Mukozit sınıflaması ve tedavisi

Transkript

1 Mukozit sınıflaması ve tedavisi Prof. Dr. Betül Biner Orhaner Trakya Ü. Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Çocuk Hematoloji /Onkoloji BD Edirne

2 Kemoterapiye bağlı oral komplikasyonlar Direkt toksisite - Oral mukozit - Tükrük bezi disfonksiyonu(ağız kuruluğu) -Nörotoksisite (tad alma boz., dişlerde hipersensitivite) -Diş ve kemiklerde büyüme ve gelişme bozuklukları İndirekt toksisite -Myelosupresyon -İnfeksiyon (viral, fungal, bakteriyel)

3 MUKOZİT Tüm GİS mukozasının ülserasyonu, enflamasyonu ile karakterize ve enfeksiyon eklenmesiyle hayatı tehdit edebilen patolojik inflamatuar süreçtir. Mukozit : 1- Oral Mukozit 2- Gastrointestinal Mukozit

4 Oral komplikasyon sıklığı %40 primer kemoterapi %80 hematopoetik kök hücre transplantasyonu %100 oral kaviteyi içine alan baş-boyun RT

5 MUKOZİT Kemoterapi veya radyoterapiye bağlı oluşur. KT ve RT etkileri doku-spesifik değil. Etkileri hızlı bölünen hücrelerin çoğalmasını inhibe ederek olur. Kanser hücreleri gibi hızlı bölünen kemik iliği ve oral ve GIS mukoza hücreleri de etkilenir. Hafif veya ağır formlar şeklinde görülür

6 Mukozit Erişkinlerin HSCT sırasında en çok şikayet nedeni oral mukozit (Bellm et al., 2000). Mukoza membranlarının mitotik indeksi yüksek olduğundan ve hızlı epitel hücre döngüsüne bağlı olarak KT ve RTnin yan etkilerine duyarlı. Mitotik indeks genç yaşta daha yüksek, ayrıca epidermal büyüme faktör reseptörlerinin daha fazla, bu nedenlerle mukozit kanserli çocuklarda KT nin daha sık ve önemli bir komplikasyonu. Çocuklarda mukozit sıklığı erişkinlerden 3 kat fazladır.

7 Mukozitin komplikasyonları Ağrı:Bazen parenteral opioid analjezikler gerektirecek kadar şiddetli Anoreksi ve disfaji : Beslenme bozukluğu Total parenteral nutrisyon: Sistemik infeksiyonlar :İnfeksiyon riski mukozitin şiddetine paraleldir. İnfeksiyonlara bağlı mortalite hem oral hem GI mukozitin olduğu durumda daha sık. Febril nötropeni olgularında oral odak sıklığı %30 lara ulaşabilmektedir. Bakteriyel, fungal ve virutik etkenler için odak oluşmaktadır.

8 Mukozanın bariyer fonksiyonu kaybolduğunda Bakteriyel E.coli K.pneumonia P.aeruginosa S.epidermidis S.aureus S.mitis Fungal Candida C.albicans C. krusei, C. tropicalis, C.parapsilosis, C. glabrata aspergillus Mucor Viral H.simpleks

9 Mukozitin komplikasyonları Doz-azaltımına ve tedavinin gecikmesine yol açan toksisite. Mukozit gelişimi ve ağırlığı hastadan hastaya değişiklikler gösterir. Ancak aynı hastada değişkenlik çok daha az olmakta ve bu nedenle ciddi mukozit gelişenlerde,izleyen kemoterapi sikluslarında doz redüksiyonu gerekebilmekte, hatta tedavi gecikebilmektedir. Büyüme faktörleri (GCSF) kullanımı daha yoğun tedavilere imkan verdiği halde ağır mukozit doz indirimine neden olmaktadır

10 Mukozitin komplikasyonları Maliyet: Hastanede kalma süresini uzatır. Mukozit olmadığı zaman KT siklus maliyeti: 3893 dolar Mukozit var ise: 6277 dolar Oral + GI mukozit var ise:9132 dolar Yaşam kalitesini (ağrı, beslenme, iletişim, uyku) bozar

11 Mukozit yerleşimi non-keratinize oral mukoza; yumuşak damak, yanak mukozası, dilin yan kısmı ve ortası tonsil plikaları, farinks duvarı, dudaklar ağız tabanı

12

13

14

15 Oral Mukoza Değerlendirme Ölçeği* Eritem 0 Yok (mukoza renginde değişiklik yok) 1 Hafif veya orta derecede -mukoza renk yoğunluğunda artış 2 Ciddi (Taze kan renginde mukoza) Ülserasyon/Psödomembran oluşumu 0 Lezyon yok 1 Lezyon veya lezyonların toplam yüzey alanı tek bir bölgede <1cm2 2 Lezyon veya lezyonların toplam yüzey alanı tek bir bölgede 1-3 cm2 3 Lezyon veya lezyonların toplam yüzey alanı tek bir bölgede > 3 cm2 Kaynak: Sonis ST, et al. J Clin Oncol 2001; 19: *Maksiller labial mukoza, mandibular labial mukoza, sağ bukkal mukoza, sol bukkal mukoza, sağ lateral ve ventral dil, sol lateral ve ventral dil, ağız tabanı ve lingual frenulum ve yumuşak damak ve orafarenks derecelendirilir.

16 Patogenezi KT ve RTnin epitel hücrelerine direkt hasarından daha komplike. İnflamatuar cevap önemli rol oynamakta.kt ve RT pro-inflamatuar sitokinler (TNF-alfa, interleukin-1 alfa, IL-6) artmakta.

17 Patogenezi 1998 de, Sonis, mukozitin sitotoksisiteye, lokal doku sitokinlerine, immuniteye ve ülseratif lezyondaki bakteriyel kolonizasyona bağlı olduğunu belirtmiştir. KT ve RT e bağlı mukozitin mekanizması benzer olmakla birlikte, KT nin sistemik etkisi ve oluşan miyelosupresyona bağlı farklar vardır. Nötropeni ve trombositopeni mukozitte infeksiyon ve kanamaya neden olarak ayrıca etkiler.

18 Mukozit Patogenezi Epitelyal ve bağ dokusu sitokinleri mukozal hasarın önemli bir kısmından sorumlu olmakla birlikte muhtemelen başka mekanizmalar da söz konusudur. Plevova, mukozit oluşumunda apopitozisin etkisini ileri sürmüştür. Ayrıca tükürük immunoglobulinleri, proteinleri, elektrolitlerindeki değişiklerin de etkisi üzerinde durulmaktadır.

19 Mukozit patogenezi: 5 evreli model 1. Başlangıç : KT ve RT bazal epitel hücrelerinde DNA hasarına neden olur. ROR oluşumuna yol açarak doku hasarı başlaması. Mukozanın parlaklığı kaybolur ve soluk alanlar görülür. 2. Sinyal iletimi: ROR etkisi ile transkripsiyon faktörlerinin aktivasyonu ve birçok sitokin salınımı ile apopitozis ve inflamatuar sitokinlerin artışı ortaya çıkar.

20 Mukozit patogenezi:5 evreli model 3. Amplifikasyon: inflamatuar sitokinler ve sinyal iletimindeki artış biribirini tetikleyerek devam eder, görülebilen mukoza değişiklikleri minimaldir. 4.Ülserasyon: Mukozada bütünlük kaybı nedeniyle ciddi ağrılı lezyonlar oluşur.oral flora mukotoksik olayları başlatır, ayrıca bu organizmalar septisemi yapabilir.

21 Mukozit patogenezi:5 evreli model 5. İyileşme: Epitel hücrelerinde çoğalma, farklılaşma ile mukoza bütünlüğü yeniden düzenlenir. Nötropeninin düzelmesi ile eşzamanlıdır.

22

23 Mukozitin patolojik ve klinik özellikleri Mukozit gelişiminde patolojik olaylar ise 4 aşamadadır: I) İnflamatuvar/vasküler faz: Kemoterapi uygulamasından sonra, herhangi bir klinik ve belirgin bir patolojik görünümün olmadığı, II) Epiteliyal faz: Kemoterapinin gününde vaskülaritedeki artış nedeniyle eritem ve epitelde atrofi gelişir. Konuşma, yutma, çiğneme gibi aktiviteler azalır, günden güne mikrotravmalarla ülserler gelişir III)Ülseratif faz/bakteriolojik faz : Tedavinin ilk haftasını takiben ortaya çıkar; psödomemranöz faz da denilmektedir

24 Mukozitin patolojik ve klinik özellikleri Epitelin kaybı sonucunda eksüdasyonlu psödomembranlar ve ülserler oluşur. Bu sırada eşlik eden nötropeni hasarlı mukoza üzerinde özellikle gram negatif bakteri ve maya mantarlarının yerleşmesini kolaylaştırır. IV) İyileşme fazı: günler arasında olur. İyileşme hızını belirleyen faktörler, epitelin çoğalma hızı, hematopoetik toparlanma, bölgesel mikrofloranın yeniden oluşma hızı ve yara iyileşmesini etkileyen infeksiyon veya mekanik bir tahrişin varlığıdır

25 DSÖ mukozit sınıflaması 0 Normal 1 Hafif fokal değişiklikler(eritemli alanlar) ağrı ve duyarlılık henüz yok, ağızdan beslenebilir. 2 Ağrısız ülser ve eritem, hafif ağrı hissi, <2mm ülserler, solid gıdalarla beslenebilir. 3 Ağrılı eritem, ödem veya ülser(derinlik>2mm ve mukozanın yarısından az) kanama yok, ağızdan sadece sıvı diyetle beslenir.

26

27 DSÖ mukozit sınıflaması 4 Eritem, ödem, ülser(mukozanın yarısından fazla), şiddetli ağrı, kanama, beslenemez. Parenteral veya enteral beslenme desteği gerekir.

28 Oluşma zamanı? Mukozit KT den 4 gün sonra başlar, 7-14 gün sonra en yoğun Nötropeninin düzelmesi ile geriler. RT(baş-boyun bölgesi) mukozit 6-8 haftaya dek uzayabilir

29 Radyoterapiye özel farklılıklar RT hasarı uygulanan alan, doz ve fraksiyona bağlıdır ve oral bölgeye özeldir. KT de ise sistemik toksisite(myelosupresyon) ön plandadır. RT akut ve kronik toksisiteye, KT ise genellikle akut toksisiteye neden olur RT ye bağlı mukozit 2. haftadan sonra başlar ve RT süresince devam eder (6-8 hafta.) KT ye bağlı mukozit günler arasında görülür ve tedaviden 2-4 hafta sonra düzelir

30 Mukozitin ayırıcı tanısı Mukozitin ayırıcı tanısında infeksiyon ve kemik iliği transplantasyon hastalarında graft versus host hastalığı düşünülmelidir.

31 HSCT hastalarında GvHD nedeni ile mukozit Akut GvHD mukoza görünümü KT nin neden olduğu Gİ mukozit kliniği ile örtüşebilir Kronik GvHD ise transplantasyonun 80.gününden sonra görülür. Oral mukoza tutulumundaki bulguları ise angular çelitis, kserostomi,dil papillalarında düzleşme, liken planus ve ağrılı ülserlerdir. Ayrıca, tükrük bezlerinin etkilenmesi ile kserostomi olur.

32 Mukozit risk faktörleri Hastaya bağlı Yaş(<12y %40 vs %90) Tanı Tedaviden önceki ağız sağlığı durumu Genetik Tedaviye bağlı İlaç (doz,tedavi sıklığı, infüzyon süresi) Hastalık(lösemi ve lenfomada solid tmlere göre 2-3misli fazla) KT+RT

33 Oral Mukozit Yapan Kemoterapötik İlaçlar FU Metotreksat 5FU Doksorubisin, Daunorubisin Etoposid Bleomisin Melphalan Sisplatin, Karboplatin

34 Mukoziti önleme(metanaliz sonucu) Toplam 10,514 randomize vakanın katıldığı 131 çalışma değerlendirilmiş. Çalışmaların %8 i tarafsız bulunmuş. Mukoziti önlemek veya şiddetini azaltmak bakımından plaseboya göre 10 çalışma istatistiksel olarak zayıf bile olsa yararlı bulunmuş. Bunlar: aloe vera, amifostine, kriyoterapi, G-CSF, intravenöz glutamine, bal, keratinosit growth faktör, lazer, polymixin/tobramycin/amphotericin (PTA) antibiotic pastille/paste sucralfate. (The Cochrane Library 2011, Issue 4)

35 İdeal mukozit yönetimi KT den önce, detaylı ağız muayenesi yapılması ile mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun çıkaracağı düşünülen hastalıklar ve durumların (diş çürüğü, diş destek dokularına ait hastalıklar, kötü dolgu ve protezler, ortodontik braketler ve apareyler vb.) tedavisinin, kanser tedavisine bağlı gelişen ağız içi komplikasyonların en aza indireceği bilinmektedir.

36 Oral mukozitin önlenmesi ve tedavisinde klinisyen, diş hekimi, onkoloji hemşiresi ve beslenme uzmanından oluşan bir ekip yapılandırılmalıdır. Hasta bakımına, hastanın kendisi ve aile bireylerinin doğrudan katkıda bulunmaları, tedaviye uyumu elde etme bakımından desteklenmelidir.

37 Mukozit tedavisi-amaç Mukozaların bakımı(temiz, ıslak tutulmalı) Enfeksiyonun tedavisi Yeterli sıvı ve gıda alımının sağlanması Ağrının kontrolü

38 Oral mukozitte önlem ve tedavi Günde 2 3 kez yumuşak fırça ile diş fırçalama Diş macunu rahatsız ediyorsa SF ile fırçalama Hafif gargaralar: SF, sodyum bikarbonat solüsyonu, her 2-3 saatte bir yapılır. Antimikrobiyal gargaralar: Klorheksin (Klorhex), povidon iyotlu (Batticon) Günde 3-4 kez birkaç dakika Ağrıyı azaltmak için %2 lik lidokain ve magnezyum hidroksit solüsyonu (Mucain) karışımı kullanılır

39 Mukozit tedavisi-hafif gargaralar Birçok ticari gargara mevcut ama en çok önerilen tuzlu ve bikarbonatlı su. Sodyum bikarbonatın içine salin ilavesi, gargaranın tadını kabul edilebilir hale getirmekte ayrıca tükrük ph ı nın yükselmesini sağlamaktadır. Tuzlu ve bikarbonatlı su (1 su bardağı suya ½ çay kaşığı tuz+ ½ çay kaşığı bikarbonat), günde 8 kez, 1-2 dakika süre ile ağızda çalkalama yapılır. Dokular temizlenir, kayganlaşır, hidrate olur, tükürük salgısını artırır, debris ve bakteriler uzaklaştırılır.enfeksiyonlara karşı korur.

40 hafif gargaralar Hafif gargaralar, oral mukozitin her fazında kullanılabilecek en iyi seçenektir Alkol içeren ticari ağız gargaraları, irritasyon ve hipersensitiviteye yol açmalar nedeniyle önerilmezler.

41 Antiseptikler özelliği olan gargaralar klorheksidin glukonatlı, iyotlu(povidon-iyot) ve hidrojen peroksitli olabilir. Çocuklarda iyotlu ve hidrojen peroksitli olan gargaralar önerilmez. Klorheksidin glukonat içerikli olan gargaralarda ağız içi alkali etkisi daha uzun sürelidir. Plaklı mukozitlerde plak çözülmesi ve üzerine kandida eklenmesinde etkilidir. Piyasada % 2 lik solusyonları vardır.

42 Topikal anestezikli gargaralar Topikal anesteziklerle zenginleştirilmiş ağız gargaraları kullanırken refleksler azaldığı için aspirasyona dikkat edilmelidir. Anestezik ve sukralfat(bariyer oluşturucu) ( Antepsin, Peptiliz) birlikte kullanımı, ağrı gidericiye olan ilaç ihtiyacını daha azaltır. Karışım solüsyonu olarak Difenhidramin 10 cc + jetokain amp 20mg/1cc +Mucaine 10 cc kullanılmaktadır. Yutulmamalı ve yemekten 30 dakika önce uygulanmalıdır. Jetokain yerine Aritmal ampül ve mukain yerine Talcid kullanılabilir. Ayrıca novokain 0,3gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır.

43 Topikal anestezikli gargaralar Ayrıca novokain 0,3gr ve gliserin30 gr karışımı sık kullanılmaktadır. Benzidamin (Tantum,Tanflex, Benzidan) Topikal analjezik içerikli gargaralardır.

44 KT sonrasında ağız florasında Gram (+) etkenlerden Gram ( ) lere geçiş olmaktadır. Gram ( ) etkenli mukozitler daha kötü gidişlidir. Antibakteriyeliçeren gargaralar çok önerilmez. Ancak mukozit sonrasında bozuk dokuda mantar yerleşmişse tedavide antifungallerden yarar sağlanır. En sık oral oral nistatin ve flukanazol kullanılmaktadır.

45 Kriyoterapi: Kemoterapiden önce buz parçalarının uygulanmasına dayalı bir yöntem. Vazokonstrüksiyon ile kemoterapötik ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması yoluyla bölünen hücrelerdeki etkilerin önlenmesi amaçlanmaktadır. (Kısa yarılanma süreli ilaçlarda etkili) Bolus 5-fluorurasil, melphalan veya edatraxate uygulamasında oral mukosit şiddetini ve insidansını anlamlı düzeyde düşürmekle birlikte uzun süreli KT infüzyonunda etkili değildir.

46 5-FU kullanımında ayrıca metabolitlerinin oral mukozadan sekrete edilmesini azaltan allopurinol( 300mg 1 tablet 60 cc suda çözülüp günde 4 kez gargara) kullanılması fayda sağlar.

47 Büyüme faktörlerinden G-CSF ve GM-CSF nötropeniyi düzelterek mukozitte etkilidir. Ayrıca oral solüsyon hazırlanarak lokal kullanımını öneren çalışmalar da vardır.

48 Keratinosit büyüme faktörü Fibroblast growth factor-7 ailesinin bir üyesi ve epitel hücre proliferasyonunu sağlar. (Kepivance (Palifermin)) recombinant olarak E. Colide üretilmektedir. Keratinosit büyüme faktörü reseptörü epitel hücrelerinde vardır. Ayrıca GIS mukozasında (dil,yanak mukoza, tükrük bezi,ösafagus, bağırsak, akciğer, karaciğer, pankreas, böbrek, mesane, meme guddesi, ) ve ciltte ( saç folikül ve sebase bezler) ve lensde bulunur. Kepivance KT ve RT bağlı oluşmuş mukoza hasarında epitel kalınlığını artırarak, iyileşme süresini kısaltarak etkili olmaktadır. Özellikle HSCT hastalarda endikasyon almıştır Ancak henüz çocuklarda çalışmalar yayınlanmamıştır.

49 En sık ciddi advers etkisi cilt döküntüsü (<1%). Diğer yan etkileri, ateş, kaşıntı, eritem, ağız ve dilde kalınlaşma ve renginde açılma ve tat değişiklikleridir.

50 Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCC/ISOO nun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti Temel ağız bakımı ve iyi klinik uygulama 1. Panel, ağız bakım protokollerinin multidisipliner ekip tarafından oluşturulmasını ve değerlendirilmesinive kemoterapiye bağlı mukozitlerin önlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanımı konusunda eğitilmesini öneriyor. Ağız bakım protokolünün bir parçası olarak dişlerin, düzenli olarak yumuşak diş fırçası ile fırçalamasnı önermektedir. İyi klinik uygulama kapsamında geçerliliği ispatlanmış ölçekler kullanılarak ağrı ve ağız durumu değerlendirilmelidir. Tedavi sırasında ve takibinde diş uzmanın katılımı önemlidir. 2. Panel, HKHN yapılan hastalarda oral mukozit ağrısının tedavisinde seçenek olarak morfin içeren hasta kontrollü analjeziyi tavsiye etmekte. Standart doz kemoterapide korunma 1. Panel oral mukozitlerin önlenmesinde, kemoterapi protokolünde 5-FU yu bolüs olarak alan hastalarda ağıza 30 dakikalık buz uygulaması(oral kryoterapi) tavsiye etmekte. 2. Panel kemoterapi protokolünde edatrexate ı bolüs olarak alan hastalarda ağıza dakikalık buz uygulamas (oral kryoterapi) önermekte.

51 Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCC/ISOO nun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi ozeti 3. Panel oral mukozitlerin önlenmesinde, acyclovir ve analoglarının rutin kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte. Standart doz kemoterapide tedavi 1. Panel, chlorhexidine nin oral mukozit gelişen hastaların tedavisinde kullanılmaması gerektiğini tavsiye etmekte. Yüksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olmayan Total Vücut Işınlaması artı HKHN: Korunma 1. Yüksek doz kemoterapiye ve Otolog Kök Hücre Nakli ile Total Vücut Işınlaması alan hematolojik maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin önlenmesinde tedaviden 3 gün önce başlayarak 3 gün sonrasına kadar günlük 60 μg/kg keratinosit büyüme faktörü (palifermin) kullanımını tavsiye etmekte. 2. Panel yüksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin önlenmesinde ağıza buz uygulamasını (kryoterapi) önermekte. 3. HKHN olan hastalarda, panel mukozitlerin önlenmesi için pentoxifylline kullanımını tavsiye etmemekte.

52 Oral mukozit gelişen hastaların bakımında MASCC/ISOO nun kanıta dayalı klinik uygulama rehberi özeti 4. Hematopoeitik Kök Hücre Nakli olan hastalarda, panel mukozitlerin önlenmesinde GM-CSF içeren ağız gargaralarının kullanımını önermemekte. 5. Merkezde düşük enerjili helyum-neon lazer tedaviye ilişkin araç/gereçler iyi ve deneyim yeterli ise, panel HKHN den önce yüksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan hastalarda oral mukozitlerin insidansının veya oral mukozitlere bağlı gelişen ağrının azaltılmasında laser tedavisinin kullanımını önermektedir. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer Mar1;109(5):827.

53 Ösofajit Tedavi Mukozittekine benzer bir beslenme Antiasitler Antiemetikler (metoclopramid) Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitörleri, H2 reseptör blokörleri

54 Mukozit- beslenme Yumuşak gıdalar, püreler, sulu gıda tüketilir. Yiyecekler küçük lokmalar şeklinde alınır. Acılı, ekşili, tuzlu rahatsız edici gıdalardan sakınılır Sıvılar kamışla içilir. Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır.

55 Ösofajit Tedavi Benzer yemeklerle beslenme Antiasitler Antiemetikler (metoclopramid) Mide asiditesini azaltacak proton pompa inhibitörleri, H2 reseptör blokürleri

56 Olgu sunumu 15 yaşında erkek hasta 2 yıl önce NHL tanısı konmuş. KT ve lokalize abdominal RT tedavisi almış. 1.5 yıllık remisyondan sonra relaps olmuş ve otolog HCT planlanmış. HDC(yüksek doz KT) ve TBI ile hazırlık rejimi uygulanması planlanmış cgy TBI(4 günde) sonravp-16(60 mg/kg) ve siklofosfamid(100 mg/kg)

57 HCT öncesi ağız muayenesinde son 2 aydır bazen çenede şişliğe yol açan ağrılı sağ alt molar diş sorunu saptanmış.bu dişte derin bir çürük ve periapikal abse,ayrıca yaygın jinjivit ve plak oluşumu saptanıyor. HCT den 2 hafta önce diş çekimi yapılıyor. Ağız bakımı (uygun fırçalama ve diş ipi?) teknikleri öğretiliyor. Diş taşları temizleniyor. HCT den önce diş çekilen bölgenin iyileşmesi sağlanıyor.

58 Ağız sağlığı ile oral mukozit arasındaki ilişkiyi gösteren klinik çalışmalar olmamakla birlikte HCT den önce oral hastalığın tedavisi önerilmekte HCT öncesi diş tedavisi,diş çürükleri ve dişeti problemlerini değerlendirilmeli, tedavi edilmeli, aktif infeksiyonu elimine etmek gerekli. Diş tedavisinin HCT ve KTden 2 hafta önce yapılması lazım.

59 HCT sırasında infeksiyon, kanama, ağrı ve ağız kuruluğunu engellemek için temel ağız bakımı(çok yumuşak bir diş fırçası ile diş fırçalanması ve gargara(serum fizyolojik veya sodyum bikarbonat) Bu şekilde HDC ve TBI alan hastada Grade 3-4 mukozit geliştirme riski %98(Spielberger R. et al 2004)

60 HCST sırasında mukozit risk faktörleri KT tipi ve dozu TBI Baş ve boyuna daha önce RT uygulanması Genetik GvHD ve GvHD proflaksisi(mtx)

61 Kılavuzlarda HCST da mukozitin önlenmesinde önerilenler Palifermin (HDC, TBI, otohcst de hazırlık rejiminden 3 gün önce Ve posttransplant 3 gün şeklinde) Kriyoterapi (buz küpleri) yarı ömrü çok kısa olan KT ilaçlarında önerilmekte:bolus 5-fluorouracil (5FU), bolus melphalan