Çocuklarda Bafl A r s

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl, Boyun, Bel A r lar Sempozyum Dizisi No: 30 May s 2002; s Çocuklarda Bafl A r s Dr. Rahflan fiahin, Prof. Dr. Cengiz Yalç nkaya Baş ağrısı, çocukluk döneminde oldukça sıktır. Bille nin 1962 yılında İsveç li okul çocuklarında yaptığı kapsamlı çalışma, 7 yaşın altındaki çocukların %40 ının ve 15 yaşın altındaki çocukların %75 inin başağrısı deneyimleri olduğunu göstermiştir. Her ne kadar çocukluk döneminde ortaya çıkan başağrısı, tanı ve sağaltım ilkeleri açısından yetişkindekine benzese de, ayırt edici özelliklerinin bilinmesi gerekir. BAfi A RISININ TANIMLANMASI Baş ağrısının nedenini ortaya koymak iyi bir anamnez almayı gerektirir. Ancak çocuklarda özellikle küçük olanlarında, baş ağrısının özelliğine, süresine, sıklığına, lokalizasyonuna yönelik sorulara yeterli yanıtlar alınamayacaktır. Bu nedenle, baş ağrısının patternini tanımlamada şu dört sorunun özellikle sorulması gerekir: 1. Bafl a r s kronik ve hastay günlük aktivitelerinden al koymayan karakterde mi yoksa ataklar halinde gelip kiflinin normal aktivitesini engelliyor mu? Bu sorunun cevabını almak için çocuğun kaç gün anaokuluna veya ilkokula gitmediği sorulur. Kaçırılan okul günlerinin sayısı ağrının sıklığı ve şiddeti hakkında bilgi verir. 2. Hastan n bafl a r s n n olmad en uzun zaman dilimi ne kadard r? 3. Hastan n kaç türlü bafl a r s vard r? Bu sorunun alışılagelmiş yanıtı, çocuğun kendiliğinden kötü diye belirttiği, kendisini hasta hissettiği baş ağrısıdır, diğeri ise özellikle baş ağrısı sorulduğunda söylediği hafif, sürekli ancak okula gitmesine engel olmayan ağrıdır. Bu yanıt alındığında, klinisyen, ebeveynlerin de yardımıyla kötü baş ağrısını irdeler. 10 yaş ve üzerindeki çocuklarda baş ağrısına eşlik eden bulgular, süresi, sıklığı, tetikleyici ve rahatlatıcı faktörler kolayca öğrenilir. 4. Hangi analjezikleri ne s kl kta kullanmaktad r? Bu sorunun yanıtı tedavi seçeneklerini belirlemede ve analjeziklerin kötü kullanımına bağlı baş ağrısını dışlamada yardımcı olacaktır. 27

2 Rahflan fiahin, Cengiz Yalç nkaya BAfi A RISININ SINIFLANDIRILMASI Çocukluk dönemi baş ağrılarını sınıflamada klinisyene ayırıcı tanıda yardımcı olan Rothner in ağrının zamanı ile ilgili sınıflaması kullanılmaktadır (Tablo 1). Tablo 1. Bafl a r s s n flamas a. Akut bafl a r s b. Tekrarlay c akut bafl a r s c. Kronik ilerleyici bafl a r s d. Kronik ilerleme göstermeyen bafl a r s AKUT BAfi A RISI Önceden sağlıklı olan bir çocuk aniden baş ağrısından şikayet etmeye başladıysa, ayırıcı tanıya gidişte Şekil 1 deki yöntemi seçmek, klinisyene sağaltıma bir an önce başlama kolaylığı sağlar. Akut baş ağrısı yakınmasıyla polikliniğe başvuran hastaların büyük bir kısmını, merkezi sinir sistemi dışı infeksiyonu olan hastalar oluşturur. Bu tür baş ağrıları altta yatan hastalığa yönelik tedavi sırasında üç ile dört gün içinde geriler. Burada özellikle kronik veya tekrarlayıcı baş ağrılarında yanlış tanı olarak karşımıza çıkan sinüzitin irdelenmesi gerekecektir. Sinüzitli çocuğun ateşi, keyifsizliği ve solunum yolu problemleri vardır. İnflamasyonun olduğu frontal ya da maksiller sinüs üzerinde hassasiyet vardır. Derin yerleşimli etmoid ve sfenoid sinüslerde inflamasyon varsa, hassasiyet genellikle burun arkasındadır. Ağrı, burun veya çevresine vurmakla ya da başın özellikle ani öne hareketiyle artış gösterir. Frontal sinüsün havalanması 5-6 yaşından sonra olduğu için, inflamasyonu erken çocukluk döneminde görülmez. Akut baş ağrısına bilinç değişiklikleri ve nörolojik bulgular eşlik ediyorsa, klinisyenin oldukça hızlı hareket etmesi gerekir (Şekil 1). Bu bulgular, dalgınlık, uykuya eğilim, huzursuzluk, ense sertliği, fokal nörolojik bulgular, papilla stazı, retina kanamaları şeklinde olabilir. Subaraknoid kanamanın (SAK), çocukluk döneminde en önemli nedeni travma, özellikle dayaktır. Çocuklar retrograd amneziden dolayı travmayı anımsamayabilirler. Bu nedenle, çürük ve bere açısından hastanın iyi bir inspeksiyonu şarttır. Travma önemsiz bile olsa klinik gözlem gerektirir. Küçük travmalar, damar anomalilerinin kanamasına, özellikle hidrosefalisi olan çocuklarda BOS dinamiğinin bozulmasına yol açar. Travma ya migreni tetikle- 28

3 Çocuklarda Bafl A r s Akut Bafl A r s Atefl var Atefl yok Ense sertli i var Ense sertli i yok Anormal nörolojik bulgu, ense sertli i Nörolojik bulgu yok Lomber ponksiyon Menenjit Meningoensefalit Sist. enf. (Sinüzit) Normal BOS BBT Kitle var Kitle yok laç, toksin, hipertansiyon, egzersiz, nöbet, açl k, sist. enf. aç s ndan inceleyin Bafl-boyun enf. PA, AC Grafisi, T T Lomber ponksiyon Akyuvar Alyuvar Sonuçlar normal ise, migren, yer kaplayan lezyon aç s ndan takip Menenjit Subaraknoid kanama fiekil 1. Akut bafl a r s nda tan ya gidifl yebilir ya da baş dönmesinin eşlik ettiği travmadan bir iki gün sonra ortaya çıkan ve kendiliğinden geçen posttravmatik baş ağrısına neden olabilir. Yetişkinde subaraknoid kanamadan sorumlu olan anevrizma ya da arteriyö-venöz malformasyon (AVM), çocukluk döneminde nadiren görülür. AVM'lerin %10'u ilk on yılda, anevrizma da 10 yaşından sonra bulgu verir. Tümörlerin akut baş ağrısına yol açması, ancak habis tümörlerin kendi içlerine kanaması ya da üçüncü ventrikül yerleşimli tümörlerin BOS dolanımında tıkanıklığa neden olmasıyla gerçekleşir. Akut baş ağrısı egzersiz, ilaç ve toksin alınımı, hipertansiyon, hipoglisemiye bağlı olabileceği gibi, migren, epilepsi nöbeti ya da kronik baş ağrısının ilk atağı olabilir. Egzersiz baş ağrısı egzersiz sırasında ya da hemen sonra çıkıp, en fazla dört saat içinde geriler. Alkol ya da nitrit, monosodyum glutamat gibi yiyecek katkı maddeleri alındıktan yaklaşık 20 dakika içinde bulgular ortaya çıkar. Yoğun kahve ve çay alışkanlığı olan gençlerin, bunları aniden kestiklerinde 29

4 Rahflan fiahin, Cengiz Yalç nkaya baş ağrıları olur. Yukarıda bildirilen türden baş ağrıları vasküler tipte olup, genellikle bitemporal ya da yaygın ve zonklayıcıdır. Ağrı baş hareketleri ile artış gösterir. Migrenden ayrılmasında tetikleyici faktörlerin öğrenilmesi yol gösterir. TEKRARLAYICI AKUT BAfi A RISI Tekrarlayan akut baş ağrılarının en önemli grubunu migren oluşturur (Tablo 2). Trigeminal nevralji çocuklarda oldukça nadir olup, 20 yaşın altında idyopatik vakaların görülme sıklığı %1 olarak bildirilmiştir. Tablo 2. Tekrarlay c akut bafl a r s nedenleri a. Migren b. Epilepsi nöbeti c. Feokromasitoma d. Küme (çocuklarda nadir) e. Trigeminal nevralji (çocuklarda nadir) f. Hidrosefali g. Subaraknoid kanama Migren Migrenin prevalansı 7 yaşın altındaki çocuklarda %2.5, 7 yaş ile puberte arasında %5 ve puberte sonrası erkeklerde %5, kızlarda %10'dur. Puberte ile birlikte kızlarda migren görülme oranının yükselmesi, menstrüyel siklusun migren ataklarını tetiklemesine bağlanmaktadır. Migreni tetikleyen diğer faktörler ise üç kategoride incelenebilir: Organik, çevresel ve psikojenik. Organik nedenler arasında travma, kızlarda allerjik hastalıklar, erkeklerde bronşiyal astım ve her iki cinste eşit olarak rastlanan epilepsi nöbetleridir. Çevresel tetikleyici faktörler arasında stroboskopik etkiler, dondurma, fiziksel stres, açlık, gürültü, sıcak-soğuk hava, bazı yemekler ve kokular sayılabilir. Tiramin yetişkin populasyonda tetikleyici bir faktör olarak kabul edilmesine karşın, çocukluk çağı migrenlerinde kolaylaştırıcı bir faktör olarak görülmemektedir. İtalya da yapılan bir çalışmada çocuklarda migren ataklarından sorumlu yiyecekler arasında kakao, muz, yumurta ve fındık gösterilmektedir. Psikojenik faktörler arasında ise aile içi problemler, anne-baba ayrılığı, okuldaki arkadaş çevresi, stres, korku, anksiyete, yorgunluk ve uyku bozuklukları yer almaktadır. Migren tanısı, değişken şiddet, süre ve sıklıkta tekrarlayıcı, zonklayıcı karakterde başağrısı epizodlarına eşlik eden bulantı, kusma, fotofobi ve/veya fo- 30

5 Çocuklarda Bafl A r s nofobinin varlığı ile konur. Bu amaçla Uluslararası Baş Ağrısı Komitesi (IHS) nin 1988 de oluşturduğu kriterler kullanılır. Bu kriterler: A. B-D arasındaki kriterleri dolduran 5 veya daha fazla atak B saat süren baş ağrısı C. Aşağıdaki 4 özellikten en az 2 sinin bulunması: 1. Unilateral veya bilateral yerleşim (frontal/temporal) 2. Zonklayıcı karakter 3. Orta-şiddetli başağrısı 4. Rutin fiziksel egzersiz ile aktive olma D. Aşağıdakilerden en az birinin ağrıya eşlik etmesi: 1. Bulantı ve/veya kusma 2. Fotofobi ve fonofobi Migren başlığı altında bir dizi farklı klinik tablo yer almaktadır (Tablo 3). Tablo 3. Migren s n flamas 1. Auras z migren (Basit migren) 2. Aural migren (Klasik migren) 3. Komplike migren a. Oftalmoplejik migren b. Hemiplejik migren c. Baziler migren d. Konfüzyonlu migren e. Retinal migren 4. Migren ekivalanlar a. Tekrarlay c kusma ataklar b. Abdominal migren c. Bebekli in selim tortikollisi d. Bebekli in selim paroksismal vertigosu e. Alternan hemipleji f. Tekrarlay c ekstremite a r lar Auras z ve aural migren, muhtemelen aynı gen defektinin bir varyasyonudur. Aynı ailenin farklı bireylerinde aurasız ya da auralı migrenin bulguları bulunur. Her iki migren türü, çocukluk döneminde yetişkindekine göre bazı farklılıklar içerir. Yetişkinlerde migren ataklarının süresi 4-72 saat arasında 31

6 Rahflan fiahin, Cengiz Yalç nkaya değişirken, 15 yaşın altındaki çocuklarda bu süre daha kısadır (2-48 saat), ancak atak sıklığı daha fazladır. Çocuklarda çok seyrek olarak tipik bir hemikranyal ağrı görülmekte, sıklıkla iki taraflı frontal lokalizasyonlu ağrı bildirilmektedir. Ağrıya bulantı, karın ağrısı, fotofobi ve/veya fonofobi eşlik eder; prodromal faz kısa sürer; bulgular uykudan sonra düzelir. Auralı migrende aura yakınmaları çocukluk döneminde görece olarak seyrek görülür ve buluğ çağında artar. Bir aura semptomu en fazla 60 dakika devam eder. Auralı migrende karşımıza en sık çıkan aura tipi göz çevresinde parlak ışıklar, görme bulanıklığı, görme alanı bozuklukları ya da görsel halüsinasyonlardır. Görsel halüsinasyonlar ve diğer görsel bozukluklar zaman kavramı ve beden imajının bozulmasıyla birlikte olabilir. Çocuklar mikropsi, makropsi, metamorfopsi ve teleopsi gibi tuhaf ilüzyonlar tarif edebilir. Migrendeki bu semptom kompleksine Alice Harikalar Diyarında Sendromu denilir. Diğer aura tipleri duysal ya da motor bulgulardır. Ekstremitelerde ve perioral bölgedeki disesteziler en sık karşılaşılan duysal özelliklerdir. Fokal motor bozukluklar, hemipleji ya da oftalmopleji ise o zaman komplike migren ismi verilir. Oftalmoplejik migren, baş ağrısının zirvesinde ya da uzun süreli ağrının sonuna doğru, ağrının olduğu tarafta 3. nadiren de 4. ve 6. kraniyal sinirlerin tutulumu ile ortaya çıkar. Pitoz genellikle oftalmoplejiden önce görülür. Hastaların %60 ında pupil tutulumu ile karşılaşılır. Ortalama başlangıç yaşı 15 olmakla birlikte infantil dönemde ağrısız oftalmopleji veya pitoz migren atağının tek bulgusu olabilir, genelde bu çocukların gözlerini ovaladıkları dikkati çekmektedir. Daha büyük çocuklarda oftalmopleji genellikle ağrıyla aynı anda ortaya çıkar. Bulgular günler veya haftalar içinde ortadan kalkar, nadiren devam eder. Aylar veya yıllar sonra ataklar tekrarlayabilir. Tekrarlayan ataklar kalıcı defisitlere yol açabileceğinden steroid ile akut tedavinin yapılması ve sonra profilaktik tedaviye geçilmesi gerekir. Hemiplejik migrende, kol ağırlıklı hemiparezi, baş ağrısı atağının prodromal döneminde (ağrıdan dakika önce) ağrının olduğu tarafın kontralateralinde belirir, saatler veya günlerce sürer. Motor defisitlerin yanısıra duyusal (hemianestezi, hemihipoestezi), görsel (hemianopi, kuadronopsi) defisitler; konfüzyon, psikoz, afazi, disfazi ve dizartri gibi bulgular da tabloya eşlik edebilir. Genellikle hastalarda ateş ve ense sertliği de mevcuttur. Atak sona erdiğinde nörolojik defisitler genellikle tamamen düzelir. Tek ya da iki taraflı olabilen baş ağrısı, bazen atağa eşlik etmeyebilir. Ailesel ve sporadik tipleri vardır. Ailesel formu otozomal dominant geçişli olup etyolojide kalsiyum kanalopatisi suçlanmaktadır. Birçok kanalopatide profilaktik ajan olarak kullanılan asetazolamid burada da denenmektedir. Migren benzeri baş ağrısı ve strok tablosu ile mitokondrial hastalıklardan MELAS ayırıcı tanıda akla gelmelidir. 32

7 Çocuklarda Bafl A r s Baziler migren, daha çok buluğ çağı ya da öncesinde kız çocuklarında görülen, en sık rastlanan migren varyantıdır. Tüm migren başağrılarının %3-19 unu oluşturur. Bir saatten az süreli, iki taraflı görme ve his kusuru, ayakta dururken veya yürürken beliren ani yerleşimli ataksi, baş dönmesi, tinnitus, taraf değiştiren veya çarpraz felçler, 6., 7. ve 8., nadiren 12. kraniyal sinir tutulumu bulgularını oksipital yerleşimli baş ağrısı izler. Çocuklarda tekrarlayan baziler migren atakları zamanla klasik migren ataklarına dönüşebilir. Ayırıcı tanıda çocukluğun selim oksipital epilepsisi, vertebrobaziler yetmezlik, arteryovenöz malformasyonlar, kavernöz anjiyomalar, tümörler (medulloblastom, beyin sapı gliomu), konjenital malformasyonlar (Chiari, Dandy-Walker) düşünülmelidir. Konfüzyonlu migren, 5-16 yaş arası erkeklerde sıktır. Konfüzyon, auradan sonra ya da baş ağrısı öncesinde veya sonrasında ortaya çıkar. Ajitasyon, hafıza kusurları, zaman ve mekan oryantasyonu kaybı, küfürlü konuşma ve kötü davranışlar nadir değildir. Tablo bazen migren stuporu şeklinde 2 5 gün devam edebilir. Atakla birlikte hasta derin bir uykuya dalar, kalktığında semptomlar kaybolmuştur, ancak hasta bu dönemi hatırlamaz. Kafa travması ile belirgin bir ilişki söz konusudur. Ayırıcı tanıda ensefalit, beyin absesi, ilaç intoksikasyonları, SVH ve metabolik ensefalopatiler yer alır. Retinal migren, çocuklarda oldukça nadirdir. Hastalarda daha önceden auralı migren öyküsü vardır. Atak sırasında muayene ile izlenebilen veya hasta tarafından bildirilen 60 dakikadan kısa bir süre içinde tamamen geri dönüşlü mono-oküler skotom veya körlük ortaya çıkar. Bunu 60 dakikadan kısa bir süre içinde ipsilateral baş ağrısı takip eder. Atak dışında oftalmoplejik muayene tamamen normaldir. En etkin ajanın Verapamil olduğu bildirilmiştir. Migren ekivalanları başlığı altında ağrısız migren aurası ve periyodik sendromlar toplanmaktadır. Bunlar ileri yaşlarda tipik migrene dönüşebilir. Tekrarlay c kusma ataklar, özellikle gece ve sabahın erken saatlerinde ortaya çıkan beraberinde bulantı hissinin de bulunduğu, ortalama 24 saat süren kusma ataklarıyla karakterizedir. Her yaşta görülebilmekle birlikte sıklıkla 5 yaş civarında ortaya çıkar. Başlangıçta kusmalar saatte 4-6 kez tekrarlarken atak ilerledikçe kusma sayısı azalır. Emosyonel stres ve enfeksiyonlarla tetiklenir. Bu çocukların ailelerinde migren öyküsüne sıklıkla rastlanır. Gastrointestinal patolojiler (obstrüksiyon, dublikasyon), KİBAS, üre siklus defektleri dışlanmalıdır. Abdominal migren, çocuklarda özellikle sabah uyandıktan hemen sonra başlayan, beraberinde iştahsızlık, mide bulantısı görülebilen, 2-72 saat arası devam eden başka herhangi bir nedenle açıklanamayan, tekrarlayıcı karın ağrısı ataklarıdır. Çocukların bir kısmında fotofobi, fonofobi ve baş dönmesi görülebilir. Karanlık bir odada uyumakla semptomlar ortadan kalkar. 33

8 Rahflan fiahin, Cengiz Yalç nkaya Selim paroksismal tortikolis, kusma ve ataksi ile birlikte olabilen nadir görülen bir paroksismal diskinezidir. Atakların süresi saatler ile günler arasında değişir. Ataklar ilk olarak infantil dönemde 2-8 ay arasında başlar. Teorik olarak baziler migrenin veya selim paroksismal vertigonun erken başlangıçlı bir varyantı olarak kabul edilir. Sıklıkla ailede migren öyküsü bulunur. Ayırıcı tanılar arasında idyopatik torsiyonel distoni, kompleks parsiyel epilepsi ve kranyoservikal bileşke lezyonları yer alır. Selim paroksismal vertigo, ortalama 18 aylık bebeklerde ani ortaya çıkan şiddetli baş dönmesi ve kusma ataklarıdır. Ataklar genellikle dakikalarla sınırlıdır, şuur kaybı eşlik etmez ve uyumakla düzelir. Muayenede nistagmus tespit edilebilir. Bu bebeklerin ailelerinde %40 oranında migren saptanır ve yine bu bebeklerin %21 inde yetişkin dönemde migren ortaya çıkar. Alternan hemipleji, migren, epilepsi, ailesel paroksismal koreatetoz ile ilişkili olduğu düşünülen nadir rastlanılan bir klinik sendromdur. Genellikle 18 aylıktan önce başlar. Küçük çocuklarda distoni, büyük çocuklarda hemipleji ile karakterize, daha çok üst ekstremiteyi tutan, süresi dakikalar ile günler arasında değişen ataklarla karakterizedir. Hemipleji ve distoni uyku sırasında kaybolur. Bu çocuklarda hemen her zaman mental retardasyon da görülür. Hastalığın progresif seyri vardır. Tekrarlay c ekstremite a r lar, çocuklarda 72 saatten kısa süreli, bacak ağırlıklı olmak üzere kol ve bacaklarda görülen ve başka bir nedenle açıklanamayan tekrarlayıcı ağrılardır. Ataklar dışında çocuğun bir şikayeti yoktur. Sıklıkla bu ağrılar büyüme ağrıları olarak nitelendirilir. Hastaların 1/3 ünde baş ve karın ağrıları da eşlik eder. Migrende Akut Atak Tedavisi Hastaların yaklaşık yarısında ilk görüşmeden sonra atakların sayısında %50 oranında bir azalma söz konusudur. Bunun genellikle çocuğun beyin tümörü olmadığını öğrenen ebeveynlerin rahatlaması ve bunun da çocuğa yansımasıyla sağlandığı düşünülmektedir. Çocukluk dönemi migreninin tedavisinde ilk aşama tetikleyici faktörlerin belirlenmesi, bu etkenlerden kaçınılması ve migrene neden olan yaşam tarzında değişikliklere gidilmesidir. Akut migren atağı esnasında ebeveynler çocuğu dış uyaranlara karşı korumalı, gevşemeyi ve sakinleşmeyi sağlayacak bir çevre oluşturmalıdır. Atak sırasında çocuğun uyumasını sağlamak oldukça etkili olmaktadır. Akut atak sırasında mg parasetamol, mg asetilsalisilik asit ve bulantı varsa 10 mg domperidon yeterli olmaktadır. Dirençli durumlarda mg/gün indometasin önerilir. Analjezikler mümkün olduğunca erken verilmelidir. Asetilsalisilik asit ateşli durumlarda ve 8 yaşın altındaki çocuklara verilmemeli ve özellikle eğer eş zamanlı bir enfeksiyon (Reye sendromu) olmadığı kesin olarak kanıtlanamamış ise verilmemelidir. Triptanlar da akut atak tedavisinde 34

9 Çocuklarda Bafl A r s kullanılmaktadır yaş arası çocuklarda yapılan bir çalı_mada sumatriptanın subkutan enjeksiyon formu 0.06 mg/kg dozunda uygulandığında çocukların %78 inin baş ağrısının şiddetinde 60 dakika içersinde belirgin bir azalma olduğu görülmüştür. Daha sonra geliştirilen oral formunun 25 mg/gün dozunda okul çağındaki çocuklarda etkili ve güvenli olduğu bildirilmiştir. Son olarak geliştirilen nazal sprey formunun çocuklarda kullanımına ilişkin klinik bir deneyim olmamasına rağmen yetişkinlerde en etkili formun bu olduğu bilinmektedir. Profilaktik Tedavi Çocukluk dönemi migreninin profilaktik tedavisinde tetikleyici faktörlerin tanınması ve migren ile beraber bulunan etkenlerin ve bozuklukların (ör. stres, sorunlu aile yapıları ve psikiyatrik hastalıkların) belirlenmesi gerekmektedir. Ayrıca uygun davranış biçimlerinin ve kurallarının anlatılması, öncelikle yeterli uyumanın, düzenli beslenme ve sıvı alımının gereği hastaya ve ailesine anlatılmalıdır. Bu önlemler alındıktan sonra ilaçla yapılacak bir migren profilaksisi sadece çocukların küçük bir bölümünde gerekli olmaktadır. Profilaktik tedavi, ataklar ayda ikiden fazla ve çocuğun günlük aktivitesini ortadan kaldıracak şekildeyse, atakların sayısı ikiden az olduğu halde çok şiddetli oluyorsa ve nörolojik semptomlar 48 saatten daha uzun süre devam ediyorsa düzenlenir. En sık kullanılan ajanlar propranolol, kalsiyum kanal blokörleri ve amitriptilindir. Tedavi süresi en az 3 ay olmalıdır. Astım sorunu olmayan çocuklarda propranolol 1 2 mg/kg günde üç doz şeklinde uygulanır. Depresyon ilaç kesilmesinin en sık rastlanılan nedeni olduğundan bu yan etkiye karşı aileler uyarılmalıdır. Kalsiyum kanal blokörlerinden flunarizin 5 mg/gün dozunda özellikle komplike migren tiplerinde uygulanmaktadır. Son zamanlarda flunarizin ve düşük doz aspirin (2-5 mg/kg) nın birlikte kullanıldığında etkin bir profilaktik tedavi sağladığına dair yayınlar bulunmaktadır. Epilepsi nöbeti olarak ya da epilepsi nöbeti sonrası görülen akut baş ağrısı, bifrontal yerleşimli, bulantı ve kusmanın eşlik ettiği sonunda letarji veya uykunun takip ettiği, paroksizmal bir ağrı olup,uyku sırasında ya da herhangi bir anda ortaya çıkmasıyla, ailede migren anamnezi olmamasıyla ve epilepsiye özgü EEG bulguları taşımasıyla ayırt edilir. Bu tür baş ağrısı antiepileptiklere iyi cevap verir. KRON K LERLEY C BAfi A RISI Bu tür baş ağrısının sıklığı ve şiddeti zamanla artış gösterir. Baş ağrısına yol açan nedenler arasında (Tablo 5) yer kaplayıcı kitle söz konusuysa, bu çocukların %90 ı dört ay içinde nörolojik bulgu verirler. Bu nedenle başı ağrıyan her çocuğun bu kritik süre içinde yakından takibi gerekmektedir. 35

10 Rahflan fiahin, Cengiz Yalç nkaya Tablo 5. Kronik ilerleyici bafl a r s nedenleri a. Tümör b. Beyin absesi c. Subdural hematom d. Psödotümör serebri Baş ve boyun bölgesinde ağrıya duyarlı intrakranial yapılar serebral ve dural arterler ile büyük venler ve venöz sinüsler; ekstrakranyal yapılar ise servikal kökler, kranial sinirler (V, VII, IX, X), ekstrakranyal arterler, periost ve sinüslerdir. Beyin parenkimi ağrıya duyarsızdır. Kafa içi yer kaplayıcı kitleler, damarların gerilmesine ve çekilmesine yol açarak baş ağrısına neden olurlar. Baş ağrısı buna paralel olarak supratentoriyel kitlelerde trigeminal sinirin innerve ettiği damarların gerilmesi sonucunda başın ön tarafında göz ve alın bölgesine lokalizedir, infratentoriyel yerleşimli kitlelerde ise ilk üç servikal sinirin innerve ettiği damarların gerilmesi sonucunda başın arka tarafında hissedilir. Ağrı, hapşırma ve ıkınma gibi durumlarda artış gösterir. Beyin ödemi ve tıkanıklığa bağlı BOS dolaşım bozukluğunda ağrı tüm başa yayılır. Özellikle sabahları bulantısız, fışkırır tarzda kusmalar başlar. Çift görme, papilla stazı, on yaşın altındaki çocuklarda süturların açılması ilerleyen dönemlerde ortaya çıkar. Çocukluk döneminde kafa içi tümörleri çoğunlukla orta hat yerleşimli olur. Bu nedenle, fokal nörolojik bulgular yerine BOS sirkülasyonunun bozulmasına bağlı kafa içi basınç artışı görülür. KRON K LERLEME GÖSTERMEYEN BAfi A RISI Bu grup içinde karşımıza en sık çıkan baş ağrısı tipi, gerilim tipi baş ağrısıdır. Bu gruptaki diğer baş ağrısı tipleri küme baş ağrısı, indometasine yanıt veren hemikranyal ağrılar, analjezik rebound baş ağrısı, kafein kullanımına bağlı baş ağrısı, hipertansiyona bağlı baş ağrısı ve posttravmatik baş ağrılarıdır. Organisiteyi dışlamak amacıyla kronik baş ağrısı olan her çocuğun bilgisayarlı beyin tomografisi tetkiki yapılmalıdır. Gerilim tipi bafl a r s genellikle iki taraflı ve yaygın, künt ya da basınç hissi şeklindedir. Ağrı sabah uyandıktan sonra başlar ve gün içinde devam eder. Ağrısız dönemlerin süresi kısadır. Bulantı, kusma ve nörolojik bulgu ağrıya eşlik etmez. Bu çocuklarda depresyon ve anksiyete gözlenir. Bunlara yol açan nedenler içinde ebeveynlerin ayrı yaşaması, istenmeyen okul, fizik ya da cinsel taciz söz konusu olabilir. Bunlara yönelik önlemler alınmazsa, baş ağrısının ağrı kesiciler ile ortadan kaldırılması mümkün olmaz. Ayrıca yazının başında belirtildiği gibi, bu çocuklara mutlaka birden fazla baş ağrılarının olup 36

11 Çocuklarda Bafl A r s olmadığı sorulmalıdır. Gerilim tipi baş ağrısında mümkün olduğunca analjezik verilmez, gevşeme egzersizleri ve stresle başa çıkma yöntemleri uygulanır. Gerektiğinde parasetamol ve asetilsalisilik asit kullanılır. Profilaktik tedavide tetikleyici faktörlerden kaçınılmalıdır. Gerektiğinde ise yatma zamanı verilecek olan mg/kg amitriptilin yararlı olabilir. Küme bafl a r s çocuklarda nadirdir. Periodik kümeler ve 6 ay-2 yıl devam eden remisyon dönemleriyle karakterizedir. Kümeler yılda bir kez ya da 2-3 yılda bir kez oluşabilir. Her bir küme gün sürer ve bu dönemde günde 1-8 ağrı atağı görülür. Her bir ağrı atağı dakika sürer. 10 yaş sonrası erkeklerde rastlanır. Tek taraflı olan çok şiddetli baş ağrısı orbital, supraorbital veya temporal yerleşimlidir. Baş ağrısı ile birlikte ağrı ile aynı tarafta konjunktival kanlanma, göz yaşarması, burun tıkanıklığı, burun akması, alında ve yüzde terleme, miyozis, ptozis ve göz kapağı ödemi görülür. Ağrı niteliği sıkıştırıcı, basınç hissi tarzında, yanıcı bir ağrıdır, ağrı bölgesi dokunmaya çok duyarlıdır. Ağrı özellikle uyku sırasında ortaya çıkar ve hasta ağrı sırasında yerinde duramaz, sürekli dolaşma ihtiyacı hisseder. Bu da küme baş ağrısını migrenden ayırmada önemli bir özelliktir. Migren baş ağrısı olan çocuklar yatma ihtiyacı hisseder. Atak sırasında 7-10 L/dak %100 oksijen in 15 dakika solutulması ağrıyı %70 oranında azaltır. Çocuklarda atak sırasında sumatriptan, ergotamin kullanımına ilişkin yeterli veri yoktur. Profilaktik tedavide 5 gün süreyle 1 mg/kg prednizon başlanıp doz giderek azaltılarak 2 hafta devam edilir. Kronik paroksismal hemikranya, tek taraflı zonklayıcı ağrıya eşlik eden ipsilateral otonom belirtilerle karakterizedir. Atak sıklığı küme baş ağrısından daha fazla (1-40/gün) ve daha kısa sürelidir (2-45 dak). Tedavide indometasin kullanılır. Analjezik kötü kullan m na bağlı baş ağrısı özellikle migren baş ağrısı olan ve buna bağlı olarak çok fazla analjezik kullanan kişilerde görülür. Yaygın, orta şiddetli ve ağırlık hissi şeklindedir. Günlük aktiviteyi engellemez ve egzersizle tetiklenmez. Tedavide tüm ağrı kesiciler kesilmelidir. Akşamları verilecek olan 10 mg amitriptilin bu dönemin kolay atlatılmasına yardımcı olur. Kronik hipertansiyonu olan çocuklarda sabah uyandıklarında oksipital bölgede hafif şiddette, basınç hissi tarzında baş ağrısı görülür. Bu ağrı gün içersinde giderek hafifler. Psikojen bafl a r s, çocuklarda gelişim çağında en sık karşılaşılan baş ağrısı tipidir. Puberta sonrası yaşla birlikte psikojen baş ağrısı insidansı artar. Gerek erken çocukluk çağında, gerekse yetişkinlik döneminde yaşanan stres yaratan olaylar baş ağrılarının ortaya çıkışında önemli rol oynar. Nitekim, depresyonun ve anksiyetenin somatize edilerek bedensel şikayet halinde yaşanması egonun en sık kullandığı savunma mekanizmasıdır. Çocuklarda en sık rastlanılan somatizasyon semptomları tekrarlayan karın ve baş ağrılarıdır. Psikojen 37

12 Rahflan fiahin, Cengiz Yalç nkaya karın ağrıları 9 yaş civarında en sık görülürken, baş ağrıları 12 yaş grubunda ortaya çıkar. Kronik tekrarlayıcı baş ağrısı olan çocukların yarısında depresyon, anksiyete, kişilik bozuklukları görülmektedir. Yine baş ağrısı olan çocukların daha utangaç ve hassas oldukları ve baş ağrısı olmayan çocuklara göre daha fazla psikosomatik sorunlar yaşadıkları bilinmektedir. Sık aralıklarla tekrarlayan, şiddetli ve başka nedenlerle açıklanamayan baş ağrıları olan çocuklarda altta yatan sebep olarak depresyon ve anksiyete mutlaka akla gelmelidir. Bu çocuklarda baş ağrısına kas-iskelet sistemi ağrıları ve karın ağrısı eşlik edebilir. Klinik uygulamada stres yaratan faktör ile baş ağrılarının başlangıcı arasındaki zamansal ilşkiyi kurmak önemlidir. Hekimin bazı ip uçlarını yakalayarak anamnezi derinleştirmesi, okul, çevre değişikliği, rol çatışmaları, karşılanamamış beklentiler ve çeşitli hayal kırıklıkları gibi baş ağrısını tetikleyici faktörleri sorgulaması gerekir. Ebeveynlerde veya akrabalarda baş ağrısı veya diğer psikosomatik yakınmaların varlığının çocukta psikosomatik şikayetlerin ortaya çıkışında kolaylaştırıcı faktör olduğu unutulmamalıdır. KAYNAKLAR 1. Bille B. Headaches in children, In Vinken PJ. Bruyu G.W. (Eds) Handbook of Clinical Neurology North-Holland Publischers, New-York, 1968; David Rothner A. Diagnosis and management of headache in children and adolescent. Neurologic Clinics 1983; 12: Ritz A. Symptomatik und Differentialdiagnose der komplizierten Migräne beim Kind, In: Hans Martin Wein mann (Ed) Aktuelle Neuropadiatrie Springer-Verlag, Berlin, 1988; Silberstein SD. Twenty questions about headaches in children and adolescents. Headache 1990; 30: Fenichel GM. Headache, In Fenichel GM (Ed) Clinical Pediatric Neurology A Signs and Symptoms Approach (4nd ed) W.B. Saunders Comp. 2001; Dunitz M. Headache and Migraine in Childhood and Adolescence, 2002; , Erdine S. Ağrı, Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul, 2000: , Yalçınkaya C. Çocuklarda Baş Ağrısı, Sürekli T p E itimi Dergisi cilt 2, sayı 2, 1993;