ZOR HASTA YAKLAŞIM GÜLDEN ÇELİK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Araştırma Ve Uygulama Hastanesi Nefroloji Bilim Dalı Periton Diyalizi Ünitesi
SUNU PLANI Zor hasta Vaka sunumu Klinik bilgiler Laboratuvar bilgileri Değerlendirme Tartışma ve çözüm önerileri
ZOR HASTA???? Ailesel nedenler Maddi olanaksızlık Verilen tedaviye uyumsuzluk Kontrollere düzensiz gelişi Diyet uyumsuzluğu Etkili iletişim ve ilişki kuramama
VAKA SUNUMU 37 yaş, erkek hasta Lise mezunu Evli 2 çocuk babası Malülen emekli Gelir düzeyi düşük
2011 yılında baş ağrısı, bulantı-kusma şikayeti ile hastaneye başvurmuş KB: 170/110 mmhg NB: 84/dk Ateş: 36.4C Fizik muayenede patolojik bulgu yok. Kreatinin 1,63 mg/dl ve 24 saatlik idrarda protein 8677 mg/gün saptanmış USG de böbrek boyutları küçük
Böbrek biyopsi planlanmamış Konservatif tedavi ile izleme alınmış. Delix 5 mg 1x1 Hasta kullanmamış Lercadip 20mg + Dilatrend 12,5mg
YIL KREATİNİN İDRARDA PROTEİN 2011 1,63 mg/dl 8677 mg/24 saat 2012 2,25 mg/dl 10170 mg/24 saat 2013 KONTROLE GELMEMİŞ 2014 5,19 mg/dl 7280 mg/24 saat 2015 5,74 mg/dl 4400 mg/24 saat
Konservatif tedavi ile takip edilen hastanın kreatinin yüksekliği Kan basıncı regülasyonun sağlanamaması Diyet uyumsuzluğu İlaç kullanımında uyumsuzluk Düzenli kontrollere gelmeme
Takiplerinde kreatinin 8 mg/dl Kaşıntı Hipervolemi Bulantı/Kusma Kan Basıncı Yüksekliği renal replasman tedavisi planlandı Hasta HD/PD/TX hakkında bilgilendirildi
Canlı vericisinin olmaması Hastanın eşinin çalışması İkiz çocuğundan birinin özel eğitime gitmesi PD için tercih nedeni olmuştur. 07.08.2015 tarihine periton diyalizi kateteri takıldı. 2 hafta sonra Sürekli Ayaktan Periton Diyaliz (SAPD) tedavisine başlandı. (4x1000ml)
ÖZGEÇMİŞ HT 2011 SDBY 2015 Periton diyalizi 2015 Ek Hastalık Sigara Aort yetmezliği (AY)(II. derece) 2008 yılında enfeksiyon nedeniyle kulak operasyonu işitme cihazı 10 paket/yıl, 5 yıl önce bırakmış
SOYGEÇMİŞ Baba: 61 yaş ASKH - HT Anne: 58 yaş Meme Ca Astım DM-HT Kardeşler: 3 kardeş özellik yok
PD tedavisine başlayan hastaya 5 saat PD eğitimi verildi. Erken dönemde düzenli kontrole gelmemesi Maddi imkansızlıklar nedeniyle kontrollerini atlaması Tedavi ve önerilere uyumsuzluğunun devam etmesi Destek faktörlerinin olmaması
Eşi çalışırken kendisinin evde bakıma ihtiyacı olan çocuğu ile ilgilenmesi Kendisini yetersiz ve eksik hissetmesi Psikolojik destekleri reddetmesi Eğitim tekrarlarının sık sık yapılmasına karşın tedavi ve uyumda istenilen başarının kaydedilememesi yaşanan olumsuzluklardır.
2 ay sonraki kontrol muayenesinde skrotal ödem oluşan hastaya Aletli Periton Diyaliz (APD) tedavisi planlandı. (5x1000 2,27)
09.15 12.15 03.16 06.16 09.16 12.16 03.17 06.17 BUN 85 46 52 61 53 67 68 56 CRE 7,21 6,9 7,6 8,74 8,51 10,6 12,9 14,5 NA 139 138 139 139 141 141 141 146 K 5 4,1 4 4,2 4 4,5 4,2 3,5 CA 7,9 8 7,2 6,9 7,2 7,5 8 7,7 P 6,2 5,2 6,6 7,13 6,5 8 9 8,8 ALB 3,7 4,2 3,6 3,5 3,6 3,5 3,5 3,8 PTH 573 567 884 1001 1108 999 970 1147 CRP 1 11,3 10,3 1,9 5,2 2 1,4 8,8 HB 10,9 11,9 11,7 11,1 10,6 10,5 10,2 11,9 FERRİTİN 106 114 118 101 102 180 147 128 KTV 2,30 2,87 1,75 2,30 VA 70 69,3 70,5 73,3 72,5 70 68,6 65,3 KB 170/80 140/90 140/80 170/70 160/90 150/70 180/80 150/80
Son 2 aydır artan bulantı-kusma ve iştahsızlık Kilo kaybı El ve ayaklarda kramp Kan basıncında düşme Uyku bozukluğu ve huzursuzluk İdrar miktarında azalma
Kan şekeri (mg/dl) 93 CRP (mg/l) 7,8 BUN (mg/dl) 79 ESR (mm/saat) 73 Kreatinin (mg/dl) 22,23 PTH (pg/ml) 1346 Sodyum (meq/l) 135 Hemoglobin (gr/dl) 12,3 Potasyum (meq/l) 3,4 Hematokrit (%) 35,9 Kalsiyum (mg/dl) 7,9 Lökosit (x10 9 /L) 11300 Fosfor (mg/dl) 9,9 Vücut Ağırlığı 60 Albumin (gr/dl) 3,5 Total protein (gr/dl) 7,1
Diyaliz yetersizliği ve genel durum bozukluğu nedeniyle hastaneye yatış planlandı. Hastanın PD tedavisi tekrar düzenlendi. 6x1800 (2,27) +1x1000 (extraneal) +1x1000 (2,27)
Tansiyon takiplerinde 110/60 mmhg seyreden hastanın antihipertansif ilaç tedavisi kesildi. Kilo kaybı olan hastanın malignite ekartasyonun açısından abdomen USG sinde patolojik bulgu saptanmadı. Bilinen aort yetmezliği olan hastaya kontrol eko yapıldı. 2 AY ve yeni gelişimli hipokinetik alanlar saptandı. Yapılan SPECT de İnferior duvar orta-bazal kesiminde şüpheli iskemik alan olarak raporlandı. Hastaya coraspin 100 mg başlandı ve taburculuk sonrası spect sonucu ile kardiyoloji poliklinik kontrol önerildi.
Hiperparatiroidi olan hastanın paratiroid USG ve sintigrafisi tekrar yapılarak adenom saptanmadı. Medikal tedavisi planlandı. Diyeti düzenlendi Klinik liyezon ünitesine konsülte edildi. Hasta ve ailesine tekrar eğitim verilerek taburculuğu planlandı.
Hastamız tanı aldığı dönemdeki takipsiz ve uyumsuz tablosunu PD tedavisine başladığında da sürdürmesi Hastanın uyum sorununu aşamaması Hastanın kendini yetersiz hissetmesi Hastanın PD tedavisi için gerekli tedavi desteğinin verilmesine rağmen sorunlarının devam etmesi
Tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi diyaliz tedavisinde ünitenin ve ailenin desteği dışında destek faktörlerine ihtiyaç duyulduğu düşünülmektedir. Hasta ve ailesi için sosyal destek tedavi desteği kadar önemlidir. Hastanın haftada 1-2 gün 1-2 saat ortamdan uzaklaşmak bir şeyler ürettiğini görmesi ve işe yaradığını hissetmesini sağlayacak uğraş ortamlarının oluşturulması
Hastaneler yada belediyelerin ünitelerle işbirliği içinde bu tarz projelere başlaması Belki de bir ünite bu konuda örnek oluşturacak çalışmayı başlatarak bir sonraki kongrede de bunun verilerini bizlerle paylaşabilir. Hasta ve ailelerinin zor yaşam koşullarında kendilerini iyi hissedecek ortamlara ihtiyaç duyduğunu en iyi bilen kişiler biz PD hemşireleriyiz.
TARİH 05.10.2017 12.10.2017 BUN 61 46 KREATİNİN 18,2 14,2 NA 136 136 K 3,1 3,3 CA 9 8 P 4,6 3,7 PTH 463 378 CRP 3,2 5,7 HG 11,6 12,2 VA 65,6 64,3 KB 140/70 mmhg 120/60 mmhg
Sonuç olarak kronik hastalık ile baş etmek zordur. Birde buna çeşitli nedenlerle ortaya çıkan zor hasta tablosu eklenince kitaplarda yazan her şeyi yapsanız da sonuç ne yazık ki istediğiniz gibi olmamaktadır. Zor hayat koşullarını rahatlatacak yeni seçenekler bulmak hem kendi çalışma hayatımız için hem de bakım verdiğimiz hasta grubu için önem arz etmektedir.
Periton Diyalizi tedavisinin başarılı bir şekilde devam ettirilmesi ve hastanın yaşamını sürdürmesi, hastanın ve ailesinin tedaviye tam olarak adaptasyonu ile gerçekleşir. PD tedavisi seçiminde, bizim ve hasta açısından uygun bir tedavi görülmesine karşın ;hasta ve ailesinin psikolojik ve sosyal olarak da tedaviye uyumu zorunludur.
TEŞEKKÜRLER