Genel Anestezi Farmakolojisi - İntravenöz Anestezikler - Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İKBÜ Sağlık Hizmetleri M.Y.O. İntravenöz Anestezikler 1
İdeal Bir IV Anestezik Hızlı, yumuşak bir indüksiyon ve ayılma sağlamalıdır. Kardiyovasküler sisteme ve solunum sistemine etkileri minimal olmalıdır. Serebral metabolizmayı azaltmalıdır. Analjezik, antiemetik ve bronkodilatör özelliklere sahip olmalıdır. Histamin salınımı ve hipersensitiviteye sebep olmamalıdır. Toksik olmamalıdır. Dokularda birikmemelidir. IV Anestezik Uygulamada Yaklaşım Hasta monitorize olmalıdır. Uygulanan ajanın özellikleri ve kesin kontrendikasyonları göz önünde bulundurulmalıdır. Hastanın intravasküler volümü tam olmalıdır. Hemodinami üzerine minimal etki oluşturmak için uygulama yavaş, kontrollü ve en minimal dozda yapılmalıdır. Venöz kateterizasyon yerleşiminden emin olunmalıdır. 2
IV Anestezik Dozları Propofol: Erişkinde 1.5-2.5 mg/kg, Çocukta 3-4 mg/kg Penthotal: 5-7 mg/kg IV Etomidate: 0.2-0.5 mg/kg Ketamin: 1-2 mg/kg IV, 3-5 mg/kg IM Propofol Klinik uygulamalarda en s ı k k u l l a n ı l a n intravenöz anesteziktir. Hızlı ve gereğinden yüksek dozda uygulandığında, şiddetli hipotansiyona neden olabilir. Mevcut hipotansiyonun nedeni ne olabilir? Bu hipotansiyon nasıl önlenebilir? Bu hipotansiyonun olumsuz etkileri neler olabilir? Enjeksiyonu ağrılıdır. Bu ağrının önlenmesi için 3 yol önemlidir: 1. İlacın öncesinde damar içi lidocaine verilmesi (Ortalama 40 mg kadar) [Turnike yöntemi?] 2. İlacın öncesinde narkotik analjezik verilmesi, 3. İlacın sıvı gidişine de aynı anda izin verecek düzeyde yavaş verilmesi. 3
Propofol Propofol içeriği = Soya fasülyesi yağı + Gliserol + Yumurta lesitini 1. Yumurtaya alerjisi olanlarda verilebilir. Alerji genelde yumurtanın beyazına gelişir, ancak yumurta lesitini yumurtanın sarısından çıkarılır. Alternatifi mümkünken verilmeli mi? Eğer verilecekse, hangi önlemler alınmalı? 2. Hazırlanmış (Enjektöre çekilmiş) halde asla saklanmamalıdır. Daima hastaya yapılacağı anda çekilmelidir. Bekleyen solüsyonlarda bakteriyel üreme olur, hastayı sepsise götürebilecek bir enfektif tablo oluşur. (Çekilmiş halde önerilen bekleme süresi eski zamanalrda 6 saat deniyordu. Ancak 2 saatte ciddi üremeler gözlemlenmiş, bu sürenin olabildiğince kısa tutulması önerilmiştir.) Propofol ün Önemli Etkileri Propofol etkisi, bir kol-beyin dolaşımı süresinde görülür. Ayılma hızlıdır. Propofol ün artıkları idrar yoluyla atılıyor olsa da, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda klirens etkilenmez. (Klirens; kandan uzaklaştırma eğilimi, atılım.) Propofol güçlü bir solunum depresanıdır. Ancak solunum kontrollü sedasyona da imkan verir. Solunum kontrollü sedasyon nedir? hatırlıyor musunuz? Serebral kan akımını ve kafa içi basıncını azaltır. Antikonvülzandır. (Status epileptikusun kontrolünde kullanılabilir.) Epilepsi hastalarına yapılabilir. Antikonvülzan ilaç ne demektir? Subanestezik dozlarda antiemetik destek amacıyla yapılabilir. İyi bir antiemetiktir. Subanestezik doz nedir? Propofol histamin salınımına neden olur. Ancak yine de astmatik hastalardaki wheezing insidansı, diğer ajanlara göre daha Midazolam, gerekli düşüktür. %10 dan fazla azaltır. Propofol dozunu Histamin salınımının fizyolojik etkilerini 4
Tiyopental (Penthotal) Barbitüratlar grubuna üye bir iv anesteziktir. Alkali yapıdadır. Yeterince dilüe edilmelidir. (Minimum %2.5 konsantrasyonda) Aksi halde irritandır. Enjeksiyon yerinde nadiren ağrıya neden olur. Hastada aşırı ağrı, arteriyel yerleşim kuşkusu uyandırmalıdır. Sulandırıldıktan sonra oda sıcaklığında maksimum 24 saat saklanmalıdır. Kafa içi basıncı ve göz içi basıncını azaltır. Kafa içi basıncını azaltmasına; serebral kan akımındaki, serebral metabolik hızdaki ve oksijen tüketimindeki azalış neden olur. Nöroanestezide etkin bir tercihtir. Antikonvülzan özelliği mevcuttur. Myokard depresan etkisi belirgin ve tehlikelidir. Hasta hipovolemikse, şoktaysa, kardiyak yandaş hastalıkları yoğunsa önerilmez. Etkisi 15-30 saniyede hızlıca başlar, 15-20 Kuvvetli bir solunum depresanıdır. dakika devam eder. Yüksek dozlarda bu süre uzayabilir. Histamin salınımına neden olur. Tiyopental; laringeal ve bronşial spazma yatkınlığı arttırır. Analjezik etkinliği yoktur. Hatta subanestezik dozlarda hiperaljezi görülen olgular Yüksek dozlarda karaciğer ve böbrek bildirilmiştir. fonksiyonlarını, bu organların kan akımını bozarak azaltabilir. Yağ dokusunda birikimi görülebilir. Özellikle obezlerde doz kısıtlanmalıdır ve tekrarlayan Kesin kontrendikasyonları; barbitürat alerjisi, uygulamalardan kaçınılmalıdır. status astmatikus ve porfiriadır. Karaciğerden elimine olur. Etomidate Kardiyovasküler anlamda en stabil ajandır. Bu nedenle özellikle kardiyovasküler yandaş hastalığı olan hastalarda, hemodinamiye minimal etki oluşturma amacıyla ilk tercihtir. Histamin deşarjına neden olmaz. Miyoklonik hareketlere (İstemsiz hareketler) neden olabilir. Enjeksiyonu zaman zaman ağrılı olabilir. Serebral kan akımını, serebral metabolik hızı ve oksijen tüketimini azaltır. Dolayısıyla kafa içi basıncını ve göziçi basıncını düşürür. Bulantı ve kusmaya yatkınlığı arttırır. Özellikle narkotik analjeziklerle birlikte verildiğinde, bu etkisi hasta için iyice rahat edici bir hal alabilir. Karaciğer ve böbrek kan akımına etkisi yok denecek kadar azdır. Uzun süreli infüzyonlarından kaçınılır. Sepsise neden olabilecek immunsupresif yanıt oluşturmaktadır. Solunumu deprese eder. Uygulama sonrası kısa bir apne, takiben hiperventilasyon gözlenir. 5
Ketamin Analjezi, amnezi ve bilinç kaybını birlikte oluşturabilen; ideale yakın anestezik ajandır. (Disosiyatif anestezi) Myokard depresan etkisi yoktur. Aksine diğer ajanların tersine, sempatik sistemi harekete geçirir. Kalp atım hızı, kan basıncı ve kalp debisini arttırır. Bu özelliği, hipovolemik hastalarda kullanımı ciddi anlamda avantajlı hale getirir. Sempatik sistemi harekete geçirici etkisi nedeniyle serebral etkileri, kafa içi basıncının artışıyla sonuçlanır. Beyin cerrahisinde, özellikle de kafa içi kitle olan olgularda kesinlikle tercih edilmez. Psikomimetik yan etkilere sahiptir. (Halüsinasyon, anksiyete, ajitasyon vb.) Bu özelliği, benzodiazepinlerle kullanımını gerekli kılar. Solunum depresyonu yapmaz. Ancak narkotiklerle beraber uygulanması sonucunda bu etkiyi de görmek mümkündür. Bir insanın bilinç düzeyinde değişim meydana getiren hiçbir ajanın, solunum depresyonu yapmayacağı garanti edilemez. Sekresyonları arttırır. Güçlü bir bronkodilatördür. Bronşları genişletici etkisi, astım hastalarında avantaj sağlar. Kesin kontrendikasyonları; hipertansif hastalar, kalp hastaları, nöroanestezi uygulanan hastalardır. Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI Senaryolar (Tercih Edebiliriz, Sakınmalıyız?) İntrakraniyal kitle nedeniyle opere olan hasta için ajan seçimi? Acil olgu, bıçaklanma, ciddi kan kaybı olmuş, hemodinami bozuk? Epilepsi nöbetleri geçiren, acil apandisit operasyonuna alınan hasta? Geçirilmiş kalp krizi öyküsü olan, laparoskopik kolesistektomi hastası? Tonsillektomi operasyonu olacak çocuk hasta? 6
Tartışma & Soru -Cevap & Değerlendirme 7