İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 341 TÜRKİYE DE SIK KARŞILAŞILAN PSİKİYATRİK HASTALIKLAR Sempozyum Dizisi No:62 Mart 2008 S:341-348 OBEZİTENİN PSİKİYATRİK YÖNÜ Prof. Dr. İbrahim Balcıoğlu Dr. Sinem Zeynep Başer Obezite toplumun bütün kesimlerini ilgilendiren önemli bir halk sağlığı problemidir. Psikolojik kökenli, somatik görünümlü kronik bir hastalıktır. Enerji dengesindeki aksama, bozulma sonucu ortaya çıkar. Gelişmiş ülkelerdeki en önemli sağlık problemlerinden biridir. Morbid obezite terimi ileri derecedeki şişmanlığı ifade eder. BMI (Body Mass Index/Vücut Kitle Endeksi) sınıflandırılması: Düşük kilolu:18.5 kg/m2 den az Normal kilolu: 18.5-24.9 kg/m2 Sınıf 1 Obezite: 30-34.9 kg/m2 Sınıf 2 Obezite: 35-39.9 kg/m2 Sınıf 3 Aşırı Obezite: 40 kg/m2 Obezite tip 2 diyabetes mellitus, hiperkolesterolemi, osteoartrit gibi kronikleşebilen hastalıklara zemin hazırlar; hayat kalitesini düşürür; ayrıca bütün sebeplerden ölümü arttırır. Bununla birlikte çözümü mümkündür ve halledilmesi gerekir. Kişiyi, kendisine uygun ve koruyabildiği, koruyabileceği ağırlığa getirmek hedef olmalıdır.
342 Obezitenin Psikiyatrik Yönü Obezitenin Komplikasyonları ve Komorbiditeleri Kardiyovasküler Aterosklerotik kardiyovasküler hastalık Dislipidemi Hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliği İnme Variköz venler Pulmoner emboli Pulmoner Uyku apne Hipoventilasyon sendromu Psikolojik Depresyon Düşük benlik saygısı Düşük hayat kalitesi Gastrointestinal Safra kesesi hastalığı Gastroözofageal refl ü hastalığı Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı Dermatolojik Akantozis nigrikans Hirsütizm Venöz staz Selülit Ortopedik Dejeneratif osteoartrit Kısıtlanmış aktivite Reprodüktif Polikistik over sendromu Menstrüel anomaliler İnfertilite Metabolik Tip 2 Diyabet Bozulmuş glikoz toleransı Gut İnsulin rezistansı Metabolik sendrom Kanser Meme Kolon Prostat Şişmanlık toplumsal, psikolojik ve ekonomik yönü ile devleti, herkes, toplumun her kesimini ilgilendirir. Şişmanlar için stadyumlarda, arabalarda, sinemalarda, spor sahalarında, tiyatro gibi yerlerde oturak mekanları değiştirilmek zorunda kalmıştır. Dolayısıyla şişmanlık hekimlerle birlikte mühendisleri, mimarları ve tasarımcıları da ilgilendirmektedir. Düşük sosyoekonomik sınıflarda ve bazı etnik gruplarda obezite sıklığı daha yüksektir. Fakir ülkelerde obezite, zenginlik ve başarının bir sembolü olarak değerlendirilir. İnsanlarda beden sağlığı için denge noktası (biologic set point) kavramından söz edilir. Bu biyolojik kökenli denge noktasıdır. Ayrıca her birey için Metabolik Denge Noktası ndan söz edilir. Sosyokültürel etkenler ve metabolik denge noktası nın bozulması kişinin yeme davranışını etkiler. İnsanlarda yeme davranışı ve beden ağırlığı çeşitli etkenlerin tesiri altındadır. İnsanlarda ve hayvanlarda yeme davranışında sinir sistemi ve fizyolojik reaksiyonlar önemli rol oynar. Bununla birlikte intrapsişik, kişiler arası ve nihayet sosyokültürel etkenler bu fiziksel faktörleri önemsiz kılmaktadır.
Prof. Dr. İbrahim Balcıoğlu, Dr. Sinem Zeynep Başer 343 Şekil 1. Yeme davranışını ve buna bağlı olarak obezitenin gelişimini ve/veya sürmesini etkileyen kısa ve uzun süreli davranışlara ait faktörler Uzun süreli davranışa ait faktörler Kısa süreli davranışa ait faktörler Birincil bakım sağlayanların davranışı Dış ortamdaki yiyeceğe aşırı tepkisizlik Öğrenme: erken çocukluk Uyarılabilirlik Yeme davranışı Çeşit Biyolojik değişiklikler Lezzet Obezite Sosyokültürel etkenle Egzersiz Lateral hipotalamusun beynin beslenme merkezi olduğu söylenebilir. Ventromedial hipotalamus ise tokluk merkezi olarak bilinir. Lateral hipotalamus ve ventromedial hipotalamus birbirlerini resiprokal olarak inhibe etmektedir. Obez bireylerde benzer özellikler sıktır. Katekolaminerjik yollar beden ağırlığı ve yeme davranışının regülasyonunda oldukça önemli rol oynamaktadır. Serotonin ise aşırı yeme davranışında rol oynamaktadır. Obeziteye sebep olanlar arasında hipotiroidizm, hipoparatiroidizm sayılabilir; fakat bunlar seyrek görülen nedenlerdir. Genetik ve metabolik faktörler de etyolojide önemli yer tutar. Bireyin fiziksel aktivitesinin azlığı hem kalori harcanması azaltmak hem de bazal metabolizma hızını düşürmek sureti ile obeziteye eğilimi arttırır. Obez bireylere karşı küçük görme, önyargı ve saygısızlık son derece yaygındır. Sobal ve Stunkard the last socially acceptable form of prejudice/sosyal olarak kabul gören önyargı demişlerdir. Sağlık personelinin bile obezlerin tembel, aptal ve değersiz olduğunu düşündüğü görülmüştür. Önyargı ve ayırım daha çocuklukta başlar. Yaklaşık 40 yıl evvel Stafferi 6 yaşındaki bir çocuğun, aşırı kilolu başka bir çocuğun görünüşünün tembel, kirli, aptal, çirkin olduğunu düşündüğünü saptamıştır. Obez bireyler toplumsal alanlarda etkilenirler. Ayrımcılık onların özsaygılarının azalmasına, depresyona açık duruma gelmelerine yol açar. Benlik saygısının azalması obez bireylerin disforik ve depresif olmalarına sebep olur. Obez kişiler çalışma hayatında da ayrımcılıkla karşılaşırlar. İşverenlerin %16 sı obez kadınlara iş vermemekte, %44 ü de ancak özel şartlarda bu tür bireyleri çalıştırmayı kabul etmektedir. Güvenlik güçleri, itfaiye birimleri ve havayolları obez bireyleri işe almamaktadır veya işten çıkarmaktadır. Rand ve Mcgregor (1990) obez bireylerin önemli ölçüde önyargı ve ayırım ile karşılaştıklarını tespit etmişlerdir. 57 obez bireye operasyon öncesi ve sonrası (14 ay sonra) envanter uygulamışlardır. Obez bireylerde operasyon öncesi kendisine ayırımcılık yapıldığını ve önyargılı davranıldığını belirtmişlerdir. Operasyondan sonra böyle bir yakınma dile getirmemişlerdir.
344 Obezitenin Psikiyatrik Yönü OBEZİTE VE PSİKİYATRİK HASTALIKLAR Obezite ile birlikte major depresyon, bipolar bozukluk, panik bozukluk ya da agorafobi prevalansı artar. Madde kullanım bozukluğu riski ise belirgin olarak azalmıştır. (prevalans Disfori, anksiyete ve depresyon gibi psikopatolojik problemlerin de obeziteye neden oldukları ileri sürülebilir. Obezlerdeki disfori, anksiyete ve depresyonu obezitenin sonucu olarak görenler de vardır. Son yapılan araştırmalara göre BMI>40 olanlarda (aşırı obezler) depresyon riski artar; obezlerde depresyon daha ağır geçer ve prognozları daha kötüdür. Erişkinlerde önce obezite arkasından depresyon gelişirken çocuklarda ise önce depresyon ardından obezite geliştiği bildirilmektedir. Obez erkeklerde depresyon görülme sıklığında bir değişiklik olmazken kadınlarda artmıştır. Bipolar bozuklukta da obezite genel popülasyondan daha sık görülür. Ayrıca obezlerde manik ve depresif hecmeler daha sık görülmektedir. Aşırı obez kişilerin %89 u bipolar bozukluk spektrumundadır. En sık görülen bipolar 2 bozukluğudur. Özellikle aşırı aktivite ile karakterize olan hipomanik durum ciddi obezite ile ilişkilidir. Şizofreni hastalarında obezite normal popülasyondan daha sık görülür. Paranoya, apati ve sosyal izolasyon gibi negatif semptomlar şizofreni hastalarının düzenli beslenmemelerine ve sedanter bir hayat sürmelerine sebep olabilir. Şizofrenlerin %42 sinin BMI>27 dir. Beklenen ömür %20 azalmıştır. Obezite, diyabetes mellitus, koroner kalp hastalığı, hipertansiyon ve amfizem gibi ciddi hastalıkların sıklığı artmıştır. Son yıllarda kalp-damar hastalıkları ve diyabet ölüm ve morbidite sebepleri arasında gitgide daha çok önem kazanmaktadır. Şizofreni tedavisinde kullanılan ilaçların yol açtığı metabolik bozukluklar (kilo artışı, hiperglisemi, hiperlipidemi) şizofreni hastalarında ölüm ve morbidite sebeplerinin gözden geçirilmesi hekimler için yararlı olacaktır. 1980 li yıllarda birçok yeni antipsikotik kullanıma girmiştir. Tipik antipsikotiklerden farklı olarak klozapin, olanzapin, risperidon, ketiyapin ve ziprasidon D2 reseptörlerinin zayıf antagonistleridir. Dolayısıyla ekstrapiramidal yan etkileri de daha azdır; ancak özellikle haloperidol gibi yüksek potensli ilaçlarla karşılaştırıldığında kilo artışı bu ilaçlarla çok daha fazla görülmektedir. Ergenler antipsikotiklerin kilo arttırıcı etkisine daha duyarlı olabilir. Antipsikotik ilaçların reseptöre bağlanma profilleri incelendiğinde kilo artışı ile en ilgili görünen H1 antagonizmasıdır. H1 antagonizması normal açlık ile ilgili sinyalleri periferik olarak önleyerek aşırı yemeye yol açar. Hem düşük potensli klasik antipsikotiklerin hem de atipik antipsikotiklerin bu reseptöre afinitesi fazladır. Yeni antipsikotiklerle kilo artışının fazla olması 5-HT2C reseptör antagonizmasının ilave etkilerine bağlı olabilir. Bir başka etki mekanizması da peptid hormonlar üzerinden olabilir. Leptin yağ dokusunda üretilen bir hormondur, bu hormonun beyne sinyal göndererek yeme davranışını azalttığı düşünülmektedir. Leptin hormonu olmayan fareler ve insanlar obezdir ve leptinin dışarıdan verilmesi kiloyu ve beslenmeyi düzene sokmaktadır. Klozapinle tedavi edilen hastalarda yağ dokusunda ve kanda dolaşan leptin miktarında artış gösterilmiştir. Antipsikotiklerle ilişkili kilo artışının hem medikal hem de psikiyatrik yönleri mevcuttur. Kilo artışı özellikle tedaviyi bırakmanın iyi bir sebebidir. İkinci kuşak antipsikotikleri
Prof. Dr. İbrahim Balcıoğlu, Dr. Sinem Zeynep Başer 345 2. kuşak antipsikotikler ve metabolik bozukluklar İlaç Kilo artışı Diyabet riski Lipid profi li Klozapin +++ + + Olanzapin +++ + + Risperidon ++ Farklı sonuçlar Farklı sonuçlar Ketiyapin ++ Farklı sonuçlar Farklı sonuçlar Aripiprazol* +/- - - Ziprasidon* +/- - - +, arttırır; -, etkisi yoktur; *, yeni ilaçlar oldukları için uzun dönemli bilgi kısıtlıdır. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27(2): 596-601 kullanırken hastalara düzenli bel çevresi ölçmek ve iştahlarında artış olup olmadığını sormak gerekir, erken müdahale kilo artışını azaltmaktadır. Bazı antidepresanlar da kilo alımını arttırır. Bu ilk defa amitriptilin gibi trisklik antidepresanlarda (TCA) gözlenmiştir. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) ortaya çıktıktan sonra TCAlar depresyon için daha nadir kullanılmışlardır. Duygudurum düzenleyicilerden valproik asit, karbamazepin ve lityum kilo alımını arttırırken lamotrijin kilo alımı yapmamaktadır. Bazı obez ve aşırı kilolu kişileri iki yeme bozukluğu alt tipi etkiler. Bunlardan biri Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu(Binge Eating Disorder)dur. Belirli bir zaman diliminde aynı koşullar altındaki birçok kişinin yiyebileceğinden daha fazla miktarda yemek yeme ve bu zaman dilimi içinde, yediği miktarı sınırlayamama ya da yemeyi durduramama gibi yeme üzerindeki kontrolü kaybetme olarak tanımlanır. Gece yeme bozukluğu, sirkadyen yeme paterninin bozulmasıyla ilişkilidir. Sirkadyen uyku ritmi bozulmasa kişi yemek için uyanır. Psikiyatrik komorbidite sıktır ve obeziteye kadar ilerleyebilir. OBEZİTENİN TEDAVİSİ Obezite tedavisi, obezitenin ci ddiyetine ve obeziteyle ilişkili komorbiditelerin varlığına göre değişir. Obezitenin tedavisinde biyolojik, psikolojik ve sosyokültürel etkenler de dikkate alınmalıdır. Obezler zayıflarken bazı problemlerle karşılaşabilirler: 1. Obez bireyler zayıflama programı başında çabuk kilo veremezler. Bu durum motivasyonlarını düşürebilir. 2. Obez bireyler kilo verseler bile bir süre sonra aynı kiloya tekrar erişirler. Bu eğilim hastanın motivasyonunu azaltır.
346 Obezitenin Psikiyatrik Yönü Vücut Kitle Endeksi ve Komorbiditelere göre Tedavi Seçenekleri BMI 25-26.9 27-29.9 30-34.9 35-39.9 40 Diyet+ Fiziksel Aktivite+ Komorbidite Komorbidite + + + Davranışçı Terapi varsa varsa İlaç tedavisi Komorbidite + + + varsa Obezite cerrahisi Komorbidite + varsa +: Komorbitidite olmadan da uygulanmalıdır. DAVRANIŞÇI TEDAVİ Obezitenin davranışçı tedavisinde amaca ulaşmak için günlük alışkanlıkların veya davranışların değiştirilmesi temeldir. Davranışçı yaklaşımlar kilo kaybının, hastanın kilo alımının azaltması ve/veya kalori harcamasını arttırması gerektiği şeklindeki kabullenmelere dayanmaktadır. A. Self monitoring: Standart bir değerlendirmedir. Bu teknik tedavinin başlangıcında bireyin yeme ve egzersiz davranışının değerlendirilmesi çok değerlidir. B. Uyaran kontrolü C. Pekiştirme D. Beslenme eğitimi E. Egzersiz (İdman) F. Sosyal destek G. Bilişsel değişiklik FARMAKOTERAPİ Obezitenin uzun süreli tedavi için Orlistat, Sibutramin ve Rimonabant kullanımı onaylanmıştır. Bu ilaçlar kilo kaybına katkısı 5 kg dan azdır. Bu ilaçların morbidite ve mortaliteye etkisi tam olarak belirlenmemiştir; fakat çalışmalar devam etmektedir. Orlistat bir gastrointestinal lipaz inhibitörüdür. Sibutramin merkezi etkili bir monoamin geri alım inhibitörüdür. Rimonabant ise bir endokanaboid reseptör antagonistidir. CERRAHİ TEDAVİ Cerrahi tedavi son derece tehlikelidir; bu nedenle diğer bütün tedavi yöntemleri denenip başarısız olduysa başvurulmalıdır. Aşırı obez BMI>40 ve BMI>35 olup ciddi sağlık problemleri kilonun azalmasıyla çözülecek olanlara uygulanır.
Prof. Dr. İbrahim Balcıoğlu, Dr. Sinem Zeynep Başer 347 DİYET ve SPOR Obezite bütün yaş gruplarının, erişkinlerin, çocukların en önemli problemidir. Hızlı büyüme dönemindeki ergenlere normal bir diyet ve idman uygulanarak müspet sonuçlar alınabilir. Çocuklar bisiklete binmeye, yüzmeye ve koşmaya katılım için yüreklendirilmelidir. Besin alışkanlıkları belirli düzene sokulmalıdır. Çocukların hayat tarzları aktif duruma getirilmelidir. Obezlerde sporun yararları: 1. İştahı azaltır. 2. Kalori tüketir, zayıflamaya yardımcı olur. 3. Koroner kalp hastalığı riskini düşürmektedir. 4. Yağ dokusu azalır, kas kitlesi değişmez. 5. Kilo verdikten sonra tekrar alınmasını önler. PSİKOTERAPİ Davranışçı terapiyi temel alan grup terapisi kısa süreli etkili olmakla birlikte uzun vadede prognozu iyileştirmez. Kaynaklar 1. Alciati A, D Ambrosio A, Foschi D, Corsi F, Mellado C, Angst J. Bipolar spectrum disorders in severely obese patients seeking surgical treatment. J Aff Disord 101 (2007): 131-138 2. Allison KC, Stunkard AJ. Obesity and Eating Disorders. Psychiatr Clin N Am 28 (2005): 55-67 3. Balcıoğlu İbrahim: Endokrinoloji ve Psikoloji İlişkisi. Yüce Yayım A.Ş. 2005, İstanbul. 4. Bayraktar Erhan : Obezite. Editör Prof.Dr. Candeğer Yılmaz, Nobel Tıp Kitabevleri, 1995, İstanbul 5. Padwal RS, Majumdar SR. Drug treatments for obesity: orlistat, sibutramine and rimonabant. Lancet 2007;369:71-7 6. Berkowitz RI, Fabricatore AN. Obesity, Psychiatric Status, and Psychiatric Medications. Psychiatr Clin N Am 28 (2005): 39-54 7. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27(2): 596-601 8. Faglioni A, Frank e, Houck PR, et al. Prevalence of obesity and weight change during treatment in patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63: 528-533 9. Faglioni A, Kupfer DJ, Houck PR, et al. Obesity as a correlate of outcome i patients with bipolar I disorder. Am J Psychiatry 2003; 160:112-117 10. Flaherty AJ: Eating Disorders in Psychiatry, Diagnosis and Therapy, Flaherty AJ, Channon RA, Davis JM, editors, Appleton/Lange, Connecticut,1988 11. Fava M. Weight gain and antidepressants. J Clin Psychiatry 2000; 61 (11): 37-41 12. James EM, Myers TC. Behavioural assessment and treatment overview. Psychiatr Clin N Am 28 (2005): 105-116 13. Hill JO, Catenacci V, Wyatt HR. Obesity: Overwiew of an epidemic. Psychiatr Clin N Am 28 (2005): 1-23 14. National Instutes of Health/ National Heart, Lung, and Blood Instute. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: the evidence report.
348 Obezitenin Psikiyatrik Yönü 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Obes Res 1998; 6: 51S-210S Homel P, Casey D, Allison DB. Changes in body mass index for individuals with and without schzophrenia, 1987-1996. Schizophrenia Res 2002; 55:277-84. Keck PE, McElroy SL. Bipolar disorder, obesity, and pharmacotherapy-associated weight gain. J Clin Psychiatry 2003; 64(12): 1426-1435 Onyike CU, Crum RM, Lee HB, et al. Is obesity associated with major depression? Results from the third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol 2003; 158: 1139-1147 Rucker D, Padwal R, Li SK, Curioni C, Lau DC. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ 2007;335:1194-1199 Sobal J, Stunkard AJ. Socioeconomic status and obesity: a review of the literature. Psychol Bull 1989; 105: 260-275 Stunkard AJ. Eating patterns and obesity. Psychiatr Q 1959; 33: 284-294