KARBONMONOKSİD ENTOKSİKASYONU. Dr. Yıldıray ÇETE Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Transkript

1 KARBONMONOKSİD ENTOKSİKASYONU Dr. Yıldıray ÇETE Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

2 İÇERİK Tanım Patofizyoloji Klinik Ayırıcı Tanı Tedavi Sonuç

3 CO Karbonlu materyallerin yetersiz tutuşması Renksiz ve kokusuz Sıklıkla yanlış tanı konuyor Tedavi protokolleri tartışmalı

4 CO Yanıcı organik maddelerin bir yan ürünü Doğal gaz CO içermiyor Yetersiz yanma en önemli kaynak Ölümler çoğunlukla yangın olgularında Taşınabilir ısıtıcılar, sobalar ve egzoz dumanı ölümlerin 1/3 ünün nedeni

5 CO CO kaynakları yetersiz havalanan ortamdaki su ısıtıcıları kömür mangalları sobalar sigara içimi daha az rastlanan kaynaklar

6 Patofizyoloji O 2 taşınmasında bozulma Hücresel düzeyde O 2 kullanımının bozulması En sık beyin ve kalp etkilenir Hücresel düzeyde hipoksi CO nun Hb ne affinitesi kat daha fazla

7 Patofizyoloji Ortamdaki 100 ppm CO = %16 HbCO OksiHb eğrisi sola kayar Miyokard affinitesi de fazla Miyokardial depresyon ve hipotansiyon doku hipoksisinde bozulma

8 Patofizyoloji Sitokrom C ve P450 ye düşük affinite Beyin lipid peroksidasyonunda artma lökosit kökenli enflamasyon Demiyelinizasyon beyin ödemi fokal nekroz alanları Ateroskleroz patogenezinde etkili

9 Patofizyoloji HbCO düzeyleri ile klinik uyumlu değil baş ağrısı % 10 nöbet, koma ve ölüm % HbCO yarılanma ömrü oda havasında 3-4 saat %100 O 2 ile dakika %100 O 2 ve 2.5 atm. Hiperbarik O2 ile dk.

10 Sıklık ABD de 10 yılda ölüm %46 suisid %28 yangın %21 kaza %57 si egzoz dumanı geri kalanlar kömür ya da odun sobaları, yetersiz yanan gazlı ısıtıcılar ve endüstriyel ortamlar

11 Hikaye Sıklıkla tanı atlanıyor Viral enfeksiyon benzeri tablo sık Halsizlik, yorgunluk - başağrsı egzersiz dispnesi - görme bzk. göğüs ağrısı, çarpıntı - senkop uykuya eğilim - nöbet depresyon - bulantı, kusma, ishal koma - karın ağrısı

12 Fizik Muayene Vital bulgular taşikardi hipertansiyon ya da hipotansiyon hipertermi belirgin taşipne (bazen)

13 Fizik Muayene Deri kiraz kırmızısı deri nadir, sıklıkla solukluk Göz alev şekilli retinal kanama parlak kırmızı renkli retinal venler papilödem homonim hemianaopsi

14 Klinik Özellikler Kardiyolojik semptom ve bulgular: Göğüs ağrısı Palpitasyon Soluk cilt Azalmış kapiller geri dolum Hipotansiyon Kardiyak arrest

15 Klinik Özellikler İskemiye ikincil olarak aşağıdaki klinik sendromlar ortaya çıkabilir. 1. Rabdomyoliz 2. Kardiyojenik olmayan akciğer ödemi 3. Çoklu organ yetmezliği 4. DİK 5. Ciltte hassasiyet ve bül oluşumları 6. KO in neden olduğu direkt vazodilatasyon ve azalmış miykardiyal fonksiyona bağlı şok 7. Akut böbrek yetmezliği 8. İnterval KO sendromu

16 Fizik Muayene Pulmoner ödem Nörolojik retrograd ve anterograd amnezi ile beraber hafıza kaybı emosyonel labilite kognitif yeteneklerde azalma letarji, nöbet, koma

17 Fizik Muayene Nörolojik Kronik karşılaşma ya da akut dönem sonrasında nöropsikiyatrik sendrom görülür canlı refleksler apraxia agnosia tik işitsel ve vestibüler bozukluklar psikoz

18 Ayırıcı Tanı Alkol alımı - Hipotiroidi Depresyon - Hipoglisemi DKA - Narkotik alımı Methemoglobinemi Gastroenterit - Ensefalit Tüm başağrısı tipleri

19 Laboratuar Spektrofotometrik HbCO düzey ölçümü yüksek değerler önemli hasta %100 O 2 almış ise ya da toksisite üzerinden uzun zaman geçmiş ise düzey düşük çıkabilir sigara içenlerde %10 HbCO olabilir HbFHbCOdeğerlerinin yanlış okunmasına neden olabilir

20 Laboratuar Arteriyel Kan Gazı PaO 2 düzeyleri normal kalır O 2 satürasyonu ölçüm yöntemine bağlıdır PCO 2 normal ya da azalmıştır Metabolik asidoz görülebilir Pulseoksimetre değişmez

21 Laboratuar CK-MB ya da troponin Miyoglobin Hemogram Glikoz ve elektrolitler BFT ve KCFT Toksikolojik tarama

22 Görüntüleme Yöntemleri PA Akc. Pulmoner semptomları varsa Hiperbarik tedavi alacak ise BBT Nörolojik bulguları olan hastalarda Bazal ganglionlarda fokal değişiklikler BBT bulguları olanlarda sekel daha sık MRI daha sensitif

23 Diğer Testler EKG en sık sinüzal taşikardi aritmi - hipoksi, iskemi, infarktüs Nöropsikiyatrik testler formal testler çok yararlı değil acil şartlarına uygun kısaltılmış testler önemli konsantrasyon, motor fonksiyon ve problem çözme yeteneği araştırılır

24 Tanı Orta ve ciddi semptomları olanlarda: KOHb düzeyi Kan gazı, serum elektrolitleri ve serum laktat düzeyi Hemogram EKG Kardiyak panel Serum CK, myoglobin ve idrar myoglobini PA AC grafisi Toksikoloji paneli

25 Tanı CO ya maruziyetten sonraki 6. saatte çekilen beyin BT ve MR orta derecede duyarlı olmasına rağmen, seçiciliği düşüktür. Difüzyon MR SPECT HMPAO/SPECT

26 Tanı CO zehirlenmesi yaşlılarda ve gençlerde daha tehlikelidir. Gebelerde normal bir insana risk fazla değilken, fetus ciddi risk altındadır. Çünkü fetal hemoglobinin CO ya affinitesi daha fazladır. CO zehirlenmesi travmalı, yanıklı, serebral ve myokardiyal iskemili hastalarda daha tehlikelidir. Ek ilaç veya başka gazlara maruziyet ciddiyetini artırır.

27 Tedavi Kardiyak monitörizasyon Pulse oksimetre HbCO ışık absorb = oksihb ışık absorb % 100 O 2 asemptomatik hastalarda HbCO %10 semptomatik olanlarda %2 olana kadar Hiperbarik O 2

28 Tedavi Oksijenin veriliş hızı CO nun vücuttan atılım hızı ile orantılı Hiç oksijen verilmez ise yarı omrü 4-5 saat % 100 oksijen ile yarı ömrü 1 saat 2,5 ATM HBO ile 20 dk

29

30 Tedavi Major semptomlar varsa hiperbarik oksijen Major semptomlar dramatik biçimde düzeldiyse tedavi nasıl devam edileceği tartışmalıdır. Scheinkestel ve arkadaşları normobarik oksijen alan grupta uzun dönem nörolojik sekel saptamazken, HBO alan grupta bu oran %4.8 dir. Weaver ve arkdaşları NBO alan grupta %46, HBO alan grupta %25 oranında nörolojik sekel saptamışlar.

31 Tedavi Tedavinin şekline COHb düzeylerine göre karar verilmez. Çoklu tedavi tek bir tedaviye göre her zaman üstündür. CO nun vücuttan eliminasyonunda teorik olarak HBO nun NBO ya göre avantajları vardır. HBO nadiren de olsa nöbet, kulak ve sinüs baro travmasına neden olabilir. HBO tedavisi için tek kontrendikasyon pnömotoraksdır.

32 Öneriler Hafif semptomları olanlar 4 saat %100 NBO tedavisi sonrası semptomları gerilerse taburcu edilebilir. Hastalar saat sonra tekrar değerlendirilmelidir. Hafif semptomlar 4 saat içinde düzelmezse HBO tedavisi düşünülmelidir. Bilinç kaybı, amnezi, miyokardiyal iskemi ve nöbet öyküsü olanlara HBO tedavisi uygulanmalıdır. Semptomları düzelse dahi yatırılmalıdırlar. Az bir hasta grubunda interval CO yaralanması veya uzamış nörolojik sekel gelişebilir (2 gün-1 ay). Bunun için günlük düşük doz HBO tedavisi uygulanabilir.

33