HIŞILTILI ÇOCUKLARA YAKLAŞIM 1. PUADER KONGRESİ ANTALYA 2012 Dr. İpek Türktaş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara ipektur@gmail.com
STRİDOR? VİZİNG?
BRONŞİOLİT %80 ÜSYE %20 BRONŞİOLİT
BRONŞİOLİT %80 ÜSYE %50 TEKRARLIYAN BRONŞİOLİTLER HIŞILTILI BEBEK
TERMİNOLOJİ LARENJİT : Viruslarla gelişen stridor atağı BRONŞİOLİT : Viruslarla gelişen vizing atağı KRUP : Viruslarla gelişen stridor + vizing atağı HIŞILTILI BEBEK: Tekrarlıyan bronşiolit ve kruplar
HIŞILTILI ÇOCUKLARDA 1. Semptomlar YD da başlamışsa 2. Beslenme ile siyanoz Beslenme ile kusma 3. İzole Stridor 4. Büyüme geriliği Şiddetli göğüs deformitesi Çomak parmak 5. Persistan balgamlı öksürük Lokalize ya da persistan dinleme bulgusu Lokalize ya da persistan radyolojik bulgu YOKTUR
wheezing Hışıltılı Çocuklarda FENOTİPLER induced by infection (episodic / transient) allergic asthma (recurrent / chronic) late onset asthma 1 2 3 4 5 6 years
IL13, IL4, IL4RA, STAT6 Filaggrin, COL29A1 ADAM 33 PHF11, DPP10, HLA-G, GPRA, IRAK-M, ORMDL-3, CD14, TLR4, GSTM1, GSTT1 ADRB2, TNFA ESR1, CRHR1 GENETİK FENOTİP ÇEVRE
GENETİK FENOTİP ÇEVRE Endotoksin RSV, RV Kızamık, Kabakulak Aşılar Mite, mold, polen teması Evcil hayvan besleme Sigara (pre-post natal) Hava kirliliği Diyet D vitamini Obesite
GENETİK ÇEVRE HIŞILTILI ÇOCUK Epizodik Vizing Astım
wheezing Epizodik Viral Vizing - Geçici Vizing induced by infection (episodic / transient) 1 2 3 4 5 6 years
? GENETİK ÇEVRE Solunum yolları matrix gelişiminde değişim Prematürelik Düşük doğum ağırlığı Gebelikte sigara HIŞILTILI ÇOCUK Epizodik Vizing sigara KOAH Henderson AJ, Warner JO. Seminars in Fetal&Neonatal Medicine, 2012
Hışıltılı Çocuklarda: 2 yaştan önce başlamışsa, Gebelik risk faktörleri varsa, Epizodik seyirli (>4-6 hafta), aralarda semptom yoksa, Soğuk algınlığı öncülük ediyorsa, Ailede astım öyküsü yoksa, Atopi yoksa Epizodik Vizing Düşünülmelidir Eozinofilik inflamasyon yoktur SFT doğumda bozuktur
Epizodik Viral Vizing - Geçici Vizing TEDAVİ Düzenli profilaktik tedavinin yeri yoktur, hasta sadece atakları tedavi edilerek izlenir. (PAC NEJM 2006, PEAK NEJM 2005, IFWIN Lancet 2006, Çalışmaları) ANCAK 1. Vizing atakları sık tekrarlıyorsa (Bir mevsimde >3) 2. Vizing atakları sık değil ama çok şiddetli seyrediyorsa tedaviye yanıtı izlemek koşuluyla profilaksi başlanabilir J Pediatrics 2011; 158: 878
wheezing MULTİPLE - TRİGGER VIZING (Persistan Vizing - Astım Fenotipi) allergic asthma (recurrent / chronic) late onset asthma 1 2 3 4 5 6 years
? GENETİK ÇEVRE? Solunum yollarında persistan inflamasyon HIŞILTILI ÇOCUK ASTIM Henderson AJ, Warner JO. Seminars in Fetal&Neonatal Medicine, 2012
Hışıltılı Çocuklarda Hışıltı atak aralarında da tekrarlıyorsa, Grip, ÜSYE yokken de yakınmalar varsa, Atopik bünye varsa (IgE, Deri testi), Atopik egzema eşlik ediyorsa, Aile öyküsü varsa, Ataklarda eozinofili varsa (>%4) Astım Fenotipi Düşünülmelidir Eozinofilik inflamasyon vardır SFT doğumda normaldir
ATOPİK DERMATİT
Hışıltılı Çocuklarda fenotip ayrımı yapmak zordur SFT yapamazlar Deri testi yol göstermez Biyopsiyle bile tanı konulamıyabilir
Küçük Çocuklarda Astım olasılığı Asthma Predictive Index (API) J Allergy Clin Immunol 2010; Ped Pulmonol 2011 Major Kriterler Minör Kriterler 1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi 2. Hastada atopik dermatit 2. ÜSYE dışında da vizing 3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4) duyarlılık İLK 3 YAŞTA API POZİTİFSE : 6-13 yaşında astım olma riski 10 kat daha yüksektir. İLK 3 YAŞTA API NEGATİFSE : %95 olasılıkla astım gelişmiyecektir.
5 YAŞINDAN KÜÇÜK OLUP, ASTIM FENOTİPİNE UYAN ÇOCUKLARDA PROFİLAKSİ BAŞLAMA KRİTERLERİ 1. Sık tedavi gerektiren çocuk (Son 1 ayda haftada 2 günden fazla tedavi gerekmesi) Son 1 AY, Son 6 AY, Son 1 YIL 2. Son 6 ayda 2 atak geçirme 3. Son 6 ayda >1 sistemik steroid gerektiren atak 4. Yılda 1 günden fazla süren 4 vizing atağı
TEDAVİ Texbook of Paediatric Allergy and Asthma, 2012 Epizodik (İntermittan) Gerektikçe atak tedavisi Sık epizodik (persistan değil) Hafif persistan Montelukast ya da Düşük doz ICS Düşük doz ICS ELİMİNASYON Orta şiddette Persistan SEVK
2 yıl 176 mcg/gün ICS kullanan çocuklarda boy uzama hızını inhaler steroid başlanan yaş ve çocuğun kilosu etkiler JACI 2011 ICS 2 y da başlanan ICS 3 y da başlanan BOY DEĞİŞİMİ BOY DEĞİŞİMİ Z SKORU DEĞİŞİMİ Z SKORU DEĞİŞİMİ 24 ay 48 ay 24 ay 48 ay
TEDAVİDE...YERİ YOKTUR
Çocuklarda her hışıltı astım değildir. Hışıltılı çocuklarda en sık neden astımdır.