Beslenme, insan hayatında öyle önemli bir yer tutar ki, doğumdan itibaren ele

Transkript

1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2009; 40: Yaflamda önemli bir dönüm noktas : tamamlay c beslenme (ek g daya geçifl) Elif N. Özmert 1 1 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sosyal Pediatri Ünitesi, Ankara ÖZET Beslenme ve sağlık arasında intrauterin dönemden itibaren hatta nesiller arası etkileşim vardır. Doğumdan sonra yaşamın ilk 6 ayında bebeğin tüm gelişimsel özellikleri ve ihtiyaçlarına en uygun besin anne sütüdür. Altıncı aydan itibaren ise hem bebeğin gelişimsel özellikleri hem de gereksinimleri göz önünde bulundurulduğunda yeni gıdaların eklenmesi ile tamamlayıcı beslenmeye geçilir. Bu yazıda bebeklerin gelişimsel özellikleri ve gereksinimlerine göre tamamlayıcı beslenmeye geçişte dikkat edilmesi gereken noktalar, pratik uygulamalarda sık karşılaşılan sorunlar göz önünde bulundurularak ele alınmıştır. Anahtar Kelimeler: Ek gıda, tamamlayıcı beslenme, bebek. ABSTRACT An important milestone in life: complementary feeding The relation between nutrition and health starts from intrauterine period and even there is an intergenerational effect. During the first 6 months of life breast milk is the best food considering the developmental characteristics and needs of the baby. After six months complementary feeding should be introduced taking into account the developmental characteristics and the increased needs of the baby. In this paper the recommendations for complementary feeding are discussed from a practical point of view considering the developmental characteristics and needs of the baby. Key Words: Complementary feeding, infant. Beslenme, insan hayatında öyle önemli bir yer tutar ki, doğumdan itibaren ele alınması yetersiz kaldığı gibi, intrauterin dönemden itibaren ele alınması dahi yeterli olmamaktadır. Çünkü artık biliyoruz ki döllenmeden önce, annenin çocukluktaki beslenmesi bile bebeğin sağlığını etkilemektedir. Beslenme sadece büyüme için değil, hastalıklardan korunma, psikososyal, motor ve kognitif gelişim için de temel oluşturur. Halen dünyada her yıl yaklaşık 3 milyon beş, yaşın altında çocuk beslenme yetersizliğinin direkt veya dolaylı etkileri nedeniyle yaşamını yitirmektedir. Beslenme bozukluğunun ortaya çıkmasında gıdanın yetersizliği kadar mevcut gıdaların çocuklara uygun şekilde verilememesi de sorumludur [1,2]. Temel beslenme sorunlarını, düşük kiloluluk, bodurluk ve mikronütrient eksiklikler oluşturur. Beslenme yapısındaki değişimler bulaşıcı olmayan yeni hastalıkların artışında altta yatan önemli bir nedeni de oluşturmaktadır. Şişmanlık ve onun 157

2 Özmert 158 komplikasyonları artık hemen her ülkede bir halk sağlığı sorunu olmaya başlamıştır. Beslenme sorunları sadece ortaya çıktıkları çocukluk döneminde değil, erişkin yaşamda da etkilerini sürdürerek kişinin iş verimliliğinin ve özellikle kadınların kendilerinden sonra gelen neslin sağlığını etkilemektedir. Çocukluklarında malnütrisyonu olmuş olan kadınların doğurganlığı azalmakta, bebeklerinde düşük doğum ağırlığı ve diğer doğum komplikasyonlarının riski artmaktadır [1,3,4]. Dünyada halen 150 milyon kişi düşük kilolu, 178 milyon kişi bodurdur. Yaklaşık toplam 3 milyar kişi ise iyot, demir ve vitamin A eksikliğinden etkilenmiştir. Bununla birlikte başta gelişmiş ülkeler olmak üzere gelişmekte olan ülkeler için de (%20 prevalans bildirilmektedir) şişmanlık yeni bir morbidite olarak ortaya çıkmaktadır [5]. Ülkemizde 2008 Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması (TNSA) sonuçlarına göre beş yaş altı çocukların %10.3 ü bodur, %2.8 i ise düşük kiloludur. Evlerin %15 inde halen iyotsuz tuz kullanılmaktadır [6]. Sağlıklı beslenme, hastalıklara direnci artırır, sağlığı geliştirir, sağlıklı olunca iyi beslenme devam eder, büyüme optimal potansiyeline ulaşır; sağlık ve beslenme, psikososyal ve motor gelişimi destekler böylece okul başarısı artar, okuldan ayrılma azalır, erişkin olarak iş gücüne katılım ve verimlilik artar [7,8]. Beslenme yaşamın her döneminde çok önemli olmakla birlikte, büyüme ve gelişmenin çok hızlı olduğu yaşamın ilk iki yılında daha da önem kazanmaktadır. Bu dönemde ilk altı ayda sadece anne sütü ile beslenmenin bebeğin sağlık, büyüme, gelişme ve erişkin sağlığına etkileri kanıtlanmıştır [8-10]. Bu yazıda bunların ayrıntısına girilmeyecektir. İlk altı aydan sonra ise anne sütü ile birlikte uygun ek gıdaya geçiş de çok önemlidir. Altı aybir yaş arasında anne sütü bebeğin enerji ihtiyacının yarısını, iki yaşa kadar ise üçte birini karşılamaktadır. Bu bilgiler iki konuyu gündeme getirmektedir; iki yaşa kadar bebeğin halen anne sütünden elde edeceği yararlar vardır ve eğer uygun ek besin verilmezse altıncı aydan itibaren bebekte beslenme açığı oluşacaktır. Altı ay-iki yaş arası, bu geçişin uygun yapılamaması nedeniyle büyüme duraklaması, mikronütrient eksiklikleri ve infeksiyonların en sık görüldüğü dönemdir. Ek besinlerden istenen faydanın sağlanabilmesi, bu gıdaların bebeğe uygun olarak verilmesiyle sağlanabilir. Dolayısıyla besin değeri yeterli, güvenli (mikrobiyolojik ve kimyasal olarak), bebeğe uygun şekilde (kıvam, miktar, şekil) hazırlanmış gıdalar verilmelidir. Diğer bir önemli konu ise bu gıdaların verilmeye başlanma yaşıdır. Erken vermek çocuğa besin değeri olarak fazla birşey katmadan infeksiyon riskini artırırken, geç vermek ise çocuğun beslenme bozukluğuna böylece yine artmış infeksiyona yol açmakta, her iki durumda da çocuğun büyüme ve gelişmesi olumsuz etkilenmektedir [1,8]. Bu yazıda günlük uygulamada sık karşılaşılan pratik sorunlardan yola çıkılarak ek gıdaya geçiş için öneriler verilecektir. Konuya geçmeden önce ek gıda ve İngilizce literatürdeki yeni adı ile tamamlayıcı beslenme (complementary feeding) kavramını bir kez daha açıklamakta yarar vardır. Daha önce İngilizce literatürde weaning kelimesi ek gıdalara geçerken anne sütünü azaltarak kesmek karşılığında kullanılan bir terim olması nedeniyle complementary feeding olarak değiştirilmiştir. Türkçe literatürde ise daha önce kullanılan ek gıda kelimesinde anne sütünün kesilmesine yönelik bir hedef yoktur. Bu nedenle de İngilizce literatürdeki sorunlara neden olmamıştır. Bununla birlikte tam tercüme yapıldığında yeni ifade tamamlayıcı beslenme olarak kullanılmaktadır. Doğumdan sonra ilk yıllarda bebek sürekli bir gelişme süreci içindedir. Her alanda olduğu gibi beslenme konusunda da bebeğin gelişim basamakları izlenerek besleme şekli, sıklığı, içeriği buna göre düzenlenmelidir. Bu nedenle aile ve sağlık personeli beslenme öneri ve uygulamaları konusunda dinamik olmalıdır. Bir ay önce geçerli olan bir öneri bir ay sonra geçerliliğini yitirebilir. GEL fi M ÖZELL KLER NE GÖRE BESLENME Bebeklerin gelişimsel özelliklerine göre beslenmelerini gözden geçirecek olursak ilk altı ay sadece anne sütünün tümüyle yeterli olduğunu görüyoruz. Sadece enerji, protein, mikronütrient içeriği açısından değil, bebeğin refleksleri, motor becerileri, gastrointestinal, immünolojik, duyusal özellikleri ile de en uygun besin anne sütü olmaktadır. Bebek henüz başını tutup oturamazken, arama, emme/yutma, öğürme refleksleri ile ancak sıvı gıdaları alıp yutabilirken, sindirim enzimleri tam gelişmemişken, böbrek fonksiyonları sınırlıyken, mukozal bariyerleri tam gelişmediği için her türlü infeksiyon için daha çok risk altında iken ve en iyi 20 cm yi görüp, henüz motor becerileri elleriyle çevresini keşfetmesine izin vermezken ve dokunmak onun için önemli bir uyarı iken emzirilmek bebeğin tüm ihtiyaçlarını karşılamaktadır [8,11,12]. Fakat bu ilk altı aylık dönemde bile bebek ne zaman ne kadar emeceğine kendi karar vermektedir. Bebeğin gerek yaşamının ilk altı ayında gerekse de ikinci altı ayında isteklerinin onun istediği şekilde yerine getirilmesi tüm yaşamını etkileyecek benlik saygısının oluşmasında temel mekanizmadır. İlk altı ay nasıl bu sağlanıyorsa sonrasında da devamı önemlidir. Dolayısıyla altıncı aydan sonra bebeğin motor, mental, gastrointestinal, immünolojik özellikleri, büyüme ve gelişme için gereken enerji, protein ve mikronütrient ihtiyacının tümüyle anne sütü H ACETTEPE T IP D ERG S

3 Yaflamda önemli bir dönüm noktas : tamamlay c beslenme (ek g daya geçifl) tarafından karşılanamaması ek gıdaların verilmesini gerekli kılar. Bu dönemden itibaren neredeyse her ay bebekte değişen gelişim özellikleri ek gıdaların verilme sürecini de etkiler. Bu nedenle yukarıda da belirtildiği gibi bu süreç çok dinamiktir. Bu dinamizme sağlık hizmetlerinin de uyum sağlaması ve aslında ek gıdaya geçildikten sonraki ayda yani yedinci ayda çocuğun bir sağlık kontrolüne çağrılması, ortaya çıkmış olan sorunların erken ve en uygun şekilde çözümlenmesine katkı sağlayacaktır. Önerilerin yapıldığı altıncı aydan sonra bebeğin üç ay sonra dokuzuncu ayda görülmesi bazı yanlışların pekişmesine ve çözümün zorlaşmasına neden olabilir [1,8]. Ek gıdaya geçişin yapıldığı altıncı aydan itibaren sağlıklı bebekler başlarını dik tutar ve destekli veya desteksiz oturur. Oturmak bebeğin çevre üzerindeki kontrolünü kolaylaştırır. Ayrıca, aspirasyon riskini azaltır. Bu nedenle tüm ek gıda beslemeleri oturarak yapılmalıdır. Bebekler altıncı ayda ağızlarına kaşık ile verilen uygun kıvamdaki gıdayı dilleri ile dışarı itmeden yutabilir fakat besinleri dişleri ile kesip, ağızlarında parçalayıp öğütemez. Bu nedenle ilk kıvamın püre olması yemelerini kolaylaştırır. Bununla birlikte bebeklere daha partiküllü ve katı gıdaların verilmesi için tüm dişlerinin çıkması beklenmemelidir. Çene kemikleri, damakları da bu işte onlara yardımcı olacaktır. Sekiz-onuncu aydan itibaren yemekleri püre haline getirilmeden sadece çatalla ezilerek partiküllü olarak verilmelidir. Bebekler altıncı aydan sonra ellerine aldıklarını ağızlarına götürür. Bu nedenle bebeğin kendini besleme isteğine izin verilmeli, sekizinci aydan sonra ise bu eline yiyecek verilerek desteklenmelidir. Altıncı aydan sonra bebeklerin sindirim enzimlerinin salınımı ve böbrek solut yük kapasitesi de artar [1,8,11,12]. BES NLER N GÜVENL HAZIRLANMASI Halen hassas oldukları için her türlü infeksiyon riskini azaltmak gerekir. Bu allerjenler için de geçerlidir. İnfeksiyon riskinin azaltılması gıdaları hazırlayanların temizliklerine dikkat etmeleri, gıdaların hazırlandığı ve verildiği kapların temizliği, gıdanın kendisinin temizliği ve tümüyle çevrenin temizliği ile mümkündür. Günümüzde kirlilik deyince halen çoğu kez mikrobiyolojik kirlilik akla gelmekle beraber kimyasal kirliliğin de çevremizde çok önemli boyutlarda olduğu ve bebekleri buna karşı da korumamız gerektiği akla gelmelidir [13]. Ek gıdayı verenin temizliği ile ilk kastedilen el yıkamadır. Pek çok yerde söylendiği gibi bir kez daha vurgulanacak olursa, yemek hazırlamadan önce, yedirmeden önce, dışarıdan geldikten sonra, tuvaletten çıktıktan sonra ve bebeğin altını değiştirdikten sonra mutlaka su ve sabun ile el yıkanmalıdır. El yıkama, mikrobiyolojik kirlilik kadar kimyasal kirlilik için de etkili bir önlemdir. Ek gıdalar kaşık, tabak, bardak veya el ile verilmelidir. Biberon temizliğinin zor olması ve ishal riskini artırması nedeniyle sıvıların verilmesi için dahi kullanılmamalıdır [14]. Kullanılan kapların temizliğini sağlamak için bu kapların kolay yıkanabilen çelik, cam, porselen gibi kaplar olmasına dikkat edilmelidir [1,11]. Meyve püreleri için cam rende kullanılması, çelik rendeye göre vitamin değerlerinin daha az kaybolmasına yardımcı olacaktır [15]. Kullanılan eşyaları yüksek ısılarda yıkamak ve etkili durulamak hem mikrobiyolojik hem de kimyasal kirlilikten korunmak için gereklidir. Kimyasal kirlilik riski nedeniyle plastik kaplar kullanılmamalıdır. Gıdaların temizliğine gelince, mikrobiyolojik kirlilikten kurtulmak için meyve ve sebzelerin bol suda yıkanması ve besinlere uygun pişirme ve saklama yöntemlerinin kullanılması gerekir. Bol suda yıkarken kimyasal kirlilik ile karşılaşmamak için yıkama suyuna çamaşır suyu konmamalıdır. Yıkanmış ve soyulmuş sebzeler pişirildikten sonra oda ısısında iki saatten fazla bekletilmeden eğer daha sonra tüketilecek ise buzdolabında saklanmalıdır. Özellikle ilk ek gıdaya geçildiği aylarda yemeklerin günlük pişirilmesi mikrobiyolojik kirlilik için iyi bir önlemdir. Etler sebzelerden ayrı, basınçlı olarak (düdüklü tencerede) pişirilmelidir. Yine bebeklere verilecek yumurtanın katı pişirilmesi infeksiyon riskini azaltır. Yoğurt ve peynir tüketilmesi de diğer yararlarının yanı sıra sütten kaynaklanabilecek mikrobiyolojik kirlilik için Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından önerilmektedir [1,11]. Allerjen olduğu için yumurtanın beyazı dokuzuncu aydan sonra, Clostridium botulinum sporları içerebileceği için bal 12. aydan sonra ve yine mevsiminde kaynağını bildiğimiz deniz balığı dokuzuncu aydan sonra önerilir. İnek sütünün başlama yaşına gelince yukarıda da belirtildiği gibi özellikle mikrobiyolojik kirliliği de göz önünde bulundurarak Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) öncelikle fermente süt ürünlerinin kullanılmasını önermektedir. Bunun dışında uygun ek besinlerle birlikte anne sütü alan bebeklerin, demir içeriği düşük, protein ve sodyum içeriği yüksek, allerji ve gastrointestinal kanama yapma ihtimali olan ve bazen hem anne sütünün hem de ek besinlerin alımını azaltan inek sütüne 12. aydan önce başlanması gereksizdir. Fakat bu arada besinleri yumuşatmak için az miktarlarda (en fazla bir çay bardağı) kullanılması da zararlı olmayacaktır [12,15]. Mikrobiyolojik kirliliğin yanında kimyasal kirlilikten korunmak veya en aza indirmek için alınabilecek önlemler, mevsiminde meyve sebze tüketilmesi ve ha- 159

4 Özmert zır mamül, paketlenmiş ürünlerin tüketilmemesidir. Bu nedenle bebeklere verilecek her ek gıdanın evde hazırlanması önerilir (yoğurt, meyve suyu, çorbalar gibi). Genel çevre temizliği ile kastedilen ise bebeklerin bu yaşta artık herşeyi ağızlarına götürme ve yere atma gibi deneme ve öğrenme yöntemleri vardır. Bu deneyimler onlar için çok önemli olduğu için bunları yaşayabilecekleri temiz ve güvenli ortamların hazırlanması, kontrollü olarak bunlara izin verilmesi gerekir. Bebeklere temiz ve güvenli gıda sunulabilmesi için DSÖ tarafından öncellikle üzerinde durulan beş temel öneri şöyledir [16]: Temiz olun. Çiğ ve pişmiş gıdaları ayrı tutun. Etkili pişirin. Gıdaları güvenli ısılarda saklayın. Güvenli su ve çiğ malzeme kullanın. BES NLER N M KTARI Verilecek gıdalarda ilk basamağı oluşturan temizlikten sonra, miktar da karşımıza önemli bir soru olarak çıkmaktadır. Esas olarak bebeğin yeterli beslendiğinin en temel göstergesi büyümesidir. Bu dönemde de büyümenin izlenmesi sağlık personeli ve aile için yol gösterici olacaktır. Bu nedenle de yedinci ayda bir sağlık ziyaretinin yapılması ve bebeğin ek gıdaya başlaması ile büyümesinin ne kadar etkilendiğinin değerlendirilmesi önemlidir. Sadece anne sütü ilk altı ayda enerji ihtiyacının tümünü karşılarken, 6-8 ayda 200 kcal/gün, 9-11 ayda 300 kcal/gün, 1-2 yaşta yaklaşık 550 kcal/gün açık oluşturmaktadır [11]. Bu nedenle verilecek ek gıda miktarının aylar içinde sürekli artırılması gerekir. Bebeklerin mide kapasiteleri yaklaşık 200 ml (30 ml/kg) (bir su bardağı kadar) kadardır [1,11]. Bu iki açıdan önemlidir, birincisi bebeklere gün içinde tekrarlayan öğünler verme gerekliliği, ikincisi ise bir öğünde yeterli gıda verebilmek için gıdanın kıvamının ve çeşitliliğinin önemi. Bebeklere verilecek öğün sayısı bebeğin bir öğünde yiyebildiği miktar, öğünde sunulan gıdaların enerji dansitesi ve anne sütünden açık kalan enerji miktarı ile ilgilidir. Buna göre 6-8 ayda 2-3 ana, 1-2 ara öğün, dokuz aydan sonra da 3-4 ana, 1-2 ara öğün önerilir. Anne sütü alan bebekler aralarda bebek istediği zaman emzirilir. Bebek eğer anne sütü almıyorsa ek süt kaynağı veya öğünler koymak gerekir [1,11]. Aslında bebeğe verilmesi gereken ek gıda miktarı, verilen gıdanın enerji dansitesi ile ilgilidir. Genelde anne sütü 0.7 kcal/ml içerir. Ek gıdalar genelde daha değişken olup kcal/ml içerir. Eğer gıda sulu ise bu miktar 0.3 kcal/ml ye kadar düşer. Gıdanın 1 kcal/ml 160 içerebilmesi için içinde yağ olması gerekir. Bebeklerin ek gıda başlandıktan sonra malnütrisyona girmemeleri için en az 0.8 kcal/ml enerji içermeleri önerilir [1]. Ek besinlerin ilk verildiği günlerde ve herhangi bir zaman yeni bir besin çeşidi ilk defa verildiğinde az miktar ile başlanıp, miktar günler içinde artırılır. Bebeklerin ilk deneme döneminden sonra öğünlerde uygun hazırlanmış 1/2-1 kase yeterli olur. Unutulmaması gereken bu miktarın hazırlanan besinin kalori değeri ve anne sütünden aldığı kaloriye göre değişebileceği ve yeterliliğin en iyi göstergesinin büyümenin izlenmesi olduğudur. BES NLER N KIVAMI Verilecek gıdaların kıvamı da çocuğun gelişim basamaklarına göre değişir. Besinlerin başlangıçta püre kıvamında, sekiz, en geç onuncu ayda partiküllü (pütürlü) ve elde yiyebileceği gıdalar olmasına dikkat edilmelidir. Partiküllü (pütürlü) gıdaların verilmesinin onuncu aydan daha gecikmesi sonraki dönemlerdeki beslenme sorunları riskini artırabilir. Bebeğe verilecek gıdaların çok sulu olması, midesinin, kalorisi düşük, hacmi yüksek sıvı ile hemen dolmasına neden olur. Bu nedenle kıvamın kaşıktan parça parça düşecek püre kıvamında olması uygundur. Kıvamın katı olması da bebeğin yutmasını zorlaştırabilir. Bir yaşından itibaren bebekler sağlıklı ve dengeli olmak şartıyla aile sofrasından beslenebilir. Üç yaşına kadar aspirasyon riskinin yüksek olması nedeniyle buna sebep olabilecek küçük ve sert (fındık, fıstık, leblebi vs.) gıdalardan uzak durulmalıdır [1,11]. Besinlerin kıvamının gelişim özelliğine uygun olmaması beslenme bozukluğu yaratabilir. Altı-sekiz ayda partiküllü (pütürlü), katı gıdalar yetersiz beslenmeye, 10. aydan sonra püre kıvamı ise obeziteye zemin hazırlar. Ek gıdaya geçilen ilk 6-8 ayda bebekler için ayrı yemek hazırlanmalıdır. Dokuzuncu aydan itibaren aile sofrasından bebek için uygun olan gıdalar, ezilerek verilebilir, gerekirse bebeğe ayrı yemek pişirilir, bir yaşından itibaren, sağlıklı beslenen bir ailenin sofrasından bebekler yemek yiyebilir. BES N ÇEfi TL L Ek beslenmenin veya tamamlayıcı beslenmenin önemli gerekçelerinden biri de sadece eksik kalan kalorileri değil mikronütrientleri de tamamlamaktır. Dokuz-on bir aylar arasında demirin %97 si, çinkonun %86 sı, fosforun %81 i, magnezyumun %76 sı, sodyumun %73 ü ve kalsiyumun %72 si ek besinler ile sağlanmalıdır. Bu nedenle farklı besin gruplarından tüketilmelidir [17]. Ek besinleri bebeklere ilk denediğimiz günler veya bir-iki haftada tekli besinler vermek oluşabilecek herhangi bir ters reaksiyonun saptanabilmesi için önemlidir. Bununla birlikte besin çeşitliliği ek gıda verirken H ACETTEPE T IP D ERG S

5 Yaflamda önemli bir dönüm noktas : tamamlay c beslenme (ek g daya geçifl) özen gösterilmesi gereken bir konudur. Besin çeşitliliğinde özellikle ilk aylarda öğünlük denge mutlaka gözetilmelidir. Aslında öğünlük denge erişkinlik döneminde de önemli olmakla birlikte çocuk büyüdükçe günlük denge de yeterli olabilir. Öğünlük denge ile kastedilen özellikle ana öğünlerde her besin grubundan gıdanın yer almasıdır. Tabi ilk ek gıda verildiği günler ve ilk birkaç haftada bu hemen sağlanamayabilir. Fakat ardından protein (et, kuru baklagil vb.), karbonhidrat (tahıl, un, nişasta, bulgur, pirinç vb.), vitamin-mineral (tahıl, meyve-sebze) ve kalori (yağ) kaynaklarının tümünden besinler içeren öğünler sunulmalıdır. Bu karışımlarda yer alacak besinler ailenin ulaşabildiği, mevsiminde, doğal ve bebeğin hoşlandığı besinlerden hazırlanabilir. Bu nedenle standart menüler içine sıkışılmamalı bu özellikleri taşıyan güvenli hazırlanmış ve kıvamı uygun besinler bebeğe sunulmalıdır [1,11,12]. DSÖ iyi tamamlayıcı gıdanın özelliklerini şöyle sıralamaktadır [1]: Enerji, protein ve mikronütrientten zengin (özellikle demir, çinko, kalsiyum vitamin A, C ve folat), Baharatlı ve tuzlu olmayan, Çocuk için yemesi kolay, Çocuk tarafından sevilen, Yöresel olarak bulunan ve alınabilen. Hayvansal gıdalar (et, tavuk) protein, demir ve çinkodan zengindir. Mümkün olduğunca günlük tüketilmesi önerilir. Aile sofrasında yoksa bile bebeğin/çocuğun tükettiği kısma ayrıca eklenebilir. Mevsiminde, kaynağı bilinen deniz balığının haftada bir porsiyon tüketilmesi önerilir [18]. Yumurta sarısı iyi bir protein ve A vitamini kaynağıdır. Yumurtanın da artık her gün tüketilebileceği belirtilmektedir. Gıdaların yararlı olması için kendisinin yenmesi gerekir. Sadece etin veya yemeğin suyunu vermek yeterli değildir. Süt ve süt ürünleri kalsiyum, protein, enerji ve B vitamini kaynağıdır. Bununla birlikte sütün 12 aydan önce tüketimi ile ilgili kısıtlılıklara daha önce değinilmiştir. Bu nedenle ülkemizde geleneksel yoğurdun ve pastörize peynirin düzenli tüketilmesi desteklenmelidir. Kuru baklagiller protein ve demir için yararlıdır. Özellikle C vitamini ile birlikte alınmaları demir emilimini artırır. Havuç, kayısı gibi gıdalar vitamin A öncülü karotenden zengindir. Havuç her yemeğe eklenebilir. Sıvı yağlar hem önemli enerji kaynağıdır hem de büyüme ve gelişme için gerekli esansiyel yağ asitlerini içerir. Başta A vitamini olmak üzere yağda eriyen vitaminlerin emilimi için de gereklidir. Yağ, günlük enerjinin %30-45 ini oluşturmalıdır. Daha fazlası tokluk oluşturacağından protein ve demir, çinko gibi mikronütrientleri içeren diğer besinlerin tüketimini azaltır. Şeker ve şekerli gıdalar sadece enerji kaynağı olup başka bir yararları yoktur. Diş sağlığı, insülin salınımı, şişmanlık üzerindeki olumsuz etkileri de göz önünde bulundurulduğunda günlük beslenme için önerilmemektedir. Az miktarda iyotlu tuz da dokuzuncu aydan sonra bebeklerin yemeklerine katılabilir. Çay, kahve de özellikle demir emilimi üzerindeki olumsuz etkisi nedeniyle bebeklerin/çocukların öğünlerinde yer almamalıdır [1,11,12]. Meyve suyu tüketimi de çocuğun diğer gıdalar için iştahını azaltacağından günde bir bardaktan fazla tüketilmemelidir [17]. Dolayısıyla bebeklere yapılacak sebze çorbalarının içinde mutlaka tahıl kaynağı ve protein kaynağı (tercihan et/tavuk veya kırmızı et, mercimek) olmasına, tarhana çorbasının içinde vitamin-mineral kaynağı (havuç, bir-iki yeşil sebze) ve protein kaynağı (et) olmasına dikkat edilmelidir. Bunların hepsine pişirirken sıvı yağ eklenmelidir. Etli sebze yemekleri bir tahılla tüketildiğinde (ekmek, pilav, makarna vb.) ve dolmalar bebekler için de uygun ek besinlere örnek olarak verilebilir. Sabah kahvaltısında da yumurta, peynirin yanında bir tahılın tüketilmesi ihmal edilmemelidir, bebeğin lezzet tercihine göre meyve veya meyve suyu da eklenebilir. Tek tip besin grubu içeren (sadece şehriye, sadece sebze/yanında yağı olsa dahi) bebekler için uygun öğünler değildir. Bebek ve çocukların beslenmeleri 24 saat içinde bir bütün olarak değerlendirilmelidir. Bir öğünde çok fazla kalori almanın diğer öğünde iştahı kesebileceği veya bir besin grubundan çok tüketmenin (inek sütü, meyve suyu, yağ) diğer besinlerin tüketimini azaltabileceği hatırlanmalıdır. BESLERKEN PS KOSOSYAL L fik Ek gıdaları verirken çocuk ile kurulacak psikososyal ilişki de önemlidir. Nasıl ilk doğduğu günden itibaren bebek beslenme zaman ve miktarlarını kendi ayarlayabiliyor ve emzirme anne ve bebek arasında olumlu bir duygu durumu ve bebek için ek uyaranlar oluşturuyorsa, ek gıda öğünleri verilirken de bunlara dikkat etmek ve bebeğin büyüme ve gelişme basamaklarına uygun, ihtiyaçlarına göre davranmak önemlidir. Bu olumlu ilişkiye yardımcı olacak ipuçlarını şöylece sıralayabiliriz [1,7,11,19]; 161

6 Özmert Bebeği dik ve yüzü karşıya bakacak şekilde oturtun. Kesinlikle yatırarak ek gıda vermeyin. Yatırmak aspirasyon riski taşımasının yanı sıra, bebeğin öğün üzerindeki kontrolünü ortadan kaldıracak, çevre ile iletişimine engel olacak, bu durum yemek yemeye tepki oluşturacaktır. Bebeğin karşısında oturun ve onunla göz teması kurun. Her yaştaki kişi ile olumlu iletişimin önemli basamaklarından biri göz teması kurmaktır. Bu bebekler için de yeni değildir, çünkü emzirirken bebek göz temasını istediği zaman kurmaktadır. Bebeği beslemeden önce yiyeceğe ilgi göstermesini bekleyin. Bebeğin yemek ile ilgili dikkati ve isteği yemek yedirmeyi kolaylaştırır. Bebeği önce istediği zamanlarda besleyin, fakat daha sonra belli bir programa oturtun. İlk hedef bebeğin gıdaya alışmasıdır. Bunun düzene konması bundan sonra gelir. Her zaman ilgili ve yardımcı olun. Küçük bebeklere, çocuklara yedirin, daha büyüklerin yanında olun. Aşırı ısrarcı ve zorlayıcı olmayın. Bebeğin yiyeceklere dokunmasına, kendini beslemesine izin verin. Bunlar bebeğin hem besinleri, hem de kendi vücudunu keşfetmesine yardımcı olacaktır. Bebeğin yeme hızını kendinin belirlemesine izin verin, aceleci olmayın. Onunla yumuşak ve destekleyici bir ses tonu ile konuşun. Bebeğin yiyeceğe olan ilgi ve dikkatinin kaybolmasına neden olacak, konuşma, davranışlar ve çevresel uyarandan kaçının. Bebeğin dikkatini tamamen başka bir konuya odaklayarak yemek yedirmeyin. İleride bu durum ya bebeğin ek gıdaları hep reddetmesine ya da şişmanlığa zemin hazırlayacaktır. Bu nedenle de televizyon karşısında yemek yedirilmemelidir. Bebek, yemek öğününde olduğunu anlamalıdır. Öte yandan bebeğin yiyeceğe olan dikkatini fazla dağıtmadan olumlu sosyal ortamlar oluşturulması da desteklenmelidir. Sağlıklı, mevsiminde olan besinler arasından bebeğin yiyecek seçimine saygı gösterin. Bebek bir besini reddederse bunun yerine geçebilecek diğer besinleri deneyin veya aynı besini daha farklı lezzet, içerik ve şekilde sunun. Sağlıklı ölçütler içinde yemek yapma ve sunmada yaratıcılığınızı sonuna kadar kullanın. Bebeğin istediği kadar yemesine ve doyduğu zaman yemeği bırakmasına izin verin. Bebeğin yeterli beslendiğinin en iyi göstergesi büyümesidir. Bebeğin sadece yediği miktarlar üzerinden sonuçlara varılmamalıdır. Beslenme öğünlerinin aynı zamanda öğrenme ve sevgi öğünleri de olduğunu hatırlayın. Bebeğe yemek yediren herkesin her zaman aynı tutumları sergilemesine özen gösterin. Bebekler en iyi hem kontrol edebildikleri hem de desteklendikleri ortamlarda beslenir. Kontrolün tümüyle annede veya tümüyle bebekte olduğu durumlarda beslenme sorunları ile daha sık karşılaşmak olasıdır. Bu nedenle önerilen/ulaşılabilinen sağlıklı besinler arasından bebeğin de ipuçlarını kullanarak, bebeğin yiyeceği gıdaların kıvam, miktar, içerik ve zamanlamasını annebebek-sağlık personeli iş birliği içinde oluşturun. Çocuklarda beslenme ve büyüme sorunlarına her toplumda sık karşılaşılmaktadır. Bunun başlıca üç nedeni vardır: tıbbi nedenler; uygun olmayan besin seçimi (yoksulluk veya bilgisizlik nedeniyle) ve uygun olmayan beslenme dinamikleri. Bu nedenle aileler sağlıklı besinler, beslenmenin iş birliği içinde karşılıklı olarak düzenlenmesi, bebeğin ipuçlarının değerlendirilmesi ve büyümenin izlenmesinin devam etmesi gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir. Sonuç olarak, ilk altı ay sadece anne sütü ile beslenmiş bir bebeğin ek besinlere geçişi sırasında dikkat edilmesi gerekenleri bir kez daha özetleyecek olursak; 1. İki yaşına kadar bebeğinizi istediği zamanlarda emzirmeye devam edin. 2. Ek besinleri verirken bebeğin ipuçlarını değerlendirin ve olumlu psikososyal ilişki kurun. 3. Hijyen kurallarına uyun ve gıdaları uygun hazırlayıp saklayın. 4. Ek gıdalara az miktarlarda başlayın, miktarı yavaş yavaş artırın. 5. Gıdaların kıvamını da bebeğin yaşına ve gelişimine göre ayarlayın (püre, çatal ezmesi, eline verme). 6. Öğünlük sağlıklı besin çeşitliliğine özen gösterin. 7. Öğün sayısını çocuğun yaşına göre artırın. 8. Gerekli ise vitamin-mineral suplementasyonları veya zenginleştirilmiş ürünler destek olarak kullanılabilir. Kaynaklar 1. WHO. Infant and young child feeding. Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. Geneva: WHO pres, Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008; 371: Pollitt E, Gorman KS, Engle PL, Rivera JA, Martorell R. Nutrition in early life and the fulfilment of intellectual potential. J Nutr 1995; 125: H ACETTEPE T IP D ERG S

7 Yaflamda önemli bir dönüm noktas : tamamlay c beslenme (ek g daya geçifl) 4. Martin RM, Smith GD, Frankel S, Gunnell D. Parents growth in childhood and the birth weight of their offspring. Epidemiol 2004; 15: http//: 6. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Devlet Planlama Teşkilatı ve Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu, Ön Raporu. 7. Burgard P. Critical evaluation of the methodology employed in cognitive development trials. Acta Paediatr 2003; 442(Suppl): Özmert EN. Erken çocukluk gelişiminin desteklenmesi-i: beslenme. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2005; 48: WHO. Evidence on the long-term effects of breast-feeding: systematic reviews and meta-analyses. Geneva, World Health Organization, WHO. Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and childhood mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000; 355: PAHO/WHO. Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. Washington DC, Pan American Health Organization/World Health Organization, Michaelsen KF, Weaver L, Branca F, Robertson A. Feeding and Nutrition of Infants and Young Children. WHO, Denmark, 2000; Özmert EN. Erken çocukluk gelişiminin desteklenmesi-ii: Çevre. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2005; 48: Bahl R, Frost C, Kirkwood BR, et al. Infant feeding patterns and risks of death and hospitalization in the first half of infancy: multicentre cohort study. Bull WHO 2005; 83: Özalp İ. Ek gıdalara başlama, anne sütünden ayrılma dönemi ve yapay beslenme. Tunçbilek E (editör). Çocuk sağlığı: temel bilgiler. Yeniçağ Basım Yayın San, 1991; WHO. The five keys to safer food. Geneva, World Health Organization, Dewey KG. Nutrition, growth and complementary feeding of the breastfed infant. Ped Clin North Am 2001; 48: American Academy of Pediatrics. Goldman LR, Shannon MW, Committee on Environmental Health. Technical report: mercury in the environment: implications for pediatricians. Pediatrics 2001; 108: Özmert EN. Erken çocukluk gelişiminin desteklenmesi-iii: Aile. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2006; 49: