T.C ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ PLASTĠK, REKONSTRÜKTĠF VE ESTETĠK CERRAHĠ ANABĠLĠM DALI KLĠNĠĞĠMĠZDE JĠGANTOMASTĠLĠ HASTALARDA UYGULANAN SERBEST MEME BAġI VE SÜPEROMEDĠOSATRAL PEDĠKÜLLÜ MEME KÜÇÜLTME TEKNĠKLERĠNĠN KARġILAġTIRILMASI Dr. Aysun BÖLÜKBAġI MAMAK UZMANLIK TEZĠ TEZ DANIġMANI Prof. Dr. Cemil DALAY ADANA - 2011
TEġEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini bizimle paylaşan başta tez hocam Prof. Dr. Cemil DALAY olmak üzere tüm öğretim üyesi hocalarıma; Asistanlık süreci boyunca birlikte çalıştığımız bölümümüzden mezun olmuş ve halen asistan olarak görev yapan arkadaşlarıma, tüm hemşire ve personel arkadaşlarıma, Uzmanlık eğitimim süresince sabrını ve sevgisini eksik etmeyen sevgili eşim Alp MAMAK a, sevgisiyle ve varlığıyla her an mutlu olduğum biricik oğlum Alp KAAN a, bir an bile desteklerini esirgemeyen sevgili annem, babam ve kardeşlerime sonsuz teşekkürler. Dr. Aysun BÖLÜKBAġI MAMAK I
ĠÇĠNDEKĠLER TEŞEKKÜR... I İÇİNDEKİLER... II TABLO LİSTESİ... III ŞEKİL LİSTESİ... IV KISALTMA LİSTESİ... V ÖZET ve ANAHTAR KELİMELER... VI ABSTRACT and KEY WORDS... VII 1. GİRİŞ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1. Tarihçe... 2 2.2. Meme Anatomisi... 4 2.3. Memenin Vasküler Anatomisi ve Lenfatik Drenajı... 7 2.3.1. Arteriyel Beslenme... 7 2.3.2. Memenin Venöz Drenajı... 9 2.3.3. Memenin Lenfatik Drenajı... 10 2.4. Memenin İnnervasyonu... 11 2.5. Normal Meme Fizyolojisi... 12 2.6. Meme Hipertrofisi Etiolojisi... 13 2.7. Meme Küçültme Ameliyatları... 14 2.7.1. Cerrahi Endikasyonları... 14 2.7.2. Ameliyat Teknikleri... 16 2.7.3. Liposakşın ile Meme Küçültme... 17 2.7.4. Derinin Wise Patern Ters T Skarlı Meme Küçültme... 18 2.7.5. Kısa Skarlı Teknikler... 21 2.7.6. Serbest Meme Başı Greft Tekniği... 24 3. GEREÇ ve YÖNTEM... 26 3.1. İstatistiksel Method... 27 4. BULGULAR... 28 4.1. Hastaların Genel Özelliklerinin Değerlendirilmesi... 28 4.2. Hastaların Meslek ve Sosyoekonomik Seviyeleri İle Seçilen Yöntem Arasındaki İlişki... 28 4.3. Hastaların Vücut Kitle İndeksi İle Sosyokültürel Seviyeleri ve Seçilen Yöntem Arasındaki İlişki... 30 4.4. Hastaların Tanılarının Değerlendirilmesi... 32 4.5. Hastaların Ameliyat Öncesi ve Sonrası Ölçümleri ile Çıkarılan Doku Miktarlarının Değerlendirilmesi... 33 4.6. Hastaların Operasyon ve Hastanede Yatış Süreleri... 35 4.7. Hastalarda Oluşan Komplikasyonların Değerlendirilmesi... 36 4.8. Yapılan Sekonder Cerrahi Girişimlerin Değerlendirilmesi... 37 4.9. Hasta Memnuniyetinin Değerlendirilmesi... 38 5. TARTIŞMA... 40 6. SONUÇ ve ÖNERİLER... 46 KAYNAKLAR... 47 ÖZGEÇMİŞ... 50 II
TABLO LĠSTESĠ Tablo No Sayfa No Tablo 1. Majör ve Minör Endikasyonlar... 15 Tablo 2. Hastaların Genel Özellikleri... 28 Tablo 3. Hastaların Sigara Ġçme ve Ek Hastalığa Sahip Olmaları ile Seçilen Yöntem Arasındaki ĠliĢki... 28 Tablo 4. Sosyoekonomik ve Kültürel Düzeylere Göre Seçilen Yöntemin Analizi... 30 Tablo 5. Hastaların Vücut Kitle Ġndeksleri Ġle Sosoyoekonomik Kültürel Seviyeleri Arasındaki ĠliĢki... 30 Tablo 6. Vücut Kitle Ġndeksleri Ġle Seçilen Yöntem Arasındaki ĠliĢki... 31 Tablo 7. Hastaların Tanılarına Göre Grup Dağılımı... 32 Tablo 8. Gruplar Arası Ölçümlerin ve Çıkarılan Doku Miktarlarının KarĢılaĢtırılması... 33 Tablo 9. Hastaların Ameliyat Süreleri ve Hastanede YatıĢ Sürelerinin Analiz Bulguları... 36 Tablo 10. OluĢan Komplikasyonların Sınıflandırılması... 36 Tablo 11. Ek Hastalık Varlığı ve Tanılarının Komplikasyon OluĢması Ġle Ġlgili ĠliĢkileri... 37 Tablo 12. Gruplar Arası Sekonder Cerrahi GiriĢimlerin Değerlendirilmesi... 38 Tablo 13. Hasta Memnuniyetinin Değerlendirilmesi... 39 III
ġekġl LĠSTESĠ ġekil No Sayfa No ġekil 1. Meme anatomisi... 5 ġekil 2. Memenin arteriel beslenmesi... 8 ġekil 3. Memenin venöz sistemi... 9 ġekil 4. Memenin lenfatik drenajı... 10 ġekil 5. Memenin innervayonu... 12 ġekil 6. Ġnferior piramidal dermal flep tekniği... 19 ġekil 7. Superior tabanlı dermal pedikül tekniğinin ameliyat öncesi iģaretlemeleri... 20 ġekil 8. Vertikal skar mamoplasti tekniği... 23 ġekil 9. Serbest nipple greft tekniği... 25 ġekil 10. Tüm hastaların mesleki durumları... 29 ġekil 11. Sosyoekonomik ve kültürel seviyelerine göre seçilen yöntemin grafiksel gösterimi... 31 ġekil 12. Vücut kitle indeksi (BMI) ile seçilen yöntem arasındaki iliģkinin grafiksel gösterimi... 32 ġekil 13. Grup I ve II nin sağ memesinden çıkarılan doku miktarları oranını gösteren grafik... 34 ġekil 14. Grup I ve II nin sol memesinden çıkarılan doku miktarları oranını gösteren grafik... 34 ġekil 15. Grup I ve II nin her iki memesinden çıkarılan toplam doku miktarlarının karģılaģtırılmasını gösteren grafik... 35 ġekil 16. Hasta memnuniyetini gösteren grafik... 39 IV
KISALTMA LĠSTESĠ ABD : Amerika Birleşik Devletleri BMI : Vücut Kitle Endeksi BJMH : Bilateral jüvenil meme hipertrofisi BPMH : Bilateral postlaktasyonel meme hipertrofisi MKH AN : Midklavikuler hat areola nipple mesafesi FSH : Folikül stimülize edici hormon LH : Luteinizan hormon RNA : Ribonükleik asit SÇ : Sternal çentik V
ÖZET Kliniğimizde Jigantomastili Hastalarda Uygulanan Serbest Meme BaĢı Meme Küçültme ve Süperomediosatral Pediküllü Meme Küçültme Tekniklerinin KarĢılaĢtırılması Amaç: Bu çalışmamızın amacı kliniğimizde jigantomastili hastalara uygulanan serbest meme başı greft tekniği ve süperomediosantral pedikül ile yapılan meme küçültme ameliyatlarını karşılaştırarak hangi hastaya hangi yöntemin kullanılmasının uygun olacağını göstermektir. Gereç ve Yöntem: Bu amaçla retrospektif olarak 2006 2011 Haziran tarihleri arasında yapılmış olan 220 jigantomastili hastanın 118 tanesine ulaşıldı. 61 hasta serbest meme başı greft tekniği ile 51 hasta ise süperomediosantral pediküllü meme küçültme tekniği ile ameliyat edildi. Tüm hastaların yaş, boy, kilo, vücut kitle indeksi (BMI), doğum sayısı, sosyoekonomik - kültürel seviye, meslek, ek sistemik hastalık varlığı, sigara kullanımı, preop ölçümlerde elde edilen sağ ve sol sternal çentik areola nipple mesafesi, perop dönemde sağ ve sol memeden çıkarılan dokunun formol kullanılmadan önceki ağırlığı, toplam çıkarılan miktar, postop sternal çentik areola nipple mesafesi, ameliyat süresi, hastanede kalış süresi, komplikasyon varlığı, sekonder girişim yapılıp yapılmaması kaydedildi. Memnuniyet durumları 5 üzerinden derecelendirildi. Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların % 81,4 ü ev hanımı, % 82,2 si orta ve düşük sosyoekonomik seviyeye sahipti. Grup I hastalarının yaş ortalaması 47,3±10,7, Grup II hastalarının ise 37,4±11,5 bulundu. Grup I hastalarının BMI ortalaması 37,1±6,0 kg/cm 2, Grup II hastalarının ise 32,1±5,4 kg/cm 2 bulundu. Ek hastalık oranlarına baktığımızda Grup I deki hastaların % 38,8 inde, Grup II deki hastaların ise % 15,7 sinde ek sistemik hastalık varlığı tespit edildi. Bu oranlar istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Grup I hastalarından çıkarılan toplam doku miktarı 3636,2±1038,4 gr, Grup II hastalarından çıkarılan toplam doku miktarı ise 2324,8±450,6 gr olarak saptandı. Komplikasyon ve memnuniyet oranlarına bakıldığında her iki grupta anlamlı bir fark saptanmadı. Grup II de dört areola nekrozu meydana geldi. Çalışmaya alınan hiçbir hastada sistemik komplikasyona rastlanmadı. Sonuç: 1000 gr dan daha fazla doku çıkarılması gereken jigantomastili hastalarda seçilecek yönteme karar verirken hastanın yaşı, BMI i, ek hastalık varlığı, postmenapozal dönemde olup olmaması göz önünde bulundurulmalıdır. 40 yaş üstü, postmenapozal dönemde bulunan, BMI i 30 un üzerinde olan ve ek sistemik hastalığı olan kişilerde hiç düşünmeden serbest meme başı küçültme tekniği kullanılmasını klinikçe önermekteyiz. Diğer koşullarda süperomediosantral pediküllü meme küçültme tekniği oldukça güvenli bir şekilde uygulanarak uzun dönemde daha kalıcı fonksiyonel ve estetik sonuçlar sağlamaktadır. Anahtar Sözcükler: Meme hipertrofisi, jigantomasti, serbest meme başı greft ile meme küçültme tekniği, süperiomediosantral pediküllü meme küçültme tekniği. VI
ABSTRACT Comparision of Free Nipple Technique & Superiomediocentral Pedicle Technique for Reduction Mammaplasty in Gigantomastia Applied In Our Clinic Aim: The aim of this study is to show which technique is appropriate to use in which patient for breast reduction mammaplasty in gigantomastia with comparison of free nipple graft technique and superiomediocentral pedicle technique that are administered to patients in our clinic. Materials and Methods: For this purpose, retrospectively; reached 118 patients with Gigantomastia in 220 patients which has done reduction mammaplasty between June 2006-2011. 61 of the patients were operated with free nipple graft technique, 51 of the patients were operated with the superiomediocentral pedicle breast reduction technique. All patients are recorded with; age, height, weight, body mass index (BMI), number of births, socio - cultural level, occupation, the additional presence of systemic disease, smoking, preoperative measurements obtained from the right and the left nipple, the areola from the sternal notch distance, and the right time perop the left breast removed before the use of formalin weight of the total tissue amount, postoperative sternal notch nipple areola distance, operation time, hospital stay, complications, and if secondary intervention has done or not. Satisfaction of the patients was graded over five. Findings: 81.4% of the patients was housewives, 82.2% percent had moderate, and low socioeconomic level. Average age found 47.3 ± 10.7 in Group I Patients, and 37.4 ± 11.5 in Group II patients. Group I patients with average BMI of 37.1 ± 6.0 kg / cm 2, while patients in Group II, 32.1 ± 5.4 kg / cm 2 found. When we look at additional disease rates; in 38.8% of Group I patients, and, in 15.7% of Group II patients, the presence of systemic disease was detected. These rates were found statistically significant. A total amount of tissue resected from Group I patients were found to be 3636.2 ± 1038.4 g, and a total amount of tissue resected from Group II patients were found to be 2324.8 ± 450.6 grams. Looking at satisfaction and complication rates there was no significant difference in both groups. In Group II, four-areola necrosis occurred. Systemic complications didn't occur in any of the patient in this study. Conclusion: When deciding on the method of choice in patients with gigantomastia, which there is the need of tissue resection over 1000 g from one breast; the patient's age, BMI, the presence of additional disease, to be in postmenopausal period, should be considered. Our clinic recommend the use of the technique of free nipple reduction, in patients; over 40 years, who is in the postmenopausal period, who's BMI is over 30 and who has additional systemic disease; without any doubt. In other conditions; superiomediocentral pedicle breast reduction technique is quite safe to apply to get more permanent long-term functional and aesthetic results. Key Words: Mammary hypertrophy, gigantomastia, free nipple graft reduction mammaplasty, superiomediocentral pedicle reduction mammaplasty. VII
1. GĠRĠġ Meme hipertrofisi jüvenil dönemde ve doğum yaptıktan sonraki periyodda meme dokusunda ve glandüler epitelde hiperplazinin olmasıyla karakterizedir. Etiyolojide genetik geçiş de bildirilmekle birlikte daha çok östrojene aşırı duyarlılık gösterilmektedir. Meme büyüklüğü arttıkça klinik bulguların hem fizyolojik hem psikolojik olarak artması sebebiyle bu tip hastalar meme küçültme operasyonu yaptırmak amacıyla tarafımıza başvurmaktadır. Genç kadınlarda psikolojik sıkıntılar ağır basarken yaşça büyük olan kadınlarda ise fiziksel semptomlar daha ağır basar. Bu tip hastalar günlük yaşamlarında daha bol kıyafet giyerken meme bedenini küçük gösterecek şekilde öne doğru eğilerek yürürler ki bu da postür bozukluğuna neden olmaktadır (1). Bunların yanında sırt ve omuz ağrılarının olması, sütyen askı izlerinin derin olması, meme altı olukta özellikle yaz aylarında olmak üzere dermatit ve döküntülerin olması, fiziksel aktivitenin sınırlanması kişinin sosyal yaşantısını çok etkilemektedir (1). Bunlardan ötürü günümüzde meme küçültme operasyonları sık uygulanmakta olup popülaritesi gün geçtikçe artmaktadır. Tabi ki sonuçların estetik ve fonksiyonel olması hastaların yaşamlarını daha pozitif düzeyde etkilemektedir. Günümüzde değişik yöntemlerle meme küçültme operasyonları uygulanmaktadır (2). Hedeflenen amaç daha küçük meme elde ederken memenin fizyolojisini bozmadan kozmetik sonuçlar sağlamak ve bunu uzun süreli kalıcı kılmaktır. Yapılan her tekniğin kendine özgün avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır (2). Biz de kliniğimizde çok sayıda meme küçültme operasyonları uygulamaktayız. Buradan yola çıkarak 2006-2011 Haziran yılları arasında özellikle jigantomastili yani her bir memeden en az 1000 gr üzerinde doku eksizyonu yaptığımız hastalardaki seçtiğimiz yöntemler olan süperomediosantral pediküllü ve serbest meme başı küçültme mamoplastisi tekniklerinin birbirine göre avantaj ve dezavantajlarını göstermek ve klinik olarak jigantomastili hastalara yaklaşımımızı sunmayı amaçladık. 1
2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. Tarihçe Meme büyüklüğü tarih boyunca seksapalite ve doğurganlığın simgesi olarak kabul edilmiştir. Fakat aşırı düzeyde olan meme büyüklüğü deformasyon olarak kabul edilmiş ve 19. yy'ın başlarından itibaren meme küçültmeye yönelik ameliyatlar geliştirilmiştir. Meme küçültme operasyonu ilk kez 6. yy'da jinekomasti için tanımlanmıştır. Schaller 19. yy'da meme amputasyon mamoplastisini tanımlamış ve Dieffenbach 1848 de inframamarial skar olacak şekilde alt pol küçültme mamoplastisini gerçekleştirmiştir. 19. yy'ın sonlarında Pousson memeyi küçültmek ve kaldırmak amacıyla üst polden kama şeklinde fazla meme dokusunun çıkarılmasını önermiştir. İlk kez Morestin meme başının yer değişikliğini kullanmıştır. Bu süre içerisinde meme küçültme operasyonları uygulanmış olsa da 1920 lere kadar daha güvenilir teknikler geliştirilememiştir. Wise a göre meme küçültme ameliyatlarının modern tekniklerinin gelişmesi pitoz düzeltilmesi ve meme başının (nipple) yer değiştirilmesi görüşlerini popülarize eden Aubert ile başlar 3. Thorek 1922 de memenin alt polünün transvers amputasyonunu ve meme başının serbest greft şeklinde yer değiştirilmesini savunmuştur 3,4,5. Günümüzde ise bu teknik Wise ın ters T skar tekniği ile kombine edilerek hala kullanılmaktadır. Aubert 1923 de vasküler komplikasyonları azaltmak amacıyla meme dokusu ile cildin ayrılmasının önemini özellikle vurgulamıştır. 1925 de Passot meme başı yer değişikliğini memenin üst tarafında düğme iliği insizyonu yaparak çıkartılmasını tanımlamıştır. Schwarzmann 1930 da meme başının süperomedial dermal pedikül ile korunarak yer değiştirilebileceğini savunmuştur. Bu gelişme meme küçültme operasyonlarında meme başının canlılığının korunarak yer değiştirilmesi açısından evrim niteliğinde bir gelişme olmuştur. Biesenberger parankimal pedikül tabanlı ters T skarlı giderek kesme prensibi ile yapılan cilt eksizyonunun olduğu meme küçültme operasyonu tanımlamıştır. Fakat bu prosedürde geniş bir cilt serbestleştirilmesi, fazla dokunun çıkarılması ve yeniden şekillendirme yapılmasından dolayı yüksek oranda cilt ve areola nekrozları meydana gelmiştir 3,5,6. 2
1950 lerde daha güvenilir teknikler tanımlanana kadar en çok popüler olan teknik bu olmuştur. Meme küçültme operasyon teknikleri geliştikçe nipple areola kompleksinin canlılığının korunması en önemli ilgi odağı haline gelmiştir. 5 Aufricht cilt eksizyonu ve şekillendirilmesinin önemini 1949 da yaptığı yayında vurguladı. Bames ve Penn in Güney Afrika da ki ameliyat öncesi meme üzerinde çizim yapmaları modern cilt eksizyonlarının temeli olan 1956 da Wise ın anahtar deliği paternini geliştirmesine hız kazandırdı. 1 Nipple canlılığını korumak için horizontal dermoglandüler bipediküllü flep kullanan Strombeck Schwarzmann ın tekniklerini geliştirdi.1960 larda Wise ın anahtar deliği cilt eksizyonu paterni ile birleştirilen Strombeck in tekniği en güvenilir teknik olarak kabul edildi. Skoog ise süperolateral dermoglandüler pedikül tekniği kullandı. 5 1972 de McKissock bu yaklaşımı vertikal bipediküllü flep şeklinde geliştirdi ki bugün hala bu tekniği kullanan bazı cerrahlar bulunmaktadır. Pitanguy ve Weiner 1960 larda süperior pedkiküllü Wise ın anahtar deliği deri paternini içeren tekniği popülarize etti. 1970 lerin ortasında Courtiss, Georgiade, Goldwyn, Ribiero ve Robbins his ve vaskülaritenin artması amacıyla geniş tabanlı inferior pedikülü geliştirdiler. Bu operasyonlar Wise deri paterni ile kombine edilerek yapıldı. Güvenilir, tekrarlanabilir ve değişik beden ve büyüklükteki memelere uygulanabilir olması nedeniyle çok popüler hale geldi. 1 Uzun dönem sonuçlara bakıldığında hoş olmayan inferior vertikal skarın uzaması, meme üst polünde hacim kaybının olmasıyla karakterize bottom out deformitesi ile yüz yüze kalındı. Orlando ve Guthrie bottom out deformitesini azaltmak amacıyla süperomedial pedikülü popülarize etti. Deformitenin nedeninin ise yerçekimi etkisi olduğu belirtildi. Güney Amerika ve Avrupadaki bazı cerrahlar inferior pedikülün aşağı doğru düşmesi ve uzun horizontal hipertrofik skar oluşturabilmesi sebebiyle süperior pedikül tabanlı kısa skar oluşturabilme tekniklerini araştırdılar. Bunlardan önde gelenler ise Lassus, Lejour, Marchac, Peixoto, Goes ve Benelli dir. 1 Bu hareket Kuzey Amerika ya da yayılarak birçok tekniğin gelişmesini sağladı ki bunlardan bazıları ise Hammond ın mamoplastisi (kısa skar, periareolar ve inferior pedikül tekniği), Hall-Findlay in modifikasyonu ve Lejour un tekniğidir. Vertikal mamoplasti tekniği mastopeksi düzeltilmesi için ilk defa Lötsch (1923), Dartigues (1924) ve Passot (1931) tarafından tanımlanmıştır. 7,8,9,10,11 Bu teknik Arie (1957) 3
tarafından tekrar meme redüksiyonu için sunulmuş, Lassus tarafından (1969 ve 1981) modifiye edilmiş, daha sonra Lejour ve ark. (1981) tarafından tekrar ele alınmış ve Marchac ve DeOlarte (1982) tarafından geliştirilmiştir. Son zamanlarda ortaya sürülen ve en çok bilinen superior dermal pediküllü vertikal skar tekniği Lejour unkidir. 1 Benelli ve Goes fazla pitozu olmayan orta derecedeki küçültmelerde, vertikal veya meme altında skar olmayan sirkumareolar küçültme ameliyatını ortaya koymuşlardır. 12,13 Balch tarafından ise santral teknik tanımlanmıştır. 14 2.2. Meme Anatomisi Meme küçültme operasyonlarında birçok farklı tekniğin bulunması, bu tekniklerin daha fonksiyonel ve estetik görünümlü meme yapmak için zaman içerisinde gelişmesi ve hangi hastaya hangi tekniğin kullanılmasının daha iyi olduğunu anlayabilmek için anatominin bilinmesi çok önemlidir. Seçilen yöntemin güvenilir bir şekilde uygulanması vasküler sorunları, iyileşme sorunlarını ve duyusal değişiklikleri en aza indirmek ve ameliyat sonrası fonksiyonun ve elde edilen estetik şeklin uzun dönem kalıcılığını sağlamak açısından gereklidir. 3 Meme şekli ve boyutu birçok anatomik ve ırksal faktörlere bağlı olarak değişkenlik gösterir. Erişkin kadın memesi konik şeklinde 3-5 cm yüksekliğinde ve 10-12 cm çapında olup, normalde ağırlığı 150-200 gr dır fakat mestrüel dönemlerde ve özellikle laktasyonda artar. 15 Obes kişilerde ağırlığı daha fazla olabilir en öenmli etken yağ dokusunun artmasıdır. 4 Meme tabanı pektoralis major kası üzerinde 2. ve 6. kostalar arasında yer alır. Memenin alt polü üst polünden daha dolgun bir yapıya sahiptir.1 Memenin aksilla içerisine oblik şekildeki olan uzantısı Spence kuyruğu olarak adlandırılmıştır. 5,14 Memenin inferomedial kısmı pektoral kası olduğu kadar rektus abdominis kasın süperior kısmını da kapsar. Lateralde ise serratus aneterior kasının üzerinde bulunur. Ektodermal kabartıdan oluşan nipple, inframamarial çizginin hizasında bulunur ve midklavikular hattın hafifçe lateralinde, 4-5. kosta seviyesindedir. Meme başının büyük bir kısmı sirküler ve longitidünal düz kas liflerinden oluşmuştur. Genç kadınlarda iyi gelişmiş bir memede midkalvikular hat sternal çentik mesafesi 21-22 cm arasındadır. Nipple ve sternal çentik arasında oluşan eşkenar üçgenin kenarları ise 21 cm dir. 1 4
Matür bir meme parenkimi lobuloalveolar yapı ve duktusların meydana getirdiği yaklaşık 20 adet glandüler lobdan oluşmuştur. 3,5 Bu loblar bağ doku ile çevrelenmiştir ve birçok lobüllere ayrılırlar. Bu lobüller 10-100 arası sayıda alveollere bölünür ve bunlar basement membranı oluşturan bir kılıf ile çevrelenmiştir. 4 Bu loblar diğer loblarla bağlantılıdır ve birbirlerinden ayrı lob olarak değerlendirilemez. Tüm loblar ana kanallara drene olurlar ve bunlar meme boyunca uzanır. Her bir ana kanal meme ucuna yaklaştığı zaman kapanarak dilate olur ve laktiferöz sinüsleri oluşturarak süt depolamak için rezervuar görevi görür (Şekil 1). Laktasyon için bazı kanalların glandüler dokudaki devamlılığının korunması gerekmektedir. Bu nedenle anne sütü vermeyi düşünen hastalarda uygun tekniği seçmek önemlidir. 3 ġekil 1. Meme anatomisi Nipple sirküler pigmente areola tarafından çevrelenir. Areolanın derisi lanugo kılları, apokrin ter bezleri, küçük sebase glandları ve Montgomery glandlarını içerir. 5
Çapı 15-60 mm arasında değişir. 4 Montgomery glandları areolanın epidermisi içerisindeki Morgagni tüberküllerine açılır ve bu bezler laktasyon sırasında meme başı ve areolayı yağlandırarak emme işini kolaylaştırırlar. Bunlar gebelikte büyür ve sekresyonları artar. Postmenapozal dönemde ise involüsyona uğrarlar. Areola sirküler ve radial yönde uzanan düz kas lifleri içermektedir ki bunların işlevi areolanın kontraksiyonunu sağlayarak ve meme başının tabanını sıkıştırmaktır. 4 Meme dokusunu kaplayan cilt ince olup kıl folikülleri, sebase glandlar ve ekrin ter bezlerini içerir. Dermisin altında meme dokusu superfisyal fasyanın süperfisyal ve derin tabakaları tarafından sarılmıştır. Bu yukarıda servikal fasya, aşağıda superfisyal abdominal Cooper fasyası ile devam eder. 4 Superfisyal fasyanın derin tabakası daha iyi gelişmiştir ve kısmen pektoral fasya üzerinde uzanarak altındaki pektoralis majör kasının üzerini örter. Memenin superfisyal fasyasının derin tabakası ile göğüs duvarının pektoral fasyası arasında bir bursa vardır. Cerrahi diseksiyon sırasında bu bursal düzey retroglandüler bölümle ilişki içerisindedir ve göğüs duvarı üzerinde memenin hareketine katkıda bulunmaktadır. 3 Superfisyal fasyanın derin tabakası retromamarial boşluğu geçerek pektoral fasya ile birleşir ve memenin posterior asıcı ligamentlerini oluşturur. 4 1840 yılında Astley Cooper tarafından meme glandının pektoral kas fasyasına suspansör ligamentlerle tutunmuş olduğu tanımlanmıştır. 1 Cooper ligamentleri olarak bilinen suspansör ligamentler bağ dokunun fibröz kalınlaşması ile oluşur. Süperfisyal fasyanın derin tabakasından memeyi örten cildin dermisine dek uzanır ve parankimal yapıların birbirinden ayrılmasını sağlar.3 Bu ligamentler memenin şeklinin korunması için önemlidir, meme dokusunu pektoralis major fasyası ve üzerindeki deriye tutundurarak memeyi sabitlerler. 3,5 Bu deri kılıfı, içerisindeki meme dokusunun bazı hareketlerine izin verir ve meme dokusuna destek sağlar. Memenin glandüler dokusunun yanında adipöz doku, nörovasküler ve bağ dokusu yer almaktadır. Yağ dokusunun miktarı hastanın kilosu, genetiği, yaşı ve hormonal durumuna bağlı olarak değişir. Yağ doku miktarı meme küçültme ameliyatı planlanırken, hastanın ek morbiditesi hesaplanarak teknik seçimi ve liposakşın kullanılıp kullanılmayacağı planlanır. 1 6
2.3. Memenin Vasküler Anatomisi ve Lenfatik Drenajı 2.3.1. Arteriyel Beslenme Memenin vasküler anatomisini anlayabilmek için birçok anatomik çalışma yapılmıştır. Maliniac 1943 yılında 103 kadaverik kadın memesinde röntgenografik çalışma yapmıştır. Mathes ise vasküler desteği daha iyi tanımlayabilmek için diseksiyonlar ve lateks ve baryum enjeksiyonları kullanmıştır. Yapılan bu çalışmalar göstermiştir ki memenin arteriyel desteğinde başlıca üç kaynak vardır. Bunlar; 1. İnternal mamariyal arterin mediyal perforan dalları (mediyal tabanlı fleplerin ana beslenme kaynağı) 2. Lateral torasik arter (lateral tabanlı fleplerin ana beslenme kaynağı) 3. Torakoakromiyal arter (süperior tabanlı fleplerin ana beslenme kaynağı, aynı zamanda lateral ve inferior fleplere katkı sağlar) 2 İnternal mamariyal arter subclavian arterden çıkar, klavikula ve 1. kaburga arkasından aşağıya doğru inerek ilerler. Sternum lateralinde seyreder ve 1-6. kaburgaların kartilaj yapılarının arkasında seyreder. Sternumun yaklaşık 2 cm lateralinden interkostal bölgelerden çıkan anterior perforatörler memenin subkutanöz dokusunda ilerler. En çok katkısı olanlar 2 ve 5. Kaburga arasından çıkan interkostal perforatörlerdir. 1 Başlıca memenin medial bölümü olmak üzere total meme kan akımının % 60 ını sağlarlar. 1 Bu perforatörler nipple bölgesine doğru uzanır, burada lateral torasik arter ve interkostal damarlarla geniş bir vasküler ağ kurarlar. Posterior perforatör dallar interkostal aralıkların daha lateralinden çıkarak memenin posterior bölümünün vasküler desteğini sağlar. 4 Lateral torasik arter aksiller arterden çıkar. Bazen değişkenlik göstererek torakoakromial veya subskapuler arterden de çıkabilir. 4,5 Perforan dallarını pektoralis majör kasının lateralinden meme dokusunun tabanına doğru gönderir. 4 Memenin toplam kan akımının % 30 u lateral torasik arter tarafından sağlanır. 1 Memenin alt lateral bölümünün arteriel desteğinin çok az bir kısmı ise aortadan çıkan 3-4 ve 5. posterior interkostal arterlerin anterior ve lateral dallarından sağlanır. Nipple ve periareolar bölgenin vasküler desteği başlıca lateral torasik arterin dallarından sağlanır ve bunlar areola çevresinde internal mammarial arterin dalları ile anastomoz yaparak pleksus oluşmasını sağlarlar. 7
Memenin vasküler yapısını göstermek amacıyla yapılan çalışmalar lateral torasik arterin terminal dalları, internal mamariyal arter ve torakoakromiyal arterlerin muskulokutan dalları ve beraberindeki venlerle vasküler ağ oluşturmada direk ilişki olduğunu göstermiştir. 2 Yapılan bu anatomik çalışmalarla vasküler yapıların tanımlanması cerrahın değişik tekniklerde dermoglandüler flep seçmesine ve areola nipple kompleksinin canlılığının devam etmesine büyük katkı sağlamıştır. Areola nipple kompleksinin ve glandüler dokunun canlılığını korumak için areola nipple kompleksini dermal kan akımından ayırmamak ve glandüler dokunun kutanöz kan akımı ile devamlılığının korunmasını sağlamak gerekir. 4 ġekil 2. Memenin arteriel beslenmesi 8
2.3.2. Memenin Venöz Drenajı Memenin venöz sisteme arteriyel sisteme eşlik eder. Yüzeyel ve derin venöz sistem olmak üzere ikiye ayrılır. ġekil 3. Memenin venöz sistemi Yüzeyel sistem transvers ve longitudinal olmak üzere ikiye ayrılır. Transvers damarlar (% 91) memenin medial doğrultusu boyunca subkutanöz olarak yer alır ardından derinleşerek multiple perforan damarlar aracılığıyla internal torasik vene dökülür. Longitudinal venöz sistem (% 9) ise suprasternal bölgeye doğru uzanarak alt boyun bölgesinde yüzeyel venlere dökülür. 4,5,14,16 Memenin derin drenaj sistemi içerisinde üç grup ven vardır. İnternal torasik venin perforan dalları derin sistemin en büyük damarını meydana getirir ve innominate vene dökülür. 5,14 Meme laterali, toraks duvarı ve pektoral kaslar aksiller vene drene olur. Diğer derin drenaj sistem toraks duvarı içerisinde interkostal venler arasında bulunur ve vertebral venlere, azygos venlere ve superior vena kavaya drene olur. 4,5,14 9
2.3.3. Memenin Lenfatik Drenajı Memeyi drene eden dört temel lenfatik yol vardır. Bunlar ise kutanöz, internal torasik, posterior interkostal ve aksiller yollardır. 4,5,14 (Şekil 4). Lenfatikler vasküler yapıları takip eder, kapakçıkları vardır ve venöz akım boyunca lenfatik akıma rehberlik ederler. Deri lenfatikleri çoğunlukla aksiller lenf nodlarına drene olurlar. Lenf akımının çoğu aksiller bölgeden olmasına rağmen internal torasik kanallar ise yaklaşık % 20 ye yakın kısmını da taşımaktadır. 4,14 ġekil 4. Memenin lenfatik drenajı Memenin areolar bölgesinde subareolar lenf ağı (Sappey) bulunur, buradan anterior pektoral lenf nodlarına drenaj olur. Retroareolar meme lenfatikleri Rotter nodları denilen arteriopektoral lenf nodlarına ve Grozzman ın yolu denilen derin aksiller lenf nodlarına drene olurlar. 1 10
Memenin lenfatik drenajının % 97 ye varan kısmı aksiller bölgeye olmaktadır ve kapakçıklar venöz akım boyunca lenf akımının devamlılığını sağlarlar. 4,5 Lenf akımının çoğu meme dokusunu çevreleyen stromadan kaynaklanır. Aksiller nodları 5 gruba ayrılır. 5,17 Bunlar; lateral pektoral kasın altındaki eksternal mammariyal nod ve pektoralis majör kası ile pektoralis minör kasları arasında bulunan Rotter nodları adı verilen interpektoral nodlar, skapular nodlar, aksiller ven lenf nodları, santral aksiller nodlar ve subklaviküler lenf nodlarıdır. 2.4. Memenin Ġnnervasyonu Memenin duyusal innervasyonu 2 6. interkostal sinirler tarafından olmakta iken meme derisinin yukarı kısmının duyusal innervasyonu servikal pleksusun 3. ve 4. dallarından çıkan supraklavikular kutanöz dallardan sağlanır. Lateral innervasyon ağırlıklı olarak 3 6. İnterkostal sinirlerin lateral kutanöz dallarının anterior kısımlarından olmaktadır. Medial innervasyon ise 2 6. interkostal sinirlerin anterior kutanöz dallarından sağlanır. Nipple ın duyusal innervasyonu 3., 4. ve 5. anterior ve lateral kutanöz sinirlerden olmaktadır. Courtiss ve Goldwyn 4. İnterkostal sinirin en önemli nipple innervatörü olduğunu belirtmişlerdir. Bu; plastik cerrahi öğretisinde bir dogma haline gelmiş olsa da Sarhadi nippleın duyusal desteğinde 3 5. İnterkostal sinirlerin lateral kutanöz dalları ile 2 5. İnterkostal sinirlerin anterior kutanöz dallarının desteğini göstermiştir. Sarhadi 4. İnterkostal sinirin lateral kutanöz dalının nipple a direk girdiğini göstermiş ve 2 dalını tanımlamıştır. Yüzeyel dalı yüzeyel parankime direkt olarak geçer, derin dal ise pektoralis major fasyasının inferolateralinden geçerek areola içerisine girer. 1 Ayrıca nipple-areolanın dermisinde lokalize Krause nin uç noktaları ve Ruffini cisimcikleri bulunmaktadır. Dokunma ve emme gibi mekanik stimülasyonlara ve sıcaklık değişimlerine karşı oldukça hassas etki gösterirler. 4 Bunlar nipple-areolanın stimülasyonuna fazlasıyla katkıda bulunurlar. 4 11
ġekil 5. Memenin innervayonu 2.5. Normal Meme Fizyolojisi Meme gelişimi boyunca 3 majör evre geçirir. Başlangıç fazı doğum ve puberte arasında olan dönem olup meme stromasının ve glandüler dokunun büyüme evresini içerir. Meme duktusları uzayıp kanal haline gelerek ilerleyen dönemde süt depolamak için hazır hale gelirler. Meme gelişimini etkileyen çok sayıda hormon vardır. Bunlar östrojen, progesteron, prolaktin, insülin, tiroksin ve büyüme hormonudur. Pitüiter kaynaklı FSH ve LH östrojen ve progesteron salınmasını sağlayarak puberte döneminde ve gebelik süresince memenin gelişimine neden olurlar. Progesteron terminal glandüler komponentte güçlü bir etki yaparak alveoler epitel hücrelerinin süt salgılayan hücrelere dönüşmesini sağlarlar. Mestrüel siklus döneminde meme boyutunda ve yoğunluğunda değişiklik meydana gelir. Dinlenme fazında duktuslar düz ve iki tabaka küboidal hücre ile döşenmiştir, terminal duktus alveolü ise tek tabaka küboidal hücre ile döşelidir. Majör 12
boşaltma duktusları psödostrafiye kolumnar epitel ile kaplıdır. Stromal doku dansitesi artar. Menstrüel siklusun proliferatif fazında 3 ve 7. günler arasında östrojen seviyesi yükselir. Bu durum intraduktal epitel hücrelerinin proliferasyonunu sağlayarak, poligonal B hücrelerini 2-3 tabaka arttırır ve duktus lümeninin daralmasına neden olur. Bu fazda stroma yoğunlaşmıştır ve fibroblast ile plazma hücre sayısı yüksek düzeyde artmıştır. İkinci hafta veya luteal faz süresince progesteron seviyesi artarak epitelial proliferasyona neden olur. Bazal tabakada myoeitelial hücreler daha belirgin hal alır. Kolumnar A hücreleri ise yüksek RNA seviyesinden dolayı görünür hale gelir. Bu dönemde inflamatuar hücreler daha az belirgindir. 1 Üçüncü hafta olan sekretuar faz döneminde memeyi östrojen, progesteron ve prolaktin etkiler. Prolaktin seviyesi steroid üretimi ile birlikte artar. Metabolik hormonlar alveoler hücre içerisinde yağ damlacıklarının oluşmasına neden olmaktadır. Bu aşama sırasında stroma içerisinde su tutulmasına bağlı olarak meme hacmi % 15 30 oranında artar. Bu; östrojen aktivitesinin sonucu olarak histaminin mikrosirkülasyon üzerindeki etkisiyle oluşmaktadır. Prolaktin lümen epitel hücrelerindeki RNA içeriğini ve ribozom miktarını arttırır, stroma proliferatif fazın yoğunluğundan değişikliğe uğrayarak, sıvı dolu alanlar ve venöz konjesyonun belirgin olduğu ödematöz hale gelir. Premenstrüel dönemdeki rahatsızlığın asıl kaynağı budur. 1 Siklusun son fazında östrojen ve progesteron seviyesi düşmeye başlar. Lümendeki sekresyonlar geçici olarak dururken stroma eski yoğun ve ödematöz olmayan haline geri döner. Menapoz östrojen ve progesteronun azalması ile androjenik hormonların predominant hale gelmesiyle karakterizedir. Glandüler epitelde parsiyel gerileme olmasıyla karakterize glandüler involusyon olur ve stromanin hücresel yoğunluğu ile vaskülaritesi azalır. 1 2.6. Meme Hipertrofisi Etiolojisi Her iki memenin nihai boyutuna ulaşması genellikle ilk gençlik yıllarının sonlarında tamamlanır. Fakat bazen erken yetişkin döneme de uzayabilir. Bu durum hipertrofi, jigantomasti, asimetri veya pitozis ile sonlanabilir. Aşırı düzeyde kilo alımı 13
da meme hipertrofisine neden olabilir. Meme hipertrofisinin olması ise hastalarda bir takım fizyolojik ve psikolojik rahatsızlıklara neden olur. Meme hipertrofisi nedeni östrojene verilen anormal yanıt olduğu tespit edilmiştir. Jabs meme hipertrofisi olan kadınlarda normal sayıda östrojen reseptörü, normal kan östrojen seviyesine karşılık aşırı end organ cevabı olduğunu öne sürmüştür. Stroma elemanları (yağ ve fibröz doku) artarken glandüler doku azalır. Eliasen de duktal hiperplazinin hipertrofik meme komponenti olduğunu fakat obes olmayan kadınlarda malignensi riskini arttırmadığını göstermiştir. Juvenil meme hipertrofisi geç çocukluk veya erken adolesan dönemde meydana gelir ve ilk kez 1670 lerin başında Durston 18 tarafından tanımlanmıştır. Jüvenil hipertrofi tek veya çift taraflı olabilir, ancak hastaların genelinde her iki memenin simetrik olarak büyümesi ile karakterizedir. 19 Tek bir taraftan en az 1000 gr üzerinde doku eksizyonu gereken hastalarda ise jigantomastiden bahsedilir ki bu genellikle erken adölesan dönemde başlar ve vücut ağırlığından bağımsızdır. Özellikle bu hastalar çok daha semptomatiktir. Bu hastaların cerrahi planlaması hem fonksiyonelliği korumak hem de estetik sonuç elde etmek açısından oldukça zordur. 20 Meme hipertrofisi ile birlikte parankim dislokasyonunun oluşması ve nippleareola kompleksinin aşağı doğru yer değiştirmesi ise birçok faktöre bağlı olarak meydana gelmektedir. Bu durum genetik özellikler, kilo alıp verme, yer çekimi, laktasyon, konjenital malformasyonlar, endokrin hastalıklar, glandüler hipertrofi veya atrofi, derinin biomekanik özelliklerindeki değişiklikler, kas-parenkim arasındaki adezyonun gevşemesi, deri-parenkim arasındaki adezyonun azalması, meme suspansör ligamentlerin elastikiyetinin azalması ve sütyen kullanmama alışkanlığı gibi birçok faktör tarafından belirlenmektedir. 21 2.7. Meme Küçültme Ameliyatları 2.7.1. Cerrahi Endikasyonları Meme küçültme ameliyatları, rekonstrüktif ve estetik cerrahi ameliyatları arasında bulunmaktadır. Bu ameliyatlarda en önemli amaç ağırlık ve hacmi azaltırken, estetik görünümü ve fonksiyonel işlevi korumaktır. 14 Son yıllarda önem estetik sonuçların geliştirilmesine ve duyu ile fizyolojik işlevin korunmasına kaymıştır. 14
Memelerin gereğinden büyük olması kişilerde fiziksel ve psikolojik rahatsızlıkların olmasına bu ise söz konusu kişilerin meme küçültme ameliyatlarına yönlenmesine neden olur. Büyük memeler birçok fiziksel rahatsızlıklara ve şikayetlere yol açar. En sık şikayetler sırt ve boyun ağrısı, omuz ağrısı ve bu bölgede göğüslerin ağırlığına bağlı olarak sütyen askı izleri, iskelet sistemi üzerindeki artmış yüke bağlı zayıf vücut postürü, meme altı oluklarda terlemeye bağlı maserasyon ve kronik dermatit bulguları ile ulnar sinir traksiyonuna bağlı ulnar sinir parestezileri olarak sayılabilir. 4,14,22,23,24,25,26,27,28,29 Diğer ağrı sendromlarında olduğu gibi bu durumlar ilerleyici fiziksel disfonksiyonlara, iş gücü kaybına ve egzersiz intoleransına yol açabilir. Bunlardan başka birçok psikolojik rahatsızlık da meydana gelmektedir. Özellikle genç kızların memelerinden utanması nedeniyle daha küçük göstermek için omuzların öne doğru bükük ve eğik şeklindeki duruşları uzun dönemde ciddi postür bozukluğuna neden olmaktadır. Aynı zamanda bu kişiler kendi bedenlerine uygun kıyafet ve sütyen bulmakta zorlandıklarını ifade etmektedir. Bu durum ise kişinin fit görünememesine neden olur. Tablo 1. Majör ve Minör Endikasyonlar 1 Majör Minör Çok büyük meme olması Omuz ağrıları Boyun ve sırt ağrıları Fiziksel veya seksüel utanma duygusu Tekrarlayan dermatit Egzersiz intoleransının gelişmesi Egzersiz sırasında nefes alıp vermede zorluk Kıyafet ve sütyen bulmada zorluk Omuzlarda sütyen askı izlerinin ve hiperpigmentasyonun bulunması Meme küçültme ameliyatı için başvuran hastalardan ayrıntılı anamnez alınmalıdır. Ailesinde meme kanseri öyküsü ve meme kanseri risk faktörleri araştırılmalı, risk grubu hastalarına ve 35 yaş üstü her hastaya mamografi istenmelidir. Meme ve her iki aksiller bölge kitle veya LAP açısından muayene edilmeli, deri değişiklikleri, varsa strialar, distorsiyon ve skarlar dikkatlice not edilmelidir. Var olan asimetrinin cerrahi sonrasında da devam edebileceği hastaya belirtilmelidir. Meme 15
cildinde strialar varsa operasyondan sonra daha görünür hale gelebileceği söylenmelidir. 1 Meme küçültme ameliyatı için en iyi zaman meme gelişiminin tamamlanmasından sonraki dönemdir. Ancak genç kızlarda psikolojik gelişimi daha olumlu etkileyeceği düşünülüyorsa, meme gelişimi tamamlanmadan da ameliyat yapılabilir. 14 60-70 yaşlarındaki bayanlar gecikmiş olsalar dahi, hayat boyu yakındıkları bu şikayetlerin çözümünü isteyebilirler. Kaynaklardaki bir çok çalışma meme küçültme ameliyatlarının sırt, boyun, omuz ağrısı gibi somatik belirtileri ortadan kaldırması, hasta tatmini ve yaşam kalitesini arttırmasıyla ilgili faydaları desteklemektedir. 22,24,26,27,30,31 2.7.2. Ameliyat Teknikleri Meme küçültme ameliyatları birçok farklı teknikle yapılabilmektedir. Her tekniğin kendine özgü vasküler yapılarının korunması, anlaşılma kolaylığı, uygulanabilirliği, teknik dizaynı, en az izin olması, hissiyatın korunabilmesi ve sonucun uzun süreli kalması açısından değişik avantaj ve dezavantajları vardır. 8 Günümüzde çeşitli meme küçültme teknikleri güvenli bir şekilde uygulanmaktadır. Meme dokusunun zengin vaskülarizasyonu ve nipple-areola kompleksinin vasküler bütünlüğünü korumanın öneminden dolayı, meme küçültme ameliyatı tekniklerinin çoğu bu kompleksin vasküler beslenmesinin korunması üzerine geliştirilmiştir. 32 Özellikle üreme çağındaki kadınlarda yapılacak olan meme küçültme ameliyatlarında nipple areola kompleksinin canlılığının, duyusunun korunarak galaktoferöz kanalların da bütünlüğünün bozulmaması oldukça önemlidir. 32 Laktasyonu koruma ve emzirmenin başarılı olabilmesi amacıyla bir pedikülün kullanılması çok daha iyi olacaktır. 33 Meme küçültme ameliyatlarında plastik cerrahların geneli, kalıcı sonuç sağlayabildikleri, rahat uyguladıkları ve tecrübe ettikleri bir ya da iki teknik tercih ederler. Meme küçültme ameliyatları yöntemleri deri eksizyonunun şekli ve kalacak skara göre çeşitlidir. 14 Wise paternde glandüler rezeksiyon, planlanan areolar pediküle göre uygulanmakta ve deri eksizyonu ters T şeklinde sonlanmaktadır. 8 Ters T skarlı popüler teknikler çok yönlülük, büyük, orta ve küçük meme küçültmelerinde kolayca uygulanabilme açısından birçok plastik cerrah tarafından kullanılmaktadır. 14 Ancak daha az skar, daha iyi şekil ortaya çıkarabilecek tekniklerin arayışı özellikle 1950 yıılarından sonra çok artmış 2 periareolar, vertikal, oblik, Z ve L skar tekniklerinin 16
gelişmesini sağlamıştır. Nipple areola kompleksinin korunmasının zor olduğu (aşırı büyük ve ağır pitozu olan yaşlı hastalar gibi) kişilerde de vasküler pedikülün kullanılmadığı serbest nipple tekniği de wise patern ile ya da vertikal skarlı meme küçültme tekniğine uygun olarak yapılmaktadır. 34 Meme fonksiyonları, meme küçültme ameliyatı ile risk altına girer. Hastalarda kullanılan tekniğe ve küçültmenin derecesine bağlı olarak his ve laktasyon yeteneğinde azalmalar olabilmektedir. 3 Meme küçültme ameliyatı tekniklerinin diğer olası komplikasyonları arasında yağ nekrozu, hipertrofik skarlar, nipple-areola kompleksinin tam veya kısmi nekrozu, asimetri, yetersiz küçültme, fazla küçültme, enfeksiyon, meme şeklinde zamanla bozulma, nipple-areola kompleksinin estetik olmayan yerleşimi sayılabilir. 3 2.7.3. LiposakĢın ile Meme Küçültme Liposakşın ile meme küçültme yöntemi ilk kez 1985 yılında Grazer ve sonrasında Teimourian tarafından öne sürülmüştür. Teimourian eksizyonel küçültmeye yardımcı olarak liposakşını önerirken Matarasso ve Courtiss 1991 yılında 9 hastalık bir seride eksizyonel küçültme olmaksızın yalnız liposakşın ile meme küçültme tekniğini kullandıklarını göstermişlerdir. Hastaları elastik cilde sahip olma, yağ oranı daha fazla olan meme dokusunun olması ve pitozun olmadığı normal nipple pozisyonunun olduğu kişilerden seçmişlerdir. Erken yapılan yayınlarda 500 ml den daha az aspirasyon yapılabileceği söylenirken Courtiss 835 ml ye varan aspirasyon yapılabileceğini söylemiştir. Başlangıç serilerinde herhangi bir komplikasyon olmadan geniş skarların olmadığı yöntem oldukça tatmin edici olmuştur. Meme bedeni dramatik olarak değişmemiş ama hipertrofik skar veya keloidden korkan hastalar için iyi bir tercih olmuştur. Daha sonradan Gray 45 hastalık serisinde 2250 lere varan aspirasyon yaptığını yayınlamıştır. Cilt retraksiyonunun ve pitozisin düzelmesinin oldukça memnun edici olduğunu belirtmiştir. 1 Liposakşın ile meme küçültmede esas konu yağ nekrozunu arttırması yönündeydi. Fakat Courtiss ve ardından Lejourun takiplerindeki hastalarda travmatik kalsifikasyona dair herhangi bir bulgu olmadığı yayınlandı. Ultrasonik liposakşında ultrasonik enerjinin malignensiye dönüşümü sağlayabileceği henüz net olarak 17
açıklanamasa da Walgenbach ve arkadaşları ultrasonik liposakşından sonra yapılan histolojik analizlerde destrüktif bulgu ile karşılaşılmadığını yazmışlardır. 35 2.7.4. Derinin Wise Patern Ters T Skarlı Meme Küçültme Pediküllü meme küçültme ameliyatları arasında en çok kullanılan tekniktir. Hasta ayakta iken preop dönemde çizimleri yapılır. Nipple yüksekliği inframamariyal oluk hizasına gelecek şekilde işaretlenir. Bu da hastanın boyuna bağlı olarak değişiklik gösterir (sternal çentiğin 19 23 cm aşağısı). Bu teknikte vertikal kenarların uzunluğu areola kenarı ile inframamariyal oluk arasındaki mesafe 4,5 5 cm olacak şekilde bırakılmalıdır. Uzun bırakıldığı takdirde postoperatif dönemde bu hastalarda bottom out deformitesi meydana gelebilir. Horizontal skar ise inframamariyal çizgide olacak şekilde mediale ve laterale uzatılır. Birçok pedikül ile uygulanabilir. 1. Ġnferior pedikül teknik: Bu teknikte nipple areola kompleksinin canlılığı inferior tabanda dermal parankimal pediküle bağlıdır. Bu teknik Robbins, Courtiss ve Goldwyn ile Georgiade ve arkadaşları (1979, 1983) tarafından tanımlanmıştır. 14 Georgiade ve arkadaşları 300-2000 gr arası meme dokusu çıkarılması gereken değişik ölçülerdeki memeler için bu tekniğin kullanılabileceğini belirtmişlerdir. 3,5 En çok tercih edilen bir teknik olmasının sebepleri; büyük miktarda doku çıkarılabilmesi, güvenilir olması, komplikasyon oranının düşük olması, hızlı yapılabilmesi, öğrenilmesinin kolay olması, nipple duyarlılığının korunması ve nipple-areola kompleksiyle deri fleplerinin beslenmesini çok az azaltması ile tatmin edici sonuçlar vermesinden kaynaklanmaktadır. 3,5,31 Dezavantajları ters T skar şeklinde uzun bir skara sahip olması, alt kutup meme derisinin esnemesi ve yer çekiminden dolayı glandüler dokunun memenin inferioruna kayması sonucu, üst kutupta boşluk yaratan bottom out deformitesinin oluşmasıdır. 3,31 Wise paterne göre deri çizimi yapıldıktan sonra inferior tabanlı dermoglandüler pedikül meme altı çizgisinde 7-9 cm tabanlı ve areola çevresinde 2 cm olacak şekilde işaretlenir. Areola çapı 4 cm olarak hazırlanır. 3,5 Pedikül cildi dezepitelize edildikten sonra pedikül sınırlarından itibaren süperior, lateral ve medialdeki fazla doku eksize edilir. Deri fleplerinin kalınlığı 1,5-2 cm olacak şekilde doku çıkarılır. Hasta yarı oturur pozisyona getirilerek nipple-areola yeni yerine yerleştirilir. Böylece meme başlarının 18
çok mediale konumlandırılması engellenmiş olur. Lateral ve medial flepler dermal pedikül üzerinde birbirine yaklaştırılarak sütüre edilir. Bu pedikülün kullanımını sınırlayan en önemli faktör ise inframamariyal oluk ile nipple arasındaki mesafedir. Bu uzunluk 20 cm yi geçtiği takdirde pedikül güvenilirliği azalır. ġekil 6. Ġnferior piramidal dermal flep tekniği 2. Süperior Pedikül Teknik: Süperior tabanlı dermal flep tekniğini ilk kez 1973 te Weiner tanımlamıştır. Özellikle 500 gramın altında doku eksizyonu gerektiren orta derecedeki meme hipertrofisi ve pitozu olan hastalar için uygun olduğu belirtilmiştir. 3,5 Yeni nipple-areola yerleşimi midklaviküler (MKH) hatta meme altı katlantı seviyesinin, hafifçe aşağısına göre ayarlanır.3,5 Sternal çentikten (SÇ) yeni areolaya uzaklık hastanın boyuna bağlı olarak değişmekle birlikte ortalama 20-22 cm kadardır. AB ve A B çizgilerinin uzunluğu 5 7 cm olacak şekilde ayarlanır. Hastalara göre rezeksiyonun genişliğine karar verilir ve dermal pedikülün tabanı buna göre ayarlanır. Tahmin edilen çıkarılacak doku miktarına göre BB arasındaki uzaklık ayarlanır. Bu 8-10 cm arası olduğu zaman ortalama 500 gr kadar doku çıkarılmaktadır. Bu uzaklık 14 cm e kadar uzatılabilir ve bu durumda her bir memeden 1500 gr a kadar doku 19
çıkartılabilir. Yeni areola dairesel bir işaretleyici ile çapı 3,5-4 cm olacak şekilde işaretlenir (Şekil 7). ġekil 7. Superior tabanlı dermal pedikül tekniğinin ameliyat öncesi iģaretlemeleri Bu teknik güvenli bir teknik olmasına rağmen en büyük dezavantajı glandüler doku yoğunluğu fazla olan hastalarda pedikülün kendi üzerine katlanmasının zor olmasıdır. 1 3. Strombeck Horizontal Bipedikül Teknik: Strombeck tarafından 1960 yılında tanımlanmıştır. Wise paterni esas alarak cildin meme parankiminden ayrılmasına karşı çıktı. Bu teknik birçok cerrah tarafından kullanıldı fakat nipple areola kompleksinin horizontal bipedikül ile yerine taşınmasının zor olması ve nippleda his kaybının olması en büyük dezavantajıydı. McKissock ve diğer dermoglandüler pediküllerin gelişmesiyle bu teknik tamamen terk edildi. 1 4. McKissock Vertikal Bipedikül Teknik: McKissock tarafından 1972 de tanımlanmıştır. Strombeck in tersine süperiordan inferiora uzanan ince, dermoglandüler bir pedikül kullanılır. Flap kendi üzerine katlanarak nipple yeni yerine yerleştirilir. 20
Sternal çentik nipple arasi mesafesi 40 cm nin üzerinde olan hastalar için oldukça güvenilirdir. Nipple ın duyusu Strombeck ten daha iyidir. Hala bazı cerrahlar tarafından tercih edilmektedir. 1 5. Lateral Pedikül Teknik: Skoog ve Nicolle lateral dermal pedikülün nipple areola kompleksinin canlılığının korunmasında çok daha güvenilir olduğunu söylemişlerdir. Botta ve Rifai nipple 15 cm den daha fazla yer değiştireceği durumlarda lateral dermoglandüler pedikülün kullanılmasına karşı çıkmışlardır. Bu teknik ABD de ilgi görmemiş olsa da Avrupa da ve Skandinav ülkelerinde hala kullanılmaktadır. 6. Medial Pedikül Teknik: Medial pedikül teknik ilk olarak Nahabedian tarafından yayınlanmıştır. Bu pedikülün en önemli avantajı flep rotasyonunun vertikal ve süperior pediküle göre daha rahat olmasıdır. Medial pedikülün içerisine özellikle 2. Ve 3. İnterkostal aralıktan gelen internal mamariyal arter perforatörleri katılır. 1 7. Ġnferior Pedikül Tekniğinin Santral Modifikasyonu: Meme küçültme ameliyatlarının diğer modern tekniklerine benzer şekilde, bu tekniğin tanımlanmasında çok önceki eski yöntemlerden esinlenilmiştir. Balch tarafından tanımlanan bu teknik vertikal pedikül tekniği ile inferior piramidal tekniğin modifikasyonu olarak düşünülebilir. 14 Pedikül tabanı göğüs duvarı kas yapıları üzerinde yer alır ve herhangi bir deri sınırı ile devamlılık sağlanmaz. Deri geniş bir şekilde serbestleştirilir ve glanddan teğetsel eksizyonlar yapılır. Hester ve arkadaşları tarafından da daha sonra tanımlanan ve oldukça popüler olan bu teknikte ameliyat öncesi minimal işaretleme kullanılır ve freehand sitilindeki deri azaltılması geniş esnekliğe katkıda bulunur. 3 Orta ve büyük meme hipertrofilerinde bu teknik uygulanabilir. Geniş miktarda deri serbestlemesi yapılmasına rağmen teknik oldukça güvenlidir. Dezavantajı inferior pedikül tekniğindekine benzer şekilde ters T skar kapanışı ile ortaya çıkan büyük izler ile olasılıkla deri ve glandın ayrılması sonucu ortaya çıkan tekrarlayıcı pitozis ve bottom out deformitesidir. 3 2.7.5. Kısa Skarlı Teknikler Wise paternin uzun dönem sonuçlarında bottoming out deformitesinin gelişmesi ve uzun ters T skarlarının olması plastik cerrahları kısa skarlı tekniklerinin araştırılmasına yönlendirdi. Kısa sürede yeni prosedürler geliştirildi ve tüm dünyada kabul gördü. 21
1. Vertikal Meme Küçültme: Vertikal mamoplasti tekniği mastopeksi düzeltimi amacıyla ilk kez Lötsch (1923), Dartigues (1924) ve Passot (1931) tarafından tanımlanmış ve daha sonra Lassus tarafından tekrar geliştirilmiştir. 7,8,9,10,11,18 Lassus un tanımladığı şekilde memenin inferior bölümünden deri, yağ ve glandın blok halinde çıkartılması, memenin santral kısmından doku çıkartılması, superior pediküllü nippleareola kompleksinin yer değişimi, deri serbestlemesinin yapılmaması ve ameliyatın vertikal skarla sonlandırılması bu tekniğin temel prensiplerini oluşturmuştur. 6 Lassus deri serbestlemesinin yapılmamasının, komplikasyonların önlenmesi ve uzun süreli kalıcı sonuçların sağlanması için anahtar nokta olduğunu belirtmiştir. 6 Daha sonra Lejour bu tekniğe deri serbestlemesi ve liposuction ekleyerek modifiye etmiştir. 1 Lejour glandüler dokunun yeniden şekillendirilmesinin, kalıcı sonucu sağlamak için gerekli olduğunu ve deri ile şekillendirmeye güvenilmemesi gerektiğini belirtmiştir. 36 Hall Findlay ise bu tekniği süperomedial pedikül kullanarak modifiye etmiştir. Bu tekniğin avantajları yatay insizyonun ortadan kalkması, areolar düzleşmenin ve periareolar tekniklerin sonucu olan deri toplanmasının olmadığı güzel bir meme şeklinin olması, hızlı yapılabilmesi, güvenilir olması, çeşitli boyutlardaki memelere uygulanabilmesi ve komplikasyonlarının az olmasıdır. 1,18,36 Dezavantajları ise öğrenilmesinin zor olması, ameliyat sonrası erken dönemde kabul edilebilir bir hale dönmesi birkaç hafta sürebilecek, hoş olmayan meme şeklinin olmasıdır. 3,18,31 Standart işaretleme yöntemi hasta ayakta iken yapılır. Meme altı oluk çizgisi ve göğsün orta hattı işaretlenerek belirlenir (Şekil 8). Memenin vertikal aksisi meme altı oluktan aşağı doğru ve iki meme arası orta çizgisinden yaklaşık 10-14 cm uzaklıkta. Meme altı katlantı yeri seviyesine göre yeni nipple yerleşimi belirlenir. Bu nokta genellikle sternal çentikten 18-22 cm ve orta hattan 10-14 cm uzaklıktadır. Meme medial ve laterale itilerek daha önce çizilen meme meridyen çizgisi hizasında işaretleme yapılır. Alttaki sınır meme altı katlantı yerinin 2-4 cm yukarısında olacak şekilde belirlenir. Bu noktada medial ve lateral çizgiler birleştirilir. Periareolar bölge cami şeklinde çizilir ve uzunluğu 14-16 cm olacak şekilde ayarlanır. Areola çapı 4-4,5 cm hesaplanır. Areolanın 3-4 cm aşağısını kapsayacak şekilde çizimler doğrultusunda periareolar bölge deepitelize edilir. Daha sonra lateral vertikal çizimlerin en üst seviyesinden insizyonla girilir, 1 cm kalınlığında flepler hazırlanır ve insizyon oblik olarak aşağı doğru uzatılır ve meme altı katlantı seviyesinde 22