7 yaşında kız hasta, Fanconi Aplastik Anemisi 10/10 MUD allojeneik HKHN EKO: Kesintili İVC + Sol atriyal izomerizm mezokardi + Persistan sol superior

Transkript

1 KATETER TROMBOZU Dr Arzu Akçay Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Acıbadem Atakent Hastanesi ÇocukHematoloji Onkoloji ve Çocuk Kemik İliği Nakli Ünitesi

2 7 yaşında kız hasta, Fanconi Aplastik Anemisi 10/10 MUD allojeneik HKHN EKO: Kesintili İVC + Sol atriyal izomerizm mezokardi + Persistan sol superior vena kava anomalisi (PSSVC) SVK takıldı (sol vena jugularis internaya) HKHN sonrası sorunlar: Grade IV GİS / Karaciğer / Cilt GvHH BK virüs ilişkili hemorajik sistit CMV infeksiyonu Tedavi: Steroid + MKH + kalsinörin inhibitörleri

3 +47. gün: Öksürük, ateş, nefes darlığı, solunum sıkıntısı, omuz ağrısı. Kateterden kan gelmiyordu. Toraks BT: Bilateral plevral efüzyon Doppler: Sol juguler, sağ juguler, sağ subklavien vende trombüs. D dimer: 3,25 mg/dl DMAH 2x1 mg/kg SC başlandı. 3 gün sonrasında kateter çıkartıldı. (Hemorajik sistiti devam ediyor).

4 Yoğun bakım süreci + bilateral toraks tüpü + gram negatif sepsis. Femoral vene CVP kateter takıldı. Hasta servise alındı gün: Kateter giriş yerinde kanama, öksürünce ve kusunca kanama, hemorajik sistit. DMAH kesildi. Anti FXa: 0,43 6 gün sonra DMAH 1X1 mg/kg tekrar başlandı. (Hemorajik sistit devam ediyor). D dimer: 3, gün: CVP kateter çıkarıldı. Taburcu edildi.

5 Faktör V leiden mutasyonu: Negatif Protrombin G A mutasyonu: Negatif APCR: 0,75 (0,8 1,1) Kontrol : 0,85 MTHFR C 677T mutasyonu: Negatif MTHFR A 1298C mutasyonu: Negatif FXI: %77 FIX: %168 Kontrol: %125 FVIII: %133 FXII: %75 Protein C antijeni: %119, Protein C aktivitesi: %87 Protein S antijeni: %138 Protein S aktivitesi: %79 ATIII: %120 Homosistein: 3,7 umol/l

6 +82. gün: Öksürük, nefes darlığı, krepitan ve sibilan raller. Gögüs Hast.: Steroid altında baskılanmış bronşiolitis obliterans?? Fotoferez kararı Kateter!!! DMAH 1x1 mg/kg devam ediyordu. Sol femoral vene (2. hickman) kateter takıldı. 30 saat sonra DMAH tekrar başlandı, 5 saat sonra giriş yerinde kanama nedeniyle DMAH e 3 gün ara verildi. 1x 1 mg/kg başlandı gün: Subkonjonktival kanama, bulanık görme DMAH kesildi. (D dimer: 0,54). 10 gün sonra 1x 0,5 mg/kg başlandı. +132: Kateterden kan gelişi yok. Doppler: Kateterde 6 7 mm lik trombüs. D dimer: 0,67

7 Lokal tpa uygulandı ve kateter açıldı. DMAH dozu artırıldı (1x1 mg/kg). Ancak aile tarafından düzensiz kullanım gün: Kateterden kan gelişi yok. Lokal tpa ile açıldı. Ancak enfeksiyon nedeniyle kateter çıkartıldı. Sol subklavien ve VJI de kateter ilerletilemedi. Sağ femoral vene (3. hickman) kateter takıldı. DMAH 1x1 mg/kg devam edildi gün: Kateterden kan gelişi yok. Lokal tpa ile de kan gelmedi ve kateter çıkartıldı.

8 Kateter sorunu nedeniyle fotofereze devam edilemedi. Hastaya uygun antikoagülan tedavi verilemedi. Şubat 2018: DMAH kesildi. (8 ay) Doppler: Sağ ana ve external juguler vende daralma, cidarda hiper ekojen görünüm, sol juguler ven, iliak ve femoral venler açık ay (Nisan 2018): Oral mukozada GvHH + akciğerde aralıklı nebül ihtiyacı.

9 Kateter ilişkili tromboz %14 18 Semptom veren kateter ilişkili tromboz %5 1 Kamphuisen PW, and Lee AY. Catheter related thrombosis: lifeline or a pain in the neck? Hematology Am Soc Haematol Educ Program 2012; 2012: Verso M, and Agnelli GJ. Venous thromboembolism associated with long term use of central venous catheters in cancer patients. J Clin Oncol 2003; 21:

10 Venöz kateter Markalar Sık kullanılan kateter tipleri Lümen sayısı Süre Genel endikasyon Tünelsiz NA 2 4 Geçici:1 3hafta Yoğun bakım Tünelli Hickman Broviac Groshong 1 3 Yarı kalıcı >30 gün Uzun süreli kullanım: Kemoterapi, TPN Port Port a cath 1 Yarı kalıcı >30 gün Çocuklarda uzun süreli gereklilik (kemoterapi) PICC (periferden takılan santral kateter) NA 1 3 Orta > 7 gün Ayaktan hastada kemoterapi uygulaması, orta süreli kan alma, antibiyotik uygulama

11

12 Kateter ilişkili tromboz gelişimine etki eden risk faktörleri Risk faktörleri Kateterde tromboz gelişimine etkisi Hastaya ait Hiperkoagulobilite yapan durumlar, sepsis, kritik hastalık, böbrek yetmezliği, önceden geçirilmiş VTE, ilaçlar (kortikosteroid, OKS, asparaginaz, TPN ), kalıtımsal trombofili varlığı Artırır Kateter tipi PICC (periferden takılansantralkateter) Kapalı sonlanan / açıksonlanankateter, Artmış lumen çapı Artırır (Çap büyükse, giriş sayısı fazlaysa risk ) Fark yok Artırır İşleme ait Kateter ucunun atriyum ve vena kava superior bileşkesinin üstünde yerleşimi Sol taraf Femoral bölge Ultrasonografi eşliğinde takma Çok sayıda girişim Artırır Artırır Artırır Fark yok Artırır

13 Duvar ilişkili trombüs Venöz trombüs Lümen içi trombüs

14 SVK ilişkili trombozda semptomlar Giordano, P et al. Ann Hematol 2015;94:

15 Kateter ilişkili trombozda klinik bulgular Asemptomatik (2/3) Görüntüleme ile tesadüfen tespit etme Baş/boyun/bacakta şişlik Lokalize ağrı/uyuşma Çene/omuz ağrısı Başağsısı, kafada doluluk hissi Yüzeyel venlerde dilatasyon Inflamasyon, filebit Bacakta kızarıklık Kateterden kan alma veya infüzyonları uygulamada zorlanma Rutin radyolojik inceleme önerilmez.

16 Kateterden kan gelmiyorsa... Mekanik nedenler dışlanmalıdır: Pozisyon bozukluğu, kateter ucunun duvara dayanması ve kıvrılması Hastanın aynı taraf kolunun kaldırılması, hastanın oturtulması veya ayağa kaldırılması ile mekanik sorun çözülebilir. Pozisyon verme ile sorun çözülemediğinde lokal trombolitik tedaviler uygulanabilir. Lokal tpa ile açılmıyorsa radyolojik inceleme yapılmalıdır.

17 Tıkalı kateter için lokal uygulamalar Ilaç Tek lümenli SVK Çift lümenli SVK Port kateter tpa <10 kg için: 0.5 mg tpa%0.9 NaCl ile dilüe edilerek lümen dolacak şekilde verilir. 2 saat sonra geri çekilir. >10 kg için: 1mgtPA1ml%0.9NaCl içinde lümeni dolduracak şekilde verilir (maksimum doz2mliçinde2mg).2 saat sonra geri çekilir. Ayrı zamanlarda her bir lümene 0.5mg tpa %0.9NaCl ile dilüe edilerek lumen dolacak şekilde verilir. 1mg/ml Ayrı zamanlarda her bir lümene maksimum 2 ml (2 mg/lümen) 0.5mg tpa 3 ml ye kadar %0.9 NaCl ile dilüe edilir. 2 mg 3 ml ye kadar %0.9 NaCl ile dilüe edilir Ürokinaz 5000U/ml si 1,5 ml %0,9 NaCl ile dilüe edilerek lümene uygulanır. 2 saat sonra geri çekilir U/ml si 3 ml %0,9 NaCl ile dilüe edilerek her lümende 5000 Ü olacak şekilde uygulanır. 2 saat sonra geri çekilir.

18 Lineogram Tanı Kateterin kıvrılması veya trombüs ayrımı yapılabilir. Doppler ultrasonografi Ulaşılabilir venlerde (jugular, aksiiler, distal subklavien, ekstremite venleri gibi) kolayca uygulanabilir. İç kısımlardaki venlerde (toraks içi) güvenilirliği düşüktür. Venografi Altın standart Kontrast madde ve radyasyon uygulaması nedeniyle kullanım azdır. Kateter ilişkili MSS tromboembolisi düşünüldüğünde yeri tartışılamaz.

19 Kateter ilişkili tromboz tedavisinin amacı: Pulmoner emboliyi önlemek Paradoksal emboliyi önlemek Yenidoğanlarda PFO Konjenital kalp hastalığı Pıhtının yayılımını önlemek Kateterin ömrünü uzatmak Bakteriyemiyi önlemek

20 Tedavi Sistemik antikoagülan tedavi Kateterin çıkartılması Trombolitik tedavi Cerrahi tedavi Vena kava inferiör filtresi

21 1. Sistemik Antikoagülan tedavi Çocukluk çağı Chest 2012 Kateter ilişkili venöz tromboembolide antikoagülan tedavi (klasik heparin veya DMAH) önerilir. (Grade 1B) En az 5 gün klasik heparin veya DMAH. Devam tedavisi: Klasik heparin / DMAH/ Oral antikoagülan.

22 Majör kanama: Klasik heparin: %1,5 24 DMAH: %0,8 5,6 Trombositopeni Koagülopati Renal toksisite Cerrahi operasyonlarda!! Kanama

23 Tedavi süresi Minimum 3 ay tedavi önerilir. DMAH için Anti FXa= 0.5 1U/mL 3 ay tedavi sonrasında kateter kaldığı sürece profilaksi uygulaması önerilir. Profilaksi: OAK için INR= DMAH için Antifaktör Xa= Profilaksi almakta iken tromboz gelişirse kateter çıkarılıncaya kadar (en az 3 ay) terapötik dozda kullanılmalıdır. Debourdeau P, Farge D, Beckers M, et al. International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of thrombosis associated with central venous catheters in patients with cancer. J Thromb Haemost 2013; 11: Kearon C, Kahn S, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2009; 133:

24 2. Kateterin çıkartılması SVK ihtiyacı devam ediyor mu? Mevcut kateter ne kadar işeyarıyor? Altta yatan protrombotik durum var mı? Antikoagülan tedavi için kontrendikasyon var mı? Kateterin yerleşimi uygun mu? Kateterde infeksiyon var mı? Tromboz yaşamı veya ekstremiteyi tehdit eder nitelikte mi? Tedavi ile semptomlar düzeliyor mu? Wall C, Moore J and Thachil J. Catheter related thrombosis: A practical approach. Journal of the Intensive Care Society 2016; 17(2):

25 Kateterin çıkartılması Kateter ilişkili trombozda protrombotik risk Çıkartılmadan faktörlerine önce 3 5 gün bakalım klasik heparin mı? / DMAH verilmelidir. CHEST 2012: EVET Kateter İngiltere çıkartıldıktan kılavuzu: HAYIR sonraki profilaksi süresi tartışmalıdır. Monagle,Petal.CHEST21012;141:e737s e801s. Baglin,Tetal.BJH2010;149: *Hastanınkalıtsal ve edinsel risk faktörleri *Pıhtının büyüklüğü *Damar içindeki uzanımına göre karar verilmelidir. Eğer ilave risk faktörü yok ise, pıhtı küçük ve tam tıkayıcı özellikte değilse 6 haftalıksüreyeterlidir. Debourdeau P, Farge D, Beckers M, et al. International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of thrombosis associated with central venous catheters in patients with cancer. J Thromb Haemost 2013; 11: Kearon C, Kahn S, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2009; 133:

26 Yaklaşım Kateter ilişkili tromboz Kateter çıkartılmayacak Kateter çıkartılacak 3 5 gün heparin veya DMAH Emboli riski yüksek: Çıkartılmadan önce 3 5 gün heparin / DMAH DMAH veya warfarin ile minimum 3 ay tedavi Kateter çıkartılıncaya kadar profilaksi Minimum 6 hafta DMAH veya warfarin

27 Kateter ilişkili trombozda antikoagülasyon süresi ve tromboz tekrarı Erişkin, randomize kontrollü çalışma İlk epizot sonrası kullanılan antikoagülan süresi ile trombozun tekrarlama riski arasındaki ilişki Schulman, S et al. NEJM 1995;332:

28 3. Trombolitik tedavi : Yaşamı veya ekstremiteyi tehdit eden durumlarda trombolitik tedavi önerilir. (Grade 2C) 4. Cerrahi tedavi: Antikoagülan veya trombolitik tedavi için kontrendikasyon mevcutsa trombektomi yapılmalıdır. 5. Vena kava inferiör filtresi: >10 kg lık çocuklarda alt ekstremite trombozlarında antikoagülan tedavi için kontrendikasyon varsa pulmoner emboliyi önlemek için gerialınabilin filtre yerleştirilmesi önerilir.

29 SVK İlişkili Sağ Atriyum Trombüsü SVK çıkarılmalıdır (antikoagülan + / ) (Grade 2C). > 2 cm, hareketli, pedinküllü, yılan şeklinde ise antikoagülan tedavi önerilir. Trombolitik tedavi ve cerrahi tedavi planlanmalıdır. (Grade 2C) Yang, J et al. Blood Coag Fibrinolysis 2010;21: Monagle, P et al. CHEST 2012;141:e737s e801s.

30 Periferik Arter Kateteri İlişkili Tromboz Yenidoğan dönemi ve çocuklarda Periferik arter kateteri ilişkili trombozda, kateter acilen çıkartılmalıdır. (Grade 2B) Semptomatik ise klasik heparin ± trombolitik tedavi veya trombektomi yapılmalıdır. (Grade 2C)

31 Komplikasyonlar Pulmoner emboli Kateterin kullanılamaması veçekilmesi Tedavilerin gecikmesi İnfeksiyon Posttrombotik sendrom

32 Kateterin tıkanmasını önleme: Yenidoğan dönemi SVK lerin tıkanmasını önlemek için 0,5 U/kg/saat c (Grade 1A) veya aralıklı lokal trombolizis önerilir. Tıkanan kateterler için lokal trombolizis de önerilir. (Grade 2C) Periferik arter kateterlerinin tıkanmasını önlemek için 0,5 U/kg/saat (1 ml/h) klasik heparin infüzyonu önerilir (Grade 1A). Umblikal arter kateterinin tıkanmasını önlemek için (0,25 1 U/ml konsantrasyonda ve toplamda U/kg/gün) klasik heparin infüzyonu önerilir (Grade 1A).

33 Kateterin tıkanmasını önleme: Çocuklarda SVK lerin tıkanmasını önlemek için izotonik/heparin ile yıkama veya rekombinant ürokinaz ile aralıklı trombolizis önerilir. (Grade 2C) Periferik arter kateterlerinin tıkanmasını önlemek için 0,5 U/kg/saat (1 ml/h) klasik heparin infüzyonu önerilir (Grade 1A).

34 Profilaktik antikoagülan kullanımı SVK ilişkili trombozu önler mi? Randomize kontrollü çalışmalarda faydası gösterilememiş. *PROTECT çalışması 1 *Kardiyak cerrahide düşük doz heparin çalışması 2 *Kanserli çocuklarda düşük doz OAK 3 Chest 2012: Kısa/orta süreli SVK kullanımında sistemik tromboprofilaksi önerilir (Grade 1B). Evde uzun süreli TPN kullanacak hastalarda OAK (Grade 2C) SVK den hemodiyaliz uygulanan hastalarda OAK veya DMAH ile tromboprofilaksi önerilir. (Grade 2C) 1. Massicole,Petal.ThrombRes2003;109: ShroederAR,etal.PediatrCritCareMed2010;11: Ruud,Eetal.ActaPaediatr2006;95:

35 Özetle Kateter ilişkili tromboz genellikle asemptomatik seyreder. Tanı için öncelikle trombozdan şüphe edilmelidir. Kateterin çıkarılıp çıkarılmayacağına göre tedavi planlanmalıdır. Tromboz gelişen hastada kateter kaldığı sürece profilaktik antikoagülan uygulanmalıdır.

36 TEŞEKKÜRLER Transplant Ekibi Prof. Dr. Gülyüz Öztürk Doç. Dr. Fatih Erbey Doç. Dr. Arzu Akçay Doç. Dr. Didem Atay Uzm. Dr. Aygözel Akmuradova Hemşire Ekibi Nuray Gümüş Ayşe Yarar Gülçin Adatepe Kadriye Söyler Seher Sondoğan Hanife Şimşek Gülcan Şen Nurdan Çolak Transplant koordinatörü Uzm. Bio. Meral Akbıyık Aferez Ekibi Ömer Harman Fatma Erman Prof. Dr. Ercüment Ovalı Uzm. Dr. Nil Banu Pelit Biyomühendis Rengin Vural Biyolog Özlem Beydilli Biyolog Dilara Akçakoca Biyolog Utku Seyis Biyolog Ömür Selin Günaydın Kimyager Muhammet Yılancı Uzm. Psikolog Gaye Çolak Çakırgil Diyetisyen Alev Erkan Hasta ve Aileleri

37

38 Sistemik Antikoagülan tedavi Klasik heparin Kateter ilişkili yaygın trombüsü olan ve kanama riski yüksek olan hastalarda kısa yarılanma ömrü ve etkisinin kolay nötralize edilebilmesi nedeniyle tercih edilebilir. Kearon C, Kahn S, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133: DMAH Maliniteli hastalarda trombüs tekrarını önlemede oral anti koagülana daha üstündür. Oral antikoagülan Maliniteli hastalar dışında DMAH yerine OAK ile profilaksi verilebilir. Yoğun bakımda olup çoklu tedavi alan ve ilaç etkileşimlerini tahmin edilemeyeceğihastalardaoak kullanımı sakıncalı olabilir.

39 Yenidoğan dönemi 1 Chest 2012 SVK veya umblikal ven kateteri ilişkili trombozda 3 5 gün antikoagülan tedavi sonrası kateter çıkartılmalıdır. (Grade 2C) Antikoagülan tedavi başlanmalı, eğer başlanmazsa destek tedavisi ile birlikte trombozun büyümesi radyolojik olarak takip edilmelidir. (Grade 2C) Antikoagülan başlanmazsa ve trombozda büyüme saptanırsa antikoagülan tedavi başlanmalıdır. (Grade 2C) Monagle, P et al. CHEST 2012;141:e737s e801s.

40 Yenidoğan dönemi 2 Chest hafta 3 ay süreyle DMAH veya klasik heparin önerilmektedir. Terapötik antikoagülasyon süresi sonunda kateter duruyorsa, kateter çıkartılıncaya kadar profilaksi önerilir. Organ veya ekstremite kaybına neden olabilecek büyük damar tıkanıklığı gelişmediği sürece trombolitik tedavi önerilmez. Trombolitik tedavi gerekiyorsa tpa tercih edilmelidir. (Başlamadan önce TDP verilmelidir)

41

42

43