KOD: SİY.PR.05 YAYIN TAR:01.04.2016 REVİZYON TAR:26.09.2017 REVİZYON NO:05 Sayfa 1 / 6 1.AMAÇ: Hastanemize satın alman ilaçların güvenli depolanması, dağıtılması, hastalara güvenli ilaç uygulamalarının yapılması, hastaların beraberinde getirdiği ilaçların güvenli uygulaması ve ilaç güvenliği ile ilgili hataların veya reaksiyonların gerçekleşmesi durumunda yapılacakları düzenlemektir. 2.KAPSAM: Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların kontrolü, Hastanın yatış sürecinde kullanacağı ilaçların uygulanması ve ilaç istemleri, Hastanın taburcu olduktan sonraki süreçte kullanacağı ilaçların yönetimi, Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların yönetimini, İlaç güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirleri, İlaç güvenliği ile ilgili hataların gerçekleşmesi durumunda yapılacaklar, İlaçla ilgili istenmeyen reaksiyon geliştiğinde yapılacaklar, İlaçların temini İlaçların muhafazası, İlaçların hazırlanması, İlaçların transferi, İlaç uygulamaları, İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimlerinin kontrolü, Paranteral ilaçlarda stabilite ve geçimsizlik kontrolü, Advers etki bildirimleri, İlaç hata bildirimleri ve ilaç yönetimine ilişkin göstergeler, Yüksek riskli ilaçların yönetimini kapsar, 3.KISALTMALAR: HBYS: Hastane Bilgi Yönetim Sistemi ATT: Acil Tıp Teknisyeni TÜFAM: 4.TANIMLAR: Müstahzar: Endüstriyel kuruluşlarca, standart bir biçim ve ambalaj içinde ve üretenin koyduğu adla pazarlanmış ilaç, preparat. Sözel İstem: Hekimin hastanede bulunmaması veya acil bir durumda hastaya uygulanacak tedavi ve işlemler için hekim-hekim veya hekim-hemşire arasında geçen sözel iletişimi ifade eder. Farmakovijilans: Advers etkilerin ve beşeri tıbbi ürünlere bağlı muhtemel sorunlarının saptanması, değerlendirilmesi, tanımlanması ve önlenmesi ile ilgili bilimsel çalışmalardır. 5.SORUMLULAR: Hemşire, Sağlık Memuru, ATT, Anestezi Teknisyeni, Doktor, Eczacı, İlaç Yönetim Ekibi, Eczaneden sorumlu Hastane Müdürü, Başmüdür, Eczaneden sorumlu Başhekim Yardımcısı ve Başhekim.
KOD: SİY.PR.05 YAYIN TAR:01.04.2016 REVİZYON TAR:26.09.2017 REVİZYON NO:05 Sayfa 2 / 6 6.FAALİYET AKIŞI 6.1. İlaçların Temini İlaçlar; birimlerden gelen istekler ve bir önceki senenin ilaç kullanım istatistikleri Hastane eczacısı tarafından değerlendirilerek yıllık olarak ilaç ihalesiyle alınır. İhale ile temin edilemeyen ilaçlar doğrudan temin ile satın alınır. 6.2. İlaçların Muhafazası Oda sıcaklığında muhafaza edilmesi gereken ilaçlar 25 C yi aşmayan oda ısısında saklanır. Soğuk zincire tabii ilaçlar +2 C -+8 C aralıklarında taşınması ve muhafaza edilmesi gereken ilaçlardır. Bunun için eczanede iklimlendirme yapılmalıdır. İlaç depolarına yetkilendirilmiş personel haricindeki kişilerin erimişi sınırlıdır. İlaçlar için depolama alanları; eczane depoları ve ilaçların 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depoları (yoğun bakım, doğumhane, acil servis, ameliyathane gibi) depolarında nem, ısı takibi ve buzdolabı kontrolleri düzenli olarak yapılır ve kayıtları Sıcaklık ve Nem Çizelgesi Formu na göre tutulur. İlaç ve sarf malzeme grupları için periyodik miat kontrolleri ve kritik stok seviyeleri kontrolleri yapılır. İlaç yerleşim planları kolay kullanılabilir şekilde hazırlanır ve buzdolabında saklanması gereken ilaçların listesi ilgili bölümlerde bulunur. İlaç planları gerekli görüldüğü durumlarda güncellenir. İlaçlar; hava sirkülasyonunu engellemeyecek ve ilaçlan cinsine göre uygun yerleştirme yapılarak korunması, sel veya su basması gibi durumlardan etkilenmemesini sağlayacak şekilde tavan, taban, ve yan duvar arasında boşluklar oluşturularak depolanmalıdır. Klinikteki ilaçlar son kullanma tarihine 3 ay kala hastane eczanesine iade edilir. Eczanede mevcut daha uzun miyatlı ilaç ile değişirim sağlanır. Eczanedeki miyadı yaklaşmış ilaçlar başka klinikler tarafından talep edilmediyse ihale sonucu alınan, ilgili ecza deposuna İlaç Deposuna İlaç Miad Bildirim Formu ile bildirilir. İlaç deposuna miadı dolan ilaçlar Miad Değişimine Gönderilen İlaç Takip Formu doldurularak değişim için iade edilir. İlaçların stok ve miat takibi Stok Yönetimi Prosedürüne uygun şekilde ilaçların minimum stok seviyesi, kritik stok seviyesi, maksimum stok seviyeleri ve miadı yaklaşan ilaçların takibi farklı renklerde uyarı verecek şekilde HBYS üzerinden yapılır. Söz konusu ilaç seviyeleri sapma olasılığı açısından HBYS uyarıcı sistemi otomatik olarak güncellemektedir. Hekim tarafından hangi müstahzar istenirse istensin eczane ekranına miyadı yakın olan eşdeğer ilaç istemi düşer. Yüksek riskli ilaçların (konsantre elektrolit çözeltileri, intravenöz antikoagülanlar, insülin, antineoplastik, ajanlar, opioidler, narkotikler vb.) üzerine kırmızı renkte uyarı etiketi yapıştırılır. Diğer ilaçlardan ayrı yerde bulundurulur. Uyuşturucu ve psikotrop ilaçlar ise kilitli çelik dolaplarda muhafaza edilir. Işığa duyarlı ilaçlar kutusunda saklanır. Soğuk zincir ilaçların her türlü nakillerinde mutlaka buz aküsü kullanılır. İlaç miatları Manuel İlaç Miad Takip Formu ile aylık kontrol edilir. İlaç miat takipleri HBYS üzerinden miyadı yaklaşan ilaçlar listeleri kontrol edilerek ilaç değişimleri sağlanır. 6.3. İstem ile ilgili Kurallar ile Özel ve İstisnai Durum
KOD: SİY.PR.05 YAYIN TAR:01.04.2016 REVİZYON TAR:26.09.2017 REVİZYON NO:05 Sayfa 3 / 6 6.3.1.Doktor Tarafından Yapılan İstemler, İki Şekilde Yapılır: 6.3.1.1-Tedavi Amacıyla Hasta Üzerine Yapılan İstemler: Eczane İşleyiş Prosedüründe İlaç ve Malzeme İstemlerinin Eczaneye Bildirilmesi, Hazırlanması ve Transferi başlığında belirtildiği şekilde uygulanır. 6.3.1.1.1.Tedavi amacıyla istenen ilaç talepleri iki şekilde istenir: Hasta ihtiyacına yapılan ilaç-sarf talepleri: Günlük olarak hasta orderına yönelik istenir. Servis ihtiyacına yapılan ilaç-sarf talepleri haftalık olarak yapılır. Ameliyathane, Acil Servis v.b. özellikli birimlerin dışındaki servisler Acil İlaç Narkotik ve Psikotrop Listesi dışındaki ilaçları birimlerinde bulunduramazlar. 6.3.1.2- Satın Alım Amaçlı Yapılan İstem: Eczane İşleyiş Prosedüründe İlaç ve Malzemelerin Temini başlığı altında belirtildiği şekilde uygulanır. 6.3.1.2.1 Satın Alım Amacıyla İstenen İlaç Talepleri İki Şekilde İstenir: İhale Yoluyla Yapılan İlaç Talepleri: Bir önceki yılda kullanılan ilaç istatistiğinin ve kliniklerce talep edilen ilaçların satın alma komisyonu tarafından değerlendirilmesi ile ihale edilen ilaçlar. Doğrudan Temin Yoluyla Yapılan İlaç Talepleri: İhale yoluyla temin edilememiş ve/veya acil olarak ihtiyaç duyulan ilaçların satın alma komisyonu tarafından değerlendirilerek talep edilmesi. 6.4.İLAÇLARIN TRANSFERİ: İlaçlar eczane personeli tarafından saat 10:00-14:00-19:00-23:00 ve 03:00 saatlerinde dağıtılır. Bunun dışındaki saatlerde ilaç transferi servis personeli tarafından yapılır. Depolardan yapılacak ilaç transferlerinde, uygun araçlar ve dökülmeye ve kırılmalara karşı dökülme setleri kullanılmalıdır. 6.5.Hastanın Yattığı Süre İçinde Alacağı İlaçların Uygulaması, İlaç İstemleri ve Hazırlanması: İlaçlar (oral ilaçlar) kişiye özel olup kapalı ilaç kutularında bulunur. Üzerinde kimlik tanımlayıcı bilgilerin bulunduğu barkod bulunmaktadır. Tedavi planı hasta tabelasına hekim tarafından günlük olarak yazılır, imzalanır ve kaşelenir. Tedavi planı ilacın tam adını, uygulama zamanını ve dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini içerir. Hemşire, hekimin tedavi planını Hasta İzlem Formu na kaydeder. Tüm ilaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanmalı, stajyerlerin ilaç uygulamaları hemşire gözetiminde yapılmalı ve Hasta İzlem Formu na kaydedilmelidir. Tüm kayıtlar kullanılmayacak kısaltmalar listesi dikkate alınarak yapılır. Yazılışı okunuşu, görünüşü benzer ilaç listelerine dikkat edilir. Bu ilaçlar dolaplarda ayrı raflarda bulundurulur. Pediatrik ilaç doz listeleri kullanım alanlarında bulundurulur, depolarda ayrı raflara konulur. (Acil kullanılacak dozlar kg a göre listelenmiştir.) Sözel ve telefonla istem alındığında Sözel ve Telefon İstem Formu doldurulur. Sözel İstem Prosedürü uygulanmalıdır. En geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır. Servislerden HBYS üzerinden yapılan ilaç istemleri eczane birimi tarafından kontrol edilerek onaylanır. Hasta bazında yapılan ilaç istekleri her hastaya ayrı olacak şekilde günlük olarak hazırlanır. Servis bazında
KOD: SİY.PR.05 YAYIN TAR:01.04.2016 REVİZYON TAR:26.09.2017 REVİZYON NO:05 Sayfa 4 / 6 yapılan işlemler de aynı şekilde eczane birimi tarafından kontrol edilir; uygunsa işlem onaylanır ve imza karşılığında teslim edilir. Eğer otomasyon sisteminden ilaç istemeye engel bir durum oluşursa İlaç Teslim Tutanağı formu eksiksiz doldurularak ilaç istemi yapılır. Söz konusu olan narkotik ve/veya psikotrop ilaç ise otomasyon sisteminden istek yapan birim tarafından ilgili defterler doldurulduktan sonra yine imza karşılığı doktor ya da hemşireye teslim edilir. 6.6. Güvenli İlaç Yönetim Süreci Listeleri: Farmasötik Geçimsizlik (Birbirine Karıştırılmaması Gereken) ilaç Listesi Okunuşu veya Yazılışı Benzer İlaç Listesi Anestezi Acil Pediatrik Dozlar Listesi (kiloya Göre) Buzdolabında Saklanması Gereken İlaçlar Ambalajı Benzer İlaç Listesi İlaç-Besin Etkileşim Listesi İlaç-İlaç Etkileşim Listesi Tehlikeli İlaçlar Listesi Yüksek Riskli İlaçlar Listesi Kırmızı Reçeteye Tabi Uyuşturucu İlaç Listesi Yeşil Reçete İle Verilmesi Geren İlaç Listesi Işıktan Korunması Gereken İlaç Listesi Pediatrik Dozdaki İlaç Listesi Yukarıdaki listeler HBYS de ilaç hazırlama ortamında bulundurularak güvenli ilaç yönetim süreci sağlanır. 6.7. Hastaların Beraberinde Getirdiği İlaçlar İlgili hemşire tarafından hasta yatışı yapıldıktan sonra teslim alınır.(hasta eşya ve ilaç teslim formu) Teslim alınan ilaçların miat kontrolü teslim esnasında yapılır. Miadı geçmiş ilaç varsa imha edilmek üzere imha tutanağı doldurularak eczaneye gönderilir. Miadı uygun olan ilaçlar ilgili hekim tarafından kontrol ve order edilir. Bu ilaçlar hemşire tarafından uygulanır. 6.8. İlaç-İlaç-İlaç-Besin Etkileşim Kontrolü: İlaç-İlaç-İlaç-Besin etkileşimlerinin kontrolünün yapılabilesi için gereken listeler HBYS de mevcuttur. Bu listelerden yararlanılarak ilaç uygulamaları ve beslenmeyle ilgili gerekli düzenlemeler yapılır. 6.9. Hastanın Taburcu Olduktan Sonraki Kullanacağı İlaçlar İlaçlar hastanın doktoru tarafından reçeteye ve Hasta Taburcu Formu na açıkça yazılır. Ayrıca taburcu bilgilendirme formuna ilaçların ne kadar süre ile ve nasıl kullanılacağı da belirtilir. 6.10. Yeşil ve Kırmızı Reçeteye Tabi İlaçlar Çelik kilitli dolaplarda bulundurulur. Servislerdeki devir teslimler kayıtla yapılır bu kayıtlarda ilacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı, tarihi, kimin uyguladığı, kaç adet kime teslim edildiği belirtilir ve imzalanır.
KOD: SİY.PR.05 YAYIN TAR:01.04.2016 REVİZYON TAR:26.09.2017 REVİZYON NO:05 Sayfa 5 / 6 Narkotik veya Psikotrop ilacrn dökülmesi kırılması veya miadının geçmesi durumunda Kırılan Veya Miadı Geçen Narkotik/Psikotrop İlaç Tutanak Formu na kaydedilerek eczaneye bu ilaçların teslimi sağlanır. Form iki nüsha olarak hazırlanır. 1. Nüshası eczanede 2. nüshası ilgili birimde arşivlenir. Uyuşturucu İlaçların Kontrolü Talimatı nda detaylandırılmıştır. 6.11. İlaç Güvenliğini Sağlamaya Yönelik Tedbirler Bütün ilaç uygulamalarını kimliklendirme uygulamasına göre yapılmalıdır. Protokollere tabi kemoterapi ilaçları protokoller ışığına uygulanmalıdır. İlaç uygulamalarında 8 doğru ilkesi gözetilmelidir. İlaç etiketi ilacın adının ve dozunun doğruluğu açısından 3 kez kontrol edilir. (İlacı kadehe koyarken, şişeyi raftan alırken, ilaç şişesini rafa koyarken.) Miat kontrolleri tüm birimlerinde aylık olarak yapılır ve Acil Arabası Kontrol Formu na veya Acil Çantası Kontrol Formu na kayıt edilir. İlaçlar miadı nın dolmasına 4 ay kala hastane eczanesine bildirilir. Yazılışı okunuşu ambalajı birebirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanır ve listeler kullanım alanında bulunur. Bu şekilde benzeşen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı raflarda yapılır. Pediatrik dozdaki ilaçlar ayrı raflarda bulundurulur. Acil pediatrik ilaçların doz listesi ilgili kliniklerde bulunur. Işıktan korunması gereken ilaçlar ayrı raf ve bölmelerde muhafaza edilir. Yüksek riskli ilaçların üzerine kırmızı etiket eczanede eczacılar tarafından ve/veya kontrolünde yapıştırılır. Yüksek riskli ilaçlar, ilaç kapları ile enjektöre çekilen ilaçların isim ve dozları etiketle belirlenir ve etiketler okunaklı şekilde yazılır. 6.12. İlaç Güvenliği İle İlgili Hata Oluşması Durumunda Öncelikle hastanın doktoru bilgilendirilip gerekli önlem ve tedbirler alınır. Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu doldurulup Kalite Yönetim Birimine gönderilerek kayıt altına alınır. 6.13. İlaçlarla İlgili İstenmeyen Reaksiyon Oluştuğunda; Hekime haber verilip gerekli müdahaleler yapılır, Advers Etki Bildirim Formu doldurulup farmakovijilans sorumlusu ve hastane sorumlu eczacısına gönderilir. Gerekli hallerde, Advers Etki Bildirim Formu ilgili hekim tarafından düzenlenip farmakovijilans merkezine bildirim yapabilir. Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler TÜFAM a bildirilir. 7.İLGİLİ DOKÜMANLAR Hasta İzlem Formu Sıcaklık ve Nem Çizelgesi Formu Hasta Taburcu Formu Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu Advers Etki Bildirim Formu. Uyuşturucu İlaçların Kontrolü Talimatı
KOD: SİY.PR.05 YAYIN TAR:01.04.2016 REVİZYON TAR:26.09.2017 REVİZYON NO:05 Sayfa 6 / 6 İmha Tutanağı Hasta eşya ve ilaç teslim formu Sözel İstem Prosedürü Sözel ve Telefon İstem Formu, İlaç Teslim Tutanağı Stok Yönetimi Prosedürüne İlaç Deposuna İlaç Miad Bildirim Formu Miad Değişimine Gönderilen İlaç Takip Formu Manuel İlaç Miad Takip Formu Eczane İşleyiş Prosedürü Acil İlaç Narkotik ve Psikotrop Listesi 8. GÖZDEN GEÇİRME Yayınlanan her bir doküman güncellik açısından yılda bir defa kalite yönetim direktörü tarafından değerlendirmeye tabi tutulur.