Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Nöroloji ABD

Transkript

1 Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Nöroloji ABD

2 1. Migren 2. Gerilim tipi baş ağrısı 3. Küme baş ağrısı ve diğer trigeminal otonomik sefaljiler 4. Yapısal lezyonlarla ilişkili olmayan çeşitli baş ağrıları İdiopatik saplanma başağrısı Öksürük Egzersiz b.a. Cinsel akt. b.a. Hipnik baş ağrısı Birincil gök gürültüsü b.a. Hemikrania kontunia Yeni günlük ısrarlı b.a 5. Kafa ve boyun travması baş ağrısı 2

3 6. Kranial ve servikal vasküler bozukluklarla ilgili : Serebral kanama infarkt, GİA,SAK, Anevrizma, arteritler, karotis ve vertebral arter b.a 7. Nonvasküler intrakranial bozukluklar (BOS basıncı değişiklikleri, IKK) 8. Maddeler ve bırakılmaları ile ilgili 9. Enfeksiyonlara bağlı (intrakranial veya sistemik) 10. Homeostaizis bozukluğuna bağlı (hipoksi, diyaliz, HT, eklampsi, hipotiroidizm, açlık (hipoglisemi), diğer 11. Kranium, boyun, (servikojenik), gözler, kulak ve sinüsler, diş ağıza bağlı baş ve yüz ağrısı 12. Psikiyatrik bozukluğa bağlı b.a. 13. Kranial nevraljiler ve santral yüz ağrıları (Trigeminal nevralji, optik nörit, oftalmoplejik migren) 14. Sınıflandırılamayan 3

4 1- Venöz sinüsler veya kortikal dallarının gerilmesi, trombozu veya yer değiştirmesi 2- Anterior ve posterior fossaya ait duramater veya intrakranial veya ekstra kranial arterler: gerilmesi, dilatasyonu veya inflamasyonu Ve 10. Kranial sinirler, ilk üç servikal sinir: gerilmesi, yer değiştirmesi ya da hastalıkları. 4- intrakranial basınç değişiklikleri. 5-Skalp, yüz, göz, burun, kulak, sinüs ve boyun 4

5 Başlangıç süresi ve özelliği Zaman içerisinde seyir Lokalizasyon ve dağılma Gün içerisinde ortaya çıkma zamanı ve süresi Başlatan ve hafifleten nedenler Ağrının başlangıcından en şiddetli olmasına kadar geçen süre Öncelik ve eşlik eden şikayetler Ailede baş ağrısı özellikleri 5

6 Migren bir primer baş ağrısıdır. Belirli bir dış uyaran veya SSS deki değişikliklerin neden olduğu bir nörovasküler reaksiyondur Serebral disfonksiyona bağlı olarak şekillenen ve farklı dönemler içinde ortaya çıkan semptomlar kompleksidir. Toplumda %15-20 oranında görülür. Oksipital bölge ve beyin sapı migrende jeneratör bölgelerdir. Şiddeti, sıklığı, lokalizasyonu ve devam etme süresi değişken olup periyodiktir. %75 başın bir tarafına lokalizedir. Çoğunlukla familyal Genellikle sabahları olur. 6

7 20-40 yaşları arasında görülür İlk nöbet yaşları arasında olabilir Çocuklarda 5-10 yaşlarında da rastlanabilir. Sıklık çocuklarda %5-10 dur Kadın erkek oranı 2/1 dir. Aile öyküsü %70 tir. Ataklar haftada 2-3, ayda 1-4 olabilir. İnsidansi entelektüel ve sosyo-ekonomik düzeyi yüksek olanlarda fazladır. Zonklayıcı olup 4-24 saat arası 72 saata kadar sürer. Bazen sıkıştırıcı veya sızlayıcı olabilir. 7

8 Stres veya stres sonrası relaksasyon Parlak ışık, yüksek ses, keskin koku, kafaya ani travma, egzersiz, öğün atlama, uykusuzluk, Çikolata, eski peynir (tiramin), yağlı yiyecekler, portakal, domates, çiğ soğan, salam, sosis, fındık, alkollü içecekler, soğuk gıdalar (dondurma). 8

9 Vazodilatatörler, kafein alımı, aşırı ergotamin, fiziksel yorgunluk, yükseklik, mevsimler, hormon tedavisi (östrojen dalgalanması) Bu hastalar genel olarak obsesif, ayrıntılara önem veren, aşırı kontrollü, mükemmeliyetçi, mücadeleci, titiz, dakik, hoşgörüsü az ve rijit kişilerdir. 9

10 1. Vasküler teori 2. Trigemino vasküler teori 3. Nörojenik teori 4. Nöroeksitatör aminoasitler 5. Katekolaminler 6. Prostoglandinler 7. Vazoaktif nöropeptifler 10

11 8. Opiad polipeptitler 9. Kalsiyum kanalopatisi 10. Mg metabolizması bozuklukları 11. Mitokondri defektleri 12. Helikobakter pylori? 11

12 Migren atağında auradan sorumlu olan intrakranial arterlerdeki vazokontrüksiyon ve bunu takip eden ve uzun süren ekstra kranial arterlerdeki vazodilatasyondandan oluşur. 12

13 Ağrıyı uyaran faktörler kortikal, talamik, hipotalamik, dessendan yollar beyin sapındaki dorsal raphe nukleusu ve locus seruleusun aktivitesini değiştirir. Bu nukleusların serotonerjik ve adrenerjik santral uzantıları kranial, dural ve skalp sirkülasyonundaki arter ve arteriovenöz anastomozlarda dilatasyona neden olur. Bu dilatasyon trigeminal siniri uyarır ve ağrıya neden olur. 13

14 Migren atağının aura döneminde beyin sapındaki dorsal raphe nukleusu ve locus seruleusdaki deşarjlar projekte oldukları oksipital kortekte bir elektriksel eksitasyona ve kortikal mikro sirkülasyonda vazokonstrüksiyona neden olur Kortekste Na, Ca ve Cl iyonlarının nöronlar içine girmesiyle nöronal aktivitede bir depresyon olur. Bununla uyumlu olarak bölgesel hipoperfüzyon meydana gelir (oligemi), oligemiyi hiperemi izler. Bu oksipitalden frontale yayılır. Bu da pial damarlar etrafındaki trigemino vasküler sistemi aktive ederek baş ağrısına neden olur. 14

15 Glutamat ve aspartat nörojenik teorideki depresyonun başlaması ve yayılımında rol oynarlar ve atak sırasında yüksek olarak bulunurlar. 15

16 Migrenli hastalarda sempatik aktivite artar. 16

17 Prostaglandin E ve prostosiklinin vazodilatatör etkileri de migrende rol oynarlar. Aspirin ve NSAİ lerdeki etkinlikten anlaşılmaktadır. 17

18 Anjiyotensin Bradikinin Nörokinin Substans P VIP CGRP (Calsitonin gen-related peptid) Migren ataklarında vasküler permeabilite artışı, inflamatuvar cevap ve dilatasyonla ilgili olarak yukarıdaki maddeler artmaktadır. 18

19 Auralı ve aurasız migrende ataklar arasında beta endorfin düşük bulunmuştur. 19

20 Familyal hemiplejik migrende Ca kanallarının yoğunluğunda azalma vardır. 20

21 Mitokondriyal myopati, ensefalopati, laktik asidoz ve inme ( MELAS) benzeri mitkokondrial bozukluk sendromlarının kliniğe yansımasıdır. Migrenle birlikte bulunması bu patogenezi de düşündürür. 21

22 Mg eksikliği mitokondrial oksidatif fosforilasyonda anormalliğe ve nöron-nöron polarizasyonunda instabiliteye neden olur. Bu durum familyal hemiplejik migrende daha yaygındır. 22

23 Serotonin büyük arterlerde konstriktör arteriol ve kapillerlerde ise dilatatör etkilidir. SSS korteks, hipotalamus, beyin sapı, kranial arterler, substantiya gelatinoza ve medulla spinalisde bulunan 5HT reseptörleri aracılığı ile serotonerjik etkiler ortaya çıkmaktadır. 23

24 Migren patogenezinde önemli olan faktörler uyku siklusları, ağrının algılanması ve ruhsal durumla ilişkilidir. Migrende kanda 5HT azalırken idrarda 5HİAA artar. Migrende trombosit agregasyonu normal kişilere göre daha fazla artmıştır. 24

25 1. Aurasız migren 2. Auralı migren 2.a. Tipik auralı migren 2.b. Tipik aura, migren olmayan baş ağrıları 2.c. Tipik baş ağrısız aura 2.d. Familyal hemiplejik migren 2.e. Sporadik hemiplejik migren 2.f. Baziler tip migren 3. Çocukluk çağının peryodik sendromları 3.a. Siklik kusma atakları 3.b. Abdominal migren 3.c. Çocukluk çağı benign paroksismal vertigosu 25

26 4. Retinal migren 5. Migren komplikasyonları 5.a. Kronik migren 5.b. Status migrenus 5.c. İskemi olmaksızın dirençli aura 5.d. Migrenöz infarktlar 5.e. Migrenin uyardığı epileptik nöbetler 6. Olası migren 6.a. Olası aurasız migren 6.b. Olası auralı migren 6.c. Olası kronik migren 26

27 Aurasız Auralı Çocukuluk çağının periyodik sendromları Retinal migren Migren komplikasyonları Olası migren 27

28 Tipik başağrılı migren Aura sonrası nonmigren b.a Ağrısız tipik aura Baziler migren Ailesel hemiplejik migren Sporadik h.m. 28

29 Aura: 5-60 dakika sürer. %10 görülür. Aura ağrıdan 5-10 dakika önce olur. Görsel, duysal ve motor semptomlar olur. Unilateral, oksipital, supraorbital veya retroorbital başlayan zonklayıcı ağrı olur. Ağrı tepe noktasına varır. Anoreksi, bulantı ve/veya kusma, fotofobi, sonofobi olur. Karanlık odada sessizce uzanmayı tercih ederler. Genellikle uyumakla sonlandırılır. Atak bitince diürez olabilir. 29

30 Tipik başağrılı migren Aura sonrası nonmigren b.a Ağrısız tipik aura Baziler migren Ailesel hemiplejik migren Sporadik h.m. 30

31 Prodromal dönemi Aura (varsa) Ağrının başlama dönemi Ağrının sonlanma dönemi Postprodromal dönemi 31

32 Belirtiler; aşırı duyarlılık, tepkisellik, depresif durgunluk, donukluk, konsantrasyon ve dikkat azlığı, düşüncede yavaşlama Kelime bulma güçlüğü, konuşurken takılma, artmış ışık, ses, ve koku duyarlılığı, Esneme, uyku isteği, halsizlik, açlık, yeme isteği, iştahsızlık ve kabızlık görülebilir. 32

33 Bu semptomların kaynağı frontal loblar, hipotalamus, serebral hemisferler ve santral nöradrenerjik sistemlerdir. Ağrı sadece migrenin bir dönemidir. 33

34 Kortikal ve beyin sapı disfonksiyonu ile uyumlu semptomlar ortaya çıkar dakika içinde gelişir ve 1 saat içinde düzelirler. En sık görsel semptomlar olur: Skotomlar, bulanık görme, zigzag çizgiler, Diğer: parestezi, hemiparezi, dizartri, vertigo ve hemipleji gözlenebilir. 34

35 En sık görülen tiptir (% 80) saat süreli baş ağrısı vardır. Tek taraflı Zonklayıcı, Fiziksel aktivite ile artan, Bulantı, kusma, Fonofobi ve sonofobinin eşlik ettiği baş ağrısıdır. 35

36 Otozomal dominant kalıtılır. % 50 ailede 19 p kromozomunda bozukluk vardır. % 20 sinde progresif serebellar ataksi olur. Ailesel olmayan hemiplejik migrende de serebellar ataksi görülebilir. 36

37 Bu hastaların % 33 ünde harekete duyarlılık ve hareketle mide bulantısı hikayesi vardır. % 25 inde ise epizodik vertigo hikayesi vardır. Fonofobiktirler. İşitmelerinde dalgalanma olur. Baş ağrısı iki taraflıdır ve oksipitaldedir. Görme alanı defekti, kortikal körlük ve diplopi olur. Vertigo, ataksi, parezi, kulak çınlaması, işitme azlığı, parestezi, konfüzyon, huzursuz ve disfazi görülebilir. 37

38 Migren atağı sırasında monoküler skotom veya körlük migrene eşlik edebilir. Genellikle geçicidir. Fakat retinal arterin dal tıkanmasına bağlı kalıcı görme bozukluğu nadir olarak bildirilmektedir. 38

39 Menstrüel siklusun bir ve ikinci günlerinde daha çok görülür. En sık aurasız migren olur. Menstrüel siklusun son fazında östrojen düzeyinin azalması sonucu migren atağı olduğuna inanılmaktadır. Menstrüel siklusun ilk 48 saatinde prostoglandinlerdeki artmada bir diğer mekanizmadır. Tedavide 5 gün boyunca NSAİ veya 100 mikrogram östradiol tavsiye edilmektedir. Gebelikte migren daha az görülür. Tedavide riboflavin (B2) verilir. 39

40 Prodromal belirtileri takiben baş ağrısı gelişmeyebilir. Görsel belirtiler olur. En sık belirti skotomlardır. Beklenen baş ağrısı olmayınca bazı hastalarda paroksismal vertigo olur. Hemiparezi yada hemihipoestezi olur. Baş ağrısı donuktur. 40

41 Baş ağrılarından önce gelen ciddi karın ağrıları bulantı ve kusma erişkinden ziyade çocukluk migreninin bir özelliğidir. Küçük çocuklarda görülen siklik kusma vakalarının bir kısmı migrendir. Bunlarda illerde migren gelişir. 41

42 Daha büyük çocuklarda nedeni belirsiz tekrarlayıcı karın ağrıları migreninin erken belirtisi olabilir. Migren çocuk ve adolesan da inme nedeni olabilir. Çocuklardaki migren puberte öncesi erkeklerde sıktır. Çocukların çoğunda periyodik siklik kusma, epizodik vertigo, tekrarlayıcı karın ağrısı, hemiparezi, pitoz, diplopi, ve baş ağrısı olmaksızın ataksi olabilir. Migreni genellikle yorgunluk anksiyete egzersiz ve hastalık tetikler. 42

43 Çocuklarda hafif kafa travması migren nedeni olabilir. %50 sin de aurasız migren vardır, erişkine göre auralı fazla Çoğunlukla aileseldir. Başlangıçta çift taraflı zonklayıcıdır. Daha sonraki yıllarda karakteristik tek taraflı zonklayıcı baş ağrısı olur. Fotofobi, sonofobi gelişir. Dermansızlık belirgindir. Atak sonrası klinik hızla düzelir. 43

44 İkisi arasında bir ilişki olduğu düşünülmektedir. Arterivenöz malformasyon, SLE, MELAS (mitokondrial ensefalopati, laktik asidoz ve inme) epilepsi ve migrene ortak zemin hazırlar Nöbet aktivitesi esnasında iktal baş ağrısı olarak migren, ardından bening oksipital epilepsi, parsiyel kompleks nöbetler, bening rolandik epilepsi görülebilmektedir. 44

45 Baziller migrenin bir parçası olarak auralı migren esnasında yada hemen sonrasında oluşan ataklar nöbetlerle ilişkili olabilir Migrenin tetiklediği nöbetlerde en muhtemel mekanizma; yayılan depresyona eşlik eden, nöronal instabilite, nöbet aktivitesiyle sonuçlanan düşük intranöronal Mg ve artmış potasyum ile glutamat salınımı ile ilişkilidir. Antimigren ve antikonvülzan tedavi kombinasyonu tavsiye edilmektedir. 45

46 Migren statusu Kronik migren Migrene bağlı enfarkt İnfarktsız uzamış migren aurası Migrenin tetiklediği epilepsi 46

47 Migrenin 72 saatten uzun ve 1 haftadan kısa sürmesi durumunda migren statusu olarak adlandırılır. Tekrarlayan kusmalar sonucunda dehidatrasyon, elektrolit dengesizliği ortaya çıkabilir ve parenteral sıvı gereksinimi olabilir. Tedavide IV olarak 0.5 ile 1 mg dihidro ergotamin ve 10 mg metoklopramid kombinasyonu 3 dakikalık sürede ve 6 saatte bir verilmesi genellikle etkilidir. Bir diğer alternatif de sumatriptanın kullanılmasıdır. 47

48 Yayılan depresyon oligemi, iskemi ve serebral enfarkta bağlı hemipleji olabilir. Migrende nadir olarak koroner arter spazmı ile ilişkili anjina pektoris te gelişebilir. Kardiyak aritmi, kardiak arrest yada solunum arresti olabilir. Bununla ilgili bir ölüm bildirilmiştir. 48

49 Tanısal Yöntemler: Pek çok vakada sadece hikaye ile tanı konur. Muayene ve gözdibi değerlendirmesi ile seonder b.a nedeni olabilecek durumlar dışlanmalı Migren atağında EEG genellikle normaldir. EEG de fokal yavaşlama olabilir. Migren benzeri baş ağrısı olup tedaviye cevap yoksa BT ve MR istenmelidir. 49

50 Dört basamak halinde ayarlanır. 1-Tetikleyici faktörlerin ortadan kaldırılması 2-Migrenin farmakolojik olmayan tedavisi 3-Migren nöbetlerinin tedavisi 4-Profilaktik tedavi 50

51 Karanlık ve sessiz bir ortamda uyuma Gevşeme egzersizleri Masaj Soğuk uygulama Akupuntur TENS Mg kullanılmaktadır (menstrüel migren). 51

52 52

53 ASA Klasik analjezikler Ergo türevleri Triptanlar Sumatriptan Naratriptan Eletriptan Zolmitriptan Frovatriptan 53

54 Etkin bir proflaksi sonucu ağrı % 50 azalır. Ayda 3 ve üzeri atak oluyorsa Baş ağrısına bağlı iş gücü kaybı varsa, akut tedavi yetersiz ve maliyeti fazla ise Hemiplejik, baziller, aural migren ve migrenöz enfarkt varsa 54

55 55

56 Küme Baş ağrısı- Cluster Baş Ağrısı 1- Episodik 2- Kronik Orbital supra orbital, temporal bölgelerde, çok şiddetli oyucu delici sızlayıcı ba dak sürer ort. 1 saat Eşlik edenler: (en az biri) İpsilateral konjuktival kanlanma, nazal konjesyon veya burun akıntısı, göz kapağı ödemi, alın ve yüzde terleme, miyozis veya pitozis, huzursuzluk ajitasyon. Ataklar gün aşırı bir defadan, her gün olabilen sıklıkla En az bir hafta ya da birkaç aya varabilen yılda 1-2 küme dönemi Özellikle bahar aylarında 56

57 Migrene göre daha şiddetli ancak daha kısa süreli ve daha sık ataklar Erkeklerde daha sık, migrene göre seyrek Tedavide akut dönemde antimigren (triptanlar) ilaçlar, kortizon, intranazal lidokain, O2 inhalasyonu Proflaksi: Verapamil, Steroidler, Valproat 57

58 Şiddetli, 2-30 dak süren ipsilateral otonom bulgularla birlikte, Günde beş veya üzeri, indometazin ile tamamen düzelen 58

59 Short lasting unilateral neuralgioform headache attack with conjuctival injection and tearing Orbital supraorbital, temporal Batıcı zonklayıcı, sn süren Günde atak olabilir 59

60 Tüm baş ağrılarının yarıdan fazlası Toplumda %20-30 oranında görülür Kadınlarda daha sık Çocuklukta başlayabilir En sık yaş arası 30 dakika ile 7 gün arasında süren Hafif orta şiddette Günlük aktiviteyi engellemeyen Eforla artış göstermeyen 60

61 Bilateral yerleşimli vertekste oksipital ve frontal bölgelerde bant şeklinde Ağrı özelliği: Sıkıştırıcı, basıcı Bulantı nadir, kusma yok Foto-fonofobiden yalnızca birisi olabilir Nörolojik bulgu eşlik etmez Perikraniyal kaslarda hassasiyet olabilir (başta dolgunluk, ağırlık, tepede ynma hissi) NM normal 61

62 1- Episodik GBA Seyrek ve sık EGBA Perikranial duyarlılığın eşlik ettiği ve etmediği 2- Kronik GBA Perikranial duyarlılığın eşlik ettiği ve etmediği Tedavi: Kas gevşeticiler, antidepressanlar, NSAİ ler 62

63 1. Baş ağrısı ile ilgili aşağıdaki seçenekleri doğru veya yanlış olarak belirtiniz. ( ) Migren baş ağrısı daha çok erkeklerde görülmektedir. ( ) Migrenin profilaktik tedavisindeki ilk tercih ilaç triptanlardır. ( ) Cluster tipi baş ağrısı migrene göre daha kısa süreli, daha şiddetli ve daha sık ataklarla seyreden bir baş ağrısıdır. ( ) Kronik paroksizmal hemikrania indometazine çok iyi yanıt vermektedir. ( )Gerilim tipi baş ağrısı fiziksel aktiviteyle artan, kişinin günlük hayatını çok etkileyen primer baş ağrısı bozukluğudur. 63

64 2.Aşağıdakilerden hangisi migren baş ağrısının komplikasyonlarından değildir? a) Migren Statusu b) Retinal migren c) Migrenöz enfarkt d) Enfarktsız persistant aura e) Migrenin tetiklediği nöbet 64