Ýntratimpanik Steroid Tedavisi

Transkript

1 OTOSCOPE 2004; 3: DERLEME Ýntratimpanik Steroid Tedavisi Op.Dr. Kürþat CEYLAN, Op.Dr. Ýlhan ÜNLÜ, Op.Dr. Erdal SAMÝM ÖZET Prednizon ve deksametazon gibi sistemik glukokorticoidlerin bazý Meniere hastalarýnda, otoimmün iç kulak hastalýklarýnda ve ani sensörinöral iþitme kayýplarýnda iþitme düzeylerini iyileþtirebildiði bilinmektedir. Eðer steroidler yuvarlak pencere membraný yoluyla doðrudan iç kulaða uygulanabilirse hedef organda daha yüksek konsantrasyonlara ulaþýlabileceði gibi sistemik yan etkilerin de önüne geçilebilir. Bu makalede konu hakkýnda bir derleme yapýlýrken, klink uygulamamýz hakkýnda ilk sonuçlarýmýz ve gelecekteki uygulamalar hususunda önerilerimiz sunulmuþtur. Anahtar Kelimeler Ýntratimpanik tedavi Steroid Ani iþitme kaybý Meniere hastalýðý Key Words Intratympanic treatment Steroid Sudden hearing loss Meniere's disease Intratympanic Steroid Treatment KBB Kliniði SB Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Ankara Systemic glucocorticoids, such as prednisone and dexamethasone, are known to improve hearing in certain cases of Meniere's disease, and autoimmune inner ear disease, as well as sudden sensorineural deafness. If steroids could be delivered directly into the inner ear through the round window membrane, higher concentrations could be achieved and the systemic side effects could be avoided. In this article preliminary report of our clinical applications and our opinions about the future approaches are reported besides the review of the literature. GÝRÝÞ Ýntratimpanik Steroid (ITS) Tedavisi kohlear hastalýklarýn medikal tedavisinde son yýllarda popülarite kazanmaya baþlamýþ bir konudur. Kohlear hastalýklar denildiðinde Meniere hastalýðý, ani sensörinöral iþitme kayýplarý, otoim mün iç kulak hastalýklarý, tinnitus ve progresif sensörinöral iþitme kaybý antitelerini anlamak tayýz. Bunlarýn içinde tatbikatta en sýklýkla karþýlaþtýðýmýz klinik durumlar olmasý ve yapýlan yayýnlarýn bu alanlara yoðunlaþmasý nedeniyle Meniere hastalýðý ve Ani Ýþitme Kayýplarý ön plana çýkmaktadýr. Semptom kompleksi 1861'de Meniere tarafýndan tanýmlanmasýna karþýn Meniere hastalýðýnýn sebe bi halen bilinmemektedir. Hastalýktaki patoloji 108 Makalenin geliþ tarihi: Yayýna kabul tarihi:

2 ÝNTRATÝMPANÝK STEROÝD TEDAVÝSÝ endolenfatik hidrops olarak belirlenmiþ olmasýna karþýn tedavi halen ampriktir. Dolayýsýyla Meniere hastalýðý için halen deðiþik tedavi türleri kullanýlmasýna karþýn genel kabul görmüþ bir tedavi þekli mevcut deðildir. Son on yýl içinde bazý araþtýrmacýlar Meniere hastalýðýnda sirkülasyonda immün komplekslerin varlýðýný göstermiþler ve otoimmün bir cevabýn Meniere hastalýðýnýn baþlamasýný tetiklediðini ortaya koymuþlardýr. Bu geliþmelerin ýþýðýnda immünolojik reaksiyonun azaltýlmasý için steroid ler kullanýlmaya baþlanmýþtýr. Ýntratimpanik tedavi modalitelerinden biri de aminoglikozitlerdir. Bütün bunlara raðmen Meniere hastalýðýnda klasikleþmiþ medikal tedavinin yeri halen önem lidir. Bizim görüþümüz sodyumdan fakir, potas yumdan zengin diyet, vazodilatatörler ve diüretik lerden oluþan medikal tedaviye sýký sýkýya uyul masýnýn hastalarýn büyük çoðunluðunda vestibüler semptomlarý iyileþtireceði yönündedir. Ani iþitme kaybý (AÝK) da Meniere hastalýðý gibi etyolojisi tam olarak aydýnlatýlamamýþ bir antite dir. AÝK'de pek çok ilaç denenmiþtir. Ancak çift kör çalýþmalar ile etkinliði kanýtlanmýþ tek tedavi modalitesi steroid kullanýmýdýr. Sistemik kul lanýmda steroidlerin yan etkileri nedeniyle son zamanlarda AÝK için daha yüksek perilenf ilaç düzeyi oluþturmasý gerçeðinden hareketle intratimpanik tedavi denenmiþtir. Glukokortikoidler viral infeksiyonun oluþturduðu inflamasyonu azaltmak veya iç kulaktaki immün cevabý deðiþtirmek yoluyla AÝK'nin klinik seyrini etkilerler. AÝK'de intratimpanik steroid tadavisi konusunda plasebo kontrollü çift kör çalýþmalarýn henüz yay gýn olmadýðý bugünlerde kötü prognostik faktör lere sahip hastalarda sistemik steroid uygulama sýyla kombine uygulamanýn daha uygun olduðunu düþünmekteyiz. Ayrýca sistemik steroid tatbiki mümkün olmayan hastalarda ve tek baþýna siste mik steoidin baþarýsýz olduðu olgularda tercih edi lebileceði kanaatindeyiz. Bu konuda yapýlacak çift kör plasebo kontrollü çalýþmalarýn artmasý ve ya yýnlarýn yaygýnlaþmasýyla birlikte hafif iþitme ka yýplý olgularda sistemik steroid kullanýmýnýn getir diði yan etki riskini taþýmamak için birincil tedavi yaklaþýmý olarak kullanýlabileceðini düþünmek teyiz. Steroidlerin etki mekanizmasý 1,2 Kortikosteroidler adrenal korteks tarafýndan sal gýlanan steroid yapýlý kortizol ve aldesteron gibi hormonlar ve bunlarýn sentez suretiyle yapýlan ayný yapýdaki anologlarýdýr. Kortikostroidler anti inflamatuar, antiallerjik ve immünosupresif etki leri nedeniyle en sýk kullanýlan ilaçlardandýr. Tedavi protokollerine 1940'larda girmiþler ve o zamandan beri daha etkili ve daha az yan tesirli bir çok türevleri yapýlmýþtýr. Steroid deyimi, dört halkalý bir yapý olan sik lopentanoperhidrofenantren iskeletinden türeyen maddeler için kullanýlýr. Bu halkalar A,B,C ve D diye adlandýrýlýr. Steroid halka sisteminin çeþitli yerlerine metil veya etil grubu getirmek suretiyle kortikosteroidler, androjenler ve estrojenler gibi doðal hormonlarýn veya sentetik analoglarýnýn ana yapýsýný oluþturan temel steroid türevleri elde edilir. Bunlar pregnan, androstan ve estrandýr. Bütün kortikosteroidler 21 karbon atomlu preg nan iskeleti içerirler. Kortizol ve diðer doðal glukokortikoidler adrenal korteksin zona fasikülata ve zona retikülaris tabakalarýnda, dezoksikokortikosteron ve aldes teron gibi mineralokortikoidler ise zona glome rüloza tabakasýnda kolesterolden sentez edilirler. Sentetik kortikosteroidler ilk zamanlarda koles terol ve safra asitlerini baþlangýç maddesi olarak kullanmak suretiyle ve bitkisel kaynaklý diosgenin adlý steroidi kullanarak elde edilmiþlerse de günümüzde çok daha basit yapýlý baþlangýç mad delerinden baþlayarak kortikosteroid sentezine olanak veren yeni yöntemler ile üretilmektedirler. Doðal glukokortikoidlerden farklý yapýda olan yeni steroid sentez etmenin amacý bu tür ilaçlarýn önemli bir yan tesirini oluþturan su ve tuz tutucu etkilerinin minimum dereceye indirilmesidir. Sentetik glukokortikoidler genellikle aðýzdan kul lanýlýrlar ve mide barsak mukozasýndan kolayca absorbe edilirler. Hedef organlarda hücre memb ranýný aþýp sitoplazma içine girerler ve orada reseptör protein ile birleþirler. Kortikosteroidlere 109

3 CEYLAN K, ÜNLÜ Ý, SAMÝM E. özgü reseptör protein, estrojenik ve androjenik diðer steroid maddeleri baðlamaz. Kortikosteroid reseptör protein kompleksi hücre çekirdeðine girer. Orada kromatin ile birleþir ve kendine özgü genleri etkilemek suretiyle derepresyon yapar ve o genlerin ekspresyonunu yani o genlere özel mrna türlerinin yapýmýný arttýrýr. Sonuçta hücrenin ribozomlarýnda belirli proteinlerin ki bunlarýn bir kýsmý enzimdir sentezi hýzlandýrýlýr. Hücre içi bu etkileþimin ardýndan hedef organ ve tüm vücut düzeyinde fizyolojik ve farmakolojik etkiler meydana gelir: a. Karbonhidrat metabolizmasý b. Protein metabolizmasý c. Yað metabolizmasý d. Antiinflamatuar etki e. Ýmmünosupresif etki f. Hemotopoietik sistem g. Santral Sinir Sistemi h. Böbrekler i. Klasiyum metabolizmasý j. Çizgili kaslar k. Strese karþý korunma l. Doðum eylemindeki etkiler m. ACTH salgýlanmasýnýn inhibisyonu ve korteks atrofisi Bunlardan konumuzla ilgisi nedeniyle Antiinflamatuar ve immmünsüpresif etki üzerinde durmamýz yerinde olacaktýr. Antiinflamatuar etki: Glukokortikoidler sup rafizyolojik konsantrasyonlarda akut iltihap olayýný ve özellikle kronik iltihap olayýný inhibe ederler. Ýltihap olayý hangi etkene (mikroorganiz ma, kimyasal etkenler, mekanik etkenler, irradyasyon gibi) baðlý olursa olsun inhibe edilir. Ýltihabýn ortak makroskopik özelliklerini oluþtu ran belirtiler (tumor, rubor, kalor, dolor, functiolaesa) bu ilaçlar tarafýndan ortadan kaldýrýlýr. Ýltihabýn erken fizyolojik belirtileri olan olaylarý (kapiller dilatasyon, damar çeperine fib rin çökmesi, serodiapedez ve lokal ödem, lökosit lerin iltihap alanýna migrasyonu ve fagositik etkinlik artmasý gibi) ve geç histolojik belirtilerini oluþturan olaylarý (fibrozis, kapillerlerin proli ferasyonu, kollajen birikmesi ve nihayet ned beleþme gibi) inhibe ederler. Antijen antikor bir leþmesi veya antijen tarafýndan duyarlý lenfosit lerin aktive edilmesi sonucu allerjik iltihap olayý da glukokortikoidler tarafýndan inhibe edilir. Burada daha fazla ayrýntýya girmeden kýsaca immünosupresif etkiye deðinmek yerinde olacak týr. Ýmmünosupresif etki: Glukokortikoidler immün lenfositlerin sayýsýný lenfolitik etkileri ile azaltýrlar ve kalanlarýn antijenle aktivasyonu sonucu mey dana gelen ikincil olaylarý inhibe ederler. Yüksek dozlarda antikor oluþumunu azaltýrlar. Sistemik steroid kullanýmýnýn yan etkileri ve ITS kullanýmýnýn avantajlarý 1-3 Yukarýda bahsi geçen hedef organ ve vücut düzeyindeki fizyolojik ve farmakolojik etkiler aslýnda ayný zamanda yan etkileri de açýklamak tadýr. Glukortikoidler özellikle yüksek dozda ve uzun bir süre kullanýldýklarýnda fazla sayýda ve ciddi yan tesirler oluþtururlar. Bunlarý kýsaca þu alt baþlýklarda görebiliriz: a. Yatrojenik Cushing sendromu b. Psiþik bozukluklar c. Peptik ülser oluþumu ve yara nedbeleþmesinde gecikme d. Enfeksiyon geliþmesinin kolaylaþmasý e. Ciltte atrofi f. Diabet oluþumu g. Myopati ve halsizlik h. Büyümenin supresyonu i. Ödem ve hipokalemi j. Oftalmolojik yan etkiler k. Kafa Ýçi Basýnç Artýþý Sendromu l. Hiperkoagülabilite m. Ateroskleroz geliþmesinin hýzlanmasý 110

4 ÝNTRATÝMPANÝK STEROÝD TEDAVÝSÝ n. Konvülsiyonlar o. Amenore p. Kemiklerde avasküler nekroz Yan etkileri bu þekilde geçtikten sonra ITS kullanýmýnýn avantajlarýna geçmeden sistemik steroid kullanýmýnýn kontrendikasyonlarýna deðinmek istiyorum; Aktif veya inaktif tüberküloz bulunmasý ve gözde ki herpes simpleks infeksiyonu gibi durumlarda glukokortikoidler kullanýlmamaldýr. Bazý durum larda ise nisbi kontrendikasyon vardýr: a. Virütik ve fungal infeksiyonlar b. Çiçek aþýsý c. Gebelik d. Diabetes Mellitus e. Hipertansiyon f. Peptik Ulkus g. Osteoporoz h. Psikoza eðilim i. Tromboflebit j. Böbrek yetmezliði k. Kalp rezervinin azalmasý l. Konjestif Kalp Yetmezliði Aslýnda þimdiye kadar verdiðimiz bilgilerin ýþýðýn da ITS kullanýmýnýn avantajlarý kendiliðinden ortaya çýkmaktadýr; a. Yukarýda bahsettiðimiz sistemik kullanýma ait yan etkilerin ortaya çýkmamasý b. Transtimpanik bir ventilasyon tüpü vasýtasýyla uygulamada olduðu gibi týbbi personelin yardýmý olmaksýzýn hastanýn kendisi tarafýndan uygulana bilmesi c. Lokal anestezi altýnda çok kolaylýkla uygulanabilir olmasý d. Meniere hastalýðýnda en az invaziv ve en az destrüktif cerrahi giriþim olmasý ve endolenfatik kese cerrahisine göre baþlangýç giriþimi olarak maliyet yararlaným oranýnýn fazla olmasý e. Semptomlar tekrarladýðýnda rahatlýkla te davinin yenilenebilmesi f. Tedavinin kesilmesi esnasýnda baskýlanmýþ adrenal kortekse karþý önlem alýnmasýna gerek olmamasý g. Sistemik streoid kullanýmýnýn tam ve kýsmi kon trendikasyon teþkil ettiði durumlarda kullanýla bilir olmasý h. Hedef organda yani iç kulakta araþtýrmalarla gösterilmiþ sistemik uygulamaya nazaran daha yüksek ilaç konsantrasyonlarý i. Belirgin iþitme kaybý gibi komplikasyonlarýn %1'den daha az görülmesi Meniere Hastalýðý ve Ani Sensörinöral Ýþitme Kayýplarýnda ITS kullanýmý Meniere Hastalýðý: 1861 yýlýnda semptom komp leksinin Prosper Meniere tarafýndan tanýmlanmasýndan bu yana Meniere hastalýðýnýn nedeni henüz anlaþýlamamýþtýr. Bu hastalýktaki patoloji endolenfatik hidrops olarak belirlenmiþ olmasýna karþýn tedavi halen ampriktir. Medikal tedaviye cevap vermeyen þiddetli vertigo durumunda eðer fonksiyonel iþitme mevcut deðilse seçilecek tedavi labirentektomidir. Ancak fonksiyonel iþitmenin varlýðýnda tedavi seçeneklerinin çeþitlendiðini görmekteyiz ki bunlarý ITS, intratimpanik gen tamisin, vestibüler nörektomi ve endolenfatik kese dekompresyonu olarak sayabiliriz. Ancak bunlar içinde üniversal olarak kabul görmüþ bir tedavi þekli henüz yoktur. Son 10 yýl içinde Meniere hastalýðýnda bazý immünolojik anormallikler gösterilmiþtir. Ör neðin Brookes Meniere hastalýðý olan kiþilerde %54 oranýnda sirküle eden immün kompleksler göstermiþtir. 4 Bazý araþtýrmacýlar da otoimmün bir reaksiyonun Meniere hastalýðýnýn baþlamasýný tetiklediði görüþündedirler. Endolenfatik kesenin immünolojik olarak aktif bir doku olduðu ve iç kulaðýn immün regülasyonunda önmeli bir role sahip olduðu hususunda histolojik kanýtlar mev cuttur. Ayrýca labirent ve stria vaskülariste glukokortikoid reseptörleri gösterilmiþ ve bun larýn iç kulak sývý regülasyonunda rol oynadýðý iddia edilmiþtir. Bu bilgilerin ýþýðýnda kortiko steroidler Meniere hastalýðýnýn tedavisinde kul lanýlmaya baþlanmýþtýr. Sistemik steroid kullanýl masý da standart tedavi opsiyonlarýndan biri 111

5 CEYLAN K, ÜNLÜ Ý, SAMÝM E. haline gelmiþtir. Steroidlerin yukarýda saydýðýmýz etkilerinden antiinflamatuar ve immünsupresif etkileri semptomlarýn rezolusyonuna neden olmaktadýr. Sistemik kullanýmdaki ciddi yan etki ler topikal kullanýmý gündeme getirmiþtir. ITS enjeksiyonu immün disfonksiyonun olduðu alana hemen doðrudan uygulama imkaný verir çünkü yuvarlak pencerenin kortikosteroidlere geçirgen olduðu gösterilmiþtir. Parnes ve arkadaþlarý gerek sistemik gerekse intratimpanik olarak uygulama da kortikosteroidlerin kan-labirent bariyerini geçtiklerini ve perilenf ve endolenfte tesbit edilebileceklerini göstermiþtir. 5 Dexamethazon, hidrokortizon ve metilprednizolon, her üçü ITS tedavisi ile sistemik kullanýma nazaran daha yük sek perilenf ve endolenf konsantrasyonlarýna ulaþmaktadýrlar. Chandrasekkar ve arkadaþlarý özellikle histamin kullanýmý ile birlikte fasilite edildiðinde dexametazonun intravenöz uygula maya nazaran daha yüksek perilenf konsantras yonlarýna eriþtiðini bildirmiþlerdir. 6 Lokal olarak steroidler doðrudan yuvarlak pencere üzerine bir gelfoam, wick veya bu bölgeye enjeksiyon yoluyla uygulanabilir. Enjeksiyonda dental iðneler, düzenli salýným yapan kateterler, lazer yardýmlý miringotomi veya ventilasyon tüpü tatbiki kul lanýlabilir. Bu uygulamalar sistemik steroid kul lanýmý ile kombine edilebilir. Bunlar içinde Hacettepe Üniversitesi'nden Sennaroðlu ve arkadaþlarýnýn yayýnladýklarý ITS uygulamasýnda ventilasyon tüpü tatbiki, hastanýn kendi kendine uygulamasýna imkan vermesi yönüyle oldukça pratik görülmektedir. Biz klinik olarak dental iðne ile arka alt kadrana direkt enjeksiyonu, mor biditesinin daha az olmasý nedeniyle tercih etmekteyiz. Steroidin topikal uygulanma þekli ve dozu konusunda henüz bir fikir birliði olmamasý ve bu konudaki vaka serilerinde sayýnýn kýsýtlý olmasý nedeniyle bu konuda literatürden kýsaca örnekler vermek faydalý olacaktýr kanaatindeyiz. Itoh ve Sakata orta kulaða direkt injeksiyon yön temini kullanmýþlar, 7 Shea ve Ge lazer yardýmlý miringotomi sonrasý labirenti dexametazon ile perfüze etmiþler, 8 Silverstein ve arkadaþlarý yuvarlak pencere bölgesindeki fibrotik bantlarý endoskoplar yardýmýyla temizleyerek kullandýk larý metilprednisolon asetatýn emilimini arttýr maya çalýþmýþlardýr. 9 Sennaroðlu ve arkadaþlarý dahil olmak üzere bahsi geçen tüm araþtýrmacýlar %64-96 arasýnda vertigo semptomunda gerileme tesbit etmiþlerdir. Ancak gerek takip sürelerinde ki, gerekse baþarý kriterlerindeki farklýlýk nedeniyle bu çalýþmalar arasýnda saðlýklý bir karþýlaþtýrma yapmak mümkün deðildir. Tedavinin tinnitus ve iþitme azlýðý üzerindeki etkileri maalesef tatmin edici bulunmamýþtýr. Yukarýda bahsi geçen çalýþmalar deðerlendirildiðinde cevaplandýrýlmasý gereken bazý sorular olduðunu görmekteyiz; 1. Steroidlere cevap acaba hastalýðýn fluktuasyon larla giden doðal gidiþatýnýn bir sonucu veya plasebo etkisi midir? 2. ITS'de steroidin optimal dozu nedir? Bu sorularýn cevaplanabilmesi için plasebo kont rollü çift kör klinik çalýþmalarýn yapýlmasý gerek tiðine inanýyoruz. Tek tek kliniklerin vaka sayýlarý anlamlý istatistiksel sonuçlarýn oluþmasýna çoðu zaman yetmemektedir. Bu nedenle çok mekezli koordinasyonlu ortak çalýþmalar daha faydalý ola caktýr. Bizim klinik yaklaþýmýmýz Meniere hastalýðýnda medikal tedaviye cevap vermeyen vertigoda en az 6 ay düþük sodyum ve yüksek potasyum içeren diyet, vazodilatatörler ve asetolazomidden oluþan medikal tedaviye uyulmasý durumunda vestibüler semptomlarýn önemli oranda gerileyeceði yönündedir. Vertijinöz semptomlar 6 aylýk medikal tedaviye raðmen hala gerilemedi ise intratimpanik steroid kullanýlabileceði kanýsýn dayýz. 3 aylýk tedaviye raðmen ilerleme saðlana madýysa ileri düzeyde sensörinöral iþitme kaybý olan hastalarda intratimpanik gentamisin tedavisi uygulanabilir. Endolenfatik kese dekompresyonu iþitmesi iyi olan olgular için saklanmalýdýr. Kese dekompresyonuna raðmen fayda görmeyen hasta larda iþitme iyi ise vestibüler nörektomi, fonksi yonel iþitme rezervi olmayan hastalarda ise labirentektomi tedavi planýna alýnmalýdýr. Ani Sensörinöral Ýþitme Kaybý (AÝK): AÝK iþit menin herhangi bir sebep ortaya konulmaksýzýn ani olarak azalmasýdýr. Buradaki ani kavramý, 3 gün veya daha kýsa süreyi, iþitme kaybý kavramý ise 3 veya daha fazla ardýþýk frekansta 20 db veya 112

6 ÝNTRATÝMPANÝK STEROÝD TEDAVÝSÝ daha fazla iþitmenin azalmasýný ifade eder. Genellikle premorbid bir odyogram olmadýðý için kayýp etkilenmemiþ kulaða göre yapýlan karþýlaþtýrma ile tesbit edilir. Herhangi bir kesin etiolojik faktör tesbit edilemediði için çoðu zaman en olasý etioloji faktörler atfedilmektedir. Bunlar arasýnda viral inflamasyon ve vasküler oklüzyon baþý çekmektedir. Güncel olarak sistemik kor tikosteroidler uygun klinik çalýþmalarla etkinliði kanýtlanmýþ tek tedavi modalitesidir. Wilson ve arkadaþlarý prospektif randomize çift kör klinik çalýþma ile sistemik kortikosteroid tedavisi ile plaseboyu karþýlaþtýrdýklarýnda belirgin iyileþme farký tesbit etmiþlerdir. 10 Moskowitz ve arkadaþlarý da ayný nitelikte bir çalýþma ile benzer sonuçlar elde ettiler. 11 Dolayýsýyla sistemik steroid kullanýmý AÝK'de genel kullanýma girmiþ ve tedavide ilk seçenek olmuþtur. Görüldüðü gibi steroidler iþitmenin iyileþmesin den sorumludurlar. Dolayýsýyla burada hedef organýn kohlea olmasý çok mantýklýdýr. Ýlacý kohleaya ulaþtýrmanýn alternatif yolu olarak karþýmýza yuvarlak pencere ve transtimpanik yol çýkmaktadýr. Bu yolun avantajlarýndan daha önce bahsedilmiþtir. AÝK'de ITS kullanýmý konusunda literatürü göz den geçirdiðimizde bu konuda yapýlan çalýþ malarýn genellikle hayvan çalýþmalarý ve az sayýda hastayý içeren serilerde sistemik steroid tedavisine cevap vermeyen hasta gruplarýnda ITS uygula masý konusunda olduðunu izlemekteyiz. Chandrasekhar özellikle histamin ile fasilite ettiði kobay modelinde intravenöz uygulama ile karþýlaþtýrdýðýnda yüksek perilenf dexametazon konsantrasyonlarý elde etmiþ, 6 Gianoli ve Li, 12 Parnes ve arkadaþlarý, 5 Chandrasekhar, 13 Silverstein ve arkadaþlarý, 9 Kopke ve arkadaþlarý 14 ve Lefebvre ve Staecker 15 ITS ile baþarýlý iþitme neticeleri bildirmiþlerdir. Bu çalýþmalardan çýkan sonuç ITS kullanýmýnýn deðiþik varyasyonlarýnýn ve kullanýlan deðiþik kortikosteroid preparat ve dozlarýna raðmen baþarýlý sonuçlar elde edilmiþ olmasýdýr. Ani Ýþitme Kaybý'nda ITS kullanýmý Konusunda Klinik Tecrübemiz Hasta Seçimi: AÝK tanýsý 3 veya daha fazla ardýþýk frekansta en fazla 3 gün içinde 20 db veya daha fazla sensörinöral kayýp olarak deðer lendirilmiþtir. Bu kriterlere uyan hastalar içinden en az bir hafta boyunca yüksek doz (1mg/kg/gün prednisone) tedavisine yanýt vermeyenlere ve sis temik steroid için kontrendikasyon teþkil eden sis temik hastalýðý mevcut olanlara ITS tedavisi uygu lanmýþtýr. Teknik: 250 mg toz metil prednisolon 2 cc SF ile sulandýrýlarak topikal anesteziyi takiben (panto caine %2) posterior inferior kadrana dental iðne ile 0.4 ml tatbik edilmiþtir. Uygulama esnasýnda ve onu takip eden 30 dakika boyunca baþa saðlam kulaða doðru 45 derecelik bir rotasyon verilmiþ ve pozisyon korunmuþtur. Takip eden gün içinde 3 kez daha tedavi uygulamasý yapýlmýþtýr. Ýþitme saf ses ortalamasý ve konuþma odyometrisi ile tedavinin bitiminden 1-2 hafta sonra ölçülmüþtür. Baþarý kriteri: Saf ses ortalamasýnda 10 db veya daha fazla bir kazanç veya konuþmayý ayýrt etmede %10 veya daha fazla bir artýþ anlamlý cevap olarak kabul edilmiþtir. Bulgular: ITS tedavisi uyguladýðýmýz 23 hastanýn 21'i sistemik steroide yanýt vermeyen hastalardan, 2'si ise sistemik steroid tedavisinin kontrendike olduðu hastalardan oluþmakta idi. Ortalama yaþ 52, yaþ aralýðý idi. Hastalarýmýzýn 12'si erkek 11'i kadýndý. Yakýnmalarýnýn baþlangýcýndan en fazla bir ay içinde baþvuran hastalara ITS tedavisi uygulandý. Sadece bir hastamýzda otitis media geliþti ancak oral antibiyotik tedavisine yanýt verdi. 23 hastadan 13'ü (%56) baþarý kriterlerini saðlamaktaydý. Sonuç Meniere hastalýðýnda ITS kullanýmý hususunda yukarýda bahsettiðimiz tüm araþtýrmacýlar %64-96 arasýnda vertigo semptomunda gerileme tesbit etmiþlerdir. Ancak gerek takip sürelerindeki, gerekse baþarý kriterlerindeki farklýlýk nedeniyle bu çalýþmalar arasýnda saðlýklý bir karþýlaþtýrma yapmak mümkün deðildir. Tedavinin tinnitus ve iþitme azlýðý üzerindeki etkileri maalesef tatmin edici bulunmamýþtýr. Steroidlere cevabýn hastalýðýn fluktuasyonlarla giden doðal seyrinin bir sonucu olup olmadýðý ve steroidin optimal 113

7 CEYLAN K, ÜNLÜ Ý, SAMÝM E. dozunun ne olduðu hususlarý halen aydýnlatýlmayý beklemektedir. Bu sorularýn cevaplanabilmesi için plasebo kont rollü çift kör klinik çalýþmalarýn yapýlmasý gerek tiðine inanýyoruz. Tek tek kliniklerin vaka sayýlarý anlamlý istatistiksel sonuçlarýn oluþmasýna çoðu zaman yetmemektedir. Bu nedenle çok mekezli koordinasyonlu ortak çalýþmalar daha faydalý ola caktýr. Bizim klinik yaklaþýmýmýz Meniere hastalýðýnda medikal tedaviye cevap vermeyen vertigoda en az 6 ay düþük sodyum ve yüksek potasyum içeren diyet, vazodilatatörler ve asetolazomidden oluþan medikal tedaviye uyulmasý durumunda vestibüler semptomlarýn hastalarýn önemli bir kýsmýnda gerileyeceði yönündedir. Vertijinöz semptomlar 6 aylýk medikal tedaviye raðmen hala gerilemedi ise intratimpanik steroid kullanýlabileceði kanýsýn dayýz. 3 aylýk tedaviye raðmen ilerleme saðlana madýysa ileri düzeyde sensörinöral iþitme kaybý olan hastalarda intratimpanik gentamisin tedavisi uygulanabilir. Endolenfatik kese dekompresyonu iþitmesi iyi olan olgular için saklanmalýdýr. Kese dekompresyonuna raðmen fayda görmeyen hasta larda iþitme iyi ise vestibüler nörektomi, fonksi yonel iþitme rezervi olmayan hastalarda ise labirentektomi tedavi planýna alýnmalýdýr. Ani Sensörinöral Ýþitme Kayýplarýnda sistemik steroid tedavisi plasebo kontrollü çift kör klinik çalýþmalar ile etkinliði kanýtlanmýþ tek tedavi modalitesidir. Yukarýda bahsi geçen hedef organ ve vücut düzeyindeki fizyolojik ve farmakolojik etkiler nedeniyle ortaya çýkan yan etkiler bizleri daha az mobiditesi olan tedavi modaliteleri arayýþýna itmektedir. Gerek kendi klinik uygula mamýzda gerekse yukarýda ayrýntýlý olarak incelediðimiz literatür bilgileri ýþýðýnda kullanýlan steroid preparatlarýnýn türüne ve uygulama þek line baðlý olmaksýzýn ITS tedavisinden olumlu yanýt alýnmýþtýr. Bizim þahsi görüþümüz sistemik steroid tedavisine yanýt vermeyen veya sistemik steroid tedavisinin kontrendike olduðu hastalar dan baþka özellikle iþitme kaybýnýn db gibi düþük düzeyde olduðu hasta grubunda da ITS tedavisinin sistemik tedavi kullanýlmaksýzýn uygu lanabileceði yönündedir. Böylelikle bu konudaki þimdiye kadar yapýlmýþ çalýþmalarýn aksine yüksek vaka sayýlý plasebo kontrollü çift kör çalýþmalar yaparak ITS tedavisinin gerçek etkinliðini ortaya çýkarma imkaný doðacaktýr. Ýletiþim Adresi: Dr. Kürþat Ceylan Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi KBB Kliniði / Ankara Tel: GSM: KAYNAKLAR 1. Hardman JG, Gilman AG, Limbird LE (eds). The Phamacological Basis of Therapeutics (9th edition). New York: McGraw-Hill, Katzung BG (ed). Basics and Clinical Pharmacology (8th edition). Norwalk, CN: Appleton and Lange, Barrs DM, Keyser JS, Stallworth C, McElveen Jr JT. Intratympanic Steroid Injections for Intractable Meniere's Disease. Laryngoscope 2001, 111: Brookes GB. Circulating immune complexes in Meniere's disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 112: Parnes LS, Sun A, Fremman DJ. Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids: an animal study followed by clinical applications. Laryngoscope 1999; 109(Suppl 91): Chandrasekhar, SS, Rubinstein, RY, Kwartler, JA Dexamethazone pharmacokinetics in the inner ear: comparison of route of administration and use of facilitating agents. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: Itoh A, Sakata E. Treatment of Vestibular Disorders. Acta Otolaryngol 1991;481(Suppl): Shea JJ, Ge X. Dexamethazone perfusion of the labyrinth plus intravenous dexamethasone for Meniere's disease. Otolaryngol Clin North Am 1996;29: Siverstein H, Choo D, Rosenberg SI, Kuhn J. Intratympanic treatment on inner ear disease and tinnitus (preliminary report). Ear Nose Throat J 1996;75: Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss. A double blind clinical study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1980; 106; Moskowitz D, Lee KJ, Smith HW. Steroid use in idio- 114

8 ÝNTRATÝMPANÝK STEROÝD TEDAVÝSÝ pathic sudden sensorineural hearing loss. Laryngoscope 1984; 94: Chandrasekhar SS. Intratympanic dexamethazone for sudden sensorineural hearing loss: clinical and laboratory evaluation. Otol Neurotol 2001;22: Gianolý GJ, Li JC. Transtympanic steroids for treatment of sudden hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125: Kopke RD, Hoffer ME, Wester D, et al. Targeted topical steroid therapy in sudden sensorineural hearing loss. Otol Neurotol 2001;22: Lefebvre PP, Staecker H. Steroid perfusion of the inner ear for sudden sensorineural heraing loss after failure of conventional therapy: a pilot study. Acta otolaryngol 2002;122: