METASTAT K AKC ER KANSER N TAKL T EDEN B LATERAL NODÜLER PULMONER TÜBERKÜLOZ OLGUSU

Transkript

1 zmir Gö üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXVI, Say 2, 2012 METASTAT K AKC ER KANSER N TAKL T EDEN B LATERAL NODÜLER PULMONER TÜBERKÜLOZ OLGUSU BILATERAL NODULAR PULMONARY TUBERCULOSIS CASE IMITATING METASTATIC LUNG CANCER Hakk ULUTAfi 1 Erdal YEKELER 2 Zafer Hasan Ali SAK 3 Ebru fiener 4 1 nönü Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Cerrahisi Anabilim Dal, Malatya 2 Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gö üs Cerrahisi Klini i, Ankara 3 Harran Üniversitesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, fianl urfa 4 Bölge E itim ve Araflt rma Hastanesi, Patoloji Klini i, Erzurum Anahtar sözcükler: Tüberküloz, Nodül, Metastatik Key words: Tuberculosis, Nodule, Metastatic Gelifl tarihi: 03 / 09 / 2011 Kabul tarihi: 20 / 04 / 2012 ÖZET Akci er Tüberküloz'u (TB ) ülkemizde önemli derecede morbitide ve mortaliteye neden olmaktad r. Mycobacterium tüberculosis complex'in infeksiyonu oldukça heterojendir. Farkl radyolojik görünümle karfl m za ç kan ve metastatik akci er kanserini taklit eden akci er TB olgusunun sunulmas uygun görüldü. Elli dokuz yafl nda erkek hasta nefes darl, gö üs a r s flikayeti ile baflvurdu u merkezimizde çekilen PA akci er grafisinde; bilateral multipl say da nodüler lezyonlar, üst zonlarda hiperlüsensi saptand. Bilgisayarl toraks tomografisinde; bilateral multipl say da, multisentrik özellikte lezyonlar ve büllöz amfizem görünümü mevcuttu. Biyokimyasal ve hematolojik laboratuar bulgular normal s n rlar içerisinde idi. Yap lan bronkoskopide bronfliyal sistem do al olarak izlendi. Balgam ve bronfl lavaj s v s nda ARB negatif olarak bulundu. Tüm vücut malignite taramalar nda patoloji saptanmad. Hastaya sa mini torakotomi ile nodul eksizyonu yap ld. Patoloji sonucu amfizem, interstisyel SUMMARY Pulmonary tuberculosis (TB) is one of the common causes of mortality and morbidity in Turkey. Mycobacterium tuberculosis complex enfection has a considerably heterogenious process. We aimed to present a pulmonary tuberculosis case revealing uncommon radiological findings and imitating secondary lung malignancies. Fifty-nine year-old male patient with complaints of shortness of breathe, chest pain, had multipl pulmonary nodules and radiolucensy in upper zones on plain chest radiography. Computed thorax tomography revealed bilateral multiple lesions with multicentric features and bullous emphysema. Biohemical and hematological findings were in normal range. Bronchial system was shown to be normal via fiberoptic flexible bronchoscopy. Sputum and bronchial aspiration results evaluated for ARB were negative. No primary focus of malignancy were shown. Patient underwent thoracotomy and nodule excision was administered. Emphysema, interstitial pneumonia and 117

2 B LATERAL NODÜLER PULMONER TÜBERKÜLOZ pnömoni bulgular ve kazeifiye granulomatöz hastal k olarak raporland. Radyografide yayg n nodüler lezyonlar olan olgular n ay r c tan s nda granülomatöz hastal klar mutlaka düflünülmeli, ülkemiz flartlar nda akci er TB'unun hala ilk s ralarda de erlendirilmesi gerekti i unutulmamal d r. G R fi Tüberküloz (TB) azgeliflmifl veya geli flmekte olan ülkelerde hala yayg n bir halk sa l sorunudur. Dünyada akci er TB prevalans yüzbinde 139 olarak bildirilmektedir [1]. Bu oran Türkiye için yüzbinde 30 dur [2]. Hastal k her ne kadar genç popülasyonda ve çocuklarda daha fazla görülse de, yafll popülasyonda ve kronik hastalarda da görülme s kl artmaktad r. Akci er TB çok farkl klinik ve radyolojik görünüm ile karfl m za ç kabilir. Hastalarda öksürük, balgam, gece terlemesi, kilo kayb, atefl en s k görülen semptomlard r. Ancak hastal k, nonspesifik bulgularla veya asemptomatik olarak da seyredebilir. Radyolojik olarak üst loblarda infiltrasyon ve kavitasyon ile karakterizedir. Multiple bilateral nodül görünümü nadirdir. Akci erde gözlenen multiple bilateral nodüler lezyonlar n etyolojisi saptamak, bazen aç k akci er biyopsisini de içeren invaziv giriflimler ile mümkün olur. Biz bu çal flmada radyolojik olarak metastatik akci er kanserini düflündüren, multiple nodüler lezyon ile karakterize bir TB olgusu sunduk. saptand (Resim 1). Bilgisayarl toraks tomografisinde; bilateral çok say da, multisentrik nodüler lezyonlu ve bilateral büllöz amfizem görünümü mevcuttu (Resim 2a, 2b). Ay r c tan da metastatik akci er hastal, kist hidatik, BOOP (Bronfliolitis obliterans organize pnömoni), tüberküloz düflünüldü ve bunlara yönelik tetkikler yap ld. Bat n USG, Beyin BT normaldi. Hemogram ve biyokimya de erleri normaldi. Sed: 29, CRP: 40.5, Tümör markerleri: CEA: 3.41(0-3). Tiroid USG do al ve tiroid fonksiyon testleri normal s n rlarda idi. HA negatif olarak de erlendirildi. Balgam ARB 3 kez negatif olarak bulundu. Hastaya yap lan bronkoskopide bronfliyal sistem do al olarak izlendi ve al nan bronfl lavaj s v s nda ARB negatif olarak bulundu, nonspesifik kültürde üreme olmad. Hastanegranulomatous disease with caseification necrosis was shown histopathologically. Differential diagnosis in the patients with radiologically diffuse nodular lesions should also be considered as granulomatous diseases, particularly evaluation of pulmonary TB should still be remembered due to socio-economic conditions of our country. OLGU Elli dokuz yafl nda çiftçilik ile u raflan erkek hasta nefes darl, gö üs a r s flikayeti mevcuttu. Atefl, öksürük, gece terlemesi, kilo kayb, pürülan balgam öyküsü yoktu. Özgeçmiflinde ve soygeçmiflinde özellik yoktu. PA akci er grafisinde; bilateral multipl say da nodüler lezyonlar, üst zonlarda hiperlüsensi Resim 1. Preoperatif PA Akci er grafisi. 118

3 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S Resim 2a-b. Bilgisayarl toraks tomografisi; multipl pulmoner nodul görünümü. TARTIfiMA Resim 3. Dev hücre ve kazeifikasyonu nekrozunu gösteren patolojik spesmen. mizde transtorasik ince i ne aspirasyon biyopsisi (TT AB) yap lamad ndan dolay olguya sa mini torakotomi ile nodül eksizyonu yap ld. Patoloji sonucu amfizem, interstisyel pnömoni bulgular ve kazeifiye granulomatöz hastal k olarak raporland (Resim 3). Hastaya antitüberküloz tedavisi bafllan ld. Takiplerinde düzenli antitüberkuloz tedavisi alan hasta 1.5 y l sonra kronik obstruktif akci er (KOAH) hastal ndan kaybedildi. Akci erde, antibiyotik tedavisine dirençli, semptomatik multiple nodüllerin varl nda, hastal n kesin tan s n koymak her zaman çok kolay olmayabilir. Multiple nodüler lezyonlar genellikle metastatik akci er kanserini düflündürür. Ancak benign tümörler, lenfoma, septik emboli, BOOP, inflamatuar granülomlar (TB, parazitik hastal klar, nocordiasis, tularemi, fungal enfeksiyonlar) veya noninflamatuar granülomlar (sarkoidoz, romatoid nodüller, Wegener granülomatozisi) ay r c tan da göz önünde tutulmas gereken patolojilerdir. Multiple nodüler lezyonlarda en önemli nokta benign-malign ayr m n n yap lmas d r. Akci er metastazlar n en s k görüldü ü organlardan biridir. Multiple nodüler lezyon saptanan 300 hastal k bir seride, 2-30 yafl grubu hastalarda lezyonlar n %90 n n metastatik nodül oldu u bildirilmifltir [3]. Metastatik nodüller s kl kla keskin s n rl, periferik, sferik lezyonlard r. ki cm den büyük ve hemorajik lezyonlar düzensiz s n rl nodüller fleklinde görüntü verebilir. Nodüllerin say ve boyuttu benign-malign ayr m için yeterli bir kriter olmasa da, n odül say s n n 10 dan 119

4 B LATERAL NODÜLER PULMONER TÜBERKÜLOZ fazla ve boyutlar n n 2.5 cm den büyük olmas n n, lezyonlar n malign olma olas l n artt rd ileri sürülmüfltür [4]. Olgumuzda bir malignite öyküsü olmamas na karfl n, primeri bilinmeyen metastatik bir akci er kanseri olas l ekarte edilemedi. Akci er tutulumu gösteren non-enfeksiyöz granülomatöz hastal klar da multiple pulmoner nodül ile ortaya ç kabilirler. Ancak bu hastal klarda genellikle akci er tutulumu, farkl organ tutulumlar ve sistemik bulgular ile beraberdir. Sarkoidoz s k olarak cilt, karaci er, göz gibi organlarda da tutulum gösterir. Wegener granülomatozisi üst solunum yolu enfeksiyonlar, nazal sekresyon art fl ve böbrek tutulumu ile seyreden bir klinik tablo oluflturur. Hastam zda sistemik bir hastal düflündürecek klinik bulgular mevcut de ildi. Endemik bölgelerde, multiple pulmoner nodül, hidatik hastal n bir bulgusu olabilir. Hidatik kist ço unlukla soliter olarak saptan r. Aytaç ve arkadafllar, serilerinde olgular n %15 inde multiple unilateral hidatik kist, %13 ünde multiple bilateral hidatik kist görüldü ünü bildirmifllerdir [5]. Literatürde bu olgular n metastatik akci er kanseri ile kar flabilece i vurgulanm flt r [6-8]. Radyolojik olarak klasik hidatik kist görünümüne sahip olmayan olgularda preoperatif tan koymak zordur. Bu olgularda tan ve tedavi cerrahi giriflimler ile mümkün olur [7,8]. Pekçok çal flmada akci er TB unun nodüler tutulum gösterebilece i ve bunun da tan sal kar fl kl klara yol açabilece i belirtilmifltir [9-11]. Genellikle cm aras na de iflen boyutlarda, iyi s n rl, yuvarlak veya oval, s kl kla soliter bir lezyon olarak saptanan lezyonlar tuberküloma olarak adland r l r. Tuberküloma nadiren bilateral ve multiple tutulum gösterebilir. Khan ve arkadafllar TB olgular içerisinde tüberküloma oran n %9 olarak bildirmifllerdir [12]. Choyke ve arkadafllar, bilateral pulmoner opasite saptanan 103 olguluk serilerinde olgular n %12 sinde TB saptam fllard r [13]. Tubekülomalarda balgam smearlerinin ve kültürlerinin tüberküloz vermedi i ve olgular n pekço unda kesin tan n n yaln zca torakotomi ile mümkün olabildi i ileri sürülmüfltür [9]. Olgumuzda da TB ön tan lar içerisinde düflünüldü ve TB u d fllamak için gerekli tetkikler yap ld. Bu testlerin negatif olmas, bilateral, multiple, 2-3 cm çapa ulaflan nodüler lezyonlar n varl, metastatik akci er kanserinin ekarte edilememesi nedeniyle kesin tan için aç k akci er biyopsisi karar verildi. Histopatolojik olarak az say da granülom multinükleer dev hücreler ve yayg n kazefikasyon nekrozu mevcuttu. El-Zammar and Katzenstein, sarkoidozda non-nekrotik granülomlar n ön planda oldu unu, granülomlar n intertisyumda lokalize, hava yap lar n tutmayan, intertisyumda çevre yap lara uzan m göstermeyen kronik inflamatuvar hücre infiltrasyonu bulunan ve/veya fibroblastik aktivite gösteren lezyonlar oldu unu belirtmifllerdir [14]. Nadiren fokal nekroz alanlar görülebilece i bildirilse de yayg n nekroz ola an de ildir. Bu kriterler göz önüne tutularak sarkoidoz tan s ndan uzaklafl ld. Buna karfl n tularemi, mikroskopik olarak akut inflamasyon bulgular gösteren kazeifiye nekrotizan granülomlarla seyreden bir hastal kt r [15]. Tulareminin, ülkemizin kuzeybat bölgelerinde görüldü ü bildirilmifldir [16]. Ancak s kl kla tulareminin glandüler, ülseroglanduler ve orofarigeal formlar görülmektedir. Oldukça nadir görülen pulmoner tutulumda en s k yüksek atefl, kuru öksürük ve plöritik a r gibi semptomlar n görüldü ü bildirilmifltir [17]. Hastal k, progresif ve fulminant bir seyir izleyebilir. Radyolojik olarak en s k yamal infiltrasyon, kavitasyon, hiler lenfadenopati ve plevral efüzyon bulgular görülür [17]. Tularemiden flüphelenildi i durumlarda mikrobiyolojik kültürler ve serolojik testler ile tan n n do rulanmas gerekir. Hastam z n 120

5 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S klinik ve radyolojik bulgular ile tularemi düflünülmedi. Ancak kazeifikasyon nekrozu gösteren granülomlar n varl nda tulareminin de göz önünde tutulmas gerekir. Bir di er nekrotizan granülom yapan Wegener granülomatozisinde genifl iskemik nekroz alanlar gösteren granülomatöz inflamasyon mevcuttur ve granülom karakteristik olarak palisat yapm fl epiteloid histiositlerle s n rland r lm flt r [14]. Olgumuzda histopatolojik bulgular tularemi için de, Wegener granülomatozisi için de uyumlu de ildi. Mevcut bulgular ile morfolojiye kazeifikasyon nekrozunun hakim olmas da göz önüne tutularak TB öncelikli olarak düflünülmüfltür. Tüberkülozun çok farkl klinik ve radyolojik görünümü olabilece i unutulmamal ve multiple nodüler lezyonlar n ay r c tan s nda da mutlaka göz önüne tutulmal d r. Teflekkür: Patolojik spesmenlerin tekrar de erlendirilmesinde Say n Doç. Dr. Fazl Erdo an (Erzurum Bölge E itim ve Araflt rma Hastanesi Patoloji Klini i) ve Olgu sunumunun düzeltilmesi s ras nda destekleri olan Prof. Dr. Ak n Kuzucu ya ( nönü Üniv. T p Fakültesi Gö üs Cerrahisi AD.) teflekkürlerimizi sunar z. KAYNAKLAR 1. WHO Global tuberculosis control: a short uptade to the 2009 report. publications/global_report/ TC Sa l k Bakanl Verem Savafl Dairesi Baflkanl. Türkiye'de Verem Savafl Raporu. Ankara 24 Mart2007 ve TC Sa l k Bakanl Verem Savafl Dairesi Baflkanl. Türkiye'de Verem Savafl 2009 Raporu. 3. Davis DS. CT evaluation for pulmonary metastases in patients with extrathoracic malignancy. Radiology 1991; 180: Gross BH, Glazer GM, Bookstein FL. Multiple pulmonary nodules detected by computed tomography: Diagnostic implications. J Comput Assist Tomogr 1985; 9(5): Aytac A, Yurdakul Y, Ikizler C, Olga R and Salyam A. Pulmonary hydatid disease: Report of 100 patients. The Annals of Thoracic Surgery 1977; 23(2): Ramos G, Orduna A, Garcia-Yuste M. Hydatid cyst of the lung: Diagnosis and treatment. World J. Surg. 25: 47-56, Gencer M, Ceylan E. Pulmonary Echinococcosis with multiple nodules mimicking metastatic lung tumor in chest radiography. Respiration 2008; 75: Yiyit N, Görür R, Candafl FH, Y ld zhan A, Turhan V, Ifl tmangil T. Metastatik Akci er Hastal n Taklit Eden Hidatik Kist Hastal Olgusu. Türkiye Parazitoloji Dergisi. 2011; 35: Politis J, Varkey B. Tuberculosis presenting with multiple bilateral pulmonary nodules and a pneumothorax. CMA Journal. 1980; 122: Ar yürek O.M, Karçaalt ncaba M, Demirkaz k F.B, Akay H, Gediko lu G, Emri S. Bilateral multiple pulmonary tuberculosis nodules mimicking metastatic disease. European Journal of Radiology ; Gümüfl S, Deniz Ö, Karaman B, Do an D, Bilgiç H. Metastatik akci er kanserini taklit eden bir tüberküloz olgusu. Journal of Clinical and Analytical Medicine. 2010; Khan MA, Kovnat DM, Bachus B, et al. Clinical and roentgenographic spectrum of pulmonary tuberculosis in teh adult. Am J Med 62: 31, Choyke PL, Sostman HD, Curtis AM, et al. Adult-onset pulmonary tuberculosis. Radiology 1983; 148: El-Zammar OA, Katzenstein A-L A. Pathological diagnosis of granulomatous lung disease: a review. Histopathology 2007; 50: Navarro Paula, Garcia-Moliner ML, McMahon JH, Telford SR, Zoukhri D, Alroy J. Histologic, immunohistochemical, microbiological, molecular biological and ultrastructural characterization of pulmonary tularemia. Pathology- Research and Practice 2011; 207:

6 B LATERAL NODÜLER PULMONER TÜBERKÜLOZ 16. Barut S, Cetin I. A tularemia outbreak in an extended family in Tokat Province, Turkey: observing the attack rate of tularemia. International Journal of Infectious Diseases 2009; 13: Matyas BT, Nieder HS, Telford SR. Pneumonic Tularemia on Martha s Vineyard. Ann NY Acad Sci 2007; 1105: Yaz flma Adresi: Dr. Hakk ULUTAfi nönü Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Cerrahisi Anabilim Dal, MALATYA e-posta : drhakkiulutas@yahoo.com 122