GIDA (BES N) ALLERJ S

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Allerji - Ast m Sempozyumu 6 Mart 1998, stanbul, s GIDA (BES N) ALLERJ S Prof. Dr. Necla Akçakaya Ald m z besinlere karfl geliflen anormal immunolojik bir cevaba g da allerjisi vaya afl r duyarl denmektedir. G daya entolerans ise al nan g da ve g da katk maddelerine karfl oluflan immunolojik olmayan anormal fizyolojik bir cevap kubul edilmektedir. G da allerjisinin s kl kesin bilinmemekle beraber çocuklarda süt allerjisi s kl % civar ndad r. Gene çocuklarda yap lan bir araflt rmada g - daya reaksiyon %8 olarak belirlenmifltir. Ancak bunlar n ço unun geçici oldu u ve ilk 3 yafl içindeki çocuklarda bu oran n %4-6 civar nda oldu u kabul edilmektedir. GIDAYA REAKS YONDA ROL ALAN MEKAN ZMALAR A. mmunolojik mekanizmalar Tip I, Tip II, Tip III ve Tip IV le oluflan reaksiyonlar B. Non immunolojik mekanizmalar a) Farmakolojik olarak oluflan reaksiyonlar Kafein (çay, kahve, kola, yumuflak içki, kakao) Teobramin (çikolata, çay) Histamin (tuna, istavrit bal ) Direkt histamin salg latanlar (çilek, deniz anas, yumurta ak, sviçre peyniri) Seratonin, tiramin, dopamin, feniletilamin (çikolata) Tartarazine (g da boyalar ) Tiramin (peynir) 77

2 AKÇAKAYA, N C. Metabolik g da reaksiyonlar Laktoz Sukroz nek sütü Izomaltoz Gluten hassasiyeti Fenil ketonuri Seruloplazmin eksikli i Wilson hastal Diabetes mellitus D. G daya idyosenkratik reaksiyonlar Boyalara Koruyuculara Sodyum Benzoat Tat vericiler Tartarazin Sulfid (taze salata sosu, sirke, unlu g dalar, patates cipsi, elma suyu, elma flarab, bira, flarap, karides) Monasodium L.glutamat (Çin resturant sendromu) E. Ekzersizle oluflan anafilaksi Kereviz ve karides al m ndan sonra ekzersizle oluflan anafilaksi olur. Bunlarda flok, ekzersizle oluflan ast m ve kolinerjik ürtiker yoktur. Yemekten 1-2 saat sonra histamin abdominal damarlara fazla kan gelir, post ekzersiz mediatör sal n m söz konusudur. GIDA ALLERJ S NDE ROL ALAN ETKENLER Di er atopik allerjik hastal klarda oldu u gibi g da allerjisinde de heredite önemli özelliktir. Süt allerjisi olan çocuklar n %60 nda ailenin baflka fertlerinde de süte allerji mevcuttur. Yafl g da allerjisinde önemlidir. mmün sistemin immatür oldu u, barsak yap s n n henüz tamam yla olganlaflmad erken süt çocuklu u döneminde özellikle süte ve yumurtaya, soya proteinine allerji daha fazlad r. Barsa n yap s ve içerdi i koruyucu maddeler allerjenlerin giriflini düzenler. Barsak s k antijenik uyar ald nda villus yap s bozulur ve barsak geçirgenli i artar. Ayr ca barsak yüzeyindeki proteolize dirençli salg sal IgA, anne sütü alan çocuklarda barsa antijenik uyar ve patojenlere karfl korur. 78

3 GIDA (BES N) ALLERJ S Al nan proteinlerin yap s n n da g da allerjisinde önemi vard r. G da antijenleri suda eriyebilen glukoproteinlerdir. Genellikle molekül a ral klar düflüktür ( dalton) ve bu proteinler s, asit ve proteazlara day - n kl d r. Çocuklarda en s k rastlanan g da antijenlerinden biri inek sütüdür. 3 yafl alt ndaki çocuklarda inek sütü allerjisi %2.5 civar ndad r. nek sütü proteini kazein ve whey proteinidir. Whey proteininde B-laktaglobulin α -laktaglobulin, inek sütü immünglobulini ve serum albuminini ve di er proteinleri içerir. En allerjik inek sütü proteini beta laktoglobulindir. nek, keçi ve koyun sütleri aras nda kros reaksiyon vard r. nek sütüne allerji varsa soya proteinine de allerji mevcut olabilir. Yumurtaya allerjide s kl kla çocukluk yafllar nda görlür. Yumurta beyaz ndaki ovamukoid, ovalbumin ve ovatransferrin en önemli allerjenik proteinlerdir. Yumurta sar s beyaza göre daha az allerjeniktir. Tavuk yumurtas na allerji varsa di er türlerde de mevcuttur. Küçük bebeklerde yumurta allerjisi olan çocuklarda en önemli sorun MMR afl s d r. Red book yumurtaya allerji varsa MMR afl s önce prick deri testi sonra intradermal deri testi yap lmal bunlar negatif ise uygulanmal önerisini getirmifltir. E er bu testler pozitif ise desansitize edilerek uygulanmal d r demektedir. Soya fasulyas özellikle çocuklarda allerjik reaksiyonlara yol açabilir. Soya n n 4 major proteini vard r. Allerjik özellik aç s ndan farkl olmayan bu proteinler soya ya lar, lesitin ve margarinlerde bulunurlar. Yer f st, hem çocukta hem eriflkinde allerjik reaksiyon yapar. ABD da g da anafilaksisinden ölümde birinci s ray bu allerjen almaktad r. 16 allerjenik protein fraksiyonu vard r. Is tma allerjeniteyi de ifltirmez. Yer f st çeflitli g dalarda tatland r c olarak kullan lmaktad r. Ac biber, spagetti sosu, hindi sosu, fleker, börek de kullan lmaktad r. A aç f st : S kl kla eriflkinde allerjiye yol açar. Çocukta da allerji yapabilir. Ceviz, amerikan cevizi, badem, brezilya f st, f st k da allerjiye yol açar. Bal k ve deniz ürünleri de hem eriflkinde hem de çocukta allerji yapar. Bal k az piflirildi i veya çi oldu unda daha fazla allerjeniktir. Hem yumuflak, hem de kabuklu deniz ürünlerine karfl allerji eriflkinde fazlad r. stakoz, yengeç, karides iri karides en allerjik kabuklulard r. Karidesin s ya dayan kl SAI ve SAII allerjeni vard r. Deniz ürünlerine karfl allerjinin hayat boyu devam edece i kabul edilmektedir. 79

4 AKÇAKAYA, N Bu daygillerden bu day, pirinç, m s r, çavdar, arpa, yulaf allerji yapabilir. Bu day n 40 ayr antijen vard r. Bunlar n hemen yar s çavdar antijeni ile etkileflim yapmaktad r. Allerjiden sorumlu bu day proteini globulin ve glutenindir. Gliadin çölyak hastal nda albumin ise f r nc astmas na neden olur. Ot polenleri ile tah l tanecikleri aras nda in vitro ve deri testinde kros reaksiyon varsa da klinik olarak duyarl l k gösterilememifltir. 80 A. Deri belirtileri Atopik Dermatid Ürtiker, Angioödem Oral Allerji Sendromu Dermatitis Herpetiformu GIDA ALLERJ S NDE KL N K BEL RT LER B. Gastrointestinal belirtiler Aft, geografik dil, kusma, kar n a r s, ishal, kusma Gastrointestinal anafilaksi G da ile oluflan enterokolit sendromu G da ile oluflan Kolitis Allerjik eozinofilik gastroenterit Çölyak hastal C. Solunum sistemi belirtileri Alt solunum yolu reaksiyonalr Üst solunum yolu reaksiyonlar Heiner s sendromu D. SSS belirtileri Bafla r s rritabilite Stress yorgunlu u (Tansion Fatique) E. Genel belirtiler Sistemik anaflilaksi Geliflme gerili i Kilo kayb

5 GIDA (BES N) ALLERJ S GIDAYA ALLERJ DE AYRICI TANI A. Ek maddeler ve bulafl klar Boyalar (Tartazine) Koku veren ve koruyucular Toksinler Di erleri B. Gastrointestinal hastal klar Yap anomalileri Hiatel herni nternal obstrüksiyon Enzim defektleri Laktoze eksikli i Galaktozemi Favizm Maligniteler C. Di erleri Peptik ülser Safra kesesi Hastal klar Parazitler Kistik fibroz Endojen farmakolojik ajanlar Kafein Histamin Tyramine Feniletilamin Alkol D. Psikolojik reaksiyonlar E. Kollagen vasküler hastal klar F. Endokrin bozukluklar Nitrit ve nitratlar Monasodiuma glutamat Na Benzoat Bakteri Botilusmus Mantar Böcek parçalar Küfler 81

6 AKÇAKAYA, N Tablo 1 G da allerjisinin tan protokolü 82

7 GIDA (BES N) ALLERJ S TANI Tan da t bbi anamnez önemlidir. G daya m yoksa g da bulafl klar na m reaksiyon oldu unun tesbiti önemlidir. Tan günlük yiyeceklerin belirlenmesi, eliminasyon dieti, Prick deri testi, RAST, basofil histamin sal n m testi, intragastrol provakasyon (endeskopi s - ras nda) çift kör placeo kontrollü g da yüklenmesi, yükleme ve eliminasyondan sonra barsak biopsisi yap larak konur. G da allerjisinin tan protokolu Tablo 1 de görülmektedir. TEDAV Besin allerjisinin tedavi prensipleri 1. Zararl g dan n dietten ç kar lmas 2. Elimine edilen g da maddesi temel g da maddesi ise eksi in yerine en uygun g dan n seçilmesi 3. Eliminasyon s ras nda oluflacak eksiklik belirtilerinden hastay korumak 4. laç tedavisi (Anafilaksi tedavisi, profilaktik tedavi) 5. Genel koruyucu tedavidir. Zararl g da biliniyorsa dietten ç kar lmal ve bu g da yan nda bulafl k bulundu u di er g dalarda dietten ç kar lmal d r. Elimine edilen g da madde temel g da maddesi ise eksi in yerine en uygun g dan n seçilmesidir. G da allerjisinde alternatif g dalar ve kaç n lmas gereken g dalar Tablo 2 de görülmektedir. Tablo 3 de inek sütüne alternatif mamalar, Tablo 4 de de ülkemizde mevcut olan inek sütüne alternatif mamalar gerekmektedir. Et, süt, bal k, yumurta gibi temel protein kaynaklar k s tl ise m s r n tripotfan, theronin ve Lyzine den pirinç ve bu day n threoninden, Soya n n metyoninden fakir oldu unu bilinerek diet ayarlanmal d r. Uzun diet k s tlanmas nda vitaminlerden ya da eriyen A.D.K.E vitaminlerinin eksiklikleri söz konusu olabilir. Turunçgillerde k s tlama varsa C vitamini eksikli i olabilir ise de genellikle eliminasyon dieti s ras nda suda eriyen vitamin eksiklikleri mutad de ildir. Süt ve süt ürünleri k s tl ise Ca ve vit-d eksikli i hayvansal et ve protein eksikli i varsa Fe ve Zn eksikli i söz konusu olabilir. Karbon hidrat ve ya k s tlamas ise fazla bir eksiklik yaratmaz. 83

8 AKÇAKAYA, N Tablo 2 G da allerjisinde g da seçimi K s tl g da Bu gruba giden g dalar Kaç n l cak g dalar Yerini alan g dalar Süt Kazein, kazaeinat, whey laktalbumin, Na kazaeinat laktoz, ya s z sütlü g dalar, krema, Ca kazeinat, koz helvas, peynir, laktoglobulin Peynir, süzme peynir, dondurma, yo urt, kremal çorbalar ve soslar, tereya ve margarinler, sütlü kekler, flekerler, pudingler, krema Yemen kahvesi, kahve soya, formülalar, sütsüz kek, f st k sütü, hindistan cevizi sütü, vit. D ve Cal eklenmeli Yumurta Albumin, yumurta beyaz yumurta sar s, yumurtal içkiler, mayonez, ovalbumin, ovamukoid Çeflitli kekler, flehriye, pudingler, mayonez ve salata, soslar, kremal pasta, yumurtal hamur iflleri, yumurtal kar fl mlar Yumurtas z yiyecekler, spagetti, pirinç Bu day Un, bu day tanesi, bu day kepe i, bu day niflastas, gluten, di er niflastalar, sebze bulamac, kepek, bu day gluteni, tam bu day unu Bu day ile piflirilen ekmekler, kraker, makarna, spagetti, flehriye, soslar, k zartmal yiyeceklerinin sosu, kabartma tozlar, soya soslar, pasta hamurlar Bu days z ekmek, kraker, pirinç kekleri, baz hububat (m s r, pirinç, arpa, yulaf ve pirinç kremas ), m s rl makarna, patlam fl m s r, bu days z hububat, m s r niflastas, pirinç unu, patates, çavdar unu. Soya Soya unu, soya ya, bitkisel ya, soya proteini, soy protein, izolat, bitkisel niflasta, soya sosu Soya sosu, teriyaki sosu, di er soslar, soya f st, isomil, soyabee, çeflitli margarinler F st k sütü, hindistan cevizi sütü M s r M s rl yiyecekler, m s r niflastas, m s r ya, m s r flekeri, m s rl tatland r c lar, bitkisel ya, bitkisel niflasta, m s rl alloller M s rla haz rlanm fl ekmekler, patlam fl m s r, baz hububatlar, m s r flekeri, flekerler, baking povder, m s rl çörekler Bu day çörekleri, bu day bu day, patetes, pirinç, fleker pancar ve fleker kam fl flekeri Çikolata Kakao, kakao ya fieker Keçi boynuzu ürünleri S r eti Yumuflat c ya Çorba, et suyu, etli soslar, sosis sö üfl et Saf bitkisel yumuflat c Hindi sosisi Domuz eti Yumuflat c ya Past rma, sosis, domuz etli çorba ve yiyecekler S r eti sosis, sö üfl et vegeteryanlar n f r nlanm fl fasulyesi, saf bitkisel yumuflat c 84

9 GIDA (BES N) ALLERJ S Tablo 3 nek sütüne alternatif formulalar K cal / oz Protein Karbonhidrat Ya ndikasyon nsan sütü 22 Laktalbumin Laktoz nsan sütü nek sütü, protein allerjisi soy allerjisi (CMPA) somil 20 Soy proteini Sukraz, m s r flekeri Hindistan cevizi ya, soya ya CMPA Laktoz entelorans, galaktozemi, Prosobee 20 Soy proteini M s r flekeri Soya ya CMPA Laktoz entelorans, galaktozemi, post gastroenterit Soyalac 20 Soy proteini Soya fasülyesi sukraz, m s r flekeri Soya ya CMPA Laktoz entelorans Nutromigen 20 Kazein hidrolizat Sukraz M s r ya CMPA Laktoz I, soy allerjis içeflitli g da allerjileri galaktozemi Pregestimil 20 Kazein hidrolizat M s r flekeri Orta zincirli Trigliserid m s r ya CMPA Soy alerjisi, çeflitli g da allerjileri, Disakkaridoz Tablo 4 Ülkemizde mevcut inek sütüne alternatif mamalar Preparat Kalori 100 ml Protein kayna Karbonhidrat kayna Ya kayna Osmolarite m/osm/1 ndikasyon nfasoy 66 K/cal Soya proteini izolat % 25 sakkoroz %75 glikoz Hindistan cevizi Zeytin ya Ayçiçek ya nek sütü allerjisi Laktoz entelorans Nutri-Soja 66 K/cal L-Methioninli Soy protein M s r flurubu Laktoz Sakaroz Bitkisel ya 150 nek sütü allerjisi Laktoz entelorans Pepti-Junior 66 K/cal Whey proteni hidrolizatl K sa zincirli peptid Laktoz M s r flurubu MCT Linoleik asit 190 Süt allerjisi Kronik diareler Pregomin 75 K/cal Protein hidrolizatl k sa zincirli peptid Laktoz Sakaroz Fruktoz Galaktoz Maltodextrin Niflasta %51.7 Doymufl ya asitleri Do mam fl ya asitleri % Süt allerjisi fieker allerjisi Kronuk ishal Disakkarid E 85

10 AKÇAKAYA, N laçla tedavisi 1. Anafilaksi tedavisi 2. Profilaktik farmakoterapi 3. Immuno-terapik yaklafl m d r. Anafilaksi tedavisi Hasta ve çevresi doz ayarl, enjektörlü epinefrin kullan m konusunda e itilmelidir. (Epi-pen veya Epi-pen Jr). Solunum semptomu, anafilaktik belirtiler veya angioödem varsa 1/1000 adrenalin 0.01 mg/kg Mak. 0.3 ml SC. yap lmal ve hasta acile al nmal d r. Anafilaksinin ani bafllayabildi i monofozik veya önce hafif sonra progresyon gösterebilece i (uzam fl) veya önce epinefrine cevap verip sonra tekrarlayabilece i (bifazik olabilece i) ak lda tutulmal d r. Uzayan reaksiyonlarda vasopressor ve ventilatör deste i gerekebilece i, (24 saatten fazla devam eden reaksiyon) inisiyal tedaviye cevap verse bile en az 4 saat acilde tutulmas gerekti i bilinmelidir. Sadece deri reaksiyonu varsa dyphendydramine 1-2 mg/kg Mak. 75 mg verilmelidir. Profilaktik ilaçlar semptomlar hafifletir veya modifiye eder. Ancak genelde etkileri az, yan etkileri fazla ve erken deri reaksiyonlar n maskelemeleri söz konusudur. Hastaya g da allerjisinden korudu u imaj vererek eliminasyon dietini önemsiz oldu unu düflündürebilirler. Antihistaminikler ketotifen, kortikosteroid, prostoglandin sentetaz inhibitörleri g da allerjisi profilaksisinde kullan lmaktad r. Ancak böyle kullan m tan koyma ve t bbi de erlendirmeleri de maskelerler. Oral Allerji sendromu (OAS) unda zararl g dadan kaç n lam yorsa kullan labilir. mmunoterapi g da allerjisinde faydas ispatlanm fl bir tedavi de ildir. Yer f st allerjisinde Rash immunoterapi uygulanm fl ve umut verici sonuçlar elde edilmiflse de OAS da baflar s z bulunmufltur. Rutinde g da ekstresi ile immünoterapi etkisiz kabul edilmektedir. Ciddi yan etkileri görülebilir. PROGNOZ G da allerjisi hayat n ilk bir kaç y l nda azal r (süt allerjisi) Bunun sebebi yafl ilerledikçe immün sistem ve barsak mukozas n n maturasyonunu tamamlamas d r. Yer f st, a aç f st, deniz ürünlerine karfl oluflan duyarl - 86

11 GIDA (BES N) ALLERJ S l k iyileflmez hayat boyu devam eder. Hem çocukta hem eriflkinde g da elimine edilirse tolerans oluflur. Deri testi veya RAST bu konuda iyi bir gösterge de ildir. Çünkü klinik düzelmeye ra men bunlar pozitif olabilir. Hasta ve aileler g dalar konusunda ayd nlat lmal, etiket okuma al flkanl getirilmeli, etiketlerdeki maddelerin efl anlamlar ö retilmelidir. KORUNMA Yüksek riskli bebeklerde Gebelikte diet k s tlamas gerekmez. lk 6 ayda bebeklerin anne sütü almas sa lanmal d r. 4-6 ayda anne sütü d fl nda bir g da almas gerekir veya anne sütü yoksa hipoallerjenik mamalar seçilmelidir. Anne sütü al yorsa anneye yer ve a aç f st, hatta bebek yüksek riskli ise yumurta ve sütte verilmemelidir. 1 yafl na kadar riskli bebe e inek sütü, 2 yafl na kadar riskli bebe e yumurta ve 3 yafl na kadar yer ve a aç f st verilmelidir. KAYNAKLAR 1. Atherson, DJ. Clinical and Experimental Dermatology 3: 230, Bock SA, May CD. Adverse reactions to food caused by sensitivity Middleton, E, Reed EC. Ellis EF. Allergy principles and practice. The CV Mosby Company, St. Louise-Toronto, 1415, 1983, 3. Brostaff J. Clinical immunology in Pediatric Medicine. Black Scientific Publication, Oxford-London-Edinburg-Melbourne, I: 107, Ellis, EF. Allergic Disorders in, V.C Mc Kay, R.J Behmann, RE. Nelson Textbook Pediatrics. WB Saunders Company, Philadelphia, London Toronto, 558, Haslam RHA, Dalby JT. Dademaker AW. Effects of multyvitamine therapy in children with attention deficit disorders. Pediatrics 74: 103, Hoffman KM, Sampson HA. Evaluation and managemenet of patients with adverse food reaction in, Bierman CW, Pearlman DS, Shapira GG, Busse WW. Allergy, Asthma and Immunology From Infancy to Adulthood W. Saunders Company, 665, Krause, MV. Mahan LK. Food, Nutriton and Diet Therapy 7 th. ed. Philadelphia WB. Saunders, Kuzemko JA. Allergy in Children, Food Allergy. California, 4: 7, Mahan LK, Furukawa, CT. General nutritional considerations and diet for adverse food reaction in. Bierman CW, Pearlman DS. Allergic Diseases from infancy to Adulthood. WB. Saunders Company, 367, Metcelfe DD. Diagnosis and Treatment of Food Hypersensitivity in Kaplan AP. Allergy Chirchill Livingstone, 579, Soothill, JFA, Stokes CR, Turner MW, Normen AF, Taylor B. Predisposing factors and the development of reaginic allergy in infany. Clin Allergy 6: Taylor B, Borman AP, Orgel HA, Stakes CR, Turner MW, Soothill JF. Transient IgA deficiency and pathogenesis of infantile atopy. Lancet 2: III, Taylor KB. Gastrointestinal and Liver Disease in Fudenberg HH, Stites DP, Caldwell JL, Wells JV. Basis and Clinical Immunology, Lange Medical Publications, 449, Terr AI. Food Allergy, Fudenberg HH, Stites DP. Caldwell Scientific Publication, Oxford-Londor-Edinburg-Melborne, 1441, Hoffman KM, Sampson HA, Evaluation and management of patients with adverse food reactions. Bierman CW, Pearlman DS, Shapira GG, Busse WW. Allergy, Asthma and Immunology from infancy to Adulthood WB. Saunders Company, Chapter 48,