FEBRİL NÖTROPENİ UYGULAMALARI DR. EMRE TEKGÜNDÜZ ANKARA ONKOLOJİ HASTANESİ HEMATOLOJİ VE KÖK HÜCRE NAKİL KLİNİĞİ ANKARA

Transkript

1 FEBRİL NÖTROPENİ UYGULAMALARI DR. EMRE TEKGÜNDÜZ ANKARA ONKOLOJİ HASTANESİ HEMATOLOJİ VE KÖK HÜCRE NAKİL KLİNİĞİ ANKARA

2 Sunum Planı AOH FEN-SOP.v2 Ampirik antibiyotik tedavisinde erken kesme HKHN hastaları deneyimi Hematoloji hastaları deneyimi

3 AOH FEN-SOP.v

4 Tanım Ateş Tek ölçümde 38.3 C veya 1 saat süreyle 38 C Nötropeni ANC < 500/mm 3 veya ANC < 1000/mm 3 ve 48 saatte 500/mm 3 olması bekleniyor

5 İlk değerlendirme Anamnez ve detaylı FM MASCC skoru PA akciğer grafisi TİT SaO2 Kan kültürleri Risk belirleme (düşük-yüksek)

6 Yüksek risk (herhangi biri) MASCC < 21 Ateş sırasında hastanede yatıyor olmak Hemodinamik instabilite Beklenen ağır (< 100/mm 3 ) nötropeni > 7 gün AST/ALT > 5 kat artmış CrCl < 30 ml/dak Aktif hastalık Pnömoni Alemtuzumab kullanımı Grade 3-4 mukozit

7 Düşük risk MASCC 21 veya Yüksek risk ile uyumlu bulgu olmayan

8 Proflaksi HKHN: florokinolon proflaksisi Beklenen nötropenik dönem > 7 gün: flukonazol 200/400 + valasiklovir 1000 nötropeniden çıkana dek otolog-hct: engrafmana kadar proflaksi (flukonazol valasiklovir 1000) allo-hct: flukonazol D+75, valasiklovir 1 yıl; TMP- SMX D+180 stop AML/MDS indüksiyon: posokonazol 600 mg/gün

9 Kan kültürleri-1 İlk 3 günde 4 kez 1. gün: 2 kez 2.gün: 1 kez 3. gün: 1 kez Kateter (+): 2 ayrı lümen ve periferden ilk gün toplam 120 ml/gün anaerob/aerob sonrasında 30 ml/gün aerob Kateter (-) : iki ayrı koldan İlk gün 80 ml/gün - anaerob/aerob Sonrasında 20 ml/gün - aerob

10 Kan kültürleri-2 FEN atağı antibiyoterapinin kesilmesi ile sona erer Ateş düştü: yeni kan kültürü gereksiz Yeni FEN atağı: 3 günlük döngü tekrar Süregen ateş: haftada bir gün kültür al 48 saat ateşsiz dönem donrası aynı odakta ikinci etken: süperenfeksiyon 48 saat ateşsiz dönem sonrası aynı odakta aynı etken: araya giren enfeksiyon

11 Ampirik tedavi seçimi Eskalasyon Deeskalasyon

12 Sepsis Klinik veya mikrobiyolojik kanıtlı enfeksiyon varlığında aşağıda yer alan en az 2 SIRS bulgusunun olması: Vücud ısısı > 38 C veya < 36 C Kalp tepe atımı > 90/dakika Solunum sayısı > 20/dakika veya PaCO2 < 32 mmhg WBC > 12000/mm 3 veya < 4000/mm 3 veya sola kayma (band formlar > %10)

13 Septik şok Aşağıda yer alan iki durumun birlikteliği: Sepsis Hipotansiyon Sistolik kan basıncı < 90 mmhg veya Sistolik kan basıncı bazale göre > 40 mmhg

14 Multiorgan yetmezliği Sepsis ve aşağıda yer alanlardan en az biri: Metabolik asidoz (ph< 7.36 veya laktik asit artışı) PaO2 < 75 mmhg veya PaO2/FiO2 < 250 Akut oligüri (3 saat süreyle < 30ml/saat veya < 700 ml/gün) Koagülopati: PT veya trombosit sayısında > %50 Akut mental durum değişikliği (Glasgow < 14)

15 Deeskalasyon endikasyonları Aşağıdakilerden herhangi birinin varlığı: Dirençli patojenlerle kolonizasyon/infeksiyon ESBL veya karbapenamaz (+) Entereobacteriaceae Acinetobacter baumannii, P.auriginosa, S. maltophilia VRE Septik şok Multiorgan yetmezliği

16 Gram(+) tedavi endikasyonları Gram(+) üreme sinyali Kateter veya yumuşak doku infeksiyonu Hipotansiyon Ateş ile uyumsuz taşikardi VRE, MRSA veya Penisilin dirençli Streptokok ile kolonizasyon Levofloksasin proflaksisi alanlarda Grade 3/4 mukozit

17 Eskalasyon grubunda Gram (+) ilaç seçimi Kateter enfeksiyonu: Daptomisin Diğerleri: Vankomisin

18 Başlangıç tedavisi Eskalasyon: Sulperazon Ateş (+) > 3 gün: karbapenem Deeskalasyon: Karbapenem+Colistin+daptomisin veya Vankomisin (pnömoni varlığında) Hipoksemi: TMP/SMX Rutin gram+ etkili ajan kullanılmayacak

19 Eskalasyon saat Genel durumu bozuluyor Genel durumu stabil Toraks BT Meropenem Colistin Vankomisin/daptomisin Antifungal tedavi FUO Etken (+): etkene yönelik tedavi Stabil ve 48 saattir afebril ise tedaviyi kes Stabil, febril Meropenem Toraks BT

20 Deeskalasyon FUO: 72. saat Genel durumu bozuluyor Genel durumu stabil Toraks BT Deeskalasyona devam Ateş (-) Ateş (+) Etken (+): etkene yönelik tedavi Stabil ve 72 saattir afebril ise tedaviyi kes Etken (-) Colistin ve daptomisin/ vankomisin kes Karbapenem Toraks BT

21 Antifungal tedavi endikasyon grubu Klinik durum GM(+) veya sinus/toraks BT fungal infeksiyon ile uyumlu IFI (yüksek risk) > 5 gün veya IFI (orta-düşük risk) >7 gün süren antibiyotiklere yanıtsız ateş ve kültür (-) Odak (+) ve kanıtlı/yüksek olasılıklı IFI Tedavi tipi Preemptif Ampirik Hedefe yönelik

22 TANI:EORTC/MSG KONAK & KLİNİK FAKTÖRLER + MİKROBİYOLOJİK BULGULAR + PATOLOJİK BULGULAR CID 2008; 46(12):

23 PROVEN (KESİN) IFI Mikrobiyolojik veya patolojik kanıt

24 Kanıtlı IFI Kriterleri Analiz ve örnek Küfler Mayalar Mikroskopik analiz: steril örnek İİAB veya biyopsi ile alınmış örneğin histopatolojik, sitopatolojik veya direkt mikroskopik incelemesinde küf elemanlarının izlenmesi ve eşlik eden doku hasarı Müköz membranlar dışında steril bir bölgeden İİAB veya biyopsi ile alınmış örneğin histopatolojik, sitopatolojik veya direkt mikroskopik incelemesinde maya elemanlarının izlenmesi Steril örnek kültürü Kan BAL, kranyal sinus örneği veya idrar dışında normal olarak steril olan ve infeksiyöz süreç ile uyumlu klinik veya radyolojik bulgular olan bir bölgeden steril koşullarda alınmış örnekte küf üremesi İnfeksiyon ile uyumlu klinik zeminde kanda küf üremesi İnfeksiyöz süreç ile uyumlu klinik veya radyolojik bulguları olan normalde steril bir bölgeden steril koşullarda alınmış, drenajdan sonra 24 saatlik örnekte maya üremesi Maya (Criptococcus veya Candida vb.) ya da maya benzeri mantar (Trichosporon spp.) üremesi BOS serolojisi uygulanmaz Cryptococ antijeni saptanması CID 2008; 46(12):

25 PROBABLE (MUHTEMEL) IFI KONAK FAKTÖRÜ & KLİNİK + MİKOLOJİK KRİTERLER

26 Endemik mikozlar dışında yüksek olasılıklı IFI kriterleri-i Konak faktörleri IFI ile zamansal ilişkili > 10 gün süren nötropeni (ANC < 500/mm 3 ) Allo-HCT Allerjik BPA dışında minimum 0.3 mg/kg dozda > 3 hafta prednizon kullanımı Son 3 ayda CsA, TNF-α blokerleri, alemtuzumab veya nükleozid analoglarının kullanımı Kalıtsal ağır immunyetmezlik (CGD, SCID)

27 Endemik mikozlar dışında muhtemel IFI kriterleri-ii Klinik kriterler Alt solunum yolu mantar infeksiyonu (BT de nodül±halo veya air-crescent veya kavite) Trakeobronşit (bronkoskopide görülen ülserasyon, nodül, pseudomembran, plak veya eskar) Sinonazal infeksiyon (akut, göze yayılabilen ağrı veya siyah eskarlı nazal ülser veya paranazal sinüslerden orbita dahil kemik bariyerleri aşan lezyon) MSS infeksiyonu (fokal lezyon veya MR/CT de meningeal tutulum) Yaygın kandidiyazis (son 2 haftada kandidemi epizodu varlığında karaciğer veya dalakda öküz gözü lezyonları ya da göz muayenesinde ilerleyici retinal eksüdalar)

28 Endemik mikozlar dışında muhtemel IFI kriterleri-iii Mikolojik kriterler Doğrudan testler (sitoloji, direkt mikroskopi veya kültür) Balgam, BAL, bronşial fırça örneği veya sinüs aspiratında fungal elemanların varlığı veya kültürde üremesi Dolaylı testler antijen veya hücre duvarı elemanlarının saptanması) Aspergillus: Plazma, serum, BAL, BOS da GM (+) Kriptokok veya zigomikoz dışında IFI için serum β-d-glukan (+)

29 POSSIBLE (OLASI) IFI KONAK FAKTÖRÜ & KLİNİK

30 RİSK BELİRLEMESİ REQ 2011; 24(4):

31 SOP: IFI Risk grupları Yüksek-orta risk Nötropeni süresi > 7 gün allo-hct Akut lösemi/mds indüksiyon veya kurtarma GvHD tanısı ile IS tedavi alan hastalar Düşük risk Yüksek-orta risk faktörü taşımayan

32 FUO IFI: Orta-yüksek risk IFI: Düşük risk Ateş > 5 gün Ateş > 7 gün Ampirik antifungal tedavi (IFI yönünde herhangi bir kanıt yoksa en fazla 14 gün) GM (+): Vorikonazol BT (+): Ambisom 5 mg/kg GM/BT (-): Ambisom 3 mg/kg

33 Accepted for publication

34 Haziran 2014-Ocak 2015 HKHN hastaları (53 hasta/72 atak) Başlangıç tedavisi: PIP/TAZO Rutin kinolon proflaksisi (-)

35 Demografik-Klinik Özellikler %7.5 %5.5

36 Monobakteriyel atak: 32; polibakteriyel atak: 14 Gr(-): %70; Gr(+): %30 Gr (-) etkenlerde direnç paterni PIP/TAZO: %33 Kinolon: %25 Amikasin:%10 Karbapenem: %4 Gr (+) etkenlerde direnç paterni Kinolon: %75 Vankomisin:%10 Teikoplanin: %10 Ampisilin:%5

37 Ampirik antifungal kullanımı 11 hasta (%20.75) 13 atak (%18) Antibiyoterapide erken sonlanma: 15 hasta (%28.3) 4 hastada yeni FN atağı (%27) 11 hastada yeni atak olmaksızın sonlanma (%20.8) Tekrarlayan FEN atağına bağlı ölüm yok Enfeksiyon ilişkili mortalite D0-D30: 4/53 (%7.5) D31-D100: %0

38 HEMATOLOJİ HASTALARINDA YÜKSEK RİSKLİ FEBRİL NÖTROPENİNİN RİSK TABANLI YÖNETİMİ: AMPİRİK ANTİBİYOTİKLERİN ERKEN KESİLMESİ UYGUN MU?

39 Materyal-Metod Haziran Ağustos 2016 HKHN dışı hematoloji hastaları Başlangıç tedavisinde 3 dönem: PIP/TAZO SULPERAZON MEROPENEM 175 hasta; 313 atak

40 Demografik-Klinik Özellikler Sex male (n:107; 61,1%); female (n: 68; 38,9%) Age (median; range) 50 (16-87) Diagnoses AML (n:80; 45,7%); NHL (n:36; 20,6%); ALL (n:28; 16%); HL (n:10; 5,7%); MDS (n:8; 4,6%); CLL (n:4; 2,3%); MM (n:3; 1,7%); others (n:6; 3,4%) Treatment approach Based on the number of FN attack: escalation (n:282; 90,1%) deescalation (n:31; 9,9%) MASSC score (n; %) high risk (n:282; 100%) FN (pathogen/focus) blood culture (+) (n:132; 42,2%) focus (+)/pathogen (-) (n:81; 25,9%) FUO (n:100; 31,9%)

41 Ampirik antibiyotikler 44 (%16,6) 74 (%26,2) 164 (%56,2) Sulperazon PIP/TAZO Meropenem İlk 30 günlük enfeksiyon ilişkili mortalite farksız (p:0.22)

42 Kan kültürü pozitifliği 100 (%31,9) 132 (%42,2) Kan kültürü (+) Odak (+)/Patojen (-) FUO 81 (%25,9)

43 Enfeksiyon odakları 20 (%9,4) 17 (%8) 30 (%14,1) 13 (%6,1) 133 (%62,4) Kan-dolaşım yolu Multifokal Solunum sistemi Yumuşak doku GİS

44 İzole edilen patojenlerin dağılımı

45 Monobakteriyel atak: 85; polibakteriyel atak: 47 Gr(-): %62; Gr(+): %38 Gram (-) resistance Cefepime : 32 (25,4%) Gram (+) resistance Vancomycin : 2 (2,7%) n: 125 (%) Imipenem : 14 (11,2%) Meropenem : 23 (18,4%) Piperacillin/Tazobactam : 36 (28,8%) n: 75 (%) Teicoplanin : 1 (1,3%) Fluoroquinolones Ceftazidim : 33 (26,4%) Levofloxacin : 7 (9,3%) Amikacin : 11 (8,8%) Cefoperazone/Sulbactam : 28 (22,4%) Moxifloxacin : 24 (32%) Colistin : 4 (3,2%) Tigecycline : 4 (3,2%) Fluoroquinolones Ciprofloxacin : 60 (48%) Ofloxacin : 8 (6,4%) Norfloxacin : 3 (2,4%) Levofloxacin : 44 (35,2%)

46 Ampirik antifungal kullanımı 73 hasta (%41.7) 81 atak (%25.9) EORTC/MSG ölçütlerine göre tanı düzeyi Kanıtlanmış (proven): saptanamadı Muhtemel (probable): 9 (%11.2) FN atağı, Mümkün (possible): 26 (%32) FN atağı, Ampirik: 46 (%56.8) FN atağı

47 SONUÇLAR Ampirik antibiyotik tedavisinde 72. saatin sonunda Erken Kesme Hasta bazında 39 (%22,3) olgu Atak bazında 64 (%20,4) atak Bu atakların yalnız 16 sında (%25) ikinci bir FN atağı gözlendi. 72 saat sonunda antibiyotik tedavisi kesilen grupta ise hiçbir hastada enfeksiyon ilişkili ölüm gözlenmedi.

48 The patients; n: 175 FN attack; n: 313 Escalation Strategy; n: 152 (patients) (86,9%) n:282 (attack) (90,1%) Deescalation Strategy; n: 23 (patients) (13,1%) n:31(attack) (9,9%) The treatment of FN continue; n:218 (attack) (69,7%) Early stop + n:64 (attack) (20,4%) Infection related deaths; 0-30 days; n:7 (patients) (4%) Infection unrelated deaths; 0-30 days; n:11 (patients) (6,3%) Infection related deaths; 0-30 days; n:0 (patients) (0%) Infection unrelated deaths; 0-30 days; n:0 (patients) (0%) Infection related deaths; 0-30 days; n:9 (patients) (5,1%) Infection unrelated deaths; 0-30 days; n:11 (patients) (6,3%)

49 HER YENİ GÜNÜ YAŞAMA EKLEMEK İÇİN ÇALIŞIYORUZ

50 Endemik mikoz kriterleri Kanıtlı endemik mikoz Endemik mikoz ile uyumlu hastalığı olan bir bireyde aşağıdakilerden en az biri: Etkilenen bölge veya kandan alınan örneğin kültürde üremesi Histopatolojik veya direkt mikroskopik örnekte özgün mantar etkenlerinin tanımlanması Coccidioidomycosis: BOS veya kanda (2 ardışık örnekte iki dilüsyonluk artışın gösterilmesi halinde) antikor saptanması Paracoccidioidomycosis: iki ardışık serum örneğinde paracoccidioidine presipitin bandı gösterilmesi Muhtemel endemik mikoz Konak faktörü + endemik mikoz kliniği + mikolojik kanıt (idrar, kan veya BOS örneğinde histoplazma antigeni vb)

51 FEN atağı sırasında TİT (< 500/mm 3 ) FEN protokolünün maliyet analizi-prospektif tüm allo hasta-donör HBsAg, anti- HBs, anti-hbc total profili