Elektrik ve yıldırım çarpmasına bağlı gelișen. Yüksek voltaj yaralanmalar. Düșük voltaj yaralanmaları. Isıl yaralanmalar.

Transkript

1 Hedefler Elektrik Çarpmaları Dr. Mutlu Kartal Acil Tıp AD Elektrik ve yıldırım çarpmasına bağlı gelișen Yaralanmaları tanımak Yaralanmaların uygun tedavisini yapmak Yaralanmalardaki yatıș ve takip kriterlerini öğrenmek Giriș Yüksek voltaj yaralanmalar > 1000 volt Düșük voltaj yaralanmaları < 1000 volt Isıl yaralanmalar. Yanıklar Epidemiyoloji Gerçek insidans? (özellikle minör) Elektriğe çarpılan kișilerin çoğu: yüksekten düșer, ölümcül ritim bozuklukları olur veya ölü bulunur; çarpıldığı anlașılmaz ABD de 1998 yılında ölüm 550 Dade County, Florida çalıșması: Bilinenden %50 daha fazla Yaklașık %50 si düșük voltaj (<1000 volt AC) Görünen yanık veya iz yok Epidemiyoloji Risk grubu yaklașık her biri %20-25 Yeni yürümeye bașlayan çocuklar Adölesanlar Elektrik ișçileri (ABD de yıllık ölüm 1/10,000) Elektrik Yaralanmasının Ciddiyetini Belirleyen Faktörler Akımın tipi Akıma karșı olan doku direnci Maruz kalınan enerjinin büyüklüğü Akım kaynağı ile temasın süresi Voltaj Akımın geçiș yolu Temas süresi 1

2 Elektrik çeșidi Doku Direnci Doğru akım DC Alternatif akım AC AC akım daha tehlikelidir Kalpten geçen akım kalbin rölatif refrakter dönemine gelir ve VF bașlar. (R-on-T fenomeni benzeri) Avrupa, Avustralya, Asya - AC 50 Hz, ABD, Kanada AC 60 Hz Türkiye? En az En Fazla Sinir Kan damarları Kas Cilt Tendon Yağ Kemik Amper etkisi 60 Hz Akım Seviyesi Fizyolojik Etki 1 miliamper Duyu eșiği 10 miliamper Ağrı eșiği, kas paralizi dispne, VF arresti ciddi yanıklar 100 miliamper Solunum durması 1 amper Kalbin durması 10 amper Defibrilasyon akımı Akımın Etkileri Etki Akım Yolu Minimum akım 60 Hz AC Miliamper Karıncalanma hissi, Minimal algılama Ciltten doğru geçen Ağrı eşiği Ciltten doğru geçen Bırakamama; Elde ve önkoldaki tetanik kasılmalar sıkıca kavramaya yol açar, cilt direnci düşer Elden, önkol kasları ve gövdeye doğru Solunum arresti, uzarsa ölümcül Göğüsten doğru Ventriküler fibrilasyon Göğüsten doğru Ventriküler durma (asistoli); Akım kesilirse sinüs ritmi dönebilir Göğüsten doğru > 2000 Voltaj Yüksek voltaj = 1000 V Ölümcül yaralanmalar > 600 V Yerleșim yerlerindeki elektrik hatları 7620 V Evlerde 220 V Metroda elektrik gerilimi 600 V Telefon (65 V) ve diğer komünikasyon hatlarında (24 V) kullanılan düșük voltaja uzun süre temas edilmesi sonucunda herhangi bir ölüm olayına rastlanmamıștır Yaralanma Mekanizmaları Primer Yanıklar Sekonder Künt travmalar sonucu olușan Yüksekten düșmeler Kendini elektrik kaynağından fırlatma șeklinde meydana gelen kas kontraksiyonu sonucu olușan yaralanmalar 2

3 Ark Yaralanmaları Elektrik arkı Farklı elektrik potansiyelleri arasında hava yoluyla akımın kıvılcım saçması (șerare) Șerare için gereken volt çok yüksektir ve 2500 ºC ye kadar ısı çıkabilir, termal doku hasarı belirgindir Elektrik çıkartan silahlar Hz, istemsiz kas kasılması ve etkisiz kalmaya yol açar Baș Boyun Yaralanmaları Baș ve Boyun Kafatası, en sık görülen temas noktasıdır Kafatasında ciddi yanıklar ile beraber nörolojik hasarlar da ortaya çıkabilir Ortalama %6 hastada, katarakt gelișmektedir Nöbet İkincil yaralanmalara dikkat Travmatik beyin hasarı Spinal kord yaralanmaları İç ç Organlar Künt travmaya bağlı akciğer yaralanması görülebilir fakat nadir. Solid organ yaralanmaları nadirdir karaciğer veya pankreas yaralanması rapor edilmiștir. İnce barsak, kalın barsak, safra kesesi ve mesane yaralanmaları da rapor edilmiștir. Kardiyovasküler Sistem Kardiyovasküler Sistem Kardiyak arrest Asistoli veya ventriküler fibrilasyon Elektrik çarpmalarında görülen diğer EKG bulguları; Sinüs tașikardisi, Geçici ST segment elevasyonu, Geri dönüșümlü QT segment uzaması, Prematüre ventriküler kontraksiyonlar, Atrial fibrilasyon Dal blokları EKG ve monitörizasyon uygulanmalı Deri Deri Temas noktası el ve kafatasıdır Ciddi elektrik yaralanması sonucu olușan yanıklar ağrısız, çökmüș, sarı gri renkte, santral nekroz gösteren punktat veya mumyalanmıș alanlar șeklinde görülebilir Anormal görülen yanık tipleri Öpücük Yanığı olarak da tanımlanabilir Elektriksel kıvılcım yanıkları sıklıkla, yüzeyel parsiyel kalınlıkta yanıklarıdır 4 yașın altındaki çocuklarda en sık görülen elektriksel yaralanma, elektrik kablosunun ağza sokulması sonucu meydana gelen yanıklardır. 3

4 Ekstremiteler Kompartman sendromu Arterler içinde kan yüksek bir akım hızı ile hareket ettiği için sıcak, arterlerde bașlangıçta çok az hasar olușturabilir. Venöz yapılarda sıcak ile birlikte kanın daha fazla ısınması tromboz ile sonuçlanır Uzun kemik kırıkları, tetanik spazm nedeniyle olușan omuz çıkıkları ve rotator kaf incinmeleri görülmektedir. Olay Yeri Akım kesilmelidir. 600 volt üzerinde kuru tahta geçirgendir. Elektrik kesildikten sonra yardım En kısa sürede KPR İkincil yaralanmalar açısından dikkatli olunmalıdır. Acil Servis ABC ve travma resüsitasyonu Kardiyak aritmiler Kardiyak monitörizasyon Tüm yüksek voltaj yaralanmalarında Nöromusküler ve kardiyak semptomlar Bilinç kaybı, amnezi, bilinç değișikliği, tetani hikayesi, göğüs ağrısı, çarpıntı Göğüsten akımın geçtiği durumlar Spinal immobilizasyon Radyografi ve tam muayene yapılıncaya kadar Acil Servis Fizik muayene Doku hasarı aranmalı Vasküler ve nörolojik muayene İlk muayenenin normal olması ciddi yaralanmayı dıșlamaz Laboratuar tetkikleri Yüksek voltaj yaralanmaları, büyük cilt yanıkları, sistemik yaralanma bulguları olanlarda Elektrolit Serum miyoglobin Kreatinin İdrar miyoglobin BUN Tam kan sayımı Kreatinin Kinaz EKG monitörizasyonla aynı endikasyonlar Görüntüleme yöntemleri Acil Servis Sıvı resüsitasyonu İzotonik kristaloid (SF veya RL) İhtiyaç termal yanıktan fazla (Parkland formülü) Bașlangıç: ml/kg ilk saatte; idrar çıkıșı ml/kg/st Klinik ve hemodinamik duruma göre devam Rabdomiyoliz varsa sıvı yüklenmeli İdrarın alkalinizasyonu, furosemid veya mannitol - renal komplikasyonlardan korumak için uygulanabilir. Miyoglobinüri Dipstik test Hg +, mikroskobi eritrosit yok 4

5 Gebelerde Öneri: 4 saat fetal kalp hızı ve uterin aktivite takibi: >20-24 hf Bilinç kaybı, EKG değișikliği, kardiyovasküler hastalık hikayesi varsa, annenin kardiyak, fetusun kalp hızı ve uterin aktivite monitorizasyonu Fetal USG 2 hafta sonra USG ve fetal kalp doppleri Yatıș-Taburculuk İlk EKG normalse rutin kardiyak monitorizasyon gerekmez Yatıș > 600 volt Belirtiler: göğüs ağrısı, çarpıntı, bilinç kaybı, konfüzyon, güçsüzlük, dispne, karın ağrısı Bulgular: güçsüzlük, cilt altı doku hasarı olan yanık, vasküler yaralanma Tetkik: anormal EKG, yükselmiș CK veya idrar miyoglobini Yatıș Taburculuk Yıldırım Çarpmaları Taburcu Evde çarpılma ve asemptomatik normal EKG ve FM bulguları Sadece el yaralanması olan çocuk (nörolojik ve kardiyak tutulum bulgusu yok) Evde güvenliği olmayan çocuklar yatırılmalıdır Yıldırım Çarpmaları Tanım Doğal atmosferik elektriğin net pozitif ve net negatif bölgesel farklılıklara bağlı olarak dolması ve boșalması Kümülonimbus bulutları ile ilișkilidir Nimbostatus bulutları, Toz-Kum-Kar fırtınası, Volkanik patlamalar, Nükleer patlamalar ile meydana gelebilir. Epidemiyoloji Ani masif DC șoku (1,000,000 volt ve 200,000 ampere kadar) Amerika da ölüm/yıl Hava koșullarına bağlı ikinci ölüm nedeni Mortalite hızı -%30 Yașayanları %70 inde ciddi morbitide 5

6 Șimșek; Çok büyük ölçekte statik elektriktir Șimșek çakmaları, buluttan buluta, buluttan yere veya yüksek yapıların bulunduğu yerlerde yerden buluta sıçrar. Yıldırım ise; Yer boșalmaları ș olarak tanımlanır Yer ile bulut arasında meydana gelen șiddetli ve ani elektrik boșalması olup, zigzaklı bir yol takip ederek kollar halinde așağıya doğru iner Olușan elektrik gücü amperdir. Saniyede 144,810 km hıza sahip Șimșek kanalını bir milisaniyeden daha kısa sürede ºC kadar ısıtabilir ve bu ısınma ses enerjisine döner Yaralanma mekanik-termal-akustik-görselelektriksel güce bağlıdır Elektrikten farklı olarak akım vücudun üzerinden akar Flashover fenomeni Ilk Islak vücut akımın deri yüzeyinde kalmasını ve iç organlara iletilmesini önlemektedir Akım vücudun içinden de seyredebilir ve ani kardiak-solunum-nörolojik bozukluklara neden olur Ölümün birincil nedeni KARDİYAK AREST (primer VF veya asistoli) Masif doğru akım șoku, tüm miyokardı depolarize eder Çoğu kez kardiyak otomatisite nedeni ile spontan düzenli ritim ve perfüzyon sağlayan ritim bașlar Solunum aresti eș zamanlı Göğüs kaslarının spazmı ve solunum merkezinin baskılanması Spontan dolașım bașlasa da devam eder Ventilasyon desteklenmedikçe sekonder hipoksik kardiyak arest gelișir Yüksek voltajlı doğru akımdır Sıklıkla vücudun yüzeyinden doğru yayılır, nadiren kalp veya kas yaralanmasına yol açar Kısa süreli ısı olușturan ș bir enerjidir Patlama/șok dalgası timpan zar perforasyonu ve iç organlarda kontüzyona neden olur Elbiseler yırtılır Nemli vücutta buhara dönüșerek termal yaralanma ile yanıklar olușur Yaralanma Mekanizması 1. Direk vurma ile yaralanmalar 2. Bir objeden sıçrama; 3. Çarpılan obje temasa bağlı voltajın akması Evde telefon ile konușurken yıldırım çarpmaları bildirilmiștir. Avustralya 80/yıl 4. Yere çarpma sonrası enerjinin yayılması 5. Adımlı voltaj: Keraunoparalizi ile sonuçlanabilir (Geçici soğuk, nabızsız ve duyusuz bacak) 6

7 Olay Yeri Alan ve kurtarıcının güvenliği Çok sayıda yaralanan olabilir Aynı anda çarpılanlarda bile farklı çok yaralanmalar olabilir Öncelik solunum aresti olandır, fiziksel hasar minimaldir ve resusitasyon șansı yüksektir (çoğu kez genç) Ventilasyon ve oksijenizasyon sağlamak gereklidir Erken TYD - tıbbi yardım çağırılması, uygun KPR, OED Tașıma sırasında omurganın immobilizasyonu Sekonder termal yaralanmaya neden olacak elbiselerin çıkartılması Hastanede ABC Havayolu açıklığını sağlamak zor olabilir yanıklar, doku ödemi IV, Oksijen, Kardiyak monitorizasyon Sıvı tedavisi İdrar çıkıșını sağlamak Hipotansiyon beklenmez Hipovolemik Șok? Varsa nedeni araștırılmalıdır İkinci değerlendirme: Cilt yanıkları Olası organ yaralanmaları Laboratuar TKS, elektrolitler, kreatinin, BUN, CK, TİT, EKG Grafiler, USG, BT Hastanede Kardiyak așırı katekolamin salınımı ve otonom sitimülasyon Hipertansiyon ve tașikardi Spesifik olmayan EKG değișiklikleri QT uzaması, geçici T dalga negatifliği Miyokard nekrozu CK-MB salınımı Miyokard depresyonu, koroner arter spazmı, perikardiyal effüzyon, aritmiler MI nadirdir Hastanede Nörolojik periferik veya santral yaralanmalar Bilinç kaybı ve geçici alt ekstremite paralizisi Epidural-subdural hematom, intraserebral kanama Kalıcı sekeller Vasküler Vazomotor spazm; vazokonstriksiyon nabzın alınamaması, solukluk, soğukluk, duyu kaybı, paralizi Kompartman sendromu takibi Hastanede Görme Katarakt: bilateral, haftalar yıllar sonra gelișebilir Hifema, vitröz kanama, korneal abrazyon, uveit, retina dekolmanı vs. İșitme Timpan membran rüptürü Kulak çınlaması, ișitme kaybı, ataksi, vertigo, nistagmus Kas iskelet Kırıklar, posterior omuz çıkığı, servikal omurga kırıkları Rabdomiyoliz nadirdir Spinal kord Spinal kırıklar kasılma veya düșmeye bağlı Gerekli grafiler. Deri Cilt Lichtenberg șekillleri Parlama yanıkları Noktasal yanıklar Kontakt yanıkları metallere bağlı Yüzeyel eritem ve büller Lineer yanıklar Yara bakımı, tetanoz profilaksisi, temizlik, debridman, kapama Gebelik Anne ölümü ve yaralanması olmadan fetal ölümü olabilir Plasenta ayrılması bildirilmiștir Uterin/fetal USG 7

8 Yatıș-Taburculuk Orta ciddi yaralanmaları olanlar yatar Minör yaralanmalar izlem için yatırılır Nöroloji ve göz polikliniği takibi Gebe: 4 saat maternal uterin aktivite ve fetal kalp hızı monitorizasyonu Nörolojik yaralanma olmayan, normal kardiyovasküler değerlendirmesi olanlar Acil serviste bir süre izlem; Anormal belirti bulgu gelișmezse taburcu Korunma Yıldırım çarpması olabilecek günleri tahmin et Uygun, güvenli kapalı yerlerde bulun Tehlikeli yerlerden uzak dur: Yüksek yapılar, açık alanlar, açık yapılar veya araçlar, su yanı veya içi, iletken maddelerle temas Korunma Sığınacak emin bir yer yoksa așağıdakileri yapın: İçeride: Pencere, kapı ve elektrikli aletlerden ltl uzak durun Borularla temastan kaçının Acil durumlar dıșında telefonu kullanmayın Dıșarıda: Yıldırımdan korunaklı bir yer arayın Arabanız varsa içine girin Asla bir ağacın altına sığınmayın Çevreden daha yüksek bir yerde durmayın Bisiklet, çit vb metal objelerden uzak durun Uzun nesnelerin yanında durmayın Kendinizi huzursuz hissediyorsanız, saçlarınız yukarı dikilmeye bașlamıșsa hemen kulaklarınızı kapatın ve bacaklar birleșik olarak yere çömelin. Asla yere uzanmayın ve ellerinizi yere değdirmeyin Özet Çarpılmadan daha önemlisi korunmak. Hastanede havayolu, solunum, dolașım desteği. Bașlangıçta kardiyak bulgulara dikkat. Sıvı resüsitasyonu Miyoglobinüriye dikkat. İkincil yaralanmalardan koru 8