POSTOPERATİF AĞRI FARMAKOLOJİSİ Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN
POSTOPERATİF AĞRI Akut ve postoperatif ağrı tedavisinde genel prensipler şu şekilde sıralanabilir. Periferik antienflamatuar ilaç tedavisi Periferik ağrı reseptörlerinin blokajı (topikal) Periferik sinir blokları (lokal anesteziklerle) Spinal blok (lokal anestezik) Spinal analjezi (narkotik ve nonnarkotikler) Santral analjezi (yüksek merkezler) 2
Postoperatif ağrı akut ağrıdan farklı psikolojik faktörler içerir. Postoperatif devrede ; hastalar, akrabaları, cerrahlar ve hemşireler tarafından ağrı beklenir. Son yıllarda ağrı mekanizması, fizyopatolojisi ve ağrı iletimindeki yeni gelişmelerin yanında yeni analjezik ilaçlar ve komplike cihazların tedavi alanına verilmiş olmasına karşın cerrahi girişim geçiren hastaların çoğunda hala, eski alışkanlıklarda ya hiç ya da çok az değişiklik içeren tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. 3
Eskiden ve bugün postoperatif ağrı tedavisinde en sık kullanılan yöntem intramusküler opioid uygulamasıdır. Ağrı tedavisinde bu yöntemin yetersizliği çok önceden tanımlanmıştır. Hastanın analjezik gereksinimindeki değişiklikler ya çok yüksek, daha sıklıkla da tedavi değeri olmayan düşük dozların verilmesine neden olur. Opioidlerin kan seviyesindeki dalgalanmalar, kan seviyesi yüksek ise yan etkiler veya sedasyona, kan seviyesi düşük ise yetersiz 4
POSTOPERATİF AĞRININ ÖNLENMESİ (PREEMPTİF ANALJEZİ) Postoperatif ağrının önlenmesi cerrahi öncesi başlar, cerrahi süresince ve postoperatif devrede devam eder. Erken postoperatif devrede tatmin edici bir analjezi premedikasyonda opioid uygulanması ile elde edilebilir. Kas ve eklem gibi derin dokulardan 5C lifleri ile
Postoperatif ağrıda potent bir faktör olarak yumuşak doku travması ve enflamasyonun rolü giderek iyi tanımlanmıştır. Nonsteroid antienflamatuar ilaçların prostoglandinlerin salınımını inhibe ettiği, böylece ağrı reseptörünün uyarılmasını önlediği ve ağrı eşiğini yükseltiği bilinir. Prostoglandinler cerrahi öncesi ağrısı olan hastalarda olduğu gibi bazen doku travmasından önce salınmış ve hiperaljezik etkileri devam ediyor olabilir. Bu nedenle cerrahi travma öncesi, enflamatuar 6
Postoperatif ağrı deneyiminde anksieteyi azaltıcı uygulamaların proflaktik etkisi vardır. Hastanın iyi hazırlanması, derin solunum ve gevşeme teknikleri gibi psikolojik yöntemler anksiete ve analjezik gereksinimini azaltır. Akut ağrının etkin tedavisi kronik ağrı sendromlarının gelişmesini önler. Bazı inatçı (kalıcı) postoperatif sendromların tedavisi özellikle zordur, bu nedenle proflaktik teknikler majör klinik uygulamalardır. Örneğin herpes zoosterin akut fazında 7 uygulanan sempatik bloklar postherpetik
ÇOCUKLARDA POSTOPERATİF AĞRI Postoperatif ağrının çocuklarda da erişkinlerdeki gibi etkin bir şekilde tedavi edilmediği görülmektedir. Yine erişkinlerde olduğu gibi, çocuklarda da sabit bir dozdaki opiod rutin olarak intramusküler yolla verilir ve bu da yetersiz analjezinin temel nedenidir. Daha önceleri yanlış bir inançla küçük çocukların ağrı hissetmediğine veya hissetseler bile hatırlamadıklarına inanılırdı. Bu durum, 8
Çocuklarda, yeterli, uygun preoperatif hazırlık, dikkatli ve etkin postoperatif analjezi uygulaması çok önemlidir. Eskiden yenidoğanın ne ağrıyı algıladığı ne de hatırlamadığı kabul edilirdi. Bazıları yenidoğanda ağrının iyi olduğunu bile düşünmüş ve bunun akciğerleri ekspanse etmeye yardım edeceğini savunmuştur. Ancak, bu inanış artık değişmiş, son yıllarda küçük çocuklarda ağrının algılanması ve davranışlara olan etkileri hakkında bir çok yayın bildirilmiştir. 9
Yenidoğanda yeterli ağrı tedavisi için iki engel vardır : 1 ) Ağrının değerlendirilmesindeki zorluk. 2 ) Ağrının geçirilmesini sağlayan güvenilir yöntemlerin olmaması. Çocuğun yaşı küçüldükce ağrının değerlendirilmesi daha da zorlaşır. Konuşamayan küçük çocuklarda ağrının değerlendirilmesi majör bir sorundur. Bu çocuklarda değişik ağlama şekilleri, yüz ifadeleri ve davranış 10
Çocuklarda postoperatif ağrının tedavisi Yenidoğan ve infantlarda (1-12 ay), postoperatif analjezi alanında genelde yeterli miktarda çalışma henüz yoktur. Bu hastalarda ağrı tedavisi için güvenilir yöntemler de yoktur. Bu yaş grubunda opioidlerden kaçınılır, çünkü ; büyük çocuklarla karşılaştırıldığında, yenidoğan ve infantta (yüksek plazma seviyesi ve uzun süren metabolizması nedeniyle) respiratuar komplikasyon riski çok daha yüksektir. Genellikle asetaminofen ve kodein 11 kullanılır.
Prematüre infantlarda sorun çok daha komplekstir. Bu grupta postanestezik apne insidansı % 12-40 arasındadır ve normal yenidoğanlara göre çok daha büyük risk içerirler. Prematürelerde ağrı tedavisi için opioid kullanıldığında risk daha büyüktür. Prematüre infantların postoperatif devrede, ağrı tedavisine veya ağrının tedavi edilip edilmeyeceğine bile önem verilmeksizin çok iyi organize edilmiş olan yoğun bakım ünitelerinde gözlenmesi gerekir. Daha büyük çocuklarda, yaşı ile orantılı 12 olarak,
POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ Opioid analjezik ilaçlar Opioid analjezik ilaçlar ağrı tedavisinde hala primer ilaçlardır. Son yıllarda, alfentanil ve sufentanil gibi yeni agonistler; naltrekson, nalmefen gibi yeni antagonistler ve nalbufin, buprenorfin, butorfenol, meptazinol, dezosin gibi agonist - antagonist ilaçlar uygulama alanına girmiştir. 13
Pür agonist opioidler ; alfentanil ve sufentanil in, analjezik etkileri kuvvetli ve doza bağlıdır. Her iki opioidin etkileri çabuk başlar ve hızla elimine olur ve bu nedenle enfüzyon yoluyla kullanmak için uygun olan ilaçlardır. Ancak bu ajanlar postoperatif ağrı tedavisi için intravenöz yolla fazla kullanılmazlar. Bu ilaçlar özellikle epidural uygulama için caziptirler. Her iki ilaç, postoperatif ağrı tedavisinde tek başına veya lokal anestezikle kombine edilerek epidural yolla kullanılır. 14
Agonist - antagonist opioidler heterojen bir gruptur ve pür antagonistlerden önemli farklılık gösterirler. Bu ilaçlardan parsiyel agonistler (buprenorfin, meptazinol ve dezosin) morfin reseptörlerinde yüksek afinite, ancak düşük etkiye sahiptir. Bunlar, reseptörlere kuvvetli bağlanmaları nedeniyle morfin benzeri pür agonistleri yerinden ederek antagonist gibi etki gösterirler. Kappa agonist - antagonistleri de (pentazosin, nalbusin, nalbufin, butorfenol) kompetetif antagonist etki gösterirler. 15
Agonist - antagonist ilaçlar arasında en fazla kullanılanı buprenorfindir, morfinden 25-50 kez daha güçlüdür. İntramusküler uygulamadan sonra 5-6 saatlik bir etki süresine sahiptir. Sublingual yolla mükemmel absorbe edilir, daha çok postoperatif ağrı ve kanser ağrılarının tedavisinde kullanılır. Klinik dozlarla önemli derecede solunum depresyonu oluşabilir. Buprenorfinle gelişen solunum depresyonu naloksanla geri döndürülemez. Bu ilaçla oluşan solunum 16
Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar Bu gruptaki ajanların çoğu oral, rektal veya parenteral uygulamaya uygundur. Bir çok parenteral nonsteroid antienflamatuar ilaç postoperatif ağrı tedavisinde kullanılmıştır. Bunlar içinde : lisin asetilsalisilat, indometasin, indoprofen, diklofenak, suprofen ve ketorolak sayılabilir. 17
UYGULAMA YOLLARI İntramusküler (İM) uygulama : Postoperatif ağrı geleneksel olarak opioidlerin İM. enjeksiyonu ile tedavi edilir ve sıklıkla standart bir doz uygulanır. Bu standart uygulama gereksinimi karşılamaktan uzaktır ve kötü bir sonuç alınmasına neden olur. Çünkü ; ağrının niteliği ve analjezik gereksinimi ; cerrahinin tipine, cerrahi ensizyonun yerine ve kişiler arasındaki farmakokinetik farklılığa bağlıdır. Ağrının derecesinin yetersiz tanımlanması, solunum depresyonundan korkulması, 18 düzensiz
UYGULAMA YOLLARI İntravenöz (İV) uygulama : Erken postoperatif devrede çabuk bir analjezi oluşturulmak istenirse, opioidler sıklıkla küçük bolüs dozlarda İV olarak verilir. Analjeziklerin intravenöz uygulaması ile maksimum konsantrasyona, oral veya İM uygulamadan çok daha önce ulaşılır. Esas avantajı çabuk etki başlangıcı ve ağrının süratle giderilmesidir. Ancak, intermitant enjeksiyonlar plazma konsantrasyonunda büyük dalgalanmalar oluşturur. 19
Oral yol : UYGULAMA YOLLARI Erken postoperatif devrede opioidlerin bu yolla verilmesi uygun değildir. Bunun nedeni ; gastrik boşalmadaki gecikme ve ince barsaklarda emilimin olmamasıdır. Oral opioidler ilk olarak karaciğerden geçerken metabolize edildiği için biyoyararlanımları düşüktür. Yine de, bu ilaçlar poliklinik cerrahisinden sonra ve gastrointestinal fonksiyon geri döndükten sonra ağrı tedavisinde yararlı olabilir. 20
UYGULAMA YOLLARI Oral transmukozal yol : Bu yöntemde fentanilin uygun dozları ile hazırlanan lolipop, kesme şeker vb. uygulanır. Erişkinlerde, oral transmukozal fentanilin doza bağlı olarak analjezi ve sedasyonda artma oluşturduğu gösterilmiştir. Fentanil lolipopları çocukların premedikasyonunda da başarıyla kullanılabilir. Bu amaçla 15-20 mg / kg arasındaki dozlar tatmin edicidir. Ancak, yüzde kaşıntı ve bulantı gibi yan 21
UYGULAMA YOLLARI Sublingual yol : Sublingual buprenorfinin, İM morfin ve PCA yoluyla uygulanan İV meperidin kadar etkin bir analjezi oluşturduğu bildirilmiştir. Buna karşın daha fazla bulantı ve sedasyon oluşturmuş, ancak kolay uygulanımı nedeniyle diğer yollara üstün olduğu ileri sürülmüştür. Tabletin kazara yutulması toksisite oluşturmaz (karaciğerde metabolizasyonu sonucu) ve biyoyararlanımın azalmasına neden 22 olur.
Rektal yol : UYGULAMA YOLLARI Postoperatif ağrı tedavisinde nadiren kullanılır. Bu teknik İM enjeksiyonu istemeyen çocuklarda yararlıdır. İlacın emilimi bulantı, kusma ve gastrik boşalmanın gecikmesinden etkilenmez. Morfin ve diklofenak, ibufren, naproksen gibi nonsteroid antienflamatuar ilaçlar postoperatif ağrı tedavisinde rektal yolla başarı ile kullanılır. 23
24 Fentanil için, hız kontrollü transdermal ilaç UYGULAMA YOLLARI Transdermal yol : Transdermal uygulama, ilaçların yavaş emilmesine ve serum ilaç konsantrasyonunun uzun bir süre düşmeden kalmasına izin verir. Genel bir kural olarak, eğer bir ilaç 10 mg / gün dozun altında tatmin edici terapötik bir potansiyele sahipse ve ciltte irrite edici bir etkisi yoksa transdermal uygulama için uygundur.
UYGULAMA YOLLARI İntranazal yol : Nazal yol İM enjeksiyondan daha az travmatik, rektal uygulamadan daha estetiktir ve özellikle büyük çocuklarca kabul edilebilir. Butorfanol ve sufentanil intranazal olarak orta ve şiddetli ağrıda uygulanır. Her iki ilaç bu yolla premedikasyonda da kullanılır. Son yıllarda, ketamin, midazolam ve nitrogliserin anesteziyolojide bu yolla kullanılmışlardır. 25
POSTOPERATİF ANALJEZİDE REJYONAL TEKNİKLER Postoperatif ağrı tedavisinde parenteral opioidlerin kullanılması ile birlikte, sedasyon, solunum depresyonu, bulantı ve kusma, gastrointestinal fonksiyonun depresyonu gibi bir çok yan etkiler görülür. Opioidlerden sakınılarak, rejyonal tekniklerle mükemmel bir analjezi elde edilebilir. Poliklinik hastalarının minör cerrahi girişimlerinden sonra tek enjeksiyon teknikleri 26
Lokal anesteziklerle yara enfiltrasyonu Ensizyon yerinde analjezi oluşturmanın en basit yöntemi yaranın enfiltrasyonudur, ancak sıklıkla ihmal edilir. Cerrahi yara kenarlarının uzun etkili bir lokal anestezikle enfiltre edilmesi ve yara içine bir polietilen kateter yerleştirilmesini takiben lokal anestetik enfüzyonu uygulanması etkin bir analjezi oluşturur. Buradaki korku, yara içine uygulanan lokal 27
Periferik sinir blokları Bupivakain gibi uzun etkili bir lokal anestezikle yapılan herhangi bir sinir bloku (brakial pleksus, siyatik, femoral) ile ortalama 12 saat süren etkin bir analjezi elde edilebilir. Dirsek, el ve ayak bileği blokları uygulaması kolay bloklardır. Herni onarımını takiben uygulanan ilioinguinal ve iliohipogastrik bloklar ile üst karın cerrahisi ve torakotomiyi takiben uygulanan interkostal blok da aynı derecede basit ve etkin bloklardır. Genelde, vücudun tüm bölgeleri için uygun bir 28 blok tipi vardır. Uzun süreli analjezi gerektiren
Epidural blok Postoperatif ağrı tedavisinde uygun olan tüm teknikler içinde hiçbirisi kontinü epidural blok kadar çok yönlü, vücudun tümünü etkileyebilecek ölçüde değildir. Kontinü epidural blokla göğüsün üst kısmından topuğa kadar analjezi oluşturulabilir. Bu yöntemle hem anestezi hem de postoperatif devrede analjezi oluşturulabilir. Kateter yoluyla uygulanan epidural blokta, lokal anestezik veya opioidlerle ya da bunların 29
Kaudal blok Kaudal analjezi çocuklarda ve göbek altındaki cerrahi girişimlerde postoperatif analjezi için en sık kullanılan rejyonal blok tekniğidir. Genellikle uygulaması kolaydır, güvenilir ve etkin blok oluşturur. 30
TRANSKUTANEAL ELEKTRİKSEL SİNİR STİMÜLASYONU (TENS) Bu teknik kronik ağrı tedavisinde iyi tanımlanmış olan kapı kontrol teorisine dayanır. TENS, noninvazif, nontoksik, sürekli ve kullanımı basit bir uygulamadır. Hiç bir yan etkisi yoktur. Elle taşınabilen iki elektrodu vardır. 31 Elektrodlar plaka şeklindedir ve ağrılı bölge
CRYOANALJEZİ Periferik sinirlerin - 60 derecede sıvı nitrojenle dondurulması işlemidir. Dondurma ikinci derecede bir aksonal lezyon oluşturur, sinirde skar ve fonksiyon kaybı oluşmaksızın iyileşmeyi sağlar. Perkütan uygulama için cihazlar geliştirilmiş olmasına karşın genellikle cerrah tarafından direkt görerek uygulanır. En sıklıkla torakotomi sonrası ağrıyı gidermek için kullanılır. 32
/// 33