Romatizmal Hastalıklarda Glukokortikoid kullanımı ile İlgili Öneriler Prof. Dr. Yaşar Karaaslan Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Romatoloji Kliniği
Konuşma Taslağı/Öğrenim Hedefleri Romatolojide akılcı kortikosteroid kullanımının önemi Kortikosteroidlerin etki mekanizmasının ve farmakolojik etkilerinin gözden geçirilmesi Romatolojik hastalıklarda klasik kortikosteroid kullanma endikasyonlarının ve yan etkilerinin gözden geçirilmesi Romatolojik hastalıkların tedavisinde kortikosteroidler için endikasyon, preperat, doz ve süre konusunun tartışılması Kortikosteroid tedavide doz azaltılması ve ilaç kesilmesi konusunun tartışılması Romatolojik hastalıklarda kortikosteroidler ile yapılan yeni çalışmaların gözden geçirilmesi Romatizmal Hastalıklarda Glukokortikoid Kullanımı İle İlgili EULAR Önerilerinin Gözden Geçirilmesi
Romatolojide Akılcı Glukokortikoid Kullanımının Önemi Kortikosteroidler inflamatuvar romatizmal hastalıkların tedavisindeki en önemli silahlarımızdırlar. Tıpta iki ucu keskin bıçak tabiri kortikosteroidler için söylenmiştir. İyi romatolog kortizonu iyi kullanan hekim demektir. Akılcı kullanım ve bazı önlemler ile kortikosteroid yan etkilerinin çoğundan korunulabilir. Hastalar ve hekimler arasında yaygın olan steroid korkusu ve steroid fobisi de önemli bir sorundur. Bunca yeni gelişmeye karşın tıpta kortikosteroidlerin yerini alabilecek bir ilaç henüz bulunamamıştır.
Kortikosteroidlerin Etki Mekanizması KS'lerin hücre membranından geçerek sitoplazmadaki reseptörlerine bağlanmasıyla oluşan steroid-reseptör kompleksi, hücre nükleusuna girerek burada DNA'ya bağlanır ve bazı genlerin transkripsiyonunu uyarır. Lipokortin B ve inhibitör kappa-b alfa (Iκ-Bα) bu şekilde transkripsiyonu uyarılan proteinler arasındadır. Lipokortin B, fosfolipaz A 2 enzimini inhibe ederek PG ve lökotrien sentezini inhibe eder. IκBα ise bir transkripsiyon faktörü olan nükleer faktör kappab (NF-κB)'nin serbest hale geçmesini engeller. NF-κB, inflamasyonda önemli rol oynayan birçok proteinin yapımını gen düzeyinde uyaran bir transkripsiyon faktörüdür.
Kortikosteroidlerin Etki Mekanizması Bu etkilerin sonucunda nötrofillerin endotele yapışması ve inflamasyon alanına kemotaksisi azalır; nötrofil aktivasyonu ve proteolitik enzimlerin salınımı engellenir. Böylece, birkaç saat veya birkaç gün içinde inflamasyon baskılanır. KS'ler ayrıca, makrofaj ve T lenfositlerde apopitoza yol açarlar. Uzun dönem KS kullanan hastalarda lenfositler azalır. Yüksek dozlarda T hücresi fonksiyonları bozulur. Genel olarak B hücresi fonksiyonları fazla etkilenmez.
Sentetik Steroidlerin Relatif Anti-inflamatuvar ve HPA Aksını Baskılayıcı Etkileri Steroid Antiinflamatuvar HPA süpresyon etkisi Tuz retansiyonu etki Kortizol 1 1 1 Prednisolon 3 4 0,75 Metilprednisolon 6,2 4 0,5 Fludrokortizon 12 12 125 Triamsinolon 5 4 0 Deksametazon 26 17 0
Kortikosteroidlerin Tedavide Yararlanılan Başlıca Etkileri 1. Hücre zarında bulunan fosfolipaz A 2 enzimini inhibe ederek prostaglandin, lökotrien ve platelet activating factor sentezini baskılarlar. Anti-inflamatuvar etkilerinde bu özelliklerinin önemli rolü vardır. 2. Kanda lenfosit, monosit ve eozinofil sayısını azaltırken, nötrofil lökositlerin sayısını artırırlar. 3. İnflamasyon gelişiminde çok önemli role sahip olan IL-1, TNF-α, IL-2 ve IL-6 gibi bir çok sitokinin yapımını baskılarlar. Bu etkileri nedeniyle güçlü ve hızlı antiinflamatuvar, anti-allerjik ve immün süpresif etki gösterirler.
Kortikosteroidlerin Tedavide Yararlanılan Başlıca Etkileri 4. Membran stabilite edici etki gösterirler. Bu etkileri özellikle toksik akciğer ödemi ve bazı şok durumlarında yararlı olur. 5. Bronşların beta-mimetiklere olan duyarlılığını artırırlar. Bu etkileri özellikle bronşiyal astım tedavisinde çok önemlidir. 6. Beyin ödemini ve likör yapımını azaltırlar. 7. Güçlü anti-emetik etki gösterirler. 8. Santral sinir sistemine olan etkileri ile psikomotor stimülasyon yaparlar. 9. Anneye verilen kortikosteroidler değişik enzimlerin oluşumunu uyararak bebekte akciğer matürasyonunu hızlandırırlar.
Akılcı Kortikosteroid Kullanımı İçin Bazı İlkeler 1. KS tedavi başlanacak hastalara hastalığın doğası, KS tedavinin gerekliliği, olası yan etkileri, yan etkileri azaltmak için alınması gereken önlemler ve tedavinin düzenli kullanılmasının önemi gibi konularda yeterli bilgi verilmelidir. 2. KS tedavide verilecek doz için kullanma endikasyonu yanında hastalığın şiddeti, hastanın yaşı, vücut ağırlığı ve eşlik eden hastalıklar gibi faktörler göz önüne alınarak karar verilmelidir. KS başlandıktan sonra doz azaltma zamanı da hastanın klinik cevabına, akut faz yanıtına ve yan etkilere belirlenmelidir. 3. KS tedavide yetersiz veya gereksiz fazla doz kullanımından kaçınılmalıdır. Hayatı tehdit eden vaskülit, lupus nefriti ve SSS tutulumu gibi durumlarda daha hızlı cevap almak için başlangıçta 3-5 gün süreyle pulse metilprednisolon tedavisi verilebilir.
Akılcı Kortikosteroid Kullanımı İçin Bazı İlkeler 4. KS ler, adrenal yetmezlik için yerine koyma tedavisi dışında, sabahları erken saatte günde tek doz olarak verilmelidir. Kortikosteroidlerin bölünmüş dozlar halinde verilmesi, ACTH nın baskılanmasına ve dolayısı ile yan etki riskinin artmasına neden olur. Çünkü KS yan etkilerinin önemli bir kısmı ACTH süpresyonuna bağlıdır. 5. KS ler, hasta ağızdan alabiliyorsa ağızdan verilmelidir. Ağızdan alabilen hastalarda parenteral tedavinin oral tedaviye bir üstünlüğü yoktur. 6. KS dozu klinik yanıta göre yavaş olarak azaltılmalı ve KS ler ani kesilmemelidir. KS dozunun hızlı azaltılması hastalığın alevlenmesine ve nüksetmesine neden olabilir. Bu durumda KS dozunun bir önceki doza veya biraz üzerine çıkılması gerekir.
Akılcı Kortikosteroid Kullanımı İçin Bazı İlkeler 7. KS başlanan hastalara, kilo alımını önlemek ve metabolik yan etkileri azaltmak için tuz, şeker, rafine karbonhidratlar ve katı yağdan sakınmaları önerilmelidir. KS kullanan hastaların uymaları gereken diyet düzenlemelerinden başlıcaları şunlardır: a. Bol sıvı alınması b. Aşırı kalori alımından sakınılması c. Rafine karbonhidrat alımının azaltılması d. Aşırı tuz alımından sakınılması e. Bol posalı gıdaların tercih edilmesi f. Kalsiyum takviyesi için, süt ve süt ürünleri alımının artırılması g. Katı yağ ve kolesterol alımının azaltılması h. Potasyumdan zengin gıdaların alımının artırılması
Akılcı Kortikosteroid Kullanımı İçin Bazı İlkeler 8. Özellikle yüksek doz KS verilen hastalarda metabolik yan etkiler açısından vücut ağırlığı, kan basıncı, kan şekeri ve lipid profili yakından izlenmelidir. Bu parametrelerden herhangi birinde bir bozulma varsa KS dozu yeniden gözden geçirilmeli ve diyet + antidiyabetik, statin veya antihipertansif ilaç başlanması gibi uygun önlemler alınmalıdır. 9. Kronik tedavide miyopati ve osteoporoz gelişimini önlemek için hastalara düzenli egzersiz yapmaları önerilmelidir. 10. KS ler tek başlarına kullanıldıklarında peptik ülser riskinde belirgin bir artışa neden olmazlar. Ancak NSAİİ lar ile birlikte KS kullanımı, peptik ulkus ve kanama riskinin katlanarak artmasına neden olur. Bu nedenle, özellikle yüksek doz KS kullanımı sırasında zorunlu olmadıkça NSAİİ kullanımından sakınılmalıdır.
17
18
20
Ayrıca diğer DMARD lar gibi radyolojik ilerlemeyi de azaltıyor. Yani düşük doz steroid de aslında bir DMARD tır
22
24
Mtx a düşük doz steroid eklenmesi ağrıyı, şiş eklem sayısını ve sedim/crp düzeyini anlamlı olarak azaltıyor.
28
33
36
In addition to suppressing signs and symptoms of RA, glucocorticoids appear to have disease-modifying effects, at least in early RA. The disease-modifying effects of glucocorticoids probably persist after discontinuation of therapy. The risk of adverse effects of low-dose glucocorticoids is often overestimated.
Tedavinin amacı ve olası riskleri hakkında hastayı bilgilendirin Riskleri azaltmak için diyet, egzersiz ve iyi yara bakımı gibi önlemleri tartışın Steroid osteoporozuna karşı uygun koruyucu/terapötik girişimleri uygulayın KMY, FRAX, diğer risk faktörlerinin modifikasyonu, kalsiyum, D vitamini, bifosfonat Hipotalamik-hipofizer-adrenal aks süpresyonu riski ve tedavisi konusunda eğitim 3 haftadan uzun 7.5 mg veya üzeri prednisolon veya eşdeğeri kortizon alanlarda İlacın aniden kesilmemesi, cerrahi gibi akut stres durumlarında 3 gün dozun artırılması GP, aile hekimlerinin eğitimi, diyalog
Orta-yüksek doz steroid tedavisine başlamadan önce yan etki riskini artırabilecek diyabet, KV hastalık, ülser, glokom ve osteoporoz gibi komorbiditeleri dikkate al Uygun dozda başla Cevabı ve yan etkileri izle ve bunlara göre dozu titre et Uzun süre orta/yüksek doz steroid gerekecek ise steroid kurtarıcı tedavi düşün PMR-DHA de bu amaçla Mtx, azatiyoprin, siklosporin ve anti-tnf ler ile yapılan çalışmalarda çelişkili sonuçlar alındığı için bu öneri üzerinde uzlaşı sağlanamamış ve geri çekilmiş.
Bütün hastaları diyabet, hipertansiyon, kilo alımı, infeksiyonlar, osteoporotik kırıklar, osteonekroz, miyopati, göz problemleri, cilt problemleri ve nöropsikiyatrik problem gibi yan etkilere karşı yakından izle.