So uk Alg nl, nfluenza ve Tonsillofarenjit

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Çocuklarda Ak lc Antibiyotik Kullan m Sempozyum Dizisi No: 33 Aral k 2002; s So uk Alg nl, nfluenza ve Tonsillofarenjit Prof. Dr. Y ld z Camc o lu SO UK ALGINLI I (COMMON COLD, V RAL NAZOFARENJ T) Burun tıkanıklığı ve akıntısı, aksırık, boğazda irritasyon, öksürük belirtilerinin yanısıra farenjit bulgularının olmaması ile karakterize klinik tablodur. En sık 1 yaşın üstündeki çocuklarda görülür. Çocuklar, kış aylarında 3-8 (4-6) kez viral ÜSYE (common cold) geçirebilir. 200 den fazla virüs hastalığa yol açabilmesine karşın sorumlu etken %40 oranında Rhinovirüs dur. Soğuk algınlığından sorumlu etkenler sıklık sırasına göre bildirilmektedir; En s k S k Nadir Rhinovirus Parainfluenza virus Adenovirus RSV Echovirus Coronavirus Coxsackie virus Influenza virus Reovirus Herpes virus Di er organizmalar: Mycoplasma pneumoniae Coccidiodes immitis Histoplasma capsulatum Bordetella pertussis Chlamydia psittaci Coxiella burnetti 25

2 Y ld z Camc o lu Virüsün inhalasyonu ya da nazal veya konjuktival mukozaya direkt inokülasyonu ile bulaşır. İnkubasyon periodlarının süreleri farklıdır, 2-7 gün arasında değişir. Boğaz ağrısı, kaşınma hissi, hapşırma ile başlar ama burun belirtileri daima ön plandadır. Burun akıntısı, tıkanıklık, bol seröz akıntıya, konjuktivit, nonproduktif öksürük, orofarengeal hiperemi, hafif ateş, myalji, eşlik eder. Tanıda rutin laboratuvar incelemeleri yararsızdır. Bakteriyel enfeksiyonlarda saptanan lökositoz, sola kayma, toksik granulasyon, yüksek CRP ve sedimentasyon değerlerini ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır. İlaç tedavisi gerekmeden kendiliğinden iyileşir. Tedavi semptomatiktir. Ateş ve boğaz ağrısı için asetominofen (15 mg/kg/doz) verilebilir. Burun tıkanıklığını gidermek üzere kısa süreli topikal adrenerjik ajanlar, burun akıntısı için birinci kuşak antihistaminik ve ipratropium bromide kullanılabilir. Antimikrobiyal tedavi verilmemelidir. Soğuk algınlığına mukopürülan rinit (koyu opak veya yeşil renkte akıntı) sıklıkla eşlik edebilir gün geçmedikçe antibiyotik verilmez. GR P ( NFLUENZA, FLU) Grip, Influenzae Virüs ünün A ve B tipleri ile olur. Virüs yüzeyinde taşıdığı hemaglütinin (HA) ve nöraminidaz (NA) antijenleri ile konak hücreye tutunup eritrosit aglütinasyonuna yol açar. HA ve NA antijenik drift ve shift aracılığıyla antijenik yapısını yıldan yıla değiştirebilir, böylece A tipi 2-3 yılda, B tipi 4-6 yılda epidemilere yol açar. Damlacık enfeksiyonu ile bulaşır, inkubasyon süresi 1-3 gündür. 3 yaşından küçük çocukların kışın %35 daha çok doktora başvuru nedeni. Hastalıkdan 24 saat önce bulaşıcıdır. Sağlıklı çocuklarda yıllık atak hızı %10-40 arasındadır. Yenidoğan, kronik akciğer hastalıklarında (bronkopulmoner displazi, astma, kistik fibroz, bronşektazi), malign hastalığı olanlarda, diabet, kronik böbrek hastalığı olanlarda komplikasyon gelişme riski ve hastaneye yatış oranı artar. Ateş, nonprodüktif öksürük, halsizlik; baş, kas ve eklem ağrıları aniden başlar. Boğaz ağrısı ve boğazda eritem olabilir. Bazan bulantı, kusma gibi gastrointestinal sistem yakınmaları eşlik eder. Virüs, hemaglütinasyon inhibisyon, kompleman fiksasyon, nötralizasyon ve enzim immünoassay (EIA) yöntemleriyle saptanabilir, inceleme enfeksiyonun ilk 3 gününde yapılmalıdır. 26

3 So uk Alg nl, nfluenza ve Tonsillofarenjit Parasetamol ateş ve ağrı semptomlarını gidermek için verilebilir. Reye sendromu nedeniyle salisilat verilmez. M2 protein inhibitörleri (amantadin, rimantadin) ve nörominidaz inhibitörleri (zanamivir, oseltamivir) gibi antiviral ajanlar profilaktik olarak ve tedavide kullanılabilir. Bir yaşından büyük çocuklara ilk 48 saat içinde antiviral ilaçlar verilebilir. Semptomlar geçtikten 1-2 gün sora tedavi kesilir. İnfluenza enfeksiyonu aşırı antibiyotik kullanımına yol açan hastalıklardan biridir. Polikliniğe başvuran hastaların 3-9/100 u antibiyotik kullanmakta. l5 yaşın altındaki çocuklarda, kışın çok daha fazla antibiyotik kullanılmaktadır (%10-30). TONS LLOFARENJ T Tonsillofarenjit, farenks ve tonsillerin akut enfeksiyonudur. Uvula ve yumuşak damak enfeksiyona katılabilir.. Tonsillit Tonsillit arcus faringopalatus ve arcus palatoglossus arasındaki lenfoid dokularının enflamatuvar hastalığıdır. Farenjit ve tonsillit tek tek görülebildiği gibi beraberde görülebilmektedir. Çocuklarda farenjite oranla tonsillit daha sık görülebilmektedir. Etyoloji Etken büyük oranda viral olup S.pyogenes sadece %15-30 oranında sorumludur. Tonsillofarenjite yol açan etkenler tabloda (Tablo 1) sıralanmıştır. Epidemiyoloji Kış ve ilkbahar aylarında daha sık görülür. 1 yaşın altında nadir, 4-6 yaşlarında en yüksek orana erişir. Aile içi bulaşıcılık hastalığın yayılmasında önemli rol oynar. Üç yaşın altındaki çocuklarda enfeksiyon çoğunlıkla viral dir. A grubu Hemolitik Streptokoklar (GAS) tüm yaşlardaki tonsillofarenjit olgularının yaklaşık %15 ini oluşturur, 5-18 yaşlarındaki çocuklarda ve adolesanlarda bu oran %20-30 a yükselir. Patogenez Mikroorganizma farenks veya tonsil dokusuna inokülasyon sonrası kolonize olur. Etken fimbriaları ile epitel yüzeyine yapışır. 2 yaşın altında bağlanma yeteneği azdır, dolayısıyla hastalık insidansı düşüktür. 27

4 Y ld z Camc o lu Tablo 1. Tonsillofarenjite yol açan etkenler 1. Virüsler S k görülenler Hastal k % Adenovirus tip 1-7, 7a, 9, Faringokonjuktival atefl 5 Influenza virus tip A ve B nfluenza 2 Parainfluenza virus tip 1-4 So uk alg nl nl, krup 2 Enterovirus: Coxsackievirus tip A, BHerpangina 2 Echovirus tip A Epstein-Barr virus nfeksiyoz Mononükleoz 1 Nadir görülenler RSV Rhinovirus Rotavirus Herpes simplex virus Measles virus Reovirus CMV Rubella virus Poliovirus HIV 2. Bakteriler S k görülen bakteri Strep. Pyogenes (A grubu Streptokok.) Farenjit, tonsillit, k z l Nadir görülen bakteriler C grubu Streptokoklar Farenjit, tonsillit 5-10 Corynebacterium. diphtheria Difteri 1 Neisseria gonorrhoeae Farenjit 1 Peptostreptococcus sp Fusobacterium species Arcanobacterium haemolyticum Farenjit Bacteroides melaninogenicus Corynebacterium ulcerans Yersinia enterocolitica Actinomyces species Francisella tularensis Legionella pneumophila Leptospira species Treponema pallidum 3. Di er organizmalar Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoni Coxiella burneti Candida Bacteroides species Toxoplasma gondi 28

5 So uk Alg nl, nfluenza ve Tonsillofarenjit Tonsil, farenks veya her ikisinde eritem yani lokalize enflamasyon oluşur. Bazı organizmalar tonsiller üzerinde eksüda oluşturur; Adenovirus Herpes simplex virus A grubu -β hemolytic Streptococcus Corynebacterium diphtheria Arcanobacterium haemolyticum Epstein-Barr virus Candida species mmünite Streptokok enfeksiyonlarına karşı iki tip immünite gelişir; 1. Antibakteriyel immünite; M proteinleri antifagositik özellik taşır. Antibakteriyel immün yanıt M proteinlerine karşı gelişir. Konak, enfeksiyon geçirdiği herhangi bir M tipine karşı antikor yaptı ise, aynı M serotipi ile yeniden enfeksiyon geçirmez. Erken başlanan antibiyotikler konağın antikor yanıtı için zaman tanımaz ve antibakteriyel immünite oluşmaz. 2. Antitoksik immünite; Gruba özgüdür. Konağın, tipe özgü antibakteriyel ve antitoksik immünitesi var ise ne tonsillofarenjit nede kızıl olur. Antitoksik immünitesi var, antibakteriyel immünitesi yok ise tonsillofarenjit geçirir. Her iki immünitesi de yok ise konakta kızıl hastalığı olur. Klinik Viral Tonsillofarenjit Ateş, halsizlik, boğaz ağrısı yakınmaları ile sessiz başlar. Boğaz ağrısı en çok 2-3. günlerde olur. Rinit ve ses kısıklığının eşlik etmesi tanıyı destekler. Ağrılı anterior servikal lenfodenomegali olabilir. Tonsiller üzerinde ve yumuşak damakta viral tonsillofarenjit için tipik ülserler görülür. Disfaji belirgindir ve bazen ağrı kulağa yayılır. Hastalık 1-5 günde kendiliğinden geçer. Streptokokkal Tonsillofarenjit Klinik olarak iki yaşın üzerinde daha tipik belirtiler mevcuttur. Ateş, boğaz, baş ve karın ağrısı, kusma yakınmaları dikkati çeker. Ateş, 12 saatte 40 de- 29

6 Y ld z Camc o lu receye kadar yükselebilir ve 1-4 gün sürer. Anterior servikal lenfodenomegali palpasyonda genellikle sertdir. Yumuşak damakta peteşi olabilir. Disfaji belirgindir ve bazan ağrı kulağa yayılır. Hastaların 1/3 ünde muayenede tonsiller büyük ve hiperemik, tonsiller üzerinde folliküler eksüda, yumuşak damakta peteşi gibi tanı için tipik bulguları vardır. Geri kalan 2/3 hastada sadece hafif eritem olur. Hastalık 1-2 hafta devam eder. Tan ve Ay r c Tan Kusma, başağrısı, yüksek ateş, toksik görünüm, çilek görünümü dil (S.pyogenes) GAS ı, maküler döküntü, palatal peteşi, berrak burun akıntısı, boğazda gri beyaz pseudomembran, servikal şişlik, boğa boynu Difteri yi düşündürür. Enterovirüs (Cox, echo) enfeksiyonu yüksek ateş, alev gibi farenks, burun akıntısı, başağrısı, myalji, ekzantem, kusma, diare, plörodini bulguları ile karakterize olabilir veya Cox A16 ile dil ve yanak mukozasında ülser, el ve ayak- Tablo 2. Bo az a r s olan çocuklarda ay r c tan Etken Bo az muayenesi Deri belirtileri Sistemik bulgular Adenopati Yafl Streptokok farenjiti Farenks hiperemik, çilek dili Parflömen ka d gibi kuru Atefl, toksik tablo, ÜSYE belirtileri yok A r l anterior servikal adenopati Çocukluk ça Mononükleoz benzeri hastal klar (EBV, CMV) Farenks, aflikar hiperemik eksüdal Amoksillin verince döküntü Halsizlik, atefl Postservikal, aksiller adenopati, splenomegali Genç eriflkin Arcanobacterium hemolyticus Farenks, aflikar hiperemik eksüdal Morbilliform döküntü olabilir ÜSYE belirtileri var Nadir Genç eriflkin Viral farenjit Farenks hiperemik Döküntü olmaz Konjuktivit, öksürük, bronflit Her yafl Adenovirus Eksüdatif farenjit Döküntü olmaz S kl kla çocuklar, eriflkin 30

7 So uk Alg nl, nfluenza ve Tonsillofarenjit ta veziküler veya eritematöz lezyon ile El-ayak-ağız sendromu şeklinde seyreder. Tanıda, klinik bulgularına ilaveten boğaz kültürü ve hızlı tanı yöntemlerinden yararlanılır. Tanıda altın standart kültürde etkenin üretilmesidir. Kanlı agar yerine seçici kültür vasatları tercih edilmelidir. Kültürün yalancı negatifliği %10 civarındadır. Kültür bazı koşullarda alınmalı; Semptomatik ev içi teması Salgınlar Hastada ve ailede ARA ve AGN öyküsü Ailede ve toplumda İnvasif GAS veya streptokoksik şok var ise Tedavi sonrasında semptomlu olan veya ARA için risk taşıyanlardan kültür alınmamalı; Okul, yuva, kreş gibi kalabalık ortamlardan Asemptomatik ev içi temasta Hızlı tanıda Streptokok A karbonhidrat antijeni, asit ekstrasyonu, immünoassay, kemolüminasyon yöntemleri kullanılır. Hızlı tanıda antijen olumlu sonuç verir ise tedaviye başlanır. Antijen (-) ise, lökosit sayımı yapılıp kültür sonucuna göre tedaviye başlanabilir. Lökosit sayısı normal ise ilacı kesilir. Tedavi A grubu streptokok veya bakteriyel infeksiyon belirtisi yok ise antimikrobiyal tedavi verilmemelidir. Viral Farenjit 5-7 gün içinde geriler. Tedavi semptomatik olup antipiretik, oral antihistaminik (konak allerjik ise) veya dekonjestan (nazal, topikal) veya her ikisi birden verilebilir. GAS Tafl y c l Sağlıklı çocuklarda GAS kolonizasyonu %15-20 civarındadır. Bulaştırıcı olmayıp ARA riski yoktur. Tedavi gerektirmez. Bakteriyel Tonsillofarenjitler Çocukluk çağında GAS enfeksiyonu tedavi açısından büyük önem taşır. GAS ta antimikrobiyal tedavinin amacları şunlardır; 31

8 Y ld z Camc o lu Bakterinin eradikasyonu Kısa sürede klinik iyileşmenin sağlanması ARA nın önlenmesi Süpüratif komplikasyonların önlenmesi Mikrobiyolojik başarısızlığın azaltılması Yinelenmenin önlenmesi GAS tonsillofarenjiti tedavisinde ilk seçilecek ilaç Penisilin dir (Tablo 3). Penisilin etkili, emniyetli ve ucuzdur. GAS ların penisiline karşı MIC değerleri son senedir bir değişikliğe uğramamıştır Bakteriyal eradikasyon için Penisilin tedavisi en az 10 gün olmalıdır. Tek doz Benzathine Penisilinin İM enjeksiyonu da bakteriyel eradikasyonda etkili bulunmuştur. Penisiline duyarlılık var ise Eritromisin kullanılabilir. Eritromisine direnç ABD de %5, Türkiye de %0-5.2 oranındadır. Tablo 3. GAS tonsillofarenjitinde tedavi Penisilin oral 27 kg alt 125 mg/doz 3-4 kez 10 gün 27 kg üstü 250 mg/doz 3-4 kez 10 gün Penisilin IM 27 kg alt U tek doz 27 kg üstü U tek doz β-laktamlara karfl allerjisi olanlar Eritromisin oral mg/kg/gün 3-4 doz 10 gün Büyüklere 1gr/gün 3-4 doz 10 gün 1966 yılından beri yapılan araştırmalara göre 10 günden daha kısa süreli penisillin tedavisi 10 günlük Penisilin tedavisine göre daha etkisizdir GAS tonsillofarenjitinde, Amoksilin klavunat, Sefalosporinler, Makrolidler gibi alternatif ilaçların kısa süreli kullanımda etkili olduğunu gösteren çok sayıda çalışma yayınlanmıştır. 10 günlük tedaviye rağmen GAS enfeksiyonu yineliyorsa tedavi başarısızdır. Farklı toplumlarda tedavi başarısızlığı oranı %25 olarak bildirilmektedir. Tedavi başarısızlığını bazı faktörler etkilemektedir; Hastanın ilaca uyumsuzluğu Aile içi temaslar ile etkeninin yeniden alınması (ping-pong enfeksiyon) Beta laktamaz salgılayan diğer patojenlerin varlığı 32

9 So uk Alg nl, nfluenza ve Tonsillofarenjit Viral enfeksiyon geçirmekte olan hastanın GAS taşıyıcısı olması Penisilin toleransı Tedavi başarısızlığında farklı ilaçlar seçilir; Klindamisin 20 mg/kg/gün 3 doz 10 gün Amoksilin klavunat, mg /kg/gün 2-3 doz 10 gün Penisilin (yukarda verilen doz ve sürede) ile birlikte + Rifampisin 20 mg/kg/gün 1-2 doz 4 gün Kemoprofilaksi Bir çocukta sık GAS gösteriliyor veya farenjiti tekrarlıyorsa enfeksiyon sezonunda penisilin kemoprofilaksisi yapılabilir. Okul veya yuvada tek vakayla sekonder bulaşma riski olmadığı için profilaksi gerekmez. Komplikasyonlar Viral tonsillofarenjitde Akut otitis media en sık rastlanan komplikasyondur. Eritrojenik toksin salgılayan GAS enfeksiyonunda kızıl gelişebilir. GAS lı hastalar tedavi edilmezler ise erken dönemde peritonsiller apse, otit, sinüzit, mastoidit, bakteriyemi gibi süpüratif komplikasyonlar gelişebilir. Hastaların %2-5 inde ise Akut romatizmal ateş (ARA) ve akut glomerulonefrit görülebilir. Adenoidit Koanalar bölgesinde nazofarenksin arka dokusundan çıkan lenfoid yapılardır. Östaki borusu koanalar civarında nazofarenkse açılır. 1. Medikal tedavi 2. Cerrahi tedavi Tekrarlayan enfeksiyonlar veya allerji burada lenfoid hiperplaziye yol açarak nazofarenksin tıkanıklığına dolayısıyla yineleyen otit, uyku apne sendromu ve işitme kaybına neden olmaktadır. Nazofarenks kültüründe eğer etken üretildi ise antibiyograma göre günlük antibiyotik tedavisi Ampirik tedavi; Amoksilin klavunat, Sefuroksim aksetil, 33

10 Y ld z Camc o lu Makrolidler (yeni ve eski) kullanılabilir. Adenoektomi endikasyonları; Yineleyen adenotonsillit; yılda 8 den fazla Antibiyotik tedavisinden 2 hafta sonra hastalık tekrarlıyorsa Enfeksiyon kronik bir hal aldı ise Hastanede yatmayı gerektiren klinik belirtiler oluşuyorsa Komplikasyonlar oluşuyorsa (yineleyen otit), Son enfeksiyondan 6 hafta sonra adenotonsillektomi yapılabilir. KAYNAKLAR 1. Turner RB, Hayden GF.; The Common Cold. in Pediatric Infectious Diseases;Principles and Practice. Jenson HB,Baltimore RS(eds) WB Saunders company, Philadelphia. 2002; Hayden GF, Turner RB,; Pharyngitis. in Pediatric Infectious Diseases;Principles and Practice. Jenson HB,Baltimore RS(eds) WB Saunders company, Philadelphia. 2002; Çocuklarda Üst solunum yolu Enfeksiyonları Kitabında Üst solunum yolu Enfeksiyonları Çalışma Grubu, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Derneği, Pichichero ME. Culture and antigen detection test for streptococcal tonsillopharyngitis. Am Fam Physican 1992; 45 (1): Pichichero ME, Casey JR, Mayes T et al Penisilin failure in streptococcal tonsillopharyngitis: causes and remedies. Pediat Infect Dis J 2000; 19: Kaplan EL, Johnson DR, Del Rosario MC, Hom DL. Susceptibility of Group A beta- hemolitic streptococci to thirteen antibiotics: examination of 301 strains isolated in the USA between 1994 an Pediat Infect Dis J 1999; 18: Pichichero ME, Cohen R. Shortened course of antibiotic therapy for acute otitis media, sinusitis and tonsillopharyngitis. Pediat Infect Dis J 1997; 16(7): Pichichero ME. Group A beta-hemolytic streptococcal Infections. Pediatr Rev 1998; 19(9): Holm SE. Treatment of recurrent tonsillopharygitis. J Antimicrob Chemother 2000;45 Suppl: Esposito S, Ascione T.; Short course treatment for acute tonsillopharyngitis. Int J Antimicrob Agents 2000; 16 (4): Pichichero ME. Short course of antibiotic therapy for respiratory infections: a review of the evidence. Pediat Infect Dis J 2000; 19(9): Fischer PM. Culture and antigen detection tests for streptococcal tonsillopharyngitis. Am Fam Physican 1992; 46(6): , Group A streptococcal Infections. In: Red Book American Academy of Pediatrics. 25th ed., Gwaltney JM, Binso AL. Pharyngitis. In:Mandell GI, Bennett J, Dolin R (eds); Principles and practise of infections diseases 2000; Hammerschlang MR.; Pharyngitis. in: Oski s Pediatrics; Principle and Practice. McMillan JA, DeAangelis CD, Feigin RD, Warshaw JB.(eds) Third edition, Churhill Lippincott Williams& Wilkins 1999;