Ders 2 Klinik Anesteziye Giriş

Ders 2 Klinik Anesteziye Giriş ( H a s t a n ı n d e ğ e r l e n d i r i l m e s i, r i s k l e r i n b e l i r l e n m e s i, p r e m e d i k a s y o n v e s ı v ı r e p l a s m a n ı ) Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI www.ahmetemreazakli.com Dersin İçeriği ve Amacı Bu dersin sonunda anestezi uygulanacak bir hastayı değerlendirme bilgi ve becerisine ulaşacaksınız. Operasyon öncesinde hastaya yönelik ön tedavilerin ilk basamağı olan Premedikasyon uygulaması hakkında bilgiler edineceksiniz. Ameliyat öncesi sıvı ve gıda alımının kısıtlanması konusundaki yaklaşımları kavrayacaksınız. Ameliyat öncesinde, esnasında ve sonrasında hastalara uygulanan sıvıları tanıyacak, bu sıvıların özelliklerine ve uygulanma miktarlarına yönelik bilgiler edineceksiniz. 2 1

Anestezi ve Ameliyat Dönemleri Preoperatif Dönem: Ameliyat öncesi dönemi içerir. Hastanın değerlendirilmesi, gerekli tetkiklerin hazırlanması, fiziksel ve psikolojik yönden operasyona hazırlanması ile karakterizedir. İntraoperatif Dönem: Ameliyat anındaki dönemdir. Perioperatif dönem de denir. Hasta profesyonel anestezi ekibinin gözetimi altındadır. Postoperatif Dönem: Operasyonun tamamlanıp, hastanın ameliyat masasından alındığı anda postop dönem başlar. Hastanın destekleyici tedavilere ve en çok bakıma ihtiyaç duyacağı dönemdir. 3 Postop un Sınıflandırılması Postop 0 (Sıfır) : Hastanın ameliyat olduğu günü ifade eder. Sonraki günler de aynı şekilde seyreder. 4 2

Preoperatif Değerlendirme Ameliyat öncesi değerlendirme, rutin klinik uygulamalarda anestezi uzman hekimleri tarafından yapılır. Bu değerlendirme esnasında hastaya dair bulgular, preoperatif değerlendirme formuna ilgili uzman doktor tarafından kaydedilir. İlgili kayıtlar, anestezi teknikerlerine; uygulanacak anestezi ve verilmesi gereken profesyonel teknik destek anlamında yol göstericidir. 5 Preoperatif Dönemde Neleri Değerlendirelim? a) Vital bulgular değerlendirilir. (Kan basıncı, kalp atım hızı, oksijen saturasyonu, vücut ısısı) b) Genel fizik muayene yapılır. Bu muayenede hastanın genel sağlık ve görünümü, bilinç düzeyi ve stres durumu, duygulanım ve duruşu, aile-arkadaş ya da bakıcı desteği, yürümeye yardımcı destekler kullanıp kullanmadığı değerlendirilir. c) Kapsamlı havayolu değerlendirmesi yapılır. d) Nörolojik muayene gerçekleştirilir. (Mental durum, bütün duyusal ve motor muayene, fokal nörolojik defisitlerin muayenesi.) [Fokal nörolojik defisit, belli bir yerde oluşmuş sinirsel hasarlara verilen genel isimdir. Bir ekstremitenin kalıcı felç olması gibi.] e) Kardiyak muayene gerçekleştirilir. (Kalp sesleri, hızı ve düzeni.) f) Solunum muayenesi yapılır. (Akciğer sesleri, solunum hızı vb.) g) Genel bir fiziksel değerlendirme yapılır. (Bağırsak sesleri, batında hassasiyet, periferik dolaşım, periferik ödem, kasiskelet sistemi vb.) 6 3

Genel Değerlendirme Başlıkları Nöromuskuler: İnme veya nöbet hikayesi, alkol veya uyuşturucu kullanımı, güçsüzlük veya sinir hasarı hikayesi. Solunum: Astım, KOAH, horlama veya obstrüktif uyku apnesi hikayesi, son zamanlarda solunum yolu enfeksiyonu öyküsü, sigara kullanımı, egzersiz toleransı. Kalp: Hipertansiyon veya koroner arter hastalığı hikayesi, kalp yetmezliği semptomları (Nefes darlığı vb.) Çarpıntı, göğüste basınç, aktivite intoleransı. Endokrin: Diyabet veya yüksek kolesterol hikayesi. Renal: Böbrek hastalığı hikayesi. Karaciğer: Karaciğer hastalığı, hepatit, pankreatit hikayesi. Mide: Reflü hikayesi. Kan: Antikoagülan ve kan hastalıkları hikayesi. Obstetrik: Kadın hastalar için hamilelik hikayesi. 7 Konsültasyon Hastada belirlenen herhangi bir sistemik sorunun, ilgili alanın uzmanına danışılmasıdır. Örnek Olgu Sunumu: 42 yaşında erkek hasta, kolesistektomi operasyonu öncesi değerlendirilmek nedeniyle anestezi polikliniğe yönlendiriliyor. Kalp damarlarında 2 adet stent bulunduğunu belirten hasta, kardiyoloji polikliniğine yönlendiriliyor ve konsültan destek isteniyor. 8 4

Preoperatif Anestezik Anamnez (Elektif ya da Acil Koşullarda) Hastanın yaşı, kilosu ve cinsiyeti sorgulanmalıdır. Alışkanlıkları / bağımlılıkları sorgulanmalıdır. Sigaranın pulmoner etkileri değerlendirilmelidir. Sahip olduğu hastalıklar sorgulanmalıdır. Soygeçmişi sorgulanmalıdır. Varsa kullandığı ilaçlar, doz ve süreleri sorgulanmalıdır. Alerjik yapısı sorgulanmalıdır. (Atopik bünye?) Önceki cerrahi ve anestezi deneyimleri sorgulanmalıdır. Özellikle acil olgularda son oral alım ve zamanı sorgulanmalıdır. Bulaşıcı hastalıkları sorgulanmalıdır. 9 Solunum Sistemi Bir solunum muayenesine doğal diyebilmemiz için ; Akciğer sesleri doğal olmalıdır. Ek anormal sesler duyulmamalıdır. Solunum hızı ve derinliği doğal olmalıdır. Hastanın burun kanatları, solunuma katılmamalıdır. Hasta sözlü ifadelerde bulunurken, solunumunu rahat şekilde devam ettirebiliyor olmalıdır. Normal anatomik pozisyonda, doğal bir solunum faaliyeti sürdürebiliyor olmalıdır. Perküsyonla sıvı, kitle ya da gaz bulgusu elde edilmemelidir. 10 5

Solunum Sesleri İnce Ral : Havanın küçük havayolları ve alveollerden geçerken çıkardığı sestir. Hastayı öksürttüğünüz zaman geçiyorsa, patolojik değildir. Genelde inspirasyonda duyulur. (Kulak önünde saç hışırtısı gibidir.) Kaba Ral: Havanın trakea, bronş ve bronşiolden geçerken çıkardığı sestir. İnce ral e göre daha fazla fokurdama sesidir. Hırıltı (Wheezing) : İnspirasyon ve ekspirasyonda duyulur. Bir obstrüksiyona bağlı, ıslık sesidir. Sorun genellikle geniş havayollarındadır. Ronküs: Havanın, içinde sıvı olan havayollarından geçerken çıkardığı sestir. Öksürtme ile geçebilir, ancak patolojiktir. Üst havayolu enfeksiyonu şüphesi duyulmalıdır. Hava kabarcıkları sesine benzer. Normal Solunum Sesleri: Veziküler, bronkoveziküler ve bronşial (trakeal) 11 Kanamaya Yönelik Tetkikler Trombosit Sayısı (PLT): Plateletler, kanın pıhtılaşmasını sağlayan hücre pulcuklarıdır. PLT nin normal değer aralığı her mikrolitrede (Litrenin milyonda biri) 150.000 ile 400.000 arasıdır. Trombosit sayısının 150.000 mm3 ün altında olması durumuna trombositopeni denir. Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (APTT): Kanın pıhtılaşma zamanını veren bir tetkiktir. Normal değeri 30-40 saniyedir. PT/INR: INR nin açılımı uluslar arası düzeltme oranıdır. PT ise protrombin zamanıdır. PT nin normal değeri 10-14 saniyedir. INR ise normal insanlarda yaklaşık 1 civarındadır. Kan sulandırıcı ihtiyacı için INR 2.0-3.0 aralığında olmalıdır. Pıhtı oluşma riski yüksek hastalarda bu 2.5-3.5 aralığında olmalıdır. PT/INR, genellikle kan sulandırıcı kullanan hastaların ilaç etkinliğini takip amacıyla bakılır. PT sonucu, genellikle APTT ile beraber değerlendirilir. 12 6

Kanamaya Yönelik Tetkiklerin İstemi Klinik pratikte trombosit sayısı önemsenir. (Özellikle gebelerde ve çocuklarda.) Antikoagülan ilaç kullanan kişilerde APTT ve INR önemlidir. 13 Bazı Önemli Kan Tetkikleri WBC = Beyaz Kan Hücreleri = Lökosit = Akyuvar: Enfeksiyon durumunda yükselir. Normal değeri 4.500-10.000 (Lökositoz: Lökositin yüksekliğidir. Enfeksiyon bulgusudur.) CRP = C-Reaktif Protein : Vücuttaki iltihap (enfeksiyon) hakkında fikir verir. Normal aralığı 0-0.5 mg dır. Genellikle lökositozla birlikte yükselmesi, anlamlıdır. BUN / Üre / Kreatinin : BUN, kandaki üre azotu (nitrojeni) anlamına gelir. Üre azotu karaciğerin protein parçalaması sonucu açığa çıkan atıktır. Üre azotu açığa çıktıktan sonra, kandan süzüldüğü yer olan böbreklere taşınır. BUN testi, kandaki üre azotu miktarını belirleyerek böbrek fonksiyonlarının yeterli olup olmadığını kontrol eder. Üre yükselmesi, böbrek yetmezliğinin son dönemlerinde ortaya çıkar. (Üremi) Kreatinin ise, vücudun (özellikle kasların) ürettiği bir atık üründür. Erkeklerde normal değeri 0,7-1,3 mg/dl iken kadınlarda 0,6-1,1 mg/dl dir. Bun, üre ve kreatinin testlerine bakarak; hastanın renal fonksiyonları hakkında fikir elde edilir. ALT / AST : Karaciğer hakkında bilgi verir. Karaciğer enzimlerini birçok faktör yükseltebilir. Hemoglobin (Hgb, Hb) : Anemide (Kansızlıkta) düşük çıkar. Normal hemoglobin seviyesi erkeklerde 13.8 ile 17.2 gm/dl ve kadınlarda 12.1 ile 15.1 gm/dl arasındadır. Hematokrit (Htc, Hct) : Hematokrit, kırmızı kan hücrelerinin oluşturduğu hacmin, toplam kan hacmine oranıdır. Hematokritin normal değerleri yaş ve cinsiyete bağlı olarak değişmekte olup erişkin bir erkekte %42-52, kadında %36-46 aralığındadır. 14 7

Havayolunun Değerlendirilmesi Genel anestezi uygulamasında, nefes borusuna (trakea) bir tüp yerleştirilir. (Endotrakeal entübasyon). Bu işlem, bazen anatomik nedenlerle zor olabilir. Bu zorluk önceden değerlendirilmeli, gerekliyse ek önlemler alınmalıdır. Havayolunun değerlendirilmesinde mallampati sınıflandırması ve tiromental mesafeye bakılabilir. 15 Tiromental Mesafe Tiromental mesafe 12.5 cm nin altındaysa, zor entübasyon şüphesi mevcuttur. 16 8

Anestezi Riskinin Belirlenmesi Amerikan Anestezistler Derneği nin fiziksel durum sınıflaması, rutin pratikte kullanılmaktadır. ASA1: Normal sağlıklı hasta. ASA2: Hafif sistemik hastalığı olan ancak, fonksiyonel sınırlanması olmayan hasta. ASA3: Ciddi sistemik hastalığı olan hasta. (Fonksiyonel anlamda sınırlı.) ASA4: Fonksiyonel anlamda kapasitesiz, yaşamını tehdit eden hastalığı olan hasta. ASA5: Ameliyat olmadan sağ kalması beklenmeyen, ölmek üzere olan hasta. ASA6: Beyin ölümü gerçekleşmiş, organ bağışından donör olan hasta. ASAE: Acil hasta. 17 Preop Sıvı ve Gıda Alımının Sınırlandırılması Preoperatif dönemde aspirasyonu önlemek amacıyla hastaların belli bir zaman diliminden itibaren oral alımı kapatılmalıdır. Bu zaman dilimi erişkinler için 6-8 saattir. Zaman diliminin uzatılması, gastrik volümün asiditesini arttıracağı için zararlıdır. (Aspirasyon pnömonisi?) 1 yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine kadar verilebilir. 18 9

Premedikasyon Nedir? Premedikasyon, hastanın rahatlığını sağlama ve anestezi uygulama dönemlerinde avantajlar sağlama yönünden oldukça önemli bir uygulamadır. Temel amaç, anksiyete ve korkuyu azaltmaktır. Bunun yanında metabolik hızı ve oksijen tüketimini azaltmak, sekresyonları azaltmak, amnezi sağlamak, ajanların ve girişimlerin istenmeyen refleks kardiyovasküler yanıtlarını engellemek, analjezi sağlamak, aspirasyon riskini azaltmak ve postoperatif bulantı ve kusmayı önlemek gibi avantajları vardır. 19 Premedikasyonda Kullanılan İlaçlar Benzodiazepinler: Bir grup sedatif ilaçtır. En sık Midazolam (Dormicum) ve Diazepam kullanılır. Antiasidler: En çok tercih edilen Metoklopramid tir. (Metpamid) Amaç, gastrik volümün boşalımını hızlandırmaktır. Histamin H2 Reseptör Antagonistleri: En çok tercih edilen Ranitidin dir. (Ulcuran) Gastrik volümün asitliğini azaltır. Antikolinerjikler: En çok tercih edilen Atropin dir. Antisiyalog etkisiyle sekresyonları azaltır. Sedatif etkisi vardır, amnezi sağlar. Refleks bradikardiyi önler. Gastrik H+ iyonu sekresyonunu azaltır. Vagolitik etkilidir, bronş spazmını önler. Antihistaminikler: En çok tercih edilen Feniramin dir. (=Difenhidramin: Avil) Butirofenon Türevleri: En çok tercih edilen Haloperidol dür. (Norodol) Kardiyovasküler stabilizasyon sağlar. Otonom refleksleri deprese eder. Motor akvitite depresyonu yapar. Antiemetik ve hipotermik etki yapar. Hastalarda disfori görülmüştür. (Ölüm korkusu) Uzun süren hipotansiyona, ayılmada gecikmeye, postop sersemliğe neden olabildiğinden; kullanımı sınırlanmıştır. Narkotik Analjezikler: En çok tercih edilen Morfin, Tramadol (Contramal) ve Petidin dir. (Dolantin) 20 10

Premedikasyonda Önemli Uyarılar 1. Yaşlı hastalarda solunum ve dolaşım depresyonu çok kolay gelişebileceğinden ilaç seçimi ve doz hesabında çok dikkat edilmelidir. 2. Bir yaş altındaki çocuk hastalarda sedatif gereksinimi yoktur. 3. Şişman hastalarda solunum depresyonu yapan ilaçların etkisi daha belirgindir. 4. Ateşi yüksek hastalara antikolinerjik verilmemelidir. 5. Oftalmik girişimlerde dış göz kaslarının çekilmesi sırasında meydana gelebilecek bradikardiyi atropin premedikasyonu önler. Dar açılı glokomda bazen göz içi basıncını artırabileceğinden atropinden kaçınılmalıdır. 6. Akut intermittan porfirialı hastalara kesinlikle barbitürat verilmemelidir. Ağrılı durumlarda veya çok ağrılı girişimlerde analjezikler kullanılmalıdır. 7. Bronşial astma ve allerji hikayesi olan hastalarda histamin salıcı ilaçlardan kaçınılmalı, premedikasyona antihistaminik eklenmelidir. 21 Preop, İntraop ve Postop Sıvı Replasmanı Preoperatif dönemde başlayan açlık süreci ve intraoperatif dönemde devam eden kanama süreci göz önüne alındığında, anestezi yönetiminin en önemli konularından birinin sıvı tedavisi olduğu anlaşılmaktadır. Yeterli sıvı replasmanı ile intravasküler volümün tamamlanması, hemodinamik problemleri önleyecektir. Vücutta yeterli sıvı miktarının bulunmaması (hipovolemi), kalpten pompalanan kanın yetersizliğine; dolayısıyla da hücre, doku ve organların yeterli düzeyde beslenememesine neden olacaktır. 22 11

Sıvıların Sınıflandırılması 23 Kristalloid Solüsyonlar-1 Kristalloid solüsyonların en büyük özelliği, içerdikleri moleküllerin ağırlığının kolloidlere göre daha az olmasıdır. Bu sıvılar kendi içlerinde de hipotonik ve hipertonik olarak iki kısımda incelenirler. Anestezi yönetiminde tercih ettiğimiz grup hipertonik olanlardır. Bunun nedeni, hipotonik olan solüsyonların (Yani içerdiği madde yoğunluğu, hücre içi sıvı yoğunluğundan daha az olan solüsyonlar) hiponatremiye neden olmasıdır. Bu sıvılar intravasküler yani damar içi volümün ihtiyacını karşılamada yetersiz kalırlar. Normal Salin (%0,9 NaCL İzotonik) Laktatlı Ringer Isolyte 24 12

Kristalloid Solüsyonlar-2 Aşırı derecede izotonik replasmanı Hiperkloremik metabolik asidoz Aşırı derecede laktatlı ringer replasmanı Alkaloz (Laktatlı ringer, karaciğerde bikarbonata dönüşür.) Hastada beyin hasarı, böbrek yetmezliği, hiperkloremik metabolik alkaloz ya da hiponatremi varsa ilk olarak Normal Salin (İzotonik) tercih edilir. Böbrek hastalarında, laktatlı ringerden sakınılır. (İçerdiği potasyum nedenli.) Ayrıca şeker hastalarına ve geriatrik hastalara da LR verilmez. (Hiperglisemik atak.) 25 Kristalloid Solüsyonlar Düşük molekül ağırlıklarına sahiptirler. Eğer hasta için uygun oranda hesaplanır ve replase edilirse, intraop dönemde volüm onarımına yeterli katkıyı sunabilirler. Kolloidler kanama miktarı kadar yeterli olurken, kristalloidleri kaybın 3-4 katı değerde vermek gerekir. Eğer 3-4 L kristalloid verdik ve hemodinamik yanıtın yetersizliğini gördüysek, tedaviye kolloid solüsyonları da dahil etmek gerekir. Cerrahi hastalarda esasen ekstravasküler kayıp vardır. Kristalloidler de büyük oranda ekstravasküler kompartmana geçtiklerinden durumu toparlama noktasında yeterli olabilmektedir. Normalde, uygulanan uygulanan kristalloid hacminin bir çeyreği damar içi kompartmanda kalır. Saf su kayıplarını karşılamak için % 5 dekstroz tercih edilebilir. Ayrıca sodyum kısıtlaması yapılan hastalarda da endike kabul edilebilir. Ciddi hiponatremi tedavisinde %3 NaCl ilk tercihtir. Hipovolemik şoktaki hastaların resüsitasyonunda %3-7,5 salin solüsyonları önerilir. Aşırı ve hızlı dozlarda uygulanmaları sakıncalı olabilir. Üstte bahsettiğimiz komplikasyonlar, ciddi ödem, hatta renal yetmezlik veya pulmoner ödem gibi ağır tablolara neden olabilirler. İçerikleri plazmaya benzerdir. En benzer olanı ise LR dir. Kolloidlere göre daha az maliyetli ve daha ulaşılır sıvılardır. 26 13

Kolloid Solüsyonlar-1 Kolloid solüsyonlar daha yüksek molekül ağırlığına sahip maddelerden oluşur. Kristalloidlerden farklı olarak, kanama oranınca verildiklerinde yeterli hacmi sağlarlar. Çünkü ilk 4-6 saatlik süreçte tamamı damar içinde kalmaya eğilimlidir. Kolloid solüsyonlar, plazma proteinlerini taklit ederler. Bu sayede kanın kolloid ozmotik basıncının devam ettirilmesini ya da arttırılmasını sağlarlar. İlk tercih olarak değil de, kristalloidlerle yanıt alınamayan tedavilerde sürece dahil edilirler. İlk tercih olmaları, renal fonksiyonları da sıkıntıya sokabilir. Yüksek maliyetlidirler. Alerjik reaksiyon oluşturma riskleri daha fazladır. Eğer bir hasta ciddi anlamda kan kaybına maruz kalıyorsa, kristalloidler bunu karşılamak için yetersiz kalıyorsa, transfüzyon için kan temin edilene kadar zamana ihtiyacımız varsa, hastada ciddi bir hipoalbuminemi varsa, yanık hastalarında protein kaybı mevcutsa kolloid solüsyonlar artık bizim için ideal hale gelmiş demektir. 27 Kolloid Solüsyonlar-2 Kolloid solüsyonlar da kendi içlerinde iki kısımda incelenirler : 1. İnsan kanından elde edilen doğal kolloidler (İnsan albumini, taze donmuş plazma, plazma protein fraksiyonu, immunglobulin solüsyonları) 2. Hayvansal olmayan yapay kolloidler (Dekstranlar, hidroksietil nişastalar [HES] ve jelatinler. Preop ya da postop serum albumin düzeyinde azalma varsa insan albumini önerilir. Vasküler cerrahiler, trombozu önleme isteği, kan akımını kolaylaştırma amaçlı; Dekstran40 önerilir. Voluven ; trombosit fonksiyonları üzerine etkisi en minimal olan HES grubu kolloiddir. Günlük 50 ml / kg a kadar uygulanabilir. 28 14

Kristalloid / Kolloid Kristalloid Solüsyonlar İçerdikleri moleküllerin ağırlığı düşüktür. Damar yatağını hızla terkederler. Ucuzdur. Alerji riski yoktur. Kanamanın 3-4 katı oranında uygulanması gerektiğinden pulmoner ve periferal ödeme neden olabilirler. Kan viskozitesini düşürürler ve kapiller kan akımının artmasına zemin hazırlar. Dilüsyonel koagülopatiye (Pıhtılaşma bozukluğu) neden olabilirler. Kolloid Solüsyonlar İçerdileri moleküllerin ağırlığı yüksektir. Damar yatağında daha uzun süre kalırlar. Pahalıdır. Alerji riski vardır. Kanama oranınca uygulandığından ödeme neden olmazlar. 29 Sonuç Kristalloidler, kanama oranının 3-4 katı kullanılmalıdır. Eğer yetersiz kalırsa tedaviye kolloidler dahil edilir. Bu sıvılar ucuzdur, idrar akımını destekler. Başlangıç için ideal olan kristalloidlerdir. Kolloidlerin ödem riski azdır. Çünkü az volümde uygulansalar da yeterlidirler. (Kanama oranınca.) Daha pahalıdırlar. Dekstran ve HES ler koagülasyonu bozabilirler. Özellikle dekstranlar alerjik reaksiyonlara ve böbrek yetmezliğine neden olabilirler. Albumin immun cevabı bozabilir. 30 15

Sıvı Volüm Organizasyonu Etkin bir sıvı tedavisi için kesin olarak cevaplandırılması gereken bazı sorular mevcuttur: 1. Hastanın açlık süresi ne kadardır? 2. Hastanın ortalama kan hacmi ne kadardır? 3. Kendine özgü tolere edebileceği kan kaybı miktarı nedir? 4. Kristalloid ve kolloid solüsyonlar hangi oranlarda uygulanmalıdır? 5. Kan transfüzyonuna hangi kriterler göz önünde bulundurularak karar verilmelidir? Bu soruların hastaya özgü şekilde cevaplandırılması, yapılacak sıvı tedavisinin haritasını oluşturmaktadır. 31 Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke 1. Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef alan bir tedavi olmalıdır. Açlık dönemi, bazal ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp, damar dışına kaçan kayıp, idrar, ter vb. tüm faktörler bütün olarak değerlendirilir. 2. Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk olarak kristalloid ve kolloid solüsyonlarla karşılanmaktadır. Tolerans düzeyinin saptanmasında belli kan değerleri rol almaktadır. (Hemoglobin, hematokrit ) 3. Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp miktarı ile aynı oranda uygulanırlar. Her zaman ilk seçenek kristalloidlerdir. 32 16

Ne Kadar Sıvı? Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal olarak hesaplanırken bu işlem belli aşamalarla gerçekleştirilir. Aşamaların sonunda tüm veriler toplanır ve bir sonuç elde edilir. a) Bazal sıvı gereksiniminin hesaplanması b) Açlıktan oluşan açığın belirlenmesi c) Cerrahi yüzeye bağlı açığın belirlenmesi d) Cerrahi kan kaybının belirlenmesi e) Diğer kayıpların belirlenmesi 33 Bazal Sıvı Gereksiniminin Hesaplanması Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanır. Hastanın vücut ağırlığı 40 ile toplanır. Ya da 4-2-1 kuralı uygulanır. İlk 10 kg için; 4 ml/st İkinci 10 kg için; 2 ml/st Geriye kalan her kg için; 1 ml/st Örnek olarak 70 kg bir hasta için; (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur. Veya ; 70+40 = 110 ml/st 34 17

Açlıktan Oluşan Açığın Belirlenmesi Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi (st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu açık ortaya çıkmaktadır. Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan her bir ¼ lük sıvı miktarı 2. ve 3. saatte replase edilmelidir. Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için 110x8 = 880 ml açlıktan doğan açık vardır. Bu açık, 1.Saat = 880/2 = 440 ml 2.Saat= 880/4= 220 ml 3.Saat= 880/4= 220 ml olmak üzere hastaya replase edilir. 35 Cerrahi Yüzeye Bağlı Açığın Belirlenmesi Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel sınıflandırma esas alınabilir. Bunlar redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan kayıplardır. Minimal cerrahilerde kayıp 0-2 ml/kg, orta düzey kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 2-4 ml/kg, büyük cerrahilerde meydana gelen kayıp da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık oranlarla hesaplanabilir. Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb. Orta düzey: Kolesistektomi vb. Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer transplantasyonu vb. 36 18

Cerrahi Kan Kaybı Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin manevralarını her saniye dikkatli şekilde takip etmek ve kanamayı reel anlamda gözlemlemekten geçmektedir. Bu noktada bazı temel nüanslara değinmek gerekir: 1. Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler. Ancak kullanılan sulandırma sıvıları mutlaka bu hesaptan çıkarılmalıdır. 2. Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda kan tutmaktadır. Bir spanç yaklaşık 5-10 ml kan tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir kompres 100-150 ml e varan kan tutabilmektedir. 37 Diğer Kayıpların Belirlenmesi ve Sonuç Ter İdrar vb. 38 19

Örnek Vaka Sunumu 8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık teknik kolesistektomi planlansın; Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml olacaktır. Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim (120 ml) + Açlıktan Doğan Açık / 2 (480 ml) + Yüzeyel Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum 840 ml sıvı verilmiş olması gerekir. (Kan ve idrar gibi kayıplar hariç.) 39 Ne Zaman Kan Transfüzyonu? Esas olarak cevaplandırılması gereken soru, kan transfüzyonunun ne zamandan itibaren zorunlu olduğudur. Bir hastanın kan transfüzyonuna ihtiyaç duyması için ortalama olarak hemoglobin değerine yönelik bir yorum yapılmaktadır. Ancak bu tolerans düzeyi, sistemik durumlar açısından da değişebilmektedir. Bugün en garanti teknik, hematokrit değeri üzerinden yapılan hesaplamalardır. Hematokrit değeri, hemoglobinin yaklaşık olarak 3 katı değerindedir. Genellikle erkeklerde %40-52, kadınlarda ise %36-48 aralığında normal kabul edilmektedir. Bir hastada güvenlik emniyeti için ortalama olarak hematokrit değerinin %30 a kadar indirilebilmesi uygun görülür. Bunun altındaki değerlerde özellikle kardiyak kökenli hastalarda ciddi sıkıntılarla karşılaşabilmemiz olasıdır. Hiçbir sağlık sıkıntısı olmayan, özellikle genç hastalarda %20 ye varan inişler belli oranda tolere edilebilmektedir. 40 20

Ortalama Kan Hacmi Ortalama kan hacmi üzerinden yapılacak hesaplamalarla, bir hastanın maksimum hangi düzeyde kan kaybına yönelik tolerasyon gösterebileceğini belirleyebiliriz. Bu hesaplama tekniğine geçmeden önce yaklaşık kan volümü tablosunu hatırlamakta yarar var: 41 Vaka 60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak semptomları olan bir kadın hasta için tolere edebileceği maksimum kan kaybını hesaplayalım. 1. İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi tabloya göre kilogram başına 65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml dir. 2. 3900 ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre; eritrosit hacmi 3900X %38 = 1482 ml dir. 3. Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30 olduğuna göre, kan hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170 ml hematokrit değerine müsaade edebiliriz. 4. O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, 1482-1170 = 312 ml dir. 5. Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır. 6. Sonuç olarak ; 60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için, yeterli kristalloid ve kolloid sıvı tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan kaybetmesine müsaade edebiliriz. Bunun üzerindeki kayıplar ise kan transfüzyonu gerektirecektir. 42 21

Önemli Özet Bilgiler-1 Not 1: Kristalloid solüsyonlar damar yatağını 20-30 dakikalık süreçte terkederken, bu süre kolloidler için 6 saate kadar varabilmektedir. Not 2: Elektrolit dağılımı ve ozmolarite yönünden, plazmaya en yakın olan sıvı Laktatlı Ringer dir. Laktatlı ringer karaciğerde bikarbonata dönüşür ve metabolik asidozu engeller. Hatta mevcut metabolik asidozun tedavisinde dahi rahatlıkla tercih edebilirsiniz. Not 3: Sodyum klorür (İzotonik-SF) elektrolit dağılımı açısından fizyolojik bir sıvı değildir. Fazla verilmesi hiperkloremik metabolik asidoz tablosu gelişmesine neden olur. Bu durumda, hipokloremik metabolik alkaloz tedavisinde endike olduğu söylenebilir. Not 4: Kristalloid sıvı tedavisinde, hipoglisemi mevcut olmadıkça dekstroz uygun bir tercih değildir. İçeriğindeki şeker hızla metabolize olur ve su kısmı da yüksek oranda (yaklaşık %95) dokulara dağılır. Damar yatağında barınmaz. Bu nedenle de replasman sağlanmamış olur. Hastada yaygın ödem meydana gelecektir. Ağırlıklı olarak serebral ödem (beyin ödemi) tablosu tetiklenir. Not 5: Verilen kristalloidlerin damar yatağını daha kısa sürede terkettiği bilinir. Bunu önlemenin yolu, tedaviye kolloidleri de eklemektir. Burada oranlama üzerinden söylemek gerekirse; 3 kanayan bir hastaya 2 kristalloid veriliyorsa, 1 kolloid verilmelidir. Yani kanamanın 1/3 ü kolloidlerle karşılanırken, 2/3 ü kristalloidlerle karşılanmış olacaktır. Not 6: Kan uzun süre dolaşımda kalır, oksijen taşınmasını sağlar ve volüm replasmanını en iyi şekilde sağlar. Bu özellikleri onu en ideal resüsütasyon sıvısı yapar. Kan kayıplarında yalnızca oksijen taşıma kapasitesini artırma hedefi taşıyorsak, eritrosit solüsyonu transfüzyonu idealdir. Kanama ve pıhtılaşma problemleri de varsa, TDP ve trombosit süspansiyonu gibi ürünler daha uygundur. 43 Önemli Özet Bilgiler-2 1. İlk seçenek kristalloidlerdir. Tedavide kolloid ve kristalloid birlikteliği 1/3 kolloid, 2/3 kristalloid şeklinde olmalıdır. 2. Kan kaybı tolere edilebilecek düzeye ulaşana kadar olan kayıplar kristalloid ve kolloidlerle uygun oranlarda karşılanabilir. (Kristalloidler kanamanın 3 katı, kolloidler kanamanın miktarı kadar.) 3. İdrar çıkışı mutlaka takip edilmelidir. Gerekirse diüretikler tatbik edilir. Serebral fonksiyonlara minimal etkili diüretik mannitol dür. Lasix, Mannitol e oranla daha keskin etkilere sahip olabilmektedir. 4. Hastadaki vital değişimler volümle ilgiliyse, tedavi açığın kapanmasına yönelik devam etmelidir. 5. En ideal kristalloid replasman sıvısı, laktatlı ringerdir. Tercih edilmemesi gereken replasman sıvısı dekstrozdur. 44 22

Sıvı Tedavisinden Olumlu Sonuç Alınıyor mu? 1. Taşikardi ve hipotansiyon mevcut mu? Hipovolemiye yönelik bulguların olmaması gerekir. 2. Hastada yeterli idrar çıkışı sağlanıyor mu? Ortalama olarak 0,5-1 ml/kg/st çıkış sağlamak gerekir. 3. Santral venöz basınç 4-8 mmhg arasında mı? Bu aralığın sağlanması gerekir. 4. Hastada hipoksik bulgular mevcut mu? Başka bir sebebi olmaksızın hipoksi mevcudiyeti olmamalı, dokuların perfüzyonu tam olarak sağlanıyor olmalıdır. 45 Tartışma & Soru-Cevap & Değerlendirme 46 23