSABP- Protokol B-17 çal flmas kendilerinde sadece LK S tan s bulunan 186 kay tl hastan n izleme sonuçlar na göre LK S li kad nlarda mastektomi yapmak için bir sebeb yoktur fleklinde sonuçlanm flt r. Gelecekte Pleomorfik LK S hakk nda bilgiler artt kça bu sonuçlar de iflebilir. Duktal Karsinoma n Situ (DK S) n Situ Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Duktal Karsinoma n Situ (noninvaziv, noninfiltran veya intraduktal karsinom) mamografi tekni inde görülen ilerlemeler ve tarama mamografilerinin yayg nlaflmas nedeniyle klinik olarak önemli bir konum elde etmifltir öncesi DK S, tüm kanserli olgular n %1 ini olufltururken, Günümüzde DKIS tüm meme kanserlerinin %15-25 ini oluflturmaktad r. Baz serilerde mamografik olarak saptanan palpababl olmayan meme kanserlerinin %45 i DKIS dir... DK S/LK S oran 5/1 civar ndad r. DK S semptomatik (palpabl kitle, meme bafl ak nt s, paget) ve asemptomatik (mamografik ) bulgular olarak karfl m za ç kar. DKIS olgular n n belirlenmesinde en etkin yöntem mikrokalsifikasyonlar n varl nedeniyle mamografidir. Mikrokalsifikasyonlar DK S hastalar n n %85-98 inde bulunmaktad r. Mikrokalsifikasyon alan n n büyüklü ü ile gercek DK S lezyonun büyüklü ü fakl olabilir. Özellikle düflük ve ara grad lezyonlarda bu iliflki zay ft r. Spot grafiler mikrokalsifikasyonlar belirlemede yard mc d r. Ultrasonografi mamografiye ek olarak s kl kla kullan lan bir yöntemdir. Ancak DKIS de US bulgular çok tipik de ildir.yüksek çözünürlü ü olan US cihazlar nda mikrokalsifikasyonlar görülebilirsede mikrokalsifikasyonun tan mlanmas nda mamografi kadar etkin de ildir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) nin etkinli i tart flmal d r. Sonuçlar n çeliflkili olmas etkinlik konusunda flüphe uyand rmaktad r. Halen bu konuda çal flmalar devam etmektedir. DK S karekteristikleri : Ortalama 50 yafl ndaki kad nlarda görülür. Hastalar n %70 i postmenopozal dönemdedir. Meme biyopsilerinde %5-6 aras nda saptan r. Meme kanseri biyopsilerinde ise %25-35 civar nda bulunur. %2-46 olguda invaziv kanser ile senkronize olabilir. DK S de %2-40 multisentrisite ve %10-20 aras nda bilateralite bulunabilir. Lezyon 25 mm den küçük ise multisentrisite %12-17, lezyon 25 mm den büyükse multisentrisite %47 civar ndad r. Genç yafl multisentrisite için bir risktir.aksiller metastaz bulunma olas li %1-2 dir. DK S de invaziv kanser geliflim riski normal kiflilere göre defa daha fazlad r (%30-50). Genellikle %99 ayn memede geliflir. Histolojisi duktal tiptir. SDK da biyopsi önemlidir. 81

4 Prof. Ali Cengiz fiimdilerde tan mamografik olarak nonpalpabl dönemde konuldu u için biyopsi cerrah, radyolog ve patologdan oluflan bir ekip taraf ndan gerçeklefltirilir. AB ve/veya Core biyopsi, telle iflaretleme ve aç k eksizyon fleklinde yap labilir.. TEDAV DK S sadece memede olan lokal bir hastal k olmas nedeniyle gerçekte kiflinin hayat n de il memesini tehdit eden bir hastal kt r. Geçmiflte DKIS malign bir hastal k olarak kabul edilmifl ve mastektomi ile tedavi edilmifltir. nvaziv meme kanserinde meme koruyucu cerrahinin yayg n olarak kullan lmaya bafllanmas ile birlikte DKIS in tan ve tedavi yöntemlerini yeniden gözden geçirmek ve belirlemek gere i do mufltur. DK S tedavisinde kullan lan cerrahi yöntemler. Mastektomi, Lumpektomi ( segmanter mastektomi, genifl lokal eksizyon ) ve Skin sparing mastektomi + rekonstrüksiyondur. Cerrahinin amac lokal kontrolu ve kozmozisi sa lamakt r. DK S te en uygun cerrahi yöntemin seçimi, klinikopatolojik özellikler, kozmetik beklentiler ve hastan n arzusu göz önüne al narak yap lmal d r. DK S li kad nlarda ipsilateral nüks bak m ndan en düflük risk total mastektomi ile elde edilir. Mastektomi: Geçmiflte standart tedavi idi. Mastektomi ile DKIS de %98 lere yaklaflan oranlarda kür elde edilmektedir. Basit mastektomi flüphesiz çok etkin bir tedavi yöntemidir. Sa kal m % olarak bildirilmifltir. Mastektomi sonras nda geride kalan %5 c var ndaki parenkimde ya yeni tümör oluflumuna ba l olarak, yada resüdüel DK S kalmas sonucu %1-2 lokal rekürrens saptand bildirilmifltir. MKC nin yayg n olarak kullan lmaya bafllanmas ile birlikte mastektomi sadece seçilmifl DK S hastalar nda uygulanan bir yöntem olarak kalm flt r. Günümüzde LK S li hastaya özel mastektomi endikasyonlar : - Kitle ile tan ma - Memede yayg n hastal k (yayg n in situ mikrokalsifikasyonlar ) - Multisentrisite, reeksizyona ra men s n r pozitifli i bulunmas - Senkron veya metakron invaziv kanser ile birlikteli i Skin- sparing mastektomi (deri koruyucu mastektomi) ve an nda. TRAM veya subpektoral implant uygulamas.ile meme rekonstrüksiyonu yap lmas. Glandüler replasman tedavisi : Otojen dokular kullan larak yap lan meme rekonstrüksiyonu. Meme koruyucu tedavi: Genifl lokal eksizyon (radyoterapisiz). Gençlerde önerilmemektedir veya dikkatli seçim ( Küçük lezyon, düflük grade, nekroz (-) ) yap lmal d r. Uygun olm yanlarda yap l rsa rekürrens oran %19-63 (% 46 invaziv)dir. Genifl lokal eksizyon s kl kla lumpektomi ile efl anlaml olarak kullan l r. Gerçi hastalar n ço unda palpe edilen kitle yoktur. Ayr ca genifl lokal eksizyon tan mlamas makroskopik hastal n eksizyonundan çok yeterli cerrahi s n r elde edildi ini belirtmek amac n tafl r. genifl eksizyon genellikle i ne lokalizasyonu gerektirir. Palpabl olmayan lezyonlar n yeri görüntüleme yöntemlerinden biri rehberli inde belirlenir ve bir tel yard m ile iflaretlenir. Bu ifllemde hastal kl alan n do ru bir flekilde tam olarak ç kar lmas amaçlan r. Ço unlukla mamografik lezyon genifl bir alan tutmufl mikrokalsifikasyon oldu unda. Eksize edilecek lezyonun s n rlar n belirlemede en az iki veya daha fazla lokalizasyon teline gereksinim vard r. nsizyon seçimi telin iflaretleme yönüne uygun olmal ve hastal kl alan n iz düflümü üzerinden yap lmal d r. Küçük ve lezyona uzak kalan insizyon engelleyicidir,tünel oluflmas na neden olur. Eksizyon yap l rken tel korunmal ve lezyon bütün olarak ç kar lmal d r. Eksize edilen parçan n üst ve lateraline yön belirleyici iflaret konulmal d r. Kitlesiz mikroalsifikasyonlarda ve 1cm den küçük lezyonlarda frozen 82

5 biyopsi yap lmamal. Tekrarl yan reeksizyonlar meme koruyucu cerrahiyi amac ndan uzaklaflt rarak ciddi kozmetik defektlere neden olabilir. Radyoterapi uygulanacaksa lezyonun ç kar ld meme kavitesi mümkünse klip ile iflaretlenmeli ve hemostaz iyi yap lmal d r Mamografik olarak tan konmufl ve iflaretlenmifl lezyonlarda specimen radyografisi yap lmas ve ayr ca patolog taraf ndan s n r boyamas yap lmas zorunludur. Genifl lokal eksizyon + Radyotrapi ile birlikte Genifl lokal eksizyonda rekürrens oran % 9 (invaziv %42)dir.Yaln zca genifllokal eksizyon yap lanlarda yüksek nüks oranlar n n görülmesi tedaviye radyoterapininde eklenmesini gerektirmifl ve nüks oran düfltü ü için daha çok kabul görmüfltür da Güney Kaliforniya Üniversitesi Van Nuys Hastanesinden Silvester ve arkadafllar radyoterapinin ek yarar getirmeyece i alt gruplar belirlemek için retrospektif bir çal flma bafllatm fllard r. Bafllang çta DKIS te bulunan nekroz derecesi dikkate al nm fl ancak bu parametrenin subgrup belirlemedeki yetersizli i hemen ortaya ç k nca çal flmaya cerrahi s n r ve tümör büyüklü üde eklenerek elde edilen sonuçlar 1996 y l nda Van Nuys Prognostik ndeksi olarak öne sürülmüfltür. Daha sonra silvester ve arkadafllar yafl faktörünün de önemli bir faktör oldu unu düflünerek mastektomi yap lmam fl 706 hastay yeniden incelemifller ve yafl küçüldükçe lokal nüks riskinin artt n belirliyerek eflit a rl kl olmak üzere prognostik indeks tablosuna eklemifllerdir. Tablo: 1. Tablo 1: Güney Kaliforniya Üniversitesi Van Nuys Prognostik Skorlama Sistemi Skor Büyüklük (mm) S n r geniflli i (mm) < 1 Patolojik sn fland rma Yüksek dereceli Yüksek dereceli Yüksek dereceli, de il, de il, nekrozlu veya Nekrozsuz, nekrozlu, nekrozsuz, (nükleer grad 1veya2 (nükleer grad 1veya3) (nükleer grad 3) Yafl (y l) > <40 Skor da l m : En düflük 4, en yüksek 12 dir. Bu prognostik indekse göre skoru aras ndaki hastalarda radyoterapiye ra men lokal nüks yüksek oldu u için mastektomi önerilmekdedir.tablo: 2. S n r durumu, histolojik grad, tümör büyüklü ü ve izlem süresine ba l olarak yaln zca lokal eksizyon yap lm fl kad nlar analiz edildi inde lokal nüks oranlar %6-43 aras nda bulunur Yaln zca eksizyon yap lan olgularda yüksek lokal nüks nedeniyle adjuvan radyoterapi uygulanmas önerilir. Tablo : 2 USC/VAN NUYS PROGNOST K NDEKS TEDAV GUIDEL NES USC/VNPI Skor Önerilen tedavi 4,5, veya 6 Sadece eksizyon 7,8, veya 9 Eksizyon + Radyoterapi 10,11,veya 12 Mastektomi USC : University of Southhern California n Situ Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi 83

6 Prof. Ali Cengiz Lezyon s n r (marjin): Yeterli cerrahi s n r elde edilmelidir. Lezyon cerrahi eksizyon s n r na uzakl na göre de erlendirildi inde: - 1 mm. Yetersiz - 5 mm. Önerilen - 10 mm. stenilen cerrahi s n r olarak kabul edilir. Okkült invazyon riski, tümör büyüklü üne, histolojik grad ve belirleme yöntemi ile iliflkilidir. Tümör 25 mm den büyükse ve tüm lezyonun ince multiple kesitleri yap larak incelense olgular n %45 inde okkült invazyon saptanabilir. Komedo tip DKIS te okkült invazyon %63 civar ndad r. Küçük çapl düflük gradl mamografik lezyonlarda nadiren invazyon görülebilir.fakat Paget hastal ve meme bafl ak nt s bulunan ço unlukla komedo tip palpabl lezyonlar n yaklafl k olarak %11 inde mikroinvazyon bulunabilir. Yüksek okkült invazyon riski olanlar, genç, palpabl kitlesi olan, komedo ve mamografik lineer braching (casting) mikrokalsifikasyonlar olan hastalard r. Mikroinvazvonlularda mikrometastaz olas l vard r %14.3. Bu nedenle bu hastalara SLNB yap lmal d r. Aksilla de erlendirilmesi: Pür DK S te Hematoksilen ve Eozin ile boyamada aksilla level I lenf nodüllerinde metastaz insidensi 0 d r. Nadir olarak nodal metastaz saptanmas, ortaya konulamam fl invaziv hastal k bulgusudur. DK S nedeniyle mastektomi yap lm fl ve 1 mm den daha küçük mikroinvazyonu olan hastalarda Standard H&E ile incelemede lenf nodül meastaz son derece nadirdir. IHC sitokeratin boyama ile incelendi inde lenf nodunda mikrometastaz görülme olas l mikroinvazyonu ortaya konulmam fl DK S te bile %12 lerde gösterilmifltir.aksiller metastaz olas l %1-2 civar nda oldu u için aksiller disseksiyon gereksizdir. - yayg n ve yüksek grad DK S lilerde, mastektomi yap lacak olanlarda.5cm den büyük Lezyonu olanlarla, mikroinvazyon bulunanlarda SLNB endikasyonu vard r. Bunlar n d fl nda SLNB ile de aksilla lenf nodllerinin cerrahi de erlendirilmesi gereksizdir. Lokal nüksler ve tedavisi: Nüksler moral bozucudur. Van NUYS çal flmalar nda yüksek gradl ve yayg n DK S li kad nlarda lokal rekürrens oranlar %50 den fazlad r. Postoperatif radyoterapi uygulanmas na ra men yaklafl k yar s invaziv idi. Tedavi invaziv ca evresine göre yap l r. Prognoz: Lokal kontrolu etkileyen prognostik faktör : 1-Hastal n yayg nl (boyut) 2-Rezeksiyon s n r (+ veya -) 3-Lezyonun grad d r. Takip: - Hastan n kendi kendisini muayenesi - Hekim muayenesi ( 6 ay da bir 5 y l) - Radyoterapi öncesi ve alt ay sonra yap lan mamografik incelemeden sonra senede bir mamografi ile yap l r. 84

7 n Situ Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi KAYNAKLAR 1. Silverstein MJ, Woo J. Ductal Carcinoma In Situ. Diagnostic ve Therapeutic Controversies. In The Breast. Bland IK, Copeland ME. Ed. Elsevier Saunders Barnes NLP, Bundred NJ. Treatment of ductal carcinoma in situ. In Breast Surgery. Dixon JM. 3. Ed. Elsevier Saunnders Falkenberry SS, Cady B, Chung MA. Management of Ductal Carcinoma In Situ. In manuel of breast diseases. Jatoi I. Ed. Lippincott Williams & Wilkins Lagios MD. Duct Carcinoma n Situ, Pathology and Treatment. Surg. Clin. North Am :4, Hwang ES, Esserman LJ. Management of Ductal Carcinoma In Situ. Surg. Clin. North Am : Schwartz GF. Treatment of In Situ Breast Cancer. In Breast Cancer. 2.ed. Roses D. Ed. Elsevier Inc Schwatz GF. Biology and Menagement of Lobular Carcinoma In Situ of the Breast. In The Breast. Bland IK, Copeland ME. Ed. Elsevier Saunders Anderson BO, Li CI, Rinn KJ, Lawton TJ, Moe RE. Clinical management of lobular carcinoma In Situ.. In advanced theraphy of Breast Diseases 2.ed. Singletary SE, Robb Gl, Hortabagyi GN BC Decker Inc Buchanan C, Silverstein MJ. Ductal Carcinoma In Situ.: mpotance of margins. In advanced theraphy of Breast Diseases 2.ed. Singletary SE, Robb Gl, Hortabagyi GN BC Decker Inc Mc Master KM. Sentinel Lymph Node Biopsy for Ductal Carcinoma In Situ.. In advanced theraphy of Breast Diseases 2.ed. Singletary SE, Robb Gl, Hortabagyi GN BC Decker Inc Rubio IT, Miller MJ. Role of Mastectomy Breast and Breast Reconstruct on. In advanced theraphy of Breast Diseases 2.ed. Singletary SE, Robb Gl, Hortabagyi GN BC Decker Inc Silvester MJ, MacDonald HR, Mabry H, Moorthy SB. Ductal Carcinoma In Situ. In The Breast Cancer. 2.ed. Winchester DJ, Winchester DP, Hudis CA, Norton L. Eds. BC Decker Inc