DİSPNEİK HASTA KİMDE KALDI? SBÜ İç Hastalıkları Kongresi 27-30 Haziran 2018 Dr.Banu Böyük Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği
OLGULAR
OLGU 1 14 yıllık sigara içme öyküsü olan 46 yaşında kadın hasta 6 aydır öksürük ve ilerleyici nefes darlığı Semptomları antibiyotik tedavisiyle geçmemiş
OLGU 2 65 yaşında erkek hasta HT u var, ilaç kullanmıyor Yemek sonrası nefes darlığı ve göğüs ağrısı başlamış TA 200/110 mmhg EKG de iskemik bulgular
OLGU 3 64 yaşında erkek hasta Ateş, titreme, öksürük ve altı gün boyunca plevral göğüs ağrısı Nefes darlığı, kanlı balgam ve bir gün boyunca bilinç değişikliği 150 paket / yıl sigara içme öyküsü
OLGU 4 25 yaşında erkek hasta Ani başlayan sol göğüs bölgesinde ağrı Nefes darlığı eşlik ediyor
OLGU 5 40 yaşında kadın hasta Eşiyle tartışırken nefes darlığı başlamış Ellerinde ebe eli görünümü Ağlama krizleri oluyormuş
OLGU 6 74 yaşında emekli, erkek hasta Artan nefes darlığı ve periferik ödem ile başvurmuş Fizik muayenesinde siyanotik, kalp atım hızı 110/aritmik, solunum sayısı 28 ve kan basıncı 165/90 mmhg Akciğer orta alanlara kadar raller, karaciğer kenarı sağ kot kenarın 3 cm altında elle geliyor
DİSPNE Dys:Zorluk Pneumea:Nefes Hasta tarafından algılanan subjektif bir bulgu olup hastanın kendi solunumunu yetersiz bulma durumudur.
DİSPNE "Dispne, şiddette değişen nitel olarak farklı duyumlardan oluşan öznel bir nefes darlığı deneyimini karakterize etmek için kullanılan bir terimdir. Deneyim, tecrübenin, birden fazla fizyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörlere bağlı olabilir ve ikincil fizyolojik ve davranışsal tepkilere yol açabilir. American Thoracic Society Consensus,1999
EPİDEMİYOLOJİ
Acile başvuruların % 2,7 Tüm hastane yatışlarında % 15 20 Vakaların % 90 ında: KOAH, Astım Pnömoni Kardiyak iskemi Kalp yetersizliği Psikojenik Vakaların % 30 multifaktöriyel Zoorob RJ, Campbell JS. Acute dyspnea in the office. Am Fam Phys 2003;68(9):1803-1810.
PATOFİZYOLOJİ
Patofizyoloji
ETİYOLOJİ
AKUT DİSPNE Solunum KOAH atak Astım atak Pulmoner emboli Pnömotoraks Pulmoner infeksiyon ARDS Hemoraji Kardiyak Akut koroner sendrom Akut dekompanse kalp yetersizliği Akciğer ödemi Yüksek debili kalp yetersizliği Kardiyomiyopati Aritmiler Kapak disfonksiyonu Kardiyak tamponad
AKUT DİSPNE Havayolu Anjioödem Anaflaksi Farinks infeksiyonları Derin boyun infeksiyonları Yabancı cisim Boyun travmaları Göğüs duvarı Kot fraktürleri Yelken göğüs Nörolojik İnme Nöromüsküler hastalıklar
AKUT DİSPNE Toksik/metabolik Organofosfat zehirlenmesi Salisilat zehirlenmesi CO zehirlenmesi Diyabetik ketoasidoz Sepsis Anemi Diğerleri Hiperventilasyon Anksiyete Pnömomediastinum Akciğer tümörü Plevral effüzyon İntra abdominal olaylar Assit Gebelik Obezite
AKUT DİSPNE Takipne Taşikardi Stridor Yardımcı kasların solunuma katılması Nefes darlığı yüzünden konuşamama Hipoksi nedeniyle ajitasyon ya da letarji Hiperkapni nedeniyle şuur bulanıklığı Diyaframın yorulması nedeniyle paradoksal karın duvarı hareketi
KRONİK DİSPNE Solunum Astım Bronşektazi, Bronşiyolit KOAH / amfizem Kronik tromboembolik hastalık İnterstisyel akciğer hastalığı Plevral efüzyon Pulmoner sağdan sola şant Pulmoner hipertansiyon Kardiyak Aritmi Konstriktif perikardit, perikardiyal efüzyon Koroner kalp hastalığı Kalp yetmezliği (sistolik veya diyastolik disfonksiyon) İntrakardiyak şant Restriktif kardiyomiyopati Valvüler disfonksiyon
KRONİK DİSPNE Üst hava yolu Laringeal kitle Vokal kord paralizi Paradoksal vokal kord disfonksiyonu Guatr Boyun kitlesi kompresyonu Göğüs/karın duvarı Diyafragmatik felç Kifoskolyoz Geç hamilelik Obezite Ventral herni Assit İntraabdominal olaylar
KRONİK DİSPNE Nöromuskuler hastalık Amyotrofik Lateral skleroz Frenik sinir hastalığı / disfonksiyonu Glikolitik enzim bozuklukları (örn. McArdle) Mitokondriyal hastalıklar Polimiyozit / dermatomiyozit Toksik/metabolik/sistemik Anemi Metabolik asidoz Böbrek yetmezliği Tiroid hastalığı Diğerleri Anksiyete Erken gebelik (progesteronun etkisi)
DİSPNENİN BULGULARI
ANAMNEZ Dispnenin süresi Eşlik eden semptomlar Travma Akciğer-kalp hastalıkları Entübasyon-yoğun bakım yatışı İnfeksiyon-çevresel maruziyet Mesleksel karşılaşma Sigara, alkol veya diğer kötüye kullanım ajanları Eşlik eden hastalıklar, kullanılan ilaçlar, hasta uyumu
Fiziksel muayene bulguları Azalmış solunum sesleri Aksesuar kas kullanımı Ekspiratuar /Mixt stridor İnspiratuar stridor Hiperventilasyon Temiz akciğerler ile JVD Olası tanı KOAH Şiddetli astım Pnömotoraks Tansiyon pnömotoraks Hemotoraks Solunum yetmezliği Şiddetli KOAH Şiddetli astım Krup Yabancı cisim Bakteriyel trakeit Yabancı cisim Epiglottit Anjioödem Asidoz Sepsis Salisilat zehirlenmesi Anksiyete Kardiyak tamponatı Pulmoner embolizm
Fiziksel muayene bulguları Raller ile JVD Kalp üfürüm Hepatojugular reflü Pulsus paradoxus Raller Wheezing Olası tanı Akut dekompanse kalp yetersizliği ARDS Valvüler disfonksiyonu Akut dekompanse kalp yetersizliği Sağ kalp yetmezliği Pulmoner embolizm Kardiyojenik şok Perikart tamponadı Akut dekompanse kalp yetersizliği ARDS Pnömoni Astım alevlenmesi Yabancı cisim Akut dekompanse kalp yetersizliği KOAH
Anamnez Tüm vakaların %56 Kardiyak vakaların%67 Pulmoner vakaların%47 Anamnez + Fizik muayene + Akciğer grafisi Tüm vakaların %66 En yaygın tanıların %81 Michelson,Emergency Medicine Clinics of North America,1999
LABORATUVAR
Testler Endikasyonları Hemoglobin/hematokrit Anemi ile ilişkili dispne derecesi, kan kaybının hızına ve hastanın yaptığı efor derecesine bağlı olabilir. Tiroid stimulan hormon Glikoz, ürekreatinin,elektrolitler, fosfat,kalsiyum Hiper ve hipotiroidizm, dispne veya düşük egzersiz toleransı olarak ortaya çıkabilir. Diğer komorbiditeleri olan veya 40 yaşın üstündeki yetişkinler için dispnenin metabolik nedenleri taranmalıdır. SpO2/Arter kan gazı Göğüs röntgeni İstirahatte veya eforda ortaya çıkan desatürasyonda tanıyı koymada yardımcı olur. Çoğu dispneik hasta için özellikle 40 yaş üzerine olanlar, kalp yetersizliği, intertisyel akciğer hastalığı ve anormal solunum fonksiyon testi olanlarda istenmelidir.
Testler Endikasyonları EKG 40 yaşın üstündeki çoğu dispneik hasta için endikedir. Aritmi, iletim bozukluğu veya miyokardiyal hasarı gösterir. SFT Plazma BNP veya NTproBNP Troponin I D-dimer Özellikle astım ve KOAH olasılığında istenmelidir. Tamamen spesifik olmasa da kalp yetersizliği için yararlı tarama testi; kalp yetersizliğine bağlı dispnede BNP>400 pg/ml ile ilişkilidir; BNP'nin yaşla birlikte artmasına rağmen BNP<100pg/ml için yüksek negatif prediktif değer. Kardiyak iskeminin teşhisini desteklemektedir. Özellikle seri ölçümleri akut koroner sendromu dışlamak için gereklidir. Doğrulanmış bir skorlama sistemine (modifiye wells, PERC kuralı) ve negatif D-dimerine göre pulmoner emboli tanısında uzaklaşılabilinir.
Solunumsal değerlendirme Toraks BT/HRCT Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi Kardiyak değerlendirme Eforlu EKG EKO Venöz Doppler US Pulmoner Anjiografi DLCO Egzersiz ekokardiyografi Kardiyopulmoner egzersiz testi Koroner Anjiografi Bronkoprovokasyon testi Bronkoskopi
Causes of dyspnea as assessed by Spirometry, Echocardiography, & EKG in 129 Danish Subjects Only 69% of patients were diagnosed by these 3 tests * Heart Disease defined as A Fib, LV systolic dysfunction or valve disease Lung Disease defined as FEV1% < 70% Obesity defined as BMI > 30 kg/m2 Pedersen et al., Int J Clin Pract, 2007, 61, 9, 1481 1491
İç hastalıkları kliniğimizin dispne etiyolojisi (2016-2017) Dispne semptomlu 354 hasta/1650 yatan hasta Yaş 17-104 (71) Cinsiyet kadın 198 (56,41%) erkek 153 (43,59%)
İç hastalıkları kliniğimizin dispne etiyolojisi (2016-2017) Kalp yetersizliği 188 (53,56%) İskemik kalp hastalığı 120 (34,19%) KOAH 109 (31,05 %) Böbrek hastalıkları 69 (19,66%) Pnömoni 58 (16,52%) Astım 43 (12,25%) Aritmiler 35 (9,97%) Anemi 31 (8,83%) Tiroid hastalıkları 27 (7,69%) Pulmoner Emboli 17 (4,84%) Maligniteler 16 (4,56%) Akciğerin diğer hastalıkları 13 (3,70%) Psikiyatrik hastalıklar 4 (1,14%)
Her zaman düşünülmeli Miyokard iskemisi Pulmoner emboli İnfeksiyon/sepsis Perikard tamponadı Aritmiler