BPAP Titrasyonu. Dr.A.Levent.Levent Karasulu. Uyku Laboratuarı

Transkript

1 BPAP Titrasyonu Dr.A.Levent.Levent Karasulu Yedikule Göğüs G s Hastalıklar kları ve Göğüs G s Cerrahisi Eğitim E ve Araştırma rma Hastanesi Uyku Laboratuarı

2 Pozitif hava yolu basınc ncı (PAP) titrasyonu uyku laboratuarlarının n ciddi işi yüklerinden birini oluşturmaktad turmaktadır. r. Bu kursta BPAP titrasyonundan söz z etmeye çalışırken konuyu öncelikle donanım m başlığı ığıyla ele alacağı ğız z sonrasında nda genel kurallardan bahsetmeye çalışacağız. Konuşman manın n ikinci bölümünde olası olgu senaryoları üzerinde uygun stratejileri ve sık s k yapılan hataları tartış ışacağız.

3 Donanım En önemli gereklilik yetişmi miş ekiptir. İlgili laboratuarın n sorumlu hekiminin özellikle solunum yetmezliği i ile ilgili çalışmaların n yapılaca lacağı gecelerde laboratuarda bulunmasa bile ulaşı şılabilir olması,, ilgili hastanenin nöbet n ekibinin yapılan işlemden i haberdar olması uygun bir hazırl rlıktır. Özellikle solunum yetmezliğinin inin kronik yönetimi y ile ilgili çalışmalar acil müdahale m olanaklarının n da bulunduğu u hastane bünyesindeki b laboratuarlarda yapılmal lmalıdır.

4 Donanım Donanımın n diğer parças ası da tabii ki polisomnograftır BPAP titrasyonu mutlaka polisomnografi eşliğinde inde ve eşe zamanlı kayıtla yapılmal lmalıdır. Kullanılacak lacak polisomnografın diğer kalibrasyonları gibi basınç sensörünün kalibrasyonu da yapılm lmış olmalıdır.

5 Donanım PaCO 2 nin monitörizasyonu rizasyonu,, gerekli donanım m olan transkutan kapnometri ya da end tidal kapnograf sağlanabilirse, son derece yararlı bilgiler verebilir. En yaygın kullanılan lan yöntem y transkutan kayıtt ttır ancak iyi cihazlar seçilmez ve dikkatli kullanılmazsa lmazsa sensör uygulama yerinde yanığ ığa a yol açabilir. a abilir.

6 Donanım BPAP cihazı IPAP ve EPAP ayarları eşitlenerek CPAP titrasyonu için in de akım üreticisi (flow( generator) ) olarak kullanılabilir. labilir. Son yıllarda y cihaz özellikleri ve solunum desteği yelpazeleri son derece gelişmi miş olmakla birlikte işin in esası için in S/T modlu ve mutlaka uzaktan kumandaya uygun girişlere ve ulaşı şılabilir bir yazılıma sahip bir cihaz çoğunlukla yeterlidir.

7 Donanım Hastane koşullar ullarında temiz kullanımı zorluk arzetse de titrasyonda nemlendirici kullanılmas lması önerilir. Soğuk ve kuru hava nasal mukozada ödeme yol açarak a arak gece boyu hava yolu direncini arttırabilir. rabilir.

8 Donanım Akım ureticisine uygulanmış bir pnömotakograf yoluyla cihazın n sağlad ladığı maske içi i i basınç değerleri, erleri, kaçak ak miktarı,, hasta tarafından tetiklenen ve cihazca tetiklenen soluk sayısı oranları,, hatta hacim bilgileri eşe zamanlı olarak yazılım m tarafından izlenebilir ve polisomnografi epokuna sinyal olarak aktarılabilir olmalıdır. Bazı cihazlarda özellikle T modda inspirium ve ekspirium zamanları ve rise time gibi hasta konforuyla ilgili değerlerin erlerin de ayarlanması mümkündür

9 BPAP ST AYAR ÇİZELGESİ I Basınç (cmh 2 O) I-Eğim E-Eğim E I-Oranı (%) E-Oranı (%) Zaman (sn) 1. Solunum Döngüsü 2. Solunum Döngüsü

10

11

12

13 Chest 1998

14 Donanım CPAP la kıyaslandk yaslandığında BPAP titrasyonunda hipopne ve akım sınırlanmalarının n tanınmas nması daha güçg üçtür. Bu nedenle solunum eforunun kaydı daha da önem taşı şır. Bu amaçla varsa özofagus manometrisi,, PTT ve RIP kanallarından ndan yararlanılabilir. labilir.

15 Donanım Hastaların n ihtiyacına göre g kullanılabilir labilir vaziyette değişik ik boylarda nasal ve tam yüz z maskesinin el altında tutulması altın değerindeki erindeki bir gecenin boşa a harcanmasını engelleyebilir

16 Donanım Oksijen : Laboratuarın n kuruluşu u esnasında nda sağlanabilirse merkezi oksijen bağlant lantısının sağlanmas lanması yoksa standart bir oksijen tüpüt ya da konsantratörü,, regülat latör r ve maske oksijen girişine ine uygun oksijen kanüllerinin hazır bulundurulması gereklidir. Yalnızca oksijen titrasyonu yapılacaksa nasal oksijen kanullerinin akımı, nasal akım m kaydında ciddi bozukluğa a yol açabilir. a abilir. Bu nedenle maske tercih edilmelidir.

17 Donanım Ventilatör devresine ya da ventilatöre eklenmiş pnömotakograf elde edilen akım, basınç ve hacim değişikliklerinin ikliklerinin takibi için i in altın n standarttır. r. Ancak pratik gerekçelerle elerle maske içi i i basınc ncın n değişik ik dönüştürücülerle kaydedilmesi yoluna gidilir. Termistörler rler titrasyonda kullanış ışsızdır. Yalnızca ağıa ğız solunumunun saptanmasında nda kullanılmas lması önerilir

18 Genel Kurallar Başlang langıç basınc ncı 4 mbar dan daha düşük d olmamalıdır. 4 mbar minimum basınç bir FDA önerisidir. 4 mbar basınç değerinin erinin altında ciddi CO 2 rebreathing olasılığı ığı vardır Basınc ncın n arttırılmas lması için in öncelikle nörofizyolojik uyku beklenir tabii ki basınç değişikli ikliği i için i in solunum olaylarının n ortaya çıkması beklenmelidir.

19 Genel Kurallar PAP ı arttırma rma hızına h dair kesin kurallar yoktur. Ancak obstrüktif apne, hipopnelerin gözlendiği i birkaç soluk alıp vermeden sonra arttırılabilece labileceği i gibi birkaç dakikalık k beklemelerle de arttırılabilir. Titrasyonun o aşamasa amasında basınc ncın yetersiz olduğundan undan tam olarak emin olmak isteniyorsa yavaş dalgalı uyku dönemi dışıd ışında maksimum bekleme süresi s 3 ile 15 dakika olmalıdır.

20 Genel Kurallar Titrasyon esnasında nda en dikkatli davranılmas lması gereken konulardan biri yavaş dalga uykusu (evre ve 4) döneminin yarattığı yanılt ltıcı düzelme halidir. Yaşlı hastalar ve benzodiazepin ve benzeri sedatif ilaç kullanan hastalarda yavaş dalga akitivitesi gösteren uyku dönemleri uzar Yavaş dalgalı uyku (SWS) döneminin d stabilliği yanlış ışlıkla basınc ncın n yeterli olduğu u sanısına na yol açabilir. a abilir. Belirgin obstrüksiyon tesbit edilmediği i sürece s bu dönemde d basınç değişikli ikliği i yapılmaks lmaksızın n beklenmelidir.

21 Genel Kurallar Basınç 1 mbar lık basamaklar halinde arttırılmal lmalıdır. Deneyimle klinik yargıya göre g her bir basmakta daha yüksek y basınç değerleri erleri kullanılabilir. labilir. Her bir basamakta ya IPAP ya da EPAP arttırılmal lmalıdır.

22 Genel Kurallar IPAP mbar değerlerinin erlerinin üzerine çıkılmamalıdır. Eğer çıkılması gerekiyorsa hastanın solunum mekaniği i yeniden gözden g geçirilmelidir

23 Genel Kurallar Sonuçta elde edilen IPAP değeri eri en az daha önceden biliniyorsa CPAP değeri eri kadar olacaktır, genellikle bu değer er daha önceki CPAP değerinden erinden yüksektir. y İdeal hedef uykunun normalleşmesi, mesi, desatürasyon rasyon,, obstrüksiyon ve akım kısıtlanmalarının üstesinden gelinmesidir.

24 Genel Kurallar Obstrüktif apne ve şiddetli hipopnelerin kontrol edilmesi amacıyla önce CPAP modunda başlanarak her dakikada bir 1 mbar arttırılır.e r.eğer belirgin solunum olayları izleniyorsa basınç bu solunum olaylarının n izlendiği i birkaç soluk alıp p verişi takiben de artırılabilir.

25 Genel Kurallar Nasal basınç ve torakoabdominal solunum eforunda siklik artış ve azalış ışların n varlığı gibi solunum olayı işaretleri açısından a dikkatle izlenir. Solunum olaylarının n devam etmesi halinde maske kaçaklar akları ağız z solunumu varlığı ığının n kontrol edilmesi gerekebilir. Bu işlem i hastada uyanıkl klık ortaya çıkmazsa maksimum 12 mbar a ulaşı şıncaya kadar devam ettirilir. Mevcut basınc ncın üzerine 3-43 mbarlık farkı koruyacak şekilde IPAP eklenir

26 Genel Kurallar İnspiratuar akım m kısıtlanmask tlanması ile ilgili belirtilerin sürmesi s halinde 3 ile 15 dakikalık periyodlarla IPAP 1 mbar arttırılır. r. Rutin olarak EPAP ın IPAPla birlikte değiştirilmesi önerilmez.. Hasta II evre ya da REM de ise ve sık s düzensiz akım m kısıtlanmalark tlanmaları izleniyorsa daha agresif bir yaklaşı şım m benimsenebilir.

27 Genel Kurallar Yetersiz EPAP ın da inspiratuar akım kısıtlanmasına na yol açabilecea abileceği i unutulmamalıdır. EPAP ın yeniden gözden g geçirilmesine çalışma boyunca ihtiyaç duyulabilir. Kaçak ak yokluğuna una rağmen obstrüktif solunum olayları devam etmekteyse EPAP arttırılmal lmalıdır. IPAP ın hiçbir değeri eri yetersiz EPAP ı kompanse edemez.

28 Bazen titrasyon esnasında nda periodik solunum bozukluğu u ortaya çıkabilir ya da varolan periodik solunum bozukluğu şiddetlenebilir.bu sorunun erken tanınmas nması titrasyonun sağlığı için in oldukça önemlidir. Periodik solunumun kendine ait görünümünün n yanı sıra hastanın n REM dönemine girmesiyle ortadan kalkması da önemli bir işarettir. i CPAP basınc ncının n azaltılmas lması bazen klinik duruma göre g BPAP a dönülmesi d sorunu çözebilir.

29 Genel Kurallar Bir sonraki aşama a ama arousallar ve periodik bacak hareketlerinin varsa kontrolünün n sağlanmas lanmasıdır. Teorik olarak obstrüktif solunum olayları PLM tetikleyebilir. Bu amaçla IPAP 1 mbarlık basamaklarla arttırılabilir ancak majör solunumsal olayları kontrol etmek için i in gerekli olan basınc ncın n 2-32 mbar üstüne çıkılmamalıdır r diğer yandan bu artışı ışın santral apneleri tetikleyecek bir değere ere varmayacak düzeyde d olması gerekir.

30 Genel Kurallar Basınç değişiklerinden iklerinden hiçbiri SWS döneminde mümkm mkünse yapılmamal lmamalıdır.

31 Genel Kurallar Tüm m majör r solunumsal olayların n kontrol altına alınmas nmasına na rağmen SpO 2 değeri eri halen %88-90 ı aşmayabilir. Bu durum da IPAP ın en fazla 3-43 mbar arttırılmas lması çözüm m yolu olabilmekle birlikte halen SpO 2 de istenen sonuç elde edilemezse yine titre edilerek l/dk oksijen eklenebilir.

32 En sık s k yapılan hatalardan biri de CPAP tan BPAP a geçildi ildiğindeinde yeterli EPAP ın verilmemesidir. Teknisyen böyle b bir durumda standart başlang langıç yapmış gibi örneğin 6/4 mbar ile titrasyona başlama yanılg lgısına düşer. d Hastanın n basınç ihtiyacı yüksekse bu tamamen uygunsuz bir davranış olabilir. Bu durumda en iyi rehber BPAP a geçilmeden önce elde edilen son CPAP değeridir. eridir.

33 EPAP önemli mi? Üst hava yolu obstrüksiyonu en üst seviyesine end ekspiratuar fazda ulaşı şır. Bu durum hastadan hastaya değişmekle birlikte her durumda yetersiz EPAP basınc ncı inspiratuar hava yolu obstrüksiyonuna zemin hazırlarken üst hava yolu stabilitesini de bozarak arousala yol açar a ar aynı zamanda inspirium tetikleme eforunu arttırarak rarak solunum kaslarının n yeteri kadar dinlendirilmesini engeller.

34 EPAP önemli mi? Üst hava yolu bazı hastalarda BPAP kullanımı esnasısında nda CPAP kullanımına na göre daha instabil olabilir.bu nedenle EPAP basınc ncı bazen CPAP değerlerine erlerine yaklaşabilir abilir bazen de bu değeri eri geçebilir ebilir. Bu da hastada sık s arousallara ve rahatsızl zlığa a yol açabilir a abilir

35 Olgu Senaryoları 1 PAP titrasyonu başlang langıcında nda belirgin akım kısıtlanması olmamasına rağmen hastada santral apneler ortaya çıkabilir. Böylesine B düşük d basınçlarda bu tür t r bir sorunun izlenmesi halinde başlang langıç düşük k BPAP basınçlar ları denenebilir. Ancak öncelikle beklenmesi yararlı olacaktır. Çünk nkü uyku apne hastalarında uyku başlang langıcı solunum düzensizlid zensizliği i (sleep( onset respiratory instability) çok sık s k görülen g bir fenomendir

36 Solunumun Doğal Kontrolü Uyanıklık->NREM Bradley & Phillipson. Clin Chest Med. 1992;13:

37 Olgu Senaryoları 1 Eğer BPAP a geçilme kararı verilecek olursa 5/3, 6/4 gibi başlang langıç değerleriyle erleriyle başlanarak dakikada 1 mbar arttırmak rmak yoluyla 7-8mBar 7 IPAP 4-54 mbar EPAP basınçlar larına kadar çıkıldıktan sonra BPAP titrasyonuna devam edilir.

38 Olgu Senaryoları 1 Sonuçta elde edilen basınç başlang langıçtaki değerlere erlere rağmen yüksek y olabilir. Böyle B bir durumda uyku uyanıkl klık geçiş döneminin yani solunumun davranış ışsal kontrolünün medüller kontrole tam olarak yerini terk ettiği i dönemin d yüksek y EPAP basınçlar larını tolere edemediği i düşünülebilir. d

39 Olgu Senaryoları 2 Hastada majör r solunumsal olayların n kontrolü için in yeterli basınç desteği i sağland landıktan sonra akım kısıtlanmaları için in gerekli düzenlemenin d yapıld ldığı sırada santral apneler, hipopneler ve buna eşlik e eden sık s arousallar ortaya çıkabilir. Bu durum oldukça a sık s k görülen g bir durumdur. İki seçenek enek vardır ya bu yeni olayları da ortadan kaldırmak için in basınc arttırılabilir ki bu ciddi bir hatadır ya da bu olayların n izlenmediği i basınca geri dönülür. d Böyle bir durumda kısmen k akım m kısıtlanmalark tlanmalarının haliyle bırakb rakılması düşünülebilir.

40 Olgu Senaryoları 2 Eğer böyle b bir durumda farklı bir seçenek enek kullanarak BPAP a geçilmesi düşünülürse IPAP ın yaklaşı şık k olarak tolere edilebilen en yüksek y CPAP değeri eri EPAP ın da majör r solunum olaylarını kontrol için i in gereken en düşük d k CPAP değeri eri olduğu u düşünülerek d işe i e başlanabilir. IPAP EPAP farkı 4mBar gibi korunduğunda unda IPAP en fazla 2-32 mbar fark olacak şekilde 1mBarlık k basamaklar halinde arttırılır r buna rağmen hedefe ulaşı şılamazsa muhtemelen EPAP çok düşüktd ktür r ve arttırılmal lmalıdır.

41 Diğer seçenek enek te timed moda geçilmesidir önce 12 bpm backup rate verilir. Basınç santral apnelerin görülüğü değerin erin 2 mbar altına inilir IPAP tek başı şına dakikada bir 1 ya da 2 mbar arttırılarak titrasyona devam edilir. Hirshkowitz.M, Sharafkhaneh.A SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 26, NUMBER

42 Olgu Senaryoları 3 Basınç intoleransı,, gün g n içi i i yakınmalar ya da CPAP la tedavi edilemeyen REM hipovetilasyonu nedeniyle doğrudan BPAP titrasyonu yapılan hastalarda başlang langıç CPAP basınc ncı 1 mbarlık basamaklar halinde arttırılarak eğer e er biliniyorsa daha önce yapılm lmış olan CPAP titrasyonunda elde edilen en yüksek y değere ere kadar ya da 12 mbar a kadar yükseltilir. y

43 Olgu Senaryoları 3 IPAP dakikalık periyodlarla en fazla mbar a kadar çıkılacak şekilde arttırılır. r. IPAP EPAP farkı 6-7 mbar civarı iken IPAP basınc ncı 15 mbar ın üzerinde iken majör sıolunum olaylarının n devam ettiği gözleniyorsa EPAP ın arttırılmas lması düşünülebilir

44 Olgu Senaryoları 3 Bu hasta grubu için i in diğer bir yaklaşı şım: IPAP ve EPAP değerleri erleri hastanın n yakınmalar nmalarının n başlad ladığı değerin erin 5 mbar altına ayarlanır.hasta r.hasta sırt s üstü pozisyonda uyuyor iken EPAP ve IPAP birlikte arttırılarak hasta yakınmalar nmalarının n ortaya çıktığı değerin erin 2 mbar altına kadar basınç yükseltilir. Bu değerin erin üzerine yalnızca IPAP her 15 ile 30 dakikada bir 2 mbar yükseltilerek titrasyona devam edilir. Hirshkowitz.M, Sharafkhaneh.A SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 26, NUMBER

45 Olgu Senaryoları 4 NREM döneminde d iyi gitmekte olan bir hastada REM döneminde d majör r solunum olaylarında artış olmamasına rağmen belirgin desatürasyonlar ortaya çıkabilir. Bu durum REM hipoventilasyonu olarak tanımlan mlanır. İlk aşama a ama da genellikle CPAP ın bir miktar arttırılmas lması düşünülür. Sorun bu şekilde çözülemezse BPAP a geçilmesi düşünülmelidir. Bu sefer IPAP mevcut CPAP değerinde erinde tutulur EPAP 2-3 mbar düşürülerek oluşturulur.

46 Obstrüktif uyku Apnesi Santral uyku Apnesi Nokturnal Hipoventilasyon

47

48 Olgu Senaryoları 4 Başka bir seçenek enek te EPAP ı mevcut CPAP değeri eri olarak tanımlayarak IPAP ın bunun üzerine 3-43 mbar eklenerek tanımlanmas mlanmasıdır. İkinci yöntemin riski seçilen EPAP ın özellikle NREM periodu için in çok yüksek y kalmasıdır. IPAP EPAP farkı 5-7 mbar civarında olmasına rağmen desatürasyon devam etmekteyse ilk müdahale IPAP a yapılmal lmalı IPAP taki 2-3 mbar lık değişikli ikliğe e rağmen desatürasyon sürmekteyse sırasıyla EPAP ın arttırılmas lması ve oksijen eklenmesi düşünülebilir.

49 Olgu Senaryoları 5 Nöromuskuler hastalıklar gibi non obstrüktif uyku ile ile ilişkili solunum bozukluklarında BPAP titrasyonunun da kendine özel dikkat gerektiren yönleri y vardır Buradaki ana mesele REM döneminde d izlenen hipoventilasyon ve derin desatürasyonlar rasyonların düzeltilmesidir. Bazen bu amaçla oksijen eklenmesi gerekebilir. Üst hava yolu kollaps eğilimi bu hastalarda artmış olmakla birlikte görece g düşük d k EPAP değerleri erleri stabiliteyi sağlamaya yeterlidir. Diğer yandan bu hastaların n uyanıkl klıkta kta da solunum desteğine ihtiyacı olacağı ğından uyku ve uyanıkl klık k halleri için i in ayrı basınç ayarları gerekebilir. NREM dönemi d ayarları ya da tolere edilemezse bu ayarların n biraz altı değerler erler uyanıkl klıkta kta kullanılabilir. labilir.

50

51

52 Olgu Senaryoları 6 Uyku apne komponenti görece hafif olan KOAH a bağlı solunum yetmezliği i olan hastalarda da titrasyon için in PSG ye ihtiyaç vardır. r. Akut alevlenme sırass rasında ana prensip solunum yetmezliğiyle iyle baş edilmesidir. PSG rehberliğinde inde titrasyon her zaman daha üst düzeyde kontrol sağlar ancak pratik sorunlar nedeniyle yapılamayabilir. Burada hedeflenen kabul edilebilir kan gazı değerlerine erlerine ulaşı şılmasıdır.

53 KOAH ta uyku sırasında kan gazı değişiklikleri iklikleri (Koo, AJM 1975) Uyku evrelerine bağlı olarak PaO 2 azalırken PaCO 2 artar.

54 Olgu Senaryoları 6 Kabul edilebilirden kasıt çoğu u kere hastanın hiperventile edildiğini ini düşündüren normal laboratuar değerlerinden erlerinden çok hastanın n akut atak öncesi karbondioksit seviyeleridir. REM döneminde d desatürasyon derinleşebilir. ebilir. Bu durumda önce inspirium ekspirium farkı artırılmal lmalı desatürasyonun kontrol altına alınamamas namaması halinde oksijen eklenmelidir.

55 Olgu Senaryoları 7 Belirgin kaçak ak durumunda BPAP a geçilme kararı verilirse kaçak ak görülen g değerin erin 2 mbar altına inilerek IPAP tek başı şına dakikada bir 1-21 mbar arttırılarak titrasyona devam edilir Hirshkowitz.M, Sharafkhaneh.A SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 26, NUMBER

56 Oksijen Maske ventilasyon sırasında hastalara verilen oksijen fraksiyonunu tahmin etmek genellikle değişik ik dilusyon düzeyleri ve ekshalasyon portunda oluşan hava akımının n değişkenli kenliği nedeniyle güçg üçtür. Obstrüktif uyku apnesi ve kronik hiperkapnik solunum yetmezliği i nedeniyle tedavi düşünülen d hastalara oksijen eklenmesi kritik bir karardır. r.

57 Oksijen Hipoksik solunum güdüsünün g n kaybı, ventilasyon perfüzyon bozukluğu u ve Haldane etkisi nedeniyle kan gazının kötüleşmesine ve hiperkapninin derinleşmesine yol açabilir. a abilir.

58 Timed Mod Titrasyon esnasında nda genellikle iki tür t r santral solunum olayıyla yla karşı şılaşılır. Birincisi, hiperkapnik diğeri de hipokapnik santral apnelerdir Obstrüktif solunum olaylarının n kontrol altına alınabilmesi için in gerekli olan basınç değerlerine erlerine çıkılmış olmasına rağmen santral apnelerin kontrol altına alınam namıyor hatta bazen sayı ve sıkls klıkça a artıyor olması S/T moda dönülmesinin d en sık s gerekçesini esini oluşturur. Diğer bir gerekçe e de BPAP ın hasta tarafından tetiklenemiyor olmasıdır...

59 Timed Mod Dikkat edilmesi gereken en önemli durum uygunsuz ya da yetersiz basınç ayarlarında T modla sorunu kompanse kompanse etmeye çalışmamaktır.. Diğer yandan T mod eklenmesi overventilasyon riskini ve hipokapninin daha da derinleşerek erek solunumu daha da düzensizled zensizleştirmesi riskini taşı şır. İyi değerlendirilmelidir erlendirilmelidir

60 BPAP ın Klinik Kullanımında nda Hatalar CPAP ın yetersiz kaldığı ığının n geç fark edilmesi Yetersiz ekspiratuar destek: Oldukça a ciddi bir hatadır. %100 başar arısızlığa a yol açar. a ar. Pek çok güncel bulgu uykuda solunum bozukluklarında ekspiratuar hava yolu instabilitesinin varlığı ığını desteklemektedir. Bu nedenle yalnızca IPAP ın yükseltilmesiyle solunum olayları ortadan kaldırılamaz lamaz Özellikle hipoventilasyon durumlarında yetersiz(tipik olarak 3-4mBar) 3 İPAP/EPAP farkı Titrasyon için in sabit formüllerin denenmesi

61 BPAP ın Klinik Kullanımında nda Hatalar IPAP ve EPAP ı eş zamanlı arttırmak rmak Ağız z kaçaklar aklarının n fark edilmemesi Nemlendirici kullanılmamas lmaması nedeniyle nasal hava akımı direncinde artış ışa a yol açmak Özellikle CPAP tan BPAP a geçildi ildiğindeinde çok yüksek ya da düşükd başlang langıç basınçlar ları ile işe e başlamak