ORAL MUKOZİTLER; KORUYUCU VE TEDAVİ EDİCİ BAKIM Hem. Nurseven Karaman Ankara Onkoloji E.A.Hastanesi Pediatrik Onkoloji Kliniği 21 Nisan 2007
Tanımlar; Mukozit; vücudun herhangi bir bölgesindeki mukozanın enflamasyonu Stomatit (oral mukozit); ağız boşluğundaki enflamasyon
Oral mukozit sıklığı; Erişkinde; *Adjuvan KT de %10 *Primer KT de %40 *Karsinom ve sarkom %12 *Lenfomalarda %33 *Kök hücre nakli %80 Çocuklarda; *Daha sık (%52-80) *İyileşme daha hızlı Ağız mukozasında EN sıktır, çünkü; *Hücresel döngü hızlı (15-20 tabakadan oluşan epitel 7-10 günde bir yenilenir) *Flora karışık ve çeşitli
Risk faktörleri (1); Baş-boyun kanserleri Bazı kemoterapi ilaçları; *Özellikle antimetabolitler ve antitümör antibiyotikler (5FU, MTX, ADR, ACT-D, İFO gibi) 7-14. günlerde maksimum etkileri görülür Radyoterapi; (özellikle baş boyun ve tüm vücut ışınlama) 6-8 hafta sürebilir İmmün baskılanma; (kök hücre nakli alıcıları gibi)
Risk faktörleri (2); Kötü ağız hijyeni 20 yaş altı ve yaşlı hastalar Alkol ± tütün kullanımı Beslenme bozukluğu, dehidratasyon Böbrek ± karaciğer yetmezliği Oksijen tedavisi Bazı ilaçlar ( antikolinerjikler, steroidler gibi)
Patofizyolojik süreç; Submukozal yaralanma Bağ dokusu kötüleşmesi Bazal epitelde kök hücre erken apoptozisi Mukoza yenilenmesinde azalma Ülserasyon: tam kat mukozal hasar Lokal bakteriyel kolonizasyon Anjiogenezde artış Kenarlardan merkeze iyileşme
Klinik evrelendirme; 1. İnflamatuar/vasküler evre; soluk alanlar 2. Epitelyal evre; eritem, atrofi, ülser Hücre yenilenmesi ve çoğalması bozulur. 3. Ülseratif, bakteriolojik evre; Psödomembranlar Nötropeni (septisemi için geçiş kapısı) 4. İyileşme evresi; Re-epitelizasyon
Derecelendirme (WHO) 0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler Ağrısız ülser ve eritem, Hafif acıma, yiyebilir 2 Ağrılı eritem, ödem veya ülser (derinlik <2mm), yiyebilir 3 Eritem, ödem, ülser (<1/2 mukozada), orta duyarlılık, kanama yok, oral alamaz 4 >1/2 mukoza tutulu, oral alamaz Parenteral veya enteral beslenme desteği
Yerleşim; Yanak içi (2/3 olguda) Dil önü ve laterali Dudaklar Ağız tabanı Yumuşak damak Orofarenks gibi keratinize olmayan mukozalar
Klinik sonuçları; Ağrı (yutkunmakla ve konuşma sırasında) Beslenme bozuklukları (çiğneme, yutma) Tükrük bezi bozuklukları ağız kuruluğu Tat alma bozuklukları Konuşma bozukluklar
Temel ağız bakımı; Tanımı? Rehber yok 1. Koruyucu bakım (tedavi öncesi, sırası ve sonrasında) 2. Komplikasyonlara yönelik bakım Uygulanan metodlar ve teknikler kliniklerin tercihine ve deneyimine göre değişebilir
Temel ağız bakımının amaçları; Mukoza sağlığı, bütünlüğü ve fonksiyonlarının korunması Floranın korunması Kanama ve ağrının azaltılması Yumuşak doku enfeksiyonlarının engellenmesi Oral hijyenin korunması Dental komplikasyon riskinin azaltılması
Bu uygulamalarla; Oral komplikasyonların gelişimi ve derecesi Lokal ve sistemik enfeksiyonların önlenmesi Oral beslenmenin devamının sağlanması Yaşam kalitesi Tedavi ve bakım maliyeti Tedaviye uyum hedeflenmiştir.
MASCC*- ISOO** Rehberi (2005) Temel bakım tanımı; Ağız bakım protokolleri Hasta ve uygulayıcı eğitimi Düzenli aralıklarla değiştirilen yumuşak diş fırçası Düzenli olarak ağız sağlığının kontrolü ve ağrının değerlendirilmesi Diş hekimlerinden tedavi öncesi, sırası ve sonrasında destek *Multinational Association of Supportive Care in Cancer **International Society for Oral Oncology
Hasta ve uygulayıcı eğitimindeki önemli noktalar; Uygun hasta seçilmeli Hasta tarafından kabul görmüş uygulamalar önerilmeli Koruyucu ve tedavi edici bakımı içermeli Lezyonların fiziksel ve psikolojik yönlerini de kapsamalı Sistematik protokoller belirlenmeli
Diş fırçalama (1); *Her ana öğünden sonra (30 dk. içinde) ve yatarken *1-2 dk. süreyle *Yumuşak fırça (gerekirse sıcak suda yumuşatarak) *Bikarbonatlı su ile ıslatılmış diş fırçaları *Yanak içi, diş etleri, dil *İki parmak ile hafif basınç uygulanarak Diş ipleri (büyük çocuklarda ve trombosit >20000) Topikal Florid uygulamaları Sadece bir çalışmada* KT alan hastalarda oral lezyonların sayısında azalmaya neden olduğu gösterilebilmiştir. *Bonnaure-Mallet M, Bunetel L, Tricot-Doleux S, Guerin J, Bergeron C, LeGall E. Oral complications during treatment of malignant diseases in childhood: effects of tooth brushing. Eur J Cancer. 1998;34:1588 1591.
Diş fırçalama (2); *Elektrikli diş fırçaları önerilmez *Ülserasyonda kullanılmamalı süngerli veya pamuklu çubuklar *Diş macunu tahrişleri (özellikle nötropenik hastalarda) *Nötr ph da flörür içeren diş macunları Diş fırçası bakımı; *Fırça suyla temizlenmeli ve kuru tutulmalı *Kapalı yerde saklanmalı *3 ayda bir ve enfeksiyon sonrası değişmeli *Mümkünse 2 ayrı fırça değiştirilerek kullanılmalı
Koruyucu Ağız bakım protokolü; Lösemili pediatrik hastalarda; Plak temizlenmesi Klorheksidin ile gargara İyodopovidone Nistatin (Çalışma 1) ile mukozit ve kandidiyazis azaltılmış, oral hijyen düzeltilmiştir. *Levy-Polack MP, Sebelli P, Polack NL. Incidence of oral complications and application of a preventive protocol in children with acute leukemia. Spec Care Dentist. 1998;18: 189 193.
Koruyucu ağız bakım protokolü; (Çalışma 2) Pediatrik onkoloji hastalarında; Diş fırçalama Klorheksidin %0.2 ile gargara Tuzlu su ile gargara uygulandığında Mukozit sıklığında %38 azalma Mukozit şiddetinde gerileme gözlenmiştir. Cheng KK, Molassiotis A, Chang AM, Wai WC, Cheung SS. Evaluation of an oral care protocol intervention in the prevention of chemotherapy-induced oral mucositis in paediatric cancer patients. Eur J Cancer. 2001;37:2056 2063.
Mukozit tedavisinde sıklıkla kullanılan solüsyonlar; Bikarbonat solüsyonları: (1 su bardağı su + ½ çay kaşığı bikarbonat) İzotonik tuzlu su: (500 cc su + 1 çay kaşığı tuz) Klorheksidin (%0.1-0.2) uygulama: *Günde 8-10 kez en az 30 sn. süreyle *Çalkalama sonrası yutulmamalı *15-30 dk. boyunca yenilip içilmemeli Nistatin (Mikostatin) Günde 4 kez 5 cc ile çalkalanıp özellikle yutulur
Klorheksidin (%0.1-0.2) En sık kullanılanlardan Alkali etkisi bikarbonattan daha uzun Antibakteriyel özelliği de var Mukozit sıklığı ve ağız kuruluğunu azaltır Kandida kolonizasyonu ve plak oluşumunu engeller
Ağrı tedavisi; Uygulama yolları: Oral, transmukozal, transdermal, iv MORFİN: *Kök hücre nakli yapılan hastalarda PCA (Hasta Kontrollü Analjezi) ile *Diğer hastalarda ve durumlarda kullanımı? *Morfin diğer opiatlara göre daha düşük dozlarda ve daha iyi tolere edilerek kullanılabilir FENTANİL (Transdermal) Etkinlik? Ek çalışmalar gerekli
Ağrı- Lokal anestezikler; Difenhidramin + jetokain amp* + Mucaine** 10cc 20mg=1cc 10cc Gargara yapılmaz ve yutulmaz,çünkü; Epiglot anestezisi aspirasyona yol açabilir <45 kg Günde 4 kez 5 cc ile >45 kg 3-6 saatte bir 5-10 cc ile ----------------------------------------------------------------------------- *Aritmal ampul (%2) 20mg/1cc **Talcid
Lokal anestezikler (2); Lidocain (sıvı, merhem, sprey) Dentinox jel, Xylocain sprey Novacaine + gliserin 0.3 gr 30 gr Yemeklerden 15-30 dk önce sürülür.
Çalışmalarda kullanılan topikal anestezik ve analjezikler* Lidokain Benzokain Magnezyum Kaolin Pektin Klorheksidin Difenhidramin *Benzidamin *Morfin SONUÇLAR; Sıklıkla karışım olarak kullanılırlar Etkinlik? Tuzlu sudan biraz daha etkin Amid grubunun (Lidokain) hasarlı mukozadan emilimi? İlave çalışmalar gerekli
Ağrı (MASCC Önerisi); Kök hücre nakli olan hastalarda uygulanmalı Düzenli ağrı değerlendirilmesi yapılmalı Morfin (PCA ile)
Radyoterapide koruyucu bakım 1; (MASCC Önerisi) Sukralfat Antibiyotikli pastiller Orta hat radyasyon blokları* Üç boyutlu tedavi planlaması* Benzidamine Klorheksidin hayır hayır evet evet evet hayır (*Radyasyona maruz kalan mukoza hacmi azaltılır)
Radyoterapide koruyucu bakım 2; Benzidamin; (MASCC Önerisi) Orta doz (50Gy) RT alan hastalarda Antienflamatuar etkisi olan tek ajan Ayrıca analjezik, anestezik ve antimikrobiyal etkileri de var Sistemik analjezik ihtiyacı gecikir TNF-α gibi proinflamatuar sitokinleri Ülserasyon sıklığı ve şiddeti
Radyoterapide koruyucu bakım 3; Klorheksidin; (MASCC Önerisi) Geniş spektrumlu topikal antiseptik Baş-boyun solid tümörleri için RT uygulanan hastalarda önerilmemektedir. Yapılan 3 çalışmada da etkin bulunmamış;
Kemoterapi de koruyucu bakım Kriyoterapi; (MASCC Önerisi); Bolus 5-FU 30 dk. Kriyoterapi Bolus Edatrexate 20-30 dk.kriyoterapi
Kriyoterapi (MASCC Önerisi); Amaç; ilacın kısa yarı ömründen yararlanmak Uygulama; infüzyondan 5 dk. önce buz 30 dk. boyunca Etki mekanizması; Sonuç; Mukozal vazokonstriksiyon mukozaya daha az ilaç ulaşımı Mukozitte %50 azalma
Kriyoterapi (MASCC Önerisi) 2; Sürenin 60 dk.ya uzatılması ek fayda sağlamaz* Göz üzerine buz torbası uygulaması ile 5FU ilişkili konjuktivitte azalma saptanmıştır** *Rocke LK, Loprinzi CL, Lee JK, et al. A randomized clinical trial of two different durations of oral cryotherapy for prevention of 5-fluorouracil-related stomatitis. Cancer. 1993;72: 2234 2238. **Loprinzi CL, Wender DB, Veeder MH, et al. Inhibition of 5-fluorouracil-induced ocular irritation by ocular ice packs Cancer. 1994;74:945 948.
Kriyoterapi nin etkisiz olduğu uygulamalar; Devamlı infüzyon ile 5-FU MTX Doxorubisin Serum yarı ömrü uzun olan ilaçlar
Asiklovir (MASCC Önerisi); Rutin kullanımı önerilmemektedir Lösemi ve lenfomada; HSV enfeksiyon Ancak; HSV oral mukozitte minimal etkili ya da etkisizdir.
Kemoterapide tedavi edici bakım (MASCC Önerisi); Klorheksidin HAYIR
Kemoterapi (tedavi edici bakım) Çalışma Standart oral bakım protokolü + gargaralar Tuz ve soda ile gargara Klorheksidin ile gargara Tedavi süresi 12 gün Sonuç; Mukozit iyileşmesi ve ağrı tedavisi açısından fark yok Tuz ve soda; en az maliyet Dodd MJ, Dibble SL, Miaskowski C, et al. Randomized clinical trial of the effectiveness of 3 commonly used mouthwashes to treat chemotherapy-induced mucositis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;90:39 47.
Yüksek doz KT +/- Tüm vücut ışınlama + Kök hücre nakli (Koruyucu Bakım; MASCC Önerisi) Polifermin (Keratinosit büyüme faktörü-1) 60 mcg/kg/gün (6 gün) Krioterapi; Yüksek doz Melfalan alanlarda Düşük enerjili lazer Pentoksifilin GM-CSF ile ağız çalkalama Hayır Hayır
Düşük enerjili lazer; Sonuçlar cesaret verici Gerekli donanım ve deneyim olan merkezlerde En sık Helyum- Neon lazer kullanılır Pahalı ekipman ve Özel eğitim gerektirir Daha geniş deneyimin oluşması desteklenmeli Sonuçta; Yara iyileşmesi hızlanır Enflamasyon ve ağrı azalır
Rehbere girebilmek için yeterli veri olmayan ilaçlar ve kullanım alanları Amifostin Klorheksidin Ig Povidone İyod Sitokinler ve büyüme faktörleri (G-CSF) PgE2 analogları PG inhibitörleri Gümüş nitrat Steroidler NSAİİ Mukoza örtücüler Koruma Koruma Koruma Koruma Koruma ve tedavi Koruma ve tedavi Tedavi Tedavi Tedavi Tedavi Ağrı
The Cochrane Collaboration* 202 çalışma incelenmiş, 131 tanesi değişik nedenlerle değerlendirme için uygun bulunmamış, 71 çalışmada 5217 hasta değerlendirilmiş. *Worthington HV, Clarkson JE, Eden OB. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2
The Cochrane Collaboration Asiklovir Allopurinol ile ağız çalkalama Aloe vera Beta karoten Klorheksidin Klaritromisin Folinik asit Glutamin GM-CSF Pentoksifilin Prednisolon Sukralfat Etkili bulunmayanlar;
The Cochrane Collaboration Etkili bulunanlar; **Amifostin; (5 çalışma, 446 hasta) orta ve ciddi dereceli mukoziti engellemede minimal fayda RR:0.84 **Antibiyotikli pastiller; ( 2 çalışma, 298 hasta) Orta düzeyde faydalı RR:0.87 Benzidamine; (sadece bir çalışma,36 hasta) RR:0.67 Kalsiyum fosfat; (sadece bir çalışma, 94 hasta) RR:0.42-0.75 Bal; (sadece bir çalışma, 40 hasta) RR: 0.27 **Hidrolitik enzimler; orta ve ağır mukoziti azaltır (2 çalışma, 149 hasta) RR:0.52 **Buz; (iki çalışma, 138 hasta) RR:0.63 Ağız bakımı; (sadece bir çalışma, 30 hasta) RR:0.60 Povidone; (sadece bir çalışma, 40 hasta) RR:0.70 Çinko sülfat; (sadece bir çalışma, 27 hasta) RR:0.42
Sorunlar; Çalışmaların dizaynları yetersiz, Sonuçlar çelişkili, Lokal tedavilerin biyoyararlanımları bilinmiyor, Çocuklardaki mukozit sıklığı ve tedavisi konusunda da erişkinlerdeki sayılara benzer oranlarda çalışmalara ihtiyaç var, Tedavi protokollerinin mukotoksik potansiyelini skorlamaya yönelik çalışmalara ihtiyaç var.
Beklentiler; İyi dizayn edilmiş, Güçlü (yeteri kadar örneklem büyüklüğüne sahip), Kontrol kolunun (=mevcut uygulanan tedaviler) olduğu, Mukozit skorlama skalalarının kullanıldığı, Çift kör, Çalışmadan çekilme, başarısızlık ve yan etki oranları belirtilmiş çalışmalara ihtiyaç var.
Sonuçlar; Mukozit çok yönlü bir süreç Koruma ve tedavide tek ajanın başarılı olması pek beklenmemeli Kullanılmakta olan ilaçlar faydalı mı? Lokal tedavilerin birbirleri ve sistemik tedaviler ile kombinasyonları faydalı olabilir Her hastaya en uygun tedavi seçilmeli Önerilen tedavinin uygulanımı kontrol edilmeli Hasta, hekim ve hemşirenin birlikte oluşturdukları ekip çalışması yapılmalı Önlemek tedavi etmekten çok daha kolay ve daha ucuz!
Sabrınız ve dikkatiniz için teşekkürler!