Deomed Yay c l k Holz / Spaide Medikal Retia / Patogeez, Ta ve Tedavi Gücellemeleri Türkçe Editörü / Gülipek Müftüo lu Çeviri / rem Hamamc o lu 27 Yazar Kat l m yla 16.5 x 24 cm, XII + 228 Sayfa 55 fiekil, 13 Tablo ISBN 978-975-8882-25-0 Türkçe birici bask Deomed, 2011.
8 Steffe Schmitz-Valckeberg, Moika Fleckestei, Hedrik P.N. Scholl, Frak G. Holz SMD ile liflkili Co rafik Atrofide Yei Bak fl Aç lar Temel Mesajlar Seil maküla dejeeresas (SMD) ilerlemifl atrofik formua co rafik atrofi ad verilmesii sebebi, atrofi alalar örosesöryel retiada, retia pigmet epitelide (RPE) ve koroid tabakada, belirli aatomik oluflumlarla iliflkili görümeye, iyi s rl atrofi alalar oluflturma e ilimide olmas d r. Fudus otofloresas (FAF) görütüleme, atrofik yamalar s rlar tam olarak belirleebilmesie olaak sa lar. Dolay s yla, atrofi bölgelerii alalar kesi olarak hesaplamas mümkü olur; bu da do al seyir veya hastal zama içeriside ilerlemesi hakk daki giriflimsel çal flmalar ba lam da, kliik izlem aç s da faydal d r. Co rafik atrofisi ola hastalar üzeride yap la iki büyük prospektif çal flmada, atrofi ala daki ortalama büyüme h zlar s ras yla 1.74 mm 2 /y l ve 2.79 mm 2 /y l olarak saptam flt r. Atrofii ilerleme ora hastalar aras da, bafllag çtaki atrofi ora yla iliflkili olmaya büyük farkl l klar göstermektedir. FAF da atrofii bileflke zouda izlee belirgi feotipler aras da, atrofii ilerleme h z bak m da alaml farklar bulumaktad r ve bu feotipler, sigara kulla m, yafl ve bafllag çtaki atrofi ala gibi di er faktörlerle karfl laflt r ld da, e yüksek ögörü de erie sahiptir. Koroidal eovaskülarizasyo (CNV) da dahil olmak üzere di er SMD feotiplerie karfl co rafik atrofi (CA) içi hiçbir özgü geetik veya sistemik risk faktörü ta mlamam flt r. Hastal erke evreleride, görme keskili i ölçümü, toplam CA boyutua iliflki sa l kl bir fikir vermemektedir, dolay s yla hasta fiksasyo stabilitesi, okumas ve yüzleri ta ma gibi görsel foksiyolar gerçek durumuu yas tmayabilir. Fovea atrofiye u ramamas, merkezi görme keskili ii iyi olmas a, acak atrofiyle çevrili ola sa lam ala çok küçük olmas edeiyle gülük görsel foksiyolar yetersiz olmas a yol açabilir. Atrofii bileflke zoudaki artm fl FAF alalar da retia hassasiyetii azalmas, artm fl lipofuksi birikimii fizyopatolojik rolüü yas tabilmektedir. Fudus otofloresas görütüleme, hastal k sürecie iliflki bilgilerimizde ilerleme sa lam flt r ve CA l hastalar zama içeriside ve gelecekte uygulaacak tedaviye yöelik giriflimler aç s da izlemeleri öemli olabilir.
120 8 / SMD ile liflkili Co rafik Atrofide Yei Bak fl Aç lar 8.1 / Girifl 8.1.1 / Temel Bilgiler Retia pigmet epitelii co rafik atrofisi, atrofik kuru SMD i ilerlemifl formudur. Co rafik atrofi, keski s rl bir depigmetasyo ala ve deri koroidal damarlar görüümüü artmas fleklide izleir (fiekil 8.1 ve 8.2). Co rafik atrofi ad verilmesii sebebi, bu alalar hiçbir belirli aatomik oluflumla iliflkili oldu uu gösterilememesidir. 18 Sadece RPE hücrelerii de il, ay zamada RPE hücrelerii aterior ve posteriorudaki tabakalar da (koryokapiller ve örosesöryel retia) atrofik olmas edeiyle, retia pigmet epitelii (RPE) co rafik atrofisi (CA) terimi, k sme ya lt c d r. 20 Buula beraber CA terimi literatüre yerleflmifltir ve yaflam erke döemleride belirti vere, bezer görütüye sahip moogeetik retial hastal klar içi kulla la areoler koroidal atrofi yerie kulla lmal d r. 32,42 Koroidal eovaskülarizasyo, ileri evre SMD i e s k görüle formu olmakla beraber, ileri evre hastal ola SMD hastalar yaklafl k %20 si, RPE i CA s fovea tutulumu oluflturmas edeiyle a r görme kayb yaflamaktad rlar. 17,28,29,35,55 Primer CA s ola hastalar, ilk yak malar bafllad da, eovasküler SMD si ola hastalarda daha ileri yaflta olma e ilimidedirler. CA, eovasküler ajiyogeetik olaylar geliflmedi i gözlerde meydaa geldi i iddia edilmifltir. 8.1.2 / Atrofii Geliflimi ve Yay l m Co rafik atrofi, primer olarak veya SMD i di er formlar ard da geliflebilir. SMD de atrofi geliflimi, RPE ve Bruch membra seviyeleride, pigmet de iflimleri fiekil 8.1. Retia pigmet epitelide (RPE), seil maküla dejeeresas a (SMD) ba l co rafik atrofi (CA) geliflmifl ola 57 yafl daki kad hasta fudus foto raf (sol üstte), floresei ajiyografi görütüsü (sa üstte), idosiyai yeflili (ICG) ajiyografisi görütüsü (sol altta) ve fudus otofloresas (FAF) görütüsü (sa altta). RPE atrofisi, aatomik yap larla iliflkisi olmaya iyi s rl bir ala olarak görülmektedir. Etraf çok say da küçük atrofi alalar yla çevrili büyük, merkezi bir atrofi ala bulumaktad r.trasmisyo defeki ve boyama edeiyle atrofi ala floresei ajiyografide hiperfloresa görülmektedir. Fudus foto raf da ve ICG ajiyografi görütüsüde, merkezi atrofi ala üstüdeki büyük koroidal damarlar izlemektedir. Atrofi üzeride RPE ve lipofuksi (LF) birikimi edeiyle FAF yo ulu u belirgi derecede azalm flt r.
8.2 / Co rafik Atrofide Fudus Otofloresas Görütüleme 121 fiekil 8.2. 78 yafl daki kad hasta sa gözüdeki multifokal RPE atrofisii göstere fudus foto raf (solda) ve FAF görütüsü (sa da). Fovea tutulmam flt r, acak atrofi alalar, kala fovea adas sarm fl olmas, merkezi görme keskili i iyi olmas a karfl, büyük harfleri okuyamamas a, yüzleri ta yamamas a sebep olmaktad r. ve druseler gibi maküler de ifliklikler zemiide görülür. 18,20,25,42,43 Büyük, yumuflak, birleflme e ilimideki druseleri gerilemesi, bu alalar büyümesi ve birleflmesi durumuda, atrofi oluflumua yol açar. Kalsifiye birikimleri, atrofi varl ile iliflkili oldu u ve SMD i di er ileri evre belirtilerie k yasla CA içi patogeetik oldu u düflüülmektedir. 2 Baz olgularda, CA, RPE dekolmalar çökmesi ve düzleflmeside sora oluflur. 7 Co rafik atrofi karfl m za çok çeflitli görüümlerle ç kabilir. Atrofi, tek bir atrofik yama olarak ortaya ç kabildi i gibi, çoklu atrofi odaklar görüldü ü multifokal bir yap ya da sahip olabilir (fiekiller 8.1 ve 8.2). Hastal - erke evreleride, atrofi tipik olarak perifoveal bölgeye s rl d r. 18,20,32 Zamala, atrofi ala geifller, birkaç atrofi ala birleflebilir ve yei atrofi alalar ortaya ç kabilir (fiekil 8.3). Buu soucuda, atrofik bölge geçici olarak atal görüümüü alabilir. Daha ileri evrelerde ise atrofik alalar bir halka oluflturabilir veya merkezdeki atrofide korumufl fovea, bu alalar aras da s k flabilir (fiekil 8.2). Hastal seyride geellikle ileri evrelere kadar fovea tutulumu oluflmaz. Primer ekstrafoveal tutulumu ya s ra, atrofi ilk olarak foveada da bafllayabilir. Bu belirti daha eder görülür ve tipik olarak, öre i RPE dekolma çökmeside sora izleebilir. Atrofi alalar toplam büyüklü ü ve atrofii görüümü iki gözde oldukça simetriktir (fiekil 8.4). 4,55 Peripapiller atrofii, CA l gözlerde oldukça s k görülmesi ve CA da prevalas, ay yafltaki kotrol grubuda dahil gözlerle karfl laflt r ld da daha yüksek olmas dikkate de erdir. Çok ileri evrelerde, temporal alalar, optik diski ve optik diski azal k sm daki retia alalar da içie ala çok büyük atrofiler görülebilir (fiekil 8.4). 8.2 / Co rafik Atrofide Fudus Otofloresas Görütüleme CA da atrofik süreci fizyopatolojik mekaizmalar heüz pek az ayd lat labilmifltir. Postmitotik isa RPE hücreleride, yaflla, Best hastal, Stargardt hastal veya SMD ye
122 8 / SMD ile Iliflkili Co rafik Atrofide Yei Bak fl Aç lar fiekil 8.3. 5 y lda uzu bir süre içeriside atrofii ilerlemesi. Zamala tek tek atrofi alalar belirmekte ve varola atrofiyle birleflmektedir. Varola atrofii büyüdü ü veya yei atrofii olufltu u alalar, tam olarak öcede FAF art fl saptaa bölgeler olmas ilgiçtir. fiekil 8.4 Makülaya uzaa çok ileri evre CA s ola 96 yafl daki bir hasta birleflik (kompozit) FAF görütüleri. Devasa atrofi ala, temporal retiada çok geifl alalar ya s ra optik diski ve optik diski azal daki retia alalar da kapsamaktad r. Atrofii flekli bak m da iki göz aras daki simetriye dikkat ediiz. ba l CA gibi çeflitli retia hastal klar da lipofuksi (LF) birikimi görülür. 8 Bu birikimi, tam olarak sidirilmeye fotoreseptör d fl segmetlerii kal t lar kimyasal olarak de- iflikli e u ramas yla olufltu u düflüülür. Deeysel veriler, LF i içideki A2-E gibi belirli moleküler bileflimleri toksik özelliklerii olabilece ii ve ormal hücre foksiyolar etkileyebilece ii düflüdürmektedir. 50 Postmitotik isa RPE hücreleride LF birikimi ve buu ormal hücre foksiyolar üzerideki zararl etkileri, floresa mikroskobu tekikleriyle i vitro olarak geifl bir biçimde çal fl lm flt r. 8 Delori ve ark., i vivo fudus otofloresas (FAF) görütüsüü büyük orada RPE LF de kayaklad ortaya koymufllard r. 13 Kofokal scaig lazer oftalmoskopii (cslo) gelifltirilmesiyle, FAF i isa gözüde geifl retial alalarda uzamsal da l m ve yo ulu uu belgeleyebilmek mümkü olmufltur. 41,52 FAF görütüleme ile fudus foto raflar, floresei ajiyografi veya optik koheres tomografi gibi kovasiyoel görütüleme araçlar öteside bilgiler elde edilmektedir. Yukar da da de iildi i üzere, CA, retial atrofi alalar yla karakterizedir. RPE hücrelerii atrofisi, dolay s yla LF eksikli i edeiyle (fudus otofloresas içi bask florofor), CA s ola hastalarda cslo kulla larak yap -
8.3 / Atrofi lerlemesii Ölçülmesi 123 la FAF da atrofik yamalar üzeride FAF yo- ulu uu belirgi derecede azald görülmektedir (fiekil 8.1). Atrofi alalar, görütü aalizi yaz l m yla kesi olarak s rlad r labilir, ölçülebilir ve atrofi ilerleme h zlar hesaplaabilir. 11,46 Dolay s yla, FAF görütüleme kolay, kulla fll, oivaziv bir yötem olarak, CA hastalar seyrii de erledirmede yararl d r. Bua ek olarak, FAF yo ulu uda art fl saptaa, dolay s yla atrofii bileflke zou ad verile k sm da atrofiyi çevreleye, RPE LF yükü artm fl ola alalar ta mlam flt r. 41,52 FAF art fl görüle alalar, yei oluflacak CA alalar veya varola atrofik yamalar geifllemelerii öcüsü oldu u gösterilmifltir (fiekil 8.3). 26 Kesitsel aalizde, Seil Maküla Dejeeresas da Fudus Otofloresas (Fudus Autofluorescece i Age-Related Macular Degeeratio, FAM) Çal flma Grubu, CA i bileflke zouda belirli aormal FAF art fl görüümleri içi bir s flama sistemi oluflturmufltur. 5 Bu morfolojik s flama, sadece FAF görütüleme ile elde edile bilgilere dayamaktad r. Scaig lazer oftalmoskop, cal gözlerde RPE lipofuksi da l m görütülemesie olaak sa lar. Atrofi alalar, RPE LF yoklu u edeiyle düflük FAF siyaliyle karakterizedir. Yamalar bitifli ide, FAF art fl göstere ve belirli görüümler olufltura alalar ta mlaabilir. 8.3 / Atrofi lerlemesii Ölçülmesi Kliisye Özeti Birçok çal flmada, CA zama içeriside gittikçe büyüdü ü gösterilmifltir. Atrofii yay l m a iliflki ilk icel veriler, 1989 da Schatz ve McDoald taraf da yay lam flt r. 44 Elli gözde ald klar fudus foto raflar da, yatay yöde 139 μm/y ll k bir ortalama büyüme h z saptam fllard r. Suess ve ark. 1999 y l da, 81 gözde ald klar fudus foto raflar da, 2 y ll k takip süreside ortalama 2.2 disk ala (DA; medya 1.8) kadar bir büyüme ta mlam fllard r, ki bir DA 2.54 mm 2 olarak al d da 2.79 mm 2 /y l a (medya 2.29 mm 2 /y l) dek gelmektedir. 55 Ayr ca, bafllag çtaki toplam atrofi boyutua göre gözleri befl farkl gruba ay rm fl ve bafllag çtaki atrofi boyutu 5 DA ya kadar ola atrofiler içi atrofi geifllemesii h zl oldu uu, 5-10 DA grubuda sabit oldu uu, >10 DA grubuda ise hafifçe azald ifade etmifllerdir. ki gözüde de CA ola hastalarda, atrofii geifllemesi bak m da gözler aras da hiçbir alaml fark gözlememifltir. Atrofii saptamas ve ölçülmesi fudus foto raflar ile yap lm flt r ve birkaç büyütme basama gerektirmifltir. ki çal flma soucuda da kohortlar içeriside atrofi geifllemesi aç s da oldukça büyük farkl l klar ortaya komufltur ve bu durum e bafllag çtaki atrofi boyutuyla, e de test edile di er faktörlerle aç klaabilmektedir. Öre i, ikici çal flmada atrofi ilerlemesi h z 0 ila 13.8 mm 2 /y l aras da de- iflmektedir. FAM çal flma grubu yak zamada, atrofii zamala ilerlemesie iliflki veriler yay lam fllard r. 27,48 SMD ye sekoder CA ola hastalar iceledi i bu pael, çok merkezli do al seyir çal flmas, FAF görütüleme kulla larak, FAF de iflikliklerii ve bular hastal k süreci üzerideki etkilerii araflt rmak üzere bafllat lm flt r. FAF görütüleme, atrofik alalar kolayl kla saptamas a, s rlar belirlemesie ve boyutlar ölçülmesie olaak sa lamaktad r. Her muayeede, toplam atrofi boyutuu ölçülmesiyle, zamala atrofide meydaa gele ilerleme belirleebilir ve hastalar aras daki farkl l klar de erlediri-