GİEMSA BOYAMA NASIL YAPILIR

Transkript

1 GİEMSA BOYAMA NASIL YAPILIR May Grünwald Giemsa yada Wright Giemsa kombinasyonu şeklinde kullanılır. Giemsa boyası doku boyamada kullanılır, mikrobiyolojide daha çok invaziv Eukaryot hücrelerin ( çekirdeği ve organelleri olan parazit vb. hücreler) varlığını göstermek için kullanılır. Özellikle lökositlerin, eritrositlerin, trombosit ve parazitlerin nükleus ve sitoplazma morfolojilerini ayırt etmek için kullanılır. Ana kullanım alanlarından biri sıtma şüphesinde Plasmodium spp aranması amacıyla kan yaymalarının boyanmasıdır. Hematolojide hücrelerin detaylı incelenmesinde kullanılır (periferik yayma vb). Yayma havada kurutulur. May-Grünwald yada Wright dökülerek bir dakika bekletilir. Distile su ile yıkanır. Giemsa (10 cc suya 15 damla ve katları hesabıyla) dökülerek yedi dakika beklenir. Boya dökülerek kuruması için dik pozisyonda bırakılır. GRAM BOYAMA NASIL YAPILIR GRAM BOYAMA: Gram + bakteriler ile Gram bakteriler arasındaki yapısal fark boyanmalarını etkiler. Gram pozitif bakterilerde bulunan kalın peptidoglikan tabakası

2 kristal moru boyasını tutar su ile yıkanmada ve de alkolle dekolorizasyonda boyayı bırakmaz. Gram negatif bakterilerde peptidoglikan tabaka incedir ayrıca lipopolisakkarit katmanı vardır bu kristal moru ile boyanmaz. dekolorizasyonda boya tutmaz, zıt boya olan sulu fuksin ile boyanıp kırmızı görülür. Örnekten ince bir yayma hazırlanarak lam havada kurutulur. Kuruyan lam alevden geçirilerek tespit edilir. Kristal viyole dökülerek iki dakika bekletilir. Kristal viyole boyası dökülür kalan boya üzerine Lugol solüsyonu dökülür. Lugol solüsyonunda iki dakika bekletilir. Alkol ve su ile renk giderilinceye dek yıkanır. Sulu fuksin dökülerek bir dakika bekletilir. Çeşme suyu ile yavaşca yıkanır ve kurutulur. İmmersiyon objektifi ile incelenir (100x objektif) Mor renkli bakteriler Gram +, Kırmızı renkli bakteriler Gram olarak adlandırılır. Alkol ile yapılan renksizleştirme işleminde gram pozitif bakteriler boyayı bırakmazlar, gram negatif bakteriler boyayı bırakırlar ve reksizleşirler, bunlar sulu fuksin ile zıt boyanırlar ve kırmızı görülürler. Eski kültürlerde gram pozitif bakteriler boyayı bırakabilirler yada bazı bakteriler gram boyayı iyi tutamazlar bunlara gram labil bakteriler denir, bazen mor bazen kırmızı boyanırlar (ör: Laktobasiller ). İŞLEM YÖNTEM SONUÇ GRAM POZİTİF BAKTERİ GRAM NEGATİF BAKTERİ KRİSTAL VİOLE 1 2 DAKİKA MOR MOR LUGOL ( MORDAN ) 1 DAKİKA MOR MOR DEKOLORİZASYON ALKOL SN MOR RENKSİZ SULU FUKSİN (ZIT BOYA) 1 DAKİKA MOR KIRMIZI

3 Kristal Viyole boyası nasıl hazırlanır? Kristal Violet 1gr Fenol kristali ( Asit Fenik).2gr Etanol (%96) etil alkol.10ml. Distile su..100ml. Kristal viyole ve fenol kristalini havanda ez, toz haline gelince yavaşça etanol ekle, etanol bitince distile su ile yavaşça karıştır, filtre kağıdından süz, oda ısısında sakla. Lugol (Mordan) solüsyonu nasıl hazırlanır? İyot kristal 1gr Potasyum İodür (KI) kristal..2 gr distile su 300 ml Potasyum iodür ile iyot kristali havanda iyice ezilip toz haline getirilir, yavaşca distile su ilave edilir, filtre kağıdından süzülerek kahverengi şişeye konur, oda ısıında saklanır. Bazik Fuksin ( stok solüsyon ) nasıl hazırlanır? Bazik fuksin 10 fr Etanol %96 (etil alkol)..100 ml bazik fuksin havanda ezilir, toz haline gelince yavaşca alkol ile karıştırılır.37 C de bir gece etüvde bekletilir, filtre kağıdından süzülerek cam kapaklı şişede oda ısısında saklanır.

4 Sulu Fuksin solüsyonu nasıl hazırlanır? Bazik Fuksin stok solüsyonu..10 ml Distile su..100 ml Bazik Fuksin distile suyla iyice karıştırılarak filte kağıdından süzülür, cam kapaklı şişede oda ısısında saklanır. XI. NEVRİT PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARI (ENFEKSİYÖZ NEVRİTLER) Nevrit; Nevritis; Nörit; Nöritis; Nevralji; Neurit; Neuritis; Nevrit sinir iltihabı demektir. Kafatası ve omurga dışında kalan sinirlerin enfeksiyonlar yada diğer sebeplere bağlı olarak etkilenmesi sonucu Nevrit dediğimiz tablolarla karşılaşırız. Nevrit sırasında yanma, donma, karıncalanma gibi duyu kusurları yada o sinirin beslediği alanda şiddetli ağrılar felçler görülebilir. Sinir sisteminin pia ve araknoid zar dışında kalan kısmı periferik sinir sistemi olarak adlandırılır. I. ve II. Kranial sinirler dışında kalan tüm kranial sinirler, spinal sinirler, ve bunların oluşturduğu pleksuslar ve ganglionlar periferik sinir sistemini oluşturur. Beyin sapı ve medüllo spinalisden çıkan periferik sinirler temel olarak bir çift kökten

5 oluşurlar. Dorsal kökler periferden santral sinir sistemine sensoryel duyuları taşırlar, ventral kökler ise santral sinir sistemi den perifere motor uyarıları taşırlar. Periferik sinirler piamater ve araknoid zardan çıkarken Schwann hücreleriyle sarılır ve myelinli hale gelirler, perinörium ve epinöriumla sarılarak perifere uzanırlar. Enfeksiyöz Nevritler enfeksiyonlar veya inflamasyonlar sonucu ortaya çıkan periferik sinir sistemi disfonksiyonları halidir. PATOGENEZ: Enfeksiyonlar temel olarak aşağıdaki mekanizmalar yoluyla periferik sinir sistemi disfonksiyonlarına yol açarlar: periferik sinirlerin mikroorganizmalarla invazyonu veya lokal enfeksiyonlar sonucu sinir basısı (tüberküloid lepra, Lyme nöropatisi vb.). enfeksiyonlara bağlı vaskülitler sonucu vasa vasorumların obstruksiyonu ( PAN, granülomatöz arteritler, nörosifiliz vb. ). Enfeksiyonlara bağlı lenfositik invazyon ve inflamasyona bağlı demyelinizasyon ( polinevritler ) veya Schwann hücrelerinin toksik hasarı ( difteri). Periferik sinirlerin direk invazyonu ve sinir kılıfi içinde organizmanın proliferasyonu ( lepramatöz lepra). Kranial ve spinal ganglionların invazyonu ve inflamasyonu ( herpes ). KLİNİK: Periferik sinir sistemi disfonksiyonlarında başlangıçta ortaya çıkan duyu bozuklukları yerini motor fonksiyon bozukluklarına bırakır. Periferik sinir sistemi disfonksiyonu klinik olarak: PARESTEZİLER ( keçeleşme, elektrik çarpmaları, uyuşmalar veya ağrılarla ) ve DİZESTEZİLER ( yanma, hassaslaşma, yanlış algılama ) kendini gösterir.

6 TABLO 55: PERİFERİK NÖROPATİYE YAKLAŞIM Periferik nöropati: polinöropatimotor : değişik derecelerde lokal kas güçsüzlüğü,duyu: parestezileri, lokal duyu kayıpları, Tendon refleksleri: normal veya azalmış BOS da pleositoz ve artmış protein Normal BOS bulguları Lenfositer pleositoz artmış protein Difteri (assandan),akut Akut inflamatuar demyelinizan polinöropati (assandan, Botulizm (dessendan)nöromüsküler blok yapan ilaçlar (dessenddan) HIV (assandan)nöroborrelioz (multipleks) dessendan veya bulbar) Kronik inflamatuar Subakut Lepra (mültipleks) demyelinizan Nöropati yapan ilaçlar / Nöroborrelioz (assandan polinöropatiler (assandan) kronik multipleks) (assandan veya dessendan) Tabes dorsalis ve post herpetik nöraljiler gibi dorsal köklerin tutulduğu durumlarda spontan ağrılar ve duyu bozuklukları gelişir. Duyu kayıplarının yayılımı lezyonun yerini tespit etmekte yardımcıdır. Sadece myelin kılıfın etkilendiği enfeksiyon ve inflamasyonlarda ağrı ve ısı duyusu korunurken DTR ve derin duyular bozulur ( basınç, vibrasyon, eklem pozisyonu ve iki nokta ayrımı gibi ). Sadece sinirin invazyonu söz konusu olursa ( lepramatöz lepra gibi ) derin duyu ve DTR normal kalırken yaygın bir kutanöz anestezi görülür. Tabes dorsalis gibi motor fonksiyonların korunduğu duyusal fonksiyonların bozulduğu durumlarda ise senoryel ataksi ortaya çıkar ( asker yürüyüşü, seyirme, yüksek adımlarla yürüme, düşük ayak gibi ). Otonom sinir sisteminin invazyonu sonucu tropik deri değişiklikleri, ( renk, turgor, ısı, tırnak bozuklukları gibi ) ve kutanöz anesteziler ortaya çıkar. Kutanöz anesteziler zedelenme ve enfeksiyonlara zemin hazırlarlar. Periferik sinir sistemi enfeksiyonlarının en

7 önemli bulgularından biride tendon reflekslerinin kaybıdır. Tendon reflekslerinin kaybı genellikle kas gücünün azalmasıyla paralellik göstermez. Lepramatöz Nevritlerde kas innervasyonu bozulmadığından tendon refleksleri normaldir. Motor fonksiyon bozuklukları ve paralizi, arefleksi varlığı genellikle segmental demyelinizasyon, aksonal harabiyet ve motor nöron hasarlarının varlığını gösterir. Nöropatilerle birlikte BOS bulgularında anormallik Lyme, sifiliz, herpes gibi tedavi edilebilir patolojilerin tanısında klinisyene yardım eder (tablo 55). Etyolojisi ne olursa olsun periferik nöropatiler anatomik olarak şöyle sınıflandırılırlar: fokal nöropatiler ( mononöropatiler) multifokal nöropatiler ( mononevritis multipleks) pleksitisler polinöropatiler 1. assandan 2. dessandan 3. bulbar ayrıca bu nöropatiler kendi içlerinde motor, sensoryel, otonom veya mikst tipler olarak ayrılırlar. Periferik sinir sistemi enfeksiyonlarına yaklaşımda hastalığın tanımı önem taşır. Hikayede şikayetlerin başlangıç şekli ve beraberindeki hastalıklar yol göstericidir. Akut başlangıçlı nöropatiler genellikle inflamatuar, immünolojik, vasküler veya toksik nedenlere bağlıdırlar. Kronik seyirli nöropatiler ise genellikle lepra lyme gibi invaziv patojenlere bağlıdır. Genel olartak akut başlangıçlı nöropatilerde prognoz daha iyidir. A DİREK İNVAZYONA BAĞLI PERİFERİK NÖROPATİLER: LEPRA: ( Hansen hastalığı ) Mikobacterium leprae nin neden olduğu periferik sinirlerin

8 invazyonuyla seyreden kronik granülomatöz Nevrittir. Basil primer olarak periferik sinirleri, sekonder olarak deri ve diğer dokuları invaze eder. Lepranın 3 temel özelliği vardır: anestezik deri lezyonları, kalınlaşmış ve kabalaşmış periferik sinirler, lezyonlardan yapılan preparatlarda görülen aside rezistan boyanan basiller. EPİDEMYOLOJİ: 1. leprae lepromatöz lepralı hastalardan deri ve mukozalardcan uzun süreli fiziksel tamas yoluyla insandan insana bulaşır. Lepra periferik sinir sistemi nin ensık görülen enfeksiyonlarından biridir. Dünyada toplam milyon lepralı olduğu tahmin edilmektedir. Hastalık düşük sosyo ekonomik şartlarla birlikte daha sık görülür. lepramatöz lepra erkeklerde daha sıktır. PATOGENEZ: Konağın immün reaksiyonuna göre hastalık tüberküloid tip ile lepromatöz tip arasında değişik şekillerde ortaya çıkar. Basile karşı dirençte primer rolü hücresel immün cevap üstlenir. Basil zorunlu hücre içi patojenidir, tipik olarak deri histiositleri, endotel hücreleri ve schwann hücreleri içinde replike olur. 2 farklı uçta klinik tabloya yol açar: Tüberküloid lepra: basile karşı hücresel immün cevabın yüksek olduğu kişilerde hücresel immün cevap basilin çoğalmasını sınırlandırır, dev hücrelerle karakterize granülomatöz reaksiyonlara yol açar ve lezyonlarda çok az sayıda basil görülür, lepromin deri testi pozitiftir. Lepromatöz lepra: hücresel immün cevabın çok az olduğu, basile karşı anerjik kişilerde ortaya çıkar. Deri ve mukoza lezyonlarında bolca basil vardır. Lezyonlarda granülasyon dokusu gelişmez, köpüksü dev histiositler ( Virchow hücreleri ) ile karakterizedir. Lepromin deri testi negatiftir. Hangi hastada ne tür reaksiyon gelişeceği kısmen genetik özelliklerle belirlenir. HLA DR 2 taşıyan insanlarda daha çok

9 tüberküloid lepra görülür. KLİNİK: Lepra yıllarca süren bir inkübasyon dönemini takiben ortaya çıkar. Tüberküloid leprada hipopigmente makülar deri lezyonları, periferik sinirlerde kabalaşma ve deride anestezik bölgeler görülür. lepromatöz leprada ise multipl nodüler deri lezyonları sonucu fasies leones gelişir. Leprada disfigürasyon birçok faktöre bağlıdır. Nevritler sonucu ortaya çıkan anesteziler nedeniyle bölge yanıklar ve travmalara açık hale gelir. Kemik erimeleri burun ve parmak uçlarında deformasyonlara neden olur. Sinir ve derinin invazyonu deride kabalaşma ve katlanmalara yol açar. Lepranın tipik klinik bulgusu anestezik deri lezyonlarıdır. Lepromatöz leprada vicudun soğuk bölgelerinde ( el ayak sırtı ) ve genellikle simetrik olarak dağılmış anestezik deri lezyonları görülür. tüberküloid leprada lezyonlar tipik olarak asimetriktir. Anestezik deri lezyonlarında özellikle dokunma, ağrı ve ısıya karşı duyu kaybı vardır. Bu iki ucun arasındaki vakalarda değişik tipte deri lezyonları görülebilir. Anestezik deri lezyonları herzaman görülmezler. Lepromatöz leprada periferik sinirlerde kabalaşma, motor ve sensoryel disfonksiyonlar görülür. mononevrit ve mononevritis multipleks tarzında erken dönem periferik sinir tutulumları yüzeye yakın ( soğuk ) süperfisial sinirlerde kabalaşmalarla ortaya çıkar. Genellikle boyunda aurikular sinir, supraklavikular sinir, dirsekte ulnar sinir, bilekte median ve radial sinirler, bacakta süperfisial femoral sinir, lateral popliteal sinir ve süperior peroneal sinir tutulumları görülür. lepranın sık rastlanan diğer periferik sinir tutulum formları ise sensoryel polinöropatiler ( lepromatöz leprada sık ) ve nöraljilerdir. Lepraya bağlı 3 tip nöralji görülür:

10 birinci tip nöralji: periferik sinirlerdeki inflamasyon ve şişmeye bağlıdır. İkinci tip nöralji: trigeminal bölgede veya ekstremitelerde künt ağrılar şeklinde ortaya çıkar. Üçüncü tip nöralji: sensoryel nöraljilerdir. Fantom ağrılar olarak bilinirler ve olmayan ekstremitede ağrılar olarak tanımlanırlar, lepraya özgü değildirler. Derinin otonom innervasyonuda bozulduğundan etkilenen bölgede anhidroz görülür. göz sinirleri tutulursa iris denervasyonu ve göz içi basıncında düşme görülür. TANI: Lepra periferik sinirlerden sırasıyla en sık auriküler, fasial, ulnar, median, peroneal ve posterior tibial sinirleri tutar. Ulnar ve posterior aurikular sinirlerdeki kabalaşma ve hassasiyet palpe edilebilir. Bölgede dokunma, ağrı ve ısı duyusunun kaybı görülür. ilk duyu kaybı ısı kaybıdır. Vibarasyon ve pozisyon duyusu ileri dönemlere kadar bozulmaz. Motor fonksiyon bozuklukları kas gücü kayıplarından paralizilere dek değişebilir ( fasial paraliziler, pençe eli, düşük ayak gibi ). Lepra yüzeyel sinirleri invaze ettiğinden Derin tendon refleksleri hastalıktan etkilenmez. Nörofizyolojik testler tanıya yardımcı olurlarsada özellikle deri lezyonlarının olmadığı vakalarda kesin tanı sinir biyopsileriyle konur. Deri lezyonlarının varlığında ise lezyonlardan multipl inzizyonlar yapılarak alınan eksüdanın EZN ile boyanması ile lepromatöz leprada basili görmek mümkün olur. Tüberküloz leprada ise lezyonlarda basil görülmez. M. leprae in virto olarak üretilemez. Lepromin deri testinin tanısal değeri sınırlıdır. TEDAVİ: Lepra tedavisi hastanın immün durumu ve lepra kliniğine göre planlanır. Tüberküloid lepra tedavisinde dapson ( 100 mg / gün x 12 ay ) ve rifampisin ( 600 mg / ayda bir x 6 ay ) verilir. Tedavi sonrası hasta 2 yıl takibe alınır. Lepromatöz lepra

11 tedavisinde ise dapson ( 100 mg / gün ) + rifampspin ( 600mg / ayda bir ) + klofazimin 50 mg / gün ve ayda bir 300 mg PO verilir. Tedaviye ( en az 2 yıl olmak üzere ) lezyonlardan yapılan yaymalar negatif oluncaya dek devam edilir. Lepromatöz lepra tedavisinde alternatif olarak ofloksazin 400 mg + minosiklin 100 mg + klaritromisin 500 mg haftalık dozlarda / 2 yıl kullanılabilir. Tedaviye bağlı hipersansitivite vakaların % 25 inde görülür. tip I reaksiyonlar ( kortikosteroidlerle kontrol edilebilir. Tip II reaksiyonlar ise immün komplekslere bağlıdır ( eritema nodosum leprosum ) talidomid ve steroidlerle kontrol edilirler. LEPRA TEDAVİSİNE BAĞLI NÖRİTLER: Lepra tedavisi sırasında hastalar yan etkiler ve tedavi başarısızlıkları açısından takibe alınmalıdırlar. Yan etkilerin en önemlisi Nevritlerdir. Tanı ve takipte gecikme kalıcı nörolojik hasarlarla sonuçlanabilir. Tüberküloid lepra tedavisi sırasında periferik sinirlerde ağrı ve hassasiyet gelişmesi Nevritlerin habercisidir. Tedavi başarısızlıkların bağlı Nevritler genellikle ilk yıl içinde ortaya çıkarlar, fakat eritema nodosum leprosum a bağlı Nevritler tedaviyi takiben yıllar sonra ortaya çıkabilir. Üç den fazla periferik sinir tutulumu veya borderline vakalarda on dan fazla deri lezyonunun olması halinde tedavi başarısızlığı ve Nevrit gelişme riski yüksektir. Bu hastalar tedavinin ilk altı ayında kortikosteroid tedavisinden fayda görürler. Eritema nodosum leprosuma bağlı Nevritler yavaş gelişirler ve sekelleri ağırdır. Eritema nodosum leprosum tedavisinde talidomidle beraber kortikosteroidler kullanılır. Tedavi sırasındaki ciddi akut immün reaksiyonların tedavisinde prednizolon mg / gün verilebilir. Kortikosteroid tedavisi 2 3 ay devam ettirilip azaltılarak kesilir. Lepradan korunmakta BCG aşısı etkisiz bulunmuştur.

12 HERPES ZOSTER (ZONA) Varisella zoster virus bir DNA virusudur ve iki farklı hastalık yapar: Primer enfeksiyon (varisella veya su çiçeği): Generalize döküntü ve sistemik şikayetlerle karakterizedir. Primer enfeksiyonu takiben duyu sinirleri boyunca ilerleyip sensoryel gangliyonlarda latent halde kalır. Rekürran enfeksiyon ( zona ): Latent virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Virus bu kez ters yönde ilerleyip deriye ulaşır. Lokalize döküntü ve sistemik şikayetler görülür. Döküntü veziküler karakterdedir ve dermatomda sınırlıdır. Hastalar genellikle 50 yaşın üstündedir. Hücresel immün fonksiyon bozukluğu olan hastalar risk altındadır, ayrıca spinal kord ve sinir kökü basıları zonayı başlatabilir. 3-4 günlük ağrı, kaşıntı ve yanma hissinden sonra veziküller ortaya çıkar. Veziküller bir veya birkaç dermatom boyunca lokalizedir. Veziküllerin içeriği başta berraktır 1-3 haftada pürülan hale gelir, açılır ve kurutlanarak kaybolur. Zoster genellikle yüz, boyun ve göğüs dermatomlarını tutar. Ağrı ve dizestezi aylar yıllar boyunca sürebilir. Immun yetmezliği olan hastalarda hastalık yayılma eğilimindedir; gözü, medüllospinalis anterior motor nöronları, kranial sinir ganglionlarını tutabilir, ensefalit yapabilir veya tüm vücudu tutabilir ( dissemine zoster). Herpes Zoster Oftalmikus: Trigeminal ganglionun tutulduğu vakalarda oftalmik dal da etkilenir. Göz kapaklarında veziküller ve korneal ülserasyonlarla karakterizedir. Bu hastalarda nekrotizan granülomatöz angiitise bağlı olarak serebral iskemik ataklar sık görülür. Ramsay Hunt Sendromu: Genikulat ganglion tutulursa dış kulak yolu ve kulak zarında veziküller oluşur. Ipsilateral sağırlık ve fasial güçsüzlük

13 vardır. TANI: Zoster tanısı, klinik bulgular, deri biopsilerinde immunofluoresan teknikle viral antijenlerin gösterilmesi, vezikül dibinden hazırlanan Tzank preparatında dev hücrelerin gösterilmesi veya serumda varisella antikorlarında artışın gösterilmesiyle konur. TEDAVİ: Zona tedavisinde asiklovir 800 mg günde 5 kez PO 7 gün boyunca verilir B BAKTERİYEL TOKSİNLERE BAĞLI NÖROPATİLER: Difteri, botulizm ve tetanoz bakteriyel toksinlere bağlı Nevrit tablolarıdır. Difteri toksini schwann hücrelerine karşı direk toksik etkilidir ve nöronal iletiyi bozarak etki eder. Botulizm ve tetanoz toksini nöron nöron ve nöron kas iletisini bozarak etki eder. Klinik görünümleri farklı olsada tetanoz ve botulizm klostridial hastalıklardır ve toksinleri kısmen benzerlik gösterir. Her iki toksinde nöronlara yapışır, hücre içine girerek proteazlarca parçalanır ve sinaptik membrandan nörotransmitterlerin salınımını engelleyerek etki eder. Her iki toksinde iki polipeptit zincirinden oluşur, bunlardan biri metalloendopeptidaz aktivitesine sahiptir ve toksik özelliği taşır, diğeri ise hücrelere bağlanmayı sağlar ve nöronal tropizm gösterir. Tetanoz toksini özellikle santral sinir sistemi nöronal sinapslarına aktivite gösterirken botulizm toksini ise periferik sinirlere affinite gösterir. BOTULİZM: Clostridium botulinum Gram + sporlu anaerob çomaktır. Sporları doğada özellikle toprakta bolca bulunur. Toksinleriyle hastalık yapar. Botulizm toksini periferik sinirlerde

14 nöromüsküler aralıkta asetilkolin salınımını engelleyerek etki eder. Toksinin bilinen 8 immünolojik tipinden en sık A, B ve E tipleri görülür. hastalık ya hazır haldeki toksinin alınması veya toksinin vicutta üretilmesi sonucu meydana gelir. Sporlarla kontamine olmuş yiyecekler anaerobik ortamda saklanırlarsa sporlardan vegetatif formlar oluşur ve toksin üretimi başlar. En riskli gıdalar alkali sebze konserveleri ( bezelye, biber, mantar ) ve isli balıktır. Toksin ısıya dayanıklıdır ancak gıdaların birkaç dakika kaynatılmasıyla toksin parçalanır ve etkisiz hale gelir. Hazır halde gıdalarla alınan toksin barsaktan hızla emilerek hematojen yolla periferik sinirlere ulaşır ve sinapslardan asetilkolin salınımını bloke eder. Botulizm toksini bilinen en toksik maddelerden biridir. Yara botulizmi bakterinin anaeobik şartların sağlandığı yaralardaki enfeksiyonu sonucu ortaya çıkar, klinik olarak gıda botulizmi ile aynıdır. Yarada lokal olarak inflamasyon ve enfeksiyon bulguları görülmeyebilir. Post travmatik yaralar, subkutan enjeksiyonlar, ve paranazal sinüsler ( kokain kullananlarda ) yara botulizminin en sık kaynaklarındandır. İnfantil botulizm ise C. botulinum un yenidoğan barsaklarında çoğalması sonucuaçığa çıkan toksine bağlıdır. Bal yemeyi takiben alınan sporların barsaklarda vegetatif hale geçmeleri hastalıktan sorumlu tutulmuştur. Botulizm genellikle sporadik vakalar şeklinde, nadiren küçük salgınlar halinde görülür. KLİNİK: Botulizm in klinik bulguları aseilkolinin sinir uçlarından salınımının engellenmesi sonucu gelişir. Asetilkolinin salınamaması nöromüsküler iletiyi ve otonom sinir sisteminin fonksiyonunu bozar. Botulizmin klinik bulguları hastanın yaşına ve toksinin kaynağına göre birmiktar farklılık gösterir. İnfantil botulizmde ilk bulgu konstipasyondur bunu hipotoni ve oftalmopleji izler. Erişkin botulizminde ise disfaji ve diplopiyi takiben desendan simetrik paralizi görülür. duyu kaybı yoktur, ateş yoktur. Erişkinde yara

15 botulizmi ile gıda botulizmi aynı klinik bulgularla seyreder. Gıda botulizminde semptomlar gıdanın alınışını takiben 16 ila 60 saat sonra ortaya çıkar. İlk klinik bulgular dizfaji ve diplopidir, daha sonra dessendan praliziler başlar, paralizileri ağız kuruluğu, abdominal kramplar, idrar retansiyonu konstipasyon gibi otonom sinir sistemi disfonksiyonları takip eder. Akkomodasyon bozulur, pupilla refleksleri bozulur, konuşma ve görme bozulur. Hasta tipik olarak uyanıktır veya kolayca uyanır ve oriantedir. Paralizilerin ilerlemesiyle diafram ve diğer solunum kaslarının paralizileri gelişebilir. Nörolojik tablonun ağırlığı toksinin dozuna ve tipine bağlıdır. Tip E toksinin inkübasyon süresi çok kısadır, tip A toksin ise daha agressif seyirli tablolardan sorumludur ve genellikle solunum kaslarının felcine dek ilerler. TANI: Etken patojen nadiren dışkıdan ve yaradan izole edilebilir. Şüpheli gıdada, hasta serumunda ve dışkısında toksinin gösterilmesi tanı koydurur. BOS bulguları normaldir. Tanı klinik görünümle konur. Botulizm en çok myastenia gravis ile karışır. Ayırıcı tanıda kullanılan tensilon testi ( endrophonium klorid ) botulizmde negatif sonuçlanırken myastenia graviste klinik bulguların hızla düzeldiği görülür. EMG botulizm tanısında yardımcıdır. TEDAVİ: Botulizm şüphesinde trivalan botulizm antitoksini kullanılabilir. Tedavi sırasındaki komplikasyonlar açısından hasta yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Entübasyon için kriter vital kapasite ( VC ) ölçümüdür, hastanın spontan solunumu yeterli hale gelinceye dek entübasyon ve mekanik ventilasyon devam etmelidir. Yapılan bir çalışmada botulizm vakalarının ortalama olarak 50 gün hastanede kaldıkları ve 8,5 gün ventilatöre bağlı kaldıkarı görülmüştür. Aspirasyon pnemonisi, atelektaziler, pulmoner enfeksiyonlar, üriner

16 sistem enfeksiyonları, uygunsuz ADH salınımı, otonom instabilite ve sepsis tedavi sırasında en sık görülen komplikasyonlardır. Botulizmde mortalite % 3 ün altındadır. Botulizm tedavisi sırasındaki enfeksiyonların tedavisinde aminoglikozid antibiyotikler nöromüsküler bloğu dahada arttırdıklarından kullanılmamalıdırlar. Şüpheli yara varsa genişce eksize edilmelidir. Yara botulizminde penisilin milyon ünite / gün kullanılır. DİFTERİ: Corynebacterium diphteria Gram + sporsuz çomaktır. Tek konağı insandır ve taşıyıcılardan damlacık enfeksiyonu yoluyla bulaşır. Boğazda ( difteri ) veya deride enfeksiyon yapar. Difterinin nörolojik ve kardiak komplikasyonlarından exotoksini sorumludur. Difteri toksini tüm ökaryot hücrelerde elongasyon faktör 2 nin ( EF2 ) ADP ribozilasyonu yoluyla inhibisyonu sonucu protein sentezini inhibe eder. Toksin iki fonksiyonel bölgesi bulunan tek bir polipeptid zinciridir. Birinci fonksiyonel bölge ( B bölgesi ) toksinin hücrelere bağlanmasından, ikinci fonksiyonel bölge ise ( A bölgesi ) EF-2 nin ribozilasyonu ve inhibisyonundan sorumludur. Toksin enfeksiyon bölgesinden dolaşıma geçer, hematojen yolla ve kan beyin bariyerini kolayca geçerek periferik ve kranial sinirlere ulaşır. Toksinin Schwann hücreleri üzerindeki toksik etkisi sonucu periferik ve kranial sinirlerde inflamasyon olmadan demyelinizasyon gelişir. C. diphteria enfeksiyonu sonucu boğazda lokal inflamasyon gelişir, inflamasyon yeşil psedomembranlarla karakterize fibrinöz eksüdadır ve kaldırılınca kanar. Toksinin nötralizasyonu için proteinin B bölgesine karşı antikorlar gelişir. Antikorlar serbest toksini nötralize etmeye çalışır. Hastaların difteri toksinine karşı immün durumu Schick testiyle belirlenir. Test için deri içine 0.1 ml difteri toksini enjekte edilir, vicutta antikor yoksa 4 7 gün sonra lokal inflamasyon gelişir, antikor varsa lezyon gelişmez. C. diphteria enfeksiyonlarına bağlı kardiak ve nörolojik komplikasyonlar genellikle boğaz enfeksiyonunu (

17 difteri ) takiben ortaya çıkar. Deri lezyonlarına bağlı sistemik toksik tablo çok nadir görülür. EPİDEMİOLOJİ: Rutin immünizasyonların yapılamadığı ülkelerde difteri salgınlar halinde görülür. Difteri aşısız çocuk ve erişkinlerde ortaya çıkar ların başında Sovyetler Birliğinde ortaya çıkan difteri salgınında vakaların % 70 inin 15 yaş üstünde olduğu görülmüştür. Difterinin 4 10, ve yaşları arasında artmış bir insidans gösterdiği ve mortalitenin % 2.8 ila 23 arasında değiştiği görülmüştür. Difteri halen rutin aşılamaların yapılamadığı ülkelerde salgınlar halinde seyretmektedir. Difteriye karşı toksoid aşı ( formaldehitle inaktive edilmiş eksotoksin ) aylarda 3 doz şeklinde yapılır 1. ve 6. yaşlarda 2 booster dozu gereklidir. Aşıya bağlı immünitenin azalması sonucu sporadik vakalar görülebilir bu nedenle her 10 yılda bir booster dozu yapılması önerilir. İmmünizasyon taşıyıcılığı engellemez. KLİNİK: Hastalığın en önemli klinik bulgusu tonsiller ve / veya boğazı kaplayan psedomembranlardır. Ateş, boğaz ağrısı ve servikal lenfadenopatiler spesifik olmayan diğer bulgulardır. Difterinin üç önemli komplikasyonu vardır: psedomembranlar larinks ve trakeaya kadar inip solunum sıkıntısına ve obstrüksiyona neden olabilir. Myokardit ve buna bağlı aritmi, dolaşım kollapsı gelişebilir. Nörolojik tutulum sonucu paraliziler gelişebilir. Tedavisiz difteri vakalarında nörolojik tutulum % 20 oranında görülür. Nörolojik tutulum en sık lokal kas paralizileri şeklinde ortaya çıkar. İlk bulgu yumuşak damak felcidir, daha sonra farinks larinks paralizisi gelişir. Hastada nazal konuşma disfaji ve nazal rejurjitasyon görülür. Günler içinde trigeminal, vagal, hipoglossal sinirlerin felçleri ortaya

18 çıkar ( bulbar faz ). Üçüncü haftada siliar kas paralizisi, akkomodasyon felci ve görme bozuklukları başlar, ekstraokular kasların felçleri gelişir. Primer enfeksiyonu takiben 2 3 ay sonra gövdede ve ekstremitelerde sensorimotor polinöropatiler ( sistemik paralizi ) gelişir. Polinöropatiler dört ekstremitedede aynı anda başlayabilir veya dessandan olabilir. Sensoryel bulgular paresteziler, dokunma duyusunun kaybı ve derin duyunun kaybı sonucu pozisyon duyusunun kaybı şeklinde görülür ve duyu kayıplarına tendon reflekslerinin kaybı eşlik eder. Motor kayıplar hafif distal tutulumlar şeklinde olabileceği gibi hızlı ilerleyen progressif assandan paraliziler şeklindede olabilir. Difterik kardiyomyopatiye bağlı anormal kontraktil aktiviteler 3. haftadan sonra EKG ile tespit edilebilir. TANI: Difteri tanısı için patojenin izolasyonu ve toksin ürettiğinin gösterilesi gerekir. Uygun besiyerinde üretilen ( tellüritli, kanlı veya Löffler besiyeri ) basilin toksin üretip üretmediği jel diffüzyon veya hayvan deneyleriyle gösterilebilir. Gram ve metilen mavisiyle boyanan boğaz sürüntüsünde metakromatik boyanan Gram + çomakların varlığı tanıyı destekler. Nörolojik tutulum sırasında BOS proteini artmıştır, diğer BOS bulguları normaldir. TEDAVİ: Erken dönemde başlanan antitoksin nörolojik ve kardiak komplikasyonları önleyebildiğinden şüpheli klinik durumlarda laboratuar sonuçları beklenmeden antitoksin başlanmalıdır. Difteri toksini hücrelere hızlı ve irreversibl bir şekilde bağlanır, bağlandıktan sonra nötralize edilemez. Polinöropati geliştikten sonra antitoksin etkisizdir. Konvalesan dönemde antitoksin ile birlikte aşı uygulaması önerilir. İleri dönemde antitoksin etkili değildir. Toksin salınımını engellemek amacıyla antibiyoterapi başlanmalıdır, bu amaçla penisilin ( Penisilin G Ünite / kg / gün X 5 gün daha sonra

19 penisilin V 50 mg / kg / gün X 5 gün ) veya eritromisin ( mg / kg 12 saatte bir X 7 14 gün ) kullanılır. TETANOZ: 1. tetani Gram pozitif, sporlu anaerobik çomaktır. Sorları doğada özellikle toprakta bolca bulunur. Basilin eksotoksini olan tetanospazmin tetanoza neden olur. C. tetani sporları nekrotik dokular içeren yaralarda ve oksijnizasyonun bozuk olduğu bölgelerde vegetatif forma geçer. PATOGENEZ: Hastalığın inkübasyon süresi 3 ila 21 gün arasında değişir. Eksotoksin ( tetanospazmin ) vegetatif formlar tarafından salınır. Toksin intra aksonal yolla retrograd olarak santral sinir sistemi ne ulaşır. Tetanospazmin gangliozid reseptörlere bağlanarak inhibitör nörotransmitter olan glisin in spinal sinapslardan salınımını engeller. Enfeksiyon bölgesinde ise bol miktarda toksin nöro müsküler terminallerin nöral uçlarına bağlanarak asetilkolin salınımına engel olur. Tetanospazmin bu özelliğiyle botulizm toksinine benzer. Tetanospazmin botulizm toksininden sonra bilinen en güçlü toksindir. Tetanoz kliniği toksinin medüllospinalisteki dizinhibitör etkisine bağlıdır. Medüllospinalisden inhibitör nörotransmitterin ( glisin ) salınamaması aşırı eksitasyona bağlı tetanik spazmlara yol açar. Sempatik sinir sistemininde etkilenmesi sonucu labil hiper tansiyon, taşiaritmiler, periferik vazokonstrüksiyonlar ve aşırı terleme ortaya çıkar. İleri derecede dizinhibisyon nöron kayıplarına neden olabilir. Tetanospazmin serebral fonksiyonları nadiren bozar ( sefalik tetanoz ). Sefalik tetanozda lezyon etrafındaki kaslarda başlangıçta spazm yerine paralizi, çevre kaslarda ise spazm görülür. paralizi beyin sapındaki yüksek toksin konsantrasyonunun inhibisyonu ortadan kaldırmasına bağlıdır. İyileşme döneminde paralizi yerini spazmlara bırakır. Paralitik dönemde elektrofizyolojik incelemeler aşağı motor nöron hasarını gösterir.

20 EPİDEMİOLOJİ: Çoğunluğu az gelişmiş ülkelerde olmak üzere yılda ortalama 1 milyon tetanoz vakası görülmektedir. Vakaların çoğu yenidoğan tetanozudur ve immünitesi olmayan annelerin çocuklarında ortaya çıkar. Tetanoz yaşlılarda ve çocuklarda yüksek mortaliteyle seyreder. Aşıyla önlenebilir hstalıklar içinde tetanoz kızamıktan sonra çocuklardaki enbüyük ikinci ölüm sebebidir. Hernekadar derin ve nekrotik dokusu bulunan yaralar tetanoz için en elverişli yaralar olsada tetanozun en sık yüzeyel yaralanmaları takiben ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Aşılanmamış ilaç bağımlılarında enjeksiyon yerleri bile tetanoz kaynağı olabilir. Aşının koruyucu etkisi yaşla birlikte azalır, bu nedenle gelişmiş ülkelerde tetanoz daha çok yaşlı popülasyonda ortaya çıkar. KLİNİK: Tetanoz üç farklı klinik formda ortaya çıkar: Lokal tetanoz: lezyon bölgesinde ağrılı spazmlarla karakterizedir. Generalize hal alabilir veya geriler. Lokal tetanoz generalize tetanozun ilk bulgusudur. Lokal kaldıkça mortalitesi düşüktür ve hafif seyirlidir. Ağrılı kas spazmlarıyla beraber bölgede derin tendon refleksleride artmıştır. Spazmlar haftalarca hatta aylarca devam edebilir. Hastalık genellikle sekelsiz iyileşir nadiren generalize hale döner. Lokalize tetanoz genellikle parsiel immünitesi olanlarda yada immünitesi olmayan fakat tedavi için yeterli dozda hiperimmün globülin yapılmamış kişilerde ortaya çıkar. Sefalik tetanoz: kafa çiftlerinin tutulumuyla ( en sık VII. Krania sinir ) seyreder. Nadir görülen bir tetanoz formudur. Yüz yaralanmalarını takiben kranial sinirlerin paralizisiyle seyreder. İnkübasyon süresi 1 ila 2 gündür. Paraliziler lezyon etrafında en fazladır. Uzak kaslarda ise spazmlar görülür. en sık VII. Kranial siniri tutar ve yüz felcine neden olur. Lezyonun yerine bağlı olarak IX. X. XII. Sinir paralizileride görülür. iyileşme döneminde paralizilerin yerini spazmlar alır. Sefalik tetanozun ilk bulgusu trismustur ardından

21 hemifasial spazm, parazi veya paralizi ortaya çıkar. Sefalik tetanoz generalize hale dönebilir. Sefalik fazda tedavi başlanırsa prognozu generalize formdan daha iyidir. Generalize tetanoz: trismus, risus sardonikus, generalize spazmlar ve opustetanusla karakterizedir. En sık görülen tetanoz formudur. Vakaların % 50 sinde ilk bulgu trismuztur. Huzursuzluk, irritabilite, ense sertliği, batında rijidite, disfaji ve lokal tetanoz sık ratlanan ilk bulgulardır. Çene, yüz, boyun, sırt ve karın kaslarında tonik kontraksiyonlar görülür. batın ve lomber kaslarda rijidite vardır. Devamlı rijidite ve kontraksiyonlar risus sardonikus ve opustetanusa neden olur. Tetanik spazmlar tipik olarak ani başlar, ağrılıdır, generalizedir, hasta opustetanus pozisyonu alır ( kollar fleksiyon ve addüksiyon halindedir, eller göğüs üstünde yumruk yapılmış haldedir, gövde ve alt eksteremitelerde hiper ekstansiyon hali vardır). Hastanın bu sırada bilinci tamamen açıktır. Generalize tetanoz seyri sırasında glottik veya laringeal spazmlar, idrar retansiyonu, kabızlık gelişebilir. Hasta yoğun bakım şartlarında izlenemezse genellikle solunum kasları spazmı nedeniyle asfiksiden kaybedilir. Otonom sinir sisteminin etkilenmesi sonucu hipo veya hipertansif ataklar, aşırı terleme, periferik vazokonstriksüyona yol açar. Tetanoz 10 ila 14 günlük progressif bir dönemi takiben 4 haftalık iyileşme dönemine girer. Spazmlar ilk önce çene ve yüz kaslarında başlar daha sonra sırasıyla boyun, toraks, sırt ve ekstremite kaslarına yayılır. Spazmlar sırasında hasta apne nöbetlerine girer. Spazmlar genellikle irregüler ve tahmin edilemez aralıklarla gelir. Ufak dış uyaranlar ( ses, ışık, dokunma ) veya iç uyaranlar ( mesane, kolon distansiyonu vb. ) spazmları başlatabilir. Prognozu belirleyen en önemli faktör şikayetlerin başlangıcından hastalığın generalize hal almasına dek geçen süredir, buna invazyon süresi denir. İnvazyon süresi kısaldıkça prognoz kötüleşir. İnvazyon süresi ortalama 1 ila 4 gün arasında seğişir. 48 saatin altındaki invazyon süreleri kötü porgnoz işaretidir. Yoğun bakım şartlarında izlenmeyen hastalarda generalize tetanoz % 50 mortaliteye sahiptir. Generalize tetanozda en önemli ölüm sebebi solunum yetmezliği

22 ve kardiovasküler otonom instabilitedir. Çocuk ve yaşlılarda mortalite yüksektir. TANI: Tetanoz tanısı klinik bulgularla konur. Tanıda anamnez en önemli yol göstericidir. Laboratuar bulguları tanıda genellikle yardımcı olamaz. BOS bulguları normaldir. Lezyondan yapılam Gram boyamada patojen nadiren gösterilebilir. Anaerobik kültürde C. tetaniyi izole etme şansı % 30 dur. Kan sayımında hafif lökositoz görülebilir. Tetanoz tanısında elektrofizyolojik incelemeler tanısal değer taşımazlar. TEDAVİ: Tetanoz şüphesi olan hastalar yoğun bakım şartları olan bir merkezde izlenmelidir. Hasta sakin ve loş bir odaya alınarak dış uyaranlardan uzaklaştırılmalıdır. Spazmlar sırasında hava yolunun açık tutulması esastır, gerekirse hasta entübe edilmeli veya trakeostomi açılmalıdır. Tetanoz tedavisi dört basamaktan oluşur. Enfeksiyon odağının debridmanı ve sistemik antibiyoterapi: enfeksiyon odağı nekrotik dokudan temizlenir, vegetatif formların ve sinerjistik organizmaların temizlenmesi için metronidazol ( 15 mg / kg IV, daha sonra mg / kg / gün IV x 7 14 gün ) yeterlidir. Penisilin santral etkili GABA antagonisti olduğundan tetanospazminin etkisini arttırır. Sistemik antitoksin uygulaması: Human Tetanoz İmmün Globülin ( HTİG ) dolaşımdaki serbest tetanospazmini bağlar. Tetanospazmin aksonal yolla retrograd olarak santral sinir sistemine ulaştığından akson içindeki toksin HTİG ile nötralize edilemez. HTİG yaranın ciddiyetine göre 500 ila 3000 IU IM olarak verilir. 500 unitenin üzerindeki dozların ekstra bir katkı sağlamadığını gösteren çalışmalar vardır. Spazmların kontrolü: bu amaçla benzodiazepinler kullanılır. Benzodiazepinler GABA agonistidir ve tetanospazminin neden olduğu dizinhibisyonu kaldırırlar. Benzodiazepinlerle kontrol edilemeyen spazmlar için nöro müsküler blokerler

23 kullanılabilir. Sekonder otonom hiperaktiviteyi önlemek amacıyla alfa veya beta blokörler kullanılmalıdır. Tetanoz tedavisinde steroid kullanımı hala tartışmalıdır. PROGNOZ: İnvazyon ve inkübasyon süresinin kısalığı prognozu kötü etkiler. İnkübasyon süresi yaralanmayı takiben ilk semptomların ortaya çıkışına dek geçen süredir. İnvazyon süresi ise ilk semptomların ortaya çıkışından hastalığın generalize hal almasına dek geçen süredir. Tetanoz da prognostik faktörler ve mortalite aşağıdaki tablodan hesaplanabilir ( tablo 56 ) Tablo 56: TETANOZDA PROGNOZ VE MORTALİTE SKALASI AŞAĞIDAKİLERİN HER BİRİ İÇİN 1 PUAN İNKÜBASYON PERİYODU 7 GÜNÜN ALTINDAYSA. BAŞLAMA SÜRESİ 48 SAATTEN AZSA. YANIK, CERRAHİ GİRİŞİM, KOMPLİKE KIRIK VE SEPTİK ABORTUSU TAKİBEN GELİŞMİŞSE. NARKOTİK BAĞIMLILIĞI VARSA. GENERALİZE TETANOZ HALİ VARSA. ATEŞ 40 DERECENİN ÜSTÜNDEYSE. TAŞİKARDİ VARSA ( ERİŞKİNDE 120 YENİDOĞANDA 150 / DK ÜSTÜ ) SKORLAMA VE PROGNOZ SKOR PROGNOZ MORTALİTE ( % ) 0 1 HAFİF < ORTA CİDDİ AĞIR > 50 Tetanozda inkübasyon süresi 1 ila 55 gün arasında sürebilirsede vakaların % 80 i 14 gün içinde ortaya çıkar. İnkübasyon süresinin kısalması kötü prognoz işaretidir.

24 İnkübasyon süresinin 1 2 gün olduğu vakalarda mortlite % 100 dür. İnkübasyon süresinin 10 günün üzerinde oluğu vakalarda ise mortalite % dır. TETANOZ KOMPLİKASYONLARI: Tetanozun major komplikasyonu ve en önemli ölüm sebebi tetanik spazmlara balı respiratuar arresttir. Yutma bozukluğuna ve disfajiye bağlı aspirasyon pnemonileri, yatmaya ve hareketsizliğe bağlı pulmoner emboliler, sempatik hiperaktiviteye bağlı kardiak problemler veya kardiomyopati ve spazmlara bağlı vertebra kırıkları sık rastlanan komplikasyonlardır. AYIRICI TANI: Generalize tetanozla en çok karışan durum striknin zehirlenmesidir. Striknin zehirlenmesinde spazmlar arasında rijidite görülmez. Trismus tetanozda olduğu gibi ensefalitlerinde ilk bulgusu olabilir, fakat ensefalitlerde trismusa şuur bulanıklıkları eşlik eder. Dental enfeksiyonlar ve çene enfeksiyonlarıda trismusla seyredebilir. Bazı histerik ataklar tetanik spazmlarla seyreder. Hepatik ensefaloptailerdede nadiren rijidite ve spazmlar görülebilir, altta yatan karaciğer hastalığı ve hepatik ansefalopatiye bağlı şuur bulanıklığı aşikardır, ayrıca eksternal uyarılarla spazmlar başlatılamaz. KORUNMA: Formaldehitle inaktive edilmiş tetanozpazmin aşı olarak kullanılır. Aktif immünizasyon ile hastalığı önlemek mümkündür. Aşılama 2. aydan başlanarak 2 şer ay arayla 3 dozda yapılır. 15. ay ve 4 6 ay arasında 1 er doz yapılarak aşı tamamlanır. Aşının her 10 yılda bir rapeli gerekir. Yaralanmalarda yaranın durumuna göre immünoprofilaksi yapılmalıdır ( tablo 57 )

25 Tablo 57: YARALANMALARI TAKİBEN TETANOZ AŞISI VE İMMÜNGLOBÜLİN UYGULAMASI AŞILAMA HİKAYESİ TEMİZ VE KÜÇÜK YARA DİĞER YARALAR AŞI HTIG AŞI HTİG BİLİNMİYOR VEYA 3 DOZUN ALTINDA AŞILAMA AŞI YAP HTİG VERME AŞI YAP HTİG VER SON AŞI SON AŞI AŞILARI TAMAM YAPILALI 10 YILDAN FAZLA OLMUŞSA AŞI HTİG VERME YAPILALI 5 YILDAN FAZLA OLMUŞSA AŞI HTİG VERME YAP YAP Dr. Lermi Dr. Aydoğan LERMİ Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji