Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) Dr. Ahmet Uğur Demir
1. SUA tanımı nedir? 10 soruda SUAS
Santral apne Ha B T Uyku sırasında üst havayolunda tıkanıklık olmadan tekrarlayan apne tablosu
Obstrüktif apne Ha B T Hava akımı durmuş Solunum çabası sürüyor
Polisomnografi Santral apne
Tanım Santral apne ve hipopneler uyku sırasında solunum kaslarına gelen uyarıların kısmen veya tamamen azalması sonucu en az 10 saniye süresince hava akımının kısmen veya tamamen kesilmesi ile karakterizedir
2. SUAS ile OUAS ın farkı nedir? 10 soruda SUAS
SUAS ile OUAS ın farkı üst havayolu daralması kapanması ile diafram kasılması arasındaki ilişki: 1. diaframın kasılmasında gecikme, üst havayolunun kapanması (santral apne ile başlayıp sonra diaframın kasılması ile obstrüktif apne, mikst apne), 2. diaframın kasılmaması, üst havayolunun açık kalması (santral apne), 3. diaframın kasılmaması, üst havayolunun kapanması (obstrüktif apne).
Solunum çabası Solunum çabası respiratuar indüktans pletismograf veya daha az duyarlı olan oronazal termistor ve piezoelektrik kristal bantlarla anlaşılabilir. Ancak santral hipopnenin obstrüktif hipopneden ayırt edilmesi her iki durumda da solunum çabası azaldığı için daha zor olmaktadır.
Solunum çabası Daha geçerli olan özofagus balonu ve diafram EMG si invazif olmaları nedeniyle rutin olarak değil, araştırma için kullanılırlar.
İntraplevral basınç Santral apne Özafagus balonu: intraplevral basınç değişikliği Solunum çabası yok >>> intraplevral basınç değişikliği yok Obstrüktif apne Solunum çabası sürüyor >>> intraplevral basınç değişikliği var
3. SUAS nasıl gelişmektedir? 10 soruda SUAS
Santral apne gelişimi Solunum merkezinin CO2 ye duyarlılığı Apne eşiği CO2 düzeyi: solunum uyarısı Dolaşım zamanı: loop gain
Santral apne (Eckert DJ, Jordan AS, Chest 2007;131;595-607) Soluyamaz Motor nöron hastalığı Santral apne Uyanıklık solunum güdüsünün Solumaz SSS depresyonu, konjenital alveoler hipoventilasyon Kemoreaktivite Uyanıklık solunum güdüsünün Hiperventilasyon Uyanma Hipokapni Ökapnik CO2 ile apne eşiği arasındaki fark Santral apne
Uykuya Dalarken Solunum uyarısı için gerekli PaCO 2 eşik düzeyi artmakta, Tidal volümde dalgalanmalarla (periyodik solunum) azalma Solunum hızı pek değişmemekte, Hipoventilasyon (evre I ve II de %13, evre III ve IV de ise ek olarak %15 azalma) gelişmekte
Uykuda Solunumun kontrolü Metabolik: Kemoreseptörler (CO2, O2), vagal sinirler (intrapulmoner reseptörler) Davranışsal: konuşma, yemek yeme vb. Uyanıklığa bağlı (serebral korteks) Duyarlılık azalıyor Azalıyor Ortadan kalkıyor
Uyku ve Solunum Uyku sırasında apne eşiği artmaktadır. Uyanıklık döneminde ise solunumun istemli kontrolü apne gelişimini engellemektedir. Apne eşiğinin uykuda uyanıklıktaki ökapnik karbondioksit düzeyinde (40 mmhg), uykudaki ökapnik düzeyin (45 mmhg) 2-6 mmhg altında olduğu bulunmuştur (Eckert DJ, et al; 2007.).
Apne Eşiği Thomson et al. 2005)
Solunum merkezinin CO2 ye duyarlılığı Solunum merkezinin CO2 e olan duyarlılığı CO2 e olan solunum yanıtı Apne eşiği Duyarlılık artışı >>> hiperventilasyon >>> hipokapni >>> santral apne
Apne eşiğinde artma Apne eşiğinde artma >>> ökapnik düzey >>> solunum merkezinde uyarım azlığı >>> santral apne
Loop Gain işletim kazancı: akciğerler ve dokular geri bildirim kazancı (alveollerle kemoreseptörler arası dolaşım süresi). Dolaşım süresi kan gazındaki değişiklikler ile dolaşımın beyin sapındaki CO2 sensörüne ulaşması arasında geçen süreye karşılık gelmektedir. Bu süre temel olarak kalp debisi ile belirlenmektedir. kontrolör kazancı: ventilatuar yanıtın kemoreseptör seviyesindeki CO2 ye oranı. Çevrim kazancı (Loop gain): ventilatuar yanıtın solunumsal bozulmaya oranı = işletim kazancı x geri bildirim kazancı x kontrolör kazancı
4. SUAS türleri nelerdir? 10 soruda SUAS
Uyku Başlangıcı Santral Apnesi Uyku sırasında solunumun temel uyarısı PaCO2 dir. Uyku başlangıcında PaCO2 belirli bir düzeyin altına (apne eşiği) inerse, bu değer solunum uyarısına yetmez. Solunum ritmi bozulur. Uyku başlangıcındaki PaCO2 değeri apne eşiğinin altına indiğinde apne gelişir, PaCO2 yükselir, solunum tekrar başlar.
Hiperkapnik SUAS Kemosensitivitesi azalmış veya kaybolmuş hastalarda uyanıklık döneminde hiperkapni izlenir. Uyku sırasında metabolik uyarıların eksikliği solunum kontrolünü bozar. Çevrim kazancı azalmıştır, bu nedenle tekrarlayan santral apne döngüsü görülmez. Bu hastalar uyku sırasında özellikle REM döneminde hipoventilasyon yaşarlar. Santral apne az sayıda görülür.
İdiyopatik Santral Apne Artmış karbondioksit kemosensitivitesi Bu hastalarda gündüz karbondioksit düzeyi düşüktür. Uyku sırasında karbondioksit düzeyindeki küçük artışlar solunum düzeninin bozulmasına yetebilir. Artmış ventilasyon karbondioksit düzeyini düşürmekte, solunum uyarısı azalmakta, apne gelişmektedir.
Cheyne-Stokes Solunumu (CSS) Periyodik solunumun artıp azalan tidal volümü santral apnenin izlediği solunum düzenine CSS denmektedir
CSS CSS hiperpnenin uzamış dolaşım zamanı ile birlikte uzadığı, düşük kalp debisi ve bradiaritmilerle karakterize kalp yetmezliğinde görülen santral apne için tipiktir
Kalp Yetmezliği Santral Apne Pulmoner venöz konjesyon, interstisyel ödem (solunum uyarısı), akciğer hacimlerinde azalma (CO2 de dalgalanma), yaşla birlikte oksijen alımı ve karbon dioksit üretiminde azalma (hipokapni, apne eşiğine yaklaşır), Oksijen ve karbon dioksit rezervinde azalma (CO2 düzeyine karşı solunum yanıtını arttırarak) solunum düzeninde bozulmaya katkıda bulunur.
Kalp Yetmezliği Santral Apne Uyku evreleri arasında geçişler (solunum güdüsünde değişiklikler nedeniyle), Uzamış dolaşım zamanı (solunum merkezinin kan gazı değişikliklerine yanıtını geciktirmesi nedeniyle sistem kazancını arttırır) Üst havayolu mekaniğinde ve reflekslerinde bozulma da apne gelişimini etkileyebilir.
Opioid Kullanımı ve CSS Son zamanlarda kronik ağrı kontrolü için giderek artan opioid kullanımı ile birlikte, uzun süreli uygulamaların %50 ye varan oranda CSS ye yatkınlığa yol açabileceği bildirilmiştir
Nörolojik Bozukluklar ve Santral Apne Uyanıklık sırasında metabolik kontrolü bozan durumlarda uyku sırasında diğer solunum uyarıları ortadan kalktığı için santral apne gelişebilir. Otonomik disfonksiyon (Shy Drager Sendromu, familial disotonomi, Diabetes Mellitus vb) ile santral apne, bazen obstrüktif apne de görülür.
Nörolojik Bozukluklar ve Santral Apne Beyin sapı solunum kontrolündeki temel yere sahiptir. İntrapulmoner afferentler ve kemoreseptörlerden alınan uyarının işlenmesi ve solunumun düzenlenmesi beyin sapındaki solunum merkezleri ile olmaktadır. Beyin sapını, özellikle medullayı etkileyen tümör, enfarkt, hemoraji, ensefalit vb durumlar santral apneye yol açabilir.
Örnek: Poliomyelitis medullayı tuttuğunda Medulladaki nöronlardan solunum işini yapan kaslara uyarı götüren motor nöronlarda hasar (servikal kordotomi) Kronik nöromusküler hastalıklar
5. SUAS tanısı nasıl konur? 10 soruda SUAS
Primer Santral Uyku Apne Sendromu A. Aşağıdakilerden en az biri: i. Aşırı gündüz uykululuk İi. Sık uyanma veya insomni yakınmaları İii. Nefes darlığıyla uyanma B. Psg: 5 santral apne/sa C. Başka bir açıklayıcı neden (uyku bozukluğu, sistemik veya nörolojik hastalık ilaç veya madde kullanımı) yok
Primer Santral Uyku Apne Sendromu Apneler genellikle NREM başlangıcında REM de çok nadir Oksijen desaturasyonu daha hafif Genelde uyanıklık PaCO2 si normal Horlama, tanıklı apne ve solunum sıkıntısıyla uyanma birlikte olabilir
Cheyne Stokes Solunumu/SUAS A. Psg: santral apne-hipopne 10 /sa ile kreşendo dekreşendo tidal solunum, birlikte sık uyanma ve uyku düzeninde bozulma B. Birlikte ciddi bir hastalık kalp yetmezliği, inme veya böbrek hastalığı C. Başka bir açıklayıcı neden (uyku bozukluğu, sistemik veya nörolojik hastalık ilaç veya madde kullanımı) yok
Cheyne Stokes Solunumu A. Ardışık 3 veya daha fazla solunum amplitüdünde kreşendo dekreşendo döngü ve aşağıdakilerden 1 i 1) santral apne-hipopne 5/sa 2) kreşendo dekreşendo döngüsünün ardışık süresi 10 dakika
Cheyne Stokes Solunumu Cheyne Stokes Solunum serebrovasküler bozukluklarda ve böbrek yetmezliklerinde de karşımıza çıkabilir: Konjestif kalp yetmezliğindeki kadar tipik değildir Oluşum mekanizması tam olarak açıklanamamıştır.
U U U U U U: uyanma Eckert DJ, Jordan AS, Merchia P, Malhotra A. Central sleep apnea: pathophysiology and treatment. Chest 2007;131;595-607.
Yüksek İrtifa Peryodik Solunumu A. Yakın zamanda en az 4000 metre yükseğe çıkmış olma B. Psg: tekrarlayan santral apneler, >5/sa, döngü süresi 12-34 s
Yüksek İrtifa Peryodik Solunumu Yükseğe çıkan hemen herkeste, alışma mekanizması olarak görülür (7600 m: hemen herkes, <5000 m: bazıları) Genelde NREM de görülür Tekrarlayan uyanmalar, hafif NREM Sık uyanma, kalitesi uyku, boğulma hissine yol açabilir Genelde zamanla adaptasyon gelişir (çok yükseğe çıkılmadıysa)
Tıbbi Duruma Bağlı CSS Olmadan Santral Uyku Apnesi Tıbbi bir hastalığa ikincil CSS görülmez Genellikle beyin sapı hasarına bağlı (damarsal, neoplastik, dejeneratif, demyelinize veya travmatik kökenli) Diğer nedenler: kardiyak ve böbrek hastalıkları
İlaç Veya Madde Alımına Bağlı Santral Uyku Apnesi A. En az 2 aydır düzenli, uzun etkili opioid alımı B. Psg: santral uyku apne indeksi 5 veya periyodik solunum (10 apne veya hipopne/sa, hiperpne kreşendo-dekreşendo şeklinde, eşlik eden uyanma, uyku yapısında bozulma) C. Başka bir açıklayıcı neden (uyku bozukluğu, sistemik veya nörolojik hastalık ilaç veya madde kullanımı) yok
6. SUAS klinik özellikleri nelerdir? 10 soruda SUAS
Santral Obstrüktif Semptomlar Hiperkapnik Non- Hiperkapnik Gündüz Uykululuk Hali + + + Solunumsal Olaylar (Apne-Hipopne, Solunum tipi) Bireyin Fiziksel Özellikleri Seyrek apne, Hipoventilasyon hakimdir Altta yatan hastalığa göre değişebilir Uykuda sık uyanma (öksürük veya solunum sıkıntısı ile) Normal vücut boyutlarında Horlama + Hafif ve aralıklı +++ Solunum Yetmezliği Tanıklı apne Genellikle Obez + - Solunum hastalığı varlığında Polistemi + - + (Hastalığın ağırlığına bağlı)
Klinik özellikler Dinlendirici olmayan uyku (insomni), Hafif, arada sırada horlama, Boğulurcasına uyanma Obstrüktif apne sendromunun tersine genelde vücut yapısı normaldir (obezite sık değildir). İdiyopatik santral apne sendromunda gündüz aşırı uykululuk pek sık değildir.
7. SUAS risk faktörleri nelerdir? 10 soruda SUAS
Risk faktörleri Kalp yetmezlikli 450 hastada yapılan bir çalışmada CSS-SUAS tanısı (AHİ >10) ile bağımsız ilişkisi olan faktörler: ileri yaş (>60), erkek cinsiyet, uyanıklık hipokapnisi (PaCO2<38 mmhg) atrial fibrilasyon yüksek pulmoner kapiler kama basıncı artmış sol ventrikül diastol sonu volümü artmış periferik ve santral karbon dioksit kemosensitivitesi
8. SUAS prevalansı nedir? 10 soruda SUAS
Prevalans 62 yaşın üstündeki bireylerin %37.5 inde santral apne bildirilmiş, bu apnelerden türü tespit edilebilenlerin çoğunluğunun santral olduğu kaydedilmiştir SUAS prevalasnı diğer çalışmalarda %12-66 arası bildirilmiştir Semptomatik idiyopatik santral apne üzerine yapılan çalışmalarda santral apne daha sık orta yaş erişkinlerde bildirilmiştir
Prevalans Konjestif kalp yetmezliği olan (ejeksiyon fraksiyonu <%40) hastaların çoğunda santral apne ve Cheyne-Stokes solunumu bildirilmiştir. Bir araştırmada konjestif kalp yetmezliğinde bildirilen santral apne (saatte 20 nin üzerinde santral apne) oranı %45 bulunmuştur
Prevalans Birçok uyku laboratuvarında santral uyku apneli hastaların tüm apneik hastalar içinde % 10 dan daha az olduğu bilinmektedir.
9. SUAS tedavisi nasıl düzenlenir? 10 soruda SUAS
Kalp Yetmezliği ile SUAS Girişim Yarar Sınırlılık Kanıt Tedavinin optimizasyonu Prevalansı Küçük RKD CPAP AHİ de %50 Mortalite ile ilişkili yarar? Bir çok küçük RKD, bir büyük RKD Adaptiv NIV AHİ de %85, yaşam kalitesinde iyileşme Uzun süreli hemodinamik etkiler? Bir çok küçük RKD, bir non RKD CO2, ölü boşluk AHİ normalleşir Anksiyete, panik Küçük bir çok non RKD
Kalp Yetmezliği ile SUAS Girişim Yarar Sınırlılık Kanıt O2 AHİ de ~%50 Hemodinamik etki? Küçük bir çok RKD, non RKD Kardiyak resenkronizasyon terapisi AHİ bazı hastalarda normalleşir, LVEF Her hastada etkili değil Teofilin AHİ de %50 LVEF etkisi yok, kardiyak olaylarda 2 küçük non RKD Bir küçük kısa RKD Asetazolamid AHİ de ~%40, yorgunlukta Uzun süreli güvenlik verisi? Bir küçük kısa RKD
İdiyopatik SUAS Girişim Yarar Sınırlılık Kanıt CPAP Bazı hastalarda AHİ normalleşir Veri sınırlı Olgu serisi, bir küçük kısa non RKD CO2, ölü boşluk AHİ normalleşir Anksiyete, panik Küçük bir çok non RKD O2 AHİ normalleşir Veri sınırlı 1 Küçük non RKD Atrial hızlı pace AHİ de ~%60 (OUAS+SUAS) İzleyen negatif çalışmalar Küçük bir çok RKD
İdiyopatik SUAS Girişim Yarar Sınırlılık Kanıt Asetazolamid AHİ de ~%70, gün içi uykululukta Uzun süreli güvenlik verisi? Bir küçük kısa non RKD
ASV Nedir? Özellikle Cheyne-Stokes Solunumundaki solunum paternini düzeltmek için: Apne ve Hipopne sırasında uygun ventilasyonu sağlamak için basınç desteği vermek Hiperventilasyon ve normal solunum sırasında basınç desteğini azaltmak. Dinamik olarak IPAP her solukta gerektiği sürece değişir!
ASV NASIL ETKİLİ OLUYOR? HAVA AKIMI BASINÇ Her bir Cheyne-Stokes solunumunda daha az basınç gerekir hale gelir. Hipopneler sırasındaki basınç desteği ile CO2 artışı önlenerek, sonraki solunum daha normal hale gelir. Cheyne-Stokes Solunumu düzelir..
PERSİSTAN CHEYNE-STOKES SOLUNUMU
ASV Basınç Desteği
ASV etkinliği 14 stabil kalp yetmezliği Birer gece, randomize sırayla 4 tedavi: O2 (2 L/dk), CPAP (ortalama 9.25 cm H2O bilevel PAP (ortalama 13.5/5.2 cm H2O), ASV (ortalama 7-9 cm H2O) Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 614 619, 2001
10. SUAS ın prognozla ilişkisi nasıldır? 10 soruda SUAS
Prognoz Kalp yetmezliğinde CSS-SUAS ın bulunması prognoz açısından önemli olabilir. Ancak bu konudaki bulgular çelişkilidir. Bazı çalışmalar CSS-SUAS ın mortalite için bağımsız risk etkeni olduğunu bildirmiştir
Bu çalışmaların önemli kısıtları 1. az sayıda hastayı içeren tek merkezli çalışmalar olmaları; 2. hastaların heterojen olmaları, kimi çalışma tedavi edilen (oksijen, CPAP) kimi tedavi edilmeyen hastaları; kimi çalışma erkek ve kadın hastaları kimi ise sadece erkek hastaları içermiştir; kimi çalışma atrial fibrilasyon ve obeziteyi dışlamıştır; 3. uyku çalışması yöntemi farklıdır, kimi çalışma portable kayıt alırken kimi çalışma tüm gece polisomnografi kullanmıştır. 4. tanı kriterleri standart değildir; 5. çalışmalar arasında beta blokör kullanımı oranları değişkendir. Beta blokör kullanımı kalp yetmezliğinde prognozu iyileştirdiği için düşük kullanım oranına sahip çalışmaların bulgularını yüksek kullanım oranına sahip çalışmalarla karşılaştırmak güçtür.
Örnek CANPAP (Canadian Positive Airway Pressure for Central Sleep Apnea in Heart Failure Trial) çalışmasında 1998-2004 arasında tedavi etkinliklerini gösteren klinik deneylerin sonuçlarının yayımlanması ardından artan beta blokör ve spironolakton tedavisiyle birlikte kalp yetmezliği mortalitesinde dramatik bir azalma görülmüştür.
Teşekkürler Mark Arian, Best friends