Beta-Bloker ve Diüretik Yan Etkileri. Dr. Bülent Tokgöz Erciyes Üniversitesi

Transkript

1 Beta-Bloker ve Diüretik Yan Etkileri Dr. Bülent Tokgöz Erciyes Üniversitesi

2 Adrenerjik Reseptörler Katekolaminlerin reseptörlere bağlanması sempatik sinir sisteminin uyarılmasına yol açar Sempatik sinir sistemi kaç veya savaş yanıtından sorumlu pupillerde genişleme, kan akışının iskelet kasına yönlendirilmesi ALFA RESEPTÖRLER Alfa-1 Alfa-2 BETA RESEPTÖRLER Beta-1 Beta-2 Beta-3

3 BETA RESEPTÖRLER Metabolik ve fizyolojik birçok fonksiyon beta adrenerjik reseptörler aracılığıyla düzenlenir Beta-1 kalp, böbrekler Beta-2 akciğer, GİS, karaciğer, uterus, damar düz kasları, iskelet kası Beta-3 yağ hücreleri

4 Beta Bloker İlaçlar PROPRANOLOL 1964 yılında James Black tarafından geliştirildi. James Black bu buluşuyla 1988 Nobel Tıp Ödülü nü kazandı. Tex Heart Inst J, 1997;24:336-42

5 BETA BLOKER İLAÇLAR endojen katekolamin etkilerini reseptör düzeyinde engeller ilk ilaçlar sadece nonselektif beta blokaj yapar daha sonra selektif beta blokerler geliştirildi

6 BETA BLOKER İLAÇLAR Alfa blokaj Beta-1 selektivite ISA MSA Lipid çözünürlüğü Asebutolol Nadolol Yok Yok Hayır Evet Hayır + Hayır Evet Zayıf Atenolol Nebivolol Yok Yok Evet Evet Hayır - Hayır Yüksek Zayıf Betaksolol Oksprenolol Yok Yok Hayır Evet Evet + Evet Zayıf Orta Bisoprolol Penbutolol Yok Yok Hayır Evet Evet - Hayır Yüksek Orta Karteolol Pindolol Yok Yok Hayır Hayır Evet + Hayır Zayıf Zayıf Orta Karvedilol Propranolol Yok Var Hayır Hayır Hayır - Evet Yüksek Esmolol Sotalol Yok Yok Hayır Evet Hayır - Hayır Zayıf Labetolol Timolol Yok Var Hayır Hayır + (Beta-2) Hayır Hayır Zayıf Orta Metoprolol tartrat Metoprolol süksinat Yok Evet - Zayıf Orta Yok Evet - Zayıf Orta ISA: intrinsik sempatomimetik aktivite, MSA: membran stabilize edici aktivite

7 Beta Blokaj Tedavisi Kullanım Alanları Aritmiler Hipertansiyon Miyokard infarktüsü Kalp yetmezliği

8 BETA BLOKER İLAÇLAR YAN ETKİLER beta adrenerjik blokaja bağlı önemli yan etkilerin çoğu beta blokajla ilgisiz reaksiyonlar nadir rastlanır

9 BETA BLOKER İLAÇLAR Kardiyak Yan Etkiler Kalp yetmezliğini presipite etmesi veya ciddileştirmesi Negatif kronotropik etkiye bağlı yan etkiler İlacın kesilmesine bağlı yan etkiler

10 Beta Bloker İlaçlar Kalp Yetmezliğinde Kullanım Kronik Stabil Kalp Yetmezliği Stabil KY hastalarında uzun dönemde BB tedavisi faydalı: Sistolik KY de sağkalımı uzatır Diyastolik KY de diyastolik işlevlerde düzelme sağlar Stabil kalp yetmezliğinde BB sonrası fazla sorun çıkmaz: Kalp yetmezliğinde şiddetlenme (çok nadir) Hipotansiyon ve bradikardiye bağlı baş-dönmesi (genellikle ilaç kesilmesini gerektirecek kadar ciddi ve sık değil)

11 Beta Bloker İlaçlar Kalp Yetmezliğinde Kullanım DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR Akut dekompanse kalp yetmezliğinde kullanılmamalı Bu durumda kullanımı kalp yetmezliğini şiddetlendirebilir Miyokard disfonksiyonu olup kompansasyonun son sınırındaki hastalarda kalp yetmezliğini presipite edebilir Bu hastalarda kardiyak outputun idamesi sempatik aktiviteye bağımlı Bu durumda selektif olmayan BB lerin yol açtığı periferik vasküler direnç artışı da miyokard işlevinde azalmaya yol açabilir İntrinsik sempatomimetik aktivitesi olan pindolol gibi BB ler miyokard işlevini bozmayabilir

12 ISA + olanlarda daha az * Beta Bloker İlaçlar Negatif Kronotropiye Bağlı Yan Etkiler* beklenen beta blokaj etkisi istirahat kalp hızında yavaşlama sinüs bradikardisi AV blok tehlikesi! Altta yatan AV ileti bozukluğu olanlar AV iletiyi etkileyen başka bir ilaç kullananlar (digoksin, kalsiyum kanal blokeri) Semptomatik bradikardisi olan hastalarda BB rölatif kontrendike Hasta sinüs sendromu varlığında pacemaker olmadıkça kullanılmamalı

13 Beta Bloker İlaçlar İlaç Kesilmesine Bağlı Yan Etkiler beta bloker tedavi sempatik blokaj adrenoreseptörlerde upregülasyon katekolaminlere aşırı duyarlılık Beta bloker tedavisi aniden terk edilmemeli

14 Beta Bloker İlaçlar İlaç Kesilmesine Bağlı Yan Etkiler ilaç kesilmesine bağlı gelişebilecek olumsuzluklar iskemik semptomların belirginleşmesi bilinen KAH olan hastalarda AMI ye dahi yol açabilir! ciddi ventriküler taşiaritmiler ani kalp ölümüne de yol açabilir! iskemik belirtiler KAH öyküsü olmayan insanlarda da ortaya çıkabilir!

15 Beta Bloker İlaçlar İlaç Kesilmesine Bağlı Yan Etkiler ilaç kesilirken doz tedricen azaltılmalı kısa yarı ömürlülerde (propranolol, kısa etkili metoprolol, karvedilol vb) 2*1 1*1 1*1 g.a. uzun yarı ömürlülerde (atenolol, uzun etkili metoprolol, nadolol vb) günlük doz yarıya düşürülerek bir hafta, daha sonra g.a. uzun etkililerde (atenolol veya nadolol gibi) kesilmeye bağlı yan etkiler nadir

16 Beta Bloker Yan Etkileri Kardiyak Olmayan Artmış hava-yolu direnci Periferik arter hastalığının ciddileşmesi Hipoglisemiye eğilim Hiperkalemi Halsizlik, depresyon Cinsel işlev bozukluğu Lipid metabolizması üzerine olumsuz etki Kilo almaya eğilim

17 Beta Bloker Yan Etkileri Artmış Hava-Yolu Direnci Bronkospazmlı hastalarda dikkat! Nonselektif ajanlar beta-2 reseptör blokajı nedeniyle bronkodilatasyona engel olur ISA+ veya beta-1 selektif bileşiklerde nadir ancak yüksek dozlarda yine oluşabilir!

18 Beta Bloker Yan Etkileri Artmış Hava-Yolu Direnci Kronik AC hastalığı olanlarda nonselektifler yerine alfa blokaj özellikli labetalol veya karvedilol iyi bir seçenek olabilir Ciddi dekompanse bronkospazmlı hastalarda tüm beta blokerlerden kaçınmak gerekir!

19 Beta Blokerler Yan Etkileri Periferik Arter Hastalığının Ciddileşmesi Klaudikasyon ilerleyebilir, siyanoz ve gangren gelişecek denli iskemi ağırlaşabilir! Nonselektif beta blokaj Raynaud fenomenini tetikleyebilir Vasküler yetmezlik derinleşebilir (kardiyak outputta azalma ve beta 2 aracılı vazodilatasyonun olmamasına bağlı) Beta-1 selektif veya ISA+ ajanlar nonselektifler kadar olumsuz etkilemez

20 Beta Bloker Yan Etkileri Hipoglisemiye Eğilim Adrenaline Bağlı Hipoglisemiden Korunma Mekanizmaları Birçok dokuda glukoz kullanımını azaltır Alfa-2 reseptörler aracılığıyla insülin sekresyonunu inhibe eder Erken uyarı sistemi: nöroglikopenik semptomlar - terleme / anksiyete

21 Beta Bloker Yan Etkileri Hipoglisemiye Eğilim beta bloker kullananlarda hipoglisemi riski 1960 lı yıllarda yapılan araştırmalar Nonselektif beta blokerler: İnsüline bağlı hipogliseminin düzelmesini geciktirir. Hipogliseminin daha ciddi seyrine yol açar Erken belirtilerin maskelenmesine yol açar. Antihypertensives and the risk of serious hypoglycemia in older persons using insulin or sulfonylureas. JAMA 1997;278(1):40 Beta-1 selektifler ve ISA+ ler daha güvenli

22 Beta Bloker Yan Etkileri Hiperkalemi Nonselektif beta blokerlerde özellikle potasyum yüklenmesi sonrası shift gecikir! Çoğu olguda plazma K düzeyinde yükselme 0.5meq/L nin altında Beta-1 selektif (atenolol, metoprolol vb) bileşiklerde risk düşük

23 Beta Bloker Yan Etkileri Halsizlik, Depresyon, Cinsel İşlev Bozukluğu Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA 2002;288(3): randomize, plasebo kontrollü çalışma, den fazla hasta Halsizlik her yıl her 57 hastadan birinde Cinsel disfonksiyon her yıl her 199 hastada bir hasta Depressif semptomlarda artış yok ---- Lipofilik BB ler (propranolol, metoprolol) daha fazla MSS ne geçip daha fazla depressif semptoma yol açabilir bu derlemede lipidde çözünürlüğün bir etkisi görünmüyor!

24 Beta Bloker Yan Etkileri Dislipidemi ve Kilo Alma Lipid metabolizması üzerine olumsuz etki Serum TG ve HDL düzeyini etkileyebilirler Reseptör selektivitesiyle ilgili Kilo almaya eğilim Özellikle ilk birkaç ayda kendini gösterir 1.2 kg ( kg)

25 Beta Bloker Yan Etkileri İlaç Etkileşimleri TEHLİKELİ KOMBİNASYONLAR Miyokard işlevini baskılayan veya pacemaker etkinliği olan ilaçlar Bazı antiaritmikler: disopramid, propafenon, flekainid Kalsiyum kanal blokerleri

26 DİÜRETİKLER İdrar üretimini artıran maddelere diüretik denir. MANNITOL ACETOZOLAMIDE THIAZIDES FUROSEMIDE BUMETANIDE ETHACRINIC ACID AMILORIDE TRIAMTERENE SPRINOLACTONE

27 Diüretikler 1) Karbonik anhidraz inhibitörleri ve osmotik diüretikler Asetazolamid ve mannitol Etki yeri: Proksimal tübül Zayıf diüretik etki 2) Kulp diüretikleri Furosemid, bumetanid, etakrinik asit Etki yeri: Henle Kulpu çıkan kalın kolu Güçlü diüretik etki Ödem tedavisi Hipervolemiyle birlikte hipertansiyon tedavisi GFH < 30 ml/dk tiyazidler yerine kullanılabilir 3) Tiyazidler Etki yeri: Distal tübül Hipertansiyon tedavisinde en çok tercih edilen diüretikler 4) Potasyum tutan diüretikler Amilorid, triamteren, spironolakton ve eplerenon Etki yeri: Toplayıcı tübüller Hiperaldosteronizm tedavisi, diğer diüretiklerle kombine edilerek ödem tedavisi

28 Kulp Diüretikleri Yaygın Ödem Tedavisi NEFROTİK SENDROM + ÖDEM KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ + ÖDEM DEKOMPANSE SİROZ + ÖDEM BÖBREK YETMEZLİĞİ + ÖDEM diyette tuz kısıtlaması + kulp diüretikleri çoğunlukla cevap alınır

29 Kulp Diüretikleri Diüreze Bağlı Yan Etkiler Sıvı-elektrolit dengesizlikleri hipokalemi metabolik alkaloz hipotansiyon prerenal azotemi hiperürisemi hiponatremi (hipovolemiye ikincil ADH artışına bağlı)

30 Kulp Diüretikleri Alerji Hipersensivite reaksiyonları Sülfonamid duyarlılığı Deri döküntüsü Akut interstisyel nefrit (nadir) Etakrinik asit kullanmaya gerekçe olabilir

31 Kulp Diüretikleri Ototoksisite Tinnitus, işitmede azalma, sağırlık Kalıcı sağırlığa yol açabilir Oral veya İV uygulamaya bağlı gelişebilir Dozla ilişkili Doz yükseldikçe risk de yükselir (Ör: İV furosemid >240 mg/saat) En fazla risk etakrinik asitte Eşzamanlı aminoglikozid kullanımı riski yükseltir Sürekli infüzyon, tekrar eden bolus uygulamaya göre daha az ototoksisite riski taşıyor olabilir

32 Kulp Diüretikleriyle Ödem Tedavisi Tedavide Başarısızlık Sebepleri Aşırı tuz tüketimi Diüretik dozunda yetersizlik Ağızdan alınan ilaçların yetersiz emilimi Diüretiklerin idrara yetersiz geçişi Distal nefrondan sodyum geri-emilimi NSAİ ilaç kullanımı

33 Kulp Diüretikleri IV Bolus mu? Sürekli İnfüzyon mu? Bolus Sürekli infüzyon ile etkin ilaç ekskresyonu idame ettirilerek Henle kulpunda NaCl geri emilimi sürekli inhibe edilir Sürekli İnfüzyon UpToDate.com

34 Kulp Diüretikleri IV Bolus mu? Sürekli İnfüzyon mu? Sürekli infüzyonla diürez cevabı daha iyi! İV bolus tedavide ototoksisite daha sık!

35 Akut Dekompanse Kalp Yetmezliği Nasıl bir diüretik stratejisi izlemeliyiz? DOSE Çalışması

36 Akut Dekompanse Kalp Yetmezliği Bolus mu? İnfüzyon mu? DOSE Çalışması 308 akut dekompanse kalp yetmezlikli olgu RANDOMİZASYON İV BOLUS,12 saatte bir kez İV SÜREKLİ İNFÜZYON (düşük doz / yüksek doz) Süre 72 saat

37 Akut Dekompanse Kalp Yetmezliği Nasıl bir diüretik stratejisi izlemeliyiz? DOSE Etkinlik ve güvenlik yönünden anlamlı fark YOK! BOLUS TEDAVİ GRUBU: 48. saatte doz artışı daha fazla gerekti Toplam furosemid dozu anlamlı olarak daha yüksek SÜREKLİ İNFÜZYON YÜKSEK DOZ FUROSEMİD GRUBU: Net sıvı kaybı daha fazla Dispnede azalma daha iyi Renal fonksiyonda bozulma daha fazla! (%23 vs %14) Bolus ve düşük doza kıyasla sürekli infüzyon yüksek doz furosemid grubunda: ventriküler taşikardi ve Mİ sıklığı yüksek (p>0.05)

38 NEJM 1998, 339-6: Kulp Diüretikleri Sürekli İnfüzyon En iyi cevap için en başta yükleme dozu unutulmamalı!

39 Tiyazid Diüretikler Yan Etkiler Grubun ilk üyesi mg dozlarda kullanıldığında metabolik ve elektrolit denge bozukluğuna yol açiyordu Daha sonra düşük doz tedavinin de benzer etkinlikte ancak daha az yan etkiye yol açtığı bulundu Klortalidon hidroklorotiyazide göre daha güçlü antihipertansive etki gösterir ve mortaliteyi azaltır

40 Tiyazid Diüretikler Yan Etkiler Yeni diyabet Dislipidemi Elektrolit denge bozuklukları: Hipokalemi Hiponatremi Hiperürisemi Hipomagnezemi

41 Beta Bloker ve Thiazidler Yeni Diyabet Gelişimi En az yeni diyabet ARB ve ACEi En fazla yeni diyabet Beta-blokerler ve tiyazidler