Cerrahiye aday olgularda PR

Transkript

1 PULMONER PULMONER REHABİLİTASYON REHABİLİTASYON ve KRONİK ve KRONİK BAKIM K BAKIM ÇALIŞMA ÇALIŞMA GRUBU GRUBU VAKALARLA PULMONER REHABİLİTASYON Cerrahiye aday olgularda PR Doç.. Dr. PINAR ERGÜN Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi PULMONER REHABİLİTASYON ve EVDE BAKIM MERKEZİ

2 Pre-post operatif pulmoner rehabilitasyon AMAÇ Medikal durumu optimal düzeye getirmek Risk modifikasyonu Planlanan tedavi yaklaşımlarına katılım ve uyumu Hasta eğitimi Semptom kontrolü Diyafragma fonksiyonunu geliştirmek, bronşiyal hijyeni sağlamak ve solunum işi Kardiyopulmoner kondüsyonu korumak ve geliştirmek Nutrisyonel durumu düzeltmek Kendi kendine yeterliliği geliştirmek Hastanede kalış süresini kısaltmak Postoperatif pulmoner rehabilitasyon program organizasyonu

3 Pulmoner Rehabilitasyon Pre-postoperatif Sigaranın bırakılması! Aday olgunun değerlendirilmesi; Bazal fonksiyonel kısıtlanma nedenleri Egzersiz kapasitesinin belirlenmesi ve kişiye özel egzersiz eğitimi Akciğer ekspansiyon ve hava yolu klirensini artırma yöntemleri Asiste öksürük İnsentif spirometri NIMV? Enerji koruma yöntemleri Transfer-yatakta mobilizasyon Venöz tromboz prevansiyonu Ağrı kontrolü Stres yönetimi,anksiyete ile başedebilme Nutrisyonel değerlendirme/destek

4 OLGU(I) 55 yaşında oto tamirciliği yapmış, erkek hasta Yönlendiren birim: Göğüs hastalıkları servisi Şikayet: Nefes darlığı, güçsüzlük Hikaye: Nefes darlığı (15 yıldır +) son 6 aydır evden çıkamayacak düzeyde artmış. Özgeçmiş: Sigara 80 p/yıl (1 yıldır bırakmış) Biomass maruziyeti (+) Son 1 yılda ~ 10 kez hastane yatışı mevcut 10 yıldır KOAH tanısı ile takipte FM: Şuuru açık, koopere,siyanotik, kaşektik, Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor. Göğüs ön-arka çapı artmış. Bilateral solunum sesleri azalmış, ekspiryum zorlu - uzun

5 ADAY OLGU? Başlangıç değerlendirilmeleri; Ön görüşme; Aile desteği var Motivasyonu düşük Ulaşım sorunu yok İlaç Kullanım öyküsü: Düzensiz ilaç kullanımı, Uygunsuz USOT kullanımı Sık acil servis başvurusu gerektiren atak PA LAB: Rutin hemogram, biyokimya, idrar : Normal

6 SFT FVC (lt) FEV1 (lt) FEV1/FVC (%) FEF25-75 (lt/sn) FİZYOLOJİK DEĞERLENDİRME AKG Ölçülen % beklenen ph :7.346 PaO2: 45.8(mmHg) PaCO2:52.5(mmHg) SaO2 : 82.7 % HCO3: 28.1 mmol/lt BE: 3.2 mmol/lt PEF (lt/sn) EKG: Sinüs ritmi MİP: 49 cmh2o MEP: 69 cmh2o ECO: SPAB:35 mm Hg, Eser TY, Eser MY Aort kapağı normal EF:%63

7 Pulmoner Rehabilitasyon Öncesi Değerlendirme erlendirme Dispne algısı: MRC:5 Egzersiz Kapasitesi: Yataktan-sandelyeye geçiş süresi 1.5dk Manuel kas testi: Sağ üst: 4 Sol üst: 3 Sağ alt: 4 Sol alt: 3 Vücut Kompozisyonu: BMI: 19 kg/m² FFMI: 16.6 kg/m² Yaşam Kalitesi: SGRQ Toplam skor: 90, Semptom: 100, Aktivite: 89.80, Etki: KSHA Toplam skor: 46, Dispne: 11, Emosyonel durum: 18, Baş edebilme: 8, Yetmezlik: 9 Psikososyal değerlendirme: HAD; Anksiyete Skoru: 12, Depresyon Skoru: 11 Toplam Skor =

8 Başlang langıç değerlendirmesi erlendirmesi SONUÇ:Evre 4 KOAH (Büll( llöz Amfizem) Egzersiz kapasitesinde Dispne algısı Günlük yaşam aktivitelerinde kötüleşme Yaşam kalitesinde bozulma Periferik kas güçsüzlüğü Solunum kas güçsüzlüğü Kronik hastalıkla ilişkili depresyon, anksiyete

9 Program yapıland landırma; Yanıtlanmas tlanması gerekenler Pulmoner Rehabilitasyon NEREDE? HEDEFLER? Ayaktan takipli PR ünitesine transferinde problem yok Ciddi hastalık (Ventilatuar kısıtlılık ön planda) Atak sonrası erken dönem Ayaktan takipli pulmoner rehabilitasyon ünitesinde direkt gözetimli program

10 HEDEFLER Medikal tedavi optimize edildi, yapıland landırılmış hasta eğitim e programına alınd ndı. Egzersiz kapasitesinin artırılmas lması; Alt ve üst ekstremite kas gücünün artırılması Yöntem: Nöromusküler elektriksel kas stimülasyonu NMEKS: Bilateral,Quadriceps; 9X5cm, Deltoid; 5X5cm lik yüzeyel elektrot Süre: 15dk- 2gün / Hf- 20 seans. İlk 2 hafta: Dalga süresi: µs, Stimulasyon frekansı: 55 Hz.Takip eden seanslarda: Dalga süresi: µs, Stimulasyon frekansı: 60Hz. Nefes darlığı ile baş etme yöntemlerinin öğretilmesi Yöntem: İnspiratuar / Ekspiratuar solunum kas egzersizleri (Threshold IMT ve PEP RMT) Pozisyonlama Büzük dudak solunumu Torakal mobilizasyon egzersizleri

11 HEDEFLER Vücut kompozisyonunun optimize edilmesi; Oral nutrüsyonel destek tedavi başlandı Psikososyal destek; Antidepresan tedavi başlandı.

12 NMES ETKİNL NLİK EGZERSİZ Z KAPASİTES TESİ ve KAS GÜCÜG Egzersiz kapasitesi Yataktan sandelyeye geçiş süresi AHMYTM / metre EMYTS / dakika Önce 1.5 dk 0 0 Sonra 0.5dk 30 2dk Manüel Kas Testi (ÜST): Sağ: 4 / 5 Sol: 3 / 4 Manüel Kas Testi (ALT): Sağ: 4 / 5 Sol: 3 / 4

13 NMES+ Nutrisyonel destek önce ve sonrası; Quadriceps kası kesitsel alanının alt ekstremite BT ile değerlendirilmesi Alan:85.08 sq.cm Alan:111.44sq.cm

14 HEDEF:Egzersiz kapasitesinin artırılmas lması FARKLI egzersiz stratejileri ardışı ışık k uygulanabilir Alt ve üst ekstremite kas gücünün artırılması Yöntem: Nöromusküler elektriksel kas stimülasyonu ENDURANS EĞİE ĞİTİMİ Egzersiz Modu: Alt ve üst ekstremite; Endurans + Aktif güçlendirme Egzersiz Süresi: S 15 dk treadmill, 15 dk bisiklet 15 dk Kol enduransı Egzersiz yoğunlu unluğu: u: Treadmill: 1.4 km/s Bisiklet: 50W Egzersiz sıkls klığı: Haftada 2 gün direkt gözetimli, 24 seans

15 ENDURANS EĞİE ĞİTİMİ ETKİNL NLİK Egzersiz kapasitesi Önce Sonra AHMYTM (metre) EMYT ( dakika)

16 SEMPTOM KONTROLÜ, YAŞAM KALİTESİ Dispne algı düzeyi MRC KSHA/Dispne Borg Yaşam kalitesi SQRDQ: Total skor SGRDQ: Semptom SGRDQ: Aktivite SGRDQ: Etki KSHA: Total skor KSHA: Yetmezlik KSHA: Baş edebilme KSHA: Emosyonel önce 5 11? sonra

17 ETKİNL NLİK Psikolojik durum HAD- Anksiyete HAD- Depresyon Vücut Kompozisyonu BKİ YVK YVKİ Önce ,8 16,6 Sonra ,2 49,6 18

18 Sağ AC üst lob posterior ve Sol AC apikoposterior segmentlerde paraseptal amfizem alanları, Sağ AC de üst lob anteriordan alt loba uzanan,alt ac alanlarında bası oluşturan bül formasyonu

19 TANI: BÜLLÖZ AMFİZEM KOAH CERRAHİSİ Büllektomi + modifiye LVRS?

20 SFT Beklenen Ölçülen % AKG FVC (lt) FEV1 (lt) FEV1/FVC (%) ph :7.36 PaO2: 52 (mmhg) PaCO2:45.8 (mmhg) SaO2 : 92 % FEF25-75 (lt/sn) PEF (lt/sn) MİP: 52 cmh2o MEP: 70 cmh2o TLC VC FİZYOLOJİK ETKİNLİK IC 1.17 ERV 0.83 FEV1 de 120ml artış RV FVC de 580ml artış RV/TLC Hiperinflasyona etki? DLCO DLCO/VA

21 ?

22 Kantitatif Akciğer Perfüzyon Sintigrafisi Sağ akciğer Üst zon: %17,2 Orta zon: %18,4 Alt zon: %12,1 Total: %47,7 Sol akciğer Üst zon: %7,3 Orta zon: %25,9 Alt zon: %19,1 Total: % 52.3

23 Kardiyopulmoner risk indeks skoru ( ) + ( ) = KPRİS S > 4 PPK =%73 KPRİS S < 4.PPK = %11 OLGUNUN KPRİS=8 ASA= IV Büllektomi? Takip? KONSEY KARARI: VATS ile Büllektomi + Modifiye LVRS

24 OLGU OLGU(II): DİFFÜZ Z PANBRONŞİ ŞİOLİT- Postoperatif PR 19 yaşında, kadın hasta Yönlendiren birim: Göğüs Cerrahisi servisi Şikayet: Nefes darlığı, morarma, öksürürken göğüs duvarından serbest direnaj bölgesinde ağrı, balgam, güçsüzlük, iştahsızlık Hikaye: Bebekliğinden itibaren öksürük, ateş, balgam yakınması olan olguda bronşiektazi nedeniyle yapılan ameliyat sonrası eforla artan nefes darlığı, 1/2 çay bardağı kadar balgam, güçsüzlük, iştahsızlık, dudaklarda ve tırnaklarda morarma Özgeçmiş: Tekrarlayan alt ve üst solunum yolu hastalığı (+) 1999; HÜTF: H Bronşiektazi iektazi/ Diffüz pan broşiyolit iyolit?? takip ve tedavi 2003;AGHH: Sol alt posterior ve superior kayıtl tlı wedge rezeksiyon: Bronşiolit 2003; HÜTF: H Diffüz pan bronşiolit Ağabeylerinde aynı yakınmalar (+). Bronşiektazi tanılar larıyla opere olmuşlar lar Mayıs s 2009; AGHH: Sol alt lobektomi FM: Şuuru açık, koopere,siyanotik, kaşektik, yardımcı solunum kaslarını kullanıyor huzursuz, KB= 100/70 mmhg N= 140/dk Konjonktivalar hiperemik, çomak parmak (+) Sol göğüs alt bölgesinde dren (+) Bilateral solunum sesleri azalmış, ekspiryum zorlu - uzun

25 CERRAHİ ÖNCESİ YRBT:Her iki AC alt lob superior ve postero bazal segmentlerde retikulonodüler görünümler ile peribronşiyal kalınlaşmalar ve bronşiektatik değişiklikler? CERRAHİ SONRASI YRBT: Sol alt lobda geçirilmiş operasyona ikincil değişiklikler, hacim kaybı

26 POST OPERATİF F PR; Başlangıç değerlendirilmeleri; Ön görüşme; Aile desteği var Huzursuz, motivasyonu eksik Ulaşım sorunu yok Tedaviye uyumsuz Lab: BK: 13400, diğer tam kan ve biyokimyasal parametreler, TFT normal sınırlarda SFT: FVC= 0.45 lt FEV1= 0.35 lt FEF25-75= 0.28 lt/sn FEV1/FVC= 77 PEF=1.81 -Küçük hava yollarında ileri derecede obstrüktif + restriktriktif solunum fonksiyon paterni? -Akciğer hacimleri ve DLCO ya uyumsuz

27 AKG: Nasal O2: 2lt/dk ph :7.36 PaO2: 42.5(mmHg) PaCO2:58.5(mmHg) SaO2 : 91.1 % HCO3: 32.4 mmol/lt BE: 5.6 mmol/lt EKG= sinzal taşikardi ECO; Aort=Triküspis SPAB=65 mmhg 2 TY RA, RV geniş MİP: 22cmH2O MEP:12 cmh2o NON FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME Dispne algısı: MRC:4 Egzersiz Kapasitesi: Ciddi PH ve taşikardi nedeniyle alan testleri uygulanmadı Manuel kas testi: Sağ üst: 3 Sol üst: 3 Sağ alt: 3+ Sol alt: 3 Vücut Kompozisyonu: BMI: 16.9kg/m² FFMI: 14.7 kg/m² Yaşam Kalitesi: SGRQ Toplam skor: 78,61 Semptom:42.69 Aktivite:74.04 Etki:66.65 KSHA: Toplam skor: 34 Dispne11,Emosyonel durum: 18, Baş edebilme: 8 Yetmezlik: 9 Psikososyal değerlendirme: HAD; Anksiyete Skoru: 12 Depresyon Skoru: 11

28 SONUÇ:Postoperatif dönem Diffüz pan bronşiolit Tip II solunum yetmezliği Ciddi Pulmoner Hipertansiyon Transplantasyona aday olgu? BAŞLANGIÇ DEĞERLENDİRMESİ Egzersiz kapasitesi Dispne algısı Günlük yaşam aktivitelerinde kötüleşme Yaşam kalitesinde bozulma Periferik kas güçsüzlüğü Solunum kas güçsüzlüğü Kronik hastalık ilişkili depresyon, anksiyete Hastalığı ile ilgili kendinin ve ailenin bilinç düzeyi MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIMLA YAPILANDIRILANLAR Medikal tedavi optimize edildi USOT a uyumu optimize edildi NİMV desteği başlandı Yapılandırılmış hasta eğitim programına alındı Perferik kas güçlendirilmesi: NMES İnspiratuar ve ekspiratuar solunum kas egzersizi eğitimi Bronşiyal hijyen teknikleri Göğüs ekspansiyon egzersizleri Nefes darlığı ile başetme yöntemleri Nutrisyonel destek tedavi Anksiyolik + antidepresan

29 PULMONER HİPERTANSİYON da Egzersiz Eğitimi: Direkt gözetimli, telemonitorizasyon, TA ve SatO2 monitörizasyonu ve SatO2>90% olacak şekilde Oksijen desteği ile uygulanmalı!!! I-Düşük yoğunluklu endurans egzersizi (treadmill veya serbest yürüyüş) 2- Direnç uygulanmaksızın bisiklet 3- Kol ergometresi uygulanmamalı!!! 4-Direçli egzersiz eğitimi (serbes tağırlık, Cybex, Theraband) uygulanmamalı!!! 5-Germe egzersizleri uygulanabilir.

30 OLGU (II): PR sonrası etkinlik Egzersiz kapasitesi Dispne (MRC) SGRQ (TS) KSHA BAŞLANGIÇ 4 66,65 41 BİTİRİŞ 3 YAŞAM KALİTESİ 54, AY Kontrol 6 DYT (O2 desteği ile) Yürüme=3 dk Dinlenme=3 dk Mesafe= 120m 94 PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME 3 14,66 Deltoid SAĞ Deltoid SOL Quadriceps SAĞ Quadriceps SOL BAŞLANGIÇ BİTİŞ MANÜEL KAS TESTİ AY kontrol HAD(Anksiyete) HAD (Depresyon) KSHA (Emosyonel) KSHA (Başedebilme) VÜCUT KOMPOZİSYONU BKİ 16,9 17,7 18,3 YKİ 14,7 16,3 15,7

31 Egzersiz kapasitesinde artma Yaşam kalitesinde iyileşme Günlük yaşam aktivitelerinde iyileşme Psikososyal tabloda iyileşme Vücut kompozisyonda iyileşme Periferik kas gücünde artma TANI: DİFFÜZ PAN BRONŞİYOLİT+Tip II Solunum Yetmezliği + PULMONER HİPERTANSİYON AKCİĞER TRANSPLANTASYONUNA ADAY OLGU

32 SONUÇ: ENTEGRE BAKIMIN önemli bir bileşeni olarak PR İdyopatik bronşiyolitlerin tedavisinde de yer almalı, olgular erken dönemde yönlendirilmelidir. PR programları altta yatan hastalık ve gelişen komplikasyonlar doğrultusunda modifiye edilmeli, kişiye özel multidisipliner yaklaşım uygulanmalıdır.

33 TEŞEKKÜRLER