ZEHİRLENMELERDE TAKİP VE TABURCULUK KRİTERLERİ Dr.Metin OCAK Moderatör:Doç.Dr.Ahmet BAYDIN OMU Acil Tıp ABD-Şubat 2013 1
Sunum planı Bu sunumda kısaca acil servisde sık görülen bazı zehirlenmelerde takip ve taburculuk kriterlerinden bahsedilecektir. 2
TOKSİK OLMAYAN ALIM KRİTERLERİ Sadece tek bir maddenin alımına maruz kalmış olmalı Alınan madde kesinlikle tanmlanmalı Maruziyet istemsiz olmalı Maruziyetin şekli bilinmeli Alınan maddenin yaklaşık miktarı bilinmeli Maruz kalan kişinin geniş bir gözlem süresinin ardından semptomu olmamalı Hasta takiplerine kolaylıkla gidebilmeli veya sorumlu bir ebeveyn veya koruyucu mevcut olmalı *listedeki tüm kriterler karşılanmış olmalı 3
Bazı maddelerin zehirlenmelerinde o maddelerin serum seviyeleri tedavi ve takip kararında önemlidir Asetaminofen Salisilat Lityum Digoksin Valproat Fenitoin Karbamezapin Teofilin Karbonmonoksit Metanol Etilen glikol Demir Methemoglobin Parakuat 4
Siklik Antidepresan Zehirlenmeleri 2008 yılında birleşik devletler zehir danışma merkezine 102.000 den fazla antidepresan maruziyeti bildirilmiş. Bu vakaların 11.000 kadarını siklik antidepresanlar oluşturmakta Antidepresanlar ilaca bağlı ölümlerin 3. en sık nedeni Ve bunların arasında dozaşıma bağlı ölümlerin en sık sebebi siklik antidepresanlardır. 5
Siklik antidepresan alan hastaların yaklaşık yarısı beraberinde başka ilaçlar da almaktadır. Bu önemlidir.çünkü çoklu ilaç alımlarında siklik antidepresanların toksisitesi artmaktadır. Siklik antidepresanlar terapötik dozlarda bile toksik olabilir. 6
Taburculuk ve Takip 6 saatlik izlemde asemptomatik seyreden hastaların toksikolojik olarak hastaneye yatırılmalarına gerek yoktur. Eşlik eden diğer medikal yada psikiyatrik nedenlerden dolayı takip gerekebilir. Tüm semptomatik hastalar monitorize olarak izlenmelidir. Orta ağır - toksisite bulguları olan hastalar yoğun bakım şartlarında takip edilmelidir. Yatırılan hastalar 24 saatlik asemptomatik seyrettikleri(normal bilinç durumu,tüm antimuskarinik semptomların rezolüsyonu ve bazal ekg ye dönüş) gözlemlendikten sonra taburcu edilebilir 7
SSRI ANTİDEPRESANLAR Genel olarak nadir görülen jeneralize nöbetler ve seratonin sendromu dışında sınırlı bir toksisiteye sahiptir. Tüm hastalar genel olarak destek tedavisi verilerek 6 saat izlenmelidir. 6 saat sonunda taşikardisi olan,letarjisi devam eden ve ekg de iletim bozuklukları olan hastalar hastaneye yatırılarak takip edilmelidir. Sitalopram ve Essitalopram dışındakilerin potansiyal kardiyak etkileri pek yoktur. 8
Antipsikotikler İlaç alımını takiben hasta en az 6 saat acil serviste gözetim altında tutulmalıdır. Hastanın toksik bulgularının olmadığını söyleyebilmek için ortostotik hipotansiyonun olmaması gerekir. Eğer bu 6 saatlik takipte hastalarda mental durum değişikliği,vital bulgularda bozulma,ortostatik hipotansiyon ve QTc uzaması yoksa toksisite yok denilebilir. Toksisite bulguları olan hastalar yatırılarak monitorize takip edilmelidir. 9
Acil servisteki gözlem sırasında ciddi semptomları olan(nöbet,solunum depresyonu,hipotansiyon,asidoz) hastalar monitorize yoğun bakım şartlarında takip edilmelidir. Nöroleptik malign sendrom un morbidite ve mortalitesi nedeniyle şüphe olan hastalar da yoğun bakım şartlarında takip edilmelidir. 10
Lityum Lityum toksisitesi çoğunlukla kazara,kasıtlı aşırı doz alınması yada böbrek fonksiyonuna ikincil lityum klirensindeki değişiklik sonucu oluşmaktadır. Uzun dönem lityum ile tedavi edilen hastaların %75-%90 kadarının tedavilerinin herhangi bir zamanlarında toksisite geliştirdikleri tahmin edilmektedir. 11
Lityum Toksisitesi Gelişmesini Hızlandıran Faktörler (ilaç etkileşimi dışında ) Böbrek yetmezliği Sıvı açığı,diüretik kullanımı,kusma,diyare,terleme,azalmış oral alım Hipertermi/nöroleptik malign sendrom Konjestif kalp yetmezliği DM Önceden var olan serebral pataloji Cerrahi Siroz 12
Kronik Lityum Toksisitesinin Evrelemesi EVRE SERUM LİTYUM SEVİYESİ KLİNİK ÖZELLİKLER Evre 1 1,5-2,5 meq/l Bulantı,kusma,t erleme,hiperre fleksi,ataksi,aji tasyon,kas güçsüzlüğü Evre 2 2,5-4,0 meq/l Stupor,kas rijititesi,hipert oni,hipotansiyon Evre 3 >4,0 meq/l Koma,nöbetler, myoklonus,kardi yovasküler kollaps TEDAVİ IV SF,oral sodyum polisitiren sulfat IV SF,oral sodyum polisitiren sülfonat,diyaliz düşün? Böbrek replasman tedavisihemoperfüzyon 13
Taburculuk Ve Takip Yatış kararı toksisite için yatkınlık oluşturan durumlar,toksisitenin keskinliği ve toksisiteye iten şartlar göz önünde tutularak verilir. Belirtisi olmayan akut alım hastaları 4-6 saat gözlenmelidir. Serum lityum seviyeleri >1,5 meq/ L olan akut alım hastaları yatırılarak takip edilmelidir. Sürekli salınım praperatı almış olan tüm hastalar serum lityum düzeyine bakılmaksızın yatırılmalıdır. 14
Ek risk faktörü olmayan Evre 1 kronik toksisitesi olan hastalar IV SF tedavisi ile 6-12 saat genellikle bir gözlem ünitesinde yönetilebilir.serum seviyesi <1,5 meq/ L olan hastalar eğer gerekli ise psikiyatrik değerlendirme sonrası taburcu edilebilir. 24 saat içinde evde sağlık hizmetleri tarafından hastanın lityum seviyesi takip edilebilir. Evre 2 yada Evre 3 kronik toksisitesi olan hastalar yoğun bakım şartlarında yatırılarak takip edilmelidir. 15
Barbitüratlar Hafif-orta derecede intoksikasyonlar tek doz aktif kömürün de dahil olduğu genel destek tedavisine iyi yanıt verirler. 6-8 saat sonra nörolojik ve vital problem olmaması hastaların taburculuğunu belirler. Gerekli psikiyatrik değerlendirmeler de yapılmalıdır. 16
6 saat takipten sonra zehirlenme belirtileri devam ederse hastaneye yatış gerektirir. Şiddetli zehirlenme belirtileri olan hastalar yoğun bakımda takip edilmelidir. Uzun etkili bir ajan olan fenobarbitalin seri serum seviye takibi doz aşımından sonraki ilk 6 saatte hastanın taburculuğu için önemlidir. 17
Benzodiazepinler Benzodiazepinlerin değişik derecelerde olmak üzere sedatif,hipnotik,anksiyolitik,amnestik,anti konvülzan ve kas gevşetici etkileri vardır. İzole benzodiazepin aşırı dozu düşük mortalite oranına sahiptir. Acil servislerde de paranteral benzodiazepin verilmesi özellikle opiyatlarla ve sedatiflerle kombine edildiğinde solunum depresyonu ve hipotansiyon gibi önemli komplikasyonlarla sonuçlanabilir. 18
Bilinç durumundaki önemli değişiklikler, solunum depresyonu hastaneye başvuru ve gözlem altına alma endikasyonudur. Bilinç durumundaki depresyon sürerse yada derinleşirse başka ilaçlar da düşünülmelidir. Pek çok klinisyen hastaları için ilaç alımından sonra 6 saat gözlem prensibini uygulasa da literatürde benzodiazepin aşırı dozundan sonra hastaların acil servisten taburcu ve ya sevk edilmeleri için gereken spesifik bir süreyle ilgili bilgi yoktur. 19
Etil Alkol Tek başına etanol zehirlenmesi olan hastalar acil serviste gözlem gerektirir, fakat hastaneye yatış nadiren gereklidir. Akut etanol aşırı doz alımı ile ilgili morbidite ve mortalite öncelikle beraberinde olan yaralanmalar sonucunda olur. Hastaneye yatış için başka bir tıbbi nedeni olmayan hastalar klinik olarak kendilerine ve başkalarına zarar oluşturmayak duruma geldiklerinde taburcu olabilirler. 20
Bir hastanın taburcu olabilecek kadar ayık olup olmadığının ayrımı daha çok klinik değerlendirme ile yapılmalıdır. Mümkünse hastanın yanında sorumlu bir yakını eşliğinde taburcu edilmelidir. Kendi aracını evine sürecek olan hastaların etanol seviyeleri sıfıra yakın olmalıdır. Eşlik eden sorumlu bir bakıcısı olmayan ve klinik olarak araba kullanamayacak şekilde olan hastaların taburculuğunda acil servis hekiminin olası sorumluluğu vardır. 21
Metanol ve Etilen Glikol Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde gerekli olan karmaşık tedavi kararı nedeniyle bir tıbbi toksikolog ile konsultasyon yapılması kuvvetle önerilmektedir. Metanol ve etilen glikol zehirlenmesinin belirtileri özellikle beraberinde eş zamanlı etanol de alınmışsa gecikmiş olabilir. Etilen glikol alım şüphesi olan hasta en az 6 saat gözlemlenmelidir. Bu 6 saat gözlem sonunda eğer hasta etanol almamışsa,tamamen asemptomatikse,osmolar açık yoksa ve metabolik asidoz gelişmemişse hasta taburcu edilebilir 22
Metanol zehirlenmesi daha geç klinik verebildiğinden bu hastalar aynı kriterlerle en az 12 saat gözlemlenebilir. Önemli belirti yada bulguları olan hastalar yoğun bakıma yatırılmalıdır. Hemodiyaliz yapılmayan ve yoğun bakım şartları olmayan merkezlerde hastalar stabilken ileri bir merkeze hızlı bir şekilde sevk edilmelidir. Suisit girişimi olan hastalar psikiyatrik destek almadan taburcu edilmemelidir. 23
Kokain, Metamfetamin ve Diğer amfetaminler Bu hastaların taburculuğu hastanın geliş durumuna tedaviye yanıtına ve söz konusu uyarıcının niteliğine ve etki süresine bağlıdır. Fokal yakınmaları ve uç organ hasarı olmayan,toksisite düzeldiği ve duyuların normal olduğu hastalar kötüye kullandıkları ilaçların tıbbi riskleri açısından uyarılmalı ve uygun detoksifikasyon,danışmanlık ve sosyal destek hizmetlerine yönlendirilmelidir. 24
Kısa süre önce kullandığı kokainin neden olduğu adrenarjik etkiler ile gelen ve başlangıç sedasyonuna yanıtı olan hastaların kokain etkilerinin nisbeten sınırlı olması nedeniyle acil serviste bir süre izlem sonrası tamamen iyileşebilileceği beklenir. Amfetaminin daha uzun etkisi nedeniyle uzun süreli gözlem yada yatış gerektiren toksisiteye neden olabilir. 25
Kokaine bağlı göğüs ağrısı ile başvuran hastaların çoğu MI yönünden değerlendirmek için bir süre gözlem gerektirir. Serum CK seviyeleri önemli ölçüde artan, hipertermi,myoglobinüri veya myokard toksisite ile uyumlu EKG bulguları olan hastalar yoğun bakım şartlarında hastaneye yatırılarak takip edilmelidir. 26
Aspirin ve Salisilatlar Hastanın önemsiz bir salisilat aşırı alımı tespit edilirse hasta acil servisten güvenle taburcu edilebilir. Enterik kaplı yada değişken salınımlı aspirin preperatlarının aşırı alındığı olgularda serum salisilat konsantrasyonu ne olursa olsun en az 24 saat takip edilmeli ve salisilat konsantrasyonundaki düşüşün teyit edilmesi gerekir. 27
Her ne kadar serum salisilat konsantrasyonu başlanan tedavinin etkinliğini değerlendirmek için değerli bilgiler sağlasa da hastanın klinik değerlendirmesinin yerini geçemez. Tedavi kararları sadece serum salisilat seviyesine bakılarak verilmemelidir. Bir klinik toksikolog yada bölgesel zehir danışma merkezi ile erken konsultasyon önerilir. 28
Nonsteroid anti-inflamatuarinflamatuar ilaçlar Asemptomatik NSAİİ alımları olan hastalar 4-6 saat gözlem sonrası beraberinde başka bir ilaç alımı da yoksa güvenle taburcu edilebilir. Semptomatik aşısı doz alan hastalar(bilinç değişikliği,anormal vital bulgular,elektrolit anormalliği veya ABY) gözlem ve destek tedavisi için yatırılmalıdır. NSAİİ aşırı doz alımlarının çoğunluğu önemli sekellere neden olmayacaktır.majör belirtileri olan hastalar bile eğer başlangıçtaki olumsuzlukları yenerlerse prognoz iyidir. 29
Dijital glikozitler Toksisite birkaç saat içinde gelişmediğinden alımı doğrulanmış her vaka için 12 saatten fazla gözlem önerilmektedir. Toksisite belirtileri olan vakalar ve yüksek doz alımlar monitorize takip edilmelidir. Digoksin-spesifik Fab antikor fragmanı alan her hasta en az 6-12 saat yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir. 12 saat sonra herhangi bir bulgusu olmayan alımlar taburcu edilebilir. 30
Beta Blokerler Tüm kardiyovasküler ilaçlara maruziyetler arasında bu ilaçlar en sık olanlarıdır. Ve bu sınıfta mortalite nedeni olarak ilk 3 sınıfta yer alır. Beta bloker alan hastalar acil servisin kritik bakım alanında uygun monitorizasyonla takip edilmelidir. Çünkü bu hastalar birdenbire kardiyovasküler kollaps veye nörolojik çöküş ile karşı karşıya kayabilir. 31
Beta bloker zehirlenmelerinde tedavinin amacı kardiyak EF yi % 50 nin üzerine çıkarmak,qrs <100 ms yapmak,nabız >60 /dk,erişkinde kan basıncını 90/60 mm Hg nin üzerinde tutmak,idrar çıkışını 1-2 ML/kg/saat in üzerinde tutmak ve bilinç durumunu düzeltmektir. Mental durumu gerileyen, bradikardi,ileti gecikmeleri ve hipotansiyonu gelişen hastalar yoğun bakım şartlarında takip edilmelidir. 32
Benzer şekilde yavaş salınımlı beta bloker alan hastalar geç dönem toksisite gelişebileceğinden hastaneye yatırılmalı ve monitorize takip edilmelidir. Normal salınımlı beta bloker aşırı dozu olan asemptomatik ve alım sonrası 6 saat içinde normal vital bulguları olan hastalar psikiyatrik destek sağlandıktan sonra güvenle taburcu edilebilir 33
Kalsiyum Kanal Blokerleri Son 50 yılda kalsiyum kanal blokerleri tüm dünyada diğer kardiyovasküler ilaçların toplamından daha fazla zehirlenmeye bağlı ölümlere neden olmuştur. Genellikle uzun salınımlı ilaç almamış olanlar ilk 6 saat içinde toksisite belirtilerini gösterirler.bu yüzden 6 saat sonunda normal vital bulguları olan ve başka bir belirtisi olmayan hastalar psikiyatri konsultasyonu sonrası güvenle taburcu edilebilirler. 34
Uzamış salınımlı ilaçlarların alımından sonra toksisite 12 saate kadar uzayabilir. Kural olarak potansiyel toksik dozlarda uzamış salınımlı bir ilaç almış olan hastalar 12-24 saat gözlem altında tutulmalıdır. Hem veri toplanması hem de hastaya yaklaşıma destek için zehir danışma ile irtibat kurulmalıdır. 35
Fenitoin ve Fosfenitoin Oral aşırı doz alındıktan sonra fenitoinin uzun ve düzensiz emilimi göz önüne alınırsa hastanın taburculuk kararı yada psikiyatrik değerlendirme için tıbbi olarak hastayı temize çıkarmak tek bir serum fenitoin düzeyine dayandırılamaz. Akut oral alım sonrası serum düzeyi birkaç saatte bir ölçülmelidir. Oral alım sonrası ciddi komplikasyonları( nöbet,koma,bilinç değişikliği ve anlamlı ataksi) olan hastalar ileri tetkik ve tedavi için yatırılmalıdır. 36
Sadece hafif belirtileri olanlar acil serviste takip edilir ve fenitoin düzeylerinde düşüş görülünce taburcu edilirler. Birçok acil serviste uzun süreli gözlem ve serum düzeylerini sık sık takip etmek pratik bir uygulama değildir. Böyle merkezlerde belirtileri devam eden hastalar gözlem ünitesinde yatırılarak takip edilmelidir. Semptomatik kronik zehirlenmesi olan hastalar belirtiler minimal değilse, evde uygun bakım imkanı yoksa,ilaç seviyesinde azalma yoksa ve son terapötik dozdan 6-8 saat geçmemişse takip amaçlı yatırılmalıdır. 37
Bu hastalarda fenitoin tedavisi kesilmelidir. (kronik zehirlenme vakalarında) Fenitoin veya fosfenitoin alımından sonra önemli ve dirençli komplikasyonları olan hastalar yatırılmalıdır. Diğer geçici komplikasyonu olan hastalar güvenle taburcu edilebilir. Eğer hastada IV fenitoin kullanımına bağlı lokal vasküler yada doku toksisitesi varsa gerekli cerrahi konsultasyonlar istenmelidir. 38
Karbamazapin Serum karbamazapin düzeyi ve zehirlenmenin klinik şiddeti arasında tam bir korelasyon yoktur. Eğer birkaç saat arayla yapılmış en az iki ölçümde karbamazapin düzeyinde düşüş varsa (tercihen 15 mcg/ml nin altına düşerse), Hasta uyanıksa ve ayaktaysa, Kardiyak ileti anormallikleri yoksa Hasta tıbbi olarak acil servisten taburcu edilebilir 39
Valproat Fenitoin ve Karbamazapin zehirlenmelerinde olduğu gibi ilacın serum seviyesinde düşüş görülünceye kadar veya hasta asemptomatik oluncaya kadar,genel durumu tıbbi açıdan çıkabilecek kadar stabil oluncaya kadar 2-3 saatte bir serum valproat seviyesine bakılmalıdır. Suisit amaçlı olan olgularda mutlaka psikiyatri konsultasyonu istenmelidir. Serum konsantrasyonu toksik dozun altına inmeden hastalar taburcu edilmemelidir. 40
Organofosfatlar Organofosfatlara minimal maruziyetlerde sadece dekontaminasyon ve gecikmiş etkilerin tanınması için 6-8 saatlik acil servis takibi yeterlidir. Tekrarlayan maruziyetlerden kaçınılmalıdır. Çünkü ardışık maruziyet kümülatif zehirlenmelere neden olabilir. Ayakkabı ve kemerler dahil tüm kıyafetler tehlikeli madde olarak atılmalıdır ve hastaya geri verilmemelidir. Yıkama ve temizleme sonrasında bile kontamine kıyafet ve seri giysiler yoluyla zehirlenmenin nüks ettiği görülmüştür. 41
yoğun bakıma yatış sadece önemli zehirlenmeler için gerekmektedir. Çoğu hasta PAM tedavisine 48 saatte artan kolinesteraz düzeyleri ile yanıt verirler. Eğer hipoksi sonrası beyin hasarı meydana gelmediyse ve hasta erken dönemde tedavi edildiyse semptomatik iyileşme 10 günde meydana gelmektedir. Eğer toksin yağda çözülebiliyorsa hasta uzun dönem semptomatik ve PAM tedavisine bağımlı kalabilir. 42
Yeni enzimin yeniden sentezlenmesini beklediğimiz birkaç hafta içinde destek tedavisi ve solunum desteği gerekmektedir. Tedavinin sonu PAM vermeden tüm belirti ve bulguların kaybolduğu zamandır. Akut maruziyeti takiben hastalarda aylarca hatta bazen ömür boyu süren nörolojik sekeller ve spesifik olmayan belirtiler görülebilir. Ölüm tedavi edilmeyen hastalarda genelde ilk 24 saatte olur. Ölümün genellikle olağan nedeni solunum yetmezliğidir. 43
Asetaminofen Asetilsistein tedavisi alan tüm hastalar tedavi bitinceye kadar hastanede izlenmelidir. Hemodinamik olarak stabil hastaların yoğun bakımda takiplerine gerk yoktur. Toksik dozda olmayan asetaminofene maruz kalan hastalar 4-6 saat acil serviste gözlemlenmelidir. Suisit vakalarda psikiyatri konsultasyonu istenmelidir. 44
Genel Olarak Antikolinerjikler Antikolinerjik toksisite hem periferal hem de santral klinik özellikler ile karakterizedir Kemik kadar kuru Pancar kadar kırmızı Yabani tavşan kadar sıcak Yarasa kadar kör Şapkacı kadar çılgın 45
Taburculuk ve Takip Difenhidramin aşırı dozuna bağlı toksisitenin riski alınan miktarla ilişkilidir.ciddi belirtiler sadece 1000 mg ve üzeri alımlarda görülür. Hafif antikolinerjik belirtileri olan hastalar eğer belirtiler düzelirse 6 saatlik izlemden sonra taburcu edilebilir. Daha ciddi belirtilere sahip olan hastaların en az 24 saatlik takip için yatırılması gerekir. 46
Fizostigmin yarı ömrü antikolinerjik ajanların yarı ömründen çok daha kısa olduğundan ve geri döndürme etkisi kaybolarak tekrarlayan toksisiteye neden olabileceğinden fizostigmin alan hastalarda daha uzun süreli gözlem için yatış zorunludur. 47
Mantarlar Mantar toksisitesi erken toksisite (alımdan sonraki 2 saat içinde semptom veren) yada geç toksisite ( alımdan sonra 6 saat ile 20 gün arasında semptom veren) olarak sınıflandırılmaktadır. Bir mantarın alımından sonra 2 saat içinde semptom başlamışsa klinik seyir genellikle beningdir. Eğer semptomlar alımdan sonra >6 saat sürede başlarsa klinik seyir genellikle daha ciddi ve olası ölümcül olabilir 48
A.B.D ve Avrupada ölüm olgularının neredeyse tümü amanita türü mantarların alımından sonra olmaktadır. Mantar zehirlenmelerinde alınan mantarın türünü belirlemek zor ve zahmetli bir iştir.dolayısıyla tüm vakalarda tedavi mantarı tanımlama çabalarından ziyade hastanın belirtilerine göre yönlendirilmelidir. 49
Alımdan sonra erken semptom veren hastalarda kusma geçtikten ve hasta oral sıvıları tolere etmeye başladıktan sonra acil servisten taburculuk uygundur. Seyrek olarak belirtiler devam edebilir ve sıvıelektrolit ikamesi için hastalar yatırılabilir. Geç başlangıçlı Gİ semptom veren ve amotoksin veya giromitrin içeren mantar yenildiğinden şüphe edilen vakalar hastanede 48 saat boyunca takip edilmelidir. Geç başlangıçlı renal yetmezlik semptomu veren Orellanin veya ortinarin içeren mantar yenildiğinden şüphe edilen vakalar en az 72 saat takip edilmelidir. 50
Karbonmonoksit Zehirlenmeleri Hiperbarik oksijen tedavisi endikasyonları Bayılma Konfüzyon/bilinç değişikliği Nöbet Koma Fokal nörolojik defisit COHgb seviyesi > % 15 olan gebeler COHgb seviyesi > % 25 olan hastalar Akut myokardiyal iskemi kanıtlarının varlığı 51
Taburculuk ve Takip CO zehirlenmesi olan hastalar klinik olarak 3 katagoride incelenir 1-Belirtileri hafif olan yada belirti vermeyen minimal intoksikasyonlu hastalar. 2-Belirtileri CO zehirlenmesi ile ilişkili olan ancak HBO ya nakil gerektirecek herhangi bir yüksek risk taşımayan hastalar 3-Hiperbarik tıp uzmanının konsulte etmesi gereken ciddi toksisite bulguları olan hastalar. 52
Başlangıçta yada kısa biz gözlem sonrasında semptomatik olmayan hastalar olay suisit değilse ve ev güvenli ise taburcu edilebilir. Şüpheli bir CO kaynağı varsa maruz kalma potansiyeli olan kişilere ulaşılmalı ve onlar da acil servisde değerlendirilmelidir. İkinci grupta olan ( HBO ) endikasyonu olmayan semptomatik hastalar 4 saatlik gözlemin ardından semptomları düzelmiş ve vitalleri de normalse taburcu edilebilir. 3.gruptaki hastalar uygun stabilizasyon sağlandıktan sonra uygun HBO merkezine transfer edilmelidir. 53
Kaynaklar Tintinalli Acil Tıp kapsamlı bir çalışma klavuzu 54
TEŞEKKÜRLER 55