ERKEN EVRE MEME KANSERİ

Transkript

1 ERKEN EVRE MEME KANSERİ CERRAHİ TEDAVİDE YENİLİKLER Dr Savaş Koçak 20. Ulusal Kanser Kongresi 20 Nisan 2013

2 Dr Savaş Koçak ın ilaç ve tıbbi cihaz endüstrisi ile maddi ilişkisi yoktur

3 ERKEN EVRE MEME KANSERİ CERRAHİ TEDAVİDE YENİLİKLER Aksillaya cerrahi yaklaşım: yenilikler / tartışmalar Memeye cerrahi yaklaşımda yenilikler / tartışmalar

4 Aksilla Cerrahisinin Amacı - Evreleme adjuvan tedavi prognoz - Lokorejyonel kontrolü sağlamak (aksilla pozitifse) - Sağkalıma katkısı indirekt

5 Aksilla disseksiyonuna bağlı morbidite MİNOR ERKEN Deride eritem Kesi yeri enfeksiyonu Seroma Erken lenfödem MAJOR Aksiller ven yaralanması Aksiller ven trombozisi Aksilladaki motor sinirlerin yaralanması GEÇ Kronik lenfödem - %2-30 Omuz ekleminde kısıtlılık - %10 20 Güçsüzlük - %16 27 Parestezi - %78 81 Ağrı - %16-33

6 SLNB aksiller lenf nodu tutulumunu belirlemede güvenilir, morbiditesi düşük bir yöntemdir. Aksillanın klinik olarak negatif olduğu erken evre meme kanserlerinde SLNB uygulanmalı ve SLNB negatif ise aksilla disseksiyonu yapılmamalıdır. KANIT DERECESİ : I ÖNERİ DÜZEYİ : A Veronesi U N Engl J Med 2003;349: Mansel RE, Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst (12):876. Krag DN, Lancet Oncol 2007;8: Zavagno G Ann Surg 2008;247: Gill G Ann Surg Oncol 2009;16: Krag DN,Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010 Oct;11(10):927

7 SLNB: tartışılılan konular Hangi yöntem SLNB (+) olgulara yaklaşım DKIS Neoadjuvan KT sonrası Erkek meme kanseri Gebelerde meme kanseri Meme/ aksilla cerrahisi sonrası meme kanseri Proflaktik mastektomi

8 SLNB uygulamaları Radyonüklid Lenfosintigrafi Gama prob Vital boya/ Mavi boya İszosulfan mavisi (lymphazurin) Patent mavi Metilen mavisi Kombine İntraoperatif floresan (flouresence image guided surgery)

9 Radyonüklid ile SLNB cerrahi açıdan avantajlar Daha az diseksiyon Aksillada nereye yöneleceğimizi gösterir Daha fazla SLN bulunur Daha az nod çıkarılabilir Lenfosintigrafi Ne zaman girişim yapacağımızı gösterir Lenf akımı yavaş/daha önce cerrahi geçirmiş hastalar

10 Mavi boya ile SLNB avantajı Ucuz!

11 Sentinel Lenf Nodu (+) İse: Hastaların yarıdan çoğunda sadece sentinel lenf nodunda metastaz vardır (%30-57) Non-sentinel lenf nodu metastazı: Mikrometastaz varlığında % İzole tümör hücreleri varlığında % 1-3 Kim T, Agboola O, Giuliano A, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node sampling in early stage breast cancer: a meta-analysis. Cancer 2006; 106: 4-16 McCready DR, Yong WS, Ng AK, et al. Influence of the new AJCC breast cancer staging system on sentinel lymph node positivity and false negative rates. J Natl Cancer Inst 2004;96:

12 Hangi SLNB (+) hastalara aksilla disseksiyonu yapmayabiliriz? Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Nomogramı (2003 ve 2007) Tennon Hospital Nomogramı (2005) Cambridge Nomogramı (2008) Stanford Nomogramı (2008) Türkiye Meme Hastalıkları Dernekleri Federasyonu Nomogramı (2010)

13 Hangi SLNB (+) hastalara aksilla disseksiyonu yapmayabiliriz? Lenf nodu metastazının çapı Kaç metastaz / kaç sentinel nod Primer tümörde lenfovasküler invazyon Primer tümörün çapı Adjuvan sistemik tedavi veya RT Radyoterapi yapılacak olan hastalar ACOSOG Z0011 Çalışması

14 Bir veya iki SLNB mikrometastazı olan hastalarda aksilla diseksiyonu yapılmalı mı? Sağkalım veya hastalıksız sağkalıma katkısı yok! St Gallen 2013 Axillary dissectin versus no axillary dissection in patients with sentinel node micrometastases (IBCSG 23-01): a phase 2 randomisedcontrolled trial.

15 Duktal karsinoma in situda SLNB Meta-analysis of sentinel node biopsy in ductal carcinoma in situ of the breast. Br J Surg 2008; 95: 547. SLNB pozitiflik oranı %7.4 Kor biyopsi ile tanı konmuş hastalarda Mikronvazyon olasılığı yüksek olan: DKIS alanı geniş olanlar Daha sonra SLNB hakkı olamayacak hastalar : Mastektomi yapılacak olanlar Üst dış kadran/ aksiller kuyruk lokalizasyonu

16 Neoadjuvan KT sonrası SLNB cn1 hastalar KT ile cn0 hale gelirse, SLNB yapılabilir mi? (SABC Aralık 2012) Yapılmamalıdır (yanlış negatiflik oranı yüksektir)! Sentinel lymph node biopsy before or after neoadjuvant chemotherapy: final results from the prospective German multi-instutional SENTİNA trial. Yapılabilir! The role of sentinel lymph node surgery in patients presenting lymph node positive breast cancer who receive neoadjuvant chemotherapy results from ACOSOG Z1071 trial.

17 Erkek meme kanserinde SLNB Erkeklerde pozitif SLN oranı yüksek Pozitif SLN bulunan hastalarda non-sln tutulum oranı yüksek SLNB, nod negatif meme kanserli erkeklerde önerilebilir J Am Clin Surg 2006; 203:475 (Mayo - 30 olgu) Clin Breast Cancer 7: 5; 406 (Harward 31 olgu) The Oncologist 2007; 12; 512 (IEO 32 olgu) J Am Coll Surg 2008: 4; 616 (Memorial SK 78 olgu

18 Gebelerde SLNB İki ve üçüncü trimesterde, radyokolloid ile SLNB uygulanabilir! Deneysel modeller: Breast J 2004; 6: 92 (MD Anderson) J Nucl Med 2006: 7:1202 (Memorial SK) Klinik seriler: Breast J 2008:3; 250 (Moffit CC 10 olgu) Eur J Nucl Med 2010: 37; 78 (IEO-12 olgu) Kılavuzlar: ASCO 2005 Avrupa Nükleer Tıp Kılavuzu 2007 NCCN 2011

19 Meme biyopsisinden sonra SLNB Tanının eksizyonel biyopsi ile konmuş olması SLNB bulunma başarısını Düşürür! NSABP B 32 çalışması (% 15.3 vs % 8.1) (p< 0.008) Düşürmez! Eur J Surg Onc 2012; 2; 95 The accuracy of sentinel node biopsy in breast cancer patients with the history of previous surgical biopsy of the primary lesion: systematic review and meta-analysis of the literature. (% 7.2 vs % 8.7) (p: 0.02) Meme kanseri tanısı cerrahi değil, iğne biyopsisi ile konulmalıdır. Ancak, eksizyone biyopsi yapılmış olgularda radyokolloid ile SLNB uygulanabilir.

20 Meme büyütme ameliyatlı hastalarda SLNB Areola çevresi veya submammar kesi yapılmış hastalarda yapılabilir Ann Surg Onc 2009: 16; 869 (IEO, 50 olgu) Plast Rec Surg 2004: ; 1737 (Lakeland CC, 78 olgu) Trans-aksiller girişim yapılmış hastalarda?

21 Meme küçültme ameliyatlı hastalarda SLNB The Accuracy of Sentinel Lymph Node Biopsy after Aesthetic Breast Surgery: A Case Series and a Review of the Literature; Cindy Wu, David H. Song and Nora Jaskowiak. Open Reconstructive and Cosmetic Surgery, 2010, 3, 7-10 Meme küçültme cerrahisi yapılmış hastalarda SLNB yapılabilir Küçültme cerrahisi çok yeni ise başarı oranı düşer Lenfosintigrafi yapılmalıdır.

22 Daha önce aksilla cerrahisi geçirmiş hastalarda SLNB Sentinel lymph node surgery after prevous axillary surgery: a review. Eur J Surg 2012: 38; 8 SLN bulma oranı %69 (227/327) Eski girişim SLNB ise (çıkarılan nod sayısı 9 dan az) başarı %83 (165/199) SLNB uygulanabilir Mutlaka lenfosintigrafi yapılmalıdır

23 SLNB tartışılmış konular DKIS Kor biyopsi ile tanı konmuş, büyük ve özellikle mastektomi yapılacak olgular Neoadjuvan KT sonrası? Erkek meme kanseri Gebe meme kanseri Geçirilmiş tanısal ya da eksizyonel meme cerrahisi Geçirilmiş meme implant büyütme Geçirilmiş meme küçültme cerrahisi Nüks sonrası reoperatif SLNB Profilaktik mastektomi Yapılır Radyokolloid, 2 ve 3. trimester Radyokolloid + lenfosintigrafi Radyokolloid + lenfosintigraf (Sınırlı veri) Radyokolloid + lenfosintigraf Radyokolloid + lenfosintigraf Yapılmaz

24 Memeye cerrahi yaklaşımda yenilikler / tartışmalar Meme koruyucu cerrahiye uygunluk Meme koruyucu cerrahide sınır Deri koruyucu koruyucu mastektomi

25 Moleküler alt tipe göre meme koruyucu cerrahi + RT sonrası lokal nüks oranları: Alt tip 10 yıllık lokal nüks Luminal A % 3.6 Luminal B % 8.7 HER 2 (+) * % 7.7 Üçlü neg (bazal) % 9.6 Üçlü neg (bazal olmayan) % 6.3 * Hiçbiri Trastuzumab almamış Millar EWK J Clin Oncol 2009; 27: 4701

26 Moleküler alt tipe göre meme koruyucu cerrahi + RT sonrası lokal nüks oranları: Alt tip 10 yıllık lokal nüks Luminal A % 9 Luminal B % 9 Luminal + HER % 8 HER 2 (+) * % 19 Üçlü neg (bazal) % 14 Üçlü neg (bazal olmayan) % 8 * Hiçbiri Trastuzumab almamış Voduc KD, J Clin Oncol 2010; 28: 1684

27 Üçlü negatif meme kanserinde mastektomi sonrasında da lokal nüks fazladır Breast cancer subtypes and the risk of local and regional relapse. Voduc KD, J Clin Oncol 2010; 28: 1684 Is breast conservation therapy a viable option for patients with triple-receptor negative breast cancer? Parker CC, Surgery 2010; 2010; 148: 386 HER 2 (+) hastalarda Trastuzumab eklenmesi MKC sonrası lokal nüksü azaltır Adjuvant trastuzumab reduces locoregional recurrence in women who receive breastconservation therapy for lymph node-negative, human epidermal growth factor receptor 2- positive breast cancer. Kiess AP Cancer 2012: 118; 1912

28 Meme koruyucu cerrahi sonrası lokal nüks Moleküler alt tip lokal nüks oranını etkiler Mastektomi sonrası lokal nüks de moleküler alt tipten etkilenir Uygun sistemik tedavi lokal nüksü düşürür Moleküler alt tip cerrahi tedavi seçmini etkilemez!

29 Meme koruyucu cerrahi için mutlak kontrendikasyonlar 13th St Gallen IBCC Mart 2013 Genç yaş (< 35) Yaygın veya diffüz mikrokalsifikasyonlar Mültifokal hastalık Mültisentrik hastalık Meme başına yakın tümör Yaygın vaskülarizasyon Yaygın intraduktal komponenet Lobüler kanser

30 Meme koruyucu cerrahi için mutlak kontrendikasyonlar 13th St Gallen IBCC Mart 2013 Genç yaş (< 35) Yaygın veya diffüz mikrokalsifikasyonlar Mültifokal hastalık Mültisentrik hastalık Meme başına yakın tümör Yaygın vaskülarizasyon Yaygın intraduktal komponenet Lobüler kanser

31 Meme koruyucu cerrahi için göreceli kontrendikasyonlar 13th St Gallen IBCC Mart 2013 Aile öyküsü BRCA 1 olguları BRCA 2 olguları Yinelenen eksizyonlara rağmen sınır pozitifliği Gen ekspresyonunda kötü biyoloji Radyoterapi kontrendike

32 Meme koruyucu cerrahi için göreceli kontrendikasyonlar 13th St Gallen IBCC Mart 2013 Aile öyküsü BRCA 1 olguları BRCA 2 olguları Yinelenen eksizyonlara rağmen sınır pozitifliği Gen expessing Radyoterapi kontrendike

33 Meme koruyucu cerrahi öncesinde MRG zorunlu mudur? 13th St Gallen IBCC Mart 2013 Hayır % 89.8

34 Meme koruyucu cerrahide sınır Boyalı sınırda tümör yoksa re-eksizyon gerekmez (% 73) 13th St Gallen IBCC Mart 2013 Onkoplastik uygulamalarla re-eksizyon gereksinimi azalır How safe is oncoplastic breast conservation? Comparative analysis with standard breast conserving surgery. Eur J Surg Onc 2012; 5 : 395

35 MKCde cerrahın sorumluluğu 1. Tümörün yeterli kontrolü 2. İyi kozmetik sonuç 3. Radyasyon onkoluğunun oryantasyonu

36 MKCde cerrahın sorumluluğu 1. Tümörün yeterli kontrolü 2. İyi kozmetik sonuç 3. Radyasyon onkoluğunun oryantasyonu

37

38 Neoadjuvan KT sonrasında MKC NSABP B 18 çalışması (1997, 1998, 2001,2003) Although the rate of IBTR was slightly higher in the preoperative group (10.7% versus 7.6%), this difference was not statistically significant. Ortalama 4.5 yıllık izlem: % 10.7 vs % yaşın altındaki hastalarda NAK sonrası MKC uygulanırsa, ipsilateral memede kanser: % 13

39 Mastektomi ve eşzamanlı rekonstrüksiyon yapılacak hastalarda, nipple-areola arkası alanda tümör yoksa, radyoterapi yapılmaksızın nippleareola korunabilir mi? Evet % 55 13th St Gallen IBCC Mart 2013 Tümör < 2.5cm, areolaya uzaklık > 4 cm, N0, LVI yok, yaygın intraduktal komponent yoksa korunabilir Paepke S, Ann Surg 2009: 2; 288 Romics L, Br J Surg 2012:99; 799

40 Meme kanseri konusunda bilinçli ve erken tanı programlarına katılmış olan kadınlar, uygun ve hassas bir tedavi ile ödüllendirilmelidirler. U.Veronesi